ILEANA ANTOHE ALINA DELIA POPA

GHID DE
NURSING CLINIC

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi

2014
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
ANTOHE, ILEANA
Ghid de nursing clinic / Ileana Antohe, Alina Delia
Popa. - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-242-9

I. Popa, Alina Delia

614.253.5

Referenţi ştiinţifici:
Prof. univ. dr. Doina Azoicăi
Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Prof. univ. dr. Magda Bădescu
Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi

Coperta: Marius ATANASIU

Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii

„Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau
transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv
fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorilor sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
 CUPRINS

1. SĂNĂTATEA ŞI SECURITATEA MUNCII ÎN

MEDIUL DE SPITAL ....................................................... 5
(Şef lucrări Dr. S.T. Roşu)

2. FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ ....................... 47

3. RECOLTAREA SÂNGELUI VENOS

ŞI PROBELOR DE URINĂ PENTRU
PRINCIPALELE EXAMENE DE LABORATOR ...... 63

4. RECOLTAREA PROBELOR DE URINĂ PENTRU

PRINCIPALELE EXAMENE DE LABORATOR.
INTERPRETAREA REZULTATELOR ...................... 87

5. RECOLTAREA SÂNGELUI VENOS PENTRU

PRINCIPALELE EXAMENE HEMATOLOGICE .. 101

6. VALORILE NORMALE ALE PRINCIPALELOR

CONSTANTE HEMATOLOGICE ŞI BIOCHIMICE
SANGVINE ŞI URINARE ............................................ 117

7. PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA RADIOGRAFIEI

TORACICE .................................................................... 121

8. PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA PUNCŢIEI

PLEURALE .................................................................... 127

1
9. EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ A APARATULUI
RESPIRATOR (Brohoscopia/ fibrobronhoscopia) ......139

10. INTRADERMOREACŢIA LA TUBERCULINĂ.

RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN ŞI
SPUTEI PENTRU EXAMENE BACTERIOLOGICE
...........................................................................................143

11. MĂSURAREA ŞI ÎNREGISTRAREA TENSIUNII

ARTERIALE, ÎN CLINO- ŞI ORTOSTATISM.
INTERPRETARE. ÎNREGISTRAREA AUTOMATĂ
A TA PE 24 ORE ............................................................151

12. PLASAREA ELECTROZILOR ŞI

ACHIZIŢIONAREA ELECTROCARDIOGRAMEI.
MONITORIZAREA HOLTER ECG ...........................165

13. TERMOMETRIZAREA LA 3 ORE.

REPREZENTARE GRAFICĂ. HEMOCULTURA –
TEHNICĂ, PRECAUŢII, INTERPRETARE .............173

14. PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA EXAMENULUI

ECOCARDIOGRAFIC TRANSTORACIC ŞI
TRANSESOFAGIAN. INFORMAŢII FURNIZATE
DE ACEASTĂ EXPLORARE .......................................179

15. PUNCŢIA PERICARDICĂ

(PERICARDIOCENTEZA) ...........................................183

2
16. PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA
ARTERIOGRAFIILOR. SUPRAVEGHEREA
PACIENTULUI DUPĂ EXPLORARE ........................ 193

17. PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA ENDOSCOPIEI

DIGESTIVE SUPERIOARE ŞI INFERIOARE.
RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ PE GOL.
PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA EXPLORĂRILOR
RADIOLOGICE DIGESTIVE CU SUBSTANŢĂ DE
CONTRAST (EXAMENUL BARITAT
ESOGASTRODUODENAL ŞI CLIZMA
BARITATĂ). .................................................................. 199

18. PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA EXAMENULUI

ECOGRAFIC ABDOMINAL. INFORMAŢII
FURNIZATE DE ACEASTĂ EXPLORARE.
PREGĂTIREA PACIENŢILOR ÎN VEDEREA
VIZUALIZĂRII VEZICII URINARE, SFEREI
GENITALE SAU PROSTATEI. ................................... 207

19. PARACENTEZA ..................................................... 211

20. PUNCŢIA BIOPSIE HEPATICĂ .......................... 219

21. PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA RADIOGRAFIEI

RENALE SIMPLE ŞI A UROGRAFIEI
INTRAVENOASE CU SUBSTANŢĂ
DE CONTRAST ............................................................. 225

22. CATETERISMUL URINAR .................................. 231

3
23. TRATAMENTE. PRINCIPII ŞI REGULI
GENERALE PRIVIND ADMINISTRAREA
MEDICAMENTELOR. CALITĂŢILE UNUI
MEDICAMENT. CONDIŢII DE SIGURANŢĂ.
CĂI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR.
ADMINISTRAREA ORALĂ ŞI PARENTERALĂ.
EXEMPLE. TEHNICA INJECŢIEI IM, IV, SC, ID.
PRECAUŢII. ACCIDENTE ŞI INCIDENTE.
PREVENIREA ACESTORA. ........................................237

24. SOLUŢII PERFUZABILE. MODUL DE

INSTITUIRE A PERFUZIEI ENDOVENOASE.
UTILIZAREA INJECTOMATULUI. EXEMPLE.
SUPRAVEGHEREA PERFUZIILOR. PRECAUŢII.
ACCIDENTE ŞI INCIDENTE. PREVENIREA
ACESTORA. ...................................................................265

4
 1. SĂNĂTATEA ŞI SECURITATEA MUNCII
ÎN MEDIUL DE SPITAL

Şef lucrări Dr. Solange Tamara Roşu

I. Definiţii

Noxe - agenţi, factori sau împrejurări cu acţiune dăună-

toare asupra organismului, care apar de obicei în timpul di-
feritelor procese tehnologice şi care determină sau favori-
zează apariţia bolii, care pot agrava evoluţia unor boli
(expl.: bronşitele cronice preexistente, de natură infecţioasă
sau tabagică agravate de pulberile de la locul de muncă) sau
care pot împiedica vindecarea unor boli (expl.: ulcerul duo-
denal şi suprasolicitarea psihică de la locul de muncă); din
lat. Noxa, „vătămare”.
Angajator - persoană fizică sau juridică ce se află în ra-
porturi de muncă ori de serviciu cu lucrătorul respectiv şi
care are responsabilitatea întreprinderii şi/sau unităţii; anga-
jatorul elaborează politica proprie de prevenire a accidente-
lor de muncă şi a îmbolnăvirilor profesionale în vederea
îmbunătăţirii securităţii şi sănătăţii în muncă.
Lucrător - persoană angajată de către un angajator, po-
trivit legii, inclusiv studenţii, elevii în perioada efectuării
stagiului de practică, precum şi ucenicii şi alţi participanţi la
procesul de muncă, cu excepţia persoanelor care prestează
activităţi casnice.
Accident de muncă - vătămare violentă a organismului,
intoxicaţie acută profesională, care are loc în timpul proce-
sului de muncă, indiferent de natura juridică a contractului
de muncă în baza căruia îşi desfăşoară activitatea şi care
5
determină incapacitate temporară de muncă de cel puţin 3
zile, invaliditate sau deces.
Accidente colective - sunt accidentate cel puţin 3 per-
soane în acelaşi timp şi din aceeaşi cauză.
Boală profesională – afecţiune care este cauzată de
factorii nocivi de la locul de muncă, precum şi de suprasoli-
citarea diferitelor aparate sau sisteme ale organismului în
timpul procesului de muncă.
Noxă profesională – agent fizic, chimic sau biologic
cu acţiune asupra organismului în timpul activităţii desfăşu-
rate la locul de muncă.
Mediul de muncă – ansamblul condiţiilor fizice, chi-
mice, biologice şi psihosociale în care unul sau mai mulţi
executanţi îşi realizează sarcina de muncă.
Prevenire – ansamblul de măsuri luate sau planificate
pentru evitarea pericolelor sau reducerea riscurilor în mediul
de muncă.
Echipamentul individual de protecţie – mijloacele cu
care este dotat fiecare participant la procesul de muncă pen-
tru a fi protejat împotriva factorilor de risc şi de îmbolnăvire
profesională.
Securitate şi sănătate în muncă - ansamblul de activi-
tăţi instituţionalizate având ca scop asigurarea celor mai
bune condiţii în desfăşurarea procesului de muncă, apărarea
vieţii, integrităţii fizice şi psihice, sănătăţii lucrătorilor şi a
altor persoane participante la procesul de muncă.
Instructaj de securitate a muncii – instruire în dome-
niul securităţii muncii, care se desfăşoară la nivelul unităţii
şi care are ca scop însuşirea de către angajaţi a cunoştinţelor
şi deprinderilor impuse de securitatea muncii, specifice lo-
cului de muncă. Dacă Normele Generale şi Specifice de
Securitate a Muncii nu acoperă totalitatea activităţilor desfă-
şurate, angajatorul poate elabora prevederi specifice unităţii.

6
 II. Prevenţie primordială

Încadrarea şi repartizarea personalului la locul de

muncă se face conform pregătirii de specialitate. Angajatul
are calificarea şi autorizarea necesară, cunoaşte echipamen-
tele tehnice, instalaţiile şi procedeele de lucru şi a fost in-
struit din punct de vedere al securităţii muncii (Instructaj
Introductiv). Instructajul Introductiv conţine informaţii lega-
te de:
• riscurilor la care este expus angajatul;
• părţilor periculoase din aparatele tehnice utilizate;
• mijloacelor de protecţie, autoprotecţie existente;
• modul de intervenţie în caz de avarii şi accidente;
• sistemele de avertizare, semnalizare şi alarmare;
• semnificaţiile marcajelor şi inscripţiilor diverselor
ambalaje.
Instructajul privind securitatea şi sănătatea în muncă
este repetat periodic şi ori de cate ori se introduc noi etape,
substanţe şi/sau aparate în procesul muncii.
La angajare se efectuează un control medical obligato-
riu în urma căruia, persoana respectivă este declarată aptă
sau inaptă pentru locul respectiv de muncă, conform regle-
mentărilor Ministerului Sănătăţii. Ulterior angajaţii sunt
supuşi controlului medical (clinic si paraclinic) periodic
(conform reglementărilor Ministerului Sănătăţii), preventiv,
inclusiv la reluarea activităţii după o perioadă lungă de timp;
persoanele care la acest control se depistează că au contra-
indicaţii sunt repartizate la alt loc de muncă. Serviciile me-
dicale preventive (prin fişe specifice) se efectuează
lucratorilor în funcţie de natura agenţilor nocivi existenţi la
locul de muncă/postul de lucru (chimici, fizici, fizico-
chimici sau biologici, etc.). În cazul transferului/detaşării pe
termen mai lung, lucrătorul este obligat să prezinte copia
dosarului medical de la Serviciul de Medicina Muncii, care

7
a deservit locul de muncă anterior. Datele din Dosarul Me-
dical Individual sunt confidenţiale, acces la acest document
având doar medicul de Medicina Muncii. Dosarul va fi păs-
trat în unitate timp de cel puţin 10 ani după încetarea expu-
nerii.
• Asumarea riscurilor profesionale la alegerea profesi-
ei.
• Angajatorul din sănătate are 2 obiective majore: să-
nătate/calitate în îngrijirea pacientului şi angajatului, altfel
spus pacientul şi furnizorul de servicii medicale pe acelaşi
plan din punct de vedere al sănătăţii
• Vaccinări pre- şi postexpunere
• Formare profesională: Accidente prin Expunere la
Sânge (AES), Precauţiuni Universale (PU), gestionarea
stressului, ergonomie (prevenţia riscurilor legate de activita-
tea fizică): postură, manipulare adecvată, comunicare în
vederea gestionării relaţiilor conflictuale cu pacienţii în ve-
derea prevenirii/dezamorsării actelor de violenţă fizi-
că/psihică, formare şi existenţa unor strategii de reacţie in-
dividuală
• Consiliere psihologică a grupurilor ocupaţionale cu
risc de stress, încărcătură emoţională
• Reglementări legislative
• Protocoale/Proceduri de lucru
• Training pe teme de sănătate şi securitate în muncă

III. Organizarea locului de muncă

Organizarea locului de muncă este realizată cu scopul
menţinerii sănătăţii şi securităţii angajatului, mediului de
lucru, mediului în general şi a celorlalţi participanţi în pro-
cesul muncii respectându-se următoarele reguli:
• în spaţiile în care se acordă îngrijiri medicale se va
menţine curăţenia şi se va efectua dezinfecţia periodic şi la
nevoie, conform reglementărilor în vigoare;

8
 • în încăperile de lucru este interzisă depozitarea ali-
mentelor, luarea dejunului, fumatul;
• toate căile de acces vor fi libere, fără obstacole, iar
pentru curăţirea pavimentelor nu se vor folosi materiale in-
flamabile, toxice sau care favorizează alunecarea;
• grupurile sanitare pentru personal vor fi separate de
cele destinate bolnavilor;
• se va asigura continuu aprovizionarea cu apă potabi-
lă;
• în orice spaţiu în care se acordă asistenţă medicală se
va asigura chiuvetă cu apă caldă şi apă rece;
• uşile vor fi vizibile şi vor fi menţinute neblocate, iar
deschiderea se va face în sensul de evacuare a construcţiilor;
• temperatura, umiditatea şi nivelul de zgomot optime;
• suprafeţele de muncă: netede, atraumatice, din mate-
riale care se pretează la dezinfecţie repetată;
• pavimentele din materiale care nu favorizeaza alune-
carea;
• la locurile de muncă cu pericol de expunere la agenţi
biologici vor fi amplasate pictograme de pericol biologic;
• orice accident sau incident care implică manipularea
unui agent biologic va fi semnalat de angajat conducătorului
locului de muncă, iar măsurile de prim ajutor se vor stabili
cu avizul medicului de Medicina Muncii;
• orice manoperă cu agenţi nocivi se execută cu echi-
pament de protecţie specific;
• la terminarea lucrului echipamentul individual de
protecţie contaminat va fi supus dezinfecţiei, în locuri speci-
al amenajate;
• vestiarele destinate echipamentului individual de
protecţie vor fi separate de îmbrăcămintea personală de ex-
terior;
• echipamentul individual de protecţie nu se va folosi
în spaţiile destinate servirii mesei;

9
 • echipamentul individual de protecţie va fi spălat în
spaţii special amenajate, separat de efectele bolnavilor;
• peste echipamentul de protecţie nu se admite îmbră-
căminte proprie;
• se impune o repartiţie judicioasă a forţei de muncă
pe ture, în funcţie de solicitări, cu respectarea pauzelor de
lucru şi introducerea odihnei active, când restabilirea capaci-
tăţii de muncă este rapidă şi completă. Exerciţiile fizice pot
fi însoţite de muzică funcţională, care provoacă dispoziţie
pozitivă şi este un stimulator chiar şi al ritmului de lucru.
Este cunoscut faptul că „micropauzele” din timpul lucrului,
între diferite etape de muncă au rol în realizarea unui ritm
optim de activitate şi nivel înalt al capacităţii de muncă. Cea
mai joasă capacitate de muncă în timpul zilei are loc mai
frecvent între orele 12 şi 14, iar în timpul nopţii între orele 3
şi 4. Perioada capacităţii înalte de muncă are loc în zilele 2,
3 şi 4 ale săptămânii, după care scade treptat în ultimele zile
ale sale. Aceste constatări pot fi utilizate la o reparţiei a ac-
tivităţii în funcţie de gradul de dificultate.

IV. Noxele profesionale

Noxele profesionale sunt nespecifice şi specifice unui
domeniu de activitate.

4.1. Noxe nespecifice (întâlnite în diverse locuri de

muncă, inclusiv în Sistemul Îngrijirilor de Sănătate)

4.1.1. Noxe profesionale ce aparţin organizării neraţi-

onale a muncii:
• Durata exagerată a timpului de lucru, cu depăşirea
timpului maxim admis de Codul Muncii (48 ore/săptămână,
inclusiv orele suplimentare)
• Ritmul de muncă intens (expl.: serviciile de urgenţă,
cu admisie neprogramată a pacienţilor, a urgenţelor majore

10
distribuită la o temperatură de 16–18 ºC.
Personalul care lucrează în microclimat cald, peste 30 ºC
va beneficia de pauze pentru refacerea termoreglării (mai
ales când asociază umiditate crescută).
Nerespectarea unei temperaturi adecvate la locul de
muncă poate genera sincope, lipotimii.
E necesară realizarea unei umidităţi adecvate; aparatele
care măsoară temperatura şi umiditatea se numesc
termohigrometre (fig.4).

Fig. 4 Termo-higrometru

• Luminozitatea
Iluminarea naturală se va face prin ferestre. Luminozita-
tea este cantitatea de radiaţie solară, ce cade pe o anumită
suprafată terestră în decursul unei perioade de timp. Lumina
artificială provine de la surse electrice, care vor asigura o
iluminare uniformă a încăperii şi zonei de lucru. Neasigura-
rea unei iluminări adecvate generează tulburări de vedere şi
poate cauza accidente de muncă.

• Ventilaţia
Ventilarea naturală se va face prin ferestre uşor accesibile.

13
 Instalaţiile de ventilare vor fi folosite pentru eliminarea
sau reducerea la limite admise de: fum, gaze, vapori toxici,
substanţe sau amestecuri explozive, substanţe iritante sau
mirositoare, pulberi, curenţi de aer, căldură, umiditate.
Ventilarea naturală sau artificială inadecvată poate gene-
ra boli profesionale.

• Curentul electric
În vederea evitării electrocuţiilor la locul de muncă apa-
ratura trebuie să fie în bună stare de funcţionare, cu izolaţii
corespunzătoare, reţeaua electrică conform standardelor
tehnice. Se interzice orice intervenţie cu mâinile umede la
echipamentele tehnice electrice. Se interzice descompletarea
echipamentului electroizolant (covoare electroizolan-
te)(fig.5) aferent echipamentului tehnic.

Fig. 5 Covoare din cauciuc electroizolant

• Riscul de incendii şi explozii

Se interzice accesul salariaţilor cu flacără deschisă în
spaţiile de lucru unde există pericol de producere a incendii-
lor şi exploziilor; exemple: ATI (substanţe explozive–gaze
narcotice, oxigen), Pneumologie (oxigen), Urgenţe (oxigen),
bucătării, oficii (gaz metan), vapori de formaldehidă
(descamere, dezinfecţia terminală a spaţiilor), Staţii de Steri-

14
lizare (aburi sub presiune).
Se interzice manipularea recipientelor de oxigen cu
mâinile murdare de grăsimi. Încărcarea şi verificarea acestor
recipiente se face doar de către personalul autorizat.
În cazul în care pe paviment s-au scurs lichide inflama-
bile sau explozive, acesta va fi şters, iar materialele utilizate
vor fi scoase din această încăpere şi depozitate în locuri spe-
cial amenajate.
Produsele inflamabile vor fi marcate clar pe ambalaj.
Locurile de muncă necesită dotare corespunzătoare cu ex-
tinctoare; conţinutul lor va fi reîmprospătat la termen.
Traseele de evacuare în caz de incendiu vor fi afişate la
loc vizibil şi vor fi menţinute libere.

4.2 Noxe specifice Sistemului de Îngrijiri de Sănătate

4.2.1. Agenţii biologici- pictograma (fig.6)
Agenţii biologici sunt microorganisme: bacterii, viru-
suri, paraziţi, fungi, precum şi produsele biologice (sânge,
urină, spută, materii fecale, etc.), care prin manipulare neco-
respunzătoare pot genera diverse afecţiuni sau pot determina
starea de purtător de agent patogen. Principalele boli care se
pot transmite datorită mâinilor murdare sau contaminate
sunt:
• Afecţiuni digestive: diaree, hepatită A, gastroenterită,
parazitoze intestinale, dizenteria, etc.
• Afecţiuni respiratorii: răceli, bronşite, gripe, pneumo-
nii, etc.
• Infecţii şi boli ale pielii sau ale ochilor
Pătrunderea agenţilor biologici în organism în timpul
programului de lucru se realizează pe:
• cale aeriană (aerosoli)
• cale cutanată (leziuni de continuitate) şi mucoasă
(contact direct)
• cale digestivă (lipsă igienă individuala/spălarea mâini-

15
lor sau erori de tehnică: pipetări cu gura).
În vederea eradicării surselor de agenţi patogeni, a vec-
torilor în unităţile medicale se efectuează periodic şi ori de
câte ori este nevoie, dezinsecţia şi deratizarea.
În sezonul cald ferestrele sunt prevăzute cu site contra
insectelor.
La internarea bolnavilor se vor depista pacienţii cu para-
ziţi externi luându-se măsurile de deparazitare a acestora şi a
efectelor lor.
Nu se stă pe patul pacientului pentru a preveni portajul
agenţilor patogeni.
Personalul medico-sanitar va respecta toate reglementă-
rile în vigoare privind Prevenirea şi controlul Infecţiilor
Nosocomiale şi Precauţiunile Universale.
Protecţia individuală trebuie să se bazeze pe principiul
următor:„sângele sau alte fluide ale organismului, indiferent
de statusul HIV al pacientului reprezintă un mare risc de
infecţie”.
Măsurile de protecţie trebuie luate la contactul cu toţi
pacienţii indiferent de natura afecţiunii: urgenţă medico–
chirurgicală, afecţiune acută sau cronică, dispensarizare.
Conceptul de „Precauţiuni Universale” se referă la:
• Sângele, alte fluide biologice, ţesuturile tuturor paci-
enţilor sunt considerate infectate cu HIV, HVB
• Toţi pacienţii sunt consideraţi HIV şi HVB pozitivi
deoarece pot fi asimptomatici şi nu-şi cunosc starea de por-
taj
• Acele şi alte obiecte folosite în practica medicală sunt
contaminate după utilizare.
Aplicarea Precauţiunilor Universale se referă la
urmatoarele 3 reguli de bază:
A. Utilizarea echipamentului de protecţie adecvat,
complet, corect: mănuşi (fig.6), (fig.7) halate, şorţuri sau
bluze impermeabile, mască, protectoarele faciale, bonete,

16
papuci. Echipamentul individual de protecţie diferă în func-
ţie de specificul secţiei respective.
Prin utilizarea părţilor component, echipamentul de pro-
tecţie este o barieră între lucrător şi mediul de lucru asigu-
rând:
• Protecţia capului
• Protecţia ochilor şi a feţei
• Protecţia auzului
• Protecţia căilor aeriene
• Protecţia corpului
• Protecţia mâinilor
• Protecţia picioarelor

Fig.6 Mănuşi nesterile Fig.7 Mănuşi sterile

(mod de utilizare)
şialt echipament
(bonetă, mască facială)
de protecţie

B. Spălarea mâinilor (fig.8) este cel mai important mod de

prevenire a contaminării şi diseminării agenţilor patogeni;
durata procedurii 40-60 secunde. Spălarea mâinilor se face:
• La intrarea în serviciu şi la părăsirea locului de mun-
că
• La intrarea şi ieşirea din salonul bolnavului

17
 • Înainte şi după examinarea fiecărui bolnav
• Înainte şi după efectuarea fiecărui tratament
• Înainte şi după efectuarea de investigaţii, proceduri
invazive
• După scoaterea mănuşilor de protecţie
• Înainte de pregătirea şi distribuirea alimentelor şi
medicamentelor p.o.
• După activităţi administrativ-gospodăreşti (ex.: co-
lectarea lenjeriei murdare)
• După scoaterea măştii
• După folosirea batistei
• După folosirea toaletei
• După trecerea mâinilor prin păr

Fig.8 Etape de spălare a mâinilor

18
 4.2.3 Agenţii fizici
a). Radiaţiile nucleare
Normele de radioprotecţie sunt elaborate de CNCAN
(Comisia Naţională de Control a Activităţii Nucleare).
Radiaţiile nucleare sunt de mai multe tipuri:
- Electromagnetice: radiaţii X, UV
- Corpusculare: alfa, beta, fasciculi de atomi ionizaţi
Radiaţiile nucleare sunt utilizate în:
• Rontgendiagnostic
• Rontgenterapie
• Medicină nucleară
• Curie-terapie
• Radioterapie cu energii înalte, cobalt-terapie.
Controlul individual al expunerii externe se face cu aju-
torul dozimetrului pentru întregul personal care lucrează în
unitate, dozifilmul dozimetrului fiind măsurat lunar de Insti-
tutul Naţional de Dozimetrie.
Fascicolul de radiaţii ionizante care bombardează struc-
turile celulare vii produce fie leziuni cu distrugerea lor (ar-
suri, căderea părului), fie alterarea materialului genetic cu
efecte asupra reproductivităţii sau cancere.
Limitele admise impuse în expunerea profesională la ra-
diaţii ionizante se referă la:
• Cantitatea de radiaţii la care organismul este expus
• Doza absorbită în miliremi (mrem)
În unele cazuri limitele fixate sunt specifice pentru di-
verse părţi ale corpului.
Pentru personalul expus ocupaţional riscurile de iradiere
provin din difuzia, devierea sau reflexia unor mici fracţiuni
din fascicolul primar în mediul imediat şi din expunerile
accidentale.
Aproape toate ţesuturile corpului sunt susceptibile la in-
ducerea de tumori. Sensibilitatea variază de la un ţesut la
altul. Prin iradierea întregului corp se produc tumori malig-

25
ne la nivelul sânilor, tiroidei, plămânilor, organelor digesti-
ve.
Vârsta la care are loc expunerea şi momentul diagnosti-
cului are importanţă variabilă. Perioada de latenţă este foarte
mare pentru tumorile maligne şi mai scurtă pentru leucemii.
Interacţiunea dintre gazdă şi factorii de mediu joacă un rol
semnificativ în inducerea tumorilor.
Relaţia între efectele patologice produse de radiaţiile X
sau substanţele radioactive sau orice altăsursă de emisie
corpusculară şi timpul lor mediu de apariţie:
• Anemie uşoară de tip hipoplazic – 1 an
• Anemie progresivă gravă de tip hipoplazic – 3 ani
• Leucopenie cu neutropenie – 1 an
• Leucemii – 3 ani
• Sindrom hemoragic – 1 an
• Blefaroconjunctivite – 7 zile
• Cataractă – 5 ani
• Radiodermite acute – 60 zile
• Radiodermite cronice – 10 ani
• Sarcom osos – 15 ani
Radiaţiile interacţionează cu alţi factori de mediu cance-
rigeni, fumul de ţigarete cu efect cumulativ sau aditiv!
Instalaţiile roentgen şi lămpile cu UV nu emit radiaţii
decât în timpul funcţionării tubului.
Tehnicienii în radiodiagnostic (radiografie, angiografie,
tomodensimetrie), personalul specializat în radioterapie,
medicina nucleară terapeutică şi diagnostica din laboratoare-
le radiofarmaceutice sunt riguros supravegheaţi. Aceste zo-
ne sunt desemnate ca „zone cu radiaţii”, dar există şi zone în
care supravegherea şi garantarea măsurilor de securitate nu
este bine definită, cum sunt sălile de angiografie (raze X),
serviciile de explorări în urgenţă, ATI, sălile de operaţii în
care sunt utilizate aparate mobile care emit radiaţii X.
Semnele clinice generale în supraexpunerea la radiaţii

26
sunt: greaţă, astenie, tulburări de echilibru, cefalee, inape-
tenţă, tulburări digestive tip diaree, insomnie, hipotensiune,
tahicardie, scădere în greutate, nervozitate, febră, fisuri te-
gumentare interdigitale, unghii friabile, etc.
Protecţia fizică este legată de:
• Factorul distanţă faţă de sursa de iradiere – scăderea
intensităţii radiaţiei se produce invers proporţional cu pătra-
tul distanţei faţă de sursă
• Factorul timp – reducerea timpului de expunere la ra-
diaţii
• Factorul ecran de protecţie – protecţia eficientă cu
plumb cu factor de atenuare mai mare de 10 trebuie să aibă
o grosime de cel puţin 5 cm

Razele X
Protecţia personalului medico-sanitar
• Este în funcţie de energia utilizată şi felul aparaturii
• Respectarea normelor de funcţionare a instalaţiei
• Supravegherea din punct de vedere dozimetric
• Protecţia faţă de fascicolul principal şi radiaţia difuza-
tă în toate direcţiile este posibilă la aparatura
videofluoroscopică televizată dotată cu masă de
fluoroscopie automatizată
• Echipamentul de protecţie: şorţ plumbat (fig.13), gu-
ler plumbat, mănusi din cauciuc cu inserţii de plumb
(fig.14), (sterilizate cu oxid de etilenă şi care pot fi
resterilizate prin autoclavare), halate de protecţie cu un strat
de cauciuc plumbat (fig.15), (poate fi spălat, sterilizat), gu-
ler plumbat (fig.16) şi ochelari absorbanţi (fig.17) pentru
lucrul intensiv în sala de roentgendiagnostic, angiografie,
radiologie.

27
 Fig.13 Şorţ plumbat Fig.14 Mănuşi din
cauciuc cu inserţii de plumb

Fig.15 Halate de protecţie Fig.16 Guler cervical

pentru raze X pentru raze X

Fig.17 Ochelari de protecţie pentru raze X

28
 Tehnici dozimetrice în radioprotecţie
• Supravegherea iradierii externe cu fotodozimetre şi
dozimetre stilou, cu domenii de măsurare de până la 200
mrem
• Supravegherea iradierii interne după încorporarea sub-
stanţelor radioactive este posibilă cu detectoare cu cristal de
scintilaţie.

În serviciul de medicină nucleară

• purtarea de dozimetre
• stocul de izotopi - în încăperi îndepărtate de saloane,
în containere speciale
• transportul: în cantităţi mici, în rezervoare uşoare cu
mânere lungi
• manipularea izotopilor: în nişe cu telemanipulatoare
sau în spatele unor paravane de Pb
• aspirarea soluţiilor radioactive: numai cu pipete au-
tomate
• injectarea radiotrasorilor: se face de către de persoa-
nele calificate
• se interzice strict fumatul şi consumul alimentelor la
locul de muncă
• îmbrăcarea şi scoaterea corectă a manuşilor
• la plecarea de la locul de muncă: spălarea corectă a
mâinilor, detectarea oricărei contaminări
• bolnavul investigat în serviciul medicină nucleară es-
te sursă de radiaţii până la eliminarea radiotrasorului; va fi
izolat; produsele lui biologice au acelaşi regim ca şi radioi-
zotopul însuşi

b) Ultra Violetele (UV)

La utilizarea lămpilor cu raze UV cu radiaţie directă:
• personalul părăseşte sfera de acţiune
• se vor utiliza ochelari de protecţie, mască cu fantă,

31
mănuşi de cauciuc
• după încheierea timpului de funcţionare al lămpii se
aeriseşte încăperea
c).Gazele comprimate
Amplasarea buteliilor cu gaze comprimate
• la distanţă de sursele de căldură, eventual în afara
clădirii
Transportul buteliilor de O2
• pe cărucior
• în poziţie verticală
• se va evita lovirea lor
Verificarea buteliilor de O2
• a racordurilor de către lucrătorii de la staţia de gaze
medicinale
• a reductoarelor: lunar şi la nevoie
Se interzice utilizarea aparatelor ce produc scântei sau
se încălzesc la incandescenţă, precum şi flambarea în sălile
de operaţii în timpul utilizării de eter, O2, etc.
Se interzice aprinderea oricărei flăcări în apropierea
surselor de O2.

4.2.4 Problemele psihosociale la locul de muncă

Termenul „psihosocial” implică o viziune asupra modu-
lui în care individul se dezvoltă şi se formează în interacţiu-
ne cu mediul său cu viaţa. La locul de muncă include pro-
bleme legate de:
• conţinutul muncii prestate
• organizarea muncii
• contacte sociale
• relaţia om - tehnică
Factorii psihosociali pot influenţa individul în mod po-
zitiv sau negativ.
Factori cu influenţă pozitivă
• posibilitatea ca angajatul să-şi influenţeze procesul

32
muncii
• posibilităţile de dezvoltare profesională
• sentimentul de siguranţă legat de stabilitatea şi păs-
trarea postului
• securitatea în muncă
• relaţiile bune cu colegii şi forurile de conducere
Factori cu influenţă negativă
• reducerile de salarii
• concedierea, nesiguranţa legată de locul de muncă
• relaţiile tensionate cu colegii
• spaţiu de lucru restrâns
• munca plictisitoare
• responsabilitate mare
• volum mare de muncă/ritm alert/munca contra cro-
nometru
• lucrul cu oameni în situaţii speciale
• marginalizarea, hărţuirea şi conflictele la locul de
muncă
• violenţe fizice, psihice produse de pacienţi sau
aparţinatori legali
Aceşti factori negativi generează disconfort şi pot duce
la îmbolnăviri profesionale (ex.: sindrom „burn-out”)
4.2.5. Solicitarea sistemului osteo-muscular
Conform raportului Eurostat/oct. 2012, în UE fără Fran-
ţa în 2007, afecţiunile musculo-scheletale secundare supra-
solicitării asistentului medical la locul de muncă reprezintă
59,8% din bolile profesionale, un loc unu ocupat cu un pro-
cent semnificativ faţă de celelalte boli profesionale şi anu-
me:13,7% depresia şi anxietatea, ca şi manifestări secundare
suprasolicitarii psihice; 5,9% afecţiunile cardiovasculare;
5,1% bolile aparatului respirator; 4,3% durerile de cap şi
afecţiunile oculare; 2,5% bolile infecţioase; 1,4% tulburările
de auz; 1,3% afecţiunile cutanate şi 6% alte afecţiuni.
Deci, munca poate fi solicitantă prin poziţii vicioase şi

33
mişcări monotone. Părţile corpului cele mai solicitate sunt:
regiunea cervicală, regiunea dorsală, scapulo-humerală, re-
giunea lombară şi braţele. Poziţia corectă de lucru cu adap-
tarea înălţimii de lucru la propria înălţime denotă o bună
amenajare a locului de muncă din punct de vedere ergono-
mic.
De asemenea ridicarea de sarcini cu greutate mare nece-
sită efort fizic; sunt factori care influenţează manipularea
manuală care ţin de persoana care ridică, poziţia de ridicare,
dificultatea de manipulare, amplasarea sarcinii. Împingerea,
tracţiunea sunt de asemenea manipulări manuale dificile.
Pentru evitarea accidentelor sunt necesare echipamente
tehnice de ridicare adecvate persoanei, dar şi tipului de acti-
vitate.În caz contrar se impune diviziunea muncii.
Pentru prevenirea riscurilor determinate de efortul fizic
trebuie evitate:
• poziţiile de muncă vicioase şi fixe
• mişcările extreme
• mişcările bruşte
• mişcările repetitive
Mişcările trebuie efectuate la o înălţime de siguranţă şi
într-o poziţie confortabilă, pe o pardoseală fără denivelări şi
nealunecoasă.Se evită traseele inutile (organizarea muncii).
Dozarea corectă a efortului personalului medical prin:
• folosirea ascensoarelor
• brancarde, cărucioare port-brancardă, fotolii rulante,
alte mijloace ajutătoare
• dispozitive de transfer orizontal, din pat în fotoliu,
duş, toaletă, chiuvetă de spălare, intrare/ieşire autoturism
• dispozitive de poziţionare/întoarcere în pat
• dispozitive de suport
• dispozitive de ridicare/transfer (fig.30), (fig.31),
(fig.32)

34
Fig.30 Dispozitiv de ridicare/transfer pacient obez
sau cu dizabilităţi (max 300 kg)

Fig.31 Dispozitiv de transport pacient în poziţie

sezând/ bare de transfer

35
 Fig.32 Dispozitiv transport şi transfer pacient cu
dizabilităţi, cu înălţime reglabilă

• manipularea bolnavilor este preferabil să fie făcută

de mai multe persoane, cu respectarea principiilor generale
de manipulare a pacienţilor, încadrarea de personal adaptat
numeric sarcinilor
Principii generale de manipulare a pacienţilor:
• principiul numărului minim de transbordări
• ridicarea pacientului doar în cazul în care nu poate fi
translat
• plasarea cât mai aproape de sarcină
• bază largă de susţinere
• flexia se face din genunchi, nu din coloana vertebrală
• „priză solidă”
• utilizarea punctelor de sprijin - pârghii
• deplasarea cu faţa înainte şi paşi mici
• obţinerea cooperării şi ajutorului pacientului
• utilizarea de dispozitive ajutătoare (scripeţi, suprafe-
ţe lucioase, radiotransparente, cu suprafata care se poate
spala şi dezinfecta)(fig.33),(fig.34).

36
 Fig. 33 Planşe lavabile Fig.34 Dispozitiv de
de transfer transport vertical

Munca cu calculatorul poate fi monotonă şi repetitivă,

dar pentru a preveni afecţiunile musculoscheletale trebuie
folosit mobilier ergonomic, trebuie asigurată o iluminare
adecvată, un monitor şi un program informatic adecvat.
Timpul total de lucru pe zi trebuie redus, iar utilizarea se
întrerupe cu pauze necesare recuperării funcţionale.

