INTERVIU DE EVALUARE

Data: _____________________________ Ora: __________________________________

Nume: ___________________________________________________________________

Adresa:
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Telefon de contact: (________)_________________________________________________

Email: ____________________________________________________________________

Data nașterii: _______/________/__________ Vârsta: _________ Sex: ____M ____F

Ce vrei să obții în sesiune de astăzi:
____ Manangementul stresului
____ Renunțarea la fumat
____ Pierderea în greutate
____ Depășirea fricilor - Specifică:______________________________________________
____ Trecerea unui examen
____Condiții medicale - Specifică:____________________________________________
____ Managementul durerii
____ Dificultăți sexuale
____ Îmbunătățirea performanței sportive
____ Altele - Specifică: ______________________________________________________
Care este experiența dumneavoastră anterioară cu hipnoza:
____ Niciuna
____ Am fost hipnotizat la un spectacol de hipnoza de scenă
____ Am fost hipnotizat 1 la 1
____ Am ascultat sesiuni de relaxare MP3
____ Am citit cărți despre hipnoză
____ Am prieteni/membrii familiei care au fost hipnotizați
Ce crezi despre hipnoză?
____ Cred că mă poate ajuta
____ Vreau să încerc și să văd ce se întâmplă
____ Sunt sceptic
Care sunt cele trei resurse personale cele mai importante?
1.)
2.)
3.)

SĂNĂTATE:
Enumerați toate condițiile medicale și mentale pentru care ești în tratament.
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Enumerați alte probleme de sănătate, frici, temeri sau fobii pe care le aveți:
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Care este greutate dvs aproximativă? ______________________
La ce greutate doriți să ajungeți? ____________________________
Beți alcool?
____ Niciodată
____ O data pe lună
____ O dată pe săptămână
____ De câteva ori pe săptămână
____ Zilnic
Fumați?
____ Niciodată
____ Fost fumător – Când te-ai lăsat : ___________________________________________
____ Fumător activ, Câte țigări fumezi pe zi:______________________________________
La ce vârstă ai început să fumezi? ______________________________________________
Consumi marihuana?
____ NU
____ DA, Cât de des: ________________________
Consumi frecvent sau ocazional droguri?
____ Cocaină sau alți stimulanți
____ Extasy sau alte droguri de club
____ Heroină sau Metadona
____ Medicamene analgezice fără prescripție
____ Medicamente de anti-anxietate (Valium sau Xanax)
____ Alte droguri – Specificați: ___________________
Ai dificultăți cu somnul?
____ Rar
____ Nu am destul timp să dorm
____ Am probleme să adorm
____ Am probleme să dorm pe tot timpul nopții
____ Dorm prea mult și mă trezesc obosit
Patternuri alimentare:
____ Urmez o dietă specială - Specifică: ____________________________________
____ Mănânc de cele mai multe ori mâncare sănătoasă
____ Nu am mese regulate
____ Mănânc mult și exagerez
____ Nu mănânc destul
____ Mănânc snack-uri și fast food prea des
Exerciții fizice:
____ Frecvent - Specifică: ____________________________________
____ Ocazional - Specifică: __________________________________
____ Nu fac destule exerciții
____ Nu fac deloc
___Am anumite condiții de sănătate care îmi limiteaza abilitatea de a face exerciții.
Specifică:______________ _______
În relațiile personale, eu sunt:
____ Nesatisfăcut
____ Câteodată satisfăcut
____ Cele de mai multe ori satisfăcut
____ Sunt foarte fericit cu ceilalți
Ce faceți pentru a face față stresului și tensiunii?
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Ce faceți pentru a te simți bine?
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Care sunt hobby-urile tale?
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
escrie comportamentul sau obiceiul pe care dorești să îl schimbi?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
De cât timp experimentezi acest comportament sau obicei?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ce alte metode ai încercat cu acest comportament sau obicei?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Problema sau obiceiul îți crează un anumit discomfort fizic?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Problema sau obiceiul îți crează un anumit stres sau neliniște?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ești jenat de comportamentul sau obiceiul pe care dorești să îl schimbi?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Comportamentul sau obiceiul pe care dorești să îl schimbi te afectează?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
A te elibera de acest comportament sau obicei este o prioritate pentru tine?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ce crezi că este cel mai dificil în a te elibera de acest comportament sau obicei?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Descrie cum viața ta se va îmbunătăți atunci când acest comportament va dispărea?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Cât de curând vrei să te eliberezi de acest comportament sau obicei negativ?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ce comportament sau obicei pozitiv îți dorești în locul celui negativ?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ce emoții sau sentimente pozitive îți dorești să experimentezi atunci când vei fi eliberată de vechiul
comportament negativ?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________