Carmen Rapiteanu – Rezidentiat Clinic

SCHEMA DE EFECTUARE ŞI REDACTARE A

UNUI STUDIU DE CAZ DE CǍTRE UN PSIHOLOG CLINICIAN
( cu formare în psihoterapii cognitive şi comportamentale )

Studiul de caz trebuie sǎ cuprindǎ informaţii referitoare la urmǎtoarele aspecte:

1. Datele personale (iniţialele numelui şi prenumelui, vârstǎ, sex, domiciliu, stare

civilǎ, profesie, loc de muncǎ, studii, etnie, religie etc)

2.Motivele internarii sau prezentǎrii la cabinetul psihiatric/psihologic

(tulburǎrile psihice subiective si obiective care au determinat internarea/prezentarea la
cabinet). Se noteazǎ caracterul internǎrii sau prezentǎrii la cabinet ( cu planificare
anterioarǎ/urgenţǎ, din proprie iniţiativǎ/constrâns de cei din jur/ îndrumat de un alt
specialist. etc.).
De asemenea se consemneazǎ date privind starea psihicǎ actualǎ a pacientului,
atitudinea faţǎ de examinator şi conştiinţa bolii.
Se culeg date privind starea psihicǎ a pacientului şi de la aparţinǎtori ( rudele,
vecinii, persoanele care îl însoţesc pe pacient), menţionând gradul de încredere în
informaţiile primite.

3. Antecedente heredo-colaterale cu eventualǎ importanţǎ psihiatricǎ ( rude ”de

sânge” cu tulburǎri psihice)

4. Antecedente personale fiziologice - la femei: menarha, nr. de naşteri, nr de

avorturi şi caracterul lor ( spontan/ la cerere), instalarea menopauzei .

5. Antecedente personale patologice chirurgicale şi medicale cu eventuale

implicaţii psihiatrice (traumatisme cranio-cerebrale, neuroinfecţii, intoxicaţii acute sau
cronice, boli neurologice cu posibil rǎsunet psihic, boli somatice cu posibil rǎsunet
psihic etc.).
Antecedente personale patologice psihiatrice: tulburǎri psihice anterioare,
internǎri la psihiatrie, consulturi psihiatrice în policlinici şi centre medicale, tratamente
psihiatrice şi psihologice anterioare.

6. Consum de substanţe psihostimulante, droguri, medicamente care dau

dependenţǎ (alcool, cafea, tutun, droguri (cannabis, heroinǎ, cocainǎ etc),
tranchilizante, hipnotice, barbiturice, opiacee, substanţe halucinogene ( LSD, mescalinǎ
etc.): cantitate , durata , ritm etc.
Carmen Rapiteanu – Rezidentiat Clinic
7. Inhalarea de solvenţi şi substanţe volatile industriale din vopsele, adezivi,
lichide de curǎţare (acetati, alcool, cloroform, eter, hidrocarburi aromatice,
hidrocarburi clorurate, cetone ) poate conduce la intoxicaţie acutǎ sau în condiţiile
inhalǎrii cronice, de cantitǎţi mici, pot apare neuropatii şi toxicitate cu tulburǎri psihice

8. Scurtǎ biografie a persoanei acordând o atenţie mai deosebitǎ urmǎtoarelor

aspecte: dezvoltare psiho-motorie, randament şcolar, comportament în şcoalǎ, familie,
societate, la locul de muncǎ şi în timpul stagiului militar, tip de educaţie, nivel de
şcolarizare, psihotraume mai vechi şi recente, mediul profesional, familia şi relaţiile
maritale, acte antisociale, etc.

9. Istoricul bolii actuale (data si felul debutului (brusc/insidios), circumstanţele de

debut, factorii ce au favorizat apariţia bolii, simptomatologia la debut, internǎri,
diagnostice şi tratamente anterioare, evoluţia bolii, complicaţii ale bolii (abuz de alcool,
tentative de suicid etc ), comorbiditatea ( afecţiuni medicale asociate), simptomatologia
actualǎ, evenimente cu posibile implicaţii asupra evoluţiei şi stǎrii actuale etc.)

10. Examenul somatic (pe aparate si sisteme) Se realizeazǎ de medic. În calitate de

psihologi clinicieni precizaţi doar dacǎ pacientul are boli somatice cu posibil rǎsunet
psihic şi ce medicaţie urmeazǎ.

