ANEXA Nr.

6
Nr. _________din_________
CERERE
privind acordarea pensiei pentru limit de vrst/pensiei
anticipate/anticipate pariale
Ctre

Casa Teritorial/Sectorial de Pensii_____________

Subsemnatul(a)_______________________________, avnd codul numeric

personal_______________________domiciliat() n localitatea_________________________
str.____________________________ nr._____ bl.______ sc.____ et.___ ap._______ judeul
__________________ posesor/posesoare al (a) actului de identitate seria _______
nr.__________ eliberat de _____________________ la data de __________________, nscut()
la data de ___________________ n localitatea/judeul______________________ fiul(fiica) lui
______________ i al (a)____________ solicit nscrierea la pensie pentru limit de
vrst/pensie anticipat/pensie anticipat parial.
n acest scop depun urmtoarele:
carnetul de munc seria _____ nr.__________, n original i copie;

carnet de asigurri sociale seria ________ nr.___________, n original i copie;

livret militar seria _____ nr.___________, n copie;

buletin/carte identitate seria_______nr.___________, n copie;

certificat natere i/sau certificat de cstorie seria_____nr.__________, n copie;

diploma de studii i foaia matricol, n copii, sau adeverin de certificare a

perioadelor de studii nvmnt superior nr.____________ din ________________;

adeverin privind sporurile la salariu __________________________________;

adeverin privind grupa superioar/condiii de munc _____________________;

alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate i a veniturilor

realizate ___________________.

Declar pe proprie rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul Penal pentru

declaraii false, c :

sunt/nu sunt asigurat();

primesc/nu primesc o alt pensie sau ajutor social dosar nr.__________;

primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de
pensii dosar nr. __________;

primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de
pensii dosar nr. __________;

primesc/nu primesc indemnizaie dosar nr. ________;

primesc/nu primesc indemnizaie de omaj;

primesc/nu primesc indemnizaie acordat persoanelor cu handicap.

M oblig a anuna, n termen de 15 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii orice
schimbare ce va surveni n cele declarate mai sus.
n cazul n care nu mi voi respecta declaraia asumat prin prezenta cerere, m oblig s
restitui integral sumele ncasate nelegal, suportnd rigorile legii.
Am completat i am citit cu atenie coninutul declaraiei de mai sus, dup care am
semnat.
Data ________________

Semntura
___________________