Clinica de Anestezie și Terapie Intensivă

Spitalul Clinic Județean de Urgență “Pius Brînzeu” Timișoara

Adelina-Maria Tudor
FEOCROMOCITOMUL Medic rezident A.T.I.
Anul I
 CUPRINS

❖ Noțiuni introductive
❖ Evaluare și pregătire preoperatorie
❖ Management intraoperator
❖ Management postoperator
❖ Prezentare de caz

Durata: 30-40 minute

I. NOȚIUNI INTRODUCTIVE
 I.1. Definiție
Epinefrină(Adrenalina)
FEOCROMOCITOMUL Norepinefrină(Noradrenalina)
Dopamină

❖ = tumoră secretantă de catecolamine a țesutului cromafin (celule cromafine =

feocromocite)
❖ etiologie: necunoscută
❖ localizare: medulosuprarenală/ paraganglionii simpatici/oriunde există țesut cromafin
(corpi carotidieni, mediastin, ovar, uter, vezică urinară, vezicule seminale, spațiul
retroperitoneal)
❖ prevalența actuală a localizării extra-adrenale: 20%

10%
I.2. Mecanisme de acțiune

Dopamina

Mecanisme de acțiune
I.3. Metabolismul catecolaminelor

Sinteza și metabolismul catecolaminelor

I.4. Dopamina, Epinefrina, Norepinefrina

❖ sistemul cardiovascular: efectele

sunt dependente de doză
T1/2
Dopamina: <2min
❖ - insulina => hiperglicemie
Adrenalina: 2min
Noradrenalina: 2,5min
❖ efecte diferite perfuzie
Noradrenalina/Noradrenalina
endogenă !
I.5. Feocromocitomul- simptomatologie clinică

❖ TRIADA clasică: cefalee + diaforeză + palpitații

❖ alte simptome (!paroxistice: minute/ore)
❖ cefalee severă cu debut brusc
❖ scădere în greutate
❖ HTA paroxistică
❖ paloare
❖ palpitații
❖ GAJ ↑, grețuri, vărsături, poliurie, polidipsie, febră, anxietate, infarct miocardic, AVC, insuficiență renală
acută
❖ rar: cardiomiopatia atribuită excesului de catecolamine ≃ cardiomiopatiei TakoTsubo

❖ răspuns vasopresor la anumite medicamente => prezența tumorii

❖ histamina, glucagon, tiramina, droperidol, metoclopramid, saralazina, antidepresivele triciclice,
fenotiazinele
❖ HTA paroxistică: proceduri diagnostice (ex: colonoscopie), INDUCȚIE ANESTEZICĂ, intervenții chirurgicale
I.6. HTA- dg diferențial

0,05%
I.7. Sindroame asociate cu feocromocitomul
😱
 CUPRINS

❖ Noțiuni introductive
❖ Evaluare și pregătire preoperatorie
❖ Management intraoperator
❖ Management postoperator
❖ Prezentare de caz
II. EVALUARE și PREGĂTIRE
PREOPERATORIE
II.1. Diagnosticul preoperator

T1/2
Dopamina: <2min
Adrenalina: 2min
Noradrenalina: 2,5min

+ dg imagistic (CT, RMN, PET-CT)

+ RMN: de elecție în localizările
extra-adrenale și la gravide
+ scintigrafie
+ teste genetice
 II.2. Pregătirea farmacologică
❖ scopuri:
• controlul HTA
• facilitarea expansiunii volumului intravascular
❖ medicație:
• blocante α-adrenergice: fenoxibenzamina, prazosin, terazosin, doxazosin
• alternativa la fenoxibenzamina: Nicardipina (BC)- mai ieftină, mai bine tolerată, mai
accesibilă
• EA severe fenoxibenzamina: hTA posturală, tahicardie reflexă, sincopă
• durata: 1-3 săptămâni preoperator
• scop: TA clinostatism = 120/80mmHg, ortostatism TAS >90mmHg (!adaptat la pacient)
• Tahicardie reflexă: β-blocante (cu 2-3 zile preoperator)
• OBS: dacă α blocarea nu este corespunzătoare => inhibiția vasodilatației
determinate de receptorii β => vasoconstricție determinată de catecolaminele
secretate de tumoră => criză hipertensivă, IC
 -procedură cu risc chirugical crescut
-feocromocitom nediagnosticat = rată de mortalitate chirurgicală
—criză hipertensivă
—aritmii maligne
—insuficiențe multiple de organe
 α blocare completă (pacienții tratați cu Fenoxibenzamină) =
dezvoltarea hTA ortostatică => pierderea reflexului
baroreceptor