11. Examenul psihic (pe funcţii şi procese psihice) – conform anexei 1.

12. Explorari paraclinice (constante biologice, ex. l.c.r., ex. de fund de ochi,
radiografie cranianǎ simplǎ, pneumoencefalografie, arteriografie cerebralǎ, tomografie
cerebralǎ computerizatǎ, electroencefalografie, etc) cu date relevante pentru diagnostic.

13. Examenul psihologic folosind metode de psihodiagnostic ( teste de investigare

a funcţiilor cognitive, a proceselor afectiv-motivaţionale şi a comportamentului,
inventare de personalitate, tehnici proiective), în funcţie de caz.

14. Stabilirea diagnosticului pozitiv si diferenţial. ( vezi criterii de diagnostic

ICD X, DSM IV) .
Prezentarea diagnosticului multiaxial conform DSM IV.
Axa I Tulburările clinice
Alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice
Axa II Tulburările de personalitate
Retardarea mentală
Axa III Condiţiile medicale generale
Axa IV Problemele psihosociale si de mediu
Axa V Evaluarea globală a funcţionării- scor GAF (Global
Assessment of Functioning Scale)
Carmen Rapiteanu – Rezidentiat Clinic
15. Discutii referitoare la aspectele terapeutice ( obiective terapeutice, mijloace
terapeutice ( farmacologice şi psihologice ), strategia terapeuticǎ concretǎ pentru cazul
luat în discuţie), la necesitatea unor modificǎri în viaţa profesionalǎ şi familialǎ
(activitate cu orar redus, schimbare loc de muncǎ, pensionare temporarǎ sau definitivǎ,
încadrare în statutul de persoanǎ cu handicap, preluarea de responsabilitǎţi de cǎtre
membrii familiei) şi la intervenţiile de asistenţǎ socialǎ ( internare în cǎmin-spital,
spital de bolnavi psihici cronici etc pentru pacienţii lipsiţi de locuinţǎ, sursǎ de venit,
suport social etc).

16. Conceptualizarea cazului (în funcţie de orientarea psihoterapeuticǎ).

De exemplu abordarea din perspectiva terapiei cognitiv-comportamentale vizeazǎ
urmǎtoarele aspecte:
A. Evaluarea cogniţiilor şi comportamentelor care trebuie modificate.
B. Identificarea condiţiilor în care acestea s-au format şi a factorilor care le menţin.
C. Evaluarea longitudinală a cogniţiilor şi comportamentelor cu descoperirea schemelor
cognitive disfuncţionale.
D. Calitǎţile şi resursele clientului.
E. Ipoteza de lucru ia în considerare interacţiunea dintre diferite variabile interne/externe
în geneza şi menţinerea comportamentelor problemǎ ( “ comportamente problemǎ” =
conduite identificate şi recunoscute de pacient şi terapeut ca fiind probleme ce trebuie
rezolvate).

17. Planul de intervenţie terapeuticǎ

De exemplu, din perspectivǎ cognitiv-comportamentalǎ

A. Lista de probleme. Diagnosticul nosologic este particularizat în probleme de

viaţă.
B. Obiectivele stabilite trebuie să fie clare şi precise, eventual organizate
pe termen scurt, mediu şi lung.
C. Planul de tratament şi tehnicile utilizate, proprii fiecǎrei orientǎri
psihoterapeutice.
Planul de tratament se referǎ la prezentarea obiectivelor terapeutice urmǎrite pe
parcursul şedinţelor de terapie şi la tehnicile cu care ne-am propus sǎ lucrǎm.
Prescripţiile psihoterapeutice (temele dintre şedinţe) sunt componente obligatorii
ale planului de tratament, cercetările arătând că ele au o contribuţie importantă la
eficienţa terapiei.
Obstacolele scontate ( convingerile negative apǎrute în urma eşecului altor
tratamente, absenţa motivaţiei sau teama pentru schimbarea comportamentului,
beneficiile secundare ale tulburǎrii psihice etc.) trebuie clarificate de la început şi este
indicat sǎ existe un plan de depăşire a acestora, astfel încât tratamentul să nu fie serios
afectat.
Carmen Rapiteanu – Rezidentiat Clinic
D. Şedinţele de psihoterapie
În terapia cognitiv-comportamentală numărul mediu de şedinţe terapeutice este de 20-
25.
Psihoterapia cognitiv-comportamentalǎ poate sǎ fie mai scurtă decât alte forme de
intervenţie, dar cu eficienţă egalǎ sau chiar mai mare .

