See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/337991663

Pelvic inflammatory disease

Article · November 2019

DOI: 10.26416/Med.132.6.2019

CITATIONS READS

0 32

5 authors, including:

Elena Popa Adorata Elena Coman

Universitatea de Medicina si Farmacie Grigore T. Popa Iasi Universitatea de Medicina si Farmacie Grigore T. Popa Iasi
34 PUBLICATIONS   6 CITATIONS    51 PUBLICATIONS   43 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Molecular evaluation of Peroxizome Proliferator-Activated Receptor-α (PPARα) as inflammation biomarker in metabolic syndrome on an urban population, importance
of eosinophils. View project

Screening cancer View project

All content following this page was uploaded by Elena Popa on 17 December 2019.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 Din 2015 indexată
EBSCO Academic Search Ultimate & Publicaţie sub egida Societăţii Naţionale de Medicina Familiei
One Belt, One Road Reference Source

REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019) • DOI: 10.26416/Med.132.6.2019

Boli infecţioase

pag. 29

EDITORIAL
Ajută-ţi medicul!
pag. 3

SINTEZE CLINICE
Trombofilia în practica
medicului de familie
pag. 10

CERCETARE ORIGINALĂ
Fenomenul malpraxisului
medical în România –
perspective etice
(partea a II-a)
pag. 20
FOTO: WIKIMEDIA COMMONS
 Asociația Medicilor Independenți este COMUNITATEA MEDICILOR
ANTREPRENORI care pun pe primul loc pasiunea pentru
exercitarea profesiei și grija pentru pacient.
Asociația Medicilor Independenți este ȘANSA de a fi parte a unei
ELITE A MEDICILOR care împărtășesc aceleași principii și valori
profesionale și umane.
Asociația Medicilor Independenți este o ALTERNATIVĂ VIABILĂ
PENTRU PACIENȚII din România de a primi îngrijire coordonată și
pluridisciplinară, cu centralizarea întregului dosar al pacientului și prin
colaborarea unor echipe de medici specializați.

Valorile AMI:
• competență, profesionalism și probitate
• calitatea crescută a actului medical
• acces rapid și în beneficiul pacientului

Ești pacient? Programează-te pe www.mediciami.ro

Ești medic? Vrei să fii membru, intră pe www.mediciami.ro/membru

Comunitatea ta de încredere!
MEMBRI FONDATORI

Dr. Mihaela Leventer Dr. Mădălina Georgescu Dr. Ion Bogdan Codorean Dr. Gabriel Tatu Chițoiu
Dr. Leventer Centre Otomed Artro Sport Clinic Cardiomed

Dr. Ovidiu Palea Dr. Silviu Predoi Dr. Wargha Enayati

Provita Wellborn Intermedicas
Revistă de educaţie medicală continuă
Ajută-ţi medicul!
Are medicul nevoie de ajutor în exerci-
tarea misiunii sale? În practica medicală
modernă are nevoie atât de ajutor, cât și
de ajutoare. Paternalismul medical s-a
întemeiat pe un imens orgoliu pentru
că fondatorul, Asclepios, fiul lui Apolo,
era totuși semizeu. Mai apoi, practica
medicală a devenit apanajul oamenilor,
iar aceștia, în lipsa puterii divine, au dez-
voltat un complex de superioritate bazat
pe puterea cunoașterii. Dacă îți doreai
putere asupra oamenilor și nu puteai de-
veni rege, puteai în schimb deveni medic.
Dezvoltarea și difuzarea științei împreu-
nă cu eliberarea treptată a oamenilor de
sub tiranie au dovedit că paternalismul
medical e o formă de hybris, care mai
devreme sau mai târziu este pedepsit.
Asclepios a fost trăsnit de Zeus când a
adus la viață un cadavru! Umilința în
fața imensității suferinței umane, dar
și în fața complexității de necuprins a
medicinei moderne, este în final benefi-
că pentru că orice contribuție, din partea
oricui, ajută.
Pacienții sunt de multe ori prezentați
ca victime ale erorilor medicale. Dacă ce-
rem medicului doar competență tehni-
că și îndemânare, putem foarte ușor să
trecem cu vederea pacientul. Un vechi
adagiu, desigur autoironic, spune: „Ce
frumoasă ar fi medicina dacă nu ar exis-
ta toți acești pacienți care să ne sâcâie
cu suferințele lor!” Din fericire, pacien-
tul nu este doar problema medicinei, ci
poate fi și parte a soluției dacă este im-
plicat în propriile îngrijiri. Mulți medici
se tem, cu oarecare temei, că implicarea
pacienților în îngrijire ar putea duce
la creșterea numărului de reclamații
și la creșterea sarcinilor personalului
medical, deja stresat și insuficient. De-
sigur, efortul de a explica și de a-l face pe Dr. Cristian Sever Oană
pacient să înțeleagă costă timp și nervi. Redactor-șef
Dar un pacient lămurit și cooptat în pro-
cesul de îngrijire devine un membru va-
loros al echipei și un aliat la nevoie. Să nu
uităm că pacientul este martorul privile-
giat al propriei suferințe atât în calitate
de obiect al tratamentului, cât și ca ob-
servator constant al echipelor medicale
care vin și pleacă. Îngrijirea centrată pe
pacient nu se poate lipsi de participarea
activă a pacientului. Pacientul nu va dori
sau nu va putea întotdeauna să participe,
precum în cazul urgențelor sau al terapi-
ei intensive. El va trebui însă întotdeau-
na încurajat să se implice în inițiativele
privind siguranța asistenței medicale.
Deci, nu se pune problema dacă pacientul
să fie implicat în respectarea măsurilor
de siguranță, ci doar cum și cu ce rezultat.
Asociația Medicilor de Familie
București-Ilfov dorește să dezvolte o
alianță cu pacienții pentru sporirea gra-
dului de siguranță a îngrijirilor medica-
le și propune spre dezbatere un cod de
conduită intitulat simplu Ajută-ți me-
dicul!, prezentat pe pagina următoare.
 Ajută-ţi medicul!
1. Cel mai important mod prin care poţi să-ţi ajuţi medicul să evite erorile medicale este să
devii membru al echipei medicale care te îngrijește.

2. Asigură-te că toţi medicii care te îngrijesc știu toate medicamentele pe care le iei, fie
că sunt medicamente pe bază de reţetă, fie suplimente dietetice, precum vitaminele sau
produsele din plante.

3. Asigură-te că medicul tău știe ce alergii și ce reacţii adverse la medicamente ai.

4. Roagă medicul să-ţi facă o schemă terapeutică pentru administrarea medicamentelor, pe

care să o poţi citi oricând.

5. Cere informaţii privind medicamentul pe care trebuie să-l iei în termeni pe care să-i poţi
înţelege:
n Pentru ce iau medicamentul?
n Cum trebuie să-l iau și cât timp?
n Ce efecte adverse sunt mai frecvente și ce fac dacă le am?
n Pot să iau acest medicament împreună cu cele pe care le iau deja?
n Ce alimente sau băuturi să evit cât timp iau acest medicament?

6. Când ridici medicamentul de la farmacie, asigură-te că e cel prescris de medic și că ai

înţeles modul de administrare.

7. Cere informaţii scrise despre posibilele reacţii adverse ale medicamentului.

8. Dacă poţi alege, mergi la spitalul care face cel mai frecvent operaţia sau procedura de care
ai nevoie.

9. Cât timp te afli în spital, întreabă personalul medical cu care ai contact fizic dacă s-a spălat
pe mâini.

10. La externare, asigură-te că ai primit toate documentele medicale, inclusiv reţeta și planul
terapeutic sau de recuperare.

11. Dacă vei fi supus unei intervenţii, asigură-te că ai înţeles implicaţiile și că ai căzut de acord
cu medicul curant asupra a ceea ce urmează să-ţi facă.

12. Verifică cine e medicul care răspunde de tine pe perioada spitalizării.

13. Asigură-te că personalul medical care te îngrijește în spital deţine toate informaţiile
medicale relevante despre tine.

14. Cere medicului curant să-ţi explice rezultatul testelor și implicaţiile diagnosticului și ale
procedurilor la care ai fost supus.

15. Cere unei rude sau unui prieten să asiste la discuţia de mai sus.
Reclamă MED(132)0101

16. Cere medicului de familie să coordoneze, să armonizeze și să integreze recomandările de

îngrijire și tratament făcute de specialiștii care te-au examinat.

17. Programează-te la medic și nu aștepta ca boala să se agraveze și să devină o urgenţă.

sumar Anul XVI • Nr. 132 (6) decembrie 2019

8 ACTUALITATEA MEDICALĂ
Schimb de date despre sănătate în Uniunea Europeană REDACTOR-ŞEF
Aplicarea ștampilei pe documentele încheiate cu casele Dr. Cristian Sever OANĂ
REDACTORI-ȘEFI ADJUNCŢI
de asigurări de sănătate – clarificări Dr. Dina MERGEANI; Dr. Rodica TĂNĂSESCU
Apel al OMS Europa pentru bune practici de colaborare SECRETAR GENERAL DE REDACŢIE
Dr. Sergiu CHIRILĂ
intersectorială COMITET EDITORIAL
Prof. univ. dr. Mircea Ioan POPA
Servicii medicale mai accesibile și mai echitabile Prof. univ. dr. Evelina MORARU
Prof. univ. dr. Nicolae CALOMFIRESCU
prin intermediul soluţiilor digitale Prof. univ. dr. Olga SIMIONESCU
Prof. univ. dr. Călin GIURCĂNEANU
Conf. univ. dr. Mădălina GEORGESCU

10 SINTEZE CLINICE
Șef lucrări dr. Irina STRÂMBU
Șef lucrări dr. Carmen Monica PREDA
Șef lucrări dr. Loredana PILOFF
Trombofilia în practica medicului de familie Asist. univ. dr. Mihaela Daniela BALTĂ
Asist. univ. dr. Bogdan STANA
Asist. univ. dr. Natalia PĂTRAȘCU
Asist. univ. dr. Ana GIURGIUCA

16 SINTEZE TERAPEUTICE Asist. univ. dr. Bogdan NOVAC

Dr. Sandra ALEXIU
Dr. Gindrovel DUMITRA
Eficacitatea terapiilor actuale în acanthosis nigricans Dr. Andreea Ioana POPESCU
Dr. Raluca GREBLESCU
Dr. Loredana MITRAN

18 OPINIA SPECIALISTULUI
Dr. Vasilica UNGUREANU
Dr. Liliana CATRINOIU
Dr. Marius MĂRGINEAN
Dr. Nicolae IORDACHE-IORDACHE
Calitatea vieţii și patologia funcţională digestivă Dr. Raluca Dana ZOIŢANU
Dr. Geanina NOHIT
Dr. Daciana TOMA

20 CERCETARE ORIGINALĂ
Dr. Mihai-Sorin IACOB
Dr. Anca BĂLAN
Dr. Carmen MOVILEANU
Fenomenul malpraxisului medical în România – Dr. Monica RADU
Dr. Dorica SĂNDUŢU
perspective etice (partea a II-a) Doctorand Roxana PLEAVĂ
REDACTOR
Ana-Maria DUMBĂRĂ

26 PAGINA REZIDENTULUI TEHNOREDACTARE

Ioana BACALU
CORECTURĂ
Alegerea grupului de învăţare – Viorica DUMITRENCO, Florentin CRISTIAN
o opţiune sau o necesitate? PROCESARE FOTO
Radu LEONTE

28 CALENDAR
Manifestări ale organizaţiilor medicilor de familie
în perioada decembrie 2019 – martie 2020
CEO
Simona MELNIC
MANAGER EDITORIAL
Oana NEACȘU
MANAGER MARKETING
Luiza NICHIFOR
MANAGER VÂNZĂRI
George PAVEL
MANAGER EVENIMENTE
Lavinia SIMION
MANAGER ADMINISTRATIV
Dana STUPARIU
MANAGER ABONAMENTE
Alina ROȘU
abonamente@medichub.ro
REDACŢIA ȘI ADMINISTRAŢIA:
MEDICHUB MEDIA SRL
Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22,
etaj 11, sector 5, cod poștal 050883, București
Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41
E-mail: redactia@medichub.ro
www.medichub.ro

Copyright © 2019 MEDICHUB MEDIA, S.R.L.

Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile
publicate aparţin exclusiv MEDICHUB MEDIA, S.R.L.
Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă,
tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor
publicate se face numai cu acordul scris al Editurii.

ISSN 1584-3513
e-ISSN 2066-8244
ISSN-L 1584-3513
Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor
aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate
răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii
spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.
 FOTO: SHUTTERSTOCK
12
BOLI INFECŢIOASE

Rezistenţa la antibiotice –
o nouă ameninţare globală.
Avem arme?  30

Conjunctivita, cea mai comună

infecţie oculară 37

Boala inflamatorie pelviană 40

Actualităţi și perspective
în terapia infecţiei
cu virusul hepatitei C 46
 actualitatea medicală
Flash
Schimb de date despre sănătate
în Uniunea Europeană
Două subgrupuri ale rețelei eHealth s-au
întâlnit la Bruxelles în 22 și 23 octombrie
2019 pentru a pregăti pașii necesari în ve­de­
rea adoptării de către autoritățile naționale
de sănătate a unei decizii la următoarea
în­tâl­­nire a rețelei eHealth, programată la
sfâr­și­tul lunii noiembrie. În cadrul întâlnirii
vor fi luate decizii despre Spațiul European
de date privind Sănătatea, formatul de
schimb de date din Dosarele Electronice
de Sănătate și privind o strategie comună
pentru semantică.
Subgrupul rețelei eHealth pentru im­ple­
men­­tarea Comunicării privind transformarea
di­­gi­­tală a sănătății și îngrijirilor s-a întâlnit
pentru a analiza recomandările pentru for­
ma­tul de schimb de date din Dosarele Elec­
tronice de Sănătate (prin așa-numitul „pro­
ces comun de coordonare”). În urma acestei
întâlniri, va trimite o propunere de decizie
către rețeaua eHealth. În plus, pentru prima
dată, reprezentanți ai statelor membre și
infrastructurilor de cercetare s-au întâlnit
pentru a vedea cum să își coordoneze mai
bine acțiunile. Discuțiile s-au concentrat
apoi pe crearea unui Spațiu European de
date privind Sănătatea.
Subgrupul eHealth pentru semantică s-a
în­­tâl­nit pentru prima dată și și-a stabilit
re­­gu­­lile de coordonare. Germania și Comisia
Euro­peană au fost desemnate copreședinți,
iar Olanda raportor. Responsabilitatea
prin­ci­pală a subgrupului este de a defini
o înțelegere comună a conceptelor clinice
utilizate de datele din sănătate. Participanții
au convenit asupra unei strategii comune,
care va fi propusă rețelei eHealth pentru a
formula o decizie la sfârșitul lunii noiembrie
și au stabilit metodele și planul de lucru.
Rețeaua eHealth, înființată în conformitate
cu Directiva 2011/24/UE privind drep­tu­ri­le
pacienților la îngrijire medicală trans­fron­
ta­lieră, aduce laolaltă autoritățile naționale
res­pon­sabile pentru eHealth și oferă direcție
pentru evoluția sănătății digitale în Europa.
Unele subgrupuri au fost înființate pentru
a pregăti deciziile rețelei eHealth privind
unele probleme importante.
Sursa: Comisia Europeană – Sănătate Publică,
https://ec.europa.eu/health/home_en
8 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
Aplicarea ștampilei pe documentele
încheiate cu casele de asigurări
de sănătate – clarificări
Casa Națională a Asigurărilor de
Sănătate a informat publicul prin
intermediul site-ului propriu, la
sfârșitul lunii octombrie a.c., despre
aprobarea Ordinului MS/CNAS nr.
1567/915/2019, privind aplicarea
ștampilei.
Ordinul comun, emis de Ministe-
rul Sănătății și Casa Națională de Asi-
gurări de Sănătate, precizează că nu
există obligația de a aplica ștampila pe
declarații, cereri, contracte sau orice
alte documente sau înscrisuri depuse
la casele de asigurări de sănătate ori
emise sau încheiate în relația cu casele
de asigurări de sănătate.
Prevederile se aplică pentru furni-
zorii de servicii medicale, medicamen-
te și dispozitive medicale, precum și
pentru furnizorii de servicii medicale,
medicamente, materiale sanitare spe-
cifice, dispozitive medicale și altele
Apel al OMS Europa pentru
bune practici de colaborare
intersectorială
Organizația Mondială a Sănătății
(OMS), Regiunea Europa, solicită par-
tenerilor din întreaga societate să-și
prezinte activitatea în ceea ce privește
răspunsul la infecțiile cu HIV, la tuber-
culoză și hepatită virală din afara sec-
torului tradițional de sănătate. În ciuda
îmbunătățirilor mari, aceste epidemii
sunt încă o amenințare pentru sănătatea
oamenilor din Europa și Asia Centrală.
Din cauza rezistenței antimicrobiene,
progresul obținut este și el în pericol.
După cum se precizează în poziția co-
mună a Organizației Națiunilor Unite
cu privire la stoparea HIV, tuberculozei
și hepatitei virale, eforturile de a răs-
punde la aceste epidemii trebuie să se
adreseze determinanților lor sociali, de
mediu și economici și, prin urmare, ne-
cesită implicarea tuturor sectoarelor și
a diferitelor tipuri de parteneri.
asemenea acordate în cadrul progra-
melor naționale de sănătate curative
– persoane fizice, persoane juridice de
drept privat, entități fără personali-
tate juridică sau persoane juridice de
drept public.
Ordinul menționat abrogă Ordinul
MS/CNAS nr. 876/824/2017, emis de
aceleași instituții cu doi ani în urmă,
clarificând absența obligației de a apli-
ca ștampila și pentru persoanele juri-
dice de drept public, adică unitățile
medicale publice.
Ambele ordine, din anul 2017 și de
anul acesta, au fost necesare pentru a
pu­ne în aplicare prevederile Or­do­nan­
ței Guvernului nr. 17 din luna iulie
2015 prin care Guvernul a precizat că
nu este necesară aplicarea ștampilei.
Sursa: Casa Națională de Asigurări
de Sănătate, www.cnas.ro
Acest apel oficial pentru bune prac-
tici se adresează tuturor partenerilor
care lucrează la nivel local, național și
internațional. A fost lansat în octom-
brie 2019, iar termenul de depunere
este noiembrie 2019. Fiecare răspuns
trebuie să descrie un exemplu de bune
practici, să aibă între 500 (minimum)
și 2500 (maximum) de cuvinte și tre-
buie să urmeze structura formularului
de trimitere.
Întrebările, sugestiile sau cererile
de asistență tehnică pot fi adresate
pe toată durata proiectului către IB-
CHealthJTH@who.int și către doamna
Vittoria Gemelli, privind programul
comun de tuberculoză, HIV și hepatită
virală, la adresa gemelliv@who.int.
Sursa: OMS – Regiunea Europa,
www.euro.who.int
Servicii medicale mai accesibile și mai echitabile
prin intermediul soluţiilor digitale
În 2018, Comisia Europeană (CE) a adoptat un plan
în trei etape pentru transformarea digitală a serviciilor
de sănătate și de asistență în cadrul pieței unice digitale.
Primul pilon al acestei comunicări promovează un
acces mai bun la datele privind sănătatea cetățenilor și
schimbul acestora. Cinci state membre au început să facă
schimb de date privind pacienții la nivel transfrontalier
între farmacii (prescripții electronice) și spitale pentru
urgențe (fișele pacienților). Se așteaptă ca și alte 15 sta-
te membre să se alăture inițiativei până în 2021. Anul
trecut, CE a adoptat o recomandare privind un format
european de schimb de dosare medicale pentru a lărgi
setul de date incluse în fișele pacienților (rezultate de
laborator, bilete de ieșire din spital, teste imagistice).