V. Particularităţi de sănătate şi securitate în muncă în

funcţie de specificul secţiei de spital

5.1. Prevenirea infecţiilor intraspitaliceşti/bolilor pro-

fesionale în secţii de spitalizare medicină internă
• separarea sector septic/aseptic
• asepsie corectă în timpul manoperelor medicale
• spălarea pe mâini înainte şi după fiecare pacient; us-
care cu prosop de unică folosinţă
• produsele patologice şi instrumentele utilizate se
manipulează numai cu pense sau mănuşi
• în timpul manevrelor medicale este obligatorie purta-
rea de mănuşi, după caz, sterile sau nu

37
 • dezinfecţia terminală a saloanelor unde au fost paci-
enţi contagioşi sau la externarea întregului salon
• în caz de epidemii cu transmitere aerogenă este obli-
gatoriu purtarea de măşti de protecţie
• în caz de boli cu transmitere prin contact, suprave-
gherea igienei pacienţilor, evitarea contactului lor cu obiec-
tele şi vesela altor bolnavi, dezinfectarea veselei, suprafeţe-
lor, etc.
• dezinfectarea corespunzătoare a irigatoarelor, urina-
relor, a dispozitivelor medicale reutilizabile
• personalul medical nu se aşează pe patul pacientului
• controale medicale periodice ale personalului medi-
cal
• personalul medical cu boli infecto-contagioase: Con-
cediu de boală
• în cazul înregistrării unui bolnav contagios se impu-
ne izolarea acestuia sau/şi transferul în secţie de profil, an-
cheta epidemiolgică a evenimentului, cu prevenţia
postexpunere a contacţilor
• pentru evitarea sensibilizărilor la substanţe medica-
mentoase sau antiseptice se vor utiliza mănuşi de protecţie
la manipularea acestora (nu permanent). În caz de sensibili-
zare pe cale aerogenă se tentează desensibilizarea; iar în caz
de eşec cu avizul medicului de medicina muncii se realizea-
ză transferul în alt loc de muncă.
5.2. Secţii de Balneokinetoterapie, Cardiologie, Neu-
rologie, etc. care utilizează electroterapia
• mâinile uscate
• utilizarea echipamentului de protecţie recomandat
(inclusiv mănuşi în mediul umed, cizme sau pantofi cu talpă
de cauciuc izolant)
• izolarea electrică a paturilor
• evitarea contactului cu suprafeţele metalice
• toate aparatele electrice vor avea împământare, toate

38
suporturile metalice ale aparatelor electrice la fel
• aparate electrice în perfectă stare şi cu izolaţie bună,
verificate periodic
• grătare de lemn sau preşuri electroizolante pe pardo-
seală
5.3 Spălătorie
• compartimente separate: lenjerie murdară/curată, cir-
cuite separate
• pardoseala în pantă
• grătare de lemn sau preşuri electroizolante pe pardo-
seală
• aparate electrice în perfectă stare şi cu izolaţie bună,
verificate periodic
• utilizarea echipamentului de protecţie recomandat în
mediu umed
5.3. Sterilizare
• Autoclavele trebuie utilizate doar de personalul spe-
cial instruit.
5.4. Secţiile de psihiatrie
• selectare atentă a personalului
• la internare bolnavilor nu li se vor lăsa obiecte peri-
culoase
• spaţiul destinat plimbării bolnavilor va fi lipsit de
obiecte contondente pentru a preveni agresiunea fizică a
personalului; personalul de supraveghere va fi dublu nume-
ric pe timpul plimbării
• ferestrele vor fi prevăzute cu gratii în pavilioanele cu
pacienţi agresivi, iar pentru restul pacienţilor vor fi prevăzu-
te cu sticlă incasabilă
• vesela va fi din materiale uşoare, incasabile
• mobilierul va fi din materiale rezistente şi grele,
eventual fixată în pardoseală
• lumina artificială va avea materiale de protecţie şi nu
va fi colorată

39
 5.5. Laboratoarele de anatomie patologică şi prosectu-
ră
• amplasare: conform reglementărilor în vigoare
• recipientele cu formol: ermetic închise
• în sala de necropsie: mese prevăzute cu canale de
scurgere şi instalaţie de apă
• masă pentru instrumentar în sala de necropsie
• recipientele cu piese anatomice sau cele care conţin
substanţe toxice (formaldehidă, benzen, toluen, acid clorhi-
dric) vor fi păstrate în spaţii special amenajate.
• recipientele cu piese anatomice vor fi etichetate.
• se interzice consumul de alimente şi băuturi în incin-
ta prosecturii.
• echipamentul de protecţie: halat cu mâneci scurte,
mănuşi, mască, bonetă, ochelari sau protectoare faciale, şorţ
impermeabil şi încălţăminte adecvată (cizme de cauciuc).
• antiseptice pentru tegumente, dezinfectante pentru
suprafeţe.
5.6..Laboratoarele de bacteriologie, virusologie, mico-
logie, parazitologie, imunologie
• Circuit închis
• Dezinsecţie, deratizare (eliminarea vectorilor)
• Mobilierul de lucru – din material lavabil
• Hote pentru boxele cu agenţi periculoşi
• Nişa de laborator cu sistem de filtrare si exhaustare
• Deschiderea fiolelor cu material infecţios liofilizat se
va face numai în nişă
• Toate recipientele cu solvenţi, culturi, etc. etichetate
• Dulap pentru depozitarea şi păstrarea substanţelor
periculoase, toxice şi chimice volatile
• Neutralizarea produselor contaminate înaintea eva-
cuării
• Sticlăria de laborator contaminată va fi sterilizată
prin autoclavare, iar instrumentarul metalic prin autoclavare

40
sau căldură uscată, după pregătirea pentru sterilizare (cele 7
etape)
• Materiile fecale se recoltează în recipiente de unică
folosinţă care se sterilizează înaintea distrugerii
• Se interzice pipetarea lichidelor prin aspirare cu gura
• Se interzice examenul organoleptic al substanţelor de
laborator
• Echipamentul de protecţie va fi sterilizat înaintea
spălării.
• Interzis consumul de alimente şi lichide în laborator
5.7. Secţiile ATI şi blocul operator
• Blocul operator are zonă aseptică (destinată operaţii-
lor aseptice) şi zonă septică (intervenţii septice); filtre de
intrare personal
• Se limitează accesul persoanelor străine, intrările şi
ieşirile în timpul intervenţiilor chirurgicale
• Umiditate 60%, temperatura 25ºC
• Pardoseala şi pereţii: acoperite cu materiale care să
permită scurgerea sarcinilor electrice (bune conducătoare)
• Aparatura pentru anestezie: etanşă; verificată zilnic
• Nu se foloseşte îmbrăcăminte cu fire sintetice sau lâ-
nă în încăperile unde se lucrează cu narcotice inflamabile
• Echipament de protecţie individual, peste care se
utilizază echipamentul steril, inclusiv încălţăminte de spital
autoclavabilă
• Pauzele dintre intervenţiile chirurgicale sunt utilizate
pentru curăţenia şi dezinfecţia mediului de lucru
5.8. Secţiile de pneumo-ftiziologie
• Se interzice personalului de la informaţii să aibă con-
tact direct cu bolnavii (prin ghişeu de sticlă)
• În camerele de radiologie se introduc cel mult 2 – 3
bolnavi, şi după fiecare serie de bolnavi se face aerisirea
încăperii
• Echipament de protecţie adecvat (măşti în saloanele

41
de contagioşi)
• Personalul care lucrează cu probele de spută va purta
mască de unică folosinţă, iar însămânţările se fac în boxe
prevăzute cu lămpi bactericide
• În caz de contaminare accidentală se urmăreşte vira-
jul tuberculinic
5.9. Secţiile de boli infectioase
• Primirea şi spitalizarea bolnavilor se face pe grupe
de vârstă şi boli
• Curăţenia şi dezinfecţia se fac ori de câte ori este ne-
voie
• Lenjeria de pe patul de consultaţie se schimbă după
fiecare bolnav
• Lenjeria de pat şi lenjeria de corp a bolnavilor se
dezinfectează înainte de spălare
• Se interzice accesul personalului medico-sanitar în
grupurile sanitare destinate bolnavilor
• Manipularea obiectelor contaminate se va face obli-
gatoriu cu mănuşi şi mască de protecţie de unică folosinţă
• Reziduurile alimentare provenite de la bolnavii con-
tagioşi vor fi sterilizate înaintea transportului la rampa de
gunoi
• Ţinuta de protecţie: conform legislaţiei în vigoare
specifică patologiei (expl. echipament individual de protec-
ţie special pentru îngrijirea pacienţilor cu virusul Ebola şi
inclusiv capsule speciale de transport pacienţi, cu presiune
negativă în vederea protejării mediului)
5.10. Secţiile de dermato-venerologie
• Purtarea obligatorie a mănuşilor de protecţie
• Se examinează clinic şi serologic la fiecare 6 luni
personalul care lucrează în secţiile cu pacienţi cu Sifilis
• Orice contaminare accidentală este raportată şefului
de secţie, se vor face testări serologice şi se va institui peni-
cilinoterapia

42
 5.11. Secţiile de oncologie, hemato-oncologie
• Manipularea citostaticelor exclusiv cu mănuşi
• Prepararea medicaţiei pentru utilizare: cu mănuşi,
mască facială, ochelari de protecţie, în cameră specială cu
boxe, cu hote; spaţiul va fi fără curenţi de aer
• La prepararea medicaţiei toate materialele necesare
vor fi la locul de lucru, deoarece acesta nu poate fi părăsit
înaintea terminării pregătirii
• Suprafaţa de pregătire a medicaţiei: lavabilă; lichide-
le vărsate se şterg, se spală cu săpun lichid şi în final se dez-
infectează
• Seringile şi flacoanele pregătite se etichetează imedi-
at
• Deşeurile contaminate colectate în recipiente separa-
te, la fel, halatele de protecţie
• Ochelarii de protecţie se spală după fiecare utilizare
• Orice contaminare accidentală a tegumentelor sau
mucoaselor impune spălare sub jet de apă şi aplicarea măsu-
rilor privind AES
• Excluse de la manevrarea citostaticelor gravidele şi
femeile care alăptează

Bibliografie
1. Ion Silion, Cristina Cordoneanu, Bazele medicinii muncii–
teorie şi practică, Iaşi, 2003
2. http://publichealth.md/uploads/docs/bibl_virtuala/Sanatate
a_si_ Factorii_Ocupationali.pdf
3. http://www.officiel-prevention.com/protections-
collectives-organisation-ergonomie/risque-
biologique/detail_dossier_
CHSCT.php?rub=38&ssrub=129&dossid=24
4. http://www.officiel-prevention.com/sante-hygiene-
medecine-du-travail-sst/enquete-nationale-des-
responsableshse/detail_dossier_CHSCT.php?rub=37&ssrub=
205&dossid=443; ultima accesare 25.10.2014
43
5. http://www.officiel-prevention.com/sante-hygiene-
medecine-du-travail-sst/lutte-contre-
lebruit/detail_dossier_CHSCT.php?rub=37&ssrub=43&dossi
d=269
6. Academia Română, Institutul de lingvistică „Iorgu Ior-
dan”. Dicţionarul explicativ al limbii române (editia a II-a
revăzută şi adaugită). Editura Univers Enciclopedic Gold,
2012
7. Legea 319/2006 privind protecţia şi securitatea muncii,
publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 646
2006 actualizată în 01.02.2014
8. Hotararea de Guvern 1425 / 2006 pentru aprobarea Nor-
melor metodologice de aplicare a prevederilor Legii
securitătii si sănătătii în muncă nr.319/2006 modificată şi
completată de Hotărârea de Guvern 955 / 2010 si HG 1242
din 2011
9. Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003
10. HG 355/2007 privind sănătatea lucrătorilor
11. http://www.arjohuntleigh.com/products/patient-transfer-
solutions/ceiling-lifts/
12. Vecchio, N. et al. (2010). Work-Related Injury Among
the Nursing Profession: An Investigation of Modifiable
Factors, Griffith Business School, Griffith University
13. http://aides-techniques.handicap.fr/prd-leve-personne-
110-5061.php
14. http://aides-techniques.handicap.fr/prd-chariot-transfert-
cree-110-5641.php
15. http://www.anniebauerconfort.com/pdf/SystemRomedic.
pdf
16. Ordinul MS nr. 1.226 din 3 decembrie 2012
1. pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea
deşeurilor rezultate din
2. activităţi medicale şi a Metodologiei de culegere a datelor
pentru baza naţională
17. Legea 211/2011 privind regimul deşeurilor, republicată
2014.
44
18. http://www.officiel-prevention.com/protections-
individuelles/risque-biologique-
chimique/detail_dossier_CHSCT.php?rub=91&ssrub=
186&dossid=121
19. Ordinul MS nr. 984/1994, privind Atribuţiile personalu-
lui medical în prevenirea şi controlul infecţiilor nosocomiale
3. 20.http://lori.academicdirect.org/free/Cursuri_Laboratoare/
ac_chimie/02_Radioizotopi.pdf
4. 21.https://osha.europa.eu/fop/romania/ro/legislation/hotara
re_1218_06_septembrie_2006.shtml
5. 22.http://www.anpm.ro/radiatiile_ionizante_pot_fi_pericul
oa-
se_pentru_om_la_fel_cum_soarele_poate_arde_pielea_asa_si
_radiatiile_ionizante_pot_cauza_daune_corpului_cum_se_int
ampla_acest_lucru-25849
6. 23. http://www.cncan.ro/ legea 111-1996 republiyata si
actualiyata, controlul activităţii nucleare;ultima accesare
26.10.2014
7. 24. Darabonţ A., Pece S., Aurelia Dăscălescu. Manage-
mentul securităţii şi sănătăţii în muncă, Editura AGIR, 2001,
vol. I

45
46
 2. FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Foaia de observaţie reprezintă un document medical,

legal şi ştiinţific în care sunt consemnate date privind istori-
cul medical, afecţiunea pentru care s-a prezentat pacientul
(evaluarea, urmărirea, îngrijirea, terapia acesteia) şi reco-
mandările la domiciliu făcute pacientului.
Foaia de observaţie clinică este constituită din mai
multe părţi:
1. Date generale
2. Diagnostice medicale
3. Anamneza (motivele internării, antecedente
heredocolaterale şi personale, istoricul bolii)
4. Examenul clinic
5. Analize de laborator, explorări imagistice, consulturi
interclinice
6. Epicriza
7. Foaia de evoluţie
8. Foaia de temperatură

1.Pe prima pagină a foii de observaţie se înregistrează:

- Datele generale
9 Nume şi prenume;
9 Cod numeric personal (CNP);
9 Date socio-demografice: data naşterii, sex, stare
civilă, religie, domiciliu, ocupaţie;
9 Data internării, data externării, numărul de zile de
spitalizare;
9 Prezenţa alergiilor cunoscute;

47
 9 Grup sangvin, Rh;
- Diagnosticele medicale:
9 Diagnosticul de trimitere,
9 Diagnosticul de internare,
9 Diagnosticul la 72 de ore
9 Diagnosticul la externare (format din diagnostic
principal şi diagnostice secundare) – se completează de me-
dic
- Starea la externare: vindecat, ameliorat, staţionar,
agravat, transferat, decedat – se completează de medic.
2. Anamneza – se completează de medic - cuprinde nota-
rea următoarelor date:
- condiţii de viaţă şi de muncă;
- antecedente heredocolaterale – afecţiunile suferite de
rudele pacientului: părinţi, fraţi, rude paterne şi materne,
copii;
- antecedente personale fiziologice (data primei menstru-
aţii, data ultimei menstruaţii, sarcini, avorturi, naşteri, greu-
tatea copiilor la naştere)
- antecedente personale patologice – afecţiunile şi inter-
venţiile suferite de pacient – notate în ordine cronologică.
- Motivele internării – 2-3 semne sau simptome care au
condus la prezentarea pacientului la spital;
- Istoricul bolii– cuprinde date obţinute prin anamneză
privind afecţiunea pentru care s-a prezentat pacientul:
x modul în care au debutat simptomele sau semnele bolii,
x factorii lor declanşatori sau agravanţi,
x evoluţia în timp, tratamente urmate de pacient. (ex. du-
rere cu debut acut cu 3 săptămâni anterior prezentării, loca-
lizată retrosternal, cu iradiere în braţul stâng, apărută după
efortul de urcat 3 etaje, cu durata de 4 minute, însoţită de
anxietate, transpiraţii pentru care pacientul s-a adresat medi-
cului de familie),
x se completează de medic.
48
 3. Examenul clinic
- se efectuează şi consemnează de medic în foaia de ob-
servaţie,
- organizat pe aparate şi sisteme: tegumente şi mucoase,
ţesut celular subcutanat, aparat osteoarticular şi muscular,
aparat respirator, cardiovascular, digestiv, renal, examen
neurologic.
- se realizează prin: inspecţie, palpare, percuţie,
ascultaţie.
4. Evoluţia
- se notează zilnic
- se consemnează modificări ale stării pacientului, modi-
ficarea simptomatologiei sau a semnelor clinice, realizarea
unor explorări paraclinice pentru elucidarea unor supoziţii
diagnotice, motivele demersului terapeutic.
4. Epicriza
- reprezintă concluziile asupra cazului avut în îngrijire
- rezumă motivele prezentării şi supoziţiile de diagnostic,
explorările paraclinice care au susţinut sau infirmat aceste
ipoteze
- mijloacele terapeutice aplicate şi evoluţia sub aceste
mijloace
- recomandări de optimizare a stilului de viaţă şi terapeu-
tice la domiciliu.

Foaia de observaţie clinică conţine o serie de rubrici care

se completează de asistenta medicală:
- materiale folosite (ex. vată, alcool, ace, seringi, leuco-
plast) – se consemnează separat de asistentele din fiecare
tură;
- consemnarea administrării medicamentelor pe fiecare
tură (ora la care s-a administrat, cantitatea şi calea de admi-
nistrare, numele şi prenumele asistentei care a administrat
medicaţia).

49
 TERMOMETRIZAREA

Măsurarea temperaturii corporale = termometrie

Uzual temperatura se măsoară la orele 7 şi 18; la nevoie
pacientul poate fi termometrizat şi la 30 – 60 minute
Tipuri de termometre
x Cu alcool
x Termometru electric cu termocuplu, rezistenţă sau ter-
mistor, termometru electronic. În cazul monitorizării perma-
nente a temperaturii se utilizează calea rectală pentru plasa-
rea traductorului (protejat cu husă subţire de unică folosinţă)
x De unică folosinţă
Măsurarea temperaturii corporale cu termometrul cu al-
cool:
1.Determinarea temperaturii axilare (termometrul cu re-
zervor de formă alungită):
Indicaţii
9 Termometrizarea uzuală a adulţilor şi copiilor peste
3 ani
Contraindicaţii
9 Copii sub 3 ani
9 Pacienţi la care s-au efectuat aplicaţii reci la nivel
axilar (pentru combaterea febrei prin mijloace fizice)
9 Pacienţi cu transpiraţii profuze
9 Pacienţi la care nu se poate plasa în axilă rezervorul
termometrului (imobilizări gipsate, arsuri)
Material şi metodă:
Materiale
9 Sursă de apă
9 Soluţii de spălare
9 Termometru cu alcool cu rezervor alungit păstrat în
recipient cu soluţie dezinfectantă
Metodă

50
 9 Asistenta se spală pe mâini
9 Se scoate termometrul din recipientul cu soluţie dez-
infectantă şi se spală
9 Se coboară coloana de alcool a termometrului prin
scuturare
9 Se şterge tegumentul de la nivelul axilei
9 Rezervorul termometrului se plasează în unghiul su-
perior al fosei axilare
9 Braţul respectiv se apropie apoi de torace
9 Termometrul se menţine în această poziţie timp de
10 minute
9 Se citeşte temperatura şi se notează în foaia de ob-
servaţie
9 Se spală din nou termometrul şi se reintroduce în re-
cipientul cu soluţie dezinfectantă.
Accidente şi incidente
9 Spargerea termometrului în cazul manipulării nea-
tente
9 Obţinerea de valori eronate în cazul nerespectării
contraindicaţiilor şi tehnicii (termometru la care nu s-a co-
borât coloana, tegumente transpirate sau răcite prin aplicarea
de comprese reci).

2. Termometrizarea rectală (termometrul cu rezervor

scurt):

Indicaţii
9 Termometrizarea copiilor sub 3 ani
9 Pacienţi cu intubaţie oro-traheală (nu se pot
termometriza endobucal) şi la care nu se poate aplica ter-
mometrul în axilă (imobilizări gipsate, arsuri)

51
 Contraindicaţii
9 Procese patologice locale (fistule perianale, abcese
perianale, prolaps al mucoasei rectale, etc.)

Materiale şi metodă
Materiale
9 Sursă de apă
9 Soluţii de spălare
9 Mănuşi de protecţie
9 Termometru cu rezervor scurt păstrat în recipient cu
soluţie dezinfectantă
Metodă
9 Asistenta se spală pe mâini
9 Manevra se efectuează cu mănuşi de protecţie
9 Se scoate termometrul din recipientul cu soluţie dez-
infectantă şi se spală
9 Se coboară coloana termometrului prin scuturare
9 Pacientul se plasează în decubit lateral, cu coapsele
flectate pe bazin
9 Se introduce rezervorul termometrului în rect
9 Se menţine în această poziţie 3 minute
9 Se citeşte temperatura şi se notează în foaia de ob-
servaţie
9 Se spală din nou termometrul şi se reintroduce în re-
cipientul cu soluţie dezinfectantă.

Accidente şi incidente
9 Spargerea termometrului în cazul manipulării nea-
tente
9 Obţinerea de valori eronate în cazul nerespectării
tehnicii (termometru la care nu a coborât coloana)
9 Durere locală (pacienţi cu fistule sau abcese
perianale)

52
 3. Termometrizarea endobucală (sublinguală)

Indicaţii
9 Termometrizarea adulţilor la care se contraindică
termometrizarea axilară
9 Obţinerea curbei termice lunare a femeilor de vârstă
fertilă (la domiciliu), caz în care termometrizarea se face
doar dimineaţa, ca prim gest la trezire

Contraindicaţii
9 Copii
9 Pacienţi agitaţi
9 Pacienţi la care nu se realizează ocluzia bucală (IOT,
pipă Guedel) sau la care nu se poate plasa endobucal rezer-
vorul termometrului (fracturi de mandibulă)

Material şi metodă
Materiale
9 Sursă de apă
9 Soluţii de spălare
9 Termometru
Metodă
9 Determinarea se face la 30 minute distanţă de fumat /
ingestie
9 Asistenta se spală pe mâini
9 Se spală termometrul
9 Se coboară coloana termometrului prin scuturare
9 Termometrul se plasează lateral de frenul lingual, în
„buzunarul” format de mucoasă
9 Termometrul se menţine în poziţie 3 – 5 minute
9 Se citeşte temperatura şi se notează în foaia de ob-
servaţie
9 Se spală din nou termometrul şi se reintroduce în re-
cipientul cu soluţie dezinfectantă

53
 Accidente şi incidente
9 Spargerea termometrului în cazul manipulării nea-
tente
9 Obţinerea de valori eronate în cazul nerespectării
tehnicii
o Termometru la care nu s-a coborât coloana
o Fumatul (eroare ± 0,2°C dacă pacientul a fumat)
o Ingestia de alimente / lichide reci / fierbinţi în ulti-
mele 30 minute

MĂSURAREA ŞI CÂNTĂRIREA BOLNAVILOR

Talia (înălţimea) (T):

- Se măsoară cu ajutorul taliometrului standard, com-
pus dintr-o scală verticală divizată în cm şi o riglă orizontală
care poate fi adusă în contact cu regiunea cea mai înaltă a
capului.
- Persoana măsurată, îmbrăcată în haine uşoare, este
descălţată şi aşezată în poziţie verticală pentru vizualizarea
poziţiei corpului.
- Pacientul stă cu călcâiele alipite, astfel încât greuta-
tea să fie distribuită uniform pe membrele inferioare. Capul
este poziţionat la nivelul unui plan orizontal, care foloseşte
ca referinţă linia ce uneşte marginea inferioară a orbitei cu
tragusul. Braţele trebuie să atârne libere pe lângă corp, iar
capul, spatele, regiunea fesieră şi călcâiele trebuie să fie
lipite de scala verticală.
- Măsurătoarea se efectuează în apnee postinspir.
- Citirea se realizează cu planul ochilor la acelaşi nivel
cu rigla orizontală, pentru a evita erorile de paralaxă.
- Valoarea se notează în centimetri, iar precizia reco-
mandată a măsurătorii este de 0,5 cm.

54
 Greutatea
- Se măsoară dimineaţa, pe nemâncate, cu subiecţii
îmbrăcaţi cu haine uşoare, fără pantofi, utilizând un cântar
calibrat, rezultatul fiind notat în kilograme, cu o precizie de
0,5 kg.
- În spitale, greutatea se determină cu o platformă pre-
văzută cu o balanţă şi greutaţi mobile. Persoanele cântărite,
îmbrăcate lejer, se aşază în centrul platformei, astfel încât
greutatea corpului să fie distribuită uniform pe ambele pi-
cioare. Greutatea se determină cu o precizie de 100 grame.

Indicele de masă corporală (IMC):

- se calculează cu formula G (kg)/ T2(m2);
- conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) se
definesc următoarele categoriile de IMC: subpondere (<18,5
kg/m2), normopondere (≥18,5 kg/m2 şi < 25 kg/m2),
suprapondere (≥ 25 kg/m2 şi < 30 kg/m2), obezitate (≥ 30
kg/m2).

TABELUL I.
Statusul nutriţional în funcţie de indicele de masă
corporală
IMC Status nutriţional
< 10 Denutriţie grad V
10 – 12,9 Denutriţie grad IV
13 – 15,9 Denutriţie grad III
16 – 16,9 Denutriţie grad II
17 – 18,4 Denutriţie grad I
18,5 – 24,9 Normal
25 – 29,9 Suprapondere
30 – 34,9 Obezitate grad I
35 – 39,9 Obezitate grad II
t 40 Obezitate grad III

55
 Circumferinţa abdominală (CA):
- Măsurătoarea se efectuează la jumătatea distanţei dintre
rebordul costal şi creasta iliacă, la sfârşitul unui expir nor-
mal, cu o bandă gradată neextensibilă,
- Rezultatul este notat în centimetri, cu o precizie de 0,5
cm;
- Valoarea considerată normală pentru CA este de< 80
cm la femei şi < 94 cm la bărbaţi, cele peste aceste valori
reprezentând obezitate abdominală;
- Raportul dintre circumferinţa abdominală şi înălţime
(CA/T) se numeşte indice abdomino-fesier. Se calculează
împărţind valoarea circumferinţei abdominale (cm) la talie
(cm); un raport CA/T ≥ 0,5 indică obezitate abdominală,
indiferent de sex şi IMC.

MĂSURAREA ŞI CONSEMNAREA
ÎN FOAIA DE OBSERVAŢIE A RESPIRAŢIILOR,
DIUREZEI, TENSIUNII ARTERIALE ŞI
PULSULUI CENTRAL ŞI PERIFERIC

FOAIA DE TEMPERATURĂ este un sistem de coor-

donate, cu ajutorul căruia se înregistrează sub formă grafică
parametrii vitali: tensiunea arterială, pulsul şi/sau frecvenţa
cardiacă, frecvenţa respiratorie, temperatura şi diureza.
Pe prima linie se consemnează data calendaristică (ziua),
iar dedesubt ziua de boală, adică numărul de zile parcurse
din momentul internării până la externare. Pe coloana de
desubt se trec zilele de boală împărţite fiecare în jumătăţi
reprezentând dimineaţa şi seara.
Pe coloane se consemnează valorile temperaturii (în
grade Celsius), pulsul (bătăi/minut), frecvenţa respiratorie
(respiraţii/minut), TA (mmHg), diureza (cantitatea de urină
din 24 de ore diferenţiată sau nu pe zi/noapte).

56
 Pe foaia de temperatură se consemnează planul terapeu-
tic. Medicamentele se notează în ordinea aplicării, urmând
ca-n fiecare zi să se introducă în rubrică cifrele ce reprezintă
medicaţia zilnică. Tot în foaia de temperatură se notează
regimul igieno-dietetic recomandat de medic.

Temperatura
- Se înscrie în 2 momente ale zilei (dimineaţa şi seara) cu
culoare neagră.
- Distanţa dintre două linii verticale ale foii reprezintă
0,2 oC.
- Reprezentarea grafică obţinută prin unirea punctelor
consemnate se numeşte curbă de temperatură.

Pulsul
- Reprezintă expansiunea ritmică a pereţilor arteriali de-
terminată de volumul de sânge pompat de inimă. Este expre-
sia activităţii mecanice a inimii, ejecţia ventriculară deter-
minând expansiunea pereţilor arteriali.
- Unda de puls se percepe prin compresia unei artere pe
un plan osos. Ea se caracterizează prin ritmicitate, frecvenţă
şi amplitudine.
- Pulsul se palpează la nivelul arterelor periferice:
9 radială, la nivelul extremităţii distal a antebraţu-
lui;
9 carotidă, pe marginea anterioară a muşchiului
sternocleidomastoidian;
9 pedioasă, pe faţa dorsală a piciorului în primul
spaţiu metatarsian;
9 tibială posterioară, la nivelul maleolei interne a
tibiei;
9 poplitee, în spaţiul popliteu;
9 femurală, în regiunea inghinală;
9 brahială, intern de tendonul bicepsului, pe mar-

57
 ginea internă a feţei anterioare a cotului.
- De obicei pulsul periferic se palpează la nivelul arte-
rei radiale.
9 În momentul palpării pulsului, pacientul trebuie
să fie relaxat şi în repaus de aproximativ 10 mi-
nute.
9 Palparea arterei radiale se face cu indexul şi
mediusul la nivelul şanţului radial (la extremita-
tea distală a radiusului, în continuarea policelui).
9 Nu se foloseşte policele atunci când se măsoară
pulsul.
9 Pulsaţiile se numără timp de un minut, cu ajuto-
rul secundarului unui ceas (frecvenţa periferică).
- Frecvenţa cardiacă (centrală) reprezintă numărul de
bătăi ale inimii înregistrate timp de un minut. Se măsoară
ascultator, cu stetoscopul, numărând timp de un minut bătăi-
le auzite.
- Valorile normale sunt cuprinse la adult între 60-
80/minut.
- Consemnarea în foaia de temperatură a valorilor obţinu-
te se face cu culoare roşie sub forma unui punct, ţinând cont
că fiecare linie orizontală a foii reprezintă 4 pulsaţii. Prin
unirea valorilor măsurate se obţine curba pulsului.
- Pulsul periferic se înregistrează cu linie roşie întreruptă,
iar cel central cu linie continuă.
- Pulsul central diferă de cel periferic în fibrilaţia atrială,
datorită contracţiilor neregulate ale cordului. În această situ-
aţie, nu toate contracţiile sunt eficiente. Unele nu determină
ejecţia sângelui şi nu produc undă de puls. Astfel, frecvenţa
centrală este mai mare decât cea periferică, diferenţa consta-
tată fiind deficitul de puls. În acest caz în foaia de observaţie
se consemnează ambele determinări.

58
 Respiraţia
- Măsurarea frecvenţei respiratorii are ca scop evaluarea
funcţiei respiratorii.
- Se apreciază tipul respiraţiei, ritmul şi amplitudinea.
- Pacientul este aşezat în decubit dorsal şi se numără in-
spiraţiile timp de 1 minut, cu ajutorul unui ceas cu secundar,
faţa palmară a examinatorului fiind plasată pe suprafaţa to-
racelui, astfel fiind percepute mişcările cutiei toracice.
- Respiraţia se consemnează cu culoare verde şi este re-
prezentată grafic sub formă de punct, fiecare linie orizontală
a foii reprezentând o respiraţie. Prin unirea punctelor se ob-
ţine curba frecvenţei respiratorii.
-Frecvenţa respiratorie normală la adult este de 16-
18/minut.
- Curba respiraţiei trebuie să meargă în paralel cu cea a
temperaturii şi pulsului, cele trei curbe înregistrând funcţii
de bază ale organismului.

Tensiunea arterială
- Constituie presiunea determinată de coloana de sânge
pe peretele vascular în timpul contracţiei şi relaxării cordu-
lui.
- Tensiunea arterială se măsoară cu tensiometrul.
- Tensiunea sistolică este cea mai mare valoare a tensiu-
nii arteriale şi corespunde sistolei ventriculare.
- Tensiunea diastolică este cea mai mică valoare a tensiu-
nii arteriale, înregistrate în timpul diastolei ventriculului
stâng.
- Valoarea normală a TA la un individ sănătos este sub
140/90 mmHg.
- TA se înregistrează cu culoarea roşie.
- Pe foaia de temperatură se notează valorile obţinute cu
o linie orizontală pentru maximă şi o linie orizontală pentru
minimă, socotind pentru fiecare linie orizontală a foii o uni-

59
tate coloană de mercur. Se unesc liniile orizontale cu cele
verticale şi se obţine o coloană care se colorează compact cu
roşu, dacă TA a fost determinată în clinostatism. Dacă mă-
surătorile s-au efectuat în ortostatism, coloana obţinută se
haşurează.

Diureza
- Reprezintă cantitatea de urină emisă în 24 de ore.
- Cantitatea normală este de aproximativ 1500-2000 ml.
O diureză peste 3000 ml reprezintă poliurie. Dacă diureza
este sub 1000 ml se consideră oligurie.
- Diureza se înregistrează în foaia de temperatură cu cu-
loare albastră.
- Reprezentarea grafică se face sub forma unei linii ori-
zontale, între două linii orizontale fiind 100 ml de urină.
Reprezentarea grafică se face sub forma unei coloane com-
pacte colorată în albastru, fiind consemnată în două momen-
te: dimineaţa şi seara.
- Pentru ca datele furnizate de diureză să aibă semnifica-
ţie clinică asupra evoluţiei pacientului, diureza se urmăreşte
zilnic, fiind în relaţie cu cantitatea de lichide ingerate şi/sau
perfuzate şi cu cea pierdută prin transpiraţie, vărsături, dia-
ree (bilanţ hidric).

60
 3. RECOLTAREA SÂNGELUI VENOS
ŞI PROBELOR DE URINĂ PENTRU
PRINCIPALELE EXAMENE
DE LABORATOR

Definiţie
Puncţia venoasă reprezintă înţeparea unei vene cu un ac
ataşat la o seringă.

Indicaţii
9 completarea informaţiilor furnizate de examenul cli-
nic;
9 permite formularea diagnosticelor medicale;
9 urmărirea evoluţiei pacienţilor (surprinderea apariţiei
unor complicaţii, urmărirea instalării efectelor aştep-
tate sau a modificărilor legate de terapia administra-
tă).

Norme:
9 respectarea orarului recoltărilor;
9 efectuarea pregătirii fizice şi psihice a bolnavului;
9 pregătirea materialelor necesare pentru recoltare;
9 staza venoasă nu trebuie să dureze mai mult de 1 mi-
nut, după acest timp poate să apară o hipercoagulare reacti-
vă.
9 etichetarea produsului şi completarea buletinului de
trimitere către laborator - produsele biologice neetichetate
nu poate fi folosite pentru analiză.
9 păstrarea şi transportul produsului etichetat. Expedi-

63
erea şi transportul produsului patologic recoltat, astfel încât
acesta să ajungă cât mai repede la laborator în starea în care
a fost în organism. Probele recoltate vor fi transportate cât
mai rapid la laborator pentru a putea fi prelucrate în cel mult
30-40 minute de la recoltă.

Responsabilităţi
Recoltarea sângelui venos şi capilar aparţine domeniu-
lui de activitate al asistenţilor medicali, indicaţia de recolta-
re în vederea anumitor examene biochimice intră în atribu-
ţiile medicilor.

Materiale necesare
9 ace pentru puncţia venoasă - ac epicranian (ac cu
bizou scurt, lungime de 2-3cm, diametru 0,8-1,6 mm), se-
ringă de 10 ml, eprubete SAU
9 seringa Monovette cu ac încorporat, funcţionând cu
piston de aspiraţie sau cu vid SAU
9 ace, Holder, vacutainere

Fig 1.Materiale necesare puncţiei venoase

64
 4. pregatirea fizică şi psihică a bolnavului
9 poziţia bolnavului :
o şezând pe scaun cu membrul superior sprijinit în
extensie şi supinaţie – recomandat pentru recolta-
rea în ambulator
o culcat în pat în decubit dorsal cu membrul superi-
or în adducţie – pentru recoltarea în spital
9 braţul se descoperă şi se aşază pe muşama/ câmp

Recoltarea:
9 spălarea mâinilor cu apă şi săpun şi punerea mănuşi-
lor
9 stabilirea locului de puncţie – pentru a uşura eviden-
ţierea venei se deschide şi se închide pumnul de câteva ori,
se palpează vena, se poziţioneaza mâna în jos, se tapotează
traiectul venos. La nevoie se poate introduce mâna în apă
caldă în scopul dilatării venelor slab vizibile.
9 aplicarea garoului- garoul se aplică cu 10 cm deasu-
pra regiunii la nivelul căreia urmează să se facă puncţia ve-
noasă
9 se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin
mişcări circulare, din centru spre periferie. În cazul utilizării
soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 secunde pentru exercitarea
efectului antiseptic.
9 Puncţionarea – se destinde pielea supraiacentă venei
pentru fixarea vasului, se introduce acul cu vârful bizoului
în sus la un unghi de 20°, apoi se pătrunde tangenţial cu
traiectul venos. Se introduce acul în mijlocul venei în direc-
ţia axului longitudinal al acesteia şi se împinge 1- 1,5 cm. Se
aspiră sângele. O alternativă o reprezintă introducerea acu-
lui, prin metoda indirectă: acul cu orificiul bizoului în sus
este introdus prin tegumente, la 3-8 mm depărtare de vena
aleasă, progresând către aceasta, sub aspiraţie continuă, până
in momentul apariţiei sângelui venos în seringă;

67
 9 volumul necesar de sânge se extrage lent şi constant,
pentru a evita hemoliza acestuia.
9 se desface garoul, se pune un tampon fără a se apasa
locul de puncţie şi se extrage acul.
9 Pacientul trebuie să comprime locul de puncţie câte-
va minute, pentru a evita refluarea sângelui din vas şi forma-
rea unui hematom. Se aplică un plasture pentru a împiedica
extravazarea sângelui şi accesul bacteriilor. Este contraindi-
cată flexia antebraţului pe braţ cu tamponul ţinut în plica
cotului.

Pregătirea sângelui şi transportul la laborator

9 se amestecă sângele cu substanţa anticoagulantă în
funcţie de felul analizei
9 se etichetează, precizându-se data, salonul, analiza
cerută, numărul foii de observaţie, numele şi pre-
numele pacientului
9 sângele recoltat pentru transfuzie se pastrează în
condiţii speciale şi se supune procedeelor de con-
servare a sângelui.

Menţiuni :
9 Menţinerea îndelungată a garoului (recoltarea cu sta-
ză) poate modifica rezultatul unor analize: albumine, calciu,
potasiu, hematocrit. Sângele recoltat are culoare roz, datorită
hemolizei.
9 Recoltarea fără heparină determină o falsă creştere a
potasemiei, datorită eliberării K intracelular după coagulare.
9 Nu se face antiseptizarea tegumentelor cu alcool sau
cu soluţii alcoolice în cazul recoltării sângelui în vederea
stabilirii alcoolemiei.
9 În cazul recoltării sângelui pentru mai multe exame-
ne de laborator ordinea este urmatoarea:
o Teste de coagulare

68
 o Electroliţi
o VSH
o Alte recoltări
9 În cazul contactului accidental al tegumentelor cu
sângele, acestea se spală şi se antiseptizează
9 În cazul în care există suspiciunea unei boli cu
transmitere parenterală se marchează eprubeta în vederea
protecţiei personalului sau se folosesc recipiente speciale
9 Recoltarea sângelui pentru examene biochimice se
face dimineaţa pe nemâncate. Se recoltează 2-5 ml fără sub-
stanţă anticoagulantă pentru determinarea ureei, acidului
uric, creatininei, bilirubinei, lipidelor, testelor de disprotein-
emie, fosfatazelor, proteinogramei, calciului, sideremiei.
9 Transportul probelor recoltate în afara laboratorului,
de la punctul de recoltare până la laborator, se realizează în
lăzi frigorifice, cu maşina destinată special acestei activităţi,
astfel încât să se asigure siguranţa transportatorului, a me-
diului şi a populaţiei.
9 Manevrarea necorespunzătoare a probelor biologice
primare determină leziuni eritrocitare, iar hemoliza cauzează
interferenţe chimice. Teste afectate de hemoliză:
9 testele de coagulare nu pot fi lucrate în totalitate;
9 creşte concentraţia/activitatea: LDH, TGP, potasiu,
hemoglobină plasmatică;
9 afectate moderat: Fier ↑, TGO ↑, T4 ↓;
9 afectate puţin (creşte usor concentraţia): fosfor,
magneziu, proteine totale, calciu, albumina, fosfataza acidă.
9 Expunerea la lumină (naturală sau artificiala) influ-
enţează determinările unor analiţi fotosensibili: bilirubina,
creatinkinaza.
9 Probele biologice recoltate pentru unele teste care
necesită condiţii de răcire (insulină, gastrină, PTH) se intro-
duc imediat după recoltare într-un vas cu apă şi gheaţă în
topire, astfel încât amestecul de răcire să acopere nivelul

69
probei din vacutainer
9 În laborator, probele sunt sortate :
9 probele biologice din vacutainerul cu dop roşu (fără
anticoagulant) se lasă un timp suficient pentru coagulare
completă şi spontană pentru obţinerea serului: 30-60 minute
la 24±2°C.
9 probele recoltate pe anticoagulant se pot centrifuga
imediat. Pentru anumite analize, probele nu trebuie centrifu-
gate.
9 Criterii de respingere a probelor la laborator
9 identificare necorespunzătoare a probei;
9 volum de probă necorespunzător;
9 folosirea unui tub de recoltare greşit;
9 transport şi stocare necorespunzătoare a probei;
9 hemoliza probei datorată unei puncţii venoase difici-
le; recoltării de pe cateter; distrugerii eritrocitare intravascu-
lare.
9 Surse potenţiale de variabilitate a rezultatelor – re-
prezintă factorii care influenţează valorile de laborator:
o factori care privesc recoltarea, manipularea şi trans-
portul probei de sânge, identificarea greşită a pacientului;
o factori biologici: poziţia corpului, momentul când es-
te recoltată proba de sânge;
o factori fiziologici: vârsta, activitatea, repaosul la pat,
ingestia de alimente, ingestia de alcool, ciclul menstrual,
momentul zilei;
o folosirea unor combinaţii necorespunzătoare de lo-
turi de reactivi la determinarea în laborator;
o factori de mediu temperatură, lumină, umiditate.

Complicaţii
9 perforarea venei – se poate produce în cazul unei
tehnici greşite de recoltare, unor vene dificil de palpat, scle-
roase, friabile. Complicaţiile sunt reprezentate de formarea

70
unui hematom, de lezarea unor vase sau nervi din vecinătate.
9 leziuni vasculare exteriorizate prin apariţia flebitei
9 puncţionarea unei artere
9 septicemia

În cazul imposibilităţii realizării abordului venos peri-

feric pe una din căile menţionate anterior se poate realiza
puncţia venei jugulare externe. Abordul venos la acest
nivel se realizează de către medic sau de asistente medicale
antrenate.

Poziţia bolnavului
9 decubit dorsal, Trendelenburg 15°, capul întors
controlateral
Tehnica
9 se destinde tegumentul gâtului cu degetul mare al
mâinii libere
9 se puncţionează vena la locul de incrucişare cu
marginea externă a muşchiului sternocleido-
mastoidian.

EXAMENE BIOCHIMICE: fibrinogen, glicemie, uree,

creatinina, acid uric, rezerva alcalina, electroliti plasmatici,
colesterol, trigliceride, HDL colesterol, LDL colesterol,
reacţia Gross, TGO, TGP, GGT, proteine totale, electrofo-
reza proteinelor plasmatice, fosfataza alcalină, bilirubina
(totală, conjugată, liberă), fier seric, markeri de necroză
muscular (creatinkinaza totală, creatinkinaza MB, LDH,
troponine).

Determinarea fibrinogenului
9 reprezintă o proteină sintetizată de ficat, care este
convertită în fibrină sub acţiunea unui complex enzimatic.
Fibrina participă la formarea cheagului, având rol în hemo-

71
stază.
9 Valoarea normală – 2-4 g/l
9 Concentraţia creşte în afecţiuni caracterizate prin in-
flamaţie: infecţii, neoplazii, infarct miocardic acut, acciden-
te vasculare cerebrale, sindrom nefrotic, colagenoze (poliar-
trita reumatoidă).
9 În condiţii fiziologice creşte în sarcină.
9 Scăderea valorii fibrinogenului se întâlneşte în afec-
ţiuni hepatice (alterarea funcţiei de sinteză a proteinelor),
coagularea intravasculară diseminată (prin consumul factori-
lor de coagulare), afecţiuni genetice.
9 Valori fals scăzute pot fi obţinute prin folosirea he-
parinei ca anticoagulant în concentraţii depăşind 0.6 U/ml
sau în prezenţa produşilor de degradare ai fibrinei în con-
centraţii mai mari de 10 μg/ ml.
9 Se recoltează pe EDTA.
9 <100 mg/dl (< 1g/l) – valoare de alertă – trebuie
anunţat medicul.

Determinarea glicemiei
9 integrată în analizele de uz curent.
9 se recoltează pe vacutainerul gri sau roşu.
9 o alternativă o reprezintă dozarea glicemiei din sân-
gele capilar folosind glucometrul. Principiul metodei: se
înţeapă pulpa degetului cu acul, se şterge cu vată fără spirt
prima picătură exprimată, iar cea de-a doua picatură se re-
coltează pe bandeleta aparatului. Determinarea glicemiei cu
ajutorul glucometrului este o metodă destinată autocontrolu-
lui pacienţilor diabetici şi urgenţelor; nu trebuie folosită
pentru diagnosticul diabetului zaharat.
9 Glicemia a jeun (recoltată după minim 8 ore de post
– din sânge venos)
x valoare normală – 60-110 mg%
x valori crescute

72
 x 110 -126 mg% glicemie bazală modificată
x > 126 mg% - diabet zaharat
x valori scăzute - < 60 mg% - hipoglicemie :
o la pacienţii diabetici în tratament cu insulină
sau cu antidiabetice orale;
o la pacienţi nediabetici: hipoglicemie funcţio-
nală, insulinom, afecţiuni endocrine, insuficienţă
hepatică sau renală
Testul de toleranţă la glucoză (TTGO)
Pregătirea pacientului:
9 cu 3 zile înaintea efectuării TTGO se asigură
un aport alimentar normal (minim 150 gr. glucide/zi)
9 repaus alimentar de 10 ore
9 abţinerea de la fumat înaintea şi în timpul tes-
tului
Tehnica:
9 se efectuează dimineaţa (ora 7:30 – 10)
9 pacientul stă în poziţie sezândă
9 se recoltează sânge venos pe eprubetă roşie
sau gri
9 se administrează 75 grame glucoză pulbere
dizolvată în 300 ml apă, care trebuie consumată în cel
mult 3 minute. În cazul apariţiei senzaţiei de greaţă
pacientul poate consuma zeamă de lămâie.
9 repaus pe scaun 2 ore
9 recoltarea glicemiei la 2 ore de la ingestia
glucozei
Interpretare:
Glicemia la 2 ore:
9 normal: - < 140mg%
9 scăderea toleranţei la glucoză: 140 – 199
mg%
9 diabet zaharat: ≥ 200mg%

73
 Determinarea ureei
9 reprezintă un produs al metabolismului proteic
9 este folosită pentru aprecierea funcţiei renale.
a. în sânge
9 valoarea normală – 15 – 45 mg% (3- 10 mmol/l)
9 se recoltează pe vacutainer roşu
9 variaţii fiziologice în funcţie de sex, vârstă, sarcină
(scade în prima jumătate a sarcinii), dietă (crescută în condi-
ţiile unui aport proteic important), stare de hidratare
9 valori crescute: afecţiuni renale, infecţii, hemoragii,
infarct miocardic, stări febrile
9 valori scăzute: afecţiuni hepatice (alterare severă a
funcţiei de sinteză a proteinelor), malnutriţie
b. în urină
9 valoarea normală – 15 - 35 g/l
9 valori crescute: regim hiperproteic, febră, hipertiroi-
dism, leucemii
9 valori scăzute: sarcina, faza oligoanurică a insufici-
enţei renale, afecţiuni hepatice
9 se determină din urina din 24 ore, fără a necesita un
reactiv special pentru recoltare.