Receptor Distribuție Răspuns Agonist Antagonist

mm. neted vase

α1 sanguine
vasoconstricție Phenylephrina Prazosin

inhibă eliberarea
α2 presinaptici
de Noradrenalină
Clonidina Yohimbina

inotrop, cronotrop
β1 cord
+
Dobutamina Metoprolol

bronhii, mm. neted

β2 vase sanguine
vasodilatație Salbutamol -
ALFA-BLOCANTELE și HTA
+ α2-
presinaptici:

inhibă eliberarea
de

Noradrenalină
 BETA-BLOCANTELE
BETA-BLOCANTELE
-selective: Acebutolol, Betaxolol, Bisoprolol,
Esmolol, Atenolol și Metoprolol
-non-selective: Propranolol, Oxprenolol,
Timolol
-alfa-beta blocante: Labetalol, Carvedilol

!!! • α blocare incompletă =

• În doze mici blocantele β1-selective
catecolaminele pot determina
influențează mai puțin receptorii β2.
vasoconstricție prin cuplarea cu
• La doze mari selectivitatea β1 se pierde.
receptorii
• Niciun organ NU conține doar receptori β1 • β-blocare (β2! blocare) = anularea
sau β2!
vasodilatației determinată de β2
• Niciun agent NU este complet β1 selectiv!

=> CRIZĂ HIPERTENSIVĂ

!!! OBS: dacă α blocarea nu este corespunzătoare => criză
hipertensivă, IC

1. Alfa blocare
2. Beta blocare
- ziua 1: Propranolol 6x10mg/
zi
-ziua 2: BB durată lungă de
acțiune
-scop: FC =60-80bpm

±BCC: rol suplimentar/EA

intolerabile alfa blocare
±Metyrosine: pregătire de
scurtă durată/rezecții dificile
 CUPRINS

❖ Noțiuni introductive
❖ Evaluare și pregătire preoperatorie
❖ Management intraoperator
❖ Management postoperator
❖ Prezentare de caz
III.MANAGEMENT
INTRAOPERATOR
 III.1. Medicamente de evitat

VECURONIUM
-nu are efecte autonome
-nu determină eliberarea
de histamină

-eliberarea de histamină (de ex: morfina, atracurium)

-histamina = potențial catalizator pentru eliberarea de catecolamine din tumoră
-nu reprezintă CI absolute
 III.2. Monitorizarea pacientului
❖ EKS (V5!)
❖ Temperatura • pacienții stabili dpdv hemodinamic în
perioada preoperatorie
❖ Pulsoximetria
• chirurgie laparoscopică cu pierderi sangvine
❖ TA invazivă minime
❖ CVC Nu PVC

❖ Sondă urinară
❖ PVC
❖ Cateter arteră pulmonară/Ecocardiografie transesofagiană: la pacienții cu disfuncție
miocardică
❖ Stroke volume (VS), Cardiac output (DC): pt titrarea terapiei cu fluide
❖ BIS
 III.3. Managementul anestezic

❖ Lidocaină 1-1,5mg/kgc iv cu 2 min înaintea

laringoscopiei - pentru a atenua răspunsul la intubație
❖ Desflurane: poate determina + simpatică => eliberare
de catecolamine
❖ Halotanul: poate determina aritmii în prezența unor
nivele circulante crescute de catecolamine
III.4. Medicamente- control efecte

❖ Nitroprusiatul de sodiu: înlocuit de Nicardipină

❖ Fentolamina: bolus/infuzie continuă
❖ Sulfatul de magneziu: adjuvant pt vasodilatație
❖ Beta-blocantele:
❖ pt tahicardia determinată de vasodilatatoarele sistemice
❖ nu ca agent de primă intenție pt HTA intraoperatorie (unopposed α-agonism)
 III.5. Alte Aspecte
FAZA I FAZA II
TAS: 100-160mmHg hTA