Al doilea pilon îmbunătățește schimbul de date în
scopuri de cercetare. Prin declarația „Un milion de ge-
nomuri”, 21 de state membre s-au angajat să creeze un
grup de cercetare de cel puțin un milion de genomuri
secvențiate.
Al treilea pilon încurajează cât mai multe persoane
să utilizeze tehnologia digitală în domeniul sănătății și
urmărește sporirea cunoștințelor și competențelor digi-
tale. Acesta vizează, de asemenea, să stabilească principii
comune pentru validarea și certificarea tehnologiei me-
dicale și promovează schimbul de bune practici.
Andrzej Rys, directorul responsabil cu sistemele de
sănătate, produsele medicale și inovarea din cadrul
Direcției Generale de Sănătate și Siguranță Alimentară
(Comisia Europeană), a declarat că soluțiile digitale în
materie de sănătate și îngrijiri ar putea revoluționa servi-
ciile și ar avea potențialul de a ajuta milioane de oameni
să se bucure de o sănătate mai bună. În opinia acestuia,
digitalizarea contribuie la asigurarea continuității în-
grijirii persoanelor care călătoresc în afara țării și, la fel
de important, le oferă tuturor pacienților aceeași șansă
de a beneficia de îngrijire de calitate, indiferent de locul
în care trăiesc. „Acesta este avantajul rețelelor europene
de referință, ce le permit pacienților care suferă de boli
rare să consulte specialiști din întreaga Europă, fără a
fi nevoiți să se deplaseze: pot obține o consultație la
distanță, prin intermediul unei platforme la nivelul UE.
Informațiile se deplasează, nu și pacientul.”
Directorul a mai afirmat că digitalizarea ajută sis-
temele de sănătate să treacă de la o abordare bazată pe
spital la una mai integrată, axată în mai mare măsură pe
comunitate. Instrumentele digitale în materie de îngri-
jiri medicale pot reduce nevoia unei consultații directe,
permițându-le, de exemplu, pacienților să beneficieze de
controale de rutină la domiciliu. Instrumentele digitale
pot contribui, de asemenea, la o mai bună utilizare în
cercetarea datelor, la promovarea inovării și la dezvol-
tarea de terapii noi.
FOTO: SHUTTERSTOCK
Comisia colaborează cu statele membre pentru a crea
un spațiu european comun al datelor medicale, pentru
a împărtăși și oferi acces la date în domeniul îngrijirii
și cercetării, în conformitate cu Regulamentul general
privind protecția datelor și cu normele stricte de secu-
ritate. Datele vor fi difuzate, consultate și extrase în
condiții de siguranță de către autoritățile naționale și
diferitele părți interesate, în beneficiul tuturor. Există
un potențial enorm de cercetare în ceea ce privește ac-
cesul la datele privind sănătatea, care, de exemplu, este
subminat în prezent din cauza lacunelor de reglementa-
re, a lipsei de interoperabilitate a infrastructurilor sau a
lipsei codurilor reciproce de conduită pentru schimbul
de date cu caracter personal în condiții de siguranță.
Este vorba de o provocare majoră, pentru a asigura un
model de guvernanță adecvat, investiții în infrastruc-
tură, orientări etice adecvate și măsuri de protecție a
datelor cu caracter personal. „Vrem ca toată lumea să
se bucure de beneficiile digitalizării, dar nu cu prețul
pierderii confidențialității. De aceea, Regulamentul ge-
neral privind protecția datelor este acum în vigoare în
toate statele membre. În prezent, analizăm modul în
care acesta este aplicat în statele membre, în special în
materie de sănătate, un domeniu foarte sensibil”, a mai
declarat Andrzej Rys într-un interviu acordat portalului
de sănătate publică al Comisiei Europene.
Sursa: Comisia Europeană – Sănătate Publică,
https://ec.europa.eu/health/home_en

Pagini realizate de dr. Raluca Dana Zoițanu, medic primar Medicină de Familie

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)

9
 sinteze clinice
Trombofilia în practica
medicului de familie
Mihaela Daniela Abstract
Baltă1,
Rodica Narcisa Thrombophilia is a disorder associated with an increased
tendency to thrombosis. Thrombophilia can be acquired
Tănăsescu2 or hereditary. Only a few of the inherited thrombophilia
1. Medic primar pre­sent a major risk of thrombosis and they should be
Medicină de Familie,
Șef Lucrări UMF „Carol Davila”, diag­nosed when thromboembolic disease or miscar­
Bucureşti, riages occur in pregnant women. It is important to
Doctor în Științe Medicale
know the personal history and the family history of
2. Medic primar the patients, to look for the cause of venous or arterial
Medicină de Familie,
Doctor în Științe Medicale throm­bo­embolism and to investigate the patients at risk
in order to apply the prophylaxis and the anticoagulant
treat­ment when necessary. A special attention should
be given to patients with antiphospholipid syndrome,
some­times requiring anticoagulation indefinitely.
Keywords: thrombophilia, thromboembolism, pregnancy
Submission date:
11.09.2019 Management of thrombophilia in primary care
Acceptance date: Suggested citation for this article: Baltă MD, Tănăsescu RN. Management of thrombophilia in primary care. Medic.ro. 2019;132(6):10-14.
28.09.2019
Trombofilia este definită ca o susceptibilitate
moștenită sau dobândită de a dezvolta tromboze și în
mod special tromboze venoase, o stare patologică de-
finită prin tendința excesivă spre hipercoagulabilitate,
care are la bază modificări ale echilibrului coagulării.
Trombofilia nu este o boală în sine, ci doar un factor de
risc pentru tromboză, care, atunci când se asociază cu
anumite stări fiziologice (sarcina) sau patologice, poate
avea consecințe severe: boală tromboembolică, manifes-
tări obstetricale (avorturi spontane repetate, întârziere
în creşterea fătului, preeclampsie, sindrom HELLP) sau
purpură fulminantă neonatală. Există două tipuri de
trombofilie: ereditară și dobândită.
Există numeroase cauze de trombofilie dobândită,
cele mai frecvente fiind reprezentate de neoplazii he-
matologice sau nonhematologice și de afecțiuni care
apar prin mecanism imunologic (tabelul 1). Sindromul
antifosfolipidic, caracterizat prin prezența anticoagu-
lantului lupic, a anticorpilor anticardiolipinici de tip IgG
și/sau IgM, a anticorpilor anti-beta2-glicoproteina-1 de
tip IgG/IgM în plasmă, se asociază cu predispoziție la
tromboembolie venoasă și cu tromboze arteriale sau
complicații trombotice apărute în cursul sarcinii. În
afecțiunile neoplazice s-a demonstrat producerea unor
factori cu activitate procoagulantă, care, de asemenea,
cresc semnificativ riscul de tromboză la acești pacienți(1).
Trombofiliile ereditare sunt întâlnite cu o frecvență
de aproximativ 10% (8-15%) în populația generală, mai
frecvent la populația caucaziană și mai rar la populația
asiatică(1,2). Formele heterozigote sunt depistate de multe
10
Rezumat
Trombofilia este o afecțiune asociată cu o tendință cres­cu­
tă la tromboză. Trombofilia poate fi dobândită sau ere­di­
tară. Doar câteva dintre trombofiliile moștenite pre­zin­tă
risc major de tromboză și ar trebui diagnosticate atunci
când apar boli tromboembolice sau avorturi re­pe­ta­te la
gravide. Este im­por­tant să cunoaștem istoricul per­so­nal și
istoricul familial al pacienților, să căutăm cau­za trom­bo­
em­bo­lis­mului venos sau arterial și să in­ves­ti­găm pacienții
cu risc pentru a putea iniția profilaxia și tratamentul
anti­coa­gu­lant atunci când este ne­ce­sar. O atenție specială
tre­buie acordată pacienților cu sin­drom antifosfolipidic,
care necesită uneori anticoagulare pe o pe­rioa­dă ne­de­ter­
mi­nată.
Cuvinte-cheie: trombofilie, tromboembolism, sarcină
ori întâmplător, pacienții fiind asimptomatici, în absența
unor condiții favorizante. Se descriu mai multe mutații/
polimorfisme ereditare care afectează gene ce codifi-
că factori implicați în hemostază, frecvența mutațiilor
variind cu zona geografică și etnia; unele dintre aceste
mutații constituie factori de risc adițional pentru boala
tromboembolică. Cele mai importante trombofilii eredi-
tare sunt cele care afectează factorul V Leiden, mutația
protrombinică G20210A, deficitul de antitrombină III,
deficitul de proteină S și deficitul de proteină C (tabelele
2 și 3). Hiperhomocisteinemia congenitală sau dobândită
reprezintă o altă situație în care se asociază tromboze
venoase și arteriale prin mecanisme multiple.
Factorul V Leiden reprezintă 40-50% dintre cauze-
le de trombofilie ereditară. Forma heterozigotă este
întâlnită la 4-5% din populația generală, cu frecvență
mai mare la populația din țările nordice, persoanele cu
forma heterozigotă prezentând un risc trombotic relativ
redus, spre deosebire de persoanele homozigote (0,2%
din populația generală), care prezintă un risc trombotic
înalt(1), de 4-5 ori crescut față de populația generală(2).
Mutația genei protrombinei G20210A, localizată pe
cromozomul 11, se asociază cu creșterea nivelului pro-
trombinei şi poate fi întâlnită la 2% din populația gene-
rală, forma heterozigotă având risc trombotic redus, spre
deosebire de forma homozigotă, în care riscul de trombo-
ză este ridicat. Dacă se combină mutația heterozigotă a
genei protrombinei cu mutația heterozigotă a factorului
V Leiden la aceeași persoană (dublu heterozigot), riscul
de boală tromboembolică este, de asemenea, crescut(1).
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
 Tabelul 1 Cauze de trombofilie dobândită
n Sarcina, lăuzia
n Neoplazii (în special cele cu metastaze)
n Boli mieloproliferative (policitemia vera, trombocitemie esențială)
n Boli inflamatorii/infecțioase/stări septice
n Imobilizare prelungită
n Postchirurgical
n Boală varicoasă
n Sindromul antifosfolipidic
Deficitul de antitrombină III este rar întâlnit în
populația generală (0,02-0,2%), dar reprezintă unul
dintre factorii trombofilici cu cel mai mare risc pentru
tromboză (crește riscul de 16 ori)(2), chiar și în formă he-
terozigotă, majoritatea pacienților prezentând cel puțin
un episod de tromboză până la vârsta de 60 de ani. For-
ma homozigotă este, de regulă, incompatibilă cu viața(1).
Deficitul de proteină C și deficitul de proteină S for-
ma homozigotă (0,02-2%) determină un risc crescut de
evenimente tromboembolice, în timp ce formele hete-
rozigote au risc scăzut de tromboză(1).
Trombofilia reprezintă o stare protrombotică, o
condiție favorizantă, cu risc crescut pentru apariția
trombozei. Anumiți factori de risc supraadăugați de-
termină apariția evenimentelor trombotice pe acest fond
procoagulant(1,2):
n Imobilizare prelungită
n Intervenții chirurgicale
n Fracturi de etaj inferior care presupun imobilizare
prelungită sau intervenții ortopedice pentru șold
n Boli acute medicale
n Prezența unui cateter venos
n Neoplazii
n Policitemia vera, trombocitemia esențială
n Chimioterapice (tamoxifen, thalidomide, lenalidomidă,
asparaginază)
n Politraumatisme
Sarcina
n
n Utilizarea contraceptivelor orale sau a tratamentului
hormonal de substituție (poate crește riscul de boală
tromboembolică de 6-20 de ori)
n Insuficiența cardiacă
n Boli congenitale de cord
n Sindromul antifosfolipidic – definit prin prezența
la două determinări, la minimum 3 luni, a cel puțin
unui parametru: anticoagulant lupic, anticorpi anti-
fosfolipidici, anticardiolipinici, antibeta 2 microglo-
bulina (de tip IgG, Ig M); este un sindrom cu substrat
autoimun, întâlnit în boala lupică, alte colagenoze,
sau paraneoplazic
Vârsta de peste 65 de ani
n
n Obezitate
n Boli hepatice severe
n Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
n Boli inflamatorii intestinale
n Sindrom nefrotic.
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
n Hiperhomocisteinemia (asociată uneori cu mutații congenitale
ale genei pentru MTHFR)
n Expunere la toxice/medicamente (chimioterapie, corticoterapie,
contraceptive orale, eritropoietină)
n Sindrom nefrotic
n Diabet zaharat de tip 1 cu nefropatie
n Siclemie
n Toxicomanie activă cu administrare intravenoasă
Manifestări clinice
Persoanele heterozigote sunt asimptomatice, de
obicei, în absența factorilor de risc favorizanți. Mani-
festarea clinică cel mai frecvent întâlnită este repre-
zentată de tromboza profundă a membrelor inferioare,
însoțită sau nu de embolie pulmonară. Apariția unei
tromboze la nivelul venelor profunde în absența fac-
torilor favorizanți, și în special când există recurența
episoadelor de tromboză, orientează către diagnosticul
de trombofilie ereditară(1).
Tromboembolismul venos recurent, ca și trombo-
embolismul apărut la vârste tinere, necesită întot-
deauna investigații suplimentare, în vederea diagnos-
ticării unei trombofilii ereditare sau a unui sindrom
antifosfolipidic.
Situațiile în care sunt întâlnite tromboze cu sedii
neobișnuite (la nivelul membrelor superioare, al venei
porte, al venei cave, tromboze înalte localizate la nive-
lul venei femurale, tromboze la nivelul micului bazin,
tromboze mezenterice sau tromboze localizate la nivelul
sinusurilor cerebrale) impun investigarea suplimentară a
pacientului, în vederea stabilirii diagnosticului, evaluării
riscului de recurență a trombozei și instituirii tratamen-
tului profilactic și curativ anticoagulant. Pacienții pot
Trombofilii ereditare cu risc
Tabelul 2
trombotic înalt
n Factorul V Leiden (homozigot)
n Mutaţia protrombinică (homozigotă)
n Starea de dublu heterozigot (factorul V Leiden și mutația
protrombinică)
n Deficitul de antitrombină III
n Deficitul de proteină C (homozigot)
n Deficitul de proteină S (homozigot)
Trombofilii cu risc redus
Tabelul 3
de tromboză
n Factorul V Leiden (heterozigot)
n Mutaţia protrombinică (heterozigotă)
n Deficitul de proteină C (heterozigot)
n Deficitul de proteină S (heterozigot)
11
sinteze clinice

prezenta sindrom dureros abdominal acut, semne de n CT-ul toracic, scintigrafia pulmonară și angiografia
insuficiență hepatică și insuficiență renală. pulmonară sunt indicate în cazul emboliei pulmonare.
Femeile cu trombofilie pot prezenta infertilitate, RMN-ul și venografia pot fi uneori de ajutor.
avorturi spontane repetate precoce în primul trimestru Testarea pentru trombofilie nu este necesară pe scară
sau tardive în trimestrul al doilea (în special în mutația largă, ca test de screening, dar există situații în care
factorului V Leiden sau mutația protrombinică)(4), în- aceste determinări se impun a fi făcute(2):
târzierea creșterii uterine, moartea fătului in utero după n Istoric personal și familial de boală tromboembolică,
săptămâna a 20-a, dezlipire de placentă, preeclampsie, în special la vârste tinere (<40-50 de ani).
eclampsie severă, sindrom HELLP, tromboză venoa- n Boală tromboembolică la copii.
să frecventă la nivelul membrelor inferioare, dar și la n Tromboembolism recurent, indiferent de prezența
nivelul micului bazin, cu embolie pulmonară consecu- factorilor de risc.
tivă(4,5). De asemenea, este crescut riscul de accident n Boală tromboembolică pe un teritoriu mai puțin obișnuit
vascular cerebral, moarte subită și de infarct miocardic (vene cerebrale, spahnice, vena portă, vene retiniene).
la vârste tinere. De menționat faptul că fumatul crește n Boală tromboembolică la femei care prezintă ca factor
riscul de evenimente majore cardiovasculare și trom- de risc sarcina, terapia hormonală de substituție sau
boembolie la persoanele cu trombofilie ereditară, de contracepția orală.
aceea se impune ca măsură terapeutică evitarea expu- n Pierderi de sarcină recurente, deces fetal după săptă­
nerii la fumul de țigară (activă sau pasivă). Explorările mâna a 20-a.
imagistice (ecografia fetală și eco-Doppler de artere n Preeclampsie, eclampsie, sindrom HELLP.
uterine) pot evidenția: întârzieri de creștere a fătului, Pacienții care prezintă tromboembolism venos idio­
modificări patologice ale placentei (îmbătrânirea pla- patic, spontan apărut, fără decelarea unui factor favo-
centei), modificări ale circulației uterine, cu creșterea rizant, ca și pacienții care prezintă tromboflebite su-
tensiunii în circulația uterină. perficiale repetate în absența bolii varicoase sau a unei
Simptomatologia emboliei pulmonare, cu dispnee, neoplazii identificabile ar trebui, de asemenea, să fie
durere toracică, tahicardie, hemoptizie, este întâlnită investigați în vederea diagnosticării unei posibile trom-
doar în cazurile de embolie masivă, majoritatea cazurilor bofilii ereditare.
de embolie pulmonară fiind asimptomatice sau cu simp-
tome ușoare (dispnee, tuse), trecute frecvent cu vederea Testarea pentru trombofilie
(microembolie pulmonară). Testarea pentru trombofilie nu se efectuează în tim-
Alte manifestări întâlnite la persoanele cu trombofilie pul unui eveniment tromboembolic deoarece poate da
se referă la tromboze arteriale, în teritoriul coronarian rezultate false, putând fi influențate de tromboza în sine,
sau cerebral, infarct miocardic sau accident vascular ce- de efectele anticoagulantelor și de alte afecțiuni comor-
rebral. Mai rar pot să apară necroze cutanate, localizate bide (infecții, neoplasme). De obicei, testarea pentru
în special la nivelul membrelor, fie prin tromboze arte- trombofilie se efectuează după tratarea evenimentului
rio-venoase extinse, fie ca reacție adversă la terapia cu acut sau, dacă se efectuează în timpul evenimentului
antivitamine K. trombotic, trebuie repetate ulterior. Testele ADN sunt
singurele nemodificate în timpul episodului acut. Pentru
Explorări de laborator femeile cu suspiciune de trombofilie, testele ar trebui
Hemograma.
n efectuate înaintea sarcinii, pentru a putea stabili atitu-
Determinarea aPTT este utilă pentru diagnosticul
n dinea profilactică în timpul sarcinii. De asemenea, nu
diferențial cu prezența sindromului antifosfolipidic: este indicat să se efectueze teste de trombofilie în timpul
aPTT prelungit care nu se corectează după administra- tratamentului anticoagulant. Este necesar un interval
rea de plasmă normală este sugestiv pentru prezența de două săptămâni de la întreruperea anticoagulantelor
anticorpilor antifosfolipidici. de tip antivitamina K sau două zile de la întreruperea
Dozarea D dimerilor nu este întotdeauna relevantă,
n anticoagulantelor orale directe sau a heparinei(2).
deoarece ei sunt de obicei crescuți în anumite stări Testarea trombofiliei după remiterea evenimentului
fiziologice (sarcină) sau comorbidități; mai relevantă acut este utilă în vederea stabilirii atitudinii terapeutice
este urmărirea D dimerilor în dinamică. O valoare profilactice sau curative, stabilirii duratei tratamentului
scăzută a D dimerilor nu exclude posibilitatea trom- anticoagulant, prevenirii unor episoade tromboemboli-
bozei venoase profunde. ce prin înlăturarea factorilor favorizanți și/sau pentru
Investigarea anticoagulantului lupic și a anticorpilor
n profilaxia anticoagulantă cu ocazia unor manevre chi-
antifosfolipidici (anticorpi anticardiolipină, anti-β2GPI). rurgicale sau a unor statusuri deosebite (sarcină), cât și
Determinarea plasmatică a antitrombinei, proteinei
n pentru stabilirea oportunității testării altor membri din
C, proteinei S, homocisteinei, rezistenței la proteina familie pentru trombofilie ereditară(2,1).
C activată. Teste pentru evaluarea trombofiliei:
Teste genetice pentru detecția factorului V Leiden,
n n Teste ADN cu valoare predictivă certă (hetero-/
mutația protrombinică. homozigoți)
Teste imagistice – ecografia Doppler este investigația
n ✔  Mutația factorului V Leiden.
de elecție în cazul suspiciunii de tromboză venoasă. ✔  Mutația genei protrombinei G20210A.