Şedinţa 1 (45-50 de minute)

Prima şedinţă are rol explorator şi de informare a pacientului cu privire la boală şi

psihoterapie, determinând la client speranţa de însǎnǎtoşire.
1) Psihoterapeutul îşi face o idee generală despre problemele pacientului.
2) Se face educaţia pacientului în legătură cu boala. Este bine să îi comunicǎm
faptul cǎ tulburările psihice pot implica mecanisme psihologice.
3) Se face pregǎtirea clientului pentru psihoterapie. Se explică pacientului ce este
psihoterapia, cum funcţionează, cum se vor desfǎşura şedinţele şi la ce să se aştepte. Se
poate estima numărul aproximativ de şedinţe şi costul acestora;
De asemenea, se prezintǎ efectele posibile (de exemplu, vindecare, ameliorare, controlul
simptomelor etc.) pe baza literaturii de specialitate.
4) Se administrează pacientului bateria de teste psihologice (unele teste se pot da
pentru a fi completate acasă); este indicat ca bateria să vizeze toate cele patru niveluri
(afectiv-emoţional, cognitiv, comportamental şi psiho-fiziologic/biologic), tipul de
personalitate şi mecanismele defensive ale clientului.
5) Aplicarea unei tehnici simple de relaxare

Şedinţa 2 (45-50 de minute)

I) Se colectează rezultatele la testele psihologice, care vor fi cotate şi interpretate pentru

şedinţa 3.
2) Se realizează un interviu clinic pentru a evalua tulburǎrile psihice ale pacientului şi
analiza structura personalitǎţii sale.
3) Aplicarea unei tehnici simple de relaxare.
4) Terapeutul face un rezumat al şedinţei şi solicitǎ un feedback din partea pacientului în
ceea ce priveşte terapia.

Şedinţa 3 (45-50 de minute)

1). Se face conceptualizarea generală, pe baza informaţiilor culese prin interviu şi

examinare psihologică.
De exemplu, un eveniment stresant (de exemplu, moartea unei rude apropiate
( agent stresor psihosocial de pe Axa IV din DSM) a interacţionat cu o stare de
vulnerabilitate psihicǎ, de pildă, evaluări catastrofice ( de pe Axa II din DSM), generând
o tulburare de panică ( de pe Axa I din DSM).
Carmen Rapiteanu – Rezidentiat Clinic
2) Se stabileşte o listă de probleme specifice, traducând conceptual tulburarea
psihicǎ în probleme de viaţă pentru pacient. De ex. tulburarea de panicǎ se poate
manifesta prin: dificultǎţi în realizarea sarcinilor profesionale şi familiale, care pot
merge în cazul asocierii agorafobiei, pânǎ la imposibilitatea de a se deplasa la serviciu şi
la cumpǎrǎturi cu izolarea socialǎ şi dependenţǎ totalǎ de cei din jur.
3) Se discutǎ cu pacientul de ce au apărut aceste probleme şi ce trebuie fǎcut
pentru a le ameliora (schema de tratament).
4) Se formuleazǎ teme pentru acasǎ.
Dacă pacientul se prezintă cu probleme subclinice (de pildă, emoţii funcţionale
negative) şi/sau pentru optimizare şi dezvoltare personală, atunci intervenţia
poate eluda stabilirea diagnosticului nosologic, după şedinţa 1 continuându-se cu
elaborarea listei de probleme.
Dacă pacientul se prezintă în situaţie de criză (de exemplu, atac de panică), atunci
intervenţia psihologică se utilizează în scop suportiv şi/sau pentru ameliorarea rapidă a
tabloului clinic, chiar dacă tratamentul este orientat simptomatic, şi nu etiopatogenetic;
după ieşirea din situaţia de criză se poate începe o intervenţie orientată etiopatogenetic.

Şedinţa 4 şi urmǎtoarele... (45-50 de minute)