Vasoconstrictoare:
Vasodilatatoare Fenilefrină, Efedrină,
Norepinefrină
Fluide

❖ necesarul de vasodilatatore => rezecție inadecvată/ tumoră extra-adrenală

nediagnosticată
❖ INSTABILITATE HEMODINAMICĂ- factori de risc:
• Nivele plasmatice crescute de norepinefrina
• Tumora >4cm
• hTA ortostatică >10mmHg
III.6. Adrenalectomia laparoscopică
❖ Rată mai scăzută de complicații
❖ insuflarea de CO2 pt pneumoperitoneu => creșterea
catecolaminelor => TA
❖ presiuni intraabdominale mai scăzute au fost asociate
cu fluctuații hemodinamice mai puține
❖ instabilitate hemodinamică susținută/refractară =>
STOP insuflare CO2
 CUPRINS

❖ Noțiuni introductive
❖ Evaluare și pregătire preoperatorie
❖ Management intraoperator
❖ Management postoperator
❖ Prezentare de caz
IV. MANAGEMENT
POSTOPERATOR
IV.1. Hipotensiunea postoperatorie
❖ cauze:
❖ scăderea catecolaminelor circulante post-rezecție tumorală
❖ hipovolemie
❖ efecte reziduale fenoxibenzamina (T1/2 = 24h) - pot dura 3zile
❖ tratament:
❖ resuscitare volemică
❖ norepinefrina
❖ vasopresina: tratamentul hTA rezistentă la catecolamine
 IV.2. Alte aspecte
❖ somnolența: întreruperea bruscă a sursei
catecolaminelor circulante (1 săptămână)
❖ hipoglicemia: monitorizarea nivelelor glicemice în
primele 24h
❖ H TA p e r s i s t e n t ă : f e o c r o m o c i t o m r e z i d u a l ,
supraîncărcare volemică
❖ Insuficiență suprarenaliană: adrenalectomie bilaterală
=> substituție de glucocorticoizi
 CUPRINS

❖ Noțiuni introductive
❖ Evaluare și pregătire preoperatorie
❖ Management intraoperator
❖ Management postoperator
❖ Prezentare de caz
V. PREZENTARE DE CAZ
 V.1. GENERALITĂȚI

❖ Pacienta CNA, 38ani, mediul urban.

❖ G= 91kg, T=171cm (IMC=31,16).
❖ Internată în Clinica de Chirurgie I cu dg de GUȘĂ
MULTINODULARĂ în vederea efectuării tratamentului
chirurgical (28.02.2018 - 07.03.2018).
 V.2. DIAGNOSTICE
❖ PRINCIPAL
• Gușă multinodulară
❖ SECUNDARE
1. Hipotiroidism postoperator
2.Feocromocitom drept operat (LKS - 09.2017)
3. Stop cardio-respirator prin FV resuscitat și puseu HTA în antecedente, după inducția
anestezică pentru tiroidectomie
4. HTA secundară în antecedente
5. Sindrom TakoTsubo în antecedente
6. Mastoză fibrochistică (ecografie + mamografie)
7. Obezitate grad I (IMC=31,16)
8. Insuficiență de vitamina D în tratament
9. Alergie la iod (erupție cutanată după Betadină în 2017)
10.Maladia Fahr (RMN craniu august 2015: câteva arii infracentrimetrice în hiposemnal SWI,
localizate în globus pallidus)
OBS: MALADIA FAHR

Maladia Fahr
V.3.1. ISTORIC - simptomatologie
❖ 2013: palpitații- tratată cu Aspacardin (2 luni), apoi fără palpitații
până în ianuarie 2016
❖ August 2015: pusee hipertensive de cca 5minute
❖ inițial: TAS =150-170mmHg
❖ ulterior: TAS = 200-220 / 130-170mmHg
❖ TA normală între pusee, episoade de cefalee frontoparietală
pulsatilă + hipersudorație, paloare a mâinilor, dureri coate +
antebrațe, parestezii mbr inf cu frecvență zilnică, apărute
dimineața la trezire, agravate din ianuarie 2016
V.3.2. ISTORIC - patologie tiroidiană

❖ Septembrie 2013: TSH = 6,8 (<4,67), FT4 =1.13 (0,93-1,71)