Determinarea creatininei
Creatinina este derivatul deshidratat al creatinei de la ni-
vel muscular şi este utilizată în aprecierea funcţiei renale.
a. în sânge
9 valoarea normală – adulţi 0,5 – 1,2 mg%
9 copii 1-2 mg%
9 se recoltează pe vacutainer roşu
9 este un indicator mai sensibil şi mai specific
al funcţiei renale decât ureea, nefiind influenţată de efor-
tul fizic sau regimul alimentar
9 valori crescute – insuficienţa renală acută şi
cronică, afecţiuni caracterizate prin distrucţia proteinelor

74
 musculare (miopatii, polimiozita, sindrom de strivire)
9 valori scăzute – malnutriţie, afecţiuni asociate
cu atrofii musculare, sarcina (hemodiluţie)
b. În urină – valoare normală – 0,5 -1g/l urină
9 valori crescute: efort fizic prelungit/intens,
hipercorticism, acromegalie
9 valori scăzute: imobilizare prelungită, caşe-
xie, insuficienţă renală cronică
c. clearance-ul creatininei - investighează rata filtrării
glomerulare
Cl= UxV/P
Cl= clearance (ml/min)
U= concentraţia urinară a creatininei (mg/ml)
P= concentraţia plasmatică a creatininei (mg/ml)
V= volum urinar (ml/min)
Valoarea normală – 90 -130 ml/min

Determinarea acidului uric

Acidul uric rezultă din catabolismul nucleoproteic.
a. în sânge
9 valoarea normală – 3-5 mg%
9 se recoltează în condiţii uzuale pe sânge fără antico-
agulant.
9 valori crescute: gută, insuficienţă renală, leucemii
tratate cu antimitotice, radioterapie.
b. în urină
9 valoare normală - 0,5-1g/24h
9 se recoltează pe hidroxid de sodiu şi se trimit 5 cm3
de urină la laborator.
9 valori crescute: gută, leucemii, tratament cu cortico-
izi
9 valori scăzute: insuficienţă renală cronică, faza
oligoanurică a insuficienţei renale acute

75
 Determinarea rezervei alcaline
Rezerva alcalină este folosită pentru aprecierea echili-
brului acido-bazic. Reprezintă CO2 total (puterea de combi-
nare a CO2= bicarbonat actual +CO2 dizolvat)
Valoare normală 23-27 mEq/l
Se recoltează din sânge venos pe vacutainer roşu.
9 Valori crescute:
o alcaloza metabolică în stenoza pilorică, administra-
re excesivă de alcaline, administrare excesivă de bicar-
bonat
o alcaloza respiratorie (hiperventilaţie excesivă în
ventilaţia mecanică asistată prelungită, septicemia cu
bacterii gram negative, nevroze anxioase, hipoxemie)
9 Valori scăzute:
o acidoza metabolică (cetoacidoza diabetică, acidoza
lactică, insuficienţa renală acută, insuficienţa renală
cronică, intoxicaţie cu metanol, etanol, salcilaţi, cetoa-
cidoza de foame)
o acidoza respiratorie:
o acută-edem pulmonar acut, pneumotorax, pneu-
monii severe;
o cronică- BPOC, astm bronsic, bonşiectazii.

Determinarea electroliţilor plasmatici

9 Se utilizează pentru explorarea echilibrului acido-
bazic.
9 recoltare pe vacutainer roşu
9 precauţii la recoltare:
o bolnavul sa fie după un post de 8 ore,
o să se evite staza sanguină prelungită la locul
recoltarii,
o să nu se determine ionograma din sângele
hemolizat.

76
 Valori normale:
9 Na – 135-145 mEq/l,
9 K- 3,5 -5,5 mEq/l
Valori scăzute:
9 hiponatremii,
o vărsături;
o diaree;
o transpiraţii;
o dieta hiposodată asociată cu exces de diure-
tice;
o insuficienţa corticosuprarenaliană;
o alimentaţie parenterală prelungită;
o polidipsie;
o secreţie inadecvată deADH.
9 hipopotasemii
o vărsături; diaree; fistule sau aspiraţii diges-
tive prelungite;
o exces de laxative sau diuretice;
o adenom Conn;
o ciroza hepatica;
o sdr. nefrotic;
o alcaloza.
Valori crescute:
9 hipernatremii
o suprimarea aportului de apă la pacienţi in-
conştienţi sau taraţi;
o administrare enterală de alimente hipertone;
o diaree apoasă;
o tratament cu diuretice sau corticosteroizi;
o hiperventilaţie prelungită;
o arsuri extinse;
o şoc termic;
o accidente tehnice în cursul hemodializei sau
dializei peritoneale.

77
 9 hiperpotasemii
o insuficienţa renală cronică sau acută;
o abuz de diuretice antialdosteronice;
o acidoza metabolică;
o transfuzii masive cu sânge integral conservat;
o sindrom de liză tumorală;
o consumul unor medicamente: inhibitori ai en-
zimei de conversie ai angiotensinei; sartani;
spironolactonă; antiinflamatorii nesteroidiene.
Valori de alertă
Na
9 <125 mEq/l – slăbiciune, deshidratare
9 90-105 mEq/l – tulburări neurologice
9 >152 mEq/l – determină simptome cardiovasculare
şi renale
9 >160 mEq/l – insuficienţă cardiacă
K
9 < 2,5 mEq/l (<2,5 mmol/l) – risc de fibrilaţie ventri-
culară
9 > 7 mEq/l (>7 mmol/l) – tulburări de ritm

Determinarea colesterolului, trigliceridelor, HDL-

colesterol, LDL-colesterol
9 este utilizată în aprecierea metabolismului lipidic şi
are o valoare deosebită în explorarea afecţiunilor cardiovas-
culare.
9 evaluarea biochimică a metabolismului lipidic nu se
recomandă a se realiza în cursul şi în primele 3 luni după
următoarele afecţiuni:
o infarct miocardic acut;
o stroke;
o traumatisme;
o sarcina;
o scădere ponderală importantă bruscă;

78
 o administrarea unor medicamente.
9 pregătirea pacientului în vederea recoltării:
o regim alimentar normocaloric, echilibrat cu 2
săptămâni înaintea determinării;
o excluderea alimentelor cu potenţial hiperlipe-
miant;
o evitarea medicamentelor ce pot creşte valoarea
lipidelor serice: preparate cortizonice, diuretice
tiazidice, anticoncepţionale, sedative;
o evitarea medicamentelor cu potenţial hipolipe-
miant.
9 sângele se recoltează dimineaţa pe nemâncate,
evitându-se staza venoasă prelungită. Aspirarea sângelui se
face încet pentru a se evita formarea spumei. Se recoltează
pe vacutainerul de culoare roşie.
9 până la trimiterea la laborator sângele se păstrează la
o temperatură de +5°.
Colesterolul seric total
9 valoare normală – 150 -200 mg%
9 Indicaţii de determinare:
o evaluarea riscului cardiovascular;
o screeningul dislipidemiilor;
o monitorizarea tratamentului normolipemiant.
9 Valori crescute:
o hipercolesterolemii idiopatice;
o hipotiroidism;
o obstrucţii biliare;
o afecţiuni renale;
o pancreatita cronică.
9 Valori scăzute:
o hipertiroidism;
o malnutriţie;
o afecţiuni hepatice severe;
o infecţii

79
 Trigliceridele serice
9 valoare normală – 40 -150 mg%
9 Indicaţii de determinare:
o evaluarea riscului de boală coronariană;
o diagnosticul dislipidemiilor;
o monitorizarea tratamentului normolipemiant.
9 Valori crescute:
o dislipidemii familiale;
o boli hepatice;
o sdr nefrotic;
o hipertiroidism;
o alcoolism;
o gută;
o infarct miocardic acut;
o afecţiuni intercurente.
9 Valori scăzute:
o Malnutriţie;
o scădere ponderală recentă.
HDL- colesterolul
9 valori normale
o bărbaţi 35 -55 mg/dl;
o femei 45 -55 mg/dl.
9 Valori crescute:
o consum moderat de alcool;
o terapia orală estrogenică;
o exerciţiu fizic intens.
9 Valori scăzute:
o obezitate;
o sedentarism;
o fumat;
o hipo şi hipertiroidism;
o afecţiuni hepatice;
o boli renale.

80
 LDL – colesterolul
9 valoare normală < 115 (100) mg/dl
9 determinare – metoda de calcul matematică
o LDL = Colesterol total (mg/dl) – HDL colesterol
(mg/dl)- trigliceridemie (mg/dl)/5, numai dacă trigliceridele
au o valoare mai mică de 400 mg/dl
9 Valori crescute:
o hipercolesterolemia familială;
o hipotiroidism;
o sdr nefrotic;
o insuficienţa renală cronică;
o anorexie;
o sarcina.
9 Valori scăzute:
o terapie estrogenică orală.

Reacţia Gros
- reacţie de floculare
- evidenţiază dezechilibrul proteic şi apreciază hiperacti-
vitatea mezenchimală, pentru evaluarea gravităţii hepatitelor
acute şi cronice.
- este nespecifică, putind fi pozitivă şi în alte afecţiuni:
malarie, lues, endocardită subacută, afecţiuni renale.
- are 2 valori:
ƒ floculare reversibilă – limita inferioară – 1,50 cm3
ƒ floculare ireversibilă -limita superioară –2,20 cm3

Transaminaza glutamic oxalacetică (TGO). Transami-

naza glutamic piruvică (TGP)
- Valoare normală – 0- 35 U/l
- Raport TGO/TGP normal>1
- se pot determina în urgenţă pe vacutainerul de culoare
roşie.
- valori crescute în sindroame de citoliză din afecţiuni

81
hepatice;
o infarct miocardic acut (TGO> TGP) – TGO creşte în 8
-12 ore şi atinge valoarea maximă în 24 -36 ore de la
producerea infarctului. Revine la normal în 4 -7 zile;
o hepatite virale (TGP> TGO): hepatita virală acută ti-
trul creşte de 10 -20 de ori faţă de valoarea normală, în
hepatita cronică activă cresc de 10 ori, iar în cea per-
sistentă de 2 -3 ori faţă de valoarea normală;
- tromboembolism pulmonar;
- distrucţii muscular;
- litiaza de coledoc;
- cancer de pancreas.

Gamaglutamiltranspeptidaza (GGT)
- Valoare normală
o bărbaţi 6 -28 U/l;
o femei 4- 18 U/l.
- se recoltează vacutainerul de culoare roşie
- valori crescute:
o sdr. de colestază din hepatita acută sau cronică,
ciroza hepatică, obstrucţii ale căilor biliare (ex. litia-
za de coledoc, cancer de pancreas);
o consum cronic de alcool.

Proteine totale – electroforeza proteinelor plasmatice

Tabelul I.
Valori normale
Proteine totale 5,5-8 g/dl
Albumina 3,5 -5,5 g/dl 50 -60%
Globuline 2 -3,5 g/dl 40 -50%
Alfa 1 0,2 -0,4 g/dl 4,2 -7%
Alfa 2 0,5- 0,9g/dl 6,8-12%
Beta 0,6- 1,1 g/dl 9 -15%
Gama 0,7 -1,7g/dl 13 -23%

82
- Raport albumine/ globuline = 1,2 -1,5
- Recoltare pe vacutainerul de culoare roşie
- valori crescute:
o hemoconcentraţie;
o deshidratare;
o hipergamaglobulinemii (mielom multiplu, boala
Waldenström)
- valori scăzute:
ohemodiluţie;
odenutriţie;
osdr. nefrotic;
oafecţiuni hepatice.

Fofataza alcalină

9 valori normale:
o bărbaţi 55 -170 UI/l;
o femei 70 – 175 UI/l
9 valori scăzute:
o anemii;
o carenţa de proteine;
o hipotiroidie;
o nanism hipofizar.
9 valori crescute:
o sdr. de colestază din hepatita acută sau
cronică; ciroza hepatică; ictere obstructive;
o rahitism;
o osteomalacie;
o perioada de vindecare a fracturilor;
o metastaze osoase;
o insuficienţa renală;
o sdr. Cushing.

83
 Bilirubina

9 valori normale:
o Bilirubina totală – 0,3 – 1 mg/dl
o Bilirubina directă (conjugată) – 0,1 – 0,3
mg/dl
o Bilirubina indirectă – 0,2 – 0,7 mg/dl
9 creşterea bilirubinei indirecte (liberă) – anemii he-
molitice
9 creşterea bilirubinei directe – obstrucţia căilor biliare

Fier seric

9 valori normale: 50 -150 μg/dl

9 valori scăzute:
o anemie feriprivă.
9 valori crescute:
o hepatite; ciroza hepatică;
o anemii hemolitice;
o intoxicaţii cu fier;
o după transfuzii de sânge.

Markeri de necroză musculară

1. Creatinkinaza totala(CK)
9 valoare normală: 10 - 80 UI/l
9 valori crescute:
o infarct miocardic acut, miocardite, după
defibrilare, masaj cardiac, angiografie coro-
nariană;
o afecţiuni inflamatorii sau toxice musculare;
o injecţii intramusculare;
o hipopotasemie;
o afecţiuni ale SNC: hemoragii, tumori, con-

84
 vulsii, şoc;
o tromboembolism pulmonar.

2. CreatinkinazaMB (CK MB)

9 valoare normală: < 5% CK
9 isoenzima CK specifică miocardului
9 valori crescute:
o infarct miocardic acut;
o miocardita;
o chirurgia cardiacă;
o cateterism cardiac;
o şoc

3. Lacticdehidrogenaza (LDH)
9 -valoare normală: 25 – 100 UI/l
9 -valori crescute:
o IMA;
o afecţiuni hepatice;
o neoplazii; afecţiuni eritrocitare (inclusiv
hemoliza sângelui recoltat);
o tromboembolism pulmonar;
o şoc cardiogen.

4. Troponine
9 sunt reprezentate de troponina T şi troponina I
9 se determină printr-un test rapid ce foloseşte anti-
corpi monoclonali
9 valori crescute:
o IMA;
o miocardite;
o traumatisme cardiace.

85
Bibliografie

1. Fischbach F., Dunning B.M. A Manual of Laboratory

and Diagnostic Tests, 8th ed., Wolther Kluver, Lippincott
W&W., 2009.
2. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
3. Provan D. Oxford Handbook of Clinical and
Laboratory Investigations. Oxford University Press, 2010.
4. Dunning M.B., Fischbach F. Nurse's Quick Reference
to Common Laboratory & Diagnostic Tests, Lippincott
W&W., 2010.
5. Pandele G.I., Semiologie medicală, Iaşi, Cantes, 2000.
6. Stanciu C., Bălan G. Curs de semiologie medicală. Se-
miologie generală. Ed. Junimea Iaşi, 2002
7. Schnell ZB., Leenwen AM, Kranpitz. Davis’s Compre-
hensive Handbook of Laboratory and Diagnaostic Tests
with Nursing Implications, FA. Davis Company, Philadel-
phia, 2003.
8. Banica R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator şi alte explorări diagnostice,
Medicart, Bucureşti, 2007
9. Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medicale,
Ediţia a II-a, Corint, Bucureşti, 2007

86
 4. RECOLTAREA PROBELOR DE URINĂ
PENTRU PRINCIPALELE EXAMENE DE
LABORATOR. INTERPRETAREA
REZULTATELOR

EXAMENUL SUMAR DE URINĂ

Examenul sumar de urină reprezintă un examen de

rutină, simplu ca execuţie şi necostistitor. Se efectuează re-
coltând prima urină de dimineaţă, emisă spontan, mai con-
centrată şi mai acidă.

Materiale:
Recipient de sticlă curat, fără urme de detergent, us-
cat, cu capacitate de minim 5 ml.
Etichetarea corectă a mostrei recoltate, incluzând da-
tele personale ale pacientului şi examinarea solicitată.

Recoltarea examenului sumar de urină:

Recoltarea corectă a examenului de urină presupune
o serie de măsuri simple, a căror nerespectare poate falsifica
rezultatele obţinute.
La femei, recoltarea urinii se va face înafara perioa-
dei menstruale (falsă hematurie) şi după toaleta riguroasă a
regiunii perineale (falsă proteinurie, leucociturie sau conta-
minare bacteriană).
La bărbaţi, recoltarea se va face după toaleta riguroa-
să a glandului, în ortostatism.
Eşantionul recoltat va fi prelevat din porţiunea mij-

87
locie a jetului urinar, evitând contaminarea cu secreţiile ge-
nitale.
La pacienţii comatoşi sau necooperanţi recoltarea se
face prin sondaj vezical.
Transportul probei la laborator pentru interpretare se
va face în mai puţin de 2 ore de la recoltare. In extremis,
este permisă conservarea urinii maxim 24 ore la frigider (- 4
°C).

Interpretare:

Interpretarea examenului sumar de urină vizează ur-

mătoarele aspecte: determinarea calitativă a proteinuriei,
glicozuriei şi examenul microscopic al sedimentului urinar.

1) Proteinuria
Proteinuria fiziologică (25-100 mg/24 ore) nu poate
fi detectată prin metodele uzuale calitative. Prezenţa prote-
inuriei în examenul sumar de urină reflectă întotdeauna o
situaţie patologică (în condiţiile unei recoltări corecte).
Determinarea calitativă a proteinuriei se bazează pe
denaturarea şi modificarea solubilităţii proteinelor la căldură
şi în mediu acid. Astfel, identificarea calitativă a proteinuriei
se poate realiza prin una din următoarele reacţii fizico-
chimice:
Metoda coagulării la cald (încălzirea eşantionului la
flacără, la + 60 ° C determină precipitarea proteinelor şi
fosfaţilor, adăugarea câtorva picături de acid acetic 6% redi-
zolvând fosfaţii şi nealterând precipitatul proteic);
Metoda precipitării în mediu acid (adăugarea câtor-
va picături de acid sulfosalicilic 20% la 5 ml urină, cu agita-
rea probei şi evaluarea turbidităţii acesteia după 5 min.
comparativ cu un martor normal).
Testul Albustix (utilizarea unei benzi de hârtie de fil-

88
tru impregnate cu un indicator de pH, albastru de bromfenol,
a cărui culoare virează în verde în prezenţa albuminelor uri-
nare. Intensitatea virajului de culoare este interpretată semi-
cantitativ cu ajutorul unei grile de culoare, corespunzând
unor valori ale proteinuriei cuprinse între 5-30 mg/dl).
Prezenţa proteinuriei la examenul sumar de urină
impune verificarea şi cuantificarea corectă a acesteia prin
determinarea cantitativă în urina din 24 de ore.

2) Glicozuria:
Determinarea calitativă a prezenţei patologice a glu-
cidelor urinare se bazează pe proprietatea chimică a acestora
de a reduce sărurile unor metale (Cu, Bi) la cald sau enzima-
tic.
Urina normală conţine aproximativ 0,5 - 1,1 g/l sub-
stanţe reducătoare, din care 1/3 este reprezentată de glucoză.
Alte glucide cu eliminare urinară sunt: lactoza, fructoza,
galactoza şi pentozele. Substanţe reducătoare eliminate în
urină sunt şi diferiţi compuşi chimici nonglucidici: acidul
uric, creatinina, acidul homogentizinic, acidul ascorbic şi
salicilic, precum şi unele medicamente (Penicilină,
Gentamicină, Dextran). Pseudoglicozurii pot apare în cursul
unor proteinurii importante.
Cele mai fidele metode de determinare calitativă a
glicozuriei sunt metoda cu ortotoluidină şi metoda cu
hexochinază.
Metoda cu ortotoluidină este o metodă colorimetri-
că, bazată pe reacţia de culoare a acestei amine aromatice
după conjugarea hexozelor urinare.
Alte metode calitative de evidenţiere a glicozuriei
sunt reacţia Fehling, reacţia Benedict şi testele rapide
(Glucotest Boehringer, Test-Tape, Clinistix).
Prezenţa glicozuriei la examenul sumar de urină im-
pune verificarea şi cuantificarea corectă a acesteia prin de-

89
terminarea cantitativă în urina din 24 de ore.

3) Sedimentul urinar:
Examenul microscopic al sedimentului urinar contri-
buie la diagnosticul pozitiv şi etiologic al nefropatiilor, re-
prezintă o modalitate simplă de urmărire periodică a evolu-
ţiei acestora şi de apreciere a răspunsului terapeutic, fiind
considerat de mulţi nefrologi ca o “biopsie renală
exfoliativă”.
Studiul microscopic al sedimentului urinar presupu-
ne corecta recoltare a eşantionului de urină şi prepararea
corespunzătoare a sedimentului.
Prepararea corectă a sedimentului urinar include:
agitarea şi omogenizarea probei, centrifugarea a 10 ml urină
timp de 5 min la 2.000 ture/min, decantarea supernatantului
şi agitarea sedimentului. Din acesta se transferă o picătură
pe lama de sticlă, acoperită cu o lamelă, pentru examenul
microscopic.
Sedimentul urinar normal conţine o celularitate redu-
să, fără cilindri, cu săruri amorfe şi cristale puţine.

Celularitatea sedimentului urinar:

Celulele epiteliale (din descuamarea uroteliului) pot
aparţine epiteliului pavimentos sau tubular, apărând izolate
sau grupate. Încărcarea lipidică a celulelor epiteliale (corpi
ovali grăsoşi) survine în sindromul nefrotic şi nefropatia
diabetică.
Leucocitele sunt reprezentate de regulă de granuloci-
te, foarte rar de limfocite sau monocite. Leucocitele apar
izolate sau grupate, în mod normal nedepăşind 2-6 pe câmp
microscopic. Leucocituria însoţită de proteinurie şi cilindru-
rie (în special cilindri lucocitari) reflectă o infecţie a paren-
chimului renal.

90
 Celulele Sternheimer-Malbin sunt leucocite a căror
citoplasmă conţine granulaţii animate de mişcări browniene.
Descrise iniţial ca element celular distinctiv al pielonefrite-
lor acute şi cronice sunt apreciate în prezent drept leucocite
caracteristice unui mediu urinar hipoton.
Hematiile sunt prezente în număr foarte mic (1-2 pe
câmp microscopic) în sedimentul urinar normal. Ele pot
proveni din parenchimul renal, din căile urinare superioare
şi inferioare sau din căile genitale, în special la femei. He-
maturia asociată cu proteinurie şi prezenţa cilindrilor (în
special a celor hematici) pledează pentru originea glomeru-
lară a hematuriei microscopice.
Aprecierea celularităţii sedimentului urinar se esti-
mează semicantitativ, cu menţiunile: “foarte rare, rare, rela-
tiv frecvente sau frecvente” epitelii/leucocite sau hematii.
Interpretarea corectă a semnificaţiei celularităţii sedimentu-
lui urinar astfel exprimat se va face în contextul tabloului
clinic, al prezenţei proteinuriei şi altor elemente cu semnifi-
caţie cert patologică în sedimentul urinar (cilindri).
Diagnosticul de hematurie microscopică şi investiga-
rea corectă a leucocituriei impun efectuarea examenului
cantitativ al sedimentului urinar (metoda Addis sau Ham-
burger).

Cilindrii urinari
Cilindrii urinari reprezintă elemente patologice în
sedimentul urinar. Formarea lor se produce prin precipitarea
proteinelor plasmatice şi/sau tubulare, la nivelul tubilor
renali (nefronul distal şi tubii colectori), fiind favorizată de
scăderea diurezei, creşterea osmolarităţii urinare, pH-ul acid
urinar (4-7), prezenţa unor constituienţi proteici sau ionici
anormali în urină. Ei reprezintă veritabile mulaje ale tubilor
reanali la nivelul cărora au luat naştere. Antrenaţi de fluxul
urinar, străbătând tubii, cilindrii pot îngloba granule lipidice

91
şi proteice, precum şi diferitele elemente celulare întâlnite.
După structură, cilindrii urinari pot fi descrişi ca ci-
lindri celulari (leucocitari, epiteliali, hematici sau celulari
degeneraţi – granuloşi, ciroşi) şi cilindri acelulari (hialini,
amiloidici, granuloşi sau ciroşi).
Prezenţa cilindrilor hematici atestă localizarea rena-
lă a hematuriei. Aceşti cilindri apar de regulă în nefropatiile
glomerulare acute, subacute şi cronice, rejetul rinichiului
transplantat şi mult mai rar în nefropatiile tubulo-
interstiţiale.
Cilindrii leucocitari sunt caracteristici pielonefrite-
lor acute şi cronice, semnând originea renală a leucocituriei.
Rareori ei pot apare în nefropatia lupică sau în
glomerulonefrite.
Cilindrii epiteliali trădează suferinţa tubulară acută
sau cronică.
Cilindrii granuloşi reprezintă cilindri epiteliali
vechi, neeliminaţi, la nivelul cărora celulele epiteliale înglo-
bate suferă procesul de autoliză. Degradarea mai avansată a
elementelor epiteliale din aceşti cilindri la nivelul nefronului
distal, în stadiile avansate ale insuficienţei renale cronice,
conduce la apariţia cilindrilor ciroşi.
Cilindrii hialini însoţesc proteinuriile abundente. Ci-
lindrii hialini din mielomul multiplu rezultă prin precipitarea
proteinelor anormale Bence-Jones la nivelul tubilor contorţi
proximali. Cilindrii amiloidici apar în amiloidozele primare
sau secundare, fiind evidenţiabili numai prin metode histo-
chimice speciale.

Sărurile amorfe şi cristalele urinare:

În mod normal urina conţine săruri de calciu, uraţi şi
fosfaţi, a căror stare de cristalizare depinde de natura săruri-
lor, concentraţia lor, pH-ul urinii şi forma ionică a acesteia.
Urinile acide pot prezenta cristale de oxalat de cal-

92
ciu, acid uric şi uraţi amorfi.
Urinile alcaline pot prezenta cristale de urat de amo-
niu, carbonat de calciu, fosfat de calciu, fosfaţi amoniaco-
magnezieni şi fosfaţi amorfi.

EXAMENUL CANTITATIV
AL SEDIMENTULUI URINAR

Examenul cantitativ al sedimentului urinar are drept

scop stabilirea precisă a numărului de elemente celulare şi
cilindri estimat semicantitativ prin examenul sumar de urină,
prin raportarea acestora la unitatea de timp şi/sau de volum.
El oferă informaţii mai fidele privind amploarea şi semnifi-
caţia patologică a leucocituriei, hematuriei sau cilindruriei.

Metoda Stansfeld-Webb:

Reprezintă o metodă simplă şi precisă, ce apreciază

celularitatea urinii pe unitate de volum.
Se recoltează 10 ml urină proaspătă, din a doua mic-
ţiune matinală. Se centrifughează urina 5-10 min la 2.000
turaţii/min. Se îndepărtează supernatantul, iar din centrifugat
se determină elementele celulare prin numărare pe camera
Fuchs-Rosenthal sau Bürker-Türk, analizând minim 10
câmpuri microscopice. Exprimarea rezultatului se face în
elemente/mm3.

Tabelul I.
Valori normale:
Leucocite = 0-10/mm3;
Hematii = 0-5/mm3

93
Metoda Addis-Hamburger:

Cu 24 ore înaintea probei pacientul este supus unui

regim alimentar obişnuit, dar cu restricţie de lichide. Pe toa-
tă durata probei bolnavul va menţine clinostatismul.
Se recoltează urina dintr-o perioadă determinată de
timp (24, 12, 3 sau 2 ore), prelevând pentru examen 10 ml
din întrega cantitate emisă. Prelucrarea probei se efectuează
similar tehnicii redate anterior, exprimarea rezultatelor
făcându-se în elemente/unitate de timp.
În prezent, colectarea urinii din 12 şi 24 de ore pen-
tru metoda Addis este practic abandonată, datorită dezavan-
tajelor pe care le implică conservarea urinii pe o durată înde-
lungată (liza elementelor celulare, în special a hematiilor
ridicând dificultăţi de interpretare). În majoritatea serviciilor
medicale se preferă colectarea urinii din 3 sau 2 ore.

Tabelul II
Valori normale:
Leucocite < 2 milioane/24 ore;
Hematii < 1 milion/24 ore
Leucocite < 2000/min;
Hematii < 1000/min.

DETERMINAREA CORPILOR CETONICI ÎN URINĂ

Corpii cetonici sunt: acetona, acidul acetilacetic şi

acidul betahidroxibutiric.
Recoltare: 5 cm3 din urina emisă spontan
În mod normal nu se evidenţiază prezenţa lor în uri-
nă.
În condiţii patologice prezenţa lor în urină este evi-
denţiată semicantitativ de la + la ++++:

94
 Tabelul III.
Estimarea rezultatelor uroculturii cantitative:

Urocultură pozitivă > 105 UFC/ml;

Bacteriurie nesemnificativă: 103 – 105 UFC/ml.

În cazul uroculturilor pozitive (bacteriurii semnifica-

tive) este importantă identificarea agentului etiologic impli-
cat şi a sensibilităţii acestuia la antibiotice (antibiograma).
Coloniile bacteriene dezvoltate pe mediile de cultură
sunt identificate pe baza caracterelor morfologice, enzimati-
ce şi serologice, precum şi prin teste de hemoliză imună
RIA sau ELISA.
Germenii frecvent implicaţi în determinismul infecţi-
ilor urinare sunt: Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas,
Klebsiella, Enterobacter. Mai rar sunt izolaţi stafilococul
auriu, anaerobi sau mycoplasme.
Antibiograma este obligatorie în orice bacteriurie
semnificativă. Testarea sensibilităţii germenilor bacterieni in
vitro se efectuează prin două metode: metoda diluţiilor şi
metoda difuzimetrică.
Exprimarea rezultatelor în buletinul de analiză se
poate face fie direct, cantitativ (diametrul zonei de inhibiţie
şi limitele valorilor de sensibilitate şi rezistenţă la diversele
antibiotice testate), fie calitativ (aprecierea tulpinilor bacte-
riene izolate ca rezistente R, intermediar sensibile I sau sen-
sibile S).
Discrepanţele întâlnite în practică între sensibilitatea
bacteriilor faţă de antibiotice in vitro şi in vivo sunt explica-
te de o serie de factori ca: difuzibilitatea scăzută a antibioti-
cului în focarul de infecţie, existenţa unor tulpini bacteriene
mutante, rezistente, prezenţa unor asociaţii de germeni, su-
prainfecţii microbiene în cazul tratamentului prelungit sau

99
prezenţa unei colecţii purulente, nedrenate. Persistenţa simp-
tomatologiei clinice în condiţiile unui tratament adecvat,
conform antibiogramei, impune repetarea uroculturii.

Bibliografie
1. Fischbach F., Dunning B.M. A Manual of Laboratory
and Diagnostic Tests, 8th ed., Wolther Kluver, Lippincott
W&W., 2009.
2. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
3. Provan D. Oxford Handbook of Clinical and
Laboratory Investigations. Oxford University Press, 2010.
4. Dunning M.B., Fischbach F. Nurse's Quick Reference
to Common Laboratory & Diagnostic Tests, Lippincott
W&W., 2010.
5. Banica R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator şi alte explorări diagnostice,
Medicart, Bucureşti, 2007
6. Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medicale,
Ediţia a II-a, Corint, Bucureşti, 2007

100
 5. RECOLTAREA SÂNGELUI VENOS
PENTRU PRINCIPALELE EXAMENE
HEMATOLOGICE

Indicaţii:
9 examene de laborator hematologice;
9 efectuarea probei de compatibilitate;
9 donarea de sânge ;
9 flebotomie.

Materiale necesare:
9 vacutainere, Holder, ac SAU
9 Monovette pentru VSH cu ac încorporat, funcţio-
nând cu piston de aspiraţie sau cu vid;
9 material antiseptizant pentru tegumente – alcool,
tinctură de iod;
9 tampoane;
9 garou;
9 leucoplast;
9 comprese;
9 mănuşi sterile;
9 vată;
9 tăviţă renală;
9 câmp steril;
9 muşama.

Etape si timpi de execuţie:

1.Pregătirea fizică şi psihică a pacientului:
9 informarea pacientului cu 24 ore înainte asupra ne-
cesităţii recoltării şi scopului acesteia;

101
 9 obţinerea consimţământului informat;
9 se recomandă pacientului să nu mănânce înaintea re-
coltării.
2. Pregătirea materialelor necesare

3. Tehnica recoltării
9 spălarea mâinilor;
9 se pun mănuşile;
9 stabilirea locului de puncţie venoasă – pentru a
uşura evidenţierea venei se deschide şi se închide
pumnul de câteva ori, se palpează vena, se poziţio-
nează mâna în jos, se tapotează traiectul venos. La
nevoie se poate introduce mâna în apă caldă, în
scopul dilatării venelor slab vizibile;
9 aplicarea garoului: garoul se aplică cu 10 cm
deasupra regiunii la nivelul căreia urmează să se
facă puncţia venoasă;
9 se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin
mişcări circulare, din centru spre periferie. În cazul
utilizării soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 sec pen-
tru exercitarea efectului antiseptic;
9 se aspiră sânge;
9 se retrage acul şi se aplică tamponul cu alcool.
4. Pregatirea produsului pentru laborator:
9 etichetarea eprubetei;
9 transportul probelor biologice la laborator.
7. Reorganizarea locului de muncă.

Examene hematologice: VSH, hemoglobina, hematocrit,

globule roşii, reticulocite, trombocite, globule albe, leuco-
grama; timp de protrombină şi indice Quick, timp de coa-
gulare, timpul de sângerare, timpul de tromboplastină ac-
tivată.

102
VSH ( Viteza de sedimentare a hematiilor)
- apreciază prezenţa şi evoluţia proceselor caracterizate
prin inflamaţie
- este un test nespecific
- Principiu: agregarea şi sedimentarea eritrocitelor se rea-
lizează cu o anumită viteză, care poate fi masurată la diferite
intervale de timp
- se utilizează metoda Westergren – citirea valorii VSH la
1 şi 2 ore cu ajutorul unor eprubete gradate, plasate vertical.
Sedimentarea eritrocitelor se realizează în 3 etape:
9 În primele minute se formează agregate
eritrocitare;
9 În prima oră acestea se sedimentează rapid şi
masiv şi se citeşte prima valoare;
9 În a doua oră sedimentarea se face lent şi se
citeşte a doua valoare;
9 La terminarea sedimentării se disting trei
straturi:
o plasma cu trombocite în partea supe-
rioară a tubului;
o stratul leucocitar;
o coloana de eritrocite inferior.

Recoltare:

- pe vacutainer cu capac negru.

- determinarea VSH trebuie facută în laborator imediat
după recoltare sau cel mai târziu în primele trei ore
(deoarece conservarea scade VSH), la o temperatura
de 20° - 27°C, deoarece VSH creşte cu temperatura

103
 TABELUL I.
Valori normale VSH
Bărbaţi 1 oră: 3 - 8 mm
2 ore: 5 - 18 mm
Femei 1 oră: 6 -11 mm
2 ore: 6 - 20 mm
Sugari şi copii mici 9 - 12 mm

Valori patologice ale VSH:

Crescute:
9 Infecţii, tuberculoză, reumatism articular acut;
9 Neoplazii;
9 Boli autoimune;
9 Infarct miocardic acut;
9 Leucemii;
9 Anemii;
9 Ultimile luni de sarcină.
Scăzute:
9 Hepatită epidemică;
9 Alergii;
9 Afecţiuni care evoluează cu poliglobulie: BPOC, cord
pulmonar cronic, malformaţii cardiace congenitale.

104
 Plasma cu trombocite
= înălţimea coloanei. Valoarea se citeşte unde coloana de
eritrocite este densă:
x Culoare normală: uşor tulbure, roz-gălbui
x Conţinut crescut de lipide: tulbure-lăptos
x Hemoliză: roşu/maro
x Anemie: culoare deschisă
x Trombocitoză: tulbure
x Trombopenie: transparent

Stratul leucocitar

Coloana de eritrocite
x Concentaţie crescută de Hb: roşu deschis
x Intoxicaţie cu CO: vişiniu

Fig 1. Stratificarea VSH în urma sedimentării

(modificat după Kristel)

Hemoglobina (Hb)
Valori normale:
Bărbaţi: 14 – 17 g/dl;
Femei: 12 – 15 g/dl;
Nou-născuţi: 25 – 16 g/dl;
Sugari: 16 – 12 g/dl.

Hematocrit (Ht)
Valori normale:
Bărbaţi: 46 ± 5%;
Femei: 41 ± 5%;
Nou-născuţi: 54 ± 10%;
Sugari: 35 ± 5%;
Copii: 38 ± 5%.

105
Globule roşii ( Eritrocite)
Valori normale:
Bărbaţi: 4,7 milioane ± 500000/ mm3
Femei: 4,2 milioane ± 500000/mm3
Nou-născuţi: 5,5 milioane ± 1 milion/mm3
Copii: 4,7 milioane ± 500000/ mm3

Reticulocite
Valori normale: 0,5-1,5 %

Indicii eritrocitari normali:

Volum mediu eritocitar (VEM) = 85-95 μ3;
Hemoglobină eritrocitară medie (HEM) = 27-32 pg/GR;
Concentraţia de Hb eritrocitară medie (CHEM) = 32 - 34.

Raport GR/GA = 500-1.000/1

Factori care pot interfera la determinarea valorilor

Eritrocite
Valori fals scăzute:
9 Recoltarea în clinostatism determină scăderea nu-
mărului de eritrocite cu 5 – 10% (prin redistribuirea lichidu-
lui din spaţiul interstiţial spre circulaţie datorită modificării
presiunii hidrostatice la nivelul membrelor inferioare).
9 Hiperhidratarea (administrarea masivă de lichide
i.v.) poate determina niveluri fals scăzute ale numarului de
eritrocite.
9 Medicamente.
Valori fals crescute:
9 Stresul;
9 Staza venoasă prelungită >2 minute în timpul
venopuncţiei - creşterea numărului de eritrocite cu ~10%;
9 recoltarea după efort fizic intens determină creşte-
rea numărului de eritrocite cu până la 10% ca urmare a

106
hemoconcentraţiei;
9 deshidratarea (şoc, arsuri severe, obstrucţie intes-
tinală, vărsături/diaree persistente, abuz de diuretice) - poate
masca prezenţa anemiei;
9 medicamente: glucocorticoizii, eritropoietina, an-
titiroidienele, hidroclorotiazida.

Hematocritul
Valori fals scăzute:
9 excesul de anticoagulant;
9 în sângele arterial Ht este cu ~2% mai mare
decât în sângele venos;
9 reticulocitoza;
9 leucocitoza marcată;
9 prezenţa de crioglobuline.

Hemoglobina, Hb
Valori fals scăzute
9 hipertrigliceridemie;
9 leucocitoza > 50000/μL;
9 trombocitoza > 700000/μL ;
9 medicamente.
Valori fals crescute
9 hiperproteinemia;
9 efortul fizic intens;
9 gentamicina, metildopa.

Volumul eritrocitar mediu (VEM)

Valori fals crescute:
9 reticulocitoza (>50%);
9 leucocitoza (>50000/μL);
9 hiperglicemie (>600 mg/dl);
9 intoxicaţia cu metanol.

107
Hemoglobina eritrocitara medie (HEM)
Valori fals crescute:
9 Dislipidemia;
9 Leucocitoza>50000/μL.

Concentraţia eritrocitară medie de hemoglobină(CHEM)

Valori fals crescute:
9 dislipidemie
Valori fals scăzute:
9 hiperglicemia marcată (>600 mg/dL)

Valori patologice - Interpretare

Globule roşii
Valori crescute - poliglobulie:
9 boală Vaquez ( poliglobulie esenţială);
9 secundară: hipoxie cronică (BPOC, malforma-
ţii cardiace congenitale, viaţa la altitudine ridi-
cată), anomalii ale hemoglobinei;
9 pseudopoliglobulie: deshidratare.
Valori scăzute
9 anemia este o stare patologică în care se produce o
scădere cu peste 10% a concentraţiei hemoglobinei,
hematocritului, numărului de eritrocite.

Hemoglobina
– anemia - ↓ Hb < 12 g% - ♀ şi < 14 g% - ♂

Hematocritul
Valori scăzute:
9 anemii de diferite tipuri;
9 hemoragii;
9 distrugerea măduvei osoase (radiaţii; toxine;
fibroze; tumori)

108
 9 hemoliza (distrugerea globulelor roşii) ca reacţie la
transfuzie;
9 leucemie;
9 malnutriţie sau deficienţe nutriţionale;
9 mielom multiplu;
9 artrite reumatoide;
9 hipervolemie (creşterea volumului plasmatic) - per-
fuzii, consum crescut de lichide (apare o scădere
relativă a Ht).
Valori crescute:
9 deshidratare;
9 policitemia vera;
9 oxigenare defectuoasă (fumat, boli de inimă conge-
nitale, altitudine mare);
9 afecţiuni caracterizate prin reducerea volumului
plasmatic: stări de deshidratare, arsuri întinse (apa-
re o creştere relativă a Ht).

Globule albe
Valori nomale:
Adult: 4 000-10 000/mm3;
Sugar: 8000 – 12000/mm3;
Nou-născut: 12000 – 20000/mm3

Tipuri de leucocite:
Granulocite (60 % GA) prezintă diverse incluziuni cito-
plasmatice (granule conţinătoare de histamină, serotonină,
kinine) care le diferenţiază în:
9 Eozinofile (1-5 %);
9 Bazofile (1%);
9 Neutrofile (polimorfonucleare segmentate,
adulte: 55%);
9 Nesegmentate (< 1%).

109
Agranulocite/ leucocite mononucleate (40%):
9 Limfocite (30 %);
9 Mononucleare (5%). În ţesuturi specifice,
monocitele devin macrofage.

