Anexa nr..

11

Catre:
COMPANIA NATIONALA DE ADMINISTRARE A INFRASTRUCTURII RUTIERE SA

Subsemnatul ……………..…...…..……….., cu domiciliul în ……………..………..., str. …..…....……....., nr. …,

bl. …....., sc. …...., ap. …....…., sectorul/ judeţul …....…...........……..........……., telefon ......................................., e-mail
...................................................... CI/BI/API/paşaport seria ….….., nr. ……........., eliberat de ……….…......….., la data
de .....….................….., C.N.P.……...................................…...., solicit inscrierea la examenul de verificare a
cunostintelor in vederea autorizarii pentru desfasurarea activitatii de însotire a vehiculelor ce utilizeaza
reteaua de drumuri nationale cu depasiriea limitelor maxim admise, prevazute de O.G. nr.43/1997 privind
regimul drumurilor, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare.

Se anexeaza, in copie*, urmatoarele documente:

a) actul de identitate;
b) permisul de conducere;

Am luat cunostinta ca:

a) informatiile privind data si modul de desfasurare a examinarii sunt publicate pe site-ul CNADNR SA,
la adresa de internet "www.cnadnr.ro/ Punct de informare/ Anunt privind verificarea cunostintelor".
b) pentru susţinerea examenului se va achita un tarif de 100 lei/persoana (una suta lei de persoana) in
contul RO77RNCB0082008094080015 deschis la BCR - SUCURSALA UNIREA, beneficiar CNAIR
- SA, CUI RO 16054368. In cazul neprezentării la examen, tariful nu se restituie. Participarea la
următorul examen de verificare a cunoştinţelor este condiţionată de achitarea unui nou tarif de
participare.

NOTA:
*) Fiecare pagina a copiilor documentelor mentionate anterior va purta, in original, urmatorul inscris: „Subsemnatul
................., declar pe proprie raspundere ca prezentul act este conform cu originalul”, impreuna cu semnatura.

Sub sanctiunea legii privind falsul si uzul de fals, imi asum intreaga raspundere asupra exactitatii si
corectitudinii datelor inscrise in prezenta cerere si a documentelor anexate.

Data ............................

Semnatura ,

...............................................