12 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)

 Testele genetice cu valoare predictivă incertă constau
n heparină ar trebui precedat de tromboliză, efectuată
în determinarea altor mutații genetice la nivelul fac-
torilor coagulării, care însă nu au efect dovedit de
favorizare a bolii tromboembolice
✔ Polimorfismele genei pentru metilentetrahidrofo-
latreductază (MTHFR).
✔ Polimorfismul inhibitorului activării plasminoge-
nului, PAI 4G/5G.
✔ Polimorfismul factorului XIII, Val34Leu.
✔ Polimorfismul glicoproteinei plachetare IIbIIIA,
GPIIbIIIa.
✔ Polimorfismele apoproteinelor B şi E.
Teste funcționale (măsurarea nivelului și activității
n lant pe termen lung (12 luni)(5).
unor factori ai coagulării)
✔ Nivelul și activitatea antitrombinei III (sub 50%
sunt considerate patologice).
✔ Nivelul și activitatea proteinei C.
✔ Nivelul și activitatea proteinei S.
✔ Ultimele două teste nu se efectuează în timpul
tratamentului cu medicație anticoagulantă AVK,
deoarece proteina S și proteina C sunt dependente
de vitamina K, iar testarea ar determina obținerea
unor rezultate fals scăzute.
✔ Rezistenţa la proteina C activată este un test
funcțional suplimentar care evidențiază efectul
prezenței factorului V Leiden. În prezenţa unui
rezultat genetic pozitiv pentru factorul V Leiden,
această investigație nu mai este necesară.
✔ Dozarea homocisteinei.
Anticorpi antifosfolipidici.
n administrează în trimestrele I și III de sarcină.
Tratament
Tratamentul episodului tromboembolic acut în
cazul unui pacient cu trombofilie se face prin admi-
nistrarea heparinei cu greutate moleculară mică sau
a heparinei nefracționate (mai rar utilizată astăzi din
cauza riscului de trombocitopenie indus prin mecanism
imun), urmată de terapie anticoagulantă orală pe o
perioadă care se stabilește în funcție de comorbidități,
persistența factorilor favorizanți, riscul emboliei și de
riscul hemoragic al pacientului(6). Doza terapeutică de
enoxaparină este 1 mg/kg la 12 ore, dalteparină 100
UI/kg la 12 ore; dozele de nadroparină se ajustează în
funcție de greutate. În cazul trombozelor cu localizări
speciale (sinusuri cerebrale, spahnice), tratamentul cu
Tabelul 4 Tromboprofilaxia la gravidă
Greutate (kg) Enoxaparină (mg/zi)
<50
50-90
91-130
131-170
Peste 170 0,6 mg/kg/zi
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
în primele 12 ore.
Dacă se alege anticoagularea orală cu anticoagulante
de tip antivitamina K (warfarină, acenocumarol), acestea
vor fi suprapuse tratamentului cu heparină până când
INR determinat în două zile consecutive atinge valori
terapeutice între 2 și 3. În prezent sunt preferate anticoa-
gulantele orale non-vitamina K, cu debut de acțiune mai
rapid și mai ușor de monitorizat, deoarece nu necesită
măsurarea INR. Pentru a preveni riscul de tromboză
recurentă la pacienții cu cancer sau cu trombofilie, multe
studii au arătat superioritatea tratamentului anticoagu-
La gravidele cu trombofilie cunoscută, profilaxia
tromboemboliei se face cu heparină cu greutate mo-
leculară mică (dalteparină, enoxaparină, tinzaparină,
nadroparină, reviparină), administrată în doze cores-
punzătoare pe kilogram și pe zi (tabelul 4) (enoxaparină
0,5 UI/kg/zi sau doze echivalente de alte heparine), pe
tot parcursul sarcinii și în perioada post-partum timp
de 4-6 săptămâni; acest mod de administrare este util
în special la femeile cu obezitate importantă, pentru
obținerea unor concentrații eficiente anti-Xa. HGMM nu
traversează placenta și nu se secretă în laptele matern,
putând fi folosită în siguranță pe tot parcusul sarcinii
și alăptării. Anticoagulantele orale non-vitamina K sunt
contraindicate în sarcină și alăptare, iar anticoagulan-
tele de tip AVK se pot administra în timpul sarcinii și
post-partum la nevoie, înlocuind heparina, dar nu se
Decizia de a face tromboprofilaxie la gravida cu trom-
bofilie se bazează pe estimarea riscului de tromboză,
istoricul familial și personal de tromboembolie, prezența
factorilor de risc suplimentari (vârsta de peste 35 de
ani, repaus la pat, obezitate), comorbiditățile asociate
și, în cazul în care riscul estimat de tromboză este redus
(heterozigot pentru factorul V Leiden sau heterozigot
pentru mutația protrombinică), se ia în calcul și alegerea
informată a femeii(4,8). La cele cu trombofilie cunoscută
și cu risc de tromboză mare (cu deficit de antitrombină,
proteină C sau proteină S, sau cu factor homozigot V Lei-
den) sau cu tromboembolie în antecedente, trombopro-
filaxia este obligatorie antepartum, pe toată durată
sarcinii și 4-6 săptămâni postnatal. Momentul nașterii
trebuie planificat deoarece terapia cu heparină HGMM
Dalteparină (u/zi)
20 2500
40 5000
60 7500
80 10000
75 u/kg/zi
13
 sinteze clinice
FOTO: SHUTTERSTOCK
trebuie întreruptă cu 2-3 zile înaintea nașterii. Colabo-
rarea cu medicul obstetrician și cu medicul hematolog
este întotdeauna necesară. Pe de altă parte, anticorpii
antifosfolipidici trebuie considerați factori de risc pen-
tru tromboză, astfel încât ar trebui luată în considerare
tromboprofilaxia prenatală sau postnatală. În cazul altor
mutații cu risc trombofilic scăzut sau al unor combinații
ale acestora, la gravidele cu avorturi spontane recurente
se poate administra aspirină 75 mg/zi, deși nu există
dovezi clare privind beneficiul real al acestui tratament.
La toate persoanele cu trombofilie cu risc înalt de
tromboză este necesară tromboprofilaxia în anumite
situații, când se adaugă factori de risc suplimentari:
pre- și postoperatoriu, în special în cazul intervențiilor
ortopedice (șold, genunchi), se utilizează HGMM, în ca-
zul fibrilației atriale se preferă anticoagulantele orale
non-vitamina K, cu câteva excepții, în care au indicație
AVK (stenoza mitrală medie sau severă, proteze valvu-
lare mecanice).
Monitorizarea terapiei anticoagulante este necesară
în toate situațiile. Utilizarea heparinei impune monitori-
zarea numărului de trombocite, având în vedere purpura
trombotică trombocitopenică pe care heparina o poate
declanșa prin mecanism imunologic. La gravide, obezi
14
sau la bolnavii cu afectare renală (heparina se elimi-
nă renal), este uneori necesară supravegherea nivelului
plasmatic al HGMM, exprimat în unități antifactor Xa.
Monitorizarea terapiei cu AVK se face prin măsurarea
INR și menținerea lui în intervalul terapeutic 2-3, iar
în cazul utilizării anticoagulantelor non-vitamina K
(NOAC) este necesară monitorizarea periodică a funcției
renale.
Pacienții cu trombofilie ereditară care au suferit un
eveniment tromboembolic în prezența unor factori
favorizanți (sarcină, imobilizare prelungită, intervenții
chirurgicale sau ortopedice, cancer) nu necesită de obicei
tratament anticoagulant pe tot parcursul vieții, ci doar
pe durata persistenței factorului favorizant care a deter-
minat evenimentul tromboembolic(2,6). Pacienții cu trom-
bofilie și tromboembolism venos în absența unui factor
favorizant ar trebui să continue anticoagularea pentru
un timp indefinit(5). În boala tromboembolică asociată
sindromului antifosfolipidic, frecvent poate fi necesară
anticoagularea prelungită pe termen nedefinit(2).
Pentru prevenirea evenimentelor trombotice la per-
soane cu istoric de trombofilie cunoscut se recomandă
câteva măsuri generale:
n Interzicerea expunerii la fumat (activ sau pasiv).
n Evitarea imobilizării prelungite.
n Evitarea surplusului de greutate, scădere ponderală.
n Evaluarea factorilor de risc pentru tromboembolie
se va face înaintea sarcinii pentru femeile expuse la
risc (istoric familial de tromboembolie, trombofilie,
avorturi repetate, infertilitate).
În concluzie, trombofilia este o stare de hipercoagulabi-
litate ereditară sau dobândită, care în prezența factorilor
de risc favorizanți determină manifestări tromboembolice
venoase sau arteriale și manifestări obstetricale severe.
Există mutații genetice cu risc mare de tromboză, care
ar trebui evaluate la persoanele considerate la risc, dar
determinările genetice exhaustive ale mutațiilor genetice
la nivelul factorilor coagulării nu și-au dovedit utilitatea în
practică. Cunoașterea persoanelor la risc impune măsuri de
profilaxie anticoagulantă, cu durată variabilă, în funcție de
posibilitatea de înlăturare a cauzei favorizante. n
Conflict of interests: The authors declare no con-
flict of interests.
Bibliografie
1. Gherasim L. Trombofilia ereditară şi tromboembolismul venos. Date actuale.
Medicina Internă. 2008 Iunie.
2. Kenneth AB. Screening for inherited thrombophilia in asymptomatic adults.
UpToDate. 2019 August.
3. Leslie R. Thrombophilia testing in children and adolescents. UpToDate. 2019 Aug.
4. Ormesher L, Simcox L, Tower C, et al. Management of inherited thrombophilia in
pregnancy. Womens Health. 2016 Jul;12(4).
5. Geoffrey DB. Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis. American College of
Cardiology. 2017 Oct.
6. Gregory YHL. Rationale and indications for indefinite anticoagulation in patients
with venous thromboembolism. UpToDate. 2019 Sept.
7. Marissa DR, Maria TD. Hypercoagulable States and Thrombophilias: Risks Relating to
Recurrent Venous Thromboembolism. Semin Intervent Radiol. 2018 Jun;35(2).
8. Croles FN, Nasserinejad K. Pregnancy, thrombophilia, and the risk of a first venous
thrombosis: systematic review and bayesian meta-analysis. BMJ. 2017 Oct;359.
9. Habib UR. Thrombophilia testing in venous thromboembolism. CMAJ. 2018
Febr;190(6).
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
ABONARE
2019
Publicație creditată cu

10 EMC
pentru medici și

5 EMC
pentru asistenți medicali

Denumire produs Detalii produs Suma Plată online securizată*

Medic.ro Digital 6 numere format digital 89 lei
Medic.ro Tipărit 6 numere format tipărit 119 lei
Combo 1 Digital 2 reviste format digital 149 lei
Combo 1 Tipărit 2 reviste format tipărit 199 lei
Combo 2 Digital Medic.ro + Ziarul Viața Medicală 189 lei
Combo 2 Tipărit Medic.ro + Ziarul Viața Medicală 299 lei
Prețuri reduse pentru membrii SNMF
Medic.ro Digital (-20%) 6 numere format digital 71 lei
Medic.ro Tipărit (-20%) 6 numere format tipărit 95 lei
Pentru restul revistelor MedicHub, respectiv Pediatru.ro, ORL.ro, Ginecologia.ro, Oncolog-
Hematolog.ro, Farmacist.ro, Psihiatru.ro și Alergologia, membrii SNMF beneficiază de o reducere
de 10%, prețul abonamentului Tipărit fiind de 107 lei, iar al celui Digital, de 80 de lei.
Membrii SNMF au acces gratuit la conferințele Medic.ro.

Ordin de plată sau transfer bancar pe coordonatele: MEDICHUB MEDIA SRL, Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11,
sector 5,050883, București, OP 69 – CP 197, CUI 16136719, J40/2001/2004. Cont IBAN RO73RNCB0617140595120003,deschis la BCR.
*Plată online prin platforma medichub.ro
 sinteze terapeutice

Eficacitatea terapiilor actuale

în acanthosis nigricans
Ana Maria Abstract Rezumat
Alexandra
Stănescu¹, Acanthosis nigricans is usually associated with insulin Acanthosis nigricans este de obicei asociat cu rezistența la
resistance, diabetes, obesity, internal malignancy, endocrine insulină, diabetul zaharat, obezitatea, tumorile maligne, tul­
Ioana Veronica disorders and drug reactions. The treatment should be bu­rările endocrine și cu reacțiile medicamentoase. Trata­men­tul
Grăjdeanu¹, centralized on the underlying condition of acanthosis nigricans. trebuie îndreptat asupra afecțiunii care stă la baza apariției
Daniela Although the main therapeutic behavior is represented by acanthosis nigricans. Deși conduita terapeutică principală este
Miricescu², the treatment of the primary cause, skin lesions should not be reprezentată de tratamentul cauzei primare, nu trebuie omise
Florica Șandru3,4, omitted from the patient’s perspective, having an important leziunile cutanate, acestea având un impact important asupra
impact on the quality of life. The current review highlights calității vieții. Revizuirea ac­tua­lă pune în evidență eficacitatea
Mihai Cristian the effectiveness of current acanthosis nigricans therapies. terapiilor actuale ale acanthosis nigricans.
Dumitrașcu3,5, Keywords: acanthosis nigricans, therapies, efficacy Cuvinte-cheie: acanthosis nigricans, terapii, eficacitate
Camelia Cristina
Diaconu3,6
1. Disciplina Medicină
Submission date:
17.10.2019 Effectiveness of current therapies in acanthosis nigricans
Acceptance date: Suggested citation for this article: Stănescu AMA, Grăjdeanu IV, Miricescu D, Șandru F, Dumitrascu MC, Diaconu CC. Effectiveness of current therapies in acanthosis
de Familie, 2.11.2019
Universitatea de Medicină nigricans. Medic.ro. 2019;132(6):16-17.
și Farmacie „Carol Davila”,
București, România
2. Departamentul
de Biochimie, Introducere legate de obezitate, iar corectarea hiperinsulinemiei poate
Facultatea de Medicină Acanthosis nigricans (AN) se caracterizează prin piele reduce și ea leziunile. În cazul acanthosis nigricans indus
Dentară,
Universitatea de Medicină de culoare închisă, îngroșată și grosieră, cu o textură cati- medicamentos, stoparea agentului cauzal duce la remiterea
și Farmacie „Carol Davila”, felată, fiind distribuită simetric pe gât, axile, antecubital acanthosis nigricans; îndepărtarea chirurgicală a tumorilor
București, România
și în fosa popliteală, pliurile inghinale și rareori la nivelul este elementul principal al tratamentului în cazul acanthosis
3. Universitatea de Medicină
și Farmacie „Carol Davila”, feței, pleoapelor, regiunii ombilicale, articulațiilor, palme- nigricans malign(7,8).
București, România lor, plantelor, mamelonului și areolei(1). Prevalența variază Deși conduita terapeutică principală este reprezentată
4. Departamentul de la 7% la 74%, în funcție de mai mulți factori. Apare cel de tratamentul cauzei primare, nu trebuie omise leziunile
de Dermatologie,
Spitalul Universitar mai frecvent la nativii americani, urmați de afro-ameri- cutanate, având un impact important asupra calității vieții
de Urgență „Elias” cani, hispanici și caucazieni, femeile de culoare având o pacientului(9,10).
București, România
prevalență mai mare. Din punct de vedere histopatologic, n Izotretinoina și acitretina (retinoizi orali)
5. Departamentul
de Obstetrică și Ginecologie,
se evidențiază hiperkeratoză și papilomatoză(2). Retinoizii orali reprezintă o opțiune terapeutică pen-
Spitalul Universitar Acanthosis nigricans poate să apară ca manifestare a unei tru acanthosis nigricans. Tratamentul acanthosis nigricans
de Urgență,
București, România boli sistemice, de obicei asociată cu rezistența la insulină, cu retinoizi orali acționează prin normalizarea creșterii și
6. Spitalul Clinic de Urgență
diabetul zaharat, obezitatea, malignitatea internă, tul- diferențierii epiteliale și se face pe o perioadă îndelungată
București, România burările endocrine și reacțiile medicamentoase(3). Forma și în doze mari, ulterior putând să apară recidive(11,12).
Corespondență: malignă este mai rară decât forma benignă, aceasta din Katz a tratat cu succes acanthosis nigricans extins asociat
Daniela Miricescu
E-mail: miricescudaniela@
urmă fiind frecvent asociată cu rezistența la insulină și obezității utilizând izotretinoină în doză de 3 mg/kg/zi,
yahoo.com hiperinsulinemie și, de asemenea, cu obezitate(4). Nivelurile însă acesta a recidivat după întreruperea tratamentului(13).
ridicate de insulină sunt mai mari la persoanele obeze cu Walling et al., în urma administrării izotretinoinei 80 mg/zi,
acanthosis nigricans față de persoanele obeze fără acanthosis timp de două luni, au constatat ameliorarea acanthosis nigri-
nigricans. cans axilar cu 50% și a celui palmar cu 90%; reducând doza
S-a propus folosirea acanthosis nigricans facial ca marker treptat timp de un an, pacientul a prezentat recidivă(14).
pentru rezistența la insulină(5). La niveluri crescute, insu- Özdemïr et al., în cazul acanthosis nigricans idiopatic ge-
lina care a traversat joncțiunea dermoepidermică se leagă neralizat, au utilizat acitretină 0,4 mg/kg x 2/zi. După 45
de receptorii factorului de creștere asemănător insulinei, de zile, recuperarea a fost completă, dar ulterior, la două
exercitând astfel efectele de promovare a creșterii sale prin luni după începerea terapiei de întreținere cu acitretină
proliferarea fibroblastelor și keratinocitelor, dând naștere 0,4 mg/kg/zi, leziunile au reapărut(15).
caracteristicilor acanthosis nigricans(6). n Metformin și rosiglitazona
Metforminul crește sensibilitatea periferică la in-
Abordarea terapeutică sulină, ceea ce duce la reducerea producției de gluco-
Tratamentul, în principal, trebuie îndreptat asupra bolii ză, a hiper­insulinemiei, a greutății corporale, precum
de bază care a determinat apariția acanthosis nigricans. Re- și la o creștere a sensibilității la insulină la pacienții
ducerea în greutate poate rezolva leziunile hiperkeratotice cu rezistență la insulină și acanthosis nigricans (16).