TABELUL II.
Leucograma (formula leucocitara)
Nr. Leucocite/mm3 4000- 9000

Neutrofile nesegmentate 1-4% 0 – 300

Neutrofile segmentate 50- 70% 2500 – 6000
Eozinofile 1-4% 50 – 300
Bazofile 0-1% 0 – 80
Limfocite 20-40% 1200 – 2400
Monocite 4-8% 240 - 600
Valori de alertă
GA< 2500/mm3 la internare;
GA> 30000/mm3 la internare.
Interferenţe:
9 precipitarea proteinelor din mielomul multiplu - va-
lori fals crescute;
9 fragilitatea crescută a leucocitelor (în leucemii) –
valori fals scăzute;
9 medicamente imunosupresoare şi citotoxice pot creş-
te fragilitatea celulară;
9 prezenta eritroblaştilor modifică numărul de leucoci-
te (fals crescut).
Leucocitoza reprezintă creşterea numărului total de leucoci-
te peste 10.000/mm3. Poate fi:
9 fiziologică: efort muscular intens şi prelungit,
hemoconcentraţie, recoltare postprandială
9 patologică: infecţii, afecţiuni inflamatorii
Reacţia leucemoidă
9 creşterea importantă a numărului de leucocite, tablo-

110
 ul hematologic sugerând leucemia, dar în absenţa
acestei afecţiuni.
Leucopenia
- scăderea numărului total de leucocite sub
3.500/mm3.
- poate fi:
9 fiziologică: bătrâni, surmenaj fizic;
9 patologică: tratament cu citostatice, radiote-
rapie, infecţii virale, utilizarea îndelungată de
antibiotice, boli autoimune, ciroză hepatică.

Trombocite
Valoare normală: 150.000 – 350.000/mm3
Recoltare:
9 1,6 ml sânge venos pe 0,4 ml soluţie de citrat de so-
diu 3,8%;
9 4 ml sânge venos pe EDTA (EDTA Na2 determină
liza hematiilor şi împiedică aglutinarea trombocite-
lor).

Trombocitopenia - scăderea numărului de trombocite

sub 100.000/mm3.
Apare în:
9 purpura trombotică trombocitopenică;
9 coagularea intravasculară diseminată;
9 medicamente: chimioterapie, chinidină, diuretice
tiazidice, heparină;
9 alcool;
9 boli autoimune;
9 afecţiuni hepatice;
9 leucemii.
Valori de alertă - Trombocitopeniile cu scăderea numă-
rului sub 50.000/mm3 sunt considerate severe, cu risc im-
portant de hemoragie.

111
 Pseudotrombocitopenia este determinată de agregarea
secundară contactului trombocitelor cu EDTA (0,3% ca-
zuri).
Trombocitoza reprezintă creşterea numărului de trom-
bocite peste 350.000/mm3. Poate fi:
9 primară
9 secundară: hemoragii, deficit de fier, inter-
venţii chirurgicale, splenectomie (tromboci-
topenie tranzitorie), neoplazii, afecţiuni in-
flamatorii cronice, convalescenţă după boli
infecţioase.

Timpul de protrombină şi indicele Quick

Timpul de protrombina (timpul Quick) explorează
complexul protrombinic (factorii II, V, VI, X).
Recoltare pe EDTA.
Valori normale:
9 Timp de protrombină 10” – 15”.
9 Indicele de protrombină (IQ) IQ= (TQ martor/ TQ
bolnav ) x 100 = 75 – 100%
Testul Köller constă în determinarea TQ după adminis-
trarea de vitamina K la un pacient cu TQ alungit spontan.
Valori patologice:
9 scăderea TQ – anomalii ale absorbţiei şi utilizării vi-
taminei K;
9 alungirea TQ – afecţiuni hepatice, supradozaj de an-
ticoagulante, anomalii ale complexului protrombinic.
TQ şi IQ sunt utilizaţi:
9 ca examen preoperator, pentru evaluarea riscului
hemoragic;
9 în urmărirea medicaţiei anticoagulante orale
(Acenocumarol, Warfarină) utilizate în tratamentul
tromboflebitelor, tromboemboliei, infarctului mio-
cardic şi la pacienţii cu proteze valvulare cardiace.

112
 Ţinta terapeutică în tratamentul anticoagulant oral
este un IQ 20 – 40%.

Timpul de coagulare (TC)

Timpul de coagulare pe lamă explorează coagularea
sângelui capilar pe lamă. Pe o lamă de ceas se pune o pică-
tură de ser fiziologic peste care se lasă să cadă a doua pică-
tură de sânge aparută după puncţia capilară, moment în care
se porneşte un cronometru.
Valoare normală: 8 -10 minute.
Timpul de coagulare în eprubetă
Tehnica determinării
9 se recoltează 2 ml sânge venos într-o eprube-
tă de hemoliză,
9 dacă se lucrează la laborator, eprubeta se pu-
ne într-o baie de apă la 37º;
9 dacă se lucrează la patul pacientului, se por-
neşte cronometrul când sângele pătrunde în
seringă;
9 Citirea se face după 4 minute, din minut în
minut, prin înclinarea tubului;
9 Cronometrul se opreşte când sângele nu mai
curge la înclinarea tubului.
Valoare normală: 6-10 minute.
Metoda Lee – White – valoare normală: 8 -12 minute.
Alungirea TC: hemofilii, CID, tratament cu heparină.

Timpul de sângerare (TS)

Informează asupra a doi factori care intervin în he-
mostază: numărul şi calitatea trombocitelor şi starea perete-
lui vascular.
Se utilizeaza metoda Duke:
9 se antiseptizează lobul urechii sau pulpa degetului
cu eter (nu cu alcool);

113
 9 se înţeapă cu un ac sau lancetă sterilă, la 3-4 mm
adâncime;
9 se porneşte cronometrul în momentul înţepării;
9 se tamponează din 30 în 30 de secunde cu o hârtie
de filtru zona înţepată;
9 se culeg picăturile care apar spontan;
9 se opreşte cronometrul când hârtia de filtru nu se
mai pătează.
Valori normale: 2’ – 4’
Valori patologice: peste 5’,
9 fragilitate vasculară;
9 anomalii cantitative sau calitative a tromboci-
telor.

Timpul de tromboplastină activată (APTT)

Se determină prin adăugarea la plasma citratată de
fosfolipide (cefalină) şi a unui activator (caolin).
Valoare normală: 30 – 50 sec.
Valori patologice: alungirea APTT apare în deficitul
de factori tromboplastinici (XII, XI, IX, X, VII), coagularea
intravasculară diseminată, hepatitele cronice, tratamentul cu
heparină.
Se utilizează în monitorizarea tratamentului cu hepa-
rină (APTT = 1,5 – 2 N).

Bibliografie

9 Fischbach F., Dunning B.M. A Manual of Laboratory

and Diagnostic Tests, 8th ed., Wolther Kluver, Lippincott
W&W., 2009.
9 Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
9 Provan D. Oxford Handbook ofClinical

114
Haematology,Second edition. Oxford University Press,
2004.
9 Dunning M.B., Fischbach F. Nurse's Quick Reference
to Common Laboratory & Diagnostic Tests, Lippincott
W&W., 2010.
9 Kristel KH Îngrijirea bolnavului Ed. ALL, Bucureşti,
1998
9 Sandra F. Smith, Donna J. Duell, Barbara C. Martin –
Clinical nursing Skills – Basic to Advanced Skills, 6-th Ed.,
Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2004.
9 Schnell ZB., Leenwen AM, Kranpitz. Davis’s Compre-
hensive Handbook of Laboratory and Diagnaostic Tests
with Nursing Implications, FA. Davis Company, Philadel-
phia, 2003.
9 Banica R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator şi alte explorări diagnostice,
Medicart, Bucureşti, 2007
9 Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medicale,
Ediţia a II-a, Corint, Bucureşti, 2007

115
116
 6. VALORILE NORMALE ALE PRINCIPA-
LELOR CONSTANTE HEMATOLOGICE ŞI
BIOCHIMICE SANGVINE ŞI URINARE

Principalele constante hematologice în sângele periferic

Seria eritrocitară
Eritrocite (GR): ♀ = 4- 4,5 milioane/mmc
♂ = 4,5- 5 milioane/mmc
Hematocrit (Ht): ♀ = 36– 45 %
♂ = 42- 52 %
Hemoglobină (Hg): ♀ = 12- 15,5 g%
♂ = 14 –17 g%
Reticulocite (Ret) = 0,5- 1,5 % GR

Constantele eritrocitare normale:

¾ Volumul eritrocitar mediu
VEM = (Ht x 10) / nr. milioane GR
Normal: VEM = 80 – 90 μ3
¾ Hemoglobina eritrocitară medie
HEM = (Hb x 10) / nr. milioane GR
Normal: HEM = 27- 33 pg/ eritrocit
¾ Concentraţia de hemoglobină eritrocitară medie
CHEM = (Hb x 100) / Ht
Normal: CHEM = 32- 36 g Hb / 100 ml masă eritrocitară
¾ Indicele de culoare (Valoarea globulară)
IC = Hb / nr. milioane GR
Normal: IC = 0,8– 1,1
¾ Durata medie de viaţă a GR
Normal: 120 zile/ GR

117
Seria albă
Leucocite (GA) = 4 000- 6 000/ mmc
Leucograma normală:
¾ Metamielocite (MM) = 0- 1% GA (25- 50/ mmc)
¾ Granulocite nesegmentate (NS) = 2- 3% GA (100- 200/
mmc)
¾ Polimorfonucleare (PN) = 60- 65% GA (3 500- 3 660/
mmc)
¾ Eozinofile (E) = 1- 4% GA (175- 200/ mmc)
¾ Bazofile (B) = 0- 1% GA (25- 50/ mmc)
¾ Limfocite (L) = 25- 35% GA (2 500- 2 600/ mmc)
¾ Monocite (M) = 4- 8% GA (280- 320/ mmc)

Seria trombocitară
Trombocite (Tr) = 150 000- 400 000/ mmc

Principalele constante biochimice în sângele periferic

Acid uric = ♀ = 1,5- 6 mg %

♂ = 2,5- 7 mg %
Amilazemie = 70- 300 UI/ l
Bilirubină totală = 0,2- 1,2 mg %
Bilirubină directă (liberă) = 0,05- 0,3 mg %
Bilirubină indirectă (conjugată) ≤ 0,8 mg %
Calciu total = 9- 10,5 mg %
4,5- 5,5 mEq/ l
Calciu ionic (Ca2+) = 2,2- 2,6 mEq/ l
Bicarbonat = 22- 30 mEq/ l
Complement hemolitic total = 150- 250 U/ ml
Fracţia C’3 = 55- 120 mg %
Fracţia C’4 = 20- 50 mg %
Creatinină = 0,6- 1,2 mg %
Fosfatază alcalină = 21- 91 U/l
Fosfatază acidă = 1- 5 U/l

118
Alaninaminotransferază = ALAT = TGP = 5- 30 UI/l
Aspartataminotransferază = ASAT = TGO = 10- 40 UI/l
Gamma-glutamiltransferază = GGT = 10- 40 UI/l
Lacticdehidrogenază = LDH = 25- 100 UI/l
Fier seric: ♀ = 60- 140 γ %
♂ = 80- 150 γ %
Glicemie = 70- 110 mg %
Proteine totale = 60- 80 g/ l
Albumine = 40- 60 g/ l
Globuline = 20- 35 g/l
α1-globuline = 2- 4 g/ l
α2-globuline = 5- 9 g/ l
β-globuline = 6- 11 g/ l
γ-globuline = 13- 23 g/ l
Fibrinogen = 200- 400 mg %
Imunglobuline: Ig A = 140- 260 mg %
Ig M = 70- 200 mg%
Ig G = 850- 1560 mg %
Mg2+ = 0,7- 1,1 mmoli/ l = 1,9- 2,4 mg %
K+ = 3,5 – 5 mEq/ l
Na+ = 135- 155 mEq/ l
Osmolaritate plasmatică = 280- 296 mOsm/ l
Uree = 20- 40 mg%
Colesterol total = 180- 200 mg %
Colesterol esterificat = 80 % Colesterolul total
Trigliceride = 74- 160 mg %

Principalele constante biochimice în urină

Creatinină urinară = 1- 1,5 g/ zi = 15- 25 mg/ kg corp/ zi

Uree urinară = 20- 35 g/ l

Proteinurie < 150 mg/ zi

119
Osmolaritate urinară = 50- 1 400 mOsm/ l
Na+ urinar = 50- 217 mEq/ l
K+ urinar = 50- 100 mEq/ l
Cl- urinar = 120- 240 mEq/ l
Mg2+ urinar = 15- 300 mg/ zi
Fosfaţi urinari = 0,3- 1 g/ zi

Creatină urinară: ♀ = 19- 270 mg/ zi

♂ = 11- 190 mg/ zi

120
 7. PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA
RADIOGRAFIEI TORACICE

În explorarea radiologică a aparatului respirator şi a

mediastinului sunt utilizate numeroase procedee tehnice,
fiecare fiind folosite în scop diagnostic în funcţie de posibi-
lităţile şi limitele lor.
Tehnicile utilizate în practica curentă sunt reprezen-
tate de: radiografie, radioscopie, tomografie şi radiofotogra-
fie.
Radioscopia toracică are ca principiu fenomenul de
fluorescenţă produs de anumite substanţe în momentul în
care sunt străbătute de fasciculul de radiaţii X. Ecranul radi-
oscopic este alcătuit dintr-o foaie de material celulozic sau
plastic, pe care se află un compus chimic fluorescent disper-
sat într-un strat subţire (1 mm). Radiaţia luminoasă obţinută
prin fluorescenţă este foarte slabă, de aceea examinarea se
realizează în condiţii de obscuritate perfectă şi de adaptare
la întuneric a examinatorului.
Această metodă se poate asocia cu un grad crescut de
iradiere a pacientului şi personalului medical şi are ca deza-
vantaje lipsa posibilităţii de înregistrare a imaginii obţinute
şi de evidenţiere a imaginilor cu dimensiuni sub 3-4 mm.
Radioscopia toracică furnizează informaţii privind
mişcarea organelor intratoracice, fiind un examen dinamic.
Radiofotografia (microradiofotografia, MRF) se
obţine prin fotografierea imaginii radioscopice pe filme de
dimensiuni mici (7/7, 10/10, 12/12 cm). Comparativ cu me-
toda anterioară, se asociază cu un grad mai scăzut de iradie-
re şi permite înregistrarea imaginii. Se utilizează în cursul
examinării unui număr mare de persoane pentru diagnosticul
121
unor boli profesionale şi al unor afecţiuni cu incidenţă ridi-
cată (tuberculoza pulmonară).
Radiografia toracică are ca principiu permeabilitatea
selectivă a structurilor toracice pentru razele X. Reprezintă
principala procedură de investigare a organelor intratoracice
şi permite înregistrarea unor detalii structurale de fineţe.
Instalaţia utilizată în scopul diagnosticului radiologic
este constituită din trei elemente: tub radiogen, transforma-
tor de înaltă tensiune, dispozitive de comandă şi control.
Radiografia toracică permite obţinerea unor imagini
pe un suport conservabil (filmul radiologic). Acesta este
constituit dintr-un suport de celuloid sau poliester omogen şi
transparent, pe care se află dispersat materialul radiosensibil
(emulsie de bromură de argint în gelatină), fixat de suport
printr-un strat adeziv şi acoperit la suprafaţă cu o substanţă
protectoare. Filmele sunt încărcate în casete metalice în sco-
pul protejării faţă de lumină si manipulare. Filmele radiolo-
gice au dimensiuni standard (13/18, 18/24, 24/30, 30/40,
35/35 cm). În urma expunerii la razele X, în stratul de emul-
sie al filmului se creează o imagine latentă, care se reliefea-
ză prin developare.

Pregătirea pacientului pentru radiografia toracică

9 Pregătirea psihică a pacientului se face prin informarea
asupra modului de desfăşurare a examenului radiologic,
precum şi asupra limitelor de explorare;
9 Obţinerea consimţământului informat;
9 Completarea biletului de trimitere cu datele personale ale
pacientului şi cu diagnosticul prezumtiv sau observaţii spe-
ciale privind examinarea pacientului;
9 Înştiinţarea serviciului de radiologie pentru examinarea
cerută pentru a se putea planifica în funcţie de gradul de
urgenţă, contagiozitate şi programul de lucru al serviciului
de radiologie;

122
9 Transportul pacientului la serviciului de radiologie se
realizează în funcţie de starea acestuia, după normele trans-
portului intraspitalicesc. Pacientul este întotdeauana însoţit
de asistenta de salon, care alături de biletul de trimitere tre-
buie să ia şi foaia de observaţie a bolnavului;
9 Pregătirea condiţiilor de mediu intră în sarcina asistentei
de radiologie. Temperatura optimă pentru examinare trebu-
ie să fie de aproximativ 20ºC;
9 Ajutorul acordat în timpul examinării priveşte atât paci-
entul, cât şi medicul. Pacientul se dezbracă în regiunea exa-
minată, iar bijuteriile de metal se îndepărtează. Asistenta
ajută la plasarea pacientului în poziţiile cerute pentru exa-
minare;
9 Protejarea proprie faţă de sursa de raze Röntgen prin fo-
losirea şorţurilor impregnate cu plumb.
Radiografia toracică trebuie efectuată în 2 incidenţe:
postero-anterioară (faţă) şi profil, pentru a obţine o repre-
zentare spaţială a organelor examinate. În unele situaţii de-
vine necesară şi efectuarea de radiografii în poziţii interme-
diare (oblice).
Poziţia pacientului pentru realizarea radiografiei toraci-
ce în incidenţă postero-anterioară este în ortostatism, în
apnee după inspir profund, cu degajarea omoplaţilor prin
poziţionarea anterioară a umerilor şi ridicarea bărbiei. Pen-
tru diagnosticul pneumotoraxului şi explorarea funcţională
în dinamică a pacienţilor cu bronhopneumopatie cronică
obstructivă, radiografia toracică se realizează în apnee
postexpir. Pieptul trebuie lipit de caseta care poartă filmul.
Poziţionarea pacientului în decubit dorsal se face pentru
cercetarea mobilităţii unor epanşamente pleurale de mici
dimensiuni. Imaginea de profil ajută la precizarea topografi-
ei imaginilor vizualizate pe film în incidenţă postero-
anterioară.
La bolnavii gravi, radiografia se poate realiza şi în decu-

123
bit dorsal, dar are dezavantajul că lărgeşte silueta mediasti-
nului şi ascensioneaza diafragmul.
Incidenţele oblice sunt utilizate pentru explorarea cordu-
lui şi sunt reprezentate de poziţia oblic anterior stângă
(OAS) - umărul stâng al pacientului este rotit înainte (45º) şi
lipit de ecran şi poziţia oblic anterior dreaptă (OAD) - umă-
rul drept al pacientului este rotit înainte (45º) şi lipit de
ecran.
Calitatea tehnică a radiografiei toracice se apreciază
prin:
9 Calitatea penetraţiei - opacităţile părţilor moi nu
trebuie să fie suprimate, păstrarea vizibilităţii ver-
tebrelor toracice până la D4;
9 Calitatea centrajului - suprapunerea liniei apofize-
lor spinoase pe claritatea traheei, vizualizarea ape-
xului pulmonar bilateral şi a regiunii
costodiafragmatice.
Radiografia toracică aduce informaţii despre:
9 Parenchimul pulmonar - cei doi plamâni creează de o
parte şi de alta a opacităţii pulmonare câte o arie triunghiula-
ră transparentă (câmpurile pulmonare). La formarea imagi-
nii participă aerul din alveolele pulmonare ce determină
transparenţa acesteia şi imaginile vasculare ce determină
multiple imagini opace liniare. Transparenţa celor două
câmpuri pulmonare este egală. Regiunea mijlocie a câmpuri-
lor pulmonare corespunde hilurilor. Patologic la nivelul
câmpurilor pulmonare se descriu următoarele imagini ele-
mentare: opacităţi, hipertransparenţe şi imagini hidroaerice.
9 Pleura normală nu produce imagine radiologică. Pre-
zenţa lichidului pleural determină apariţia unei opacităţi
concave, cu vârful în axilă. Pneumotoraxul determină apari-
ţia unei hipertransparenţe, fără desen pulmonar.
9 Mediastinul şi conturul cordului: conturul cardiac
drept este format dintr-un segment superior corespunzator

124
venei cave superioare şi unul inferior, convex format din
atriul drept. Conturul stâng al cordului este constituit din 3
segmente: superior convex- arcul aortic, mijlociu concav –
marginea stângă a arterei pulmonare şi ramura stângă a
acesteia; inferior convex – ventriculul stâng.
Contraindicaţii:
9 Sarcina;
9 Refuzul pacientului.
Indicaţii:
9 Diagnosticul afecţiunilor pleuropulmonare (pneu-
monii bacteriene şi interstiţiale, tuberculoză pulmona-
ră, pleurezii, atelectazii, cancer bronhopulmonar,
tromboembolism pulmonar - infarctul pulmonar,
bronşiectazii, supuraţii pulmonare, chist hidatic, etc);
9 Explorarea valvulopatiilor, pericarditelor, malfor-
maţiilor cardiace;
9 Controlul poziţiei cateterului venos central;
9 Pregătirea pacientului pentru realizarea puncţiei
pleurale.

Bibliografie
1. Grancea V., Bazele radiologiei şi imagisticii medicale,
Ed. Medicală Almatea, Bucureşti, 1996.
2. Chişleag G., Radiologie medicală, Ed. Litera, Bucu-
reşti, 1986.
3. Pandele G.I., Semiologie medicală, Iaşi, Cantes, 2000.
4. Stanciu C., Bălan G. Curs de semiologie medicală. Se-
miologie generală. Ed. Junimea Iaşi, 2002
5. Banica R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator şi alte explorări diagnostice,
Medicart, Bucureşti, 2007
6. Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medicale,
Ediţia a II-a, Corint, Bucureşti, 2007

125
126
 8. PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA
PUNCŢIEI PLEURALE

Definiţie:
Puncţia pleurală (toracenteza) = manevră medicală efectu-
ată în scopul extragerii sterile a lichidului pleural.

Indicaţiile puncţiei pleurale:

¾ Scop diagnostic:
Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenţei lichidului);
Diagnostic etiologic (identificarea cauzei acumulării lichi-
dului).
¾ Scop terapeutic:
Toracenteza cu scop evacuator se impune în cazul revărsa-
telor pleurale de orice natură, al căror volum împiedecă miş-
cările respiratorii (pneumotorax sufocant, hemotorax,
chilotorax).
Introducerea unor droguri în cavitatea pleurală:
9 Tratament topic antineoplazic sau antibiotic;
9 Agenţi sclerozanţi (tetraciclină) pentru a in-
duce formarea aderenţelor pleurale, preve-
nind refacerea rapidă a pleureziei
(pleurodesis);
9 Medicamente (acetat de hidrocortizon) pentru
a împiedeca formarea simfizelor pleurale, în
cazul pleureziilor purulente trenante).

Contraindicaţiile puncţiei pleurale:

9 Colecţii pleurale închistate paramediastinal şi paraverte-
bral;
9 Pneumotorax traumatic ventilat mecanic (risc de trans-
127
 formare în pneumotorax cu supapă şi de fistulă
bronhopleurală);
9 Suspiciune de anevrism de aortă;
9 Coexistenţa unui abces rece osifluent.

Materiale necesare:
9 Atropină 1% (1-2 fiole);
9 Alcool iodat;
9 Xilină 1-2%;
9 Tampoane şi porttampon (pensă);
9 Mănuşi sterile;
9 Ace sterile 16-18-20 G;
9 Robinet steril cu 3 căi;
9 Racorduri sterile din plastic transparent;
9 Seringi sterile de unică folosinţă de 10 şi 20 ml;
9 Eprubete sterile (3-4) pentru examenele bacteriologice;
9 Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparină sau citrat)
pentru examenele citologice şi biochimice;
9 Recipient de colectare a lichidului pleural;
9 Dispozitiv de evacuare (pompă de aspiraţie cu presiune
reglabilă);
9 Comprese sterile şi leucoplast.

Pregătirea pacientului:
Înaintea oricărei manevre, pacientului i se va explica
gestul medical ce urmează a fi efectuat, raţiunea acestuia,
beneficiul scontat, riscul eventual, precum şi măsurile medi-
cale de minimalizare a acestuia. Manevra nu va fi efectuată
fără consimţământul informat al bolnavului.
Înainte de realizarea punţiei pleurale se va efectua
radiografia toracică şi se vor determina testele de hemostază
şi coagulare, precum şi grupul sangvin al bolnavului.

128
Premedicaţia:
Pentru prevenirea tusei se recomandă cu aproximativ
o oră înaintea manevrei administrarea unui comprimat de
Codeină.
Pentru evitarea şocului vagal este obligatorie admi-
nistrarea unei fiole de Atropină 1% s.c. cu 20-30 min înain-
tea puncţiei pleurale, în absenţa contraindicaţiilor (glaucom
sau adenom periuretral cu retenţie cronică de urină).
Nu este recomandabilă administrarea medicaţiei se-
dative de tipul benzodiazepinelor sau a opiaceelor, datorită
riscului de detresă respiratorie, în special la vârstnici.

Poziţia pacientului:
Pacientul va fi aşezat în poziţie şezândă, călare pe
scaun, cu faţa la spătarul acestuia, cu braţele sprijinite pe
spătar şi cu braţul de partea hemitoracelui puncţionat ridicat
deasupra capului. Indiferent de poziţie, ridicarea braţului şi
apneea la sfârşitul unui inspir profund în momentul puncţio-
nării determină lărgirea spaţiilor intercostale, facilitând exe-
cuţia manevrei.
În cazul în care pacientul nu poate menţine poziţia
şezândă, puncţia pleurală se poate efectua în decubit lateral
de partea sănătoasă, cu spatele la operator şi braţul de partea
bolnavă ridicat deasupra capului.
Pe toată durata manevrei, o asistentă medicală se va
plasa în faţa pacientului, supraveghindu-l.

Tehnica puncţiei pleurale:

Se verifică din nou de către operator prin percuţie
prezenţa matităţii pleurale şi se fixează locul de puncţie.
Pentru evacuarea colecţiilor lichidiene ale marii cavi-
tăţi pleurale se utilizează spaţiul VII sau VIII intercostal, pe
linia axilară posterioară sau pe linia scapulară, în plină mati-
tate. Se va evita puncţionarea paracardiacă, cea către vârful

129
axilei şi posterior sub coasta a IX-a (risc de înţepare a peri-
toneului, a ficatului sau splinei). Alegerea unui sediu cât mai
decliv este mai mult periculoasă decât realmente utilă.
Se antiseptizează larg tegumentele hemitoracelui
afectat, iodând de trei ori consecutiv.
Se poate practica anestezia locală cu Xilină 1% (în
cazul utilizării pentru puncţia pleurală a trocarului), prin
infiltrare plan cu plan, până la nivelul pleurei parietale, aş-
teptând 10-15 minute instalarea efectului. Pentru majoritatea
pacienţilor anestezia locală este inutilă în cazul utilizării
unor ace de puncţie obişnuite.
Puncţia propriu-zisă se efectuează cu acul montat di-
rect la seringă sau cu un robinet cu trei căi interpus între ac şi
seringă în cazul în care se doreşte evacuarea pleurală. Intro-
ducerea acului se va face perpendicular pe spaţiul ales, razant
cu marginea superioară a coastei ce delimitează inferior spa-
ţiul intercostal, în timp ce pacientul se află în apnee după un
inspir profund. Progresia acului se va face sub aspiraţie con-
tinuă. În momentul străbaterii pleurei parietale operatorul va
simţi senzaţia palpatorie a penetrării unei structuri de consis-
tenţa unui carton, iar în seringă va apare lichid pleural.
În raport cu indicaţia puncţiei pleurale, se vor aspira
20-30 ml de lichid pleural pentru examenele bacteriologice,
citologice şi biochimice în cazul puncţiei diagnostice sau se
va adapta acul (după închiderea robinetului) la dispozitivul
de aspiraţie pleurală, redeschizând robinetul după conecta-
rea acestuia, în cazul toracentezei evacuatorii. Se vor evacua
maxim 1.500 ml lichid pleural într-o şedinţă terapeutică.
După extragerea lichidului, se va închide robinetul şi se va
extrage blând dar ferm acul din cavitatea pleurală, pe locul
puncţiei, după iodarea tegumentului, aplicându-se pansa-
ment steril, fixat cu leucoplast.

130
Supravegherea pacientului după puncţia pleurală:
În orele următoare puncţiei pleurale pacientul va fi su-
pravegheat urmărindu-se eventuala apariţie a tusei, durerilor
toracice, dispneii, transpiraţiei, tahicardiei, setei sau hipo-
tensiunii arteriale. După puncţie se recomandă repetarea
radiografiei toracice. Aceasta este obligatorie în cazul apari-
ţiei semnelor menţionate (suspiciune de pneumotorax sau
mărire a epanşamentului pleural).

Complicaţiile puncţiei pleurale:

Incidente (complicaţii minore)

9 Puncţia “albă” (imposibilitatea obţinerii lichidului
pleural) reflectă un defect de indicaţie sau un defect
de tehnică.
9 Înţeparea coastei inferioare, cu blocarea acului în
os, este evitabilă prin practicarea manevrei în cursul
apneii pacientului după un inspir profund.
9 Lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal (dure-
re vie iradiată intercostal, hematom al peretelui, apa-
riţia de sânge roşu proaspăt în seringă, imediat după
introducerea acului, înainte de străbaterea pleurei pa-
rietale). Se datorează unui defect de tehnică şi presu-
pune întreruperea imediată a manevrei. De regulă
sângerarea locală este minimă şi autolimitată, uşor
stăpânită prin compresiune locală.
9 Oprirea scurgerii lichidului pleural în cursul puncţi-
ei denotă fie evacuarea aproape totală a lichidului,
fie obstruarea lumenului acului printr-un fragment
biologic. Dacă manipularea uşoară a acului şi repozi-
ţionarea vârfului acestuia, sub aspiraţie, nu conduc la
reluarea evacuării lichidului se va întrerupe manevra.
În cazul în care se suspicionează o pleurezie închis-
tată cu multiple cloazonări, după reverificare radio-

131
 logică se va repeta puncţia la nivelul altui spaţiu in-
tercostal, de preferinţă sub control radioscopic.
9 Tusea apare relativ frecvent şi impune oprirea mane-
vrării acului, retragerea uşoară a acestuia şi/sau între-
ruperea temporară a evacuării pleurale. Uneori, tusea
precede instalarea sincopei vagale.

Accidente (complicaţii majore)

9 Sincopa vagală (pleurală) manifestată prin bradicar-
die-hipotensiune reflexe (reflex cardiodepresor şi
vasodepresor, mediate vagal, cu punct de plecare
pleural), urmate de pierderea cunoştinţei. Prevenirea
acestui accident se face prin administrarea pealabilă
a Atropinei. Dacă sincopa vagală survine totuşi, ea
se combate tot prin administrare iv de Atropină 0,5-1
mg.
9 Pneumotoraxul poate rezulta ca urmare a lezării
plămânului sau prin pătrunderea aerului în pleură,
prin lumenul acului de puncţie. Utilizarea robinetului
şi a presiunii negative la introducerea intrapleurală a
acului evită această complicaţie.
9 Hemotorax secundar lezării vaselor intercostale, cu
hemoragie intrapleurală.
9 Embolie gazoasă prin introducerea aerului într-o ve-
nă intercostală.
9 Hemoragii interne cu şoc hemoragic secundare leză-
rii ficatului sau splinei, cu hemoperitoneu sau hemo-
ragii intraparenchimatoase sau capsulare, în cazul în
care puncţia a fost efectuată prea decliv, fără ghidaj
radioscopic.
9 Edemul pulmonar acut unilateral “ex vacuo” (de
reexpansionare) cauzat de evacuarea rapidă a unei
cantităţi prea mari de lichid pleural într-o unică şe-
dinţă, la pacienţii cu colecţii pleurale mari, cronice.

132
 9 Infecţia secundară a cavităţii pleurale, datorată ne-
respectării regulilor de asepsie, cu apariţia unei pleu-
rezii purulente sau a unei fistule pleuro-cutanate.

Analiza lichidului pleural:

Analiza lichidului patologic extras prin puncţionarea
seroaselor (lichid pleural, pericardic sau de ascită) oferă
informaţii privind etiologia respectivei colecţii lichidiene
patologice. Clinicianul va avea în vedere atât informaţiile
oferite de aspectul macroscopic al lichidului extras, cât şi
rezultatele examenelor de laborator (citologice, biochimice
şi bacteriologice).

Aspectul macroscopic:

9 Aspectul serocitrin este frecvent întâlnit şi este neca-

racteristic, putând apare în aproape oricare dintre
etiologiile generatoare ale unui revărsat seros.
9 Prezenţa sângelui poate conferi aspect variabil lichi-
dului extras, mergând de la aspectul net hemoragic,
până la aspectul rozat generat de liza eritrocitară, cu
eliberarea hemoglobinei în cazul unui revărsat mai
vechi. Dacă în cursul puncţiei în seringă apare lichid
cu aspect hemoragic clinicianul trebuie să se oriente-
ze rapid asupra provenienţei acestuia. Astfel, dacă
sângele aspirat provine dintr-un vas parietal înţepat
(exprimând deci un incident) sau dintr-un viscer le-
zat accidental, sângele extras va coagula în decurs de
10 minute în eprubetă, iar pus pe o compresă va ge-
nera o pată care se întinde în halou. Dacă provine din
cavitatea pleurală sângele extras nu va coagula în
eprubetă, iar pe compresă se va întinde sub forma
unei pete violacee, monocrome.
9 Aspectul turbid, opalescent al lichidului extras suge-

133
 rează natura purulentă a colecţiei.
9 Rar aspectul lichidului poate fi chilos, sugerând un
limfom, invazia mediastinală a unui neoplasm
bronşic sau o fibroză mediastinală posttraumatică.
9 În general aspectul macroscopic al lichidului extras
aduce informaţii reduse privind diagnosticul etiolo-
gic.

Aspectul microscopic (examenul citologic):

Examenul citologic al sedimentului lichidului extras
prin puncţie are valoare esenţială pentru diagnosticul etiolo-
gic al revărsatului puncţionat. Predominanţa anumitor tipuri
celulare în sedimentul lichidului examinat oferă însă infor-
maţii cu privire la diagnosticul etiologic al revărsatului.
9 Majoritatea revărsatelor prezintă un aspect citologic
polimorf, “pestriţ”, conţinând în proporţii relativ
egale eritocite, leucocite şi mezotelii, acest aspect
neoferind nici o orientare diagnostică etiologică.
9 Prezenţa celulelor cu caractere citologice nete de
malignitate (existente în 60% din cazurile cu etiolo-
gie neoplazică dovedită) are valoare diagnostică şi
prognostică, chiar în condiţiile în care examenul ci-
tologic nu poate preciza cu certitudine punctul de
plecare al neoplasmului. Prezenţa celulelor maligne
cu aspect de “inel cu pecete” orientează către etiolo-
gia secundară unui carcinom ovarian sau digestiv.
Alteori examenul citologic poate evidenţia prezenţa
de numeroase mezotelii atipice, cu caractere morfo-
logice neoplazice, izolate sau în placarde, orientând
spre diagnosticul de mezoteliom.
9 Mezoteliile atipice izolate, de vârste diferite, pot
apare în revărsatele vechi, cu etiologie inflamatorie.
9 Eritrocitele sunt frecvent întâlnite în pleureziile post-
traumatice, neoplazice, postembolice, putând apare

134
 însă şi în revărsatele tuberculoase.
9 Limfocitele orientează spre etiologia tuberculoasă
sau malignă a revărsatului.
9 Polimorfonuclearele neutrofile survin preponderent
în revărsatele bacteriene.
9 Eozinofilia poate apare în revărsatele maligne, în ce-
le parazitare sau fungice, precum şi în revărsatul
pleural ce însoţeşte embolia pulmonară.

Examenele biochimice:
Analiza diferitelor componente chimice ale lichidu-
lui extras permite diferenţierea caracterului acestuia în
transudat sau exudat şi poate oferi informaţii privind etiolo-
gia acestuia.
Nu trebuie ignorat faptul că limita clasic stabilită între
conţinutul în proteine ce diferenţiază un transudat de un
exudat are o valoare relativă, deoarece în transsudatele vechi
conţinutul de proteine poate sugera aspect de exudat.

TABEL I
Diferenţierea transudatului de exudatul pleural
Parametru Transudat Exudat
Aspect macroscopic Clar Clar/opalescent/
hemoragic
Densitate < 1018 > 1018
Proteine lichid < 3,5 g% > 3,5 g%
Proteine lichid/proteine <0,5 >0,5
ser
LDH lichid < 200 >200
LDH lichid/LDH ser <0,6 >0,6
Glucoză lichid >60 mg% >60 mg%
Leucocite lichid < 1000/mm3 > 1000/mm3
Polimorfonucleare lichid < 50% > 50%
3
Eritrocite lichid < 5000/mm Variabil

135
 O valoare practică deosebită o prezintă scăderea con-
ţinutului de glucoză (< 30 mg%) întâlnită în revărsatele cu
etiologie tuberculoasă şi în artrita reumatoidă.
Determinarea amilazei în lichidul pleural este reco-
mandată când există suspiciunea unei patologii pancreatice
drept cauză subdiafragmatică a pleureziei. În aceste situaţii
amilaza pleurală prezintă valori foarte crescute, superioare
amilazemiei.

Examenul bacteriologic:
Orice revărsat lichidian puncţionat va fi însămânţat
pe medii de cultură obişnuite, pe medii speciale pentru fungi
sau anaerobi (când există suspiciunea clinică pentru o ase-
menea etiologie), cât şi pe medii speciale pentru BK, dată
fiind recrudescenţa infecţiei tuberculoase.

Examene speciale:
Sunt practicate în anumite cazuri selecţionate, în
funcţie de suspiciunea clinică a unui anumit diagnostic etio-
logic al revărsatului lichidian investigat.
Determinarea pH-ului lichidului puncţionat va releva
acidoza în cazul transformării colecţiei lichidiene în
empiem, în artrita reumatoidă şi în uremie.
Determinarea celulelor lupice şi a anticorpilor anti-
nucleari este recomandată în cazul suspiciunii clinice de
lupus eritematos sistemic.
Complementul total poate prezenta valori scăzute în
lichidul investigat în cazul artritei reumatoide şi lupusului
eritematos sistemic.
Factorul reumatoid apare în lichid în artrita reumato-
idă, dar şi în unele neoplazii sau procese inflamatorii banale.
Determinarea conţinutului şi profilului lipidic este
recomandabilă în cazul lichidelor cu aspect chilos. Cele mai
ridicate valori ale colesterolului survin în pleurezia cu cole-

136
sterol, în timp ce valorile foarte mari ale chilomicronilor şi
trigliceridelor apar în leziunile canalului toracic.

Bibliografie
1. Gherasim L., Medicină Internă. Bolile aparatului respi-
rator şi reumatice. Vol 1., Ed a II-a, Ed. Medicală, Bucu-
reşti 2000.
2. Acalovschi Iurie Manopere şi tehnici în Terapia Inten-
sivă Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1989
3. Beuran Mircea, Ulmeanu Coriolan Ghid de manevre
medicale şi colaborare medic-asistentă Ed. Scripta Bucu-
reşti 1997
4. Schnell ZB., Leenwen AM, Kranpitz. Davis’s Compre-
hensive Handbook of Laboratory and Diagnaostic Tests
with Nursing Implications, FA. Davis Company, Philadel-
phia, 2003.
5. Banica R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator şi alte explorări diagnostice,
Medicart, Bucureşti, 2007
6. Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medicale,
Ediţia a II-a, Corint, Bucureşti, 2007
7. Antohe I. Nursing clinic - Note de curs - Ed.”Gr.T.
Popa” UMF Iasi 2009

137
138
 9. EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ
A APARATULUI RESPIRATOR
(Bronhoscopia/ fibrobronhoscopia)

Definiţie

Bronhoscopia = manevră medicală care permite vizu-

alizarea directă a mucoasei laringiene şi traheo-bronşice, cu
ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil, cu fibre optice
(fibrobronhoscop). Fibrobronhoscopia este mai frecvent
folosită în practică.

Scop:

¾ Diagnostic:
9 Vizualizarea modificărilor mucoasei
9 Recoltarea prin aspiraţie a sputei pentru examene
bacteriologice sau citologice;
9 Diagnosticul etiologic al hemoptiziei;
9 Recoltarea prin periaj/biopsie a fragmentelor tisula-
re din zona macroscopic modificată (suspectă) pentru dia-
gnostic anatomopatologic.

¾ Terapeutic:
9 Aspirarea secreţiilor şi eliberarea căilor aeriene (ex-
trageri de corpi străini);
9 Plasarea stenturilor pentru dilatarea unor leziuni
bronşice neoplazice obstructive (inabordabile chirurgical);
9 Hemostaza în urgenţă în hemoptizii;
9 Tratamentul atelectaziei postoperatorii;
9 Administrarea locală a unor medicamente.
139
 Pregătirea bolnavului:
9 I se va explica pacientului manevra ce urmează
să fie efectuată (scop, beneficiu diagnostic şi/sau
terapeutic, pregătirea şi desfăşurarea explorării).
Se va sublinia importanţa cooperării pacientului
în cursul investigaţiei (minimalizarea riscurilor şi
realizarea explorării în condiţii tehnice optime);
9 Se va obţine consimţământul scris al pacientului
înainte de efectuarea explorării;
9 Este interzisă alimentaţia orală cu 6-8 ore înain-
tea procedurii (minimalizarea riscului de aspira-
ţie în timpul explorării);
9 Pacientul îşi va efectua riguros igiena orală îna-
intea explorării;
9 Înaintea manevrei sunt evaluaţi şi consemnaţi pa-
rametrii clinici vitali (valori de referinţă pentru
supravegherea postprocedurală);
9 Se îndepărtează protezele dentare (prevenirea de-
teriorării acestora sau a instrumentarului şi pre-
venirea aspirării protezei în cursul explorării);
9 Premedicaţia prescrisă de medic va fi administra-
tă cu 30 min. înaintea explorării (Atropină s.c.,
antitusive şi/sau sedative – pentru reducerea ris-
cului de aspiraţie, inhibarea reflexului faringian
şi a celui de tuse, a reflexelor vagale şi reducerea
anxietăţii).