Următoarele şedinţe (aproximativ două şedinţe săptămânal), se focalizează asupra

problemelor abordate prin prisma modelelor comportamentale şi cognitive care explicǎ
apariţia şi menţinerea tulburǎrilor psihice.
De exemplu, unele probleme emoţionale ale clientului sunt determinate de modul
în care interpreteazǎ o situaţie sau un eveniment.
Pentru a realiza mai uşor distincţia dintre gânduri, sentimente şi fapte reale, este
indicatǎ utilizarea modelului ABC al lui Albert Ellis (1994), în care A reprezintǎ
evenimentul activator extern, B – convingerile referitoare la acesta şi C – consecinţele în
plan afectiv şi comportamental.
Terapeutul va discuta cu pacientul despre evenimentele activatoare, gândurile şi
convingerile referitoare la acestea, precum şi despre consecinţele emoţionale şi
comportamentale. Clientul va evalua intensitatea trǎirilor emoţionale şi gradul de
veridicitate a gândurilor negative pe o scalǎ de la 1 la 10 sau de la 0 la 100.
Pacientul va sesiza cu ajutorul întrebǎrilor, puse de terapeut, cǎ aceste gânduri
negative se modificǎ sub aspectul credibilitǎţii.( ex. “Existǎ perioade în care crezi mai
puţin cǎ acest gând este adevǎrat”)
Aceste gânduri negative au la bazǎ anumite erori de logicǎ denumite distorsionǎri
cognitive ( suprageneralizarea, catastrofizarea, etichetarea, filtrarea negativǎ etc.).
Terapeutul îl va ghida pe client sǎ identifice aceste distorsionǎri cognitive şi sǎ
dezvolte noi supoziţii şi convingeri cu caracter adaptativ generatoare de trǎiri afective
pozitive şi comportamente adecvate.
Dacǎ s-a ameliorat o problemă de pe listă, se trece la următoarea.
Carmen Rapiteanu – Rezidentiat Clinic
Dacă problema este abordată prin prisma modelului ABC, ea este descompusǎ în
probleme emoţionale şi probleme practice. După ce se ameliorează problema emoţionalǎ
se trece la rezolvarea problemelor practice.
După abordarea succesivă a tuturor problemelor de pe listă, psihoterapia se
concentreazǎ pe prevenirea recăderilor şi recurenţelor.
În cursul acestor şedinţe, care se desfǎşoarǎ sǎptǎmânal sau bilunar, pacientul este
confruntat cu probleme potenţiale, pentru a vedea dacǎ va face faţǎ unor viitoare situaţii
problematice.
Aceste şedinţe au rolul de a-1 învăţa pe pacient să fie propriul său psihoterapeut şi
să funcţioneze autonom, prin întreruperea gradată a relaţiei psihoterapeutice.
La sfârşitul terapiei, pacientului, i se lasă posibilitatea unor reveniri în caz de
recăderi şi psihotraume şi se poate planifica urmărirea evoluţiei acestuia prin telefoane
sau întâlniri scurte (de exemplu, 20 de minute) la intervale stabilite de el, în funcţie de
tipul tulburării.

18. Aprecierea rezultatelor obţinute în urma psihoterapiei

Se prezintǎ evoluţia pacientului dupǎ şedinţele de terapie şi rezultatele obţinute.
Evaluarea rezultatelor se face în două modalităţi: (1) subiectiv (declaraţiile
clientului); (2) obiectiv (înregistrarea datelor comportamentale sau frecvenţei
simptomelor pe parcursul terapiei, utilizând un instrumentar psihologic riguros).
Se prezintǎ resursele clientului de a face faţǎ problemelor viitoare şi de a preveni
eventualele recǎderi, formulându-se un prognostic al tulburǎrii psihice.

Bibliografie recomandatǎ

Pentru consolidarea noţiunilor de psihopatologie şi psihiatrie necesare realizǎrii

examenului psihic şi stabilirii diagnosticului:
1. Manea M. -Psihiatrie si psihopatologie pentru psihologi, Ed. Universitatii Titu
Maiorescu, Bucuresti, 2008.
2. Tudose F. – Psihopatologie şi orientǎri terapeutice în psihiatrie, Ed Fundaţiei
România de Mâine, Bucureşti, 2007.
3 ICD-10 Clasificarea Tulburarilor mentale si de comportament, Editura All, Bucuresti
1998
4. DSM IV- TR 2000 , Manual de Diagnostic şi Statisticǎ a Tulburǎrilor Mentale, Ed.
Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, 2003

Pentru realizarea planului de psihoterapie:

1. Holdevici I. – Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentalǎ, Editura Trei,
Bucureşti, 2009
2. Holdevici I. – Hipnoza Clinicǎ, Ed. Trei, Bucureşti, 2010
Carmen Rapiteanu – Rezidentiat Clinic
3.Fontaine O., Fontaine Ph. – Ghid clinic de terapie cognitivǎ şi comportamentalǎ, Ed.
Polirom, 2008.
4. David D. – Psihologie Clinicǎ şi Psihoterapie, Ed. Polirom, Bucureşti, 2006
5. Andrews G., Creamer M., Crino R., Hunt C., Lampe L., Page A.- Psihoterapia
tulburǎrilor anxioase, Ed. Polirom, 2007