16 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)

Comparând eficacitatea metforminului versus place-
bo în tratamentul pacienților cu acanthosis nigricans și
rezistență la insulină, la doza de 500 mg de trei ori pe zi
timp de 3 luni s-au înregistrat ameliorări ale leziunilor
la nivelul gâtului și axilei, însă nu și la nivelul degetelor
și coatelor(17).
Tankova et al. au comparat eficacitatea metforminului
și rosiglitazonei la pacienții cu acanthosis nigricans și cu
rezistență la insulină. După 12 săptămâni, cei care au luat
rosiglitazonă au înregistrat reduceri mai mari ale nivelului
de insulină, însă leziunile cutanate au avut o ameliorare
redusă atât cu metformin, cât și cu rosiglitazonă(17).
Combinația metforminului cu tiozolidonele sau gli-
mepirida ar putea potența efectul metforminului asupra
acanthosis nigricans, în cazurile care nu răspund doar la met-
formin(18,19). Metformin și contraceptivele orale par să fie
combinația ideală în tratamentul hiperandrogenemiei aso-
ciate cu rezistența la insulină și cu acanthosis nigricans(20,21).
n Terapia topică
Retinoizii topici sunt terapia de primă linie în acanthosis
nigricans(1). Lahiri și Malakar au urmărit ameliorarea clinică
a acanthosis nigricans după aplicarea de tetrionină 0,05%.
După 14 zile, toți pacienții au prezentat ameliorare, la 16
săptămâni, 80% din pacienți au prezentat remiterea com-
pletă a leziunilor, iar recidiva a survenit în unele cazuri la
4 săptămâni după întreruperea tratamentului(22,23). Alte
studii și cazuri raportate au utilizat tretionină 0,1% și au
avut rezultate favorabile după 10-14 zile de tratament(24,25).
Terapia combinată poate fi, de asemenea, utilizată pen-
tru a trata cu succes acanthosis nigricans. Combinații de tipul
tretionină 0,05% și cremă de lactat de amoniu 12% sau
1. Phiske MM. An approach to acanthosis nigricans. Indian Dermatol Online J.
Bibliografie
2014;5:239-49.
2. Maize JC, Maize JC, Jr, Metcalf J. Metabolic diseases of the skin. In: Elder DE,
editor. Lever’s Histopathology of the Skin. 10th ed. New Delhi: Wolters Kluwer
(India); 2013. pp. 447-448.
3. Dumitraş IC, Ionescu C, Bartoş D, Diaconu C. The diagnosis of malignant disease:
sometimes a matter of pure chance. Arch Balk Med Union. 2017;52(1):112-116.
4. Hermanns-Lê T, Scheen A, Piérard GE. Acanthosis nigricans associated with
insulin resistance: Pathophysiology and management. Am J Clin Dermatol.
2004;5:199-203.
5. Verma S, Vasani R, Joshi R, et al. A descriptive study of facial acanthosis nigricans
and its association with body mass index, waist circumference and insulin
resistance using HOMA2 IR. Indian Dermatol Online J. 2016;7:498-503.
6. Phiske MM. An approach to acanthosis nigricans. Indian Dermatol Online J.
2014;5:239-49.
7. Puri N. A study of pathogenesis of acanthosis nigricans and its clinical
implications. Indian J Dermatol. 2011;56(6):678.
8. Ciuhu AN, Rahnea Niţă RA, Popescu M, Badiu CD, Pantea Stoian AM, Lupuliasa D,
Gherghiceanu F, Diaconu CC, Rahnea Niţă G. Evidence of strong opioid therapy
for palliation of breathlesness in cancer patients. Farmacia. 2017;65(2):173-178.
9. Diaconu C, Bălăceanu A, Moroşan E. Sepsis biomarkers: past, present and future.
Farmacia. 2015;63(6):811-815.
10. Drăghici T, Negreanu L, Bratu OG, Tincu R, Socea B, Iancu MA, Stănescu AMA,
Diaconu C. Liver abnormalities in patients with heart failure. Arch Balk Med Union.
2018;53(1):76-81.
11. Jeong K-H, Oh S-J, Chon S, Lee M-H. Generalized acanthosis nigricans related to
type B insulin resistance syndrome: a case report. Cutis. 2010;86(6):299-302.
12. Ștefani C, Grăjdeanu IV, Șerban B, et al. Importanța cunoașterii manifestărilor
cutanate fiziologice în sarcină pentru managementul corect al afecțiunilor
cutanate în sarcină. Practica Medicală. 2019;14,1(64):26-29.
13. Katz RA. Treatment of acanthosis nigricans with oral isotretinoin. Arch Dermatol.
1980 116(1):110-111.
14. Walling HW, Messingham M, Myers LM, et al. Improvement of acanthosis
nigricans on isotretinoin and metformin. J Drugs Dermatol. 2003;2(6):677-681.
15. Özdemïr M, Toy H, Mevlïtoğlu İ, et al. Generalized idiopathic acanthosis nigricans
treated with acitretin. Journal of Dermatological Treatment. 2009;17(1):54-56.
16. Atabek ME, Pirgon O. Use of metformin in obese adolescents with
hyperinsulinemia: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled
clinical trial. J Pediatr Endocrinol Metab. 2008;21(4):339-348.
17. Tankova T, Koev D, Dakovska L, Kirilov G. Therapeutic approach in insulin
resistance with acanthosis nigricans. Int J Clin Pract. 2002;56(8):578-581.
18. Barbato MT, Criado PR, Silva AK, et al. Association of acanthosis nigricans and skin
tags with insulin resistance. An Bras Dermatol. 2012;87:97-104.
19. Bermudez-Pirila VJ, Cano C, Medina MT, et al. Metformin plus low dose
glimepiride significantly improves homeostasis model assessment for insulin
resistance (HOMA(IR)) and beta-cell function HOMA (beta-cell) without
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
tretinoină 0,05%, hidrochinonă 4% și acetonidă de fluoci-
nolonă 0,01% s-au dovedit a fi eficiente(26,27).
Calcipotriolul, un analog de vitamina D, este o altă
opțiune de tratament pentru acanthosis nigricans, proba-
bil datorită inhibării proliferării keratinocitelor și promo-
vării diferențierii prin creșterea keratinocitelor de calciu
intracelular și a nivelului GMP ciclic(1,28,29). Calcipotriolul
s-a raportat a fi un tratament sigur, eficient și bine tolerat
pentru acanthosis nigricans(30,31).
Peelingul chimic superficial este o altă variantă tera-
peutică pentru acanthosis nigricans. Acidul tricloracetic
este un agent chimic exfoliant care determină distrugerea
epidermei. Această distrugere este urmată de inflamație
și activarea reparației plăgii, determinând reepitelizarea
și rezultând o piele mai netedă(1). Zayed et al. au obser-
vat o îmbunătățire în ceea ce privește hiperpigmentarea,
îngroșarea și aspectul general al pielii în urma aplicării
acidului tricloracetic, acesta având avantajul de a fi un com-
pus stabil, sigur, ușor accesibil, ieftin și ușor de preparat(32).
Concluzii
Terapiile actuale ale acanthosis nigricans sunt pro­mi­
țătoare. Cea mai mare problemă o reprezintă recidi­vele
care apar frecvent odată cu oprirea tratamentului. Identi-
ficarea și tratarea patologiei de bază sunt esen­țiale pentru
tratamentul eficient al acanthosis ni­gri­cans(33,34). Pentru mai
multe opțiuni terapeutice sunt necesare cercetări supli-
mentare. n
Conflict of interests: The authors declare no conflict
of interests.
hyperinsulinemia in patients with type-2 diabetes mellitus. Am J Ther.
2007;14:194-202.
20. Sinha S, Schwartz RA. Juvenile acanthosis nigricans. J Am Acad Dermatol.
2007;57(3):502-508.
21. Bodean O, Bratu OG, Bohîlțea R, Munteanu O, Marcu D, Spînu DA, Văcăroiu
IA, Socea B, Diaconu CC, Fometescu Grădinaru D, Cîrstoiu M. The efficacy of
synthetic oral progestin pills in patients with severe endometriosis. Rev Chim
(Bucharest). 2018;69(6):1411-1415.
22. Stănescu AMA, Grăjdeanu IV, Ștefani C, Șerban B, Diaconu CC. Eficacitatea și
efectele adverse ale terapiilor complementare și alternative în acnee. Practica
Medicală. 2019;14,1(64):34-39.
23. Lahiri K, Malakar S. Topical tretinoin in acanthosis nigricans. Indian J Dermatol
Venereol Leprol. 62(3):159-161.
24. Darmstadt GL, Yokel BK, Horn TD. Treatment of acanthosis nigricans with
tretinoin. Arch Dermatol. 1991;127(8):1139-1140.
25. Berger BJ, Gross PR. Another use for tretinoin - pseudoacanthosis nigricans. Arch
Dermatol. 1973;108(1):133-134.
26. Adigun CG, Pandya AG. Improvement of idiopathic acanthosis nigricans with
a triple combination depigmenting cream. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2009;23(4):486-487.
27. Blobstein SH. Topical therapy with tretinoin and ammonium lactate for
acanthosis nigricans associated with obesity. Cutis. 2003;71(1):33-34.
28. Miricescu D, Totan A, Stănescu AMA, et al. Deficiența de vitamina D și rezistența
la insulină. Practica Medicală. 2019;14,3(67):227-232.
29. Stănescu AMA, Matei A, Grăjdeanu IV, et al. Sindromul metabolic în raport
cu nivelul seric al vitaminei D corelat cu afectarea cutanată. Revista Medicală
Română. 2017; LXIV(4):300-304.
30. Gregoriou S, Anyfandakis V, Kontoleon P, et al. Acanthosis nigricans associated
with primary hypogonadism: successful treatment with topical calcipotriol.
J Dermatolog Treat. 2008;19(6):373-375.
31. Stănescu AMA, Grăjdeanu IV, Ștefani C, Bejan C, Paparau C, Diaconu CC. Rolul
vitaminei D la nivel cutanat. Practica Medicală. 2018;13,4(61):251-254.
32. Zayed A, Sobhi RM, Abdel Halim DM. Using trichloroacetic acid in the treatment
of acanthosis nigricans: a pilot study. J Dermatolog Treat. 2014;25(3):223–225.
33. Diaconu C, Mateescu D, Bălăceanu A, Marcu M, Jianu V, Stănică A. Pancreatic
cancer presenting with paraneoplastic thrombophlebitis: a case report. Journal
of Medicine and Life. 2010;3(1): 96-99.
34. Bălăceanu A, Diaconu C, Aron G. Budd-Chiari syndrome as an initial presentation
of hepatocellular carcinoma – a case report. Medical Ultrasonography.
2014;16(2):172-174.
35. Ginghină O, Negrei C, Hudiță A, Ioana-Lavric V, Gălățeanu B, Dragomir S, Burcea
Dragomiroiu GTA, Bârcă M, Nițipir C, Diaconu CC, Pantea Stoian AM, Iordache
N, Bălănescu A. In vitro impact of some natural compounds on HT-29 colorectal
adenocarcinoma cells. Farmacia. 2017;65(6):947-953.
17
 opinia specialistului
Calitatea vieţii și patologia
funcţională digestivă
Prof. dr. Abstract
Mihai-Mircea
Diculescu Symptoms such as bloating, flatulence or belching are
common reasons for which patients come to the doctor
Centrul de Gastroenterologie
şi Hepatologie, or pharmacist and suggest the possible presence of a
Institutul Clinic Fundeni, gastrointestinal tract disorder. Simethicone is a well-
București known substance, used for over 50 years in the clinical
medical activity to treat unpleasant symptoms due to
gas accumulation in the gastrointestinal tract. The use
of simethicone is based on its surfactant properties.
Simethicone is physiologically inert, it is not absorbed
from the gastrointestinal tract, and does not interfere
with gastric secretion or nutrient absorption.
Keywords: gas-related gastrointestinal complaints,
symptomatic treatment of bloating, simethicone-based
products
Submission date:
21.10.2019 Quality of life and digestive functional pathology
Acceptance date: Suggested citation for this article: Diculescu MM. Quality of life and digestive functional pathology. Medic.ro. 2019;132(6):18-19.
8.11.2019
În secolul XXI, rolul medicului implică şi ameliora-
rea calităţii vieţii, nu doar salvarea acesteia.
Patologia digestivă cuprinde, alături de boli struc-
turale – de exemplu, ulcerul, bolile inflamatorii şi
neoplaziile –, şi o serie de boli funcţionale extrem de
variate, la care medicul practician este pus în dificultate
să precizeze exact forma nosologică, iar tratamentul
este, de cele mai multe ori, o rezolvare de moment a
unor simptome.
Simptome ca balonarea, flatulența sau eructaţiile
sunt motive frecvente pentru care pacienţii se pre-
zintă la medic sau la farmacist şi sugerează posibila
prezenţă a unei afecţiuni a tractului gastrointestinal.
Gazul produs în urma digestiei alimentelor după
înghiţirea involuntară de aer în timpul mesei sau ca
urmare a consumului de băuturi carbogazoase se acu-
mulează în intestin. Uneori, şi constipaţia poate fi
însoţită de balonare, de aceea, în cazul persoanelor
constipate, cu un tranzit intestinal lent, este contrain-
dicat tratamentul cu substanţe care absorb gazele, dar
şi lichidul din intestin (de exemplu, cărbunele activ).
Pe de altă parte, în cazul unei suferinţe digestive,
trebuie luat în considerare faptul că aspectul negru
al scaunului poate să deruteze clinicianul, care se va
gândi la hemoragia digestivă.
Dioxidul de carbon produs poate fi în mică măsură
absorbit de către organism şi va fi eliminat din circulaţie
prin plămâni, dar nitrogenul care nu poate fi absorbit
trebuie eliminat la exterior pe cale rectală (flatulență).
18
Rezumat
Simptome ca balonarea, flatulența sau eructațiile sunt motive
frecvente pentru care pacienții se prezintă la medic sau la far­
macist și sugerează posibila prezență a unei afecțiuni a tractului
gastrointestinal. Simeticona este o substanță bine cu­nos­cută,
folosită de peste 50 de ani în activitatea clinică me­di­cală pentru
tratarea simptomelor neplăcute din cauza acumulării de gaz
în tractul gastrointestinal. Utilizarea sime­ti­conei se datorează
proprietăților tensioactive ale acesteia. Simeticona este inertă
din punct de vedere fiziologic, nu este absorbită din tractul
gastrointestinal și nu interferează cu se­cre­ția gastrică sau cu
absorbția nutrienților.
Cuvinte-cheie: probleme gastrointestinale legate de balonare,
tratamentul simptomatic al balonării, produse pe bază de
simeticonă
Simeticona este o substanţă bine cunoscută, folo-
sită de peste 50 de ani în activitatea clinică medicală
pentru tratarea simptomelor neplăcute datorate acu-
mulării de gaz în tractul gastrointestinal. Utilizarea
simeticonei se datorează proprietăţilor tensioactive
ale acesteia. Simeticona scade tensiunea superficia­l ă
de la suprafaţa bulelor de gaz, favorizând astfel spar­
gerea acestora şi ajutând la absorbţia sau eliminarea
gazului la exterior.
Simeticona este inertă din punct de vedere fizio-
logic, nu este absorbită din tractul gastrointestinal
și nu interferează cu secreţia gastrică sau cu absorb-
ţia nutrienţilor. Autorii studiilor clinice efectuate cu
simeticonă de-a lungul timpului au evaluat această
substanţă ca fiind una dintre cele mai populare şi
mai bine tolerate tratamente împotriva problemelor
gastrointestinale legate de gaze, cum ar fi balona-
rea sau flatulența, permiţând ameliorarea rapidă a
simptomatologiei.
Există studii care au demonstrat efectul pozitiv în
afecţiuni care asociază balonarea ca simptom, pre-
cum şi în ameliorarea colicilor la bebeluşi – sub formă
de suspensie. De asemenea, simeticona este folosită
ca premedicație în endoscopie, radiologie sau eco-
grafie, îmbunătăţind vizualizarea organelor interne.
În 1996, Bohm și colaboratorii au comparat mai mul-
te produse ce conţineau simeticonă sub diferite forme
(dropsuri, tablete masticabile, comprimate, capsule
moi, suspensie) şi au demonstrat activitatea similară
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)

a acestora la concentraţii terapeutice echivalente de 40
mg de simeticonă. Din rezultate reiese că parametrii
specifici formulării nu influenţează activitatea in vitro şi,
consecutiv, deoarece simeticona acţionează local, nici ac-
tivitatea in vivo a produselor ce conţin această substanţă.
Într-un studiu din 1960, Alfred Rider relatează că,
administrată ca tratament de rutină încă din 1953 în
clinica sa de gastroscopie, simeticona în doze de până
la 80 mg (la începutul studiului 10 mg, doza fiind cres-
cută apoi gradual) a fost administrată cu o frecvenţă
de patru ori pe zi, pentru tratamentul balonării la
pacienţii care nu răspundeau bine la metode uzuale de
eliminare a gazelor precum dieta, sedativele, tranchi-
lizantele sau anticolinergicele. Concluzia articolului
este că rezultatele obţinute cu aceste doze au fost ex-
celente şi niciun pacient nu a raportat reacţii adverse.
Din experienţa mea profesională, dacă balonarea
este resimţită în stomac, pacientul are nevoie de un re-
mediu cu doză mare de simeticonă, care să acționeaze
rapid, aproximativ 125 sau 140 mg de simeticonă. Iar
dacă balonarea este resimţită în intestin, pacientul
are nevoie de un remediu în doză mai mică (80 mg de
simeticonă), dar este foarte important să ia doza de
3-4 ori/zi pentru a asigura spargerea bulelor de gaz
pe toată lungimea intestinului.
Trebuie, de asemenea, să reţinem că multe alte pro-
duse folosite pentru diminuarea distensiei gazoase
a tractului digestiv fie nu sunt înregistrate ca medi-
camente, fie au efecte slabe sau chiar efecte adver-
se. Putem exemplifica aici cărbunele folosit în mod
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
FOTO: SHUTTERSTOCK
tradiţional, care necesită doze mari, dar, în schimb,
poate împiedica absorbţia şi deci efectul unor medi-
camente vitale, ca de exemplu digitalicele sau antico-
agulantele cumarinice.
Putem concluziona faptul că pentru tratamentul
simptomatic al problemelor gastrointestinale, cum ar
fi balonarea (meteorismul), flatulența sau sentimentul
de preaplin, avem la ora actuală o medicaţie adecvată,
care, folosită în doză corectă, poate avea efecte favo-
rabile privind calitatea vieţii pacientului nostru. n
Conflict of interests: The author declares no con-
flict of interests.
Bibliografie
1. Brecevic L, et al. J. of Appl. Toxicol. 1994; 14(3), 207-2011.
2. Braun R, et al. Standard zulassurgen. 1989.
3. Martindale J. Gastrointestinal Drys. 2002; 1289.
4. Mehra I, et al. US Pharmacist. 1993; 18:40-58.
5. Bien E, et al. Pharmazie. 1974; 29(8), 530-534.
6. Kern S, et al. J American Pharma. Assoc. 1949; 10, 575-577.
7. Martinez-Vazquez MA, et al. Rev de Gastroenterol de Mexico. 2012.
8. Holtmann G, et al. Alinert. Pharmacol. Ther. 2002; 16:1641-1648.
9. Ansorg R, et al. Journal of Antimicrob Chemotherapy. 1996; 37:45-52.
10. Gibstein A, et al. Obs and Gynecol. 1971; 38:386-390.
11. Danhof I, et al. Obs and Gynecol. 1974; 44: 148-154.
12. Weingaertner U, et al. Pharmazie. 2004; 28: 34-39.
13. Banerjee B, et al. J. Clin Gastroenterol. 1992; 15(3): 264-273.
14. Bertoni G, et al. Endoscopy. 1992; 24:268-270.
15. Sommer G, et al. Ultrasound. 1977; 125:219-221.
16. Abu-Yousef M, et al. Radiology. 2000; 217:780-785.
17. Bohm R, et al. Therapiewoche. 1996; 11:603-604.
18. Rider A, et al. Annals of NY Academy of Sci. 1968; 170-177.
19. Ausman, et al. J. Amer. Geriat. Soc. 1965; 13(4):307-312.
20. Jakubovski W, et al. Ultrasonografia. 2006; 24:102-105.
21. Niedner N, et al. Therapiewoche. 1982; 32, 5390-5394.
19
 cercetare originală

