CEREREPENTRUSCUTI

REATOTALĂSAUPARȚI
ALĂ DI
NTAXADEREFUZAREPORTUGHEZA,CONFORM CONVENȚI
EIPENTRUEVI
TAREA
DUBLEII
MPOZI
TĂRIÎ
NTREPORTUGALI
AȘI
ROMÂNI
A

DATEDEI
DENTI
FICAREALEBENEFI
CIARULUIVENI
TULUI
NUME/
NUMELEFI
RMEI

DOMI
CILI
ULFI
SCAL NUMĂRULDEI
DENTI
FICAREFI
SCALĂ DI
NTARADEREZI
DENȚĂ

CODPOȘTAL LOCALI
TATEA ȚARA NUMĂRULDEI
DENTI
FICAREFI
SCALĂPORTUGHEZ

DESCRI
EREAVENI
TULUI
1-DI
VIDENDE
1.
1-DINACȚI
UNI

NUMARULDEACTI
UNI CODULI
SSUERULUISAUI
SINULUI

1.
2-AL
TEDI
VIDENDE

VALOAREACONTRI
BUȚI
EISOCI
ALE ENTI
TATEAPARTI
CIPANTA

2-I
NTERESE
2.
1-TITLUDECREANTA

VALOAREANOMI
NALĂ DESCRI
EREA SECURI
TATI
ISAUACODULUII
SIN DATAACHIZI
TIEI EMI
TENT
(
yyyy/
mm/dd)

2.
2-AL
TEI
NTERESE

NATURACREDI
TELORDEDATORI
I DATAINCEPERI
I VALOAREA CERERI
LORDEDATORI
I
(
yyyy/
mm/dd)

3-ROI
ALI
TATI

NATURAROI
ALI
TATI
LOR DATAI
NCHEI
ERI
ICONTRACTULUI
(yyyy/
mm/
dd)

4.LUCRĂRII
NDEPENDENTE 5.VENI
TURIDI
NANGAJARI
6PENSII
6.
1ALTELEDECÂTSERVI
CIULGUVERNAMENTAL 6.
2.DI
N SERVI
CIULGUVERNULUI
7.VENI
TURIDI
NSERVICI
IGUVERNAMENTALE
8.PRESTĂRIDESERVI
CII

COMI
SIOANE AL
TELE SPECI
FIC
9.
,AL
TEVENI
TURI

Descr
ienat
urav
eni
tur
il
or

CERTI
FICAREADECĂTREAUTORI
TĂȚI
LEFI
SCALECOMPETENTEALESTATULUIDEREZI
DENȚĂALBENEFI
CIARULUI

CERTIFICAM CĂENTI
TATEAIDENTIFICATĂÎ NCASETA ESTE/AFOSTREZI DENTPENTRUSCOPURIFI SCALE,Î
NTEMEI
ULARTI
COLULUI4DINCONVENȚI
ADEEVITAREADUBLEII
MPOZI
-
TARIFISCALE,ÎNANUL__________________________________________LA__________________ȘIESTE/AFOSTSUBI
ECTULPENTRUPLATA I
MPOZI
TULUIPEVENIT.

LOCALI
TAREA DATA(YYYY/
MM/
DD) SEMNATURASISTAMPI
LAOFI
CIALA

ENTI
TATEA

COPI
EPENTRUENTI
TATEAOBLI
GATASARETI
NATAXA
 I
NTREBARI
(ASERASPUNDEDECATREBENEFI
CIAR)

A-
AFICOMPLETATDEPERSOANEI
NDI
VIDUALE,COMPANI
ISAUAL
TEPERSOANE
DA NU
1-Av
ețiunsedi
uper
manentsauobaz
ăfi
xăî
nPor
tugal
i
a?

2-Par
ti
ci
paț
ilacapi
tal
ulsoci
alaldebi
tor
ului(
debi
tor
il
or)deveni
tînt
r-
unpr
ocentde10% saumaimul
t? DA NU

Dacăda,văr
ugăm s
ăindi
caț
idebi
tor
ul(
debi
t
ori
i
)și
procent
ajul

DA NU
3-Sunt
ețimembr
ual
consi
l
iul
uideadmi
nist
raț
i
esaual
c onsi
l
iul
uidesupr
avegher
ealdebi
tor
ului(
debi
tor
il
or)veni
tul
ui?

Dacăda,văr
ugăm s
ăspeci
fi
caț
i

B-AFICOMPLETATNUMAIDE CATREI
NDI
VIDUALI

1-Vr
eisăr
ămâiî
nPor
tugal
i
apepar
cur
sulanul
ui(
ani
l
or)cal
endar
ist
ic(
i)î
ncar
eveni
tulvaf
ipl
ăti
tsaupusl
adi
spoz
iț
iadumneav
oast
ră? DA NU

Dacada,v
arugam saest
imat
inumar
uldezi
l
edeședer
e

2-Avet
iol
ocui
ntaper
nanent
ainPor
tugal
i
a? DA NU

Dacăda,i
ndi
caț
iadr
esa

3-Var
ogi
ndi
cat
idat
anast
eri
i
(YYYY/
MM/
DD) si
nat
ional
i
tat
ea

I
DENTI
FICAREAI
NTERMEDI
ARULUIFI
NANCI
ARNON-
REZI
DENTÎ
NPORTUGALI
A

NUME/
NUMELEFI
RMEI

DOMI
CILI
ULFI
SCAL NUMĂRULDEI
DENTI
FICAREFI
SCALĂ DI
NTARADERESEDI
NTA

CODPOSTAL LOCALI
TATEA ȚARA

I
DENTI
FICAREA ENTI
TATI
IREZI
DENTEDI
NPORTUGALI
ACAREESTEOBLI
GATA SARASPUNDALAI
MPOZI
TULPEVENI
T

NUME/
NUMELEFI
RMEI NUMĂRULDEI
DENTI
FICAREFI
SCALĂ

I
DENTI
FICAREAREPREZENTANTULUILEGAL ALPROPRI
ETARULUIBENEFI
CIAL

NUMĂRULDEI
DENTI
FICAREFI
SCALĂ
NUME/
NUMELEFI
RMEI

DECLARAȚI
EAPROPRI
ETARULUIBENEFI
CIARSAUAREPREZENTANTULLEGAL

Decl
arcăsunt(ent
it
ateai
denti
fi
catăî
ncasetaI)benef
ici
arulef
ecti
valvenit
uri
lormenț
ionat
eînacestf
ormul
arșicăi
nfor
maț i
il
eincl
useai
ci
-
suntcor
ecte.Deasemenea,decl
arcăveni
tulnuesteefecti
vlegatdeni
ciunsediuper
manentsaubazăfi
xăsit
uatăî
nPortugali
a.

LOCALI
TATEA
DATA(
YYYY/
MM/
D)

SEMNATURA

FUNCTI
A
SEMNATARULAUTORI
ZAT
NUME