Chirurgie

Medtinker Rezidențiat + | Note de Curs

Peritonitele

Obiective
După parcurgerea materialului din această unitate, ar trebui să puteți să:
1. Înțelegeți câteva elemente de anatomie și fiziopatologie ale bolii.
2. Caracterizați un pacient din punct de vedere clinic cât și paraclinic.
3. Tratați un pacient cu această patologie.

Ce este peritonita?
Este un proces inflamator acut sau cronic determinat de agenți infecțioși, chimici, traumatici
sau radiații cu localizare la nivelul seroasei peritoneale

Există 3 forme (și câteva extra):

1. Peritonitele Primare (Primitive)

 peritonite bacteriene spontane;
 integritatea tractului gastro-intestinal este păstrată;
 origine: cale hematogenă, cale limfactică, transmural, genital ascendent;
 în fază inițială → monomicrobiene (pneumococul, meningococul, stafilococul,
streptococul, gonococul, Escherichia coli).

Peritonita Spontană a Adultului

o suprainfecția lichidului de ascită

o polimorfonucleare >250mm3;
o pH acid;
o infecție monomicrobiană;
o streptocul β-hemolitic;
o diverse specii de pneumococ.

1
 Chirurgie

Peritonita Spontană a Copilului

o sindrom nefrotic sau lupus

o infecție monomicrobiană
o germeni similari cu cei din peritonita spontană a adultului.

Peritonita Pacienților cu Dializă Periotenală

o dializă peritoneală

o germeni similari cu cei din peritonita spontană a adultului;

o antibioterapia intraperitoneală este superioară celei intravenoase.

Peritonita TBC

o tuberculoză

o febră/subfebrilitate;

o diaforeză nocturnă;

o astenie fizică & ↘ ponderală

o noduli multiplii diseminați pe suprafața peritoneului și epiploonului;

o lichid fie în cantitate moderată, fie absent.

2. Peritonitele Secundare
 peritonite bacteriene sau fungice;
 integritatea tractului gastro-intestinal nu este păstrată (perforații sau procese
inflamatorii);
 origine: viscere cavitare, pelvină, colecții purulente, postraumatic, postoperator
(iatrogen);
 întotdeauna polimicrobiene (germeni endogeni: Escherichia coli, Enterococcus
faecalis, Bacteroides fragilis, Klebsiella, Stafilococcus aureus, Pseudomonas, Proteus,
Clostridium).

2
 Chirurgie

Peritonita Apendiculară

o inflamația acută a apendicelui cecal

o propagarea de la un apendice flegmonos sau gangrenos;

o perforația unui apendice gangrenos.

Peritonita prin Perforație Gastro-Duodenală

o perforația gastro-duodenala

 perforația ulcerului gastric/duodenal;

 neoplasm gastric;

 volvulus gastric;

 gastrita acută flegmonoasă.

o debut brusc cu dureri epigastrice, rapid generalizate;

o ”lovitură în pumnal”;

o contractură musculară (”abdomen de lemn”);

o pneumoperitoneu;

Peritonita Biliară

o perforația unei colecistite acute

 secundar puncțiilor hepatice;

 procese patologice ale căilor biliare intra- sau extrahepatice;

 traumatismul ficatului sau CBP;

 permeație biliară – coleperitoneu.

Peritonita prin Perforație Intestinală

o strangularea unei anse intestinale;

o perforația diverticulului Merkel;

3
 Chirurgie

o perforația unei anse necrozate în infarctul entero-mezenteric;

o perforația tifică;

o boala Crohn;

o ileită necrozantă acută;

o perforație prin corpi străini.

Peritonita prin Perforație Colonică

o perforația colonului

o peritonită stercorală → hiperseptică;

o ca o peritonită hjiperseptică;

o ca o peritonită astenică (la bătrâni);

Peritonita cu Origine Genitală

o propagarea unei infecții genitale;

o efracția unui pioovar sau piosalpinx.

Peritonita Postpartum

o infarct, perforație sau abces uterin.

Peritonita Postoperatorie

o deshiscențe a unor anastomoze digestive;

o lezarea iatrogenă a CBP;

o deraparea ligaturii de pe canalul cistic;

o smulgerea tubului Kehr;

o lavaj sau drenaj peritoneal inadecvat.

4
 Chirurgie

3. Peritonitele Terțiare
 peritonită sterilă sau germeni slab patogeni;
 răspuns inflamator sistemic disproporționat post-vindecare a unei infecții peritoneale;
 clasifică în:
o peritonită fără evidența unui patogen;
o peritonită fungică;
o peritonite cauzate de bacterii slab patogene.

Alte Forme de Peritonită

1. Peritonita Aseptică Sterilă

• contaminarea peritoneului cu lichid iritant;

2. Peritonita Periodică

• răspunde caracteristic la tratamentul cu colchicină;

3. Peritonita Medicamentoasă

• infiltrarea peritoneului și aglutinarea anselor.

Din punct de vedere clinic ne va interesa în mod special:

Anamneză & Istoric

 existența unei suferințe abdominale/pelvine anterioare.

Durere

 localizare: proiectat de la la nivelul viscerului lezat;

 iradiere: interscapulovertebral sau în umăr;
 intensitate: de la vagă la intensă;
 asociează: anorexie, emeză, sistarea tranzitului, diaree.