Radu Mihai
Dumitrescu
Doctorand în Sociologie –
Universitatea București,
Medic Primar ATI –
Spitalul Medicover
Corespondență:
Radu Mihai Dumitrescu
E-mail: dum_mihu@yahoo.com
Fenomenul malpraxisului
medical în România –
perspective etice
(partea a II-a)
Abstract
A whole series of problems, structural or functional, of
the health system have accompanied the evolution of
Romania in the last almost three decades that followed
the fall of communism. Among the various crises that
our health system has experienced (discontinuities in
supplies of medicines and sanitary materials, closure
of hospitals, lack of personnel and others debated in
media), a whole series of data come to suggest the
possibility of confronting, in the near future, with a
form of crisis related to medical malpractice; the form
that this crisis will take is itself an interesting subject
for analysis. The sanitary systems that underwent such
a crisis (the American one in the 70s and 80s) were
forced to undergo a legislative reform regarding this
phenomenon. Discussions on the economic impact
of medical errors or negligence are all the more
sensitive given the social values protected by these
regulations: life and health. The analysis based on ethical
considerations can be a fundamental starting point.
Keywords: medical malpractice, ethical issues, social
values
Rezumat
O serie întreagă de probleme, structurale sau funcționale,
ale sistemului de sănătate au însoțit evoluția României în
ultimele aproape trei decade care au urmat căderii co­mu­
nismului. Printre diversele crize pe care le-a trăit sis­te­mul
nostru de să­nă­tate (discontinuități în aprovizionarea
cu me­di­camente și ma­te­­ria­le sanitare, închiderea de
spi­ta­le, lipsa de personal și al­te­le dezbătute în presă), o
serie întreagă de date vin să su­gere­ze posibilitatea de a
ne con­frun­ta, într-un viitor apropiat, cu o formă de criză
a mal­praxisului; forma pe care o va îmbrăca această
criză re­pre­zintă în sine un subiect interesant de ana­li­ză.
Sistemele sa­ni­tare care au trecut printr-o astfel de criză
(edificator fiind cel ame­rican, în anii ’70-’80) au fost
nevoite să treacă printr-o re­for­mă legislativă în privința
acestui fenomen. Discuțiile pri­­vind impactul economic
al erorilor sau neglijențelor me­di­cale sunt cu atât mai
sensibile, având în vedere valorile so­ciale protejate de
aceste reglementări: viața și sănătatea. Ana­liza pornind
de la considerații etice poate reprezenta un punct de
plecare fundamental.
Cuvinte-cheie: malpraxis, aspecte etice, valori sociale

Submission date:
3.09.2019 The phenomenon of medical malpractice in Romania –
Acceptance date:
26.09.2019 ethical perspectives
Suggested citation for this article: Dumitrescu RM. The phenomenon of medical malpractice in Romania – ethical perspectives. Medic.ro. 2019;132(6):20-25.

(Urmare din numărul anterior)
Sistemul de asigurări de malpraxis –
funcțional sau nu?
Despăgubirile plătite de către asigurători prin pune-
rea în acțiune a condițiilor din cadrul contractelor de asi-
gurare de răspundere profesională sunt dificil de evaluat
în cazul pieței autohtone a asigurărilor. Există mai multe
referiri în presă cu privire la faptul că, în realitate, acest
sistem nu funcționează la noi. În anul 2013 a existat
o ieșire în spațiul public a ministrului sănătății de la
acea dată, Eugen Nicolăescu, care afirma că, în realitate,
nu au fost efectuate astfel de plăți decât într-un număr
foarte mic de cazuri: „Aceste societăți de asigurări – și
sper să nu se supere nimeni pentru afirmație –, de ani buni
s-au umplut de bani, dar nu au făcut aproape niciun fel de
plată de despăgubire pentru persoanele care au suferit pentru
cazurile de malpraxis”(17). Pe lângă faptul că un oficial al
statului român recunoaște că sistemul de asigurări de
malpraxis este nefuncțional, se recunoaște începerea
unor discuții cu factorii decidenți pentru schimbarea
legislației în domeniu. În acest sens, sunt enumerați Co-
legiul Medicilor și Guvernul. Cu toate acestea, o astfel
de schimbare legislativă nu a apărut până în prezent. Cu
ocazia acestei declarații, mai sunt făcute publice o serie
de elemente importante:
n Nivelul de cunoaștere a prevederilor legale, atât în
rândul medicilor, cât și al pacienților, este unul limitat.
Măsuri educaționale vor trebui luate nu atât pentru
a limita numărul de situații litigioase, cât și pentru
reducerea tensiunilor din spațiul public și pentru a
limita polarizarea societății față de profesia medica-

20 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)

