CAZ 49 – Durerea in sarcina precoce

Istoric
Femeie 39 de ani se prezinta cu durere in fosa iliaca in sarcina. Durerea este intermitenta,
sub forma de crampe. Are tulburari de somn, dar nu a luat nici un analgezic deoarece se teme
ca fatul sa nu fie afectat. Nu exista sangerare vaginala.
Femeia are un istoric lung de infertilitate secundara. A avut o nastere vaginala spontana la
termen cu 9 ani in urma, iar ulterior a incercat sa ramana insarcinata din nou. Cu un an in urma,
a fost investigata si diagnosticata cu sindrom de ovar polichistic si a fost initiat tratament cu
Comiflen citrat. Acesta a fost al 3 lea ciclu, ultima menstrautie a inceput cu 45 de zile in urma si
a avut un test de sarcina pozitiv cu 4 zile in urma.

Examinare
Se observa absenta febrei, tensiunea si frecventa cardiaca sunt normale. Pacienta este
supraponderala, cu un indice de masa corporala de 32kg/m2, examenul fizic fiind limitat de
acest aspect. Cu toate acestea, se indentifica o zona de sensibilitate la palpare profunda la
nivelul anexei (trompa-ovar) stangi. La examinarea bimanuala, uterul este normal, antevert.
Exista o usoara sensibilitate la nivelul anexei stangi, insa nu se palpeaza nici o masa.
Ecografie transvaginala

1
Intrebari:
1. Ce puteti spune despre sarcina privind aceasta ecografie?
2. Diagnosticul diferential al durerii.
3. Ce investigatii ati mai recomanda pacientei si care este conduita terapeutica?

REZOLVARE
1. Doua formatiuni hipoecogene sunt vizibile la nivelul endometrului. Fiecare are cate un inel
trofoblastic imprejur, astfel confirmand faptul ca formatiunile sunt saci gestationali. Niciunul
din saci nu are vezicula vitelina sau polul fetal bine definit. Ecografia sugereaza o sarcina
gemelara, cu varsta gestationala de 4-5 saptamani, informatie ce coincide cu ultima
menstruatie a pacientei. Sacii sunt distincti, iar sarcina va fi bicorionica, biamniotica. Zigozitatea
nu poate fi determinata de ecografie deoarce atat o sarcina dizigotica cat si una monozigotica
care s-a impartit anterior implantarii prezinta acelasi aspect.
2. Diagnosticul diferential al durerii la aceasta pacienta
- Ginecologice: -chist de corp luteal
-chist ovarian fara legatura cu sarcina
- hiperstimulare ovariana (complicatie rara a tratamentului cu Clomifen)
- Non-ginecologice: - constipatie
- gastroenterita
- infectie de tract urinar
-calcul renal
Sarcina ectopica este eliminata din supozitiile de diagnostic diferntial deoarce ecografia arata o
sarcina intrauterina. Boala inflamatorie pelvina si sindromul de intestin iritabil nu sunt cauze
comune aparute in sarcina.
3. Investigatii si conduita terapeutica
Pacienta ar trebui intrebata de existenta constipatiei sau de scaune diareice, frecventa
urinara, disurie sau durere prezenta la nivelul coapselor. Sumarul de urina pentru indentificarea
unei posibile hematurii (sugestiv pentru calculii renali) sau a prezentei de nitrati, respectiv
leucocite (sugestiv pentru infectie)trebuie colectat din jetul mijlociu si trimis pentru
microscopie, cultura si antibiograma.

2
 Anexele ar trebui examinate in timpul ecografiei. Corpul luteal este o cauza comuna de
durere in stadiile incipiente ale unei sarcini si arata ca un flux de sange periferic cu aspectul
unui “inel de foc” la examenul Doppler. Corpul luteal are rezolutie spontana dupa 12 saptamani
de gestatie.
Alte chisturi ovariene ar fi cu usurinta indentifcate la ecografie, cele mai multe fiind cu
usurinta manageriate in sarcina, daca nu exista complicatii precum malignizare, torsiune sau
simptomatologie severa. Hiperstimularea ovariana este de asemenea usor de recunoscut
ecografic.
Daca sumarul de urina este negativ, nu exista istoric de afectiuni intestinale si anexele
arata normal, atunci pacienta trebuie asigurata ca starea sa este una buna si se efectueaza
externarea.

KEY POINTS

* Cauzele ginecologice si nonginecologice sunt cauze comune de durere in stadiile incipiente de

sarcina si trebuie investigate odata ce o sarcina ectopica a fost eliminata ca si cauza de
producere a durerii.
* Chistul de corp luteal este probabil cea mai comuna cauza ginecologica cauzatoare de durere
in fazele incipiente ale unei sarcini si este manageriat conservator cu analgezie si asigurarea
starii de bine a pacientei.