5
 Chirurgie

Obiectiv putem decela:

Inspecție

• poziție antalgică – gambele flectate pe coapse și coapsele pe abdomen;

• abdomen imobil, retractat;

• reducerea amplitudinii mișcărilor respiratorii;

• facies hipocratic.

Palpare

• apărare musculară/contractură abdominală;

o generalizată/unilaterală/localizată;

• hiperestezi cutanată.

Manevra Blumberg

Auscultație

• ↘ zgomote hidroaerice;

Silențium Sepulcral (Mondor)

6
 Chirurgie

Percuție

• frecvent dureroasă;

Semnul Clopoțelului (Mandel)

• matitate deplasabilă în flancuri → revărsat lichidian;

• absența matității hepatice → peritonite prin perforație;

• timpanism centroabdominal → anse intestinale destinse.

Printre semnele generale putem întâlni:

Tușeul Rectal & Vaginal

 fluctuență și sensibilitate dureroasă la nivelul fundului de sac Douglas;
Țipăt al Douglasului

Temperatură
• politarați → hipopirexie;
• poate evolua cu o ↗ a temperaturii.

Din punct de vedere paraclinic ne vor interesa:

Analize Serologice
• leucocitoză >12.000 mm3/ >10% forme imature sau leucopenie <4.000 mm3;
• ↘ Na, K, Cl, Ca, Mg;
• ↗ ușoară a glicemiei;
• ↗ VSH, CRP;
• ↗ creatinină, uree;
• ↗ TGO, TGP, GGT, FAL, Bilirubină;
• coagulogramă alterată.

7
 Chirurgie

Radiografie Abdominală Simplă

• pneumoperitoneu → perforația viscerelor cavitare;
• peritonită în stadiu ocluziv → imagini hidroaerice;

Ecografie Abdominală
• evidențierea colecțiilor lichidiene;
• ↘ sensibilitate în caz de: distensie aerică a anselor, panicul adipos bogat, drenuri
sau pansamente;

Computer Tomograf (+/- contrast IV sau oral)

• detectarea colecțiilor intraperitoneale;
• sensibilitate neafectată în caz de: distensie aerică a anselor;
• colecții hipodense, uneori cu o capsulă bine definită, bule de gaz extraluminal
sugestive pentru abces.

Radiografie Pulmonară
 exclude afecțiuni acute toraco-pneumo-pulmonare;

IRM
• sensibilitate superioară în aprecierea limitelor de extensie a inflamației și
delimitarea structurilor vecine;

Laparoscopie
• diagnostic & tratament.

8
 Chirurgie

ECG
• modificări aduse de dezechilibrele hidroelectrolitice.

Puncție Peritoneală (Simplă sau Puncție-Lavaj)

• lichid peritoneal: de la transsudat la exsuda;
• perforație de organ → bilă, urină, lichid fecaloid, etc.

Diagnosticul diferenșial se realizează cu:

1. Abdomenul Acut Medical.

2. Falsul Abdomen Acut Chirurgical.

3. Alte Afecțiuni ale Abdomenului Acut Chirurgical.

Printre complicații se numără:

Abcese Intrabdominale
• formă localizată de peritonită;
• poate să succeadă o peritonită primară, secundară sau terțiară;
• germeni din peritonita secundară: Escherichia coli, Enterococcus faecalis,
Bacteroides fragilis, Klebsiella, Stafilococcus aureus, Pseudomonas, Proteus,
Clostridium.

Tulburări Cardio-Vasculare
• ↗ frecvenței cardiace ca mecanism compensator în fază inițială;
• ulterior puls rapid dar slab cu hipotensiune.

9
 Chirurgie

Tulburări Renale
• oligourie sau anurie.

Tulburări Pulmonare
• limitarea amplitudinii mișcărilor respiratorii;
• status hipercatabolic → ↗ necesar O2 → tahipnee prin mecanism nervos central.

Tulburări Neurologice
• encefalopatie septică (confuzie, hipoprosexie, agitație, dezorientare temporo-
spațială, delir);
• polineuropatie septică (ROT ↘, plegia membrelor).

Tratamentul are 3 mari compotente:

1. Compensarea Funcțiilor Vitale

• repaus alimentar oral;
• reechilibrare hidroelectrolitică & suport inotropic în caz de nevoie;
• transfuzii de sânge & plasmă;

2. Terapia Antimicrobiană
• penetrabilitate bună;
• doză suficientă;
• de primă intenție empiric apoi țintit conform antibiogramei;
o agent unic: cefoxitin, ertapenem, moxifloxacină, tigecyclină,
ticarcilin-acid clavulanic;
o combinat: meropenem + cefazolin, cefuroxim, ceftriaxonă,
ciprofloxacină, levofloxacină;

10
 Chirurgie

o cazuri severe: (carbapenemi sau monobactami de generație nouă)

imipenem-cilastatină, meropenem, doripenem, piperacilin-
tazobactam.

3. Tratamentul Chirurgical
• în peritonitele primare este redus, în cele secundare este obligatoriu;
• alegerea atentă a momentului operator este importantă;
• suprimarea sursei de contaminare a peritoneului;
• tratamentul propriu-zis al peritonitei;
• acces optim;
• explorarea completă & sistemică;
• suprimarea sursei de contaminare;
• rezolvarea afecțiunii cauzale;
• toaleta riguroasă a cavității peritoneale;
• drenajul;
• închiderea peretelui abdominal;
• abordul laparoscopic poate fi o opțiune pentru peritonitele apendiculare
sau de cauză genitală.

11