 lă. „În primul rând, în acest domeniu sunt foarte multe
neclarități și nimeni nu citește legea. Legea spune că acolo
unde se identifică un posibil caz de malpraxis – pentru că
la început este un posibil, un eventual caz – cei care sunt
îndrituiți, conform legii, să își spună punctul de vedere
sunt cei de la Colegiul Medicilor”(17). O astfel de declarație
trebuie privită cu aceeași circumspecție ca multe altele
din spațiul public, chiar dacă este făcută de un oficial
de rang înalt. Responsabilitățile Colegiului Medicilor
sunt de fapt unele limitate la analiza aspectelor de
deontologie; instituțiile abilitate în constatarea unui
caz de malpraxis sunt comisiile de profil organizate
pe lângă autoritățile de sănătate publică județene ori
cea a municipiului București sau, în cele din urmă,
instanța teritorial-competentă. O astfel de afirmație
poate fi privită cel mult ca o propunere de modificare
legislativă.
Numărul cazurilor de potențial malpraxis aflate în
n de analiză privind protecția datelor cu caracter perso-
statistica Colegiului Medicilor este în creștere, dar
se situează sub nivelul altor state din Uniunea Eu-
ropeană. A doua parte a acestei fraze este privită cu
circumspecție chiar de oficialul citat, având în vedere
lipsa unui sistem de raportare, ceea ce ridică și suspi-
ciunea rezonabilă a unei subraportări.
Nivelul despăgubirilor –
potențialul impact social
Nivelul despăgubirilor în situația unor cazuri de
malpraxis nu este reglementat printr-o grilă unitară
și rămâne să fie stabilit de instanță. Aceasta urmează
să stabilească nivelul de prejudiciu material și moral,
în urma unor expertize, iar apoi se decide cuantumul
despăgubirii. Fără a mai lua în discuție la acest moment
aspecte care țin de durata desfășurării acestor proceduri
juridice și de faptul că judecata presupune cuantifica-
rea efectului unei proceduri medicale eronate, și mai
puțin gradul de neglijență al medicului, sumele de bani
acordate în astfel de cauze se pot ridica la valori cu un
potențial impact la nivel social. Reglementarea nive-
lului despăgubirilor și riscurile existente în lipsa unor
astfel de acte normative au fost observate și prezente în
declarații publice ale fostului ministru al sănătății Eugen
Nicolăescu: „În proiectul de lege avem formulat generic că se
vor stabili limite pentru toate tipurile de despăgubiri, patri-
moniale şi morale, dar acest lucru îl vom face prin normele de
aplicare a legii. Avem deja discuţii începute cu societăţile de
asigurări şi evident va trebui să le continuăm până când legea
va apărea”(18). Până la acest moment nu s-au concretizat
aceste propuneri de modificări legislative, rămânând
unele politice și declarative.
Deși numărul de cazuri finalizate în justiție este
probabil redus, nivelul de despăgubiri acordate naște
îngrijorări privind efectele pe care le pot avea atât la
nivel sistemic, cât și în ceea ce privește jurisprudența
în domeniu.
Câteva cazuri au fost intens mediatizate și pot repre-
zenta un studiu de caz privind nivelul despăgubirilor
și impactul pe care acestea le-ar putea avea. Un caz
este reprezentat de un act medical obstetrical care s-a
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
soldat cu un proces în instanță și cu stabilirea unei
sume uriașe pentru un spital județean, așa cum este
cel din Slobozia. „O sentinţă definitivă a Curţii de Apel
Bucureşti obligă Spitalul Judeţean de Urgenţă Slobozia să
plătească despăgubiri de peste 500.000 de euro pentru un
caz de malpraxis petrecut în urmă cu opt ani. În anul 2009,
medicul obstetrician V.D., angajat cu acte în regulă la Spita-
lul Judeţean de Urgenţă Slobozia, a fost acuzat de părinţii
unei fetiţe nou-născute că i-a distrus copilăria, fiindu-i
aplicată în mod eronat o procedură medicală la naştere. În
urma manevrei, copila a fost paralizată complet, nu poate
vedea şi nici vorbi. Părinţii fetiţei au depus o plângere pe-
nală pe numele medicului Valentina Dinu, cerând totodată
şi despăgubiri Spitalului Judeţean de Urgenţă Slobozia”(19).
Menționăm că anonimizarea datelor personale nu s-a
făcut pe parcursul știrii, unde este redată, aproape inte-
gral, decizia instanței. Acest aspect rămâne un subiect
nal, precum și a celor cu caracter special (medicale).
Modul cum sunt utilizate aceste date în presă și chiar
în documentele instanțelor, devenite publice, conduc
către discuții etice distincte.
Pentru a încerca să estimăm impactul pe care îl re-
prezintă o astfel de sumă asupra funcționării acestui
spital, am consultat documente financiare publice pe
site-ul unității sanitare: pentru anul 2017, bugetul total
de venituri a fost de 74.057.000 de lei, iar fondul aferent
salariilor de bază al aceluiași an a fost de 32.817.000
de lei pentru cei 1012 salariați permanenți și tempo-
rari(20). Suma de jumătate de milion de euro reprezintă
aproximativ 2.525.000 de lei, la un curs mediu de 4,65
lei pentru 1 euro. Impactul unui singur caz de mal-
praxis ajunge la 3,4% din bugetul total de venituri și
la 7,69% din totalul cheltuielilor cu salariile de bază.
Populația deservită de acest spital se ridică la un număr
de 288.379 de persoane, conform datelor publicate de
Direcția Județeană de Statistică Ialomița (http://www.
ialomita.insse.ro). Afectarea funcționării unui astfel de
spital prin obligarea la plata unor astfel de despăgubiri
poate conduce la afectarea asistenței medicale a unui
număr mare de oameni într-un sistem sanitar cu mul-
tiple neajunsuri și neuniform din punctul de vedere al
disponibilității multor servicii.
Un alt caz intens mediatizat a fost soldat cu decesul
unei paciente în urma unui tratament cu antibiotice pre-
scris de un medic de specialitate ORL. „Doctorul ORL
C.B. a fost trimis în judecată, în 2017, la şase ani după ce o
adolescentă căreia îi prescrisese antibiotice a murit în urma
unui şoc anafilactic, după care doctorul i-a modificat fişa şi
a menţionat că îi făcuse teste alergenice. R.T. a murit în luna
august a anului 2011, în timp ce era internată în Secția ORL
a SJU Târgu-Jiu, după administrarea unui antibiotic, din
cauza unei insuficiențe cardiorespiratorii acute, consecință
a șocului anafilactic, notează Mediafax”(21). Articolul de
presă redă o mare parte a deciziei instanței, cu precizarea
exactă a medicului găsit vinovat și a persoanelor cărora
instanța le-a acordat despăgubiri; sunt prezentate de-
falcat sumele pentru repararea prejudiciului material și
moral. Se poate observa o diferență enormă între sumele
21
cercetare originală
calculate drept prejudiciu material, 20.000 de lei, și cele
care reprezintă prejudiciul moral, 400.000 de euro.
Spitalul Județean de Urgență Târgu-Jiu deservește
387.000 de locuitori ai județului, iar în anul 2015 a ex-
ternat 34.044 de pacienți internați continuu și au fost
efectuate 121.108 consultații în regim ambulatoriu(22).
Bugetul total de venituri pe anul 2018 la nivelul spita-
lului a fost de 83.574.000 de lei, iar cheltuielile salariale
totale pentru salariile de bază ale personalului au fost de
80.776.000 de lei(23). Suma de 420.000 de euro reprezintă
aproximativ 1.953.000 de lei la un curs mediu de 4,65
lei pentru 1 euro. Impactul unui singur caz de malpraxis
ajunge la 2,33% din bugetul total de venituri și la 2,41%
din totalul cheltuielilor cu salariile de bază.
Impactul pe care îl poate avea un caz de malpraxis este
cu atât mai mare, cu cât unitatea sanitară este mai mică,
însă efectul pe care îl poate avea la nivelul comunității
pe care o deservește poate fi enorm pentru cele relativ
izolate și cu o dezvoltare deficitară a asistenței medicale.
Comunicarea publică privind malpraxisul –
reflectarea în presă. De la dreptul
la informare la decredibilizarea
unei profesii
Mass-media poate contribui semnificativ la dezin-
formarea și interpretarea greșită a litigiilor privind
cazurile de malpraxis. Studiile sociologice s-au aple-
cat atât asupra comunicării medic-pacient (ca element
important în crearea relației terapeutice, dar și ca ele-
ment care modulează riscul litigios în medicină), cât
și asupra comunicării la un nivelul macro. Reflectarea
fenomenului în presă are roluri pozitive generale, care
rezidă în drepturile fundamentale la informare, și poate
contribui la îmbunătățirea calității serviciilor medicale
prin sesizarea unor abateri de la norme. Totodată, acce-
sibilitatea la formele moderne de comunicare a schimbat
modul actual de comunicare prin rapiditatea cu care o
informație este difuzată și prin numărul de oameni care
recepționează știrile. În felul acesta, fluxurile online
de informații pot aduce date privind percepția socială
și nivelul de conștientizare la nivel social cu privire la
o anumită temă. O serie noi de probleme apar odată
cu apariția acestor noi moduri de comunicare în era
internetului; fluxul foarte mare de informații face ca
verificarea acestora să nu mai fie una sistematică la
nivel de individ, iar fenomene noi precum fake news nu
ocolesc știrile legate de activitatea medicală. Obiectivele
care se află în spatele canalelor media sunt unele mai
mult legate de numărul de oameni care le accesează și
în funcție de care primesc finanțare. Activitatea media
poate fi descrisă simbolic ca o fugă după senzațional.
Obiectivele legate de calitatea informării privind as-
pectele medicale ar trebui preluate de diverse instituții
(publice sau private) cu responsabilități în domeniul
îngrijirilor. Instituțiile și organizațiile profesionale din
medicină vor trebui să evolueze și să se adapteze la noile
presiuni de comunicare. Mass-media, prin prezentarea
uneori într-o formă agravantă a cazurilor medicale,
influențează opinia publică și creează o imagine care
22
scoate în evidențiază deficiențele sistemului medical
în detrimentul progreselor și succeselor. Este necesară
modificarea paradigmei privind modul de analiză a posi-
bilelor cazuri de eroare medicală, precum și a adevărului
informațiilor prezentate(24).
Declarațiile publice ale unor reprezentanți ai or­ga­
ni­zațiilor profesionale au ridicat problema reflectării
în presă a activității medicale și a profesiei de medic
într-un context mai larg; se vorbește de o diminuare a
respectului acordat profesiei, având în vedere rolul social
tradițional al medicului. Cazurile de malpraxis medical,
mai mult sau mai puțin dovedite, prezentate în presă,
pot conduce către o formă de blamare socială a unei în-
tregi categorii profesionale care se adaugă la o serie de
alți factori ce au promovat migrația profesioniștilor din
sănătate către alte sisteme de sănătate ale altor state. O
astfel de declarație a fost făcută de fostul președinte al
Colegiului Medicilor din România, prof. univ. dr. Vasile
Astărăstoae: „Respectul! Nicăieri în lume, medicii nu sunt
blamați ca în România. Orice se întâmplă rău în sistemul de
sănătate e din cauza medicilor. Orice incident este malpraxis.
Atunci când trebuie să dai pâine și circ, dacă nu ai pâine, dai
circ. Cum există o criză de știri, apare malpraxisul. Pe toate
cercetările sociologice apar ca motive pentru care medicii vor
să plece starea de nesiguranță și lipsa respectului. Relația
între medic și pacient se creează pe respect reciproc. E în
detrimentul pacientului când această încredere e perturbată.
La noi, s-a ajuns în situația următoare: pacientul privește la
medic ca la un posibil infractor, iar medicul privește la pacient
ca la un posibil delator. Ipocrizia societății românești e că nu
recunoaște că sistemul de sănătate, dacă mai funcționează,
mai funcționează datorită muncii medicilor care au rămas
și nu au plecat toți”(25).
Modul în care este privit fenomenul malpraxisului de
către presă apare chiar și în rapoarte ale Comisiei Supe-
rioare de Disciplină a Colegiului Medicilor din Româ-
nia, cum este cel pe anul 2016. Deși astfel de declarații
instituționale nu sunt unice, nu poate fi identificată o po-
litică unitară de comunicare din partea profesioniștilor
din sistemul sanitar ca o contramăsură la știrile din
presă, chiar dacă acestea din urmă pot contribui sem-
nificativ la afectarea credibilității profesiei medicale.
Explicația formală poate fi una care derivă din atribuțiile
prevăzute explicit de Legea nr. 95/2006 privind reforma
în sănătate. „Asistăm zi de zi la un asalt media asupra lumii
medicale. Canale de televiziune, presa scrisă, cam toate se
întrec în a furniza consumatorului de știri cele mai calde
dovezi de neglijență, imprudență, incompetență ale medicilor
din întreaga țară. Asistăm aproape neputincioși la această
anatemizare constantă a activității noastre. Se creează im-
presia, cel puțin jenantă, că asistența medicală din România
este în declin, că profesioniștii lipsesc, că cei mai buni pără-
sesc țara și aleg străinătatea. Înțelegem că cei mai modești
profesional rămân în țară. (...) Percepția publică de misiune
umanitară, care era acordată medicului de acum 50 de ani,
s-a transformat într-o relație medic-pacient percepută de
cele mai multe ori ca o banală prestație de servicii, și acestea
de calitate mediocră sau îndoielnică”(4). Temele prezente în
cadrul știrilor cuprind și alte subiecte sensibile, cum sunt
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
oferirea și primirea de sume de bani sau alte bunuri cu
ocazia prestării de servicii medicale.
Modul în care presa reflectă aspecte din spitale poa-
te fi un subiect individual de discuție; știri alarmiste,
cu titluri în căutare de senzațional, pot fi găsite cu o
frecvență mare și pot avea un impact puternic asupra
felului cum este percepută profesia medicală în societa-
tea noastră. Doar cu un scop de exemplificare, am ales
două astfel de știri publicate online. În prima se recla-
mă rigiditatea sistemului de a accepta existența unor
deficiențe în acordarea de îngrijiri medicale. Deficiențele
sunt prezentate ca fiind unele instituționale, iar cel care
le reclamă este chiar doctor: „Medicul de la spitalul din
Ploiești care a trimis o scrisoare deschisă în care reclamă
că în fiecare zi se face malpraxis cu bună știință ar putea fi
declarat nebun. Totul ca șefii să-și păstreze funcţiile. Ofi-
cial, managerul unității sanitare spune că spitalul o duce
bine și că după controlul trimis de Ministerul Sănătății s-a
găsit lipsă doar o garnitură stricată a unei chiuvete. Nu se
menționează nimic în raportul respectiv despre bisturiele
de unică folosință utilizate de zeci de ori sau aparatele de
sterilizare stricate, care pun în pericol viața bolnavilor”(26).
Un mod de comunicare similar, generalizant și uti-
lizând formule cu impact emoțional este prezent și în
știrea următoare. O temă individuală de cercetare socio­
logică poate fi identificarea șabloanelor de comunicare
din astfel de știri. Cercetări de conținut pot fi utile pen-
tru identificarea acestor șabloane și pentru construi-
rea unor strategii adecvate de comunicare din partea
profesioniștilor din domeniul medical. Utilizarea încă
din titlu a cuvântului „moarte” sau a unor formule deri-
vate precum „a murit cu zile” este de notorietate în știrile
publicate online. „Spitalul Județean Vâlcea s-a transformat
în spitalul morții, acuză părinții care se tem pentru viețile
copiilor internați acolo. Trei anchete au început în paralel,
după ce un băiețel și o fetiță tratați greșit au ajuns în stare
extrem de gravă în București. O altă familie acuză cadrele
medicale că au ascuns moartea unei femei. Noi proteste vor
fi organizate în faţa spitalului. «Este spitalul morții. Vii pe
picioare și pleci în coșciug», sunt mărturiile unor părinți care
se tem pentru copiii lor, internați la Secția de pediatrie a
Spitalului Județean din Râmnicu Vâlcea”(27).
Necesitatea schimbării legislative
Deși un proiect legislativ s-a aflat în proces de dezba-
tere publică, acesta nu a fost finalizat. Lipsa de interes a
decidenților guvernamentali și legislativi poate semnala
doar în parte lipsa de conștientizare privind problema
malpraxisului care, pe de o parte, poate reprezintă o
problemă socială latentă, iar, pe de altă parte, agenda
politică a cuprins alte domenii considerate prioritare.
Recent, fostul președinte al Colegiului Medicilor din
România, prof. univ. dr. Vasile Astărăstoae, a făcut un
apel pentru reluarea procesului legislativ transmis prin
Agenția națională de presă Agerpres: „Am s-o rog pe doam-
na ministru să caute în Ministerul Sănătății o lege a malpra-
xisului, care a fost dezbătută public, a fost analizată, a fost
discutată, pentru care Vasile Cepoi, când a fost ministru, a
spus «da, o susţin», când a fost Arafat, a spus «da, o susţin»,
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
când a fost Nicolăescu, a spus «da, o susţin», şi atât a fost
de susţinută, încât nici până acum nu a intrat în şedinţa de
guvern. Poate nu este perfectă, dar este o lege modernă, care
respectă toate principiile, inclusiv principiile etice, care prote-
jează în primul rândul pacientul şi în al doilea rând medicii,
care exclude abuzul ce se face cu privire la malpraxisul penal
şi care poate să fie reluată, nu costă niciun ban, ci doar efortul
de a fi pusă din nou pe circuit şi a fi dusă în Parlament”(28).
Necesitatea reluării procesului legislativ nu are doar con-
siderente practice (accesibilitatea mai facilă a pacienților
prejudiciați, reducerea timpului de soluționare ș.a.) sau
financiare (sistem de asigurări de răspundere profesio-
nală funcțional), ci și unele juridice. Aceste argumente
au fost prezentate în declarația publică citată anterior și
sunt centrate pe orientarea practicii juridice autohtone
către încadrarea penală a erorii și a neglijenței apărute
pe timpul practicării profesiei de medic. Chiar în situația
subraportării cazurilor în sistemul nostru de sănăta-
te, numărul de dosare penale și de condamnări penale
este foarte mare comparativ, de exemplu, cu sistemul
american, recunoscut ca unul „litigios”. Același fost ofi-
cial prezintă o serie de date îngrijorătoare din această
perspectivă: „(...) în SUA sunt raportate anual 420.000 de
erori medicale și 92.000 de decese, iar în ultimii 15 ani, la o
populație de medici de 620.000, au fost condamnate penal
15 persoane. Pe de altă parte, în România, în ultimii șase
ani, la un număr de 41.000 de medici plus rezidenți, au fost
deschise 465 de dosare penale și, în ultimii cinci ani, 265 de
medici au fost condamnați, dintre care 160 cu executare și cu
interdicția de a profesa timp de patru-șase ani”(28).
Condițiile de practică ale profesiei –
de la un malpraxis individual la un posibil
malpraxis instituțional
Au fost de notorietate știri pe multiple canale media
privind disfuncționalități severe în cadrul sistemului
sanitar. Fără a putea să le luăm în considerare în mod
sistematic, există unele cu un impact direct asupra prac-
ticării profesiei de medic în România. Lipsa de personal,
mai ales în anumite zone geografice și în ceea ce privește
anumite specialități, poate conduce la discontinuități
sau chiar la imposibilitatea asigurării îngrijirii medicale
pentru un anumit grup populațional. Acest aspect ridică
probleme de natură etică atât din perspectiva pacien-
tului, cât și din cea a medicului. Pacientul suferă de o
îngrădire a autonomiei, are o limitare severă în a alege
un medic sau de a solicita, de exemplu, o a doua opinie
medicală. Aceste aspecte sunt unele importante și sunt
prevăzute explicit printre drepturile pacientului, așa
cum este stipulat în Legea nr. 46/2003, la articolul 11(29).
Din perspectiva medicului, există o încărcare cu muncă ce
poate contribui la afectarea calității și siguranței actului
medical. O serie întreagă de fenomene pot fi derivate
din lipsă de personal în anumite sectoare ale sistemului
sanitar. De la epuizare fizică și psihică, ce se pot constitui
într-un sindrom numit generic burnout, până la fenome-
ne structurale, precum migrarea medicilor, acestea pot
avea drept cauză condițiile de muncă ale medicilor în
spitalele autohtone. Este de notorietate situația Secției
23
cercetare originală
de pediatrie din cadrul Spitalului Județean de Urgență
din Tulcea, care nu a mai putut asigura linia de gardă din
cauza lipsei de personal. „Secţia de pediatrie a Spitalului
Judeţean de Urgenţă Tulcea s-a închis de aproape o lună. Ul-
timul medic de pe secţie, dr. Elena Breţcan, a ieşit la pensie la
sfârşitul anului (2014). O perioadă, medicii pensionari s-au
oferit să facă voluntar gărzi. Un medic de pe secţie a plecat
în Franţa şi altul în Anglia, iar un alt cadru medical este în
concediu de creştere a copilului”, spune Daniel Negoescu,
fostul manager al unităţii medicale(30).
Se ridică o întrebare legitimă. În situația în care un
medic efectuează un act medical în condiții improprii
privind condițiile de la locul de muncă (de exemplu, do-
tare tehnologică deficitară sau indisponibilitatea unor
terapii sau servicii paraclinice) sau în situația epuizării
prin lipsă de personal ori a depășirii programului legal
de lucru săptămânal, cât din eroarea acestuia este impu-
tabilă individual și cât putem vorbi despre un fenomen
de malpraxis instituțional? Burnoutul afectează în mod
alarmant persoanele expuse, cu implicații profesionale și
personale, fiind un factor major de mortalitate în rândul
pacienților din cauza erorilor medicale, precum și un
factor asociat cu malpraxisul, care ulterior este asociat
cu un nivel crescut de burnout(31).
Burnoutul este deja o entitate clinică recunoscută;
în presă au existat o serie de articole care au tras un
semnal de alarmă în acest sens. O cercetare efectuată
de Colegiul Medicilor din Municipiul București a dez-
văluit cifre îngrijorătoare. Acestea au fost preluate pe
canalele media, dar nu se poate aprecia că au condus
la o conștientizare la nivelul populației sau la modifi-
cări structurale notabile în cadrul sistemului sanitar.
„Participanții la studiul CMMB au declarat că lucrează
în medie 42,9 ore pe săptămână și consultă în medie 18,2
pacienți pe zi. 30 la sută au două locuri de muncă, iar 12
la sută, trei sau mai multe joburi. Studiul arată că 55 la
sută dintre medicii bucureșteni suferă de burnout perso-
nal, 52 de burnout profesional, 36 la sută de burnout legat
de interacțiunea cu pacientul, iar 24% suferă de toate cele
trei tipuri”, se precizează în comunicatul CMMB. Potri-
vit sursei citate, „cifrele din studiul efectuat de Colegiul
Medicilor din Municipiul București sunt mai mari decât
cele din alte țări europene. Nivelul sindromului burnout în
Franța este de 42,4%, în Germania, de 48,7%, iar în SUA,
de 45,8%. Un studiu efectuat în 12 țări europene arată că
43% dintre medici suferă de epuizare emoțională. În Marea
Britanie, studii de specialitate arată că unu din trei medici
are simptome de burnout”(32). Rezultatele prezentate sunt
disponibile și pe pagina oficială de internet a Colegiului
(https://www.cmb.ro/adriana-mihalas-cmmb-lucreaza-
la-o-baza-integrata-de-date-pentru-a-scuti-medicul-
de-drumuri-inutile-2-2/). Un aspect interesant este
acela că principalii factori în declanșarea sindromului
nu sunt cei legați de lucrul direct cu pacienții, ci mai
degrabă sunt factori de sistem (birocrație, legislație
neclară, presiuni emoționale ale rudelor, recunoaștere
socială redusă, lipsuri materiale). Scorul de stres pentru
lucrul cu pacienții este în mod constant mult mai mic
decât cel pentru alți factori. Soluțiile propuse se referă
24
în mare parte la reorganizarea sistemului sanitar, de la
reducerea birocrației la reglementări mai clare și adec-
varea resurselor alocate (de la dotări la numărul per-
sonalului) la nivelul solicitărilor din partea societății.
Dezbateri legislative recente privind recunoașterea găr-
zilor medicilor ca vechime în muncă reprezintă un sem-
nal important, însă nu există auspiciile unei soluționări
favorabile în perioada imediat următoare. O astfel de
recunoaștere ar ridica problema orelor de muncă pe săp-
tămână, care sunt reglementate atât la nivel european, cât
și la nivel național, și este posibil să devoaleze o lipsă de
personal mai mare decât cea recunoscută la acest moment.
„Plenul Senatului a respins, luni, două proiecte de lege care
vizau recunoașterea gărzilor medicilor ca vechime în mun-
că – unul dintre cele două proiecte a fost inițiat de senatorul
USR Adrian Wiener și viza modificarea Legii sănătății, iar cel
de-al doilea a fost inițiat de deputatul PNL Antoaneta Ioniță
și viza modificarea Legii pensiilor. (...) Proiectul de lege inițiat
de senatorul Adrian Wiener propune modificarea alineatului
(2) al articolului 391 din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății”(33). Codul Muncii prevede la art. 114
că „durata maximă legală a timpului de muncă nu poate depăși
48 de ore pe săptămână, inclusiv orele suplimentare”(34). O
interpretare directă a acestei prevederi face ca o singură
gardă efectuată pe săptămână să conducă la depășirea
numărului de ore de muncă admise pe săptămână.
Concluzii – problemele etice
care se ridică în urma analizei
problematicii malpraxisului
Procesele în justiție având drept cauze probleme lega-
te de malpraxis par să se bazeze pe întinderea prejudi-
ciului cauzat, și nu pe gradul de neglijență constatat pe
durata acordării îngrijirilor medicale. Revendicările pot
exista și atunci când nu apare niciun prejudiciu ca urma-
re a unei neglijențe sau erori medicale și instanțele pot
despăgubi reclamantul atunci când standardul de îngri-
jire a fost îndeplinit de către medic. Ca societate, trebuie
să ne întrebăm dacă instanțele încearcă să protejeze bu-
năstarea economică a unui reclamant la un cost adecvat
și suportabil pentru societate privită în ansamblul său.
Cu alte cuvinte, indiferent de neglijență, instanțele pot
concluziona că au responsabilitatea de a se asigura că
partea vătămată a avut parte de o recompensare mate-
rială suficientă pentru a trăi cu dizabilitatea sau injuria
apărută după actul medical.
Funcționarea adecvată a sistemului de asigurări de
malpraxis este de interes social atât prin mijlocirea re-
parării prejudiciului suferit de pacient, cât și prin limita-
rea implicării medicului într-un proces juridic anevoios,
costisitor și cu impact emoțional sever de ambele părți.
Rolul fundamental al unui sistem de asigurări este de a
prelua și de a gestiona riscuri. Costul asigurărilor trebuie
să fie unul în acord cu veniturile și riscurile din societa-
tea în care funcționează.
Legislația privind malpraxisul trebuie să fie în acord
cu evoluția societății, să fie funcțională și să asigure un
echilibru între calitatea actului medical și siguranța pa-
cientului pe de o parte și, pe de altă parte, să fie adaptată
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
contextului specific sistemului medical românesc. As-
pecte procedurale clare și care să crească accesibilitatea
pacienților la obținerea de despăgubiri într-un termen
rezonabil reprezintă deziderate importante. O legislație
specifică prin care să se promoveze o procedură simi-
lară medierii și care limitează cercetarea de tip penal a
medicului, în absența unei fapte premeditate, ar putea
diminua presiunea pe care o exercită riscul litigios pe
durata exercitării profesiei. Efectele ar putea să cuprindă
și aspecte privind percepția socială a profesiei de medic.
Schimbările legislative numeroase în decursul timpului
în ceea ce privește principala lege care guvernează sis-
temul de sănătate (Legea 95/2006 privind reforma în
sănătate) au condus către o percepție publică de insta-
bilitate, ridicându-se nevoia unei legi unitare și adaptate
nevoilor actuale. Educarea medicilor și a societății civile
în privința legislației și a problematicii malpraxisului se
constituie ca o nevoie imperioasă.
1. Black D. The behavior of law. Special Ed. Wagon Line: Emerald Group
Bibliografie
Publishing Limited; 2010.
2. ATRA American Tort Reform Association. Bringing Justice To America’s Judicial
Hellholes [Internet]. 2002 [cited 2019 Mar 2]. Available from: http://www.
judicialhellholes.org/wp-content/uploads/2010/12/JH2002.pdf
3. Gray J. Why did it ever come to this? Med Econ. 1998;75(20):104-16.
4. Colegiul Medicilor din România. Raportul de activitate al Comisiei Superioare
de Disciplină [Internet]. București; 2017. Available from: https://www.cmr.ro/
new/index.php/2017/03/raportul-de-activitate-al-comisiei-superioare-de-
disciplina/%0D
5. Mooney S. Hunter of the mark on cost of product liability. Natl Underwrit.
1995;909:25-6.
6. Mencimer S. Malpractice makes perfect. Wash Mon. 2003;35(10):23.
7. Price Waterhouse Coopers. The factors fueling rising healthcare costs
[Internet]. 2002 [cited 2019 Mar 1]. Available from: www.pwcglobal.com
8. Ministerul Sănătății. Ordin nr. 1.411 din 12 decembrie 2016 privind modificarea
şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii publice nr. 482/2007 privind
aprobarea Normelor metodologice de aplicare a titlului XV „Răspunderea civilă
a personalului medical şi a furnizorului de. Monit Of. 2016;(1027).
9. Zobel H. Why malpractice suits rarely end up costing the doctor. Christ Sci
Monit. 1996;88(141):19.
10. Solomon RC. Ethical issues in Medical Malpractice. Emerg Med Clin North Am.
2006;(24):733–47.
11. www.formaremedicala.ro. Medicina defensivă induce costuri și duce la
frânarea progresului medicinei [Internet]. 2016 [cited 2019 Mar 12]. Available
from: https://www.formaremedicala.ro/medicina-defensiva-induce-costuri-si-
duce-la-franarea-progresului-medicinei/
12. Cosac M. Noile legi ale sănătăţii şi renunţarea la medicina defensivă - Interviu
cu dr. Renică Diaconescu, vicepreşedintele Comisiei de Sănătate din Senat
[Internet]. www.jurnal.antena3.ro. 2018 [cited 2019 Mar 1]. Available from:
https://jurnalul.antena3.ro/special-jurnalul/interviuri/noile-legi-ale-sanatatii-
si-renuntarea-la-medicina-defensiva-770494.html
13. Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Raport de Activitate 2008 [Internet].
Bucuresti; 2009. Available from: http://www.cnas.ro/media/pageFiles/Raport
de activitate pe anul 2008.pdf
14. Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Raport de Activitate 2017 [Internet].
Bucuresti; 2018. Available from: http://www.cnas.ro//theme/cnas/js/ckeditor/
filemanager/userfiles/Rap_act/RAPORT_ACTIVITATE_CNAS_2017_.pdf
15. Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Raport de Activitate 2010 [Internet].
Bucuresti; 2011. Available from: http://www.cnas.ro/media/pageFiles/Raport
de activitate pe anul 2010.pdf
16. Cucu MA et al. Raportul Național al Stării de Sănătate al Populației 2017
[Internet]. București; 2018. Available from: http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-
content/uploads/2018/11/SSPR-2017.pdf
17. Mediafax. Nicolăescu: Asigurătorii s-au umplut de bani, dar nu au dat aproape
nicio daună pentru malpraxis [Internet]. stirileprotv.ro. 2013 [cited 2019 Feb 10].
Available from: https://stirileprotv.ro/stiri/social/nicolaescu-asiguratorii-s-au-
umplut-de-bani-dar-nu-au-dat-aproape-nicio-dauna-pentru-malpraxis.html
18. Tobias A, Iedu L. Nicolaescu: Se vor stabili limite de despăgubiri în cazurile
de malpraxis [Internet]. Mediafax.ro. 2013 [cited 2019 Feb 9]. Available
from: https://www.mediafax.ro/social/nicolaescu-se-vor-stabili-limite-de-
despagubiri-in-cazurile-de-malpraxis-11367576
19. Sofronie M. Despăgubire uriașă într-un caz de malpraxis: un spital din România
trebuie să plătească o jumătate de milion de euro [Internet]. adevarul.ro.
2017 [cited 2019 Feb 9]. Available from: https://adevarul.ro/locale/slobozia/
despagubire-uriasa-intr-un-caz-malpraxis-spital-romania-trebuie-plateasca-
jumatate-milion-euro-1_58b6a79f5ab6550cb8ed8615/index.html
20. Consiliul Județean Ialomița. Hotărâre privind aprobarea rectificării bugetului
de venituri și cheltuieli al Spitalului Județean de Urgență Slobozia pe anul 2017
[Internet]. 2017 [cited 2019 Feb 10]. Available from: https://www.spitalslobozia.
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
Adaptarea modurilor de comunicare ale organizațiilor
profesionale medicale și ale diverselor instituții publice
din domeniul sănătății ar putea aduce un echilibru în
fața noilor moduri de comunicare din presă, conducând
la o îmbunătățire a imaginii publice a profesiei de medic
în raport cu valorile sociale pe care le ocrotește: viața și
sănătatea oamenilor.
Creșterea responsabilității statului în ceea ce
privește condițiile de practică medicală ridică nu-
meroase probleme de etică atât în cazul pacientului
(autonomie, accesibilitate la servicii medicale de ca-
litate și uniform distribuite în sistem), cât și în ceea
ce privește practica medicală (recunoașterea unui po-
sibil malpraxis instituțional față de unul individual
al medicului). n
Conflict of interests: The author declares no con-
flict of interests.
ro/data_files/documente/210/document-210.pdf
21. Traicu A. O doctoriță are de dat sute de mii de euro despăgubiri pentru
malpraxis: De ce acuzații a fost găsită vinovată [Internet]. stiripesurse.ro. 2018
[cited 2019 Feb 10]. Available from: https://www.stiripesurse.ro/o-doctori-a-
are-de-dat-sute-de-mii-de-euro-despagubiri-pentru-malpraxis-de-ce-acuza-
ii-a-fost-gasit_1271380.html
22. Consiliul Județean Gorj. Plan de Management al Spitalului Județean de
Urgență Târgu-Jiu pentru perioada 2016-2017 [Internet]. 2016 [cited 2019
Feb 10]. Available from: http://www.spitalgorj.ro/management/plan de
management.pdf
23. Consiliul Județean Gorj. Bugetul pe titluri de cheltuieli, articole și alineate
pe anul 2018, Spitalul Județean de Urgență Târgu-Jiu [Internet]. 2018 [cited
2019 Feb 10]. Available from: http://www.spitalgorj.ro/informatii publice/
economico-financiare/Bugetul pe titluri de cheltuieli pe anul 2018 18dec2018.
pdf
24. Pantilimonescu T, Muraru ID, Iorga M. Professional Responsibility through
Mass Media’s Lenses and Social Implications Created by the Press. In: Filodiritto
Publisher, editor. Proceedings of a XIIIa Conference on Bioethics. Bologna;
2019. p. 305.
25. Sabău C. Astărăstoae: Nicăieri în lume medicii nu sunt blamați ca în România.
Plicurile, la vedere [Internet]. www.timponline.ro. 2014 [cited 2019 Mar 1].
Available from: https://www.timponline.ro/astarastoae-nicaieri-in-lume-
medicii-nu-sunt-blamati-ca-in-romania-plicurile-la-vedere/
26. D.D. Situaţie revoltătoare la spitalul morţii din Ploieşti. Medicul care s-a plâns
de condiţiile în care este nevoit să lucreze ar putea fi declarat nebun [Internet].
www.antena3.ro. 2013 [cited 2019 Mar 1]. Available from: https://www.antena3.
ro/actualitate/situatie-revoltatoare-la-spitalul-mortii-din-ploiesti-medicul-
care-s-a-plans-de-conditiile-in-care-236209.html
27. N.A. Anchete la Spitalul Judeţean Vâlcea. Medici acuzaţi că au ascuns moartea
unei femei [Internet]. www.observator.tv. 2019 [cited 2019 Mar 1]. Available
from: https://observator.tv/sanatate/anchete-spital-judetean-valcea-281573.
html
28. Marcu S. Suceava: Vasile Astărăstoae îi cere ministrului sănătății să repună
în circuitul instituțional proiectul de lege al malpraxisului [Internet]. www.
agerpres.ro. 2018 [cited 2018 Mar 2]. Available from: https://www.agerpres.ro/
sanatate/2018/05/24/suceava-vasile-astarastoae-ii-cere-ministrului-sanatatii-
sa-repuna-in-circuitul-institutional-proiectul-de-lege-a-malpraxisului--115253
29. Parlamentul României. Legea nr. 46 din 21 ianuarie 2003, Drepturile
pacientului. Monit Of. 2003;(51).
30. Iancu M. Secţia de Pediatrie a Spitalului Judeţean Tulcea s-ar putea
redeschide începând cu luna aprilie [Internet]. adevarul.ro. 2015 [cited 2019
Mar 18]. Available from: https://adevarul.ro/locale/tulcea/sectia-pediatrie-
spitalului-judetean-tulcea-s-ar-putea-redeschide-incepand-luna-aprilie-
1_54ffdc09448e03c0fd71c23d/index.html
31. Pantilimonescu T, Muraru ID, Iorga M. Burnout as a Precursor of Professional
Errors and Risk of Medical Malpractice. In: Publisher F, editor. Proceedings of
a XIIIa Conference on Bioethics XIIIa Conference on Bioethics. Bologna; 2019.
p. 320.
32. Redactia Health.ro. Sindromul burnout – posibil risc pentru medici și pacienți
[Internet]. www.health.ro. 2017 [cited 2019 Mar 18]. Available from: https://
health.ro/sindromul-burnout-posibil-risc-pentru-medici-si-pacienti/
33. Popa R. Senatul respinge proiectul prin care gărzile medicilor erau considerate
vechime în muncă [Internet]. www.psnews.ro. 2019 [cited 2019 Mar 18].
Available from: https://psnews.ro/psd-alde-a-respins-in-senat-proiectul-prin-
care-garzile-medicilor-erau-considerate-vechime-in-munca-266871/
34. Parlamentul României. Codul Muncii (Legea 53/2003) actualizat prin OUG
96/2018. Monit Of. 2018;(963).
25
 pagina rezidentului