Tehnică:
9 Pacientului i se asigură confortul termic şi pozi-
ţional (plasare în poziţie şezândă pe scaun sau în
decubit dorsal pe masa de explorare) în sala de
bronhoscopie/operaţii;
9 Medicul va efectua anestezia locală a nazo- şi
orofaringelui (prevenirea laringospasmului, de-
primarea reflexului faringian, reducerea discon-
140
 fortului explorării pentru pacient);
9 Pacientul efectuează gargară cu anestezicul local
(Xilină 2-4%, Cocaină 2-4%), fără a-l înghiţi;
9 Se pregăteşte seringa laringiană cu anestezic;
9 Pacientul expune limba, care este menţinută în
afara cavităţii bucale, cu ajutorul unei comprese;
9 Pacientul trebuie să coopereze, respirând liniştit
pe nas;
9 Medicul administrează anestezicul orolaringian,
prin instilare lentă cu ajutorul seringii laringiene.
Pacientul va fi rugat să nu înghită anestezicul, să
expectoreze şi să scuipe într-o tăviţă renală;
9 Se practică extensia regiunii cervicale pentru a
facilita răspândirea anestezicului;
9 Se aşteaptă câteva minute instalarea efectului an-
estezic;
9 Medicul efectuează bronhoscopia;
9 În cazul în care în cursul explorării bronho-
scopice se recoltează spută sau fragmente de mu-
coasă prelevate prin biopsie, produsele biologice
vor fi etichetate corespunzător şi trimise la labo-
ratoarele de specialitate în cel mai scurt timp du-
pă finalizarea explorării;
9 Pe toată durata explorării asistenta medicală asi-
gurată menţinerii posturii bolnavului şi urmărirea
stării generale a pacientului;
9 La sfârşitul explorării medicul extrage bronho-
scopul.

Supraveghere bolnavului după bronhoscopie:

9 Postprocedural pacientul va fi supravegheat cli-
nic, prin urmărirea funcţiilor vitale şi a statusului
respirator (sesizarea la timp a eventualelor com-
plicaţii: sângerare, hipoxie);
9 Se va urmări caracterul şi cantitatea expectoraţiei
141
 (postprocedural pot surveni spute hemoptoice,
care impun anunţarea imediată a medicului);
9 Pacientul nu se va alimenta şi nu va bea în urmă-
toarele 1-2 ore după explorare (evitarea deglutiţi-
ei până la restabilirea reflexului faringian, pentru
prevenirea aspiraţiei).

Incidente:
9 Dureri toracice, disfagie;
9 Tuse, expectoraţie, spute hemoptoice;
9 Subfebrilitate.

Accidente:
9 Perforaţii traheo-bronşice (pneumotorax,
pneumomediastin);
9 Hemoptizii medii sau mari.

Bibliografie
1. Beuran Mircea, Ulmeanu Coriolan Ghid de manevre
medicale şi colaborare medic-asistentă Ed. Scripta Bucu-
reşti 1997
2. Schnell ZB., Leenwen AM, Kranpitz. Davis’s Compre-
hensive Handbook of Laboratory and Diagnaostic Tests
with Nursing Implications, FA. Davis Company, Philadel-
phia, 2003.
3. Banica R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator şi alte explorări diagnostice,
Medicart, Bucureşti, 2007
4. Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medicale,
Ediţia a II-a, Corint, Bucureşti, 2007
5. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.”Gr.T.Popa”UMF Iasi 2009
6. Brunner &Suddarth’s. Textbook of Medical-Surgical
Nursing.12th ed., Lippincott W.W., Philadelphia, 2010.

142
 10. INTRADERMOREACŢIA LA
TUBERCULINĂ. RECOLTAREA
EXUDATULUI FARINGIAN ŞI SPUTEI
PENTRU EXAMENE BACTERIOLOGICE

TESTAREA INTRADERMICĂ LA TUBERCULINĂ

Definiţie:
Testul i.d. la tuberculină reprezintă o metodă de a
determina prezenţa infecţiei tuberculoase actuale sau vechi
pe baza unei reacţii cutanate pozitive (de hipersensibilitate)
faţă de antigenele tuberculinice.
Injectarea i.d. a tuberculinei mai poartă numele de
reacţie Mantoux.
Pentru testare se utilizează derivat proteic purificat
(PPD), numit tuberculină, extras din bacilul Koch, livrat de
Institutul Cantacuzino (PPD IC-65).

Tehnică:
9 Se verifică termenul de valabilitate al tuberculinei;
9 Se agită fiola de tuberculină pentru omogenizarea
produsului biologic;
9 Se aspiră în seringa de 1 ml o cantitate suficientă de
tuberculină pentru a putea injecta 0,1 ml din soluţie;
9 Se aliniază vârful bizoului acului cu gradaţiile serin-
gii;
9 Se elimină bulele de aer din seringă;
9 Se antiseptizează tegumentele treimii medii a feţei
anterioare a antebraţului nondominant al pacientului;
9 Se injectează strict i.d. 0,1 ml din soluţia de tubercu-
lină;

143
 9 Dacă injectarea i.d. a fost corect făcută, rezultă o pa-
pulă cu diametru de 5-8 mm;
9 Interpretarea reacţiei se face la 72 ore de la injectare.

Interpretarea rezultatelor:
Se măsoară în mm diametrul maxim transversal al
zonei eritematoase de infiltraţie, identificată prin palpare.
Se pot înregistra următoarele tipuri de reacţii Pal-
mer:
9 Tip I Palmer: induraţie fermă sau flictenă;
9 Tip II Palmer: induraţie elastică;
9 Tip III Palmer: infiltraţie depresibilă;
9 Tip IV Palmer: absenţa infiltraţiei aparente.
Se consideră pozitive infiltraţiile cu diametru ≥ 10 mm.
O reacţie pozitivă semnifică existenţa infecţiei tuber-
culoase active sau în antecedentele pacientului respectiv.
Testul este negativ la persoanele fără infecţie tuber-
culoasă, precum şi în cursul primelor 2-12 săptămâni de
evoluţie a primoinfecţiei tuberculoase (faza prealergică).
Pentru a confirma absenţa/prezenţa primoinfecţiei tubercu-
loase este necesară repetarea tesului la tuberculină după 8-
12 săptămâni.
Dacă testul se menţine negativ, primoinfecţia TBC
poate fi exclusă.
În cazul celui de al doilea test pozitiv, spunem că am
surprins “virajul tuberculinic”, dovada unei infecţii naturale,
virulente.

Recoltarea exudatului faringian

Definiţie
Exudatul faringian este secreţia rezultată din prezenţa
unui proces inflamator localizat la nivelul nazo- sau
orofaringelui.

144
Scop
9 Diagnostic
o Stabilirea diagnosticului etiologic al infecţii-
lor nazofaringiene
o Efectuarea antibiogramei în vederea unui tra-
tament ţintit sau a monitorizării efectului te-
rapeutic
9 Screening – depistarea purtătorilor sănătoşi a unor
agenţi patogeni.

Fig 1. Eprubeta cu tampon steril

Pregătirea
Materiale sterile
9 Masca de tifon sau de unică folosinţă purtată de per-
soana care recoltează exudatul - are rolul de a a sigu-
ra o protecţie dublă:
o de a proteja produsul patologic de contamina-
rea realizată prin strănut sau tuse cu expecto-
raţie de către persoana care efectuează recolta
o de a proteja persoana care recoltează de un
eventual acces de tuse sau vărsătură a pacien-
tului, declanşat de manevra de recoltare prin
reflex vagal.
9 Eprubeta cu tampon steril, cu sau fără mediu de con-
servare şi transport.

145
 9 Spatulă linguală.
Materiale nesterile
9 Tăviţă renală
9 Sursă de lumină
9 Stativ eprubete.
Pregătirea pacientului
9 Consimţământul informat – are rolul de a furniza in-
strucţiuni clare si precise, adaptate nivelului de înţelegere a
pacientului. În cazul în care pacientul este copil instruirea
trebuie făcută aparţinătorului acestuia;
9 Pregătirea fizică:
o recoltarea se face dimineaţa pe nemâncate
pentru că ingestia alimentelor poate îndepărta
microorganismele patogene. În anumite si-
tuaţii, se poate face recoltarea la distanţă de
3-4 ore de la ultima masă.
o Spălatul dinţilor nu este indicat, pentru că
pasta de dinţi conţine antiseptice ce pot de-
termina distrugerea agenţilor patogeni.
o Se interzic gargara sau instilaţiile nazale de
antiseptic înaintea recoltării.
o Se interzice efectuarea recoltării după iniţie-
rea antibioterapiei deoarece conduce la rezul-
tate fals negative.
o Se atenţionează pacientul că este posibil să
aibă senzaţie de greaţă sau pot apărea vărsă-
turi.

Tehnica
Pacientul se aşază comod pe scaun, cu capul în uşoară
extensie, este rugat să deschidă gura larg şi să pronunţe vo-
cala A. Cu spatula linguală, se deprimă limba şi se şterge
faringele şi amigdalele cu tamponul steril, fără a atinge lim-
ba, dinţii şi palatul. În acest timp, se îndreaptă sursa de lu-

146
mină spre faringele pacientului.
Copiii sunt ţinuţi în braţe de aparţinători, imobilizaţi de
mâini şi de picioare.
După recoltare se introduce tamponul în eprubetă, fără a
atinge pereţii acesteia.
Proba se trimite la laborator cu un bilet de analize în
care se precizează datele de identificare a pacientului, data şi
ora la care s-a recoltat produsul, precum şi tipul de produs
patologic. Se specifică dacă pacientul a primit sau nu antibi-
otic şi tipul acestuia. Biletul se semnează şi parafează de
medicul care a recomandat recoltarea.
Produsul biologic se transportă imediat la laboratorul de
microbiologie, pentru a fi însămânţat pe mediul de cultură.
Rezultatul este furnizat de laborator pe un formular tipi-
zat de analize, în aproximativ 2 zile.
Rezultatul poate fi negativ, dacă nu se identifică ger-
meni patogeni. Atunci când se constată creşterea microorga-
nismelor pe mediile de cultură, pe biletul de analiză se spe-
cifică tipul acestora şi se efectuează antibiograma pentru a
cunoaşte sensibilitatea la antibiotice.

Recoltarea sputei pentru examene bacteriologice

Definiţie
Sputa reprezintă secreţiile traheo-bronşice eliminate
prin tuse.
Scop
-identificarea agenţi etiologici ai infecţiilor tractului
respirator
-examen citologic pentru evaluarea prezenţei şi număru-
lui leucocitelor (scor de calitate) în infecţii
-examen citologic pentru evidenţierea celulor atipice în
suspiciunea de neoplazii.

147
Pregătirea
Materiale necesare
9 sterile - recipiente din plastic transparent cu capac cu
filet
9 nesterile - pahar cu apă, şerveţele de unică întrebuin-
ţare, mănuşi nesterile, ochelari, şorţ.
9 la persoanele cu tuse ineficientă poate fi necesară fo-
losirea unui nebulizator pentru aerosoli.
Pregătirea pacientului
9 Consimţământul informat – are rolul de a furniza in-
strucţiuni clare si precise, adaptate nivelului de înţe-
legere a pacientului, în scopul obţinerii unei probe
adecvate. Se explică pacientului că trebuie să expec-
toreze, nu să antreneze saliva.
9 Pregătirea fizică:
o Sputa se recoltează dimineaţa pe nemâncate,
o Se recoltează înainte de efectuarea periajului
dentar
o Se recoltează înainte de iniţierea antibiotera-
piei, cu excepţia cazurilor când se urmăreşte
evoluţia sub tratament.
Tehnica
Recoltarea se face într-o încăpere special destinată, cu
ferestrele deschise.
Pacientul este aşezat în poziţie Fowler sau
semiFowler, susţinut la nevoie de perne. Menţinerea acestei
poziţii este necesară pentru a asigura confortul pacientului,
dar şi pentru a favoriza expansiunea toracică.
În cazul existenţei unor secreţii vâscoase, greu de mo-
bilizat se poate stimula expectoraţia cu aerosoli sau cu me-
dicaţie expectorantă sau se poate realiza tapotaj.
Se spală mâinile cu apă şi săpun şi cu soluţie
antiseptizantă. Se îmbracă şorţul şi se pun mănuşile şi masca.
Protecţia este necesară pentru a diminua riscul contaminării
probei şi a infecţiei persoanei care participă la recoltare.

148
 Se cere pacientului să inspire adânc de trei ori pe nas
şi să expire pe gură, iar apoi să tuşească puternic pentru a
mobiliza secreţiile de la nivelul tractului respirator inferior.
Se roagă pacientul să expectoreze în recipientul steril
de plastic, special destinat recoltării, iar apoi să închidă ca-
pacul pentru a preveni contaminarea probei.
Cantitatea minimă de spută necesară investigaţiilor de
laborator este de 3-5 ml.
După obţinerea probei se realizează examenul macro-
scopic al acesteia pentru a ne asigura că pacientul a eliminat
spută, şi nu salivă.
După recoltă se îndepărtează şorţul, ochelarii şi mănu-
şile şi se decontaminează mâinile. Se gestionează corect
deşeurile rezultate.
Se etichetează proba, precizând datele de identificare a
pacientului, ora şi ziua recoltării, tipul de produs, tipul de
examen necesar (cultură, examen citologic) şi se menţio-
nează dacă pacientul urmează sau nu antibioterapie. Biletul
de analize, care va însoţi proba la laborator se semnează şi
parafează de medicul care a indicat recoltarea.
Se documentează recoltarea în caietul de rapoarte.
Se transportă proba în cel mult 2 ore la laborator pen-
tru a mări şansele unei identificări corecte a agenţilor pato-
geni. Atunci când nu este posibil transportul imediat la labo-
rator, proba se păstrează într-un frigider special destinat
probelor biologice, la temperatura de 4-8 oC, maxim 24 de
ore deoarece există pericolul suprainfectării.
În cazul în care se recoltează sputa pentru identificarea
BK, se recomandă recoltarea unui număr de trei probe.

Examene de laborator din spută

Examene citologice
9 Celularitate – pentru atipii celulare
9 Eozinofile – în astm sau aspergiloze pulmonare
9 Hematii
149
 Examene bacteriologice
9 Microscopic direct - coloraţie Gram (pentru flora
banală) sau Ziehl-Nilson (pentru Micobacterium
tuberculosis)
9 Culturi – pentru flora banală (streptococi, stafilococi,
Haemophilus).
9 La pacienţii cu suspiciunea de tuberculoză, probele
vor fi examinate prin examen microscopic direct, dar
şi însămânţate pe mediu special (Lowenstein Jen-
sen).
Recoltarea sputei se poate realiza şi prin metode in-
vazive
9 Puncţie aspiraţie transtraheală
9 Aspiraţie bronhoscopică, după spălătură bronşică.
Are ca avantaj, absenţa riscului de contaminare cu
flora orofaringiană.
9 Lavaj gastric, la copii care nu pot elimina sputa prin
expectoraţie şi o înghit (10 ml de ser fiziologic şi as-
piraţie).

Bibliografie
1. Gherasim L., Medicină Internă. Bolile aparatului respi-
rator şi reumatice. Vol 1., Ed a II-a, Ed. Medicală, Bucu-
reşti 2000.
2. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.”Gr.T.Popa”UMF Iasi 2009
3. Roşu S.T. Ghid de nursing în urgenţe medico-
chirurgicale, Ed. Pim, Iaşi, 2012.
4. Banica R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator şi alte explorări diagnostice,
Medicart, Bucureşti, 2007
5. Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medicale,
Ediţia a II-a, Corint, Bucureşti, 2007
6. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
150
 11. MĂSURAREA ŞI ÎNREGISTRAREA
TENSIUNII ARTERIALE, ÎN CLINO- ŞI
ORTOSTATISM. INTERPRETARE.
ÎNREGISTRAREA AUTOMATĂ
A TA PE 24 ORE

MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Materiale necesare
9 Sfigmomanometru cu manşetă de dimensiuni adec-
vate;
9 Stetoscop.

Fig 1. Materiale necesare determinării TA

151
Dimensiunile manşetei:
9 Manşetă standard: lăţime = 12-14 cm; se utilizează
pentru adulţii normoponderali;
9 Manşetă mai îngustă: se utilizează pentru adulţii cu
braţe subţiri şi copii. Pentru copiii sub 13 ani, man-
şeta trebuie să fie suficient de largă pentru a cuprin-
de integral circumferinţa braţului.
9 Manşetă mai largă: lăţime = 18-22 cm; se utilizează
pentru persoanele obeze.
Nota bene:
Utilizarea unei manşete de dimensiuni inadecvate
falsifică valorile TA! Astfel, utilizarea unei manşete prea
înguste (standard) la o persoană obeză conduce la supraes-
timarea valorilor TA. Utilizarea unei manşete standard la o
persoană cu braţe subţiri va determina subestimarea TA.

Tehnica măsurării TA
9 Se pregătesc materialele necesare.
9 Înainte de folosire se recomandă dezinfectarea mem-
branei stetoscopului şi verificarea dimensiunilor
adecvate ale manşetei.
9 Se asigură confortul fizic al pacientului. Se reco-
mandă repausul de minim 10-15 minute înaintea de-
terminării TA.
9 Determinarea TA se poate face în poziţie şezândă (în
cabinet), în decubit dorsal (pacient spitalizat) sau în
ortostatism. Se va specifica în documentele pacientu-
lui poziţia şi braţul la care s-a efectuat determinarea.
9 Clinicianul se va spăla pe mâini înainte de măsurarea
TA.
9 Se verifică identitatea pacientului.
9 I se explică bolnavului procedura. Dacă pacientul es-
te un copil, TA va fi ultimul parametru clinic evaluat
(determinarea TA poate incomoda copilul şi poate

152
 favoriza creşterea frecvenţei respiratorii şi a pulsu-
lui).
9 În cursul măsurării TA pacientul va fi rugat să nu
vorbească şi să nu îşi încrucişeze coapsele (efortul
astfel făcut poate modifica TA).
9 Măsurarea corectă a TA se face prin expunerea com-
pletă a braţului dezgolit. Hainele prea strânse pot
exercita efect de garou, falsificând citirea TA.
9 Braţul la care se face determinarea va fi poziţionat la
nivelul cordului pacientului. Dacă braţul se află sub
acest nivel valorile citite ale TA sunt mai mari decât
cele reale, iar dacă braţul este plasat deasupra nivelu-
lui inimii TA citită este mai mică decât valoarea rea-
lă. Poziţia incorectă a braţului poate determina erori
de ± 20 mmHg în estimarea TA.
9 Se verifică golirea completă a manşetei pneumatice.
9 Se plasează manşeta în jurul braţului, cu marginea
inferioară la 2-3 cm deasupra plicii cotului, racordu-
rile pneumatice fiind plasate deasupra arterei brahia-
le. Se verifică pulsatilitatea arterei brahiale prin pal-
pare, la nivelul 1/3 medii a fosei antecubitale.
9 Se introduc în urechi olivele stetoscopului (orientate
anterior, pentru o mai bună transmitere a sunetelor).
Stetoscopul trebuie să fie liber, fără să se atingă de
examinator (pentru evitarea artefactelor sonore).
9 Se închide supapa manometrului şi se umflă rapid
manşeta pneumatică, cu peste 30 mm Hg faţă de va-
loare la care au dispărut pulsaţiile arteriale (humerale
sau radiale) la palparea pulsului.
9 Se plasează pâlnia stetoscopului la nivelul arterei
brahiale.
9 Se dezumflă lent manşeta, prin deschiderea supapei
manometrului, într-un ritm de 2-4 mm Hg/sec. Se ci-
teşte TA sistolică (maximă) perpendicular pe cadra-

153
 nul manometrului, sincron cu apariţia primului zgo-
mot arterial (faza I Korotkoff). Valoarea TA diasto-
lice (minime) se citeşte odată cu ultimul zgomot ar-
terial (faza IV Korotkoff). Pentru pacienţii cu insufi-
cienţă aortică şi la copii sub 12 ani TA diastolică este
citită în momentul scăderii intensităţii zgomotelor ar-
teriale (faza IV Korotkoff).
9 Se dezumflă complet manşeta. Dacă măsurarea TA
se repetă fără golirea completă în prealabil a manşe-
tei pneumatice, valoarea TA va fi supraestimată.
9 Se repetă de 3 ori măsurarea TA. Între determinări se
recomandă un interval de un minut. Se reţine şi se
notează ca valoare a TA măsurate ultima determina-
re.
9 Se îndepărtează stetoscopul şi se desface manşeta de
pe braţul pacientului.
9 Examinatorul se spală pe mâini, pune materialele uti-
lizate la locul lor. Notează valoarea determinată în
documentele medicale ale pacientului. Compară va-
loarea actuală cu valorile anterioare.
9 În cazul în care pacientul este examinat pentru prima
dată se recomandă determinarea comparativă a TA la
ambele braţe.
9 Pentru vârstnici sau pentru pacienţii hipertensivi tra-
taţi se recomandă determinarea TA atât în poziţie şe-
zândă (sau în clinostatism), cât şi după 3 minute de
ortostatism. În mod normal, la trecerea în ortostatism
TA sistolică poate scădea cu 10 mmHg faţă de va-
loarea din clinostatism, iar TA diastolică creşte cu 5
mmHg. Scăderea TA sistolice în ortostatism > 10
mmHg, însoţită de simptome şi eventual de tahicar-
die defineşte hipotensiunea arterială ortostatică.
9 Măsurarea TA la pacienţii spitalizaţi aflaţi în stare
gravă se va face la un interval de 1-2 ore; în cazul

154
 celor stabilizaţi se recomandă verificarea TA la 4-8
ore.
9 Pentru pacienţii în stare hemodinamică critică, cu
hiper-sau hipo-TA severă, şoc, depleţii volemice,
aflaţi sub tratament vasocontrictor sau vasodilatator
parenteral se recomandă monitorizarea TA la inter-
vale mici (15 min sau în funcţie de recomandarea
medicului curant).

TABELUL I.
Interpretarea valorilor TA (ESC- 2014)
TA diastolică TA sistolică Stadiu
< 80 mm Hg < 120 mm Hg Optimă
80-84 mm Hg 120-129 mm Hg NORMAL
85-89 mm Hg 130-139 mm Hg Normal înaltă
90-99 mm Hg 140-159 mm Hg HTA gard 1
100-109mm Hg 160-179 mm Hg HTA grad 2
≥110 mmHg ≥ 180 mm Hg HTA grad 3
< 90 mm Hg ≥ 140 mm hg HTA sistolică
izolată

MONITORIZAREA AMBULATORIE (AUTOMATĂ)

A TENSIUNII ARTERIALE

Afirmaţia conform căreia determinarea izolată a TA

în condiţii de ambulator sau de spital nu este o modalitate
fidelă de apreciere a TA nu este nouă. Astfel, din 1950
Ayman şi Goldshine au demonstrat pe 50 de pacienţi cu
HTA care au fost antrenaţi să-şi măsoare singuri la domici-
liu valorile TA, diferenţe semnificative faţă de valorile TA
măsurate de către doctori, în cabinet. Aceste diferenţe au
fost remarcate la toţi pacienţii studiaţi şi au persistat pe toată
durata celor 6 luni ale studiului. Ulterior Mancia şi colabora-
torii au dovedit prin înregistrarea continuă sângerândă,
155
intraarterială a valorilor TA la bolnavii spitalizaţi o creştere
medie a TA cu 23/18 mm Hg în prezenţa medicului. Ca ur-
mare, s-a demonstrat că prin măsurarea clasică a TA, numă-
rul pacienţilor hipertensivi este de fapt supraestimat, cu
aproximativ 20%.
Măsurarea TA la domiciliu dovedeşte o mare varia-
bilitate a TA, explicată de intervenţia diverşilor factori fizio-
logici sau de mediu. De exemplu, efortul fizic şi ingestia
alimentelor determină o scădere uşoară a TA (3-5 mm Hg).
Valorile maxime ale TA se înregistrează de obicei în cursul
dupăamiezii, iar TA de seară este în medie cu 3 mm Hg mai
mare decât dimineaţa.
Atitudinea pacienţilor şi corpului medical faţă de de-
terminarea ambulatorie a TA este în general favorabilă. Ast-
fel, în prezent în Germania peste 70% din hipertensivi utili-
zează pentru evaluare această procedură. Şi în SUA metoda
tinde să devină general acceptată în ultimii ani.
Măsurarea la domiciliu a TA are următoarele avanta-
je faţă de determinarea TA în condiţii de spital sau cabinet
(conform JNC VII):
Distinge HTA persistentă de HTA tranzitorie “de ha-
lat alb”;
Evaluează răspunsul la medicaţia antihipertensivă;
Ameliorează complianţa pacientului faţă de trata-
ment;
Reduce potenţial costurile serviciilor medicale.
Măsurarea TA la domiciliu se poate efectua fie in-
termitent (determinări repetate, în cursul zilei, la ore fixe),
fie prin monitorizarea continuă automată a TA pe 24 ore
(modalitate care oferă informaţii suplimentare asupra valori-
lor TA din cursul nopţii, în general mai scăzute). Monitori-
zarea ambulatorie automată a TA are avantajul furnizării
profilului TA pe 24 ore şi permite înregistrarea valorilor TA
în momentele de stres fizic sau psihic. Cele două metode au

156
valoare complementară.
Opinia actuală generală este aceea că monitorizarea
automată ambulatorie a TA pe 24 ore rămâne deocamdată o
metodă destul de costisitoare şi nu reprezintă încă o metodă
de rutină în practica clinică.

Scurt istoric al monitorizării ambulatorii automate

a TA:
Unul dintre primele studii care a ridicat problema va-
riabilităţii determinării clinice a TA a fost publicat în 1940,
de către Ayman şi Goldshine. Autorii au urmărit timp de 22
de luni, 34 de pacienţi cu HTA, efectuând câte 21 vizi-
te/pacient. În total au fost înregistrate peste 2.800 de “valori
clinice” ale TA la cabinet şi peste 40.000 de măsurători ale
TA la domiciliu. Concluzia studiului a fost clară: TA deter-
minată la domiciliu este inferioară celei măsurate clinic (în
medie cu 50/25 mm Hg).
Pionierul determinării ambulatorii automate a TA es-
te internistul american Maurice Sokolov, din San Francisco.
În 1962, împreună cu Hinman, el elaborează primul aparat
semiautomat de monitorizare ambulatorie a TA, compus
dintr-o manşetă gonflată de către pacient, manual şi dintr-un
casetofon care înregistra zgomotele Korotkoff. Studiile pu-
blicate în urma acestei cercetări au demonstrat marea varia-
bilitate a TA determinate în acest mod şi slaba corelaţie cu
valorile TA ocazionale, estimate clinic. Autorii afirmă că
TA determinată prin metoda lor se corelează mai bine cu
afectarea cardiovasculară decât valorile clinice, demon-
strând astfel utilitatea metodei în evaluarea riscului indivi-
dual. Studiul întreprins a cuprins 1.076 pacienţi, urmăriţi
prin monitorizare ambulatorie a TA şi vizite clinice obişnui-
te, la interval de 1-3 luni, timp de 16 ani. Rezultatele studiu-
lui au dovedit o incidenţă de 10 ori mai mare a evenimente-
lor cardiovasculare la pacienţii cu valori mai mari ale TA la

157
monitorizarea ambulatorie.
Etapa istorică următoare a fost reprezentată de moni-
torizarea ambulatorie intraarterială, sângerândă a TA, prin
cateterizarea arterei brahiale sau radiale. Metoda a fost ima-
ginată la Oxford, în 1966. Deşi a demonstrat, prin măsurarea
TA “bătaie cu bătaie”, marea variabilitate a TA, metoda nu a
avut aplicabilitate clinică datorită caracterului ei invaziv.
Mijlocul deceniului 7 marchează apariţia metodei
utilizate actual în monitorizarea automată a TA, odată cu
apariţia aparatului REMLER (nemaifolosit în prezent). Oda-
tă cu sfârşitul anilor 70 şi începutul anilor 80, apar numeroa-
se dispozitive automate, capabile să înregistreze peste 200
de valori ale TA în 24 de ore, prin metodă ascultatorie,
oscilometrică sau ambele. Cuplarea sistemului de monitori-
zare a TA cu înregistrarea concomitentă a electrocardiogra-
mei pentru înregistrarea unor evenimente clinice, comple-
tează în prezent evoluţia metodei.

Echipamente şi standarde tehnice:

Dispozitivul de monitorizare automată a TA este
compus dintr-o manşetă de sfigmomanometru, gonflată au-
tomat timp de 24-48 de ore şi un microcomputer, ce înregis-
trează şi stochează datele măsurate, în vederea prelucrării
computerizate ulterioare.
Determinarea TA se poate realiza fie ascultator (prin
detecţia zgomotelor Korotkoff cu ajutorul a 1-2 microfoane
piezoelectrice plasate sub manşetă), fie oscilometric (prin
transmiterea oscilaţiilor arterei brahiale la manşetă).
Manşeta este umflată cu ajutorul unui microcom-
presor cu aer sau cilindru cu gaz. Ca şi la determinarea con-
venţională, clinică a TA, dimensiunile manşetei trebuie
adaptate în funcţie de braţul fiecărui individ, pentru o evalu-
are corectă.
Elementele care trebuie respectate pentru a asigura o
citire corectă a TA monitorizate sunt următoarele:
158
 Respectarea poziţiei nemişcate a braţului în timpul
umflării şi dezumflării manşetei, cu continuarea activităţii
normale între măsurători.
Dimensiunea individualizată a manşetei.
Utilizarea metodei numai la pacienţii aflaţi în ritm
sinusal, prezenţa unei tulburări de ritm afectând fidelitatea
înregistrării TA.
Programarea corectă a frecvenţei măsurătorilor în
funcţie de momentul înregistrării.
Calibrarea riguroasă a echipamentului de măsurare.
Corelarea profilului tensional pe 24 de ore cu activi-
tatea zilnică, consemnată de pacient în jurnalul individual.

Standarde tehnice:
Aspectele tehnice ale sistemelor de monitorizare
ambulatorie a TA au fost analizate şi standardizate la cea de
a patra Conferinţă Consensus de Monitorizare Ambulatorie
a TA de la Berlin, în 1994.
Respectarea dimensiunilor manşetei (conform acelo-
raşi reguli JNC ca pentru măsurarea clinică standard a TA).
Poziţia recomandată a braţului în cursul măsurării
este paralelă cu trunchiul. În cursul somnului TA poate fi cu
10 mm Hg mai mică dacă braţul se află deasupra nivelului
inimii decât în decubit lateral.
Variabilitatea TA pe termen scurt poate limita acura-
teţea monitorizării intermitente. S-a stabilit ca interval optim
de măsurare limita de 5-30 minute.
Determinările în cursul nopţii, prin gonflarea manşe-
tei cresc numărul de treziri nocturne, fapt ce ar putea produ-
ce false creşteri ale TA sistolice cu 5-15 mm Hg. Interferen-
ţa cu somnul variază foarte mult de la individ la individ şi în
funcţie de tipul de dispozitiv utilizat.
Performanţa în condiţii de ambulator: atât TA, cât şi
frecvenţa cardiacă sunt mai crescute în timpul activităţii

159
zilnice , diferenţele fiind semnificative pentru TA sistolică şi
TA diastolică la începutul zilei şi numai pentru TA sistolică
şi frecvenţa cardiacă în cursul dupăamiezii.
Reproductibilitatea monitorizării ambulatorii a TA:
profilul diurn al TA are o slabă reproductibilitate la acelaşi
individ.
Validarea tehnică a dispozitivului de monitorizare
utilizat.
Validarea înregistrării realizate presupune două as-
pecte:
Existenţa măsurătorilor validate (frecvenţa cardiacă
să nu depăşească 120 bătăi/minut, valoarea TA sistolice/TA
diastolice să nu varieze cu mai mult de 25 mm Hg faţă de
valoarea precedentă şi cea următoare, iar TA diferenţială să
nu fie mai mică de 15 mm Hg);
Înregistrarea să fie interpretabilă (să conţină minim
50 de măsurători corecte, din care cel puţin 1/3 să fie în cur-
sul perioadei de inactivitate, iar erorile de măsurare din tim-
pul zilei să fie sub 20%).

Indicaţiile monitorizării automate a TA:

La pacientul hipertensiv netratat:
9 Suspiciunea de “HTA de halat alb”;
9 Valori tensionale discordante faţă de afecta-
rea organelor ţintă;
9 Diferenţe între TA măsurată la cabinet şi cea
evaluată acasă > 20 mm Hg pentru TA sist şi
> 10 mm Hg pentru TA diast;
9 Suspiciunea absenţei ritmului circadian al TA
(HTA secundară renală sau endocrină; HTA
de sarcină; sleep-apnea; pacienţi cu trans-
plant renal sau cardiac);
9 Diagnosticul crizei hipertensive;
9 Pacienţi cu muncă de noapte.

160
La pacientul hipertensiv tratat:
9 Valori persistent crescute ale TA, în ciuda
unui tratament corect;
9 Afectarea organelor ţintă care nu regresează
sau progresează după 6 luni de terapie corec-
tă;
9 Apariţia reacţiilor adverse, fără o cauză apa-
rentă;
9 Hipotensiune arterială ortostatică.

Contraindicaţiile monitorizării automate a TA:

Imposibilitatea măsurării corecte a TA se înregistrează în

următoarele situaţii:

9 Fibrilaţie atrială;
9 Boală Parkinson, tremurături ale membrelor
cu altă etiologie;
9 Lipsa de complianţă a pacienţilor.

Parametrii determinaţi:

Media TA sistolice (TAs), TA diastolice (TAd) şi TA medii

(TAm) ziua, noaptea şi pe 24 ore.

TABELUL II.
Valori normale ale TA la monitorizarea ABPM
Valori norma- 24 ore Ziua Noaptea
le
TAs mm Hg 130 135 120
TAd mm Hg 80 85 75

TA diferenţială (presiunea undei de puls PP):

PP = TAs - TAd

161
Indexul diurn (DI) arată cu ce procent TA diurnă este mai
mare decât cea nocturnă.
DI = (TA diurnă – TA nocturnă)/ TA diurnă x 100
Normal: DI> 10%
DI scade în HTA secundară şi în cazul afectării organelor ţintă.

Indexul hipertensiv (PTE) arată procentrul de valori măsu-

rate ale TA peste normal.
Normal pentru TAm: < 25%

Impactul hiperbar (sarcina hipertensivă, load) este aria de

sub curba mediilor valorilor tensionale şi linia normalului.
Normal:< 60 mm Hgxh/24 ore.

Deviaţia standard (DS): valorile crescute semnifică lipsa

controlului terapeutic al HTA.

Raportul efect antihipertensiv minim/efect antihipertensiv

maxim (through to peak ratio)necesită două monitorizări
(cu şi fără medicaţie). Controlul optim al TA presupune T/P
> 50%

Corelaţii clinice:
Profilul tensional normal presupune că > 80% dintre valo-
rile TA sunt normale, DI > 10%. Pot exista creşteri ocazio-
nale ale TA.
HTA esenţială fără afectarea organelor ţintă evidenţiază >
25% dintre valorile TA crescute, dar cu DI > 10%.
HTA secundară (incipientă) sau HTA esenţială cu începu-
tul afectării organelor ţintă: scăderea DI< 10%.
HTA secundară sau HTA esenţială cu atingere viscerală:>
25% dintre valorile Ta sunt crescute, cu DI scăzut < 10%.
HTA sistolică izolată (sclerotică): creşterea TAs cu TAd
normală.

162
Aceşti pacienţi prezintă creşteri tensionale la trezire şi au
risc de hipotensiune arterială ortostatică.
HTA “de halat alb”: creşteri ocazionale ale TA legate de
vizita la cabinetul medical.
Recomandări pentru pacienţi în cursul monitorizării con-
tinue a TA
9 Să nu mişte mâna în timpul măsurării TA;
9 Să nu scoată manşeta pe parcursul monitori-
zării;
9 Să completeze jurnalul de evenimente în tim-
pul monitorizării;
9 Să aibă grijă de protecţia mecanică a dispozi-
tivului de monitorizare.

Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.”Gr.T.Popa”UMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator şi alte explorări diagnostice,
Medicart, Bucureşti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medicale,
Ediţia a II-a, Corint, Bucureşti, 2007
4. Gherasim L. Medicină Internă, vol.2 ed. I, Ed. Medica-
lă 1996.

163
164
 12. PLASAREA ELECTROZILOR ŞI
ACHIZIŢIONAREA ELECTROCARDIO-
GRAMEI. MONITORIZAREA HOLTER ECG

ELECTROCARDIOGRAMA

Definiţie
Reprezintă o explorare neinvazivă care realizează în-
registrarea grafică a activităţii electrice a inimii.

Suport fiziologic
Impulsurile electrice generate în timpul ciclului car-
diac sunt conduse la suprafaţa corpului, unde pot fi detectate
de electrozii plasaţi la nivelul membrelor şi toracelui.

Scop
9 Diagnostic – tulburări de ritm şi de conducere; car-
diopatia ischemică; hipertrofia atrială sau ventricula-
ră; pericardita; tulburări hidroelectrolitice;
9 Urmărirea efectelor terapiei;
9 Supravegherea pacientului – în urgenţe, în perioada
pre- şi postoperatorie.

Materiale necesare
9 Electrocardiograf;
9 Electrozi;
9 Hârtie pentru înregistrarea electrocardiogramei.

165
 Fig. 1. Electrocardiograf

Tehnica
9 Pregătirea tegumentului pentru poziţionarea elec-
trozilor:
o alegerea zonelor cu tegument fără leziuni
o degresarea cu alcool a locului unde vor fi
plasaţi electrozii.
o raderea pilozităţii toracice – în cazul în care
este abundentă, pentru a nu parazita traseul.
o aplicarea unui gel pe electrozi pentru a favo-
riza conducerea semnalului electric.

9 Aplicarea electrozilor pe torace

o pentru derivaţiile membrelor:
ƒ roşu – membru superior drept;
ƒ negru- membru inferior drept;
ƒ verde – membru inferior stâng
ƒ galben – membru superior stâng.
166
o pentru înregistrarea derivaţiilor precordiale se
face astfel:
ƒ V1 (roşu) – în spaţiul IV intercostal
drept parasternal;
ƒ V2 (galben) – în spaţiul IV intercostal
stâng parasternal;
ƒ V3 (verde) – la mijlocul distanţei din-
tre V2 şi V4;
ƒ V4 (maro) – în spaţiul V intercostal
stâng pe linia medioclaviculară;
ƒ V5 (negru) - în spaţiul V intercostal
stâng pe linia axilară anterioară;
ƒ V6 (violet) - în spaţiul V intercostal
stâng pe linia axilară mijlocie
o Pentru înregistrarea derivaţiilor posterioare,
electrozii vor fi poziţionaţi astfel:
ƒ V7 – în spaţiul V intercostal stâng pe
linie axilară posterioară;
ƒ V8 – în spaţiul V intercostal stâng pe
linie scapulară;
ƒ V9 - în spaţiul V intercostal stâng, pa-
ravertebral stâng.
o Pentru înregistrarea derivaţiilor drepte, se fo-
losesc următoarele repere pentru plasarea
electrozilor:
ƒ V1– în spaţiul IV intercostal stâng
parasternal;
ƒ V2 – în spaţiul IV intercostal drept
parasternal;
ƒ V3R– la mijlocul distanţei dintre V2 şi
V4;
ƒ V4R– în spaţiul V intercostal drept pe
linia medioclaviculară;
ƒ V5R - în spaţiul V intercostal drept pe

167
 linia axilară anterioară;
ƒ V6R - în spaţiul V intercostal drept pe
linia axilară mijlocie
9 Conectarea cablurilor electrocardiografului la elec-
trozi
9 Verificarea etalonării aparatului (viteza de înregistra-
re 25 mm/sec şi 1 cm = 1 mV)
9 Pacientul se află în decubit dorsal, în perfectă stare
de relaxare
9 Procedura durează maxim 5 min.

Fig.2 Achiziţionarea electrocardiogramei

Explorarea electrocardiografică de stres:

9 test neinvaziv,
9 necesită consimţământul informat al pacientului.

Scop
9 diagnostic (ex. pacienţii cu cardiopatie ischemică
cronică pot avea o electrocardiogramă de repaos
normală);
9 prognostic - evaluarea postinfarct miocardic;
9 urmărirea evoluţiei bolii şi a efectului terapiei aplica-
168
 te: medicamentoase (terapie antianginoasăsau anti-
aritmică) sau intervenţionale (postchirurgie cardiacă).

Contraindicaţii:
9 Angina pectorală instabilă;
9 Primele zile postinfarct miocardic acut;
9 Insuficienţa cardiacă congestivă;
9 Valvulopatii aortice severe;
9 Insuficienţă respiratorie;
9 Afecţiuni musculo-scheletice invalidante;
9 Arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare.

Testele de stres farmacologic cu Dipiridamol, Adenozină

sau Dobutamină sunt indicate la pacienţii cu:
9 afecţiuni musculo-scheletice;
9 afecţiuni neurologice;
9 insuficienţă respiratorie;
9 arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare;
9 care nu pot efectua efort fizic.

Metode
9 Testele de efort la cicloergometru sau covor rulant -
efortul se realizează prin:
o pedalare la cicloergometru împotriva unei
rezistenţe mecanice progresiv crescânde
o alergare într-un ritm din ce în ce mai alert pe
o bandă rulantă a cărei înclinaţie creşte pro-
gresiv.
9 Testele farmacodinamice: Ergonovină, Dipiridamol.
9 Testul maximal de efort urmăreşte atingerea frecvenţei
cardiace maxime teoretice (FCMT)
FCMT = 220-vârsta în ani.
9 Testul submaximal de efort este recomandat la pacien-
ţii cu infarct miocardic recent pentru a evalua ischemia

169
 reziduală. Frecvenţa cardiacă ţintă este 85% din FCMT.
9 se efectuează după înregistrarea ECG de repaus,
9 se înregistrează ECG la fiecare treaptă de efort, timp
în care se monitorizează frecvenţa cardiacă şi TA.
9 urmărire clinică şi ECG în perioada postefort
Întreruperea testului se indică în următoarele situaţii:
9 atingerea FCMT;
9 apariţia durerii anginoase;
9 apariţia unor modificări ECG ischemice;
9 apariţia unor simptome ce împiedică continuarea
efortului (dispnee, dureri musculare) ;
9 apariţia unor tulburări de ritm (ex. TV, TPSV) ;
9 scăderea tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de
10 mmHg;
9 creşterea valorilor TA peste 250/115 mmHg.
La efectuarea oricărui test de efort se recomandă
pregătirea trusei de resuscitare, inclusiv a defibrilatorului.

