CERERE – MODEL

MATRICOLĂ IMPUNERI CLĂDIRI ŞI TEREN

Domnule Director,

Subsemnatul............................... domiciliat în
localitatea ………………, str. ……………… nr…., bl….,
sc…., ap…, judeţul………………., posesor al
B.I./C.I./Paşaport (după caz) nr…., seria………….…,
C.N.P……………………. (după caz, se vor preciza şi alte
nume purtate), vă rog, prin prezenta, să-mi eliberaţi o copie
legalizată de pe registrul matricol de impuneri clădiri şi
teren al oraşului..............., judeţului......................,
strada.................. nr...........privind familia (numele, iniţiala,
prenumele titularului de rol) din anul................
Copia respectivă îmi este necesară la...................
Declar pe propria răspundere că solicit actul în calitate
de ……………………, cunoscând prevederile art. 326 din
Codul Penal privind falsul în declaraţii.

Data Semnătura

Domnului Director al Arhivelor Naţionale Bacău