Alegerea grupului de învăţare –

o opţiune sau o necesitate?
FOTO: SHUTTERSTOCK

Mihaela Medicina presupune studiu individual, dar și studiu în echipă. În decursul

Daniela Baltă
Șef Lucrări
UMF „Carol Davila”
anilor de studenție și de rezidențiat, precum și ulterior, pe parcursul dife­ri­
București,
Catedra Medicină de Familie te­lor etape de pregătire și perfecționare a cunoștințelor medicale, suntem
Doctor în Științe Medicale
Medic primar de multe ori nevoiți să interacționăm cu colegi și să ne supunem metodelor
Medicină de Familie
(membră a grupului
CardioMF al SNMF) și ritmului de învățat în grupul din care facem parte. Acest lucru nu este
întotdeauna facil și la îndemâna oricui, mai ales dacă nevoile grupului și
ritmul de învățare sunt total diferite de cele ale persoanei în cauză.

Câteodată, un anumit domeniu poate să fie irelevant și opțiunile atunci când avem această oportunitate. Nu vom
neinteresant pentru cineva, ceea ce va face ca această peri- alege acele cursuri din care anticipăm că nu vom învăța
oadă de învățare să fie încadrată cu ușurință la timp irosit. nimic, nu vom alege acele prezentări ale unor persoane
De aceea, este important să ne alegem cu grijă activitățile și care nu reușesc să transmită mesaje clare, nu vom alege

26 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)

acele activități doar pentru că sunt în trend. Studenții și de învățare interactive sunt considerate a fi cu eficiență mai
rezidenții la Medicină pe parcursul anilor de studiu reușesc mare, putând clarifica aspectele neînțelese; exemplificarea
de cele mai multe ori să își descopere aptitudinile și să își prin prezentarea unor cazuri și discuții pe marginea lor
definească domeniul de interes, astfel încât deprinderea reprezintă o reală sursă de învățare. Există persoane care
cunoștințelor noi devine tot mai direcționată. preferă însă modalitatea de învățare pasivă, neputând să
În timpul pregătirii ca medic există însă perioade în care se desprindă de statutul de simplu ascultător și preferând
trebuie să te adaptezi grupului de învățare din care faci par- prezentările scolastice, fără întrebări și discuții.
te și este vorba despre acea perioadă în care se acumulează În sfârșit, există grupuri restrânse ca număr, formate
cunoștințele medicale de bază pe care ar trebui să le dețină ad-hoc, pentru o perioadă scurtă, având ca scop însușirea
orice medic. Adaptarea la ritmul de lucru al grupului nu este rapidă a unor cunoștințe limitate, de cele mai multe ori în
tocmai simplă și necesită un oarecare efort. În primul rând, vederea susținerii unui examen. Pentru a fi eficienți, mem-
ar trebui să încerci să înlături factorii perturbatori interni brii acestui grup se ajută reciproc în înțelegerea, reținerea
sau externi, să renunți la ideile preconcepute, să fii deschis și fixarea informațiilor, ridicând întrebări la care un alt
spre a primi noi informații, pe care apoi să le filtrezi prin membru să răspundă sau efectuând sublinieri ale unor
prisma proprie. În cadrul unui grup, toți membrii ar trebui aspecte considerate mai importante. Apartenența la un
să fie egali, existența unui lider nefiind întotdeauna bene- astfel de grup nu este potrivită pentru oricine, membrii
fică pentru ceilalți. Domeniile de învățare și activitățile ar trebuind să aibă modalități, ritm de învățare și nivel de
trebui alese de comun accord, și nu să reprezinte voința cunoștințe asemănătoare. Persoanele obișnuite cu studiul
expresă a unei persoane. individual, cele cu un ritm de învățare prea rapid sau, din
Dacă în grup există o persoană dominantă, unii dintre contră, prea lent nu se vor putea adapta acestui grup, cea
membri ar putea avea probleme de adaptare, de comunicare, mai bună soluție pentru ei rămânând studiul individual.
iar în final procesul de învățare va avea de suferit. Relațiile Apartenența la un anumit grup, mai ales în ceea ce
dintre membrii unui grup de învățare (grupa sau seria de la privește grupurile informale, este până la urmă alegerea
facultate, grupa de rezidenți) ar trebui să se bazeze pe încre- fiecărui individ și depinde de personalitatea, de gradul lui
dere, respect reciproc și colaborare. Interesele ar trebui să de educație și de interesele pe care le are. De cele mai multe
fie comune: învățarea a cât mai multe cunoștințe teoretice ori, alegerile ne aparțin și ar trebui să le facem în cunoștință
și însușirea cât mai multor deprinderi practice. de cauză, având cât mai multe informații despre ceea ce
Învățatul în echipă, în care membrii grupului oferă și urmează. Uneori însă poate exista o oarecare constrângere
primesc sprijin și asistență, în care fiecare cere părerea cole- asupra alegerilor pe care urmează să le facem sau o dezin-
gilor sau, la rândul lui, oferă părerea celorlalți, este mai be- formare cu privire la activitățile ulterioare, situație în care
nefic decât învățatul bazat pe competiție și individualism. va trebui fie să acceptăm noua situație și să ne adaptăm, fie
Cel din urmă poate fi benefic până la un moment dat, atunci să facem o nouă alegere. n
când competitivitatea este înțeleasă în sens constructiv și
nu distructiv. Individualismul în exces duce la izolare și la
distrugerea relațiilor interumane. Desigur, fiecare dintre
noi este supus și studiului individual și nu ne vom limita
doar la ceea ce învățăm în cadrul grupului. Îmbinarea stu-
diului individual cu învățarea în cadrul grupului reprezintă
cheia reușitei formării medicale la un nivel cât mai înalt.
Fiecare dintre noi aparținem la un moment dat unor
grupuri formale de învățare, grupuri constituite pentru
desfășurarea unei activități didactice, pe care nu le putem
evita. Este important ca ceea ce învățăm, curriculumul, să
fie structurat astfel încât să asigure nevoile tuturor mem-
brilor grupului. În cadrul acestor grupuri formale există o
disciplină ce trebuie respectată și o organizare a modului și
timpului de învățare și predare la care membrii trebuie să
se adapteze; ei pot aduce îmbunătățiri atât curriculumului,
cât și modului de organizare, dacă acestea sunt justificate
și argumentate, ulterior aprobate și implementate de către
îndrumătorii grupului și de alte organisme ierarhice supe-
rioare (universități, minister).
Grupurile informale sunt grupuri spontane de învățare,
în general cu durată scurtă (minute, ore, zile), cu un
conținut informațional ridicat, de cele mai multe ori actua­
lizat, prezentat de către experți în domeniu. Participarea
la aceste activități (cursuri, congrese, conferințe, ateliere)
este facultativă, din dorința fiecăruia de a acumula cât mai
FOTO: SHUTTERSTOCK
multe cunoștințe și de a se perfecționa. În general, formele

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)

27
calendar

Manifestări ale organizaţiilor

medicilor de familie în perioada
decembrie 2019 – martie 2020
IAȘI
6 decembrie 2019:
Întâlnire lunară în ultima sâmbătă din lună
cu membrii asociației, la Hotel Ramada:
Atelier HPV
17-18 martie 2020:
Medical Forum
DÂMBOVIȚA
Ședințe lunare cu simpozion,
FOTO: SHUTTERSTOCK

în prima vineri/miercuri din lună

PRAHOVA
19 martie 2020:
Ședinta medicilor de familie
BUCUREȘTI ARGEȘ
13-15 decembrie 2019: 31 martie 2020:
Conferința regională „Zilele Mircia Iorga”– Adunare a asociației,
Crystal Palace întâlnire profesională
13-14 februarie 2020: ORADEA
Conferința Medic.ro 18-19 februarie 2020:
12 martie 2020: Conferința Medic.ro
Simpozion lunar
25 martie 2020:
CLUJ-NAPOCA
Curs preconferință 3-4 martie 2020:
26-29 martie 2020:
Medical Forum
Conferința cu participare internațională TÂRGU-MUREȘ
„Echilibrul delicat între știință, artă
și comunicare”, ediția a XVI-a 10-11 martie 2020:
Medical Forum
SIBIU
18 martie 2020: CONSTANȚA
Simpozion lunar 19-20 martie 2020:
Conferința Medic.ro
SUCEAVA
18 martie 2020: TIMIȘOARA
Simpozion lunar – ședința AJMG Suceava, 24-25 martie 2020:
Casa de Cultură Suceava, Sala Mică Medical Forum n
28 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
Boli infecţioase

Rezistenţa la antibiotice – o nouă ameninţare globală. Avem arme? • Conjunctivita,

cea mai comună infecţie oculară • Boala inflamatorie pelviană • Actualităţi și
perspective în terapia infecţiei cu virusul hepatitei C
 supliment

Sandra Adalgiza
Alexiu
Medic primar
Medicină de Familie
Membru WONCA EUROPE
(The Academic and Scientific
Society for General
Practitioners in Europe)
Membru ESPID
(European Society
for Paediatric Infectious
Diseases)
Membru EURACT
(European Academy
of Teachers
in General Practice/Family
Medicine)
Președinte al Asociației
Medicilor de Familie București,
Ilfov (AMFB)
Corespondență:
Sandra Adalgiza Alexiu
E-mail: sandra.alexiu@amf-b.ro;
Adrese Website:
www.amf-b.ro
www.conferintemf.ro
www.atelieremedicale.ro
Rezistenţa la antibiotice –
o nouă ameninţare globală.
Avem arme?
Abstract
A quick scan of a few articles published in the last three
years on the main international channels of medical com­
munication on international antibiotic use statistical data
uncovers a worrying growth, which explains the emergence
of over resistant bacteria by increasing the antibiotic re­
sis­tance of common germs that cause the main infections
spread around the globe. Romania ranks first in Europe in
terms of germ resistance to antimicrobials, as evidenced
by data published by the World Health Organization
(WHO) and the European Center for Communicable
Di­­sease Control (ECDC). As the latest WHO data show,
an­­ti­­bio­­tic resistance is one of the biggest threats to global
health, food security and current development, it can
na­tu­ral­ly affect anyone, of any age, in any country, but
mi­­suse of antibiotics in humans and animals speeds up
the process. An increasing number of infections – such as
pneu­­monia, tuberculosis, gonorrhea and salmonellosis
– are increasingly difficult to treat, as the antibiotics used
to treat them have gradually become less effective. An
exam­­ple reveals that overuse has eroded the efficacy of
F-quinolones and beta-lactam against Escherichia coli.
As we are increasingly threatened with the emergence
of superbacteria, WHO has established a global plan of
action in 2015. The main objective of this plan is to ensure,
as far as possible, the continuity of treatments that have
proven effective and the prevention of infectious diseases
with efficient and safe medicines, quality guaranteed, used
responsibly and accessible to all those who need them.
Keywords: antimicrobial resistance, antibiotics usage,
prevention
Rezumat
O scanare rapidă a articolelor publicate în ultimii trei ani pe
principalele canale internaționale de comunicare și a datelor
statistice referitoare la utilizarea antibioticelor evidențiază
o creștere îngrijorătoare a utilizării acestora, ceea ce explică
apariția unor bacterii suprarezistente, prin creșterea rezistenței
la antibiotice a germenilor comuni ce cauzează, la nivel mon­
dial, principalele tipuri de infecții. România se află pe primul
loc în Europa în ceea ce privește rezistența la antibiotice, as­pect
evidențiat în datele publicate de Organizația Mondială a
Sănătății (OMS) și de Centrul European de Prevenire și Con­trol al
Bolilor (ECDC). Conform celor mai recente date pu­bli­ca­te de OMS,
rezistența la antibiotice este una dintre cele mai mari amenințări
la nivel global asupra sănătății, se­cu­ri­tă­ții hranei și dezvoltării,
având capacitatea de a afecta în mod natural pe oricine, la
orice vârstă și în orice țară, dar uti­li­zarea necorespunzătoare a
antibioticelor la oameni și ani­male accelerează acest proces.
Un număr tot mai mare de infecții – precum pneumoniile,
tuberculoza, gonoreea și sal­mo­ne­lo­za – au devenit tot mai dificil
de tratat, pe măsură ce antibioticele utilizate în tratamentul
acestora au devenit tot mai puțin eficiente. Un exemplu este
utilizarea excesivă a fluo­ro­chi­nolonelor și a beta-lactaminelor
împotriva Escherichia coli. Pe măsură ce amenințarea apariției
superbacteriilor este tot mai mare, OMS a stabilit un plan de
acțiune în anul 2015. Prin­ci­palul obiectiv al acestui plan este să
asigure, atât cât se poate, continuarea tratamentelor care s-au
dovedit a fi eficace și prevenirea bolilor infecțioase cu medicație
eficientă și sigură, cu o calitate garantată, utilizate responsabil și
accesibile tuturor celor care au nevoie de ele.
Cuvinte-cheie: rezistență la antibiotice, utilizare antibiotice,
prevenție

Submission date:
17.09.2019 Antibiotic resistance – a new global threat. Do we have weapons?
Acceptance date: Suggested citation for this article: Alexiu SA. Antibiotic resistance – a new global threat. Do we have weapons? Medic.ro. 2019;132(6):30-34.
BOLI INFECŢIOASE

3.11.2019

Dimensiunea problemei a Sănătății (OMS) și de Centrul European pentru Con-

O scanare a articolelor apărute în ultimii trei ani pe
principalele canale internaţionale de comunicare medi-
cală a datelor statistice internaţionale privind consumul
de antibiotice demonstrează o creştere îngrijorătoare,
lucru care explică apariţia bacteriilor superrezistente
prin creşterea rezistenţei la antibioticele uzuale a ger-
menilor care determină principalele infecţii răspândite
pe glob. România se clasează pe primele locuri în Europa
privind rezistența germenilor la antimicrobiene, aşa cum
demonstrează datele publicate de Organizația Mondială
trolul Bolilor Transmisibile (ECDC).
Așa cum arată ultimele date ale OMS(1), rezistența
la antibiotice este una dintre cele mai mari amenințări
la adresa sănătății globale, securității alimentare și
dezvoltării actuale, poate afecta pe oricine, de orice
vârstă, în orice țară, apare în mod natural, dar utiliza-
rea greșită a antibioticelor la om și animale accelerea-
ză procesul. Un număr tot mai mare de infecții – cum
ar fi pneumonia, tuberculoza, gonoreea și salmone-
loza – sunt din ce în ce mai greu de tratat, deoarece

30 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)