• începe LT4 = 25µg/zi
❖ Octombrie 2013: Ecografie tiroidiană
• LD: nodul 1,6/1,3cm, cu halou hipoecogen periferic și
zonă transonică cu diametru = 0,4 cm în zona centrală
❖ Decembrie 2013: TSH = 5,3 (<4,6), FT4=1,15 (0,93-1,71)
• se recomandă LT4 = 50µg/zi
V.3.3. ISTORIC - patologie tiroidiană

❖ Ianuarie 2016: internare Chirugie I - transfer

Endocrinologie
• Pacientă cunoscută cu patologie tiroidiană sub
tratament cu Euthyrox 50 µg/zi.
• APP: nesemnificative.
• Fără acuze subiective
• Se decide intervenția chirugicală.
 V.4. INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ I - SCJUTM
❖ 21.01.2016: intervenția chirugicală
❖ Anestezie: AG IOT
❖ Pacienta a fost pregătită pentru inducția anestezică
❖ Premedicație: Dormicum, Fentanyl, Dexametazonă
❖ O2 pe mască, monitorizare de bază: TA, Sp O2, EKS.
❖ TA inițială = 110/65mmHg, FC = 84bpm.
❖ Se începe inducția anestezică.
❖ La 1 minut de la injectarea dozelor de anestezic a prezentat:
❖ Eritem la nivelul membrului superior stâng (abord venos palmar dorsal stâng) și la nivelul
toracelui.
❖ TA = 180/100mmHg, bigeminism pe traseul EKS, cu salve de TV.
❖ Puls periferic absent, urmată de FV cu unde mari. Se inițiază masaj cardiac extern,
Adrenalină f I, IOT.
❖ Pacienta a prezentat pe traseul EKS: bigeminism cu FC=80bpm, puls periferic= 40/min.
Se administrează Amiodaronă 300mg iv în 15minute.
❖ Ulterior intră în RS cu FC = 80bpm, TA = 65/40mmHg.
❖ S-a decis transferul la IBCV.
CONSULT CARDIOLOGIC (28.01.2016)
❖ Stop cardiac prin FV resuscitat
❖ Cardiomiopatie Tako-Tsubo? (IMA anteroseptal?)
❖ Hipertensiune pulmonară ușoară
❖ Ecocardiografie:
❖ HVS incipientă
❖ VS globulos dilatat, cu diskinezie marcată apicoseptală
(aspect de Tako-Tsubo?)
❖ Cardiomiopatie TakoTsubo
❖ Hipertensiune pulmonară ușoară
V.5. INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ II - SCJUTM
❖ Ianuarie 2017
❖ Consult cardiologic preoperator: cord cu funcție sistolică normală, fără modificări
importante, ușoară HVS.
❖ 27.01.2017- consult preanestezic:
❖ Xanax 0,5 mg 1 cpr/zi în fiecare seară și 1 cpr în dimineața intervenției.
❖ 30.01.2017- intervenție chirurgicală
❖ Anestezie: AG IOT
❖ Pacienta a fost pregătită pentru inducția anestezică
❖ Premedicație: Dormicum, Fentanyl, Dexametazonă
❖ O2 pe mască, monitorizare de bază: TA, FC, Sp O2, EKS
❖ TA inițială = 110/70mmHg, FC = 60bpm.
❖ La 10minute: TA = 198/105mmHg, FC=48bpm.
❖ Având în vedere istoricul pacientei + succesiunea evenimentelor se decide
suspendarea intervenției chirurgicale pentru evaluarea unui eventual
FEOCROMOCITOM sau unei alte patologii ce ar explica saltul tensional.
 V.6. INTERNARE ENDOCRINOLOGIE
INSTITUTUL DE ENDOCRINOLOGIE “C.I. PARHON”
 V.6. INTERNARE ENDOCRINOLOGIE
INSTITUTUL DE ENDOCRINOLOGIE “C.I. PARHON”

