Herniile diafragmatice posttraumatice

Leziunile diafragmatice traumatice, fiind un marker al leziunilor grave asociate, au fost descrise
pentru prima dată de Sennertus la autopsie, în care a observat hernierea gastrică în 1851. Pentru prima
dată descrierea herniei hiatale ca entitate clinică a fost publicată de Henry Ingersoll Bowditch în 1853
și primul reparație reușită făcută de Riolfi în 1886 [1].
Bettolli et al. a raportat doi sugari cu hernie diafragmatică posttraumatică dobândită în urma
operației cardiace care necesita drenarea pericardului [14].
El-Gohary et al. a raportat un copil cu hernie diafragmatică strangulată secundar aplicării drenului
toracic în caz de traumatism al cutiei toracice [15].
Hernia diafragmatică iatrogenică în chirurgia pediatrică reprezintă o entitate rară, cu raportări
unice în literatura de specialitate. Reprezintă o condiție care potențial poate pune viața în pericol,
această stare poate duce la ocluzie intestinală prin strangulare [13].
Incidența leziunilor traumatice ale diafragmei este cuprinsă între 0,8-15% [2] și a crescut în
ultimul deceniu, în special în țările dezvoltate [3]. Leziunile traumatice ale diafragmei se pot
prezenta imediat după accidentare, sau mulți ani mai târziu, într-o fază acută, latentă sau obstructivă
[4].
Scanările tomografiei computerizate (CT) ratează diagnosticul acestor leziuni în 12-63%.
Leziunea diafragmatică ratată sau netratată în faza acută se poate prezenta ulterior cu hernie
diafragmatică strangulată, care are o rată mare de mortalitate de 30-60% [5,6].
Cauzele iatrogenice chirurgicale sunt a doua cea mai frecventă cauză a herniilor diafragmatice
postraumatice, cu toate acestea, în majoritatea studiilor de caz în literatura de specialitate sunt foarte
rar descrise. Cele mai frecvente intervenții chirurgicale cu care a fost asociată și raportată hernia
diafragmatică postraumatică sunt transplanturile hepatice pediatrice și rezecției hepatice [7, 8].
Herniile diafragmatice posttraumatice sunt de asemenea mai frecvent pe partea stângă decât pe
partea dreaptă, probabil datorită poziției anatomice de protecție a ficatului [9].
Herniile diafragmatice iatrogenice a hemidiafragmului drept pot apărea după transplant hepatic sau
rezecție parțială de ficat și sunt cauzate prin traumatismul direct al diafragmei în timpul disecției [10,
11].
Cortes et al. a prezentat zece copii cu hernie diafragmatică în urma transplantului hepatic [16].
Utilizarea diatermiei în timpul mobilizării hepatice și hemostaza ar putea duce la mici leziuni
diafragmatice care a fost neobservată în timpul operației și cu timpul, defectul diafragmatic a
crescut ca mărime [12].
 Simptomele prezente de bază a cazurilor descrise în literatură au fost durerile severe în regiunea
epigastrică și vomele. Atragem atenția asupra riscurilor asociate cu incizii accidentale ale
diafragmei și importanța istoricului chirurgical în formularea unui diagnostic diferențial al durerilor
severe epigastrice și vomele repetate pentru a reduce ratele ridicate de mortalitate a acestor
complicații [17].
Conall Fitzgerald et al. au raportat două cazuri de hernie diafragmatică iatrogenică în urma
nefrectomiei care au necesitat reintervenție din cauza strangulării stomacului. Primul caz a fost
diagnosticat peste 3 ani după nefrectomie , iar al doilea caz peste 1 an de la intervenție.
Obiectivele operațiilor reconstructive în defectele diafragmatice au ca scop reducerea conținutului
herniat cu închiderea defectului, astfel obținându-se corecția adecvată a disfuncției ventilației și
protecția plămânului (Chiu P.P.L., Langer J.C., 2009). În acest context, alegerea procedeului tehnic
depinde de mai mulți factori, dimensiunile defectului, detaliile anatomice precise sau tipul acestuia
influențând direct prognosticul acestor malformații (Sandovalb J.A. et al., 2006, Ackerman K.G. et
al. 2012).
Tratamentul chirurgical prin abord toracotomic sau prin laparatomie reprezintă standardul de aur
în herniile diafragmatice posttraumatice fie cu suturarea directă a defectului sau cu utilizarea unor
grefe sau combinarea ambelor. În ultimii ani are loc tendința de creștere a utilizării laparoscopiei și
toracoscopiei pentru a diminua durerea postoperator și a micșora durata spitalizării și vindecarea mai
rapidă a pacientului [18].
În prezent, utilizarea patch-urilor sintetice este metoda de elecție în reconstrucția defectelor
diafragmatice de dimensiuni majore [21]. Utilizarea materialelor biologice în repararea defectelor
diafragmatice congenitale și dobândite se limitează la serii mici și rapoarte de caz [19].
