CONSIMTAMANT DE PLATA

abonament la Reteaua privata de sanatate “ Regina Maria”

Subsemnatul__________________________domiciliat in _____________________
str_______________________________________nr._______bloc______sc_______et_____
ap__________ telefon_____________ ____ legitimat cu CI seria______nr_______________
eliberat de ____________________ angajat la ( unitatea de invatamant)________________
________________________________________________________________.
membru al Sindicatului Invatamant Preuniversitar “Diaconul Coresi” Judetul Brasov,

solicit abonarea la serviciile medicale oferite de Reteaua privata de sanatate “Regina Maria”.

Abonamentul este tip EXPERT ULTRA in valoare de 6 EURO/persoana/luna.

Contravaloarea abonamentului este suportata de subsemnatul, retinuta pe

statul de plata, si cumulata cu valoarea cotizatiei de sindicat.

In cazul in care cotizatia de sindicat cumulata cu / plus contravaloarea

abonamentului depaseste 1% din salariul brut, contravaloarea abonamentului se va
achita lunar la sediul sindicatului.

Prin semnarea prezentului inscris imi exprim consimtamantul pentru colectarea , prelucrarea si
stocarea datelor personale de catre Sindicatul Invatamant Preuniversitar “Diaconul Coresi” Judetul
Brasov.
Sindicatul Invatamant Preuniversitar “Diaconul Coresi” Judetul Brasov va utiliza aceste date in conformitate cu
Regulamentul (UE) 2016/679 cu privire la protectia datelor cu caracter personal.

Data______________ Semnatura_________________
UNITATEA DE INVATAMANT______________________________________________________

Nr._______/_______________

Domnule/ Doamna Director,

Subsemnatul______________________________________angajat la_____________________

______________________membru al Sindicatului Invatamant Preuniversitar “Diaconul Coresi”

Judetul Brasov, solicit prin prezenta retinerea cotizatiei de sindicat pe statul de plata in valoare de
______lei.

Cotizatia va fi virata in contul RO37CECEBV0644RON096736 deschis la CEC BANK Brasov,

Agentia Aurel Vlaicu pentru Sindicatului Invatamant Preuniversitar “Diaconul Coresi” Judetul Brasov,
cod fiscal 9272050.

Nota: se completeaza in doua exemplare

– 1 exemplar se depune la secretariatul unitatii si 1 exemplar se ataseaza Consimtamantului de plata

si se depun la sediul sindicatului.

Prin semnarea prezentului inscris imi exprim consimtamantul pentru colectarea , prelucrarea si
stocarea datelor personale de catre Sindicatul Invatamant Preuniversitar “Diaconul Coresi” Judetul
Brasov.
Sindicatul Invatamant Preuniversitar “Diaconul Coresi” Judetul Brasov va utiliza aceste date in conformitate cu
Regulamentul (UE) 2016/679 cu privire la protectia datelor cu caracter personal.

Data______________ Semnatura_________________
UNITATEA DE INVATAMANT__________________________________________________________

MEMBRII SINDICATULUI INVATAMANT PREUNIVERSITAR “DIACONUL CORESI” JUDETUL BRASOV

care doresc abonament la Reteaua privata de sanatate “Regina Maria” - februarie 2020 – februarie 2021

NR. TITULAR - MEMBRU DE SINDICAT MEMBRU DE FAMILIE – copii sub 18 ani, sot sau sotie
CRT. NUME SI PRENUME CNP TELEFON NUME SI PRENUME CNP RELATIA CU TELEFON
TITULARUL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Prin semnarea prezentului inscris imi exprim consimtamantul pentru colectarea , prelucrarea si stocarea datelor personale de catre Sindicatul Invatamant
Preuniversitar “Diaconul Coresi” Judetul Brasov.
Sindicatul Invatamant Preuniversitar “Diaconul Coresi” Judetul Brasov va utiliza aceste date in conformitate cu Regulamentul (UE) 2016/679 cu privire la protectia
datelor cu caracter personal.

Nr. crt. Nume si prenume Semnatura

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Numele si prenumele liderului. Semnatura.

__________________________ ____________________
 Va trimitem documentele care trebuie completate de catre membrii Sindicatului Invatamant Preuniversitar “Diaconul Coresi”
Judetul Brasov ce doresc abonarea la Reteaua privata de sanatate “Regina Maria”, perioada 15 feb. 2020 – 15 feb. 2021.

ATENTIE ! Tabelul si consimtamantul de plata trebuie completate de catre toti doritorii chiar daca au avut abonament si pana
acum, deoarece reactualizam situatia.

Semnatura apare pe pagina 2 a tabelului si confirma faptul ca toate persoanele inscrise sunt de acord cu prelucrarea datelor
personale.

Termen 03 februarie 2020