CT regiune cervicală, mediastin, torace, abdomino-pelvin NATIV

 V.6. INTERNARE ENDOCRINOLOGIE
INSTITUTUL DE ENDOCRINOLOGIE “C.I. PARHON”
❖ Pe parcursul internării valorile TA au oscilat între 90/60 - 121/85mmHg și AV =
50-72bpm.
❖ Excepție: 1 puseu hipertensiv apărut sub Carvedilol 12,5mg/zi cu TA = 200/90mmHg,
cu durată <5min și remitere spontană, cu următoarea simptomatologie:
• Furnicături la nivelul mâinilor, dureri musculare la nivelul antebrațelor,
transpirații abundente și stare de neliniște.
• S-au recoltat MN și NMN plasmatice în criză.
❖ S-a decis adăugarea de FENOXIBENZAMINĂ 10mg/zi (din 03.08), bine tolerată, cu
pev cu NaCl 0,9% 500ml/zi, până în 07.08.
❖ La încercarea de creștere a dozei la 20mg/zi, TA a scăzut la 90/60mmHg => se
menține doza de 10mg/zi.
❖ Sub acest tratament NU a mai prezentat salt tensional, a mai avut un scurt episod de
furnicături la nivel cranian drept (<1min), fără modificare de puls sau TA.
 V.7. INTERNARE INSTITUTUL CLINIC FUNDENI, SECȚIA
CHIRURGIE GENERALĂ I

❖ 06.09.2017: Suprarenalectomie dreaptă laparoscopică.

❖ Examen histopatologic:
 V.8. INTERNARE ENDOCRINOLOGIE
INSTITUTUL DE ENDOCRINOLOGIE “C.I. PARHON”- REEVALUARE
❖ Noiembrie 2017
❖ EO: limite normale
❖ Analize uzuale: limite normale
❖ Dozări hormonale:
❖ TSH=2,77 (0,5-4,5), FT4=11,05 (9-19)
❖ În lucru: Chromogranina A plasmatică.
❖ Ecografie tiroidiană: ecostructură difuz hipoecogenă și neomogenă, cu accentuarea
elementelor interstițiale și vascularizație accentuată. În LD în 2/3 INF se află un nodul
predominant solid, izoecogen, cu mică zonă chistică la polul cranial, de 28/22/18mm, intens
vascularizat periferic și central. Fără adenopatii LC.
❖ Normalizarea valorilor TA postoperator fără tratament și a secreției de catecolamine.
❖ S-a exclus un sindrom de neoplazie endocrină multiplă.
❖ Se recomandă continuarea tratamentului cu Euthyrox 25µg/zi pentru Hipotiroidismul
subclinic și consult cardiologic peste 2 luni. Dacă este echilibrată cardiovascular, se
recomandă TIROIDECTOMIE TOTALĂ.
 CONSULT CARDIOLOGIC

❖ 19.02.2018 (IBCV)
❖ Concluzie: pacienta NU prezintă contraindicații pentru
cura chirurgicală a afecțiunii tiroidiene.
V.9. INTERNARE CHIRURGIE I- SCJUTM

❖ 28.02.2018 - 07.03.2018
❖ EO, Analize uzuale: limite normale
❖ Excepție:
❖ EO local: pacienta cu gâtul în hiperextensie la nivel cervical
anterior drept- formațiune tumorală de cca 3/3cm și la nivel LTS
formațiune tumorală de cca 1,5cm, mobilă cu deglutiția,
nedureroasă la palpare.
❖ 02.03.2018: intervenție chirurgicală- TIROIDECTOMIE TOTALĂ.
❖ 02.03.2018: AG IOT Sevoflurane+O2- FĂRĂ incidente!
V.10. BULETIN HISTOPATOLOGIC

⁉
 CONCLUZII
❖ Partea generală
❖ Nu se administrează BB fără o alfa-blocare eficientă!
❖ Prezentarea de caz- particularitatea cazului:
❖ Un caz de feocromocitom depistat în urma a două
incidente la inducția anestezică pentru alte intervenții
chirurgicale.
❖ Pregătirea preoperatorie și cu un alfa-beta blocant:
Carvedilol.
 BIBLIOGRAFIE

❖ Yao&Artusio’s Anesthesiology, 8th Edition

❖ Peck&Hill- Pharmacology for Anaesthesia and Intensive
Care
❖ Studii
❖ Harrison- Medicină cardiovasculară, Joseph Loscalzo
❖ Arhiva Clinicii de Chirurgie I, SCJUTM
Mulțumesc pentru atenție!😊
DISCUȚII