Monitorizarea ECG Holter

Reprezintă înregistrarea activităţii electrice a inimii,
la domiciliul pacientului, o perioadă mai mare de timp (24
ore – o săptămână), pe un suport magnetic, care va fi prelu-
crat ulterior de un soft computerizat.
În paralel cu înregistrarea ECG pacientul este rugat
să ţină un jurnal de evenimente, în care să consemneze orele
la care au apărut eventualele simptome.
Testul permite detectarea aritmiilor, a tulburărilor de
conducere şi a episoadelor ischemice survenite pe durata
monitorizării.

170
Bibliografie
1. Petriş Antoniu Octavian Note de stagiu Medicină internă,
Barem de lucrări practice pentru studenţi Editura PIM Iaşi
2008
2. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital Ma-
nual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
3. Pandele G.I., Semiologie medicală, Iaşi, Cantes, 2000.
4. Stanciu C., Bălan G. Curs de semiologie medicală. Semi-
ologie generală. Ed. Junimea Iaşi, 2002.
5. Brunner &Suddarth’s. Textbook of Medical-Surgical
Nursing. 12th ed., Lippincott W.W., Philadelphia, 2010.

171
172
 13. TERMOMETRIZAREA LA 3 ORE.
REPREZENTARE GRAFICĂ.
HEMOCULTURA – TEHNICĂ,
PRECAUŢII, INTERPRETARE

TERMOMETRIZAREA LA 3 ORE.

Indicaţii – serveşte la stabilirea momentului recoltării he-

moculturii şi la urmărirea evoluţiei unui pacient cu sepsis
sau aflat în perioada postoperatorie.
Tehnica - constă în determinarea temperaturii pacientului la
interval de 3 ore. În general se face la orele 6, 9, 12, 15, 18,
21, 24, 3.

HEMOCULTURA

Definiţie:
Hemocultura = test diagnostic care permite identificarea
prezenţei anormale a microorganismelor patogene (bacterii,
fungi) în sângele pacientului, prin metode microbiologice ±
imunohistochimice.

Indicaţii:
Precizarea diagnosticului medical (pozitiv şi etiologic) în
următoarele situaţii, evocatoare pentru septicemii, infecţii
severe de focar cu risc septicemic (pielonefrite, bronhopne-
umonii) ori endocardită infecţioasă:
9 Sindrom infecţios sever (stare septică);
9 Sindrom febril prelungit, cu etiologie inaparentă;
9 Sindrom febril la un pacient valvular/protezat valvular;

173
9 Şoc septic;
9 Frison.

Materiale necesare:
9 Două seturi de recipiente care conţin medii sterile de
cultură (câte un flacon separat pentru germeni aerobi
şi anaerobi), furnizate de laboratorul de microbiolo-
gie. Pentru fiecare tip de mediu de cultură se verifică
atent cantitatea de sânge venos care trebuie recoltată,
astfel încât să se asigure raportul optim sânge/mediu
= 1/5-1/10 (10 ml sânge venos sau 5 ml sânge venos
la 50 ml mediu de cultură).
9 Recoltarea celor 2 hemoculturi se poate face în ace-
eaşi etapă (imediat după frison) sau la interval de 15
minute ori conform indicaţiei medicului (o oră inter-
val).
9 Mănuşi sterile;
9 Antiseptice: Betadină, Cloramină (pentru pacienţii
alergici la iod);
9 Două seringi de 20 ml pentru recoltarea sângelui ve-
nos;
9 5 ace sterile (unul pentru recoltare, alte 4 pentru
transferul sângelui recoltat în flacoanele cu medii de
cultură);
9 Tampoane sterile pentru antiseptizarea tegumentului
şi dezinfecţia dopurilor flacoanelor cu medii de cul-
tură.
9 Recoltarea sângelui venos pentru hemocultură se
poate face şi în sistem închis, cu dispozitive speciale
de tip Vacutainer DB, Vacuplast sau Dupont
Isolator.

174
Rezultatul hemoculturilor

Este comunicat de laboratorul de microbiologie în

următoarele 7-10 zile de la recoltarea probelor (în funcţie de
agentul patogen implicat).
Hemoculturile sunt urmărite zilnic macroscopic. Po-
zitivarea hemoculturilor se face în 2-3 zile în cazul agenţilor
patogeni uzuali. Microorganismele patogene care se dezvol-
tă mai lent sau necesită condiţii speciale de cultură reclamă
un timp mai îndelungat de dezvoltare sau medii speciale
(îmbogăţite) de cultură.
Tehnica BACTEC permite detecţia macroscopică a
dezvoltării agenţilor patogeni, utilizând spectrofotometria în
infraroşu pentru identificarea CO2 degajat prin metabolismul
bacterian.
Odată identificat microscopic agentul patogen impli-
cat, se testează şi sensibilitatea acestuia la diverse antibioti-
ce (element important pentru ghidarea tratamentului etiolo-
gic specific).

Erori de interpretare ale hemoculturilor:

9 Rezultatele fals pozitive pot fi cauzate de contaminarea

accidentală a probelor, în timpul recoltării sau manipulă-
rii acestora. Concordanţa agenţilor patogeni identificaţi
prin hemoculturi recoltate în momente diferite înlătură
riscul rezultatelor fals pozitive.
9 Rezultatele fals negative pot fi explicate de implicarea
unor agenţilor patogeni neuzuali, care se dezvoltă mai
lent sau necesită condiţii speciale de cultură sau de efec-
tuarea unor tratamente anterioare cu antibiotice. Din
acest motiv se recomandă recoltarea hemoculturilor îna-
inte de iniţierea oricărui tratament antibiotic sau după o

177
 întrerupere de minim 72 ore (până la o săptămână) a an-
tibioticelor (în “fereastra terapeutică”).

Precauţii esenţiale pentru eficienţa diagnostică a hemocul-

turilor:

Pentru evitarea surselor de eroare menţionate se recomandă:

9 Respectarea strictă a măsurilor de asepsie la recoltarea
sângelui pentru hemocultură şi în cursul manipulării
probelor (tehnică impecabilă, respectarea proporţiei sân-
ge/mediu = 1/5-1/10, evitarea contaminării probelor în
cursul inoculării sângelui venos);
9 Recoltarea a minim 3 seturi de hemoculturi (la o oră
interval) în primele 24 de ore de la evocarea diagnosti-
cului posibil de septicemie/endocardită infecţioasă (îna-
inte de iniţierea antibioticoterapiei sau în “fereastră tera-
peutică”);
9 Avizarea laboratorului de microbiologie asupra datelor
clinice ale pacientului şi supoziţiilor de diagnostic emise
de medicul clinician (colaborare multidisciplinară, lucrul
în echipă).

Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.”Gr.T.Popa”UMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator şi alte explorări diagnostice,
Medicart, Bucureşti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medicale,
Ediţia a II-a, Corint, Bucureşti, 2007
4. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed.
Wiley-Blackwell, 2012..

178
 14. PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA
EXAMENULUI ECOCARDIOGRAFIC
TRANSTORACIC ŞI TRANSESOFAGIAN.
INFORMAŢII FURNIZATE
DE ACEASTĂ EXPLORARE

EXAMENUL ECOCARDIOGRAFIC

Scop
-realizează explorarea neinvazivă a structurilor car-
diace:
9 măsurarea dimensiunilor cavităţilor şi pereţi-
lor inimii;
9 oferă date despre structura şi funcţiile inimii;
9 permite obţinerea de imagini dinamice a ini-
mii, valvelor, pereţilor şi marilor vase.

Indicaţii
9 diagnosticul tumorilor intracardicace, a pericardite-
lor, cardimiopatiei hipertrofice obstructive, pentru
evidenţierea vegetaţiilor valvulare, a trombozelor
intracavitare şi a rupturilor de cordaje;
9 ghidarea puncţiei pericardice şi a cateterului pentru
biopsie endomiocardică;
9 permite urmărirea rezultatelor imediate şi tardive ale
tratamentului chirurgical şi medical.
Limitele ecocardiografiei sunt date de dificultatea obţi-
nerii unor imagini de calitate la pacienţii cu leziuni obstruc-
tive pulmonare, de anumite proprietăţi ale ultrasunetelor
care pot crea capcane de diagnostic, lipsa posibilităţii de a
evidenţia anumite structuri cardiace (arterele coronare) şi de
179
a aprecia structura muşchiului cardiac.
Ecocardiograful reprezintă un aparat care crează ima-
gini cu ajutorul ultrasunetelor. Componentele de bază ale
acestuia sunt reprezentate de: transductor (care este constitu-
it dintr-un cristal piezoelectric şi o lentilă concavă pentru
focalizarea fasciculului de ultrasunete), sistemul de transmi-
tere şi recepţionare a semnalelor, sistemul de amplificare a
semnalului, tub catodic şi sistemul de vizualizare.
Examenul ecocardiografic transtoracic se realizează
într-o încăpere special destinată sau la patul pacientului
(unităţi de terapie intensivă – ecocardiograf portabil), cu
pacientul dezbrăcat până la jumătate, aşezat pe o canapea ce
permite ridicarea toracelui la un unghi de 20- 30º, în
semidecubit lateral stâng şi decubit dorsal. Sonda se aplică
pe piele prin intermediul unui gel bun conducător de ultra-
sunete.
Modalităţi de explorare ecocardiografică: M-mod, bi-
dimensional, Doppler.
Ecocardiografia de contrast constă în injectarea intrave-
noasă a unei soluţii saline agitate cu o mică cantitate de aer,
care determină apariţia unor microbule ce se vizualizează ca
un nor de ecouri pe imaginea ecocardiografică. Substanţa de
contrast utilizată este reprezentată de sânge, soluţii saline,
verde de indocianină, agenţi de contrast angiografic agitaţi
sau sonicati, ser fiziologic. Se utilizează pentru diagnosticul
afecţiunilor cardiace cu şunt dreapta- stânga.
Ecocardiografia transesofagiană constă în plasarea
unui transductor 2D- eco la capătul unui endoscop flexibil şi
permite obţinerea unor imagini bidimensionale în multiple
planuri la nivelul esofagului. Este indicată la pacienţii la
care ecocardiografia transtoracică este imposibilă din punct
de vedere tehnic şi pentru evaluarea protezelor valvulare, a
vegetaţiilor, afecţiunilor aortei, tumorilor intracardiace şi
rezultatelor intervenţiilor chirurgicale.

180
 Materiale necesare:
9 Măşti sterile;
9 Şorţ de cauciuc;
9 Comprese sterile;
9 Tăviţă renală;
9 Piesă bucală;
9 Mănuşi sterile;
9 Flexulă;
9 Xilină spray;
9 Midazolam ;
9 Ochelari de protecţie;
9 Substanţe antiseptice (glutaraldehidă, alcool 90º).
Pregătirea pacientului:
9 Este o procedură care necesită o pregătire asemănă-
toare endoscopiei digestive superioare
9 Informarea şi obţinerea consimţământului;
9 Sedare;
9 Se face dimineaţa pe nemâncate;
9 Anestezie locală cu xilină;
9 Poziţionarea pacientului: decubit lateral stâng sau în
şezut la pacienţii cu dispnee sau insuficienţă cardia-
că.
Participarea la tehnică
Sunt necesare două asistente: pentru asigurarea pozi-
ţiei pacientului şi pentru ajutarea medicului ce efectuează
endoscopia.
După terminarea ecocardiografiei transesofagiene
pacientul este transportat în salon şi instruit să nu se alimen-
teze 30 minute până la dispariţia efectului anestezic al
xilinei.
Complicaţii:
9 Perforarea esofagului;
9 Reflexe nervoase: pacientul poate reacţiona vari-
abil, de la colaps la stop cardiocirculator şi respi-

181
 rator;
9 Anxietate cu simptome vegetative;
9 Durere;
9 Reacţii alergice;
9 Contaminarea cu germeni şi riscul de infecţie: de
la pacient la pacient; de la pacient la personalul
medical prin apa folosită, cu încărcătură micro-
biană mare şi prin păstrarea şi transportul inco-
rect al instrumentelor.

Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.”Gr.T.Popa”UMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator şi alte explorări diagnostice,
Medicart, Bucureşti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medicale,
Ediţia a II-a, Corint, Bucureşti, 2007
4. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
5. Petriş AO Note de stagiu. Medicină internă, Barem de
lucrări practice pentru studenţi Editura PIM Iaşi 2008.

182
 15. PUNCŢIA PERICARDICĂ
(PERICARDIOCENTEZA)

Definiţie:
Puncţia pericardică este o manevră invazivă, care
are ca obiectiv extragerea revărsatului lichidian pericardic,
cu respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie, realizată în
scop diagnostic sau terapeutic.

Indicaţii:
9 Scop diagnostic:
o diagnosticul pozitiv al colecţiilor pericardice;
o diagnosticul etiologic al pericarditelor – pu-
rulente, tuberculoase sau neoplazice.
9 Scop terapeutic:
o evacuator- în tamponada cardiacă (asociată
cu deteriorare hemodinamică) sau în situaţia
unor colecţii cu dimensiuni ale spaţiului eco-
grafic liber peste 20 mm;
o Introducerea unor medicamente (citostatice,
antibiotice, corticoizi, substanţe cu efect
simfizant).

Contraindicaţii:
Absolute:
9 Diagnostic incert – până la realizarea
dignosticului diferenţial cu disecţia de aortă sau
cu ruptura cardiacă din cadrul unui infarct mio-
cardic acut (diagnostic ecocardiografic);
9 Condiţii tehnice inadecvate;
183
 9 Personal necalificat.
Relative:
9 Coagulopatii;
9 Tratament cronic cu anticoagulante orale

Particularităţi ale realizării puncţiei pericardice:

Puncţia pericardică programată (“la rece”) se rea-
lizează în:
9 scop diagnostic, pentru stabilirea cauzei revărsatului
lichidian pericardic ;
9 scop terapeutic (administrare intrapericardică a medica-
mentelor)
Puncţia pericardică evacuatorie (pericardiocenteza)
în urgenţă este indicată în:
9 tamponada cardiacă cu alterare hemodinamică;
9 pericarditele exudative cu acumulare rapidă de lichid
(200-300 ml) ;
9 condiţiile acumulării rapide a epanşamentului pericardic;
9 situaţia acumulării lente a unor cantităţi impresionante
de lichid pericardic (1000-2000 ml).

Responsabilitate:
Puncţia pericardică poate fi realizată doar de către un
medic experimentat. Asistenta medicală are responsabilita-
tea de a pregăti materialele necesare puncţiei în condiţii de
maximă sterilitate, de a pregăti bolnavul conform indicaţii-
lor medicului, de a supraveghea pacientul în cursul procedu-
rii şi post-procedural.
Puncţia pericardică programată se realizează numai
de către medici cu experienţă în realizarea manevrei. În ur-
genţă, în cazul tamponadei cardiace cu şoc hemodinamic,
puncţia pericardică evacuatorie poate fi efectuată şi de alţi
medici.

184
 Precauţii:
Puncţia pericardică se realizează sub ghidaj ecocar-
diografic 2D (metoda Calaghan) sau, eventual, radiologic
(metoda Standford) pentru a evita complicaţiile manevrei
realizate în orb.
Asistenta are rolul de a pregăti corect pacientul pen-
tru efectuarea în condiţii optime a manevrei şi de a verifica
existenţa completă şi funcţionalitatea dotărilor tehnice ne-
cesare, inclusiv a trusei de resuscitare şi a defibrilatorului.

Materiale necesare:
9 Monitor ECG şi tensiometru
9 Masă sterilă pentru instrumentar
9 Comprese sterile, leucoplast
9 Tampoane şi porttampon
9 Dezinfectant pentru tegumente (alcool iodat,
betadină)
9 Câmpuri sterile (pentru delimitarea câmpului
operator)
9 Echipament steril pentru medicul operator (halat,
mănuşi, mască, bonetă)
9 Anestezic local (20 ml Xilină 1%)
9 Seringă de unică folosinţă de 10 ml şi ace sterile
subţiri pentru anestezia locală
9 Seringă de unică folosinţă de 20 ml
9 Robinet steril cu 3 căi şi conector steril de
polietilen
9 Canulă sterilă lungă (minim 10 cm), cu bizou
scurt şi lumen larg (16G)
9 Recipiente pentru prelevări de laborator (eprube-
te sterile pentru prelevări bacteriologice, eprube-
te curate, uscate şi heparinate sau citratate pentru
examenele biochimice şi citologice ale lichidului
pleural extras)

185
 9 Medicaţie de urgenţă: Xilină 1%, Adremalină,
Atropină
9 Trusa pentru resuscitare cardiorespiratorie (în
stare optimă de funcţionare): balon pentru venti-
laţie asistată, trusă de intubaţie orotraheală, defi-
brilator

Pregătirea pacientului:
9 Fiind o manevră invazivă cu riscuri potenţiale, se
recomandă obţinerea consimţământului informat
scris al pacientului, în cazul puncţiei efectuate la
rece.
9 Se administrează atropină 1 mg s.c., cu 20-30
min înaintea puncţiei pentru a preveni şocul
vagal (hipotensiune arterială asociată cu bradi-
cardie sau asistolă)
9 Se montează o linie venoasă şi se instituie o per-
fuzie cu ser fiziologic
9 Combaterea anxietăţii se realizează prin sedarea
pacientului. Se poate practica anestezie de scurtă
durată cu diazepam 5-10 mg i.v. sau midazolam
iniţial 2 mg i.v. bolus în 30 sec (repetabil până la
doză totală de 0,07 mg/kg, fără a depăşi 1,5 mg
i.v la vârstnic). Riscurile anesteziei i.v. sunt re-
prezentate de detresa respiratorie acută prin me-
canism central. În cazul acestui accident,
antagonizarea specifică se va efectua prin admi-
nistrare rapidă de Flumazenil 0,2 mg i.v., în 15
sec, apoi 0,1 mg i.v. rapid la fiecarea minut, până
la reluarea respiraţiei sau atingerea dozei maxime
de 1 mg.
9 Monitorizarea clinică a funcţiilor vitale
9 Monitorizare continuă ECG şi automată a TA
9 Pacientul se plasează în poziţie Fowler.

186
 9 Oxigenoterapie pe sondă/mască
9 Pregătirea câmpului operator, prin aseptizarea
largă şi repetată a tegumentelor toracice şi plasa-
rea câpurilor sterile operatorii

Sediul puncţiei:
9 Se stabileşte de către medic, în raport cu experienţa
acestuia pentru o anumită procedură de realizare a punc-
ţiei sau cu posibilele complicaţii estimate că ar putea
intervene în cursul manevrei.

Tehnica puncţiei pericardice:

9 Anestezie locală cu Xilină 1% a planurilor superficiale
9 Puncţia va fi efectuată după instalarea efectului aneste-
zic (10 minute), cu ajutorul trocarului 16 G montat la o
seringă de 20 ml prin intermediul unui robinet cu 3 căi
9 Progresia puncţiei se face lent, aspirând continuu
9 În acest timp se monitorizează atent aspectul electrocar-
diografic de pe monitor pentru a surprinde în timp util
tulburările de ritm sau modificările de fază terminală şi
totodată aspectul lichidului aspirat
9 Apariţia modificărilor electrocardiografice impune re-
tragerea uşoară a acului
9 Aspirarea unui lichid cu aspect hemoragic impune uşoa-
ra retragere a acului şi întreruperea evacuării (prin închi-
derea robinetului). Se verifică posibila apariţie a unui
accident de puncţie prin urmărirea coagulării lichidului
extras în eprubetă. Absenţa coagulării dovedeşte prove-
nienţa aspiratului hemoragic din pericard. Coagularea li-
chidului sugerează aspirarea de sânge proaspăt, deci un
accident. O alternativă o reprezintă cea de a măsura di-
rect presiunea intrapericardică manometric.
9 Aspiraţia sângelui cu aspect aerat semnifică înţeparea
accidentală a pulmonului.

187
9 Pe toată durata manevrei asistenta monitorizează clinic
parametrii vitali (TA, puls, conştienţă), dar şi derivaţiile
electrocardiografice de pe monitor.
9 După prelevarea probelor de lichid pericardic pentru
examenele de laborator şi/sau evacuarea cantităţii dorite,
canula poate fi extrasă sau poate fi lăsată pe loc, cu fixa-
rea la piele şi închiderea robinetului pentru repetarea ul-
terioară a manevrei.
9 Se va efectua pansament steril.

TABELUL I
Variante tehnice de abord pentru efectuarea puncţiei
pericardice
Procedeu Abord Poziţia acului Complicaţii
specifice
Marfan subxifoidian, în un- unghi de 45º înţeparea arterei
ghiul dintre vârful faţă de planul toracice interne
apendicelui xifoid şi frontal, sau epigastrice
rebordul costal stâng vârful acului superioare înţe-
orientat în sus parea atriului
drept
Dieulafoy spaţiul V intercostal perpendicular lezarea arterei
stâng, la jumătatea pe planul fron- mamare interne
distanţei dintre mar- tal şi al ventriculu-
ginea stângă a sternu- lui stâng
lui şi linia
medioclaviculară
Rendu spaţiul VI intercostal perpendicular evită riscul
stâng, la 8 cm de pe planul fron- înţepării arterei
marginea stângă a tal mamare interne
sternului
Roth parasternal drept, la vârful acului
nivelul spaţiului V orientat în sus
sau VI intercostal şi spre stânga
drept, razant cu mar-
ginea dreaptă a ster-
nului

188
Supravegherea pacientului după puncţia pericardică:
9 Urmărire clinică (puls, TA, conştienţă, diureză)
9 Monitorizare electrocardiografică minim 24 ore.
9 Ritmul monitorizării:
o În primele 2 ore după manevră, suprave-
gherea se va face la 15 min interval,
o În următoarele 2 ore la 30 min,
o În următoarele 4 ore la 60 minute.

Examene de laborator din lichidul pericardic

9 Examen citologic
9 Culturi pentru germeni aerobi şi anaerobi
9 Markeri tumorali (antigen carcinoembrionar, alfa-
feto proteina)
9 Pentru tuberculoză – adenozindezaminaza,
quantiferon
9 Pentru diferenţierea exudatului de transudat:
o Densitatea – exudat > 1015;
o Proteine - exudat > 3g/dl;
o Raport proteine pericardice/proteine serice
>0,5
o LDH pericardic – exudat >200 U/ml
o Raport LDH pericardic/ LDH seric >0,6
o Scăderea concentraţiei glucozei

Accidentele puncţiei pericardice:

Manevra efectuată în orb, de un medic
neexeprimentat se asociază cu o frecvenţă ridicată a compli-
caţiilor, eventual letale.

189
 TABELUL II
Accidente majore
Accident Manifestare Cauza Terapie
Aritmii extrasistole lezarea trau- se retrage acul
ventriculare ventriculare matică a mio- se va adminis-
maligne, frecvente cardului ven- tra Xilină i.v.
potenţial letale tricular bolus
tahicardie se întrerupe
ventriculară puncţia,
susţinută xilină
fibrilaţie ven- se întrerupe
triculară puncţia
defibrilare
Asistola reflex vagal atropină
Şocul vagal bradicardie- 1 mg i.v.,
hipotensiune repetabilă la
arterială nevoie, con-
comitent cu
creşterea
ritmului per-
fuziei saline şi
întreruperea
puncţiei peri-
cardice
Accidente Hipotensiune dilacerare
hemoragic arterială per- intratoracică a
majore sistentă, neco- unor vase
rectată sub mari,
tratamentul hemopneumo-
menţionat şi torax,
însoţită de hemopericard
tahicardie
persistentă
Hemopericard leziuni trau-
matice ale
vaselor mari
(arteră toraci-
că internă,
arteră mamară
internă, vase
intercostale)

190
 Accident Manifestare Cauza Terapie
Ruptura hemopericard
cardiacă şi şoc
cardiogen
Leziuni mediastinită,
traumatice peritonită sau
accidentale ale hemoragie
organelor internă
învecinate
Contaminare
septică
secundară

Accidente minore:

9 Hematoame parietale
9 Aritmii atriale
9 Durere la nivelul peretelui toracic puncţionat
9 Astuparea canulei în cursul introducerii sau eva-
cuării (repoziţionare, aspirare)

Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.”Gr.T.Popa”UMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize me-
dicale de laborator şi alte explorări diagnostice, Medicart,
Bucureşti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medicale, Edi-
ţia a II-a, Corint, Bucureşti, 2007
4. Ginghină C. Mic tratat de cardiologie. Vol 2.,Ed. Aca-
demiei Române, 2010.
5. Brunner &Suddarth’s. Textbook of Medical-Surgical
Nursing. 12th ed., Lippincott W.W., Philadelphia, 2010.

191
192
 16. PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA
ARTERIOGRAFIILOR. SUPRAVEGHEREA
PACIENTULUI DUPĂ EXPLORARE

Definiţie
9 explorare invazivă radiologică care permite vizuali-
zarea arterelor de calibru mare şi mediu.
9 necesită substanţă de contrast (iodată).

Scop
- pune în evidenţă leziunile arteriale provocate de
ateroscleroză;
- vasele care pot fi explorate prin angiografie: sunt ar-
tera carotidă, arterele renale, arterele viscerale (mez-
enterică sau celiacă), arterele membrelor inferioare
(artera iliacă, artera femuro-poplitee sau arterele
gambei):
- permite vizualizarea stenozelor semnificative, a
trombozelor, a anevrismelor sau fistulelor arterio-
venoase,
- permite administrarea intraarterială a tromboliti-
celor,
- permite evaluarea vascularizaţiei tumorale;
- arată tipul şi sediul leziunilor aterosclerotice - stabi-
leşte indicaţia privind procedurile de revascularizare:
9 Angioplastie - sondă cu balonaş prin a cărei
umflare se realizează dilatarea stenozelor ar-
teriale depistate. Procedura poate fi urmată
de plasarea unui stent metalic sau impregnat
medicamentos.

193
 9 Stabileşte prezenţa contraindicaţiilor pentru
procedurile conservatoare şi ajută la luarea
deciziei de efectuare a intervenţiilor de by-
pass.
Prelucrarea computerizată cu substracţie digitală a
imaginilor obţinute permite un contrast de foarte înaltă cali-
tate.

Responsabilitate:
Arteriografia poate fi realizată doar de către un me-
dic experimentat, în laboratoare echipate corespunzător.
Asistenta medicală de pe salon are responsabilitatea de a
pregăti bolnavul conform indicaţiilor medicului, de a supra-
veghea pacientul în cursul procedurii şi post-procedural.

Materiale necesare (ORDIN nr. 268 din 23 mai

2013 (*actualizat*)- EMITENT: CASA NAŢIONALĂ DE
ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

- Lista materialelor sanitare de care beneficiază bol-

navii incluşi în Programul naţional de boli cardiovasculare
1. kit câmp steril pentru intervenţii angiografice;
2. ac puncţie femurală;
3. ac puncţie radială;
4. set introducător femurală;
5. set introducător radială;
6. manifold;
7. seringă Luer Lock;
8. kit tuburi presiune;
9. perfuzor fluide fără cameră;
10. kit recipiente pentru angiografie;
11. extensii pentru cateter;
12. seringi pentru injectomat 50 ml.

194
Pregătirea pacientului:
- explicarea manevrei (scop, tehnică, utilitate, beneficiu,
necesitatea internării, accidente şi incidente);
- semnarea consimţământului informat scris;
- anamneza privind alergia la substanţele iodate (crustacee,
substanţe iodate, nuci);
- palparea pulsurilor arteriale periferice;
- evaluare neurologică;
- recoltarea de analize la indicaţii – hemoleucograma, grup
sangvin, Rh, INR (la pacienţii cu tratament cronic cu antico-
agulante orale trebuie să fie mai mic de 1,5 înaintea proce-
durii), glicemie, profil lipidic, uree, creatinina;
- montarea unei linii venoase;
- evaluarea funcţiei renale are ca scop stabilirea contraindi-
caţiilor şi surprinderea complicaţiilor (insuficienţa renală
acută);
- întreruperea medicaţiei cu metformin cu 48 de ore anterior
procedurii la pacienţii diabetici (riscul acidozei lactice);
- hidratare preprocedurală (500-1000 ml ser fiziologic), ad-
ministrarea de miofilin, acetilcisteină (600 mg x 2/zi, po)
sau bicarbonat pentru prevenirea insuficienţei renale acute
nefrotoxice;
- pacienţii nu se alimentează în dimineaţa în care se reali-
zează angiografia sau cu minim 4 ore anterior procedurii;
- diabeticii–necesită efectuarea unui consult de specialitate
pentru stabilirea unei scheme de perfuzie;
- întreruperea temporară a medicamentelor anticoagulante;.
- în zilele dinaintea angioplastiei se indică administrarea de
aspirină (75 mg) după masă şi de medicamente antiagre-
gante alese de medic (ticlopedina sau clopidogrel) ;
- efectuarea igienei corporale.
- combaterea anxietăţii prin sedare preprocedurală –
diazepam 10 mg po cu 1 oră anterior procedurii sau 5-10 mg
i.v.

195
Tehnica
- pacientul este plasat în decubit dorsal;
- se pregăteşte locul de abord prin raderea şi
antiseptizarea tegumentelor. ;
- monitorzarea funcţiilor vitale pe parcursul procedu-
rii, monitorizare ECG;
- sedare preprocedurală;
- anestezie locală la locul introducerii sondei prin te-
gument ;
- se realizează o incizie - se înţeapă artera femurală;
- se introduce teaca de vas, pe care se progresează
apoi cu liderul metalic, în contracurent (tehnica
Seldinger), după principiul “lumen pe lumen” ;
- se scoate teaca de vas;
- pe liderul metalic se introduce cateterul de arterio-
grafie (tub flexibil din material plastic radioopac, cu
o grosime de 2 mm si o lungime de cca 1 metru),
progresând până la nivelul dorit;
- se extrage liderul metalic şi se injectează substanţa
de contrast, cu ajutorul injectomatului;
- se efectuează radiografii, urmărind faza arterială şi
faza venoasă a injectării;
- se retrage cateterul şi se aplică un pansament steril
compresiv la nivelul puncţiei arteriale.
Explorarea durează aproximativ 45-60 min.

Urmărire postprocedurală
- monitorizarea funcţiilor vitale: respiraţia, pulsul peri-
feric, TA, diureza;
- supravegherea potenţialelor complicaţii: sângerări,
hematoame la locul puncţiei, posibile reacţii alergice
tardive;
- bolnavul va rămâne în decubit dorsal, cu membrul de
partea explorată în extensie completă 8 ore
postprocedural.
196
Contraindicaţii:
9 Alergia la substanţe iodate de contrast;
9 Sarcina;
9 Insuficienţa renală;
9 Tendinţa la sângerare;
9 Afecţiunile cardiace decompensate;
9 Deshidratarea;
9 Agitaţia;
9 Noncomplianţa;
9 Refuzul explorării.

Complicaţii:
9 Reacţii alergice diverse la substanţa iodată de
contrast;
9 Hemoragii;
9 Embolii arteriale;
9 Disecţie arterială;
9 Pseudoanevrism;
9 Infectarea ţesutului adiacent locului de punc-
ţie;
9 Insuficienţă renală acută;
9 Criză hipertensivă;
9 Accident vascular cerebral;
9 Hipoglicemie sau acidoză la pacienţii diabe-
tici.

Bibliografie

1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -

Ed.”Gr.T.Popa”UMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator şi alte explorări diagnostice,
Medicart, Bucureşti, 2007

197
 3. Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medicale,
Ediţia a II-a, Corint, Bucureşti, 2007
4. Ginghină C. Mic tratat de cardiologie. Vol 2.,Ed.
Academiei Române, 2010.

198
 17. PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA
ENDOSCOPIEI DIGESTIVE SUPERIOARE ŞI
INFERIOARE. RADIOGRAFIA ABDOMINA-
LĂ PE GOL. PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA
EXPLORĂRILOR RADIOLOGICE DIGES-
TIVE CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST
(EXAMENUL BARITAT ESOGASTRO-
DUODENAL ŞI CLIZMA BARITATĂ).

PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA ENDOSCOPIEI DIGES-

TIVE SUPERIOARE ŞI INFERIOARE

ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ:

Scop:
9 vizualizarea directă aspectului mucoaseitractului di-
gestiv superior: esofag, stomac, duoden (DI, DII);
9 este indicată în cazul prezenţei următoarelor simp-
tome: disfagie, odinofagie, achalazie, hematemeză
sau a evaluării următoarelor afecţiuni: ulcer gastric
sau duodenal, suspiciunea de neoplazie, varice gas-
trice sau esofagiene, monitorizarea evoluţiei pacien-
ţilor cu esofag Barrett;
9 recoltarea de materiale pentru biopsie;
9 proceduri intervenţionale.
Se realizează cu ajutorul endoscopului cu fibre optice
Permite vizualizarea imaginilor pe un monitor TV color
şi înregistrarea acestora.
199
Contraindicaţii
- fractura de bază de craniu;
- adenocarcinoame metastatice;
- tumori cap-gât.

Pregătirea bolnavului:
- consimţământ informat scris;
- post alimentar 6-8 ore înaintea efectuării explorării;
- evaluarea preprocedurală prin obţinerea datelor:
9 Anamnestice: identificarea alergiilor, istori-
cul afecţiunilor cardiovasculare sau respirato-
rii, afecţiuni intercurente
9 De laborator: hemoleucograma, timpii de
sângerare sau de coagulare (în situaţia în care
se preconizează efectuarea de biopsii)
9 Clinice – evaluarea parametrilor vitali (tem-
peratură, puls, TA, frecvenţa respiratorie, Sa
O2) pentru cunoaşterea stării de bază
prepocedurale;
9 Determinarea glicemiei la diabetici şi consult
de specialitate pentru modificarea schemei
terapeutice atunci când este indicat.
- administarea medicaţiei înaintea procedurii, cu ur-
mătoarele scopuri:
o sedare: gargară cu Xilină/ Lidocaină ±
Diazepam 10 mg/ Midazolam 1-2 mg i.v.;
o reducerea reflexului de vărsătură cu
metoclopramid i.v.;
o reducerea secreţiilor - atropină 1mg s.c.;
o miorelaxare -glucagon.

Materiale necesare
- endoscop;
- trusa de resuscitare (în cazul sedării cu midazolam
există riscul stopului respirator).
200
Tehnică:
- anestezie locală oro-faringiană (spray cu xilină);
- pacientul se plasează în decubit lateral stâng –
poziţie de siguranţă în cazul apariţiei vărsăturilor;
- plasarea piesei bucale - în scopul protecţiei endo-
scopului;
- pacientul este instruit să înghită progresiv endo-
scopul, urmărindu-se înaintarea corectă a acestuia
pe monitor.
- monitorizarea frecvenţei respiratorii şi a Sa O2 în
cazul folosirii sedării cu midazolam;
- monitorizare ECG la pacienţii cu patologie cardi-
acă.

Îngrijiri postprocedurale:
- Pacientul nu are voie să se alimenteze sau să con-
sume lichide o perioadă de 3-4 ore după efectua-
rea endoscopiei până la dispariţia efectului anes-
tezic şi a tulburărilor de deglutiţie induse de aces-
ta;
- Urmărirea apariţiei unor complicaţii posibile: per-
foraţie digestivă (durere, distensie abdominală,
febră) sau aspiraţia (febră, dispnee, tuse).

Complicaţii
- Detresa respiratorie - în cazul sedării cu
midazolam
- Perforaţia
- Hemoragia – în cazul efectuării biopsiilor – he-
matemeza sau melenă

201
EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ A COLONULUI

COLONOSCOPIA ENDOSCOPICĂ

Scop
- vizualizarea mucoasei tubului digestiv până de la
nivelul rectului şi colonului;
- diagnosticul pozitiv şi etiologic al polipilor;
- monitorizarea evoluţiei rectocolitei ulcero-
hemoragice;
- semne sugestive pentru cancerul de colon (dureri
abdominal, tulburări de tranzit, hemoragie) ;
- diagnosticul etiologic al hemoragiei digestive in-
ferioare;
- screening-ul pacienţilor cu risc pentru cancer de
colon (antecedente familiale de neoplazie) ;
- evaluarea tulburărilor de tranzit: diaree sau con-
stipaţie cronică, alternanţa diaree- constipaţie;
- diverticuloza intestinală sau diverticulita;
- recoltarea de material biologic pentru biopsie;
- excizia endoscopică a polipilor;
- tratamentul paleativ al tumorilor (inserţia de
stenturi).

Contrindicaţii
- hemoragia digestivă superioară;
- diareea acută;
- afecţiuni intercurente.

Pregătirea bolnavului:
- anamneza pentru stabilirea contraindicaţiilor
şi a riscul unor posibile complicaţii;
- consimţământul informat scris;
- dieta săracă în fibre cu 2 zile anterior proce-

202
 durii;
- dietă hidrică în ziua anterioră procedurii;
- clizme evacuatorii repetate cu 24-48 ore îna-
intea efectuării colonoscopiei
- administrarea de laxative osmotice;
- explicarea manevrei
o pentru a îmbunătăţi cooperarea cu pa-
cientul;
o informarea privind disconfortul pro-
dus de manevrarea colonoscopului şi
introducerea aerului
- analgezie (Meperidină) şi sedare cu
Diazepam i.v înaintea procedurii;
- oxigenoterapie şi monitorizarea funcţiei re-
spiratorii la pacienţii sedaţi cu midazolam.

Materiale necesare
- colonoscop – 1,2-1,8 m lungime

Accidente:
9 Perforaţii;
9 Hemoragii – în cazul prelevării de material
bioptic – urmărirea hemoragiei – în cazul hemo-
ragiilor abundente, eventual cu cheaguri se in-
formează medicul;
9 Meteorism.

Radiografia abdominală simplă (“pe gol”)

Scop
- precede examinările cu contrast radioopac;
- evidenţiază:
- perforaţii ale organelor digestive - pneu-
moperitoneu;
- ocluzii intestinale- nivele hidroaerice.

203
Pregătire
- se poate efectua în urgenţă fără pregătire
prealabilă;
- ca timp preliminar al altor explorări – ne-
cesită pregătire prin administrarea unei
diete săracă în fibre .

Contraindicaţii
- sarcina;
- în a doua jumătate a ciclului menstrual la femeile de
vârstă fertilă (efectuarea în prealabil a unui test de
sarcină).

EXAMENUL BARITAT ESO-GASTRO-DUODENAL

Sulfatul de Bariu este o substanţă de contrast radioo-
pacă, care are următoarele proprietăţi:
- inodor;
- insipid;
- nongranular;
- insolubil;
- neabsorbabil.

Scop
- diagnostic – permite evidenţierea conturului
şi pasajului esofagian, motilitatea şi calitatea
reliefului parietal gastric, a semnelor directe
sau indirecte de ulcer gastric sau duodenal, a
tumorilor (esofagiene, gastrice), a tulburărilor
de motilitate digestivă (achalazia cardiei),
evidenţierea refluxului gastro-esofagian (prin
poziţionarea pacientului în Trendelenburg).

204
Pregătirea bolnavului:
- post alimentar cu o seară anterior explorării,
sau întreruperea alimentaţiei cu 8 ore înaintea
efectuării porcedurii;
- nu fumează, deoarece acesta stimulează se-
creţia gastrică;
- fără medicaţie susceptibilă de a stimula se-
creţia gastrică;

Materiale necesare
- sulfat de bariu (2 plicuri) ;
- cană;
- apă;
- lingură.

Tehnica:
- pacientul se dezbracă până la jumătate şi se aşază
sub ecran;
- se administrarea 200 ml BaSO4 în suspensie apoasă,
sub control fluoroscopic;
- urmărirea conturului şi pasajului esofagian;
- se observă motilitatea şi calitatea reliefului parietal
gastric.

CLIZMA BARITATĂ:

Scop:
Diagnosticul anomaliilor morfologice şi funcţionale
ale intestinului gros.

Pregătirea bolnavului:
- dieta cu 3-4 zile anterior explorării cu alimente săra-
ce în fibre: brânză de vaci, ouă, orez fiert, pâine us-
cată

205
 - suspendarea alimentaţiei solide orale 24-48 ore
- clizme evacuatorii repetate (3-4/zi, 2 zile);
- folosirea laxativelor osmotice (Fortrans, Forlax).

Materiale necesare
- sulfat de bariu – 6 plicuri;
- apă caldă la 35 de grade;
- irigator;
- cerşaf;
- muşama;
- aleză;
- vaselină în scop lubrefiant.

Tehnică:
- Poziţia pacientului – genupectorală;
- Se administrează prin clizmă suspensia apoa-
să de 800- 1.000 g BaSO4, sub control
fluoroscopic;
Durată: 15 min;
Postprocedural
Clizmă evacuatorie sau laxativ.

Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.”Gr.T.Popa”UMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize me-
dicale de laborator şi alte explorări diagnostice, Medicart,
Bucureşti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medicale, Edi-
ţia a II-a, Corint, Bucureşti, 2007
4. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.

206
18. PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA EXAME-
NULUI ECOGRAFIC ABDOMINAL. INFOR-
MAŢII FURNIZATE DE ACEASTĂ EXPLO-
RARE. PREGĂTIREA PACIENŢILOR ÎN
VEDEREA VIZUALIZĂRII VEZICII URINA-
RE, SFEREI GENITALE SAU PROSTATEI.

EXAMENUL ECOGRAFIC (ULTRASONO-GRAFIC)

ABDOMINAL

Scop
- evidenţierea organelor parenchimatoase ab-
dominale şi a patologiei acestora;
- ficat-
o modificări globale de structură – stea-
toza, aspectul micronodular;
o formaţiuni nodulare – sugestive pen-
tru formaţiuni tumorale;
o chist hidatic;
o abcese hepatice;
o măsurarea dimensiunii căilor biliare;
o măsurarea dimensiunii venei porte;
- colecist – litiaza biliară veziculară, colecistita
acută;
- splină – dimensiuni (120/60/30 mm), splina
supranumerară, hematoame (în traumatismele
abdominale);
- pancreas – structură, microcalcificări, aspect
(edematos – pancreatita acută), complicaţii

207
 asociate pancreatitei acute, formaţiuni tumo-
rale;
- rinichi – dimensiuni (120/60/30 mm), formă
(ex. aspect boselat – rinichi polichistic), pozi-
ţie (ex. ptoza), structura, obiectivarea litiazei
renale şi a formaţiunilor tumorale, evidenţie-
rea hidronefrozei;
- glanda suprarenală – dimensiuni, structura;
- prezenţa lichidului de ascită.