Eventrația diafragmatică asociată cu ruptura spontană a diafragmului [23], obstrucția intestinală
[20], volvulusul gastric simptomatic sau cu suspecție la perforație sunt urgențe chirurgicale în care
cel mai frecvent se recurge la o incizie abdominală subcostală sau transversală. Acest abord face
posibilă nu numai plicatura diafragmului, dar și fixarea gastrică anterioară printr-o gastropexie sau
gastrotomie [22].
Bibliografie:

1. Garvey EM, Ostlie DJ Hiatal and paraesophageal hernia repair in pediatric patient. Semin.
Pediatr. Surg. 2017; 26:61-6.
2. Epstien LI, Lempke RE (1968) Rupture of right hemi diaphragm due to blunt trauma. J
Trauma 8: 19-28.
3. Duverger V, Saliou C, Le P, Chatel D, Johanet H, et al. (2001) Rupture de listhme aortique
et de la coupole diaphragmatique droite: une association inhabituelle. Ann Chir 126: 339-
345.
4. Rashid F, Chakrabarty MM, Singh R, Iftikhar SY (2009) A review on delayed presentation
of diaphragmatic rupture. World J Emerg Surg 4: 1-7.
5. Nchimi A, Szapiro D, Ghaye B, Willems V, Khamis J, et al. (2005) Helical CT of blunt
diaphragmatic rupture. AJR Am J Roentgenol 184: 24-30.
6. Chen HW, Wong YC, Wang LJ, Fu CJ, Fang JF, et al. (2010) Computed tomography in left
sided and right sided blunt diaphragmatic rupture: experience with 43 patients. Clin Radiol
65: 206-212.
7. Sommese K, Kelley K, Tan B, Fontana M, Brooks J. Iatrogenic Incarcerated Diaphragmatic
Hernia after Nissen Fundoplication. Am Surg. 2018 Jul 01;84(7):1195-1196.
8. Blount AL, Craft RO, Harold KL, Roberts CC. Laparoscopic Repair of a Chronic Iatrogenic
Diaphragmatic Hernia. Radiol Case Rep. 2009;4(3):304.
9. Hanna WC, Ferri LE. Acute traumatic diaphragmatic injury. Thorac Surg Clin. 2009;
19(4):485–489
10. Shigeta T, Sakamoto S. Diaphragmatic hernia in infants following living donor liver
transplantation: report of three cases and a review of the literature. Pediatr Transplantation.
2012; 16:496–500
11. Soufi M, Meillat H. Right diaphragmatic iatrogenic hernia after laparoscopic fenestration of
a liver cyst: report of a case and review of the literature. World J Emerg Surg. 2013; 8(1):2
12. Lam HD, Mejia J. Right diaphragmatic hernia after liver transplant in paediatrics: a case
report and review of the literature. Pediatr Transplant. 2013 17:77–80
13. Koplewitz BZ, Ramos C (2000) Traumatic diaphragmatic injuries in infants and children:
imaging findings. Pediatr Radiol 30: 471–479
14. Bettolli M, Jackson CC (2008) Iatrogenic anterior diaphragmatic hernia in childhood. Eur J
Pediatr Surg 18:275–276
15. El-Gohary Y, Schuster I (2014) Iatrogenic diaphragmatic hernia in infants: potentially
catastrophic when overlooked. J Ped Surg Case Reports 2(11):515–518
16. Cortes M, Tapuria N (2014) Diaphragmatic hernia after liver transplantation in children:
case series and review of the literature. Liver Transpl 20(12):1429–1435
17. Axon PR, Whatling PJ, Dwerryhouse S, Forrester-Wood CP. Strangulated iatrogenic
diaphragmatic hernia: a late diagnosed complication. Eur J Cardio-thorac Surg (1995)
9:664-666
18. Mohamed A, Hafiz A Bin, Alkabli R. Iatrogenic Post Nephrectomy Recurrent Diaphragmatic
Hernia with Colonic Obstruction, Case Report. The Internet Journal of Surgery. 2018 1:1-7
19. Al-Nouri O., Hartman B., Freedman R., Thomas C., Esposito T. Diaphragmatic rupture: Is
management with biological mesh feasible? Int. J. Surg. Case Rep. 2012. 3:349-53.
20. Ahmed M., Mirza B., Sheikh A. Eventration of diaphragm presenting as small bowel
obstruction. APSP J. Case Rep. 2010. 1: 22.
21. Moss R.L., Chen C.M., Harrison M.R. Prosthetic patch durability in congenital diaphragmatic
hernia: a long-term follow-up study. J. Pediatr. Surg. 2001. 36:152-4.
22. Mandal K.C., Barman S., Biswas S., Kumar R., Mukhopadhyay M., Mukhopadhyay B.
Eventration of iaphragm with gastric perforation in a child: a rare presentation. Indian Assoc.
Pediatr. Surg. 2016. 21(4):207-8.
23. Gun F., Gunendi T., Erginel B., Guler N., Celik A. Rupture of a congenital diaphragmatic
eventration in a child: report of a case. Surg. Today. 201.. 41(12):1630-2.