Pregătire
- în urgenţe nu necesită pregătire prealabilă;
- în rest, se preferă realizarea după 6 ore de la
ultima masă, pentru o vizualizare corectă a
colecistului şi o dietă săracă în fibre anterior
explorării în scopul reducerii gazelor

Contraindicaţii
- nu există - metodă imagistică ieftină, accesi-
bilă, neinvazivă, nenocivă, repetabilă

Limite
- arată forma organelor, nu dă date despre
funcţia acestora
- existenţa limitei de rezoluţie – nu decelează
imagini sub o anumită dimensiune (3 mm).
- nu permite vizualizarea corectă a organelor
cu lumen aeric (intestin, colon).

208
 PREGĂTIREA PACIENŢILOR ÎN VEDEREA
VIZUALIZĂRII VEZICII URINARE, SFEREI GENITA-
LE SAU PROSTATEI.

Scop
- vizualizarea formaţiunilor tumorale ale vezi-
cii urinare, a litiazei vezicale;
- diagnosticul şi urmărirea sarcinii;
- la bărbaţi – evaluarea dimensiunilor şi struc-
turii prostatei, diagnosticul adenomului
periuretral, a tumorilor de prostată, observa-
rea adenopatiilor pelvine;
- la femei – diagnosticul afecţiunilor genitale –
fibroame, tumori uterine, chisturi ovariene,
sarcina extrauterină, tumori ovariene,
teratoame.

Pregătire

- pentru vizualizarea organelor pelvine se re-

comandă consumul a 1-1,5 l lichide necarbo-
gazoase cu aproximativ o oră anterior explo-
rării – scop: umplerea vezicii urinare pentru a
permite vizualizarea prin contrast a celorlalte
organe.

Bibliografie

1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -

Ed.”Gr.T.Popa”UMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator şi alte explorări diagnostice,
Medicart, Bucureşti, 2007

209
 3. Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medicale,
Ediţia a II-a, Corint, Bucureşti, 2007
4. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed.
Wiley-Blackwell, 2012.

210
 19. PARACENTEZA

Definiţii:
Puncţia abdominală simplă reprezintă manevra efec-
tuată în scop diagnostic, care constă în extragerea lichidului
de ascită din cavitatea peritoneală.
Paracenteza este o manevra de evacuare a lichidului
de ascită, realizată în scop terapeutic.

Indicaţiile puncţiei abdominale:

¾ Scop diagnostic:
Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenţei lichidului de asci-
tă);
Diagnostic etiologic (identificarea cauzei acumulării lichi-
dului):
- suspiciunea de peritonită bacteriană la paci-
enţii cu ciroză hepatică;
- evaluarea unei infecţii subclinice la pacienţii
cu ascită .
¾ Scop terapeutic:
9 Paracenteza cu scop evacuator - în cazul ascitelor
importante care jenează mişcările respiratorii sau de-
termină reducerea debitului urinar.
9 Introducerea unor droguri în cavitatea abdominală
(tratament antineoplazic sau antibiotic).

Contraindicaţiile puncţiei abdominale:

9 Absolute – abdomen acut chirurgical;
9 Relative
- trombocitopenia severă (<20.000/mmc). Se adminis-
trează masă trombocitară pentru corecţia trombocitope-

211
 niei, în vederea efectuării puncţiei;
- tulburări de coagulare importante (INR>2.0). în aceas-
tă situaţie se va administra o unitate de plasmă proaspă-
tă congelată;
- sarcina;
- celulita peretelui abdominal, datorită riscului de infec-
ţie;
- existenţa unor aderenţe peritoneale;
- ocluzie intestinală;
- comă hepatică
In unele situaţii se recomandă efectuara paracentezei
sub ghidaj ecografic.

Responsabilităţi
Puncţia abdominală se realizează doar de medic.
Asistenta are rolul de a pregăti pacientul pentru realizarea
manevrei, de a asigura materialele necesare şi de a urmări
pacientul în cursul procedurii şi postprocedural.

Materiale necesare:
9 Alcool iodat;
9 Tampoane şi porttampon (pensă);
9 Mănuşi sterile;
9 Ace sterile cu lungime de 40-60 mm (în funcţie de
grosimea peretelui abdominal);
9 Robinet steril cu 3 căi;
9 Racorduri sterile din plastic transparent;
9 Seringi sterile de unică folosinţă de 10 şi 20 ml;
9 Eprubete sterile (3-4) pentru examenele bacteriolo-
gice;
9 Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparină sau citrat)
pentru examenele citologice şi biochimice;
9 Recipient de colectare a lichidului de ascită;
9 Comprese sterile şi leucoplast.

212
Pregătirea pacientului:
Se identifică pacientul.
Se verifică recomandarea.
Înaintea oricărei manevre, pacientului i se va explica
gestul medical ce urmează a fi efectuat, raţiunea acestuia,
beneficiul scontat, riscul eventual, precum şi măsurile medi-
cale de minimalizare a acestuia. Manevra nu va fi efectuată
fără consimţământul bolnavului.
Pacientul este ajutat să se instaleze în decubit dorsal
în timpul puncţiei şi 2 ore de la realizarea acesteia.
Pacientul se informează asupra duratei procedurii
(30 minute pentru puncţia în scop diagnostic).
Pacientului trebuie să i se explice ce poziţie va men-
ţine în cursul manevrei şi este rugat să nu se mişte. Pacientul
va fi plasat în decubit dorsal, la marginea patului. Pentru
ameliorarea confortului pacientului în cursul paracentezei,
în cazul ascitelor voluminoase este permisă ridicarea şi sus-
ţinerea trunchiului cu o pernă
Se măsoară circumferinţa taliei şi se cântăreşte paci-
entul;
Se recomandă pacientului să-şi golească vezica uri-
nară;
Se măsoară T.A. şi pulsul înaintea realizării exame-
nului;

Tehnica puncţiei abdominale cu ac:

Medicul este plasat la stânga pacientului.
Se antiseptizează tegumentele de la nivelul hemi-
abdomenului stâng cu betadină.
Medicul alege locul de puncţie, situat pe o linie ima-
ginară care uneşte spina iliacă antero-superioară stângă cu
ombilicul, la unirea treimii medii cu treimea externă (pentru
a evita puncţionarea accidentală a unei splenomegalii, pre-
cum şi a colonului). Se vor evita venele parietale vizibile.

213
 Puncţia abdominală se execută fără anestezie, cu acul
montat direct sau prin intermediul unui robinet la seringă,
printr-o mişcare fermă, dar blândă, pătrunzând sub aspiraţie
continuă perpendicular pe peretele abdominal, pe o distanţă
de 2-5 cm (în funcţie de grosimea peretelui).
În cazul puncţiei abdominale exploratorii se recol-
tează cu ajutorul seringii 20 ml de lichid de ascită destinat
investigaţiilor bacteriologice, biochimice şi citologice. Asis-
tentul medical preia eprubeta cu lichidul extras, etichetează
proba şi întocmeşte biletul de analiză pe care se menţionea-
ză datele de identificare ale pacientului, data şi ora recoltă-
rii, tipul de analize recomandate, dacă pacientul a urmat sau
nu antibioterapie. Biletul se semnează şi parafează de către
medic. Proba este transportată imediat la laborator.
În cazul paracentezei evacuatorii după verificarea
apariţiei lichidului de ascită în seringă se va închide robine-
tul, decuplând seringa şi se va monta la robinet un racord
tubular steril din polietilenă (confecţionat dintr-un segment
de tub de perfuzie, căruia i-am îndepărtat filtrul), deschizând
apoi robinetul. Se va supraveghea pe toată durata manevrei
scurgerea lichidului de ascită, sub aspectul debitului, volu-
mului şi culorii acestuia. Dacă în cursul evacuării curgerea
lichidului se opreşte, se bănuieşte astuparea lumenului acu-
lui printr-un fragment biologic şi se încearcă
repermeabilizarea acestuia prin aspirare cu seringa sau re-
tragerea uşoară a acului. După evacuarea a maxim 3000 ml
lichid de ascită într-o şedinţă terapeutică paracenteza va fi
întreruptă prin închiderea robinetului şi extragerea rapidă a
acului. Asistentul medical urmăreşte scurgerea lichidului
care se realizează sub influenţa presiunii intraabdominale,
fără să depăşească 4-6 l la prima puncţie. Locul de puncţie
va fi iodat şi masat uşor, cu ajutorul unei comprese sterile.
Ulterior se va aplica un pansament local steril, fixat cu leu-
coplast.

214
Supravegherea pacientului după paracenteză:
Puncţia exploratorie a lichidului de ascită nu necesită
supraveghere decât în cazul extragerii unui lichid cu aspect
hemoragic sau stercoral.
Paracenteza evacuatorie impune supravegherea paci-
entului: măsurarea TA şi pulsului, atât înaintea manevrei,
cât şi după terminarea acesteia sau în cazul apariţiei durerii
ori a setei. Se va urmări diureza şi aspectul macroscopic al
urinii şi se vor monitoriza electroliţii serici şi creatinina 48-
72 ore după paracenteză.
Pacientul rămâne în repaus şi se aşază cu locul înţe-
pat puţin mai sus;
Asistenta monitorizează locul puncţiei pentru sur-
prinderea eventualelor complicaţii: sângerare, scurgerea în
continuare a lichidului, apariţia semnelor de inflamaţie.
În cazul puncţiei evacuatorii se măsoară circumferin-
ţa abdominală, se cântăreşte şi se compară cu cea dinainte
de puncţie.

Complicaţii:

Complicaţie Cauza Manifestare Tratament

Hemo- lezarea unui Forma uşoară, se
peritoneul vas parietal manifestă prin
apariţia unui li-
chid de ascită cu
aspect roz-roşietic
Forma majoră se impunâne trans-
manifestă prin fuzie de necesitate
instalarea şocului
hemoragic, cu
anemie posthemo-
ragică acută.
Hematom lezarea arterei impune hemosta-
parietal epigastrice ză chirurgicală
voluminos

215
Complicaţie Cauza Manifestare Tratament
Puncţiona- apariţia lichidului impune întrerupe-
rea acciden- cu aspect stercoral rea puncţiei şi
tală a colo- administrarea
nului parenterală de
antibiotice
Insuficienţa la pacienţii cu impune umplerea
renală acută ascite volumi- vasculară cu solu-
funcţională noase şi ţii macromolecu-
hipovolemie lare tip albumină,
efectivă gelaspon şi suport
dopamină
Precipitarea paracenteze
encefalopa- voluminoase
tiei hepato- sau frecvent
portale repetate
Precipitarea la pacienţii
insuficienţei cirotici cu
hepatice rezervă func-
ţională hepati-
că minimă,
fiind favoriza-
tă şi de
diselectrolite-
miile induse
de diuretice

Analiza lichidului de ascită

Transudat Exudat
Colesterol <48 mg/dl ≥48 mg/dl Leucocite≥500/ml
Fibronectina <7,5 mg/dl ≥7,5 mg/dl lactat≥ 4,5 mmol/l
Albumina <30 g/dl ≥30 g/dl
Celularitate <500/ml ≥500/ml
LDH ↔ ↑
pH ≥ <7,45

216
Situaţii particulare
- ascita chiloasă, aspect lăptos, tulbure, trigliceride > 200
mg/dL, gradient serum-ascită al albuminei scăzut (<1.1)
- ascita pancreatică lichid limpede, uşor gălbui, amilaza >
200 u/L, gradient serum-ascită al albuminei scăzut
- ascita malignă aspect hemoragic sau chilos, poate fi
limpede. Celule maligne la examenul citologic. Gradient
serum-ascită al albuminei scăzut.

Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.”Gr.T.Popa”UMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize me-
dicale de laborator şi alte explorări diagnostice, Medicart,
Bucureşti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medicale, Edi-
ţia a II-a, Corint, Bucureşti, 2007
4. SchafflerA., Braun J., Renz U. Ghid clinic explorări,
diagnostic, terapie, urgenţe, Ed. Medicală, Bucureşti, 1995.
5. http://www.hepato-gastro-
fundeni.ro/index.php?option=com_content&view=article&i
d=209&Itemid=224
6. http://www.ms.ro/documente/Proceduri%20de%20practi
ca%20pentru%20Asistentii%20Medicali%20Generalisti_78
8_1560.pdf

217
218
 20. PUNCŢIA BIOPSIE HEPATICĂ

Scop:
Puncţia biopsie hepatică este o puncţie percutană realiza-
tă cu un ac special în scopul prelevării de material bioptic
hepatic pentru evaluarea aspectului morfologic şi al arhitec-
tonicii hepatice.

Indicaţii:
¾ Diagnosticul hepatitelor cronice (pozitiv, etiolo-
gic), şi stabilirea gradului de activitate al bolii;
¾ Urmărirea evoluţiei bolii (naturală sau a răspunsu-
lui terapeutic);
¾ Stabilirea indicaţiei de terapie cu antivirale în tra-
tamentul hepatitelor cronice.

Contraindicaţii:
¾ Diateză hemoragică manifestă: prelungirea timpu-
lui de protrombină cu mai mult de 3 secunde faţă
de control, APTT cu mai mult de 20 secunde faţă
de control, trombocitopenie, prelungire marcată a
timpului de sângerare; trombocitopenie;
¾ Comă/encefalopatie hepato-portală;
¾ Anemie cu Hb< 9,5 g/dl;
¾ Infecţie locală adiacentă locului de puncţie,
¾ Ascită în tensiune (dificultate de tehnică, posibilă
fistulă);
¾ Obstrucţie biliară extrahepatică cu icter (risc de pe-
ritonită biliară);

219
 ¾ Colangită septică;
¾ Hemangiom posibil;
¾ Chist hidatic;
¾ Pacient necooperant;
¾ Refuzul pacientului.

Evaluare preprocedurală
1. Clinic- palpare şi percuţia ficatului
2. Imagistic- în prezent puncţia hepatică nu se realizează
în orb, fiind cel mai frecvent ghidată ecografic.
Această metodă permite vizualizarea în timp real a
penetrării acului de puncţie în ficat. Puncţia hepatică
se mai poate realiza sub control CT sau RMN.

Responsabilităţi
Puncţia biopsie hepatică este o manevră care se efectuea-
ză doar de medic.
Asistenta are rolul de a pregăti pacientul pentru realizarea
manevrei, de a asigura materialele necesare şi de a urmări
pacientul în cursul procedurii şi postprocedural.

Materiale necesare:
9 Alcool iodat;
9 Tampoane şi porttampon (pensă);
9 Mănuşi sterile;
9 Ac special pentru aspirare (ace de puncţie prin aspi-
raţie Menghini, ace Tru-Cat cu diametrul de 2,5
mm, ace Vim Silverman, cu lamă tăietoare interioa-
ră)
9 Câmp steril;
9 Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparină sau citrat)
pentru examenele citologice şi biochimice;
9 Comprese sterile şi leucoplast.

220
Pregătirea pacientului:
Se identifică pacientul.
Se verifică recomandarea.
Înaintea oricărei manevre, pacientului i se va explica
gestul medical ce urmează a fi efectuat, raţiunea acestuia,
beneficiul scontat, riscul eventual, precum şi măsurile medi-
cale de minimalizare a acestuia. Manevra nu va fi efectuată
fără consimţământul bolnavului.
Efectuarea anamnezei si a examenului fizic pentru a
decela comorbiditati respiratorii, cardiovasculare, antece-
dente personale sau heredocolaterale de sângerare excesivă
şi pentru a evalua dacă acesta urmează un tratament care
poate influenţa coagularea. Dacă pacientul urmează trata-
ment cu anticoagulante orale, acestea trebuie întrerupte cu
24 ore anterior procedurii.
Evaluarea paraclinică constă în recoltarea la indicaţia
medicului a hemoleucogramei, a parametrilor ce evaluează
coagularea (trombocite, TS, TC, indice Quick, INR).
În cazul pacienţilor diabetici este necesară determi-
narea glicemiei şi consult de specialitate pentru a stabili
necesitatea schimbării schemei terapeutice sau a stabilirii
unei scheme de perfuzie.
În cazul pacienţilor anxioşi, poate fi necesară sedarea,
procedură realizată cu aceleaşi precauţii ca în cazul
colonoscopiei sau EDS.

Tehnică:
9 Plasarea bolnavului în decubit dorsal;
9 Oxigenoterapia poate fi necesară pentru pacienţii
cu patologie cardiovasculară sau pentru cei se-
daţi;
9 Apnee pe durata manevrei;
9 Reperarea matităţii hepatice;
9 Puncţia-biopsie propriu-zisă: cale toracică (inter-

221
 costală spaţiul VI-VII drept) sau abdominală
(subcostală); introducerea acului de biopsie, aspi-
rare, retragere (5-10 sec);
9 Pansament steril;
9 Plasare în decubit lateral drept;
9 Urmărirea pacientului: măsurarea TA, pulsului la
10-20 min; eventuala durere.

Supravegherea pacientului după puncţie

9 Menţinerea poziţiei în clinostatism înclinat spre
dreapta încă trei ore;
9 Repaus la pat 6 ore postprocedural;
9 Pacienţii pot fi mobilizaţi la toaletă după 3 ore;
9 Monitorizarea parametrilor vitali cu următoarea
frecvenţă:
o În prima oră – la 15 minute;
o În următoarele 2 ore la 30 minute;
9 Urmărirea locului de puncţie, mai ales a semnelor
de sângerare;
9 Supravegherea apariţiei posibilelor complicaţii şi
raportarea lor medicului.

Complicaţii:
¾ Hemoragia intrahepatică;
¾ Ruptura hepatică cu hemoperitoneu;
¾ Peritonita biliară;

222
Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.”Gr.T.Popa”UMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize me-
dicale de laborator şi alte explorări diagnostice, Medicart,
Bucureşti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medicale, Edi-
ţia a II-a, Corint, Bucureşti, 2007
4. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
5. Beca C, Deac M., Cipăian C. Puncţia biopsie hepatică:
modalitate de evaluare a fibrozei hepatice în hepatita cronică
virală C. AMT, 2010, II: 2, 64-66.

223
224
 21. PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA
RADIOGRAFIEI RENALE SIMPLE
ŞI A UROGRAFIEI INTRAVENOASE
CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST

RADIOGRAFIA RENALĂ SIMPLĂ

Scop

- oferă date privind poziţia, forma şi dimensiu-

nile renale;
- permite vizualizarea calculilor urinari radio-
opaci ;
- etapă premergătoare urografiei.

Pregătire
- Dieta cu 3-4 zile anterior explorării cu alimente săra-
ce în fibre: brânză de vaci, ouă, orez fiert, pâine us-
cată;
- Administrarea în dupăamiaza precedentă a unui laxa-
tiv şi a cărbunelui medicinal – reduce imaginile ga-
zelor de la nivelul colonului care se pot suprapune
peste umbrele renale.

Contraindicaţii
- Sarcina;
- În a doua jumătate a ciclului menstrual la femeile de
vârstă fertilă (efectuarea în prealabil a unui test de
sarcină).

225
UROGRAFIA INTRAVENOASĂ

Definiţie
Administrarea i.v a unui contrast radioopac iodat, cu
eliminare urinară, permiţând vizualizarea rinichilor
(nefrograma) şi căilor urinare.

Scop
9 vizualizarea formei, dimensiunilor, poziţiei rinchilor;
9 vizualizarea căilor urinare: bazinet, uretere, vezica
urinară, uretra;
9 date privind funcţia excretorie (timpul de opaciefiere
a căilor urinare) ;
9 detectarea litiazei bazinetale, a calculilor coraliformi,
a calculilor radiotransparenţi;
9 detectarea calculilor la nivel ureteral sau vezical;
9 evidenţierea tumorilor uroteliale.

Pregătirea pacientului:
- explicarea manevrei (scop, tehnică, utilitate, beneficiu);
- anamneza privind alergia la substanţele iodate (crustacee,
substanţe iodate, nuci);
- dieta – are ca scop înlăturarea suprapunerii reziduurilor
intestinale (gaze şi materii fecale) peste rinichi, uretere şi
vezica urinară:
9 regim alimentar sărac în fibre, cu 2-3 zile înain-
tea efectuării investigaţiei: brânză de vaci, ouă,
orez fiert, pâine uscată, supă strecurată, ceai, lap-
te, unt, margarină, paste, sucuri fără pulpa fructe-
lor, cartof natur sau piure.
9 ultima masă înaintea examinării este la ora 13.00.
De la această oră, până după examinare, nu se
mai consumă alimente;
9 evacuare completă a colonului prin efectuarea a

226
 două clisme evacuatorii: una în seara dinaintea
examenului, iar cealaltă în dimineaţa investigaţi-
ei ;
9 administrarea de laxative osmotice (Fortrans – 4
plicuri dizolvate într-un litru de apă, Xprep,
Picoprep) în preziua examinării, cu suprimarea
ulterioară a meselor;
9 administrarea în dupăamiaza precedentă a unui
laxativ şi a cărbunelui medicinal.
- Proceduri legate de riscul reacţiilor alergice:
9 testare la substanţa de contrast în cazurile cu te-
ren alergic (i.d., 0,1 ml din diluţia 1/100 cu 15‘
înaintea tesului);
9 explicarea posibilelor efecte secundare şi pregăti-
rea trusei de urgenţă în eventualitatea unui şoc
anafilactic (adrenalină, corticoizi, vasopresoare);
9 asigurarea unei linii venoase accesibile la nevoie.
- Evaluarea funcţiei renale prin determinarea ureei şi crea-
tininei, datorită caracterului potenţial nefrotoxic al sub-
stanţei de contrast – pentru surprinderea complicaţiilor
(insuficienţa renală acută) ;
- Asigurarea unei linii venoase;
- întreruperea medicaţiei cu biguanide (metformin) cu 48
de ore anterior procedurii la pacienţii diabetici, datorită
riscului pentru acidoză lactică;
- hidratare preprocedurală, administrarea de miofilin,
acetilcisteină sau bicarbonat pentru prevenirea insuficien-
ţei renale acute nefrotoxice.

Materiale necesare
9 substanţa de contrast (Odiston 75 % 1 ml/kg corp;
Ultravist, Omnipaque, Iopamiro);
9 trusă de urgenţă pentru tratamentul reacţiilor alergice
(hemisuccinat de hidrocortizon, adrenalină) ;

227
 9 flexulă, perfuzor, ser fiziologic, mănuşi, vată, anti-
septic, leucoplast.

Tehnica:
- pacientul este dezbrăcat şi aşezat pe masa de radiologie în
decubit dorsal;
- se realizează radiografia renală simplă;
- se face testarea la iod prin injectare lent iv a 1 ml substanţă
de contrast pentru a depista reacţiile de hipersensibilitate
(edem labial, cefalee, dispnee, greţuri şi vărsături, scăderea
tensiunii arteriale)- dacă aceste manifestări sunt prezente se
întrerupe procedura şi se administrează medicaţia de urgenţă
pentru tratamentul reacţiei alergice;
- injecţia i.v a contrastului radioopac (Odiston 75 % 1 ml/kg
corp);
- efectuarea radigrafiilor seriate la intervale prestabilite: 1’,
5’, 10’, 15’, 20’, 30’ de la injectarea substanţei de contrast
(permite urmărirea progresiei substanţei de contrast de la
nivelul rinichiului în vezica urinară) ;
- se goleşte vezica şi se face încă o radiografie;
- în anumite situaţii pot fi necesare efectuarea unor filme
tardive.

Îngrijiri postprocedurale:
- consumul unei cantităţi de aproximativ de 2 l de li-
chide pentru prevenirea insuficienţei renale
nefrotoxice;
- administrarea de soluţii perfuzabile la pacienţii care
nu pot să se hidrateze corespunzător. ;
- urmărirea în dinamică a funcţiei renale (uree şi crea-
tinină) – mai ales în cazul pacienţilor cu diabet zaha-
rat care au un risc crescut pentru nefropatie de con-
trast

228
Contraindicaţii:
9 Mielomul multiplu şi alte paraproteinemii;
9 Insuficienţă renală cronică în stadiile avansa-
te;
9 Alergii cunoscute la substanţe iodate;
9 Sarcina;
9 Afecţiuni severe cardiace, renale sau hepati-
ce;
9 Anemia hemolitică;
9 Stările febrile;
9 Adenomul toxic tiroidian.

Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.”Gr.T.Popa”UMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize me-
dicale de laborator şi alte explorări diagnostice, Medicart,
Bucureşti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medicale, Edi-
ţia a II-a, Corint, Bucureşti, 2007
4. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
5. Brunner &Suddarth’s. Textbook of Medical-Surgical
Nursing. 12th ed., Lippincott W.W., Philadelphia, 2010.

229
230
 22. CATETERISMUL URINAR

Cateterismul uretral = metodă medicală de instituire a dre-

najului vezical prin amplasarea unui cateter introdus în vezi-
ca urinară prin orificiul uretral.

Indicaţiile cateterismului uretral:

9 Restabilirea fluxului urinar la pacienţii cu retenţie acută

de urină;
9 Asigurarea eliminării vezicale la pacienţi cu tulburări
micţionale;
9 Menţinerea controlului diurezei la pacienţi cu inconti-
nenţă urinară;
9 Golirea pre/postoperatorie a vezicii urinare (intervenţii
urologice, ginecologice sau obstetricale);
9 Monitorizarea corectă a balanţei fluidice la pacienţi în
stare critică;
9 Facilitarea procedurilor de irigaţie (instilaţie) vezicală
terapeutică.

Evaluarea corectă a necesităţii manevrei

9 Risc crescut de infecţie urinară = 35% din infecţiile
intraspitaliceşti;
9 Germeni implicaţi: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Candida.
9 Căile de infecţie a cateterului urinar:
‰ Transmitere directă, de la nivelul meatului uretral, odată
cu manevra;
‰ Prin fluidul uretral, la interfaţa cateter-mucoasă uretrală;
‰ Migrare ascendentă, din exterior în vezică, prin lumenul

231
 cateterului.

Prevenirea infectării cateterului:

9 Folosirea măsurilor corecte de asepsie chirurgicală în

cursul manevrei;
9 Toaletă adecvată a perineului şi meatului uretral;
9 Alegerea calibrului adecvat al cateterului;
9 Lubrefierea cateterului cu un agent lubrefiant antiseptic;
9 Manevrarea blândă a cateterului în cursul manevrei;
9 Asigurarea drenajului urinar în sistem închis şi steril de
colectare;
9 Îndepărtarea cât mai rapidă a cateterului.

Materiale necesare:

9 Condiţii bune de iluminare;

9 Izolarea pacientului (asigurarea intimităţii manevrei);
9 Muşama, câmpuri curate;
9 Soluţie antiseptică pentru toaleta regiunii perineale;
9 Soluţie lubrefiantă şi antiseptică sterilă;
9 Mănuşi sterile;
9 Cateter urinar steril, adecvat ca formă şi dimensiuni sco-
pului;
9 Sistem steril de colectare a urinii după instalarea catete-
rului (tub racord şi pungă colectoare gradată în unităţi de
volum);
9 Leucoplast.

Pregătirea bolnavului pentru sondajul vezical:

9 Explicarea adecvată a manevrei: scopul şi necesitatea

acesteia, etape;
9 Pregătirea materialelor necesare;

232
9 Protecţia patului cu o muşama;
9 Aşezarea pacientului în pat, cu asigurarea intimităţii
manevrei;
La femeie:
9 Poziţionarea confortabilă a pacientei: poziţie ginecologi-
că (decubit dorsal, cu flexia genunchilor şi a coapselor
pe abdomen, cu picioarele pe pat, la o distanţă de aprox.
70 cm);
9 Se efectuează toaleta regiunii perineale în sens antero-
posterior: soluţie antiseptică, la 37°C (oxicianură de
mercur 1/4000, clorhexidină, soluţii slab alcoolizate).
La bărbat:
9 Poziţionarea confortabilă a pacientului: decubit dorsal,
cu membrele inferioare întinse;
9 Penisul este menţinut pe durata manevrei sub tracţiune
blândă, “la zenit”;
9 Se evidenţiază meatul uretral, prin decalotarea glandu-
lui;
9 Se efectuează toaleta regiunii perineale: soluţie antisep-
tică la 37°C (oxicianură de mercur 1/4000, clorhexidină,
soluţii slab alcoolizate), ± gel anestezic local (timp de
acţiune 2 min).

Tehnica sondajului vezical la femeie:

9 Alegerea cateterului vezical adecvat (14 FG);

9 Asigurarea condiţiilor optime pentru efectuarea mane-
vrei (izolare, intimitate, iluminare adecvată);
9 Operatorul se spală pe mâini şi îmbracă mănuşile sterile;
9 Cu mâna nondominantă operatorul evidenţiază meatul
uretral, prin îndepărtarea labiilor mici;
9 Mâna dominantă introduce blând cateterul steril,
lubrefiat cu soluţie antiseptică/ sterilă, progresând în sus
şi înapoi, până la apariţia urinii prin lumenul cateterului;

233
9 Fixarea cateterului intravezical (progresie suplimentară
de 4-5 cm, urmată de umflarea balonaşului sodei);
9 Adaptarea sistemului colector la sondă;
9 Fixarea sondei de coapsă şi a sistemului colector la pat

Tehnica sondajului vezical la bărbat:

9 Explicarea adecvată a manevrei: scopul şi necesitatea

acesteia, etape;
9 Pregătirea materialelor necesare;
9 Alegerea cateterului vezical adecvat (14- 16 FG);
9 Asigurarea condiţiilor optime pentru efectuarea mane-
vrei (izolare, intimitate, iluminare adecvată);
9 Operatorul se spală pe mâini şi îmbracă mănuşile sterile;
9 Penisul este menţinut pe durata manevrei sub tracţiune
blândă, “la zenit”;
9 Cu mâna nondominantă operatorul evidenţiază meatul
uretral, prin decalotarea glandului;
9 Se efectuează toaleta regiunii perineale: soluţie antisep-
tică la 37°C (oxicianură de mercur 1/4000, clorhexidină,
soluţii slab alcoolizate), ± gel anestezic local (2 min);
9 Mâna dominantă introduce blând cateterul steril,
lubrefiat cu soluţie antiseptică/ sterilă, progresând în jos
şi înapoi, pe o distanţă de 20-25 cm, până la apariţia
urinii prin lumenul cateterului;
9 Fixarea cateterului intravezical (progresie suplimentară
de 4-5 cm, urmată de umflarea balonaşului sodei);
9 Recalotarea glandului (evitarea parafimozelor);
9 Adaptarea sistemului colector la sondă;
9 Fixarea sondei de coapsă şi a sistemului colector la pat.

234
Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs -
Ed.”Gr.T.Popa”UMF Iasi 2009
2. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. Wiley-
Blackwell, 2012.
3. Beuran Mircea, Ulmeanu Coriolan Ghid de manevre me-
dicale şi colaborare medic-asistentă Ed. Scripta Bucureşti
1997.

235
236
 23. TRATAMENTE.
Principii şi reguli generale privind administrarea
medicamentelor. Calităţile unui medicament.
Condiţii de siguranţă. Căi de administrare a medi-
camentelor. Administrarea orală şi parenterală.
Exemple. Tehnica injecţiei im, iv, sc, id. Exempli-
ficări de droguri, pentru fiecare cale de adminis-
trare parenterală citată. Precauţii. Accidente şi
incidente. Prevenirea acestora.

AGENŢI FARMACOLOGICI

Medicaţia desemnează agenţii farmacologici terape-

utici, aplicaţi sau introduşi în organism cu scopul producerii
unui efect local sau sistemic fiziologic. Termenul de medi-
caţie (drog) se referă la diverşi compuşi chimici produşi de
laboratoarele farmaceutice, prescrişi de medic pentru a fi
administraţi pacientului în scop profilactic sau curativ.
Aceşti agenţi se deosebesc de produsele care pot fi eliberate
fără prescripţie, de tipul vitaminelor, mineralelor, suplimen-
telor nutritive sau agenţilor botanici (fitomedicamente, plan-
te). Este însă importantă cunoaşterea utilizării acestor pro-
duse de către pacienţi, datorită potenţialelor interacţiuni me-
dicamentoase.
Agenţii farmaceutici au o denumire comună interna-
ţională (DCI), desemnând principiul activ; pot fi generice
(nume oficial, similar DCI) sau pot avea o denumire comer-
cială dată de firma producătoare. Genericele sunt de regulă

237
mult mai ieftine faţă de produsele originale ale firmelor con-
sacrate.

Efectele biologice ale medicamentelor

Efectele terapeutice ale medicamentelor sunt deter-
minate de patru procese biologice: absorbţia, distribuţia,
metabolizarea (biotransformarea) şi excreţia (eliminarea)
drogurilor.

Absorbţia
Procesul de absorbţie se referă la deplasarea medi-
camentelor de la nivelul locului de administrare în torentul
circulator. Calea de administrare este cea care determină
dacă acţiunea medicamentului este limitat doar la o anumită
regiune a corpului (efect local) sau dacă drogul trece în sis-
temul circulator, fiind distribuit în toate ţesuturile organis-
mului şi exercită un efect sistemic.
Calea orală de administrare (p.o.) este cel mai des
folosită. Medicaţia orală poate exercita un efect local (de
exemplu antiacidele, antitusivele) sau poate fi absorbită din
tractul gastro-intestinal, cu efect sistemic. Formele lichide
sunt absorbite mai rapid decât comprimatele. Majoritatea
drogurilor sunt absorbite din intestinal subţire, prin suprafaţa
mucoasă intens vascularizată. Absorbţia gastro-intestinală
este influenţată de pH, de prezenţa sau absenţa alimentelor,
de administrarea concomitentă a mai multor medicamente,
de solubilitatea drogului şi de fluxul sangvin local. În gene-
re, biodisponibilitatea medicaţiei orale este diminuată deoa-
rece după absorbţie drogurile ajung la nivel hepatic (efectul
de prim pasaj), fiind metabolizate înainte de a trece în circu-
laţia sistemică.
Medicamentele cu administrare topică (locală) pot fi
aplicate la nivel cutanat (dermic), ocular (oftalmic), în con-
ductul auditiv (otic), cu scopul acţiunii locale. Pielea este

238
utilizată şi pentru aplicarea percutană (transdermică) a
patch-urilor, drogurile fiind eliberate continuu, exercitând
un efect sistemic.
Mucoasele oferă şi ele căi convenabile pentru admi-
nistrarea medicamentelor, cu efect local sau sistemic, după
absorbţie. Sunt utilizate în acest scop calea sublinguală
(pentru nitroglicerină, anticalcice, inhibitori ACE), mucoasa
bucală, nazală sau tractul respirator (inhalare), conjunctiva
oculară, mucoasa vaginală sau rectală.
Administrareaa parenterală presupune injectarea
medicaţiei, oferind cea mai rapidă modalitate de absorbţie a
drogurilor. Metodele de administrare parenterală includ ad-
ministrarea intradermică (i.d.), subcutană (s.c. sau hipoder-
mică), intramusculară (i.m.) sau intravenoasă (i.v.). Modali-
tatea de administrare variază în funcţie de medicament, de
acţiunile sale, precum şi de factori care ţin de pacient. De
exemplu, un pacient cu o reacţie alergică severă, de tip ana-
filactic, va primi epinefrină (adrenalină) i.v., deoarece
această cale scurtcircuitează absorbţia, conferind drogului o
distribuţie imediată în torentul circulator, cu efect sistemic
imediat, necesar în urgenţă.

Distribuţia
Distribuţia desemnează procesul prin care medica-
mentul este transportat prin torentul circulator la nivelul
sediului său de acţiune. Desfăşurarea acestui process presu-
pune un debit cardiac adecvat şi o perfuzie tisulară eficientă.
O parte din droguri se fixează pe proteinele plasmatice
transportoare, putând intra în competiţie cu alte medica-
mente administrate concomitent. Restul sunt transportate
liber în circulaţie. Această fracţiune liberă este fracţiunea
activă farmacologic. Drogurile “libere” străbat membrane
celulară; pe măsură ce drogul este metabolizat şi eliminat,
fracţiunea fixată de proteinele transportoare este eliberată,

239
devenind activă. Drogurile liposolubile sunt distribuite şi
stocate în ţesutul adipos, fiind ulterior eliberate lent în toren-
tul circulator. Procesul de distribuţie a drogului depinde de
debitul cardiac şi de perfuzia tisulară, în timp ce distribuţia
medicamentului este influenţată de capacitatea de fixare a
drogului de proteinele plasmatice transportoare, de solubili-
tatea acestuia, de concentraţia plasmatică a medicamentului
şi de prezenţa unor bariere fiziologice (bariera hemato-
encefalică şi cea placentară).

Metabolizarea drogurilor
Metabolizarea sau biotransformarea se referă la an-
samblul proceselor enzimatice prin care drogul “liber” este
covertit într-un produs inactiv şi nedăunător, ce poate fi eli-
minat. Majoritatea medicamentelor sunt metabolizate hepa-
tic; unele droguri sunt convertite în metaboliţi cu eficienţă
farmacologică superioară medicamentului administrat. Une-
le droguri administrate per os sunt semnificativ inactivate
prin “efectul de prim pasaj hepatic” înainte de a ajunge în
circulaţia sistemică şi a fi transportate la nivelul ţesuturilor
ţintă. Dozele cu administrare orală a acestor medicamente
trebuie să fie mai mari decât cele pentru administrarea par-
enterală. Există şi droguri complet inactivate prin “efectul
de prim pasaj hepatic”, care trebuie administrate exclusive
parenteral.
Alte sedii de metabolizare a medicamentelor sunt ri-
nichiul, pulmonul, plasma şi mucoasa intestinală.

Excreţia (eliminarea) drogurilor

Excreţia reprezintă procesul prin care drogurile sunt
eliminate din organism. Rinichiul reprezintă principala cale
de eliminare a medicamentelor, atât a drogului original ad-
ministrat, cât şi a metaboliţilor acestuia. În timpul excreţiei,
drogurile sunt filtrate la nivel glomerular, secretate tubular

240
şi apoi fie reabsorbite la nivelul tubilor renali, fie excretate
direct şi eliminate prin urină.
Alte căi de eliminare a medicamentelor sunt repre-
zentate de pulmon (prin expiraţie), tractul gastro-intestinal,
salivă, transpiraţie şi secreţia lactată.
Procesele biodinamice medicamentoase şi răspunsul
individual al pacientului la tratamentul administrat depind
de o multitudine de factori, printre care se numără greutatea
şi indexul de masă corporală (IMC), sex, vârstă, echilibrul
hidro-electrolitic şi acido-bazic al pacientului, starea genera-
lă de sănătate şi de nutriţie a acestuia. În plus, o serie de
factori rasiali, etnici, genetici, imunologici, fiziologici, emo-
ţionali şi de mediu influenţează biodinamica drogurilor.
Termenul de polimorfism medicamentos desemnează răs-
punsul individual al pacientului la medicaţia administrată.

PRINCIPII ŞI REGULI GENERALE DE

ADMINISTRARE A TRATAMENTELOR

Cele “cinci plus cinci” principii generale de admi-

nistrare a medicaţiei:
Administrarea corectă a medicamentului pacientului
desemnat (verificarea identităţii pacientului înainte de ad-
ministrarea tratamentului);
Administrarea corectă a medicamentului prescris
(reverificarea prescripţiei medicamentului înainte de admi-
nistrare);
Administrarea medicamentului prescris în doza co-
rectă (reverificarea dozei prescrise înainte de administrarea
medicaţiei);
Administrarea medicamentului prescris pe calea co-
rectă (reverificarea căii de administrareprescrise a medica-
ţiei înainte de efectuarea tratamentului);
Administrarea corectă a medicamentului prescris cu

241
frecvenţa şi durata recomandate;
Evaluarea corectă a datelor înainte de administrarea
terapiei – de exemplu: măsurarea frecvenţei cardiace înainte
de administrarea Digoxinului, determinarea glicemiei înain-
te de administrarea Insulinei;
Informarea pacientului cu privire la terapia admi-
nistrată (parte a consimţământului informat);
Evaluarea rezultatelor terapiei administrate (sub as-
pectul efectelor primare, benefice şi a celor secundare);
Dreptul pacientului de a refuza administrarea tera-
piei. Într-o asemenea situaţie asistenta medicală trebuie să
încerce să afle motivul refuzului, să anunţe medicul despre
decizia pacientului şi să încerce să convingă pacientul asu-
pra necesităţii şi beneficiilor medicaţiei recomandate.
Documentarea corectă a terapiei administrate în do-
sarul medical al pacientului.

Ghidul administrării corecte a medicaţiei

Pregătirea administrării:
Spălarea mâinilor înainte de administrarea medicaţi-
ei;
Verificarea existenţei eventualelor alergii medica-
mentoase consemnate în documentele pacientului;
Verificarea prescripţiei terapeutice în documentul
medical al pacientului;
Verificarea etichetei medicaţiei de administrat (de 3
ori: la primul contact cu medicaţia, înainte şi după adminis-
trarea acesteia);
Verificarea termenului de valabilitate al medicaţiei
de administrat;
Se verifică din nou, împreună cu o altă asistentă me-
dicală, doza de medicament calculată pentru a fi administra-
tă (în cazul exprimării pe unitate de greutate);
Se pregăteşte doza de medicaţie ce urmează a fi ad-

242
ministrată şi se verifică din nou identitatea pacientului;
Pentru medicaţia lichidă: aceasta va fi turnată la ni-
velul ochilor, meniscul trebuind să fie la nivelul indicativu-
lui de volum;
Medicaţia iritantă gastric (săruri de potasiu, aspirină)
va fi diluată sau administrată împreună cu alimentele.

Administrarea medicaţiei:
Administraţi numai medicaţia pregătită de dumnea-
voastră şi nu pregătiţi medicaţia pentru a fi administrată de
către o altă persoană;
Oferiţi cuburi de gheaţă când medicaţia administrată
are gust neplăcut;
Când este posibil administraţi întâi medicaţia cu gust
neplăcut;
Ajutaţi pacientul să se instaleze într-o poziţie cât mai
confortabilă, în funcţie de calea de administrare a tratamen-
tului;
Oferiţi numai lichidele premise de dieta pacientului;
Staţi cu pacientul până la terminarea administrării
medicaţiei;
Pentru administrarea i.m. nu injectaţi mai mult de 2,5
– 3 ml soluţie la o administrare la adulţi şi respective 1 ml la
copii. Pentru administrarea s.c. nu injectaţi mai mult de 1 ml
soluţie. Nu recapişonaţi acele după terminarea administrării
injecţiilor.
Când se administrează în acelaşi timp tratamentul
mai multor pacienţi, tratamentul pacienţilor care necesită
extra asistenţă va fi administrat la sfârşit.
După administrarea tratamentului gestionaţi cores-
punzător seringile şi acele utilizate, în containerele speciale.
Gestionarea deşeurilor poate varia în funcţie de re-
comandările existente la nivel naţional sau de instituţie. De
exemplu:

243
 9 Restul de medicaţie neutilizat va fi vărsat în
toaletă sau chiuvetă, nu în coşul de gunoi.
Medicaţia cu regim special va fi returnată la
farmacie.
9 Unele deşeuri medicamentoase necesită sem-
nătura persoanei care a efectuat distrugerea
lor.
Stocaţi corespunzător (refrigerare) soluţiile stabile
nefolosite din fiolele desfăcute. Notaţi data şi ora la care au
fost desfăcute fiolele şi iniţialele asistentei medicale care a
administrat respectivul tratament.
Narcoticele se păstrează într-un dulap cu încuietoare
dublă. Dulapurile cu medicamente vor fi întotdeauna încuia-
te când asistenta medicală nu se află în încăperea respectivă.
Cheile de la dulapurile cu narcotice sunt păstrate de
asistenta medicală, nefiind depozitate într-un dulap sau ser-
tar.
Narcoticele trebuie păstrate într-un loc sigur, departe
de accesul copiilor sau al altor membri ai personalului sau
familiei.
În cursul administrării tratamentului evitaţi contami-
narea tegumentelor sau inhalarea medicaţiei, pentru a preve-
ni sensibilizarea şi dezvoltarea alergiilor.

Documentarea efectuării terapiei:

Orice eroare în administrarea tratamentului va fi co-
municată imediat medicului şi asistentei şefe. Se va comple-
ta un raport asupra incidentului.
În documentul medical al pacientului (foaia de ob-
servaţie) se va nota medicaţia administrată, doza, calea, ora
şi iniţialele asistentei medicale care a efectuat tratamentul.
Consemnarea în documentul medical se va face ime-
diat după administrarea medicaţiei.
Se vor consemna în documentul medical al pacientu-

244
lui (foaia de observaţie) efectele farmacologice şi eventuale-
le efecte secundare ale tratamentului administrat.
În cazul refuzului pacientului de a i se administra tra-
tamentul recomandat, acesta va fi consemnat în documentul
medical al pacientului (foaia de observaţie) şi va fi comuni-
cat medicului.
Se va consemna pentru medicaţia orală administrată
cantitatea de lichide utilizate.

Deprinderi incorecte (de evitat) în administrarea

tratamentelor
Nu vă lăsaţi distraşi în timpul pregătirii medicaţiei de
adminisitrat.
Nu administraţi medicaţia pregătită de alte persoane.
Nu utilizaţi medicaţia din flacoane cu etichete ilizibi-
le sau ale căror etichete sunt deteriorate sau desprinse.
Nu mutaţi medicaţia dintr-un flacon în altul.
Nu turnaţi medicaţia în mâna dumneavoastră.
Nu administraţi medicaţia al cărei termen de valabili-
tate este depăşit.
Nu “ghiciţi” numele sau dozele medicamentelor de
administrat. Dacă aveţi nelămuriri, întrebaţi medical.
Nu administraţi medicaţie injectabilă sau orală care
prezintă sedimente, modificări ale culorii sau turbidităţi
anormale.
Nu lăsaţi medicaţia pregătită pentru administrare în
afara razei dumneavoastră vizuale.
Nu lăsaţi medicaţia pe noptiera pacientului sau la în-
demâna vizitatorilor.
Nu administraţi medicaţia dacă pacientul spune că
este alergic la respectivul medicament sau la un grup de
medicamente înrudit.
Nu folosiţi numele pacientului ca singură modalitate
de verificare a identităţii acestuia înainte de administrarea

245
medicaţiei.
Nu administraţi medicaţia dacă pacientul spune că
aceasta este diferită de cea administrată anterior. Verificaţi
încă o dată prescripţia în documentul medical al pacientului.
Nu recapişonaţi acele folosite. Respectaţi precauţiile
universale în administrarea tratamentelor.
Nu amestecaţi medicaţia cu cantităţi mari de lichide
sau alimente sau cu lichide ori alimente contraindicate.

Surse posibile de eroare în administrarea medicaţiei

Abrevieri neclare sau neobişnuite;
Scris iligibil;
Virgule omise sau prost plasate în consemnarea dozelor;
Prescripţii verbale;
Ordine incomplete în prescrierea medicaţiei.

ADMINISTRAREA TRATAMENTELOR
PARENTERALE

Tratamentul parenteral presupune administrarea in-

jectabilă a drogurilor, în scop terapeutic, străbătându-se ba-
riera cutanată.
Calea parenterală include injecţiile intradermice
(i.d.), subcutanate (s.c. sau hipodermice), intramusculare
(i.m.), intravenoase (i.v.) şi intraarteriale (i.a.).
În prezent, pentru toate tipurile de injecţii se utilizea-
ză seringi de unică folosinţă, cu excepţia administrării s.c. a
Insulinei când se folosesc seringi speciale, pen-urile (stilou-
rile) care sunt special concepute pentru mai multe utilizări.
Alegerea acului de injectare este deosebit de impor-
tantă, atât pentru corectitudinea administrării, cât şi pentru
prevenirea eventualelor defecte de tehnică sau efecte secun-
dare nedorite.

246
 TABEL 1
Tipuri de ace şi utilizarea lor pentru diversele
căi parenterale
(tabel modificat după K.H. Kristel 3)
Culoarea Calea parente- Lungimea Diametrul Gauge Nr
amboului rală acului lumenului (G)
Galben i.m. 3,5-4 cm 0,9 mm 20 1
Verde închis i.v., recoltări 3,5-4 cm 0,8 mm 21 2
Negru s.c. 3-3,2 cm 0,7 mm 22 12
Mov s.c. 3-3,2 cm 0,6 mm 23 14
Albastru s.c. 2,3-2,5 cm 0,6 mm 23 16
Portocaliu s.c. 2,3-2,5 cm 0,45 mm 26 18
Verde s.c., i.d. 2-2,2 cm 0,4 mm 27 20
deschis
Maro s.c. (Insulină, 1,2-1,4 cm 0,4-0,45 mm 26 19
Heparină)
Pentru administrarea oricărui tratament parenteral se va avea
în vedere respectarea strictă a precauţiilor universale!

Injecţia intradermică (i.d.)

Definiţie:
Injecţia intradermică (i.d.) reprezintă introducerea parente-
rală, strict intradermică a unui medicament, cu respectarea
riguroasă a regulilor generale de asepsie şi antisepsie.

Scopuri:
Injecţia i.d. se efectuează în scop:
9 Diagnostic: testarea la tuberculină (i.d.r. 2 U
PPD- derivate proteic purificat din BK), tes-
tări la diverşi alergeni sau substanţe medica-
mentoase cu uz terapeutic (Xilină, diluţii din
diverse antibiotice – Penicilină).
9 Terapeutic: vaccinarea BCG, desensibilizări
faţă de alergenii identificaţi sau imunoterapie
în neoplazii.
247
Cantitatea de soluţie injectată la o administrare i.d. nu trebu-
ie să depăşească 0,01-0,1 ml.

Contraindicaţii:
Refuzul pacientului.

Sediul injecţiei i.d.:

Se aleg regiunile în care reacţia locală determinată de injec-
ţia i.d. poate fi bine observată. Se preferă regiunile anatomi-
ce puţin pigmentate, slab cheratinizate, cu pilozitate redusă:
porţiunea medie a feţei anterioare a antebraţului, zona sub-
claviculară, zona scapulară.

Materiale necesare:
9 Seringă sterilă de unică folosinţă de 1 ml, cu
subdiviziuni de 0,01-0,1 ml;
9 Ace sterile 26-27 G;
9 Comprese cu soluţie antiseptică.

Tehnica injcţiei i.d.:

9 Se spală mâinile;
9 Se pregătesc materialele pentru administrarea
injecţiei i.d.;
9 Se antiseptizează tegumentele regiunii alese,
prin mişcări circulare, din centru spre perife-
rie;
9 În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aş-
teaptă 30 sec pentru exercitarea efectului an-
tiseptic;
9 Se întinde pielea cu policele şi indexul mâinii
nondominante;
9 Se introduce acul, cu vârful bizoului orientat
în sus, la un unghi de 10-15◦ faţă de planul cu-
tanat, astfel încât vârful să fie vizibil sub piele;

248
 9 Se injectează lent medicaţia (maxim 0,1 ml
soluţie), pentru a se forma o papulă;
9 Se retrage lent acul;
9 Nu se masează zona.

Interpretarea injecţiilor i.d. în scop diagnostic:

Se marchează locul administrării s.c. cu o cariocă. Pacientul
este rugat să nu spele zona respectivă până la citirea reacţiei
cutanate. Interpretarea rezultatelor reacţiei alergice locale se
face la 24-72 ore de la injectare. Se măsoară diametrul reac-
ţiei locale (în mm). Pentru interpretarea i.d.r. la tuberculină
se măsoară doar diametrul zonei indurate, nu cel al eritemu-
lui local.

Injecţia subcutană (hipodermică, s.c.)

Definiţie:
Injecţia subcutană (s.c.) reprezintă introducerea parenterală
a unui medicament în ţesutul celular subcutan, cu respecta-
rea riguroasă a regulilor generale de asepsie şi antisepsie.

Scopuri:
Injecţia s.c. se efectuează în scop terapeutic.
Substanţele administrate s.c. au acţiune sistemică şi efect
susţinut, prin absorbţia drogului administrat la nivelul capi-
larelor hipodermice. Efectul medicaţiei administrate s.c. se
instalează mai lent faţă de injecţiile intramusculare şi intra-
venoase.
Pe această cale se administrează cantităţi mici de medica-
mente hidrosolubile, noniritante (maxim 1,5 ml soluţie).

Contraindicaţii:
Refuzul pacientului.

249
Sediul injecţiei s.c.:
Pentru administrarea injecţiilor s.c. se aleg regiuni anatomi-
ce cu ţesut hipodermic bine reprezentat: faţa anterioară a
abdomenului, faţa antero-laterală a coapselor, faţa laterală a
braţelor şi faţa dorsală a toracelui (regiunea scapulară).

Materiale necesare:
9 Seringă sterilă de unică folosinţă de 1 ml-3
ml;
9 Ace sterile 25-27 G;
9 Comprese cu soluţie antiseptică.

Tehnica injecţiei subcutanate:

9 Se spală mâinile;
9 Se pregătesc materialele pentru administrarea
injecţiei s.c.;
9 Se antiseptizează tegumentele regiunii alese,
prin mişcări circulare, din centru spre perife-
rie;
9 În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aş-
teaptă 30 sec pentru exercitarea efectului an-
tiseptic (excepţie: administrarea Insulinei, pe
care alcoolul o inactivează);
9 Cu policele şi indexul mâinii nondominante
se face un pliu cutanat;
9 Se introduce acul la un unghi de 45◦ sau 90◦
faţă de baza pliului cutanat;
9 Se lasă pliul cutanat liber;
9 Se aspiră (cu excepţia administrării Hepari-
nei);
9 Se injectează lent medicaţia;
9 Se retrage repede acul. Nu se recapişonează
acul (revedeţi precauţiile universale!);
9 Se masează uşor zona cu o compresă cu solu-

250
 ţie antiseptică, cu excepţia administrării He-
parinei şi Insulinei.

Reacţii adverse la injectarea s.c.:

9 Durere locală;
9 Inflamaţie locală;
9 Necroză cutanată;
9 Echimoze şi hematoame după administrarea
Heparinei.

Injecţia intramusculară (i.m.)

Definiţie:
Injecţia intramusculară (i.m.) reprezintă introducerea paren-
terală a unui medicament în ţesutul muscular, cu respectarea
riguroasă a regulilor generale de asepsie şi antisepsie.

Scopuri:
Injecţia i.m. se efectuează în scop terapeutic.
Substanţele administrate i.m. au acţiune sistemică şi efect
susţinut, prin absorbţia drogului administrat la nivelul muş-
chiului. Efectul medicaţiei administrate i.m. se instalează
mai lent faţă de injecţiile intravenoase, dar mai rapid de 4-5
ori decât cele s.c. Efectul maxim se instalează în aproxima-
tiv 20-45 de minute de la injectarea i.m.
Pe această cale se administrează cantităţi mai mari (maxim 3
ml la adult şi respective 1,5 ml la copil) de medicamente
hidrosolubile iritante, ori medicamente liposolubile.

Contraindicaţii:
9 Refuzul pacientului;
9 Tratament anticoagulant oral sau parenteral;
9 Coagulopatii, trombocitopenii de diverse ca-
uze;

251
 9 Suspiciunea clinică de infarct miocardic acut
sau angor instabil (injecţiile i.m. falsifică re-
zultatul enzimelor de necroză miocardică şi
crează dificultăţi în administrarea ulterioară a
terpiei trombolitice).

Sediul injecţiei i.m.:

Pentru administrarea injecţiilor i.m. se aleg regiuni anatomi-
ce cu ţesut muscular bine reprezentat: regiunea fesieră (regi-
unile ventrogluteală şi dorsogluteală), faţa antero-laterală a
coapselor (muşchiul vast extern/lateral – la copil) şi regiu-
nea deltoidiană.
Regiunea ventrogluteală este cea preferată pentru injecţiile
i.m. la adult şi la sugarul peste 7 luni.

Materiale necesare:
9 Seringă sterilă de unică folosinţă de 1-3 ml;
9 Ace sterile 20-23 G;
9 Comprese cu soluţie antiseptică.

Tehnica injecţiei intramusculare ventrogluteale:

9 Se spală mâinile;
9 Se pregătesc materialele pentru administrarea
injecţiei i.m;
9 Se poziţionează pacientul în decubit lateral
pe partea aleasă pentru injectare;
9 Se antiseptizează tegumentele regiunii alese,
prin mişcări circulare, din centru spre perife-
rie;
9 În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aş-
teaptă 30 sec pentru exercitarea efectului an-
tiseptic;
9 Se întinde pielea;
9 Se identifică în regiunea fesieră câmpul de

252
 injectare i.m. astfel: se plasează eminenţa
tenară a mâinii nondominante pe marele tro-
hanter, policele privind cu vârful spre ombi-
lic, indexul alipit de police fiind orientat spre
spina iliacă antero-superioară, iar mediusul,
depărtat de index, orientat cu vârful spre tu-
berculul crestei iliace. Zona de injectare i.m.
ventrogluteală este situată între mediusul şi
indexul mâinii ajutătoare;
9 Se introduce acul la un unghi de 90◦ faţă de
planul cutanat, orientat uşor spre creasta ilia-
că, în zona delimitată pentru injectarea
ventrogluteală;
9 Se aspiră;
9 Se injectează lent medicaţia;
9 Se retrage repede acul pe direcţia de introdu-
cere, fără a-l recapişona (se respectă precauţi-
ile universale!);
9 Se masează zona de injectare cu o compresă
cu soluţie antiseptică.

Avanatajele injecţiei i.m. ventrogluteale:

9 Regiunea ventrogluteală este liberă de forma-
ţiuni vasculo-nervoase mari şi bine delimitată
prin repere osoase.
9 Are ţesut celular s.c. mai slab reprezentat faţă
de regiunea dorsogluteală.
9 Are o masă musculară suficient de bine re-
prezentată pentru injecţiile i.m. profunde sau
administrate prin tehnica în Z.
9 Zona este uşor accesibilă din diverse poziţii
ale pacientului (decubit lateral sau ventral).

253
Dezavanatajele injecţiei i.m. ventrogluteale:
9 În cazul apariţiei unei reacţii alergice nu se
poate aplica garou în această zonă;
9 Personalul medical este în general puţin fa-
miliarizat cu tehnica.

Tehnica injcţiei intramusculare dorsogluteale:

9 Se spală mâinile;
9 Se pregătesc materialele pentru administrarea
injecţiei i.m;
9 Se poziţionează pacientul în decubit ventral ;
9 Se antiseptizează tegumentele regiunii alese,
prin mişcări circulare, din centru spre perife-
rie;
9 În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aş-
teaptă 30 sec pentru exercitarea efectului an-
tiseptic;
9 Se întinde pielea;
9 Se identifică în regiunea fesieră câmpul de
injectare i.m. astfel: se trasează o linie imagi-
nară care uneşte spina iliacă postero-
superioară cu marele trohanter. Zona de in-
jectare i.m. dorsogluteală este situată la mij-
locul şi deasupra acestei linii imaginare;
9 Se introduce acul la un unghi de 90◦ faţă de
planul cutanat;
9 Se aspiră;
9 Se injectează lent medicaţia;
9 Se retrage repede acul pe direcţia de introdu-
cere, fără a-l recapişona (se respectă precauţi-
ile universale!):
9 Se masează zona de injectare cu o compresă
cu soluţie antiseptică.

254
Avantajele injecţiei i.m. dorsogluteale:
9 Zonă musculară bine reprezentată care per-
mite injectarea profundă i.m. şi tehnica injec-
ţiei în Z;
9 Pacientul nu poate vedea manevra.

Dezavantajele injecţiei i.m. dorsogluteale

9 Reperul superior al liniei de demarcaţie a re-
giunii dorsogluteale este deseori selectat arbi-
trar şi poate depăşi limitele de siguranţă;
9 Există riscul lezării pachetului vasculo-
nervos fesier în cazul unei tehnici incorecte;
9 Ţesutul celular s.c. este bogat reprezentat şi
există riscul injectării s.c. a medicaţiei;
9 În cazul apariţiei unei reacţii alergice nu se
poate aplica garou în această zonă;
9 Este o regiune în care antisepsia se menţine
mai greu;
9 Eventuala incizie şi drenajul unui abces se
desfăşoară în proximitatea unor nervi şi vase
de calibru mare.
Tehnica injecţiei i.m. în Z

Avantaje:
Tehnica în Z previne refluarea medicaţiei injectate i.m. în
ţesutul s.c.
Se recomandă în special pentru drogurile care determină
pigmentări ireversibile ale pielii (de exemplu, preparatele de
Fier Dextran).
Se preferă administrarea în regiunea gluteală.

Tehnică:
9 Se aspiră medicaţia;
9 Se decartează acul de aspiraţie şi se montează

255
 acul pentru injecţia i.m.;
9 Se întinde pielea regiunii alese pentru injecţia
i.m. cu ajutorul indexului nondominant;
9 Păstrând tensiunea, se injectează lent medica-
ţia;
9 Se retrage repede acul şi se eliberează pielea
de sub tracţiune.

Tehnica injecţiei i.m. deltoidiene:

9 Se spală mâinile;
9 Se pregătesc materialele pentru administrarea
injecţiei i.m;
9 Se poziţionează pacientul în ortostatism, cu
mâna pe şold ;
9 Se antiseptizează tegumentele regiunii alese,
prin mişcări circulare, din centru spre perife-
rie;
9 În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aş-
teaptă 30 sec pentru exercitarea efectului an-
tiseptic;
9 Se întinde pielea;
9 Se identifică în regiunea deltoidiană câmpul
de injectare i.m. astfel: se palpează apofiza
acromială a scapulei şi muşchiul deltoid, si-
tuat inferior faţă de aceasta. Se coboară 2-3
laturi de deget faţă de acromion, pe linia me-
diană a feţei laterale a braţului;
9 Se introduce acul la un unghi de 90◦ faţă de
planul cutanat, uşor îndreptat spre acromion;
9 Se aspiră;
9 Se injectează lent medicaţia;
9 Se retrage repede acul pe direcţia de introdu-
cere, fără a-l recapişona (se respectă precauţi-
ile universale!);

256
 9 Se masează zona de injectare cu o compresă
cu soluţie antiseptică.

Avantajele injecţiei i.m. deltoidiene:

9 Zona este uşor accesibilă;
9 Regiunea este uşor acceptată de pacient pen-
tru injectarea i.m.;
9 În cazul apariţiei unei reacţii alergice se poa-
te aplica cu uşurinţă garou în această zonă.

Dezavantajele injecţiei i.m. deltoidiene:

9 Masă musculară redusă comparativ cu alte
regiuni;
9 Limite mici de siguranţă şi învecinarea cu
structuri vasculo-nervoase importante (nervul
şi artera radială);
9 Nu se pot administra cantităţi de medicament
> 2 ml.

Tehnica injecţiei i.m. la nivelul m.vast extern:

9 Se spală mâinile;
9 Se pregătesc materialele pentru administrarea
injecţiei i.m;;
9 Se poziţionează pacientul în decubit dorsal;
9 Se antiseptizează tegumentele regiunii alese,
prin mişcări circulare, din centru spre perife-
rie;
9 În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aş-
teaptă 30 sec pentru exercitarea efectului an-
tiseptic;
9 Se întinde pielea;
9 Se identifică regiunea de injectare i.m la ni-
velul feţei antero-laterale a coapsei, măsu-
rând câte un lat de palmă inferior de marele

257
 trohanter şi respectiv deasupra genunchiului;
9 Se introduce acul la un unghi de 45◦ faţă de
planul frontal, sagital şi orizontal al coapsei,
îndreptat spre genunchi;
9 Se aspiră;
9 Se injectează lent medicaţia;
9 Se retrage repede acul pe direcţia de introdu-
cere, fără a-l recapişona (se respectă precauţi-
ile universale!):
9 Se masează zona de injectare cu o compresă
cu soluţie antiseptică.

Avanatajele injecţiei i.m în vastul extern

9 Zona este uşor accesibilă;
9 Regiunea este uşor acceptată de pacient pen-
tru injectarea i.m.;
9 Masa musculară este foarte bine reprezentată,
fiind recomandată pentru injecţiile i.m. la
adult şi sugarul peste 7 luni;
9 Se pot face administrări i.m. multiple la acest
nivel;
9 Regiunea este relativ săracă în structuri
vasculo-nervoase mari;
9 În cazul apariţiei unei reacţii alergice se poa-
te aplica cu uşurinţă garou în această zonă.

Dezavantajele injecţiei i.m. în vastul extern

9 Injectarea profundă i.m. poate determina le-
zarea nervului sciatic sau a vaselor femurale
în cazul unui defect de tehnică.

258
Complicaţiile injecţiilor i.m.:
9 Leziuni nervoase manifestate prin parestezii sau pa-
reze (prin lezarea mecanică a nervului sau prin nevri-
tă chimică, iritativă) a nervilor sciatic în cazul injec-
tării dorsogluteale sau a nervului radial în cazul in-
jecţiei deltoidiene. Această complicaţie survine se-
cundar unui defect de tehnică sau în situaţia injectării
i.m. a unor substanţe iritante sau cu eliberare prelun-
gită.
9 Leziuni vasculare manifestate prin sângerare la ex-
tragerea acului, echimoză sau hematom local. Sunt
produse prin înţeparea unui vas venos sau arterial.
Complicaţia se produce în cazul unui defect de teh-
nică, fiind prevenită prin aspirarea înaintea injectării
i.m.
9 Necroza aseptică se produce ca urmare a injectării
medicamentului s.c., în special în cazul drogurilor
greu resorbabile sau iritante. Complicaţia se datorea-
ză unei tehnici deficitare (alegere nepotrivită a acului
comparativ cu grosimea tegumentelor pacientului).
9 Infecţia locală se manifestă prin constituirea unui
abces muscular şi se datorează unei antiseptizări
prealabile deficitare sau antrenării unui fragment de
piele contaminat cu bizoul acului i.m. Cel mai frec-
vent implicat în producerea abceselor fesiere este
stafilococul auriu.
9 Ruperea acului este o complicaţie excepţională, ce
survine ca urmare a unui defect de tehnică (ac neco-
respunzător şi relaxare musculară insuficientă a pa-
cientului). Necesită extragerea chirurgicală imediată
a fragmentului reţinut i.m.
Apariţia complicaţiilor va fi documentată în foaia de obser-
vaţie a pacientului.

259
Injecţia intravenoasă (i.v.)

Definiţie:
Injecţia intravenoasă (i.v.) reprezintă introducerea
parenterală a unui medicament în lumenul venos, cu respec-
tarea riguroasă a regulilor generale de asepsie şi antisepsie.

Scopuri:
Injecţia i.v. se efectuează în scop diagnostic (de
exemplu substanţele radioopace) sau terapeutic.
Substanţele administrate i.v. au acţiune sistemică rapi-
dă, prin administrarea drogului direct în torentul circulator.
Pe această cale se administrează cantităţi mai mari de sub-
stanţe active hidrosolubile. Nu se utilizează această cale
pentru administrarea substanţelor liposolubile (risc de embo-
lie grăsoasă pulmonară) şi se evită administrarea substanţe-
lor iritante (risc de producere a flebitelor).

Contraindicaţii:
9 Refuzul pacientului;
9 Alergie medicamentoasă cunoscută la drogul
respective;
9 Medicament liposolubil sau iritant.
Sediul injecţiei i.v.:
Pentru administrarea tratamentului i.v. la adult se aleg
venele accesibile ale membrului superior nondominant: vena
cefalică, vena bazilică, vena madio-cubitală, vena radială
sau arcada venoasă dorsală a mâinii. La nou născut se utili-
zează venele membrului inferior (arcada venoasă dorsală a
piciorului, venele gambei) şi venele epicraniene.
În cazul pacienţilor cu tratament parenteral i.v. de lun-
gă durată ordinea puncţionării venelor este întotdeauna din-
spre capătul distal spre cel proximal al membrelor.

260
 Se va evita puncţionarea venelor situate în vecinătatea
unei articulaţii.

Materiale necesare:
9 Seringă sterilă de unică folosinţă de 1-20 ml;
9 Ace sterile 20-21 G pentru adult, de 24 G
pentru nou născut şi sugar şi de 22 G pentru
copil;
9 Comprese cu soluţie antiseptică;
9 Garou.

Tehnica injecţiei i.v.:

9 Se spală mâinile;
9 Se pregătesc materialele pentru administrarea
injecţiei i.v;
9 Se poziţionează pacientul în decubit dorsal,
cu membrul superior în extensie completă a
cotului sau în poziţie şezândă pe scaun, cu
cotul în extensie şi braţul sprijinit pe un su-
port textile pe spătarul scaunului;
9 Se antiseptizează tegumentele regiunii alese,
prin mişcări circulare, din centru spre perife-
rie;
9 În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aş-
teaptă 30 sec pentru exercitarea efectului an-
tiseptic;
9 Se întinde pielea;
9 Se aplică garoul, cu 10 cm deasupra regiunii
la nivelul căreia urmează să se facă injecţia
i.v.;
9 Se identifică în regiunea antebraţului vena
aleasă pentru injectarea i.v. prin palpare. Da-
că venele nu sunt vizibile se poate recurge la
diverse manevre care favorizează evidenţie-

261
 rea acestora prin venodilataţie (mişcări repe-
tate de închidere-deschidere a pumnului,
aplicare locală de comprese calde, introduce-
rea mâinii în apă caldă sau poziţionarea
declivă a mâinii).
9 Odată aleasă vena se procedează la introdu-
cerea acului, prin metoda indirectă: acul cu
orificiul bizoului în sus este introdus prin te-
gumente, la 3-8 mm depărtare de vena aleasă,
progresând către aceasta, sub aspiraţie conti-
nuă, până în momentul apariţiei sângelui ve-
nos în seringă;
9 Se injectează lent sau rapid în bolus substanţa
medicamentoasă, în funcţie de prescripţie;
9 Se supraveghează atent pacientul pe toată du-
rata manevrei;
9 Se extrage rapid acul şi se aplică local o
compresă cu antiseptic, până la oprirea sân-
gerării (3-5 min la pacienţii fără tratament
anticoagulant).
9 Se poziţionează antebraţul cu vena puncţio-
nată deasupra nivelului atriului drept, pentru
a facilita hemostaza;
9 Se respectă precauţiile universale.

Complicaţiile injecţiilor i.v.:

Perforarea venei este rezultatul unui defect de tehnică şi se
soldează cu injectarea paravenoasă a drogului administrat.
Secundar acesteia pot apare echimoze, hematoame locale şi
flebite în cazul injectării paravenoase a unui medicament
iritant.
Traumatismele venoase repetate ca urmare a utilizării frec-
vente a aceleiaşi vene sau injectării de substanţe cu potenţial
iritant determină tromboflebite.

262
Puncţionarea unei artere se datorează unui defect de tehni-
că. Accidentul este sugerat de apariţia în seringă a sângelui
arterial, de culoare mai deschisă decât cel venos. La injecta-
rea accidentală intraarterială a medicamentului pacientul
resimte o durere locală vie, însoţită de spasm arterial, cu
albirea şi ulterior cianoza mâinii şi degetelor.
La administrarea injecţiilor i.v. este posibilă producerea
sincopei vagale, de teama, în cazul pacienţilor anxioşi,
hipervagotoni.
În cazul administrării i.v. este posibilă, ca la orice cale de
administrare a medicaţiei, apariţia reacţiilor alergice. Dată
fiind administrarea rapidă a unei cantităţi mari de alergen
acestea pot îmbrăca aspectul cel mai grav, al şocului anafi-
lactic. Într-o asemenea situaţie se întrerupe administrarea
medicamentului, se păstrează acul în venă, se schimbă se-
ringa şi se administrează medicaţia de urgenţă (Adrenalină,
Hemisuccinat de hidrocortizon sau Metilprednisolon).

Bibliografie

1. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital

Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed.
Wiley-Blackwell, 2012.
2. Kristel KH Îngrijirea bolnavului Ed. ALL, Bucu-
reşti, 1998
3. Sandra F. Smith, Donna J. Duell, Barbara C. Martin
– Clinical nursing Skills – Basic to Advanced Skills,
6-th Ed., Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2004.

263
264
 24. SOLUŢII PERFUZABILE. MODUL DE
INSTITUIRE A PERFUZIEI ENDOVENOASE.
UTILIZAREA INJECTOMATULUI. EXEM-
PLE. SUPRAVEGHEREA PERFUZIILOR.
PRECAUŢII. ACCIDENTE ŞI INCIDENTE.
PREVENIREA ACESTORA.

Iniţierea, ajustarea şi monitorizarea tratamentelor

perfuzabile endovenoase reprezintă o mare parte din activi-
tatea zilnică a asistentelor medicale şi necesită o bună cu-
noaştere a tehnicilor, pentru prevenirea complicaţiilor.
Aproximativ 90% din pacienţii internaţi necesită la un mo-
ment dat o formă de tratament intravenous.
Administrarea intravenoasă a drogurilor poate conduce
la erori terapeutice. Orice administrare parenterală a medica-
ţiei trebuie făcută cu respectarea strictă a regulilor de asep-
sie şi antisepsie. Administrarea profesională a tratamentului
endovenos presupune cunoaşterea utilizării echipamentului
necesar pentru terapia intravenoasă, cunoaşterea anatomiei
venoase, pentru a alege sediul adecvat administrării medica-
ţiei, dimensiunile adecvate ale cateterului periferic, în func-
ţie de vena selectată. În plus, asistenta medicală trebuie să
aibă cunoştinţele necesare privitoare la medicaţia şi soluţiile
prescrise pentru administrare, posibilele efecte secundare ale
acestora, precum şi tratamentul impus de apariţia reacţiilor
adverse medicamentoase.
Monitorizarea frecventă a perfuziilor intravenoase face
parte din standardele impuse de practica sigură profesională.
Buna cunoaştere a soluţiilor infuzate, a drogurilor adăugate

265
soluţiilor perfuzate şi a ritmului de perfuzie fac, de aseme-
nea, parte din exercitarea în siguranţă a practicii de nursing.
Monitorizarea sediului perfuziei endovenoase, întreţinerea
perfuziei în condiţii de antisepsie şi asepsie, schimbarea la
timp a liniei de perfuzie sunt gesture profesionale ce previn
apariţia complicaţiilor asociate terapiei endovenoase şi mon-
tării cateterelor.
Instituirea şi supravegherea dispozitivelor intravenoase
reprezintă una din principalele atribuţii profesionale ale asis-
tentelor medicale şi constituie o mare parte din activitatea de
îngrijire a bolnavilor, fiind destinate administrării fluidelor,
nutrienţilor, sângelui şi derivatelor de sânge sau monitoriză-
rii pacienţilor instabili hemodinamic. Toate aceste tehnici
pot genera complicaţii: infecţii hematogene favorizate de
prezenţa cateterului şi spitalizarea prelungită (infecţii
nozocomiale, cu floră “selecţionată”, de spital), flebite, ac-
cidente embolice, chiar deces. Aceste complicaţii survin mai
des în cazul cateterelor venoase centrale decât al celor peri-
ferice. În cazul cateterelor venoase periferice complicaţiile
cele mai frecvente sunt flebitele şi infiltraţiile paravenoase.
Riscul flebitic variază în funcţie de sediul venei cateterizate,
fiind mai mare în cazul membrelor inferioare. Pentru mem-
brul superior, riscul flebitic este mai mic pentru venele mâi-
nii faţă de cele de la braţ sau pumn.
Injecţiile efectuate în tuburile sistemului de perfuzie,
printr-un dop special, sunt considerate injecţii intravenoase.

Soluţiile perfuzabile
În funcţie de scopul utilizării, soluţiile perfuzabile se
impart în trei categorii:

1.Soluţii de bază:
Sunt utilizate ca vehicul pentru medicaţie, pentru asigurarea
parenterală a aportului lichidian, ca soluţii complementare

266
Pungile de plastic
- Sunt din PVC flexibil.
- Au următoarele caracteristici
9 Transparente
9 Uşoare
9 Nu necesită sistem de decompresie
9 Uşor de depozitat
9 Sunt adecvate perfuziei cu presiune pozitivă.
- Dezavantaje:
9 Nu sunt inerte chimic – substanţele utilizate
la prelucrarea PVC, pot trece în soluţia
perfuzabilă.

Sistemul de perfuzie

Perfuzorul are o cameră de formare a picăturilor care

conţine un filtru ce poate reţine particule din soluţia
perfuzabilă cu diametrul de 15 μm. Contaminarea soluţiei
perfuzabile se poate face prin:
9 Introducerea medicamentelor în soluţia
perfuzabilă – la spargerea fiolelor, la perfora-
rea dopului recipientului de perfuzie
9 La manipularea dopurilor de cauciuc în tim-
pul montării sistemului de perfuzie.
Particulele care pot contamina soluţia perfuzabilă sunt:
9 Particule de cauciuc (de la introducerea per-
fuzorului în flaconul sau punga cu soluţie
perfuzabilă)
9 Plastic (la perforarea recipientului de perfu-
zie)
9 Sticlă (de la spargerea fiolelor)
9 Plastic (de la injectarea suplimentară)
Aceste particule pot determina microembolii, leziuni
vasculare sau reacţii de corp străin, atunci când ajung în

271
circulaţie. De aceea, se recomandă utilizarea unor filtre pen-
tru injecţie când sunt necesare injectări repetate de medica-
mente în sistemul de perfuzie, pentru a preveni infecţiile.
Filtrele cu diametrul sub 5μm reţin aproximativ 90%
din particulele care pot contamina soluţia şi nu influenţează
viteza de curgerea soluţiei.
Există filtre antibacteriene cu diametru al porilor sub
0,2 μm, dar acestea determină scăderea vitezei de curgere a
soluţiei perfuzabile.

Sistemul de reglare a dozelor

Curgerea picăturilor din recipientul de perfuzie este

determinată de gravitaţie. Viteza de curgere este reglată, în
cazul perfuziilor simple, printr-un sistem clemă - şurub.
Acest sistem are ca dezavantaj faptul că nu determină
curgerea cu aceeaşi viteză a picăturilor, lucru deosebit de
important atunci când se administrează medicaţie care nece-
sită o doză fixă. S-a observat că variabilitatea vitezei de
formare a picăturilor, în cazul perfuziilor simple este foarte
mare, fiind de aproximativ 50%. Factorii care influenţează
ritmul de administrare sunt reprezentaţi de:
9 Presiunea de transport – este influenţată de volumul
rămas în sistemul de perfuzie;
9 Viteza de formare a picăturilor – depinde de înălţimea
la care se află recipientul, de dimensiunea filtrului,
de rezistenţa în sistemul de perfuzie;
9 Rezistenţa în sistem – este produsă de poziţia acului
pe traiectul venos, de diametrul lumenului flexulei,
prezenţa unor piese intermediare, a unor robinete
multifazice;
9 Proprietăţile fizice ale soluţiei – densitate, greutate
moleculară;
9 Decompresia sistemului de perfuzie;

272
 9 Catetere venoase periferice (flexule/ branule)
9 Tampoane
9 Vată
9 Mănuşi
9 Leucoplast/ plasture/ pansament

Soluţiile perfuzabile pot fi folosite ca suport pentru ad-

ministrarea unor medicamente sau a altor soluţii. Astfel, se
pot realiza
9 Perfuzia mixtă – perfuzie în care s-au amestecat
sau injectat mai multe medicamente sau soluţii
9 Injecţia mixtă – injecţia în care s-au amestecat sau
injectat mai multe medicamente sau soluţii
9 Injectarea suplimentară – introducerea unor medi-
camente în soluţiile perfuzabile
9 Incompatibilitatea – imposibilitatea administrării
concomitente în aceeaşi soluţie perfuzabilă a mai
multor medicamente, datorită reacţiilor care apar
între acestea.
9 Interacţiunea – reacţia dintre soluţia perfuzabilă şi
medicament sau între medicamentele administrate
concomitent pe aceeaşi cale.
9 Contaminarea – pierderea purităţii soluţiei
perfuzabile prin pătrunderea unor microorganis-
me sau a unor particule.
Reacţiile de incompatibilitate au următoarele efecte adverse:
9 Toxice;
9 Iritante;
9 Pot determina emboli;
9 Modifică proprietăţile farmacocinetice şi/sau farma-
codinamice a medicamentelor administrate.
Pentru evitarea reacţiilor de incompatibilitate trebuie respec-
tate o serie de reguli:
9 Injectarea suplimentară se realizează doar atunci

275
 când este strict necesară;
9 Alegerea corectă a soluţiilor de transport (ser fizio-
logic, soluţie Ringer, ser glucozat 5%);
9 Nu se folosesc în perfuzii mixte soluţiile pentru ali-
mentaţie parenterală (glucoza 10%, soluţiile de ami-
noacid sau emulsiile de lipide) şi preparatele de sân-
ge;
9 Prepararea înainte de administrare a perfuziilor mix-
te, pentru a evita riscul contaminării bacteriene;
9 Medicamentele injectate suplimentar se notează pe
flaconul cu soluţie perfuzabilă ( denumirea, cantita-
tea). Se notează datele de identificare a pacientului;
9 Repectarea regulilor de asepsie şi antisepsie la pre-
pararea şi manipularea soluţiilor perfuzabile;
9 Întreruperea perfuziei se impune dacă apar modifi-
cări de culoare, de turbulenţă, precipitate sau
flocoane;
9 Verificarea datei de expirare a medicamentelor şi so-
luţiilor administrate.

Pregătirea perfuziilor
9 Se plasează pe stativ recipientul cu soluţia
perfuzabilă;
9 Se dezinfectează dopul recipientului cu soluţia
perfuzabilă;
9 Adăugarea medicamentelor sau soluţiilor – ameste-
care prin răsturnări successive;
9 Cuplarea perfuzorului la recipientul cu soluţie
perfuzabilă prin perforare;
9 Suspendarea flaconului;
9 Umplerea camerei de picături (2/3 din aceasta);
9 Eliminarea bulelor de aer de pe traiectul perfuzoru-
lui;
9 Plasarea recipientului pe stativ la 50-60 cm deasupra

276
 planului pacientului;
9 Conectarea la flexulă a perfuzorului;
9 Stabilirea ritmului perfuziei:
- Numărul de picături/minut = (cantitatea prescrisă de
soluţie în ml/ durata prescrisă în ore x 3);
- Durata perfuziei = (cantitatea perfuzată în ml x 20)/
(nr de picături pe minut x 60).

Supravegherea pacientului
Are ca scop prevenirea unor posibile accidente sau inci-
dente
Se urmăresc următorii parametri:
9 Ritmul perfuziei
9 Locul de racordare a perfuzorului la recipien-
tul de perfuzie şi la flexulă
9 Poziţia, permeabilitatea, apariţia unor îndoi-
turi la nivelul perfuzorului
9 Locul de puncţie – eritem, căldură locală, du-
rere, sau arsură
9 Temperatura
9 În cazul alimentaţiei parenterale – semnele de
hidratare, TA, FC.

UTILIZAREA INJECTOMATULUI

Reprezintă o seringă automată care permite administra-

rea intravenoasă a unei cantităţi exacte de medicament.
Reguli generale de pregătire şi administrare
1) Verificarea materialelor care vor fi utilizate la admi-
nistrarea medicamentelor: seringi, ace, tuburi conec-
toare, tampoane de vată, tifon, mănuşi de protecţie,
robineţi şi alegerea seringii cu volum adecvat
injectomatului (ex. 20 ml, 50 ml).

277
 Fig.5. Injectomat

2) Se controlează starea de funcţionare a injectomatului

3) Controlul medicamentelor care vor fi administrate
din punct de vedere al termenului de valabilitate, al
aspectului (claritate, transparenţă, prezenţa unor pre-
cipitate), al respectării condiţiilor de stocare.
4) Se pregăteşte soluţia care va fi administrată şi se as-
piră în seringa injectomatului, respectând normele de
asepsie şi antisepsie.
5) Se aşează seringa în injectomat
6) Se ataşează canula la seringă
7) Se setează pe injectomat: volumul seringii şi ritmul
de injectare. Ritmul de injectare se stabileşte de me-
dic.
8) Se porneşte injectomatul.
Injectomatele sunt prevăzute cu sisteme de alarmă care
semnalizează deconectarea de la sursa de alimentare, modi-
ficările presiunii în sistem, ocluzia cateterului, terminarea
soluţiei din seringă, montarea incorectă a sistemului de îm-
pingere a soluţiei, neselectarea corectă a seringii.

278
Complicaţiile sunt locale şi sistemice

Complicaţii locale
9 Injectarea paravenoasă determină tumefiere şi du-
rere locală, reducerea ritmului de perfuzie.
9 Hematomul
9 Tromboflebita produce tumefacţie, căldură şi durere
locală, roşeaţă pe traiectul venos, reducerea ritmului
de perfuzie,
9 Infecţia locală
9 Spasmul venei este produs de injectarea prea rapidă
a unei substanţe iritante şi se manifestă prin apariţia
durerii locale.

Complicatii sistemice
9 Infecţia de cateter cu bacteriemie se manifestă cli-
nic prin febră, alterarea stării generale, polipnee, ta-
hicardie.
9 Embolia gazoasă prin injectarea intravenoasă de
cantităţi de aer
9 Embolizarea cateterului - desprinderea unei bucăţi
din cateter şi pătrunderea în circulaţia pulmonară.
9 Reacţii alergice.

279