 Figura 1. Rezistenţa E. coli la fluorochinolone – 2018
antibioticele folosite pentru tratarea lor au devenit
treptat mai puțin eficiente.
Utilizarea antibioticelor în exces sau în mod nepo-
trivit nu este singura cauză a acestei amenințări glo-
bale. Pe același plan stă și consumul de antibiotice în
exces la animale, în industria alimentară (la producția
alimentelor) sau chiar afectarea mediului înconjură-
tor. OMS colaborează cu aceste sectoare pentru a im-
plementa un plan de acțiune global(2) pentru combate-
rea rezistenței la antimicrobiene prin îmbunătățirea
gradului de conștientizare, a nivelului de cunoștințe
al utilizatorilor, reducerea infecțiilor și încurajarea
utilizării prudente a antimicrobienelor.
Rezistența crescută a microbilor la antibiotice duce
la prelungirea spitalizărilor, la costuri medicale mai
mari şi la creşterea mortalităţii. În plus, compromite
abilitățile noastre, ale profesioniștilor, de a trata bo-
lile infecțioase și subminează progresele în medicină
și sănătatea publică.
Cel mai nou raport săptămânal al ECDC (28.10.2019)
anunță apariția unui eveniment de tip outbreak (focar),
raportat de Institutul „Robert Koch” în patru spitale
din Germania, cu o tulpină de Klebsiella pneumoniae
extensiv-rezistentă (XDR), inclusiv la carbapeneme și
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
colistin(5), ceea ce lasă foarte puține opțiuni în trata-
mentul pacienților infectați: 17 pacienți în trei spitale
și o clinică de reabilitare din Mecklenburg – Western
Pomerania, în regiunea de nord-est, plus încă 11 ca-
zuri identificate de purtători. Este o tulpină deosebit
de agresivă, identificată și în Finlanda la începutul
acestui an, la un pacient care fusese spitalizat în Ru-
sia, ceea ce dovedește, dacă mai era cazul, că nu exis-
tă granițe când discutăm despre rezistența multiplă.
Alte țări care au raportat în acest an cazuri cu aceeași
bacterie multirezistentă: Slovenia (18 pacienți), Spa-
nia (Barcelona – 81 de pacienți), Iran, Turcia, Marea
Britanie, Grecia, Elveția (caz de import din Serbia,
posibil din focarul sloven), Franța (Marsilia, un paci-
ent român care fusese tratat anterior în Bulgaria)(6).
ECDC pune la dispoziția celor interesati un atlas
care actualizează permanent rezistența germenilor la
antimicrobiene, situația principalelor boli infecțioase
raportate, cazurile raportate, începând din anul 2000,
rapoarte complexe la care se pot utiliza filtre de date.
Să luăm un exemplu extrem de întâlnit – infecția
urinară. În România, germenul cel mai des incrimi-
nat în etiologia infecțiilor urinare joase este E. coli.
Cum accesul la explorarea etiologică este mult sub
31
 supliment
Figura 2. Rezistenţa E. coli la CG3 – 2018
ceea ce ar trebui să fie, accesul la analizele simple de
identificare a germenului și antibiogramei este limi-
tat (fonduri insuficiente pentru analize decontate de
casele de asigurări care fac adresabilitatea la nevoie,
în medicina primară și în ambulatoriu aproape im-
posibilă, utilizarea unor pelete redundante în anti-
biograme, ca de exemplu antibiotice restricționate în
sarcină la antibiograme efectuate la gravide, care re-
strâng posibilitățile medicilor curanți), de prea multe
BOLI INFECŢIOASE
ori tratamentul se efectuează empiric, pornind de la
ideea că E. coli este cel mai frecvent germen incrimi-
nat, iar antibioticele de primă intenție în tratamentul
infecției urinare cu E. coli sunt fluorochinolonele, la
mare distanță de alte grupe de antibiotice (figura 1).
Astfel, rezistența E. coli la fluorochinolone este de
circa 29,1%, în trend crescător față de anii precedenți.
Asta înseamnă că aproape o treime dintre pacienţii cu
infecţii urinare joase trataţi cu F-chinolone se vindecă
spontan!
O situație asemănătoare o găsim și în cazul cefa-
losporinelor de a treia generație, pe locul al doilea între
prescripțiile din România (20,2%). Altfel spus, aproape
un sfert dintre pacienţii cu infecţii urinare joase trataţi
cu cefalosporine orale se vindecă spontan! Puțin mai
bine stăm la aminoglicozide (12%) – figura 2.
32
Este îngrijorătoare însă imaginea rezistenței E. coli
la aminopeniciline, 62,2% în cazul României, care
reflectă întocmai situația dramatică la care s-a ajuns
în domeniul rezistenţei antimicrobiene (figura 3).
Cu toate acestea, continuăm să utilizăm aceste trei
grupe de antibiotice în tratamentul infecțiilor urinare
joase și neglijăm în mod constant antibioticele nu-
mite „urinare”, deși acestea din urmă au numeroase
avantaje:
n eficienţa fosfomicinei şi a nitrofurantoinului depă-
şeşte pentru fiecare 95%, un procent remarcabil,
comparând cu datele anterioare;
n fosfomicina – trometamolul și nitrofurantoinul au
eficienţă foarte bună in vitro, au difuzie minimă în afara
tractului urinar și sunt permise în sarcină (grup B);
n fosfomicina – trometamolul se utilizează în mono-
doză (dependentă de concentraţie) de 3 g;
n au risc redus de dismicrobisme datorită difuziei
minime în afara tractului urinar, spre deosebire de
antibioticele sistemice (F-chinolone, cefalosporine,
peniciline-IBL, cotrimoxazol), care au difuziune
urinară şi sistemică și deci risc crescut de dismi-
crobisme.
În plus, comparând riscul de a produce ICD (infecția
cu Clostridium difficile), cefalosporinele de generația
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
 Figura 3. Rezistenţa E. coli la aminopeniciline – 2018
2-4 (F-chinolonele, carbapenemele, clindamicină – nu
pentru ribotipul 027) au un risc MAJOR, alte beta-lac-
tamine (peniciline, asocieri BL-IBL, cefalosporine de
generația 1), macrolidele, rifampicina, cotrimoxazolul,
linezolidul au un risc MEDIU, iar orice alt antibiotic
cu administrare sistemică (tetracicline, glicopeptide,
aminoglicozide) are un risc MINOR.
Avem arme de luptă împotriva
acestui flagel?
Dacă ne referim strict la problema F-chinolonelor,
expusă anterior, este de spus că Agenția Europeană
a Medicamentelor (EMA) a emis în urmă cu un an, la
16 noiembrie, o restricție privind utilizarea acestora.
Măsurile propuse au fost suspendarea comercializării
pentru acid nalidixic, acid pipemidic, cinoxacin, flu-
mechin și restricționarea drastică a utilizării pentru
celelalte chinolone. Restricțiile sunt expuse în casetă.
Putem concluziona că utilizarea excesivă a erodat efi-
cienţa F-chinolonelor şi a beta-lactaminelor împotriva
Escherichia coli. În prezent, tratamentul cistitelor acute
și al bacteriuriilor asimptomatice ar trebui să recurgă la
fosfomicină-trometamol sau nitrofurantoin, în timp ce
tratamentul cistitelor recidivante, al prostatitelor acute
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
şi al pielonefritelor acute ar trebui orientat cât mai ade-
sea de rezultatele testelor etiologice (uroculturi, secreţii
uretrale, hemoculturi).
Să nu uităm o altă infecție deosebit de importantă.
Cea mai ucigătoare boală a copiilor sub 5 ani în întreaga
lume continuă să fie, în ciuda progreselor înregistrate,
pneumonia, și mai ales pneumonia pneumococică, o boa-
lă invazivă, care ucide un copil la fiecare 39 de secunde.
Din cauza rezistenței crescute la antibiotice a Strep-
tococcus pneumoniae, lupta împotriva acestei perpetue
F-chinolonele nu vor fi utilizate în:
n Infecții autolimitante
n Infecții de severitate redusă (de exemplu, în
angine)
n Infecții de severitate medie, dacă alte alternative
sunt disponibile
n Afecțiuni care nu sunt bacteriene (de exemplu,
prostatite cronice abacteriene)
n În chimioprofilaxia cistitelor recidivante sau a
diareei călătorului(7)
33
 supliment
prime cauze de mortalitate infantilă este puternic în-
greunată, cu toate progresele înregistrate în sanitație
și asigurarea igienei, așa încât ultima redută de luptă în
acest caz rămâne vaccinarea antipneumococică(8).
Situația expusă este numai una din multiplele
situații de rezistență. Pentru că suntem amenințați
din ce în ce mai mult de apariția superbacteriilor, OMS
a stabilit în 2015 un plan global de acțiune. Obiectivul
acestui plan(9) este asigurarea, pe cât posibil, conti-
nuitatea tratamentelor care s-au dovedit eficiente și
prevenirea bolilor infecțioase cu medicamente efici-
ente și sigure, cu garanții de calitate, utilizate într-un
mod responsabil și accesibile tuturor celor care au
nevoie de ele.
Pentru atingerea acestui obiectiv, planul de acțiune
global stabilește cinci direcții strategice:
n creșterea conștientizării și înțelegerii rezistenței la
antimicrobiene;
n consolidarea cunoștințelor prin supraveghere și cer-
cetare;
n reducerea incidenței infecției;
n optimizarea utilizării agenților antimicrobieni;
n dezvoltarea cadrului economic pentru investiții dura-
bile în medicamente noi, instrumente de diagnostic,
vaccinuri și alte intervenții adaptate nevoilor tuturor
țărilor.
Acest plan de acțiune este pus la dispoziția fiecă-
rei țări pentru a adapta strategii personalizate, spe-
cifice, inclusiv pentru a pune la punct campanii de
conștientizare pentru pacienți și măsuri de educație
medicală pentru profesioniști.
În noiembrie 2016, Ministerul Sănătății a organizat
o campanie de conștientizare privind consumul de
antibiotice, dedicată atât pacienților, cât și medicilor,
„Nu antibio­t ice la-ntâmplare”, o campanie care ex-
plică rezistența la antibiotice – o amenințare la adresa
sănătății tuturor(11). Am acceptat să fiu alături de mi-
nister la această lansare deoarece în anul respectiv am
atins această problemă în mai multe ocazii.
România a înființat în noiembrie 2018, prin Hotărâre
de Guvern, Comitetul Național pentru Limitarea Re-
zistenţei la Antimicrobiene (CNLRA), care să elabo-
reze și să monitorizeze activitatea de aplicare a Strategiei
BOLI INFECŢIOASE
naționale privind utilizarea prudentă a antibioticelor,
limitarea creşterii rezistenței microbiene la antibiotice
a populaţiei şi animalelor şi prevenirea răspândirii mi-
croorganismelor rezistente la nivel național(10).
1. https://www.who.int/emergencies/ten-threats-to-global-health-in-2019
Bibliografie
2. https://www.who.int/antimicrobial-resistance/global-action-plan/en/
3. https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/european-antibiotic-
awareness-day-2019-launch-event
4. https://www.who.int/news-room/events/detail/2019/11/18/default-
calendar/world-antibiotic-awareness-week-2019
5. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/
Communicable-disease-threats-report-5-oct-2019-rs.pdf
6. Robert Koch Institut. Datenbank Resistenzübersicht 2018. Berlin: RKI; 2019
[Internet; cited 14 Oct 2019]. disponibil la: https://ars.rki.de/Content/
Database/ResistanceOverview.aspx
7. https://emc.formaremedicala.ro/cursuri-emc/?filtru=23 Cursuri online
Formaremedicala.ro. Autori: Prof. univ. dr. Gabriel Popescu, dr. Sandra
Adalgiza Alexiu, dr. Ioana Daciana Toma - Impactul aderenței asupra
tratamentului antibiotic, Sindroame infecțioase în practica medicală,
34
Fără îndoială, campaniile de conștientizare organiza-
te periodic au rolul de a ne „trezi” din idealul de a avea la
îndemână instrumente utile în „microbiomul” nostru și
de a ne face să înțelegem că avem de-a face cu o problemă
dacă nu schimbăm perspectiva.
18 noiembrie este Ziua europeană a conștientizării
privind antibioticele (European Antibiotic Awareness
Day; EAAD)(3), iar 2019 este al doisprezecelea an în care
ECDC organizează acest eveniment, o platformă pentru
ca instituțiile guvernamentale, organizațiile profesionale
și ale pacienților, reprezentanții țărilor și mass-media să
se reunească și să discute situația actuală cu privire la
rezistența la antibiotice și acțiunile întreprinse pentru a
le aborda de toate părțile interesate, atât la nivelul statelor
Uniunii Europene, cât și la nivel național. De asemenea,
în perioada 18-24 noiembrie 2019, se sărbătorește Săp-
tămâna internațională a conștientizării asupra antibi-
oticelor(4). În ultimii ani se discută la nivel internaţional
despre o acţiune concertată, care are ca scop remedierea
acestui aspect, cu atât mai mult cu cât cercetarea medicală
a produs în ultimii 40 de ani extrem de puţine molecule
noi de antibiotice. Pe lângă reducerea consumului, se pre-
conizează şi utilizarea judicioasă a antibioticelor existen-
te, reducerea duratei tratamentelor, respectarea strictă a
regulilor antibioterapiei, creşterea aderenței la tratament,
educaţia eficientă a populaţiei generale, dar şi în rândul
specialiştilor. OMS identifică mai multe măsuri care pot
fi luate atât la nivel individual, la nivelul profesioniştilor
din sănătate, cât şi la nivel de politici de sănătate, pentru
a lupta cu această problemă.
Este o problemă? O căutare rapidă pe Google după
termenul antibiotic resistance arată aproape instantaneu
57.100.000 de rezultate. Termenul există și pe Wikipe-
dia, există numeroase abordări în revistele științifice
din lume, ghiduri pentru profesioniști și buletine de
informări pentru public, iar profesioniștii care publi-
că articole în principalele baze de date de resurse(12) o
consideră încă dinainte de 2015 o mare problemă de
sănătate publică. ECDC are publicate documente dedi-
cate pacienților și profesioniștilor din sănătate(13), info-
grafice(14), filme(15) și kituri de comunicare(16) extrem de
utile pentru campanii.
Este deci o problemă? Da, este una dintre cele zece
amenințări grave la adresa omenirii astăzi(1). n
Conflict of interests: The author declares no con-
flict of interests.
Antibiotice și principii de utilizare a acestora, Infecții bacteriene și rolul
antibioticelor în practica medicală.
8. https://data.unicef.org/topic/child-health/pneumonia/
9. https://www.who.int/antimicrobial-resistance/global-action-plan/en/
10. http://www.ms.ro/2018/11/09/la-propunerea-ministerului-sanatatii-in-
Reclamă MED(132)0102
sedinta-de-guvern-de-astazi-a-fost-aprobata-o-hotarare-de-guvern-care-
prevede-infiintarea-comitetului-national-pentru-limitarea-rezistentei-la-
antimicrobiene/
11. http://www.ms.ro/antibiotice/
12. https://medlineplus.gov/antibioticresistance.html
13. https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/facts/factsheets
14. https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/facts/
infographics
15. https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/facts/videos
16. https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/communication
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
 VACCIN
9-VALENT [Vaccin 9-valent
Papilomavirus Uman, Recombinant]

ÎMPOTRIVA HPV
RO-HPV-00001

Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală PRF

Pentru informații detaliate referitoare la produs, vă rugăm consultați Rezumatul caracteristicilor produsului Gardasil 9.
Acest medicament face obiectul unei monitorizări suplimentare. Acest lucru va permite identificarea rapidă de noi informații referitoare la siguranță. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacții
adverse suspectate. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Gardasil 9 suspensie injectabilă. Gardasil 9 suspensie injectabilă în seringă preumplută. Vaccin papilomavirus uman 9‑valent (Recombinant, adsorbit)
COMPOZIȚIA CALITATIVĂ ȘI CANTITATIVĂ 1 doză (0,5 ml) conține aproximativ: Papilomavirus uman1 tip 6, proteina L12,3 30 micrograme; Papilomavirus uman1 tip 11, proteina L12,3 40 micrograme; Papilomavirus uman1
tip 16, proteina L12,3 60 micrograme; Papilomavirus uman1 tip 18, proteina L12,3 40 micrograme; Papilomavirus uman1 tip 31, proteina L12,3 20 micrograme; Papilomavirus uman1 tip 33, proteina L12,3 20 micrograme;
Papilomavirus uman1 tip 45, proteina L12,3 20 micrograme; Papilomavirus uman1 tip 52, proteina L12,3 20 micrograme; Papilomavirus uman1 tip 58, proteina L12,3 20 micrograme [1Papilomavirus uman = HPV; 2proteina L1,
sub formă de particule asemănătoare virusului, produsă pe celule de drojdie (Saccharomyces cerevisiae CANADE 3C‑5 (tulpina 1895)) prin tehnologie ADN recombinant;3adsorbit pe sulfat hidroxifosfat amorf de aluminiu cu
rol de adjuvant (0,5 miligrame Al)]. Lista excipienților Clorură de sodiu. L‑histidină, Polisorbat 80, Borat de sodiu, Apă pentru preparate injectabile. FORMA FARMACEUTICĂ Suspensie injectabilă. Suspensie injectabilă
în seringă preumplută. Lichid limpede, cu un precipitat alb. Indicații terapeutice Gardasil 9 este indicat pentru imunizarea activă a persoanelor începând cu vârsta de 9 ani împotriva următoarelor afecțiuni cauzate de
HPV: leziuni premaligne și neoplasme care afectează cervixul, vulva, vaginul și anusul cauzate de tipurile HPV din compoziția vaccinului; veruci genitale (Condyloma acuminata) determinate de tipuri specifice de HPV.
Gardasil 9 trebuie utilizat în conformitate cu recomandările oficiale. Natura și conținutul ambalajului Gardasil 9 suspensie injectabilă: 0,5 ml suspensie într‑un flacon (sticlă) cu dop (halobutil) și un capac din plastic
detașabil (peste banda circulară din aluminiu) în ambalaj cu 1 doză. Gardasil 9 suspensie injectabilă în seringă preumplută: 0,5 ml suspensie în seringă preumplută (sticlă) cu piston (cauciuc bromobutilic cu înveliș din
FluroTec siliconat) și un capac (amestec sintetic izopren‑bromobutil), în mărimi de ambalaj de 1 sau 10 doze cu ace sau într‑o mărime de ambalaj de 10 doze fără ace. Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie
comercializate. Doze și mod de administrare Persoane cu vârsta de 9 până la 14 ani inclusiv, la momentul primei injectări Gardasil 9 poate fi administrat conform unei scheme cu 2 doze (0, 6 – 12 luni). A doua doză trebuie
administrată într‑un interval de 5 până la 13 luni după prima doză. Dacă a doua doză de vaccin este administrată mai devreme de 5 luni după prima doză, trebuie administrată întotdeauna o a treia doză. Gardasil 9 poate
fi administrat conform unei scheme cu 3 doze (0, 2, 6 luni). A doua doză trebuie administrată la cel puțin o lună după prima doză și cea de‑a treia doză trebuie administrată la cel puțin 3 luni după cea de‑a doua doză. Toate
cele trei doze trebuie administrate în decursul unei perioade de 1 an. Persoane cu vârsta de 15 ani și peste, la momentul primei injectări Gardasil 9 trebuie administrat conform unei scheme cu 3 doze (0, 2, 6 luni). A doua doză
trebuie administrată la cel puțin o lună după prima doză și cea de‑a treia doză trebuie administrată la cel puțin 3 luni după cea de‑a doua doză. Toate cele trei doze trebuie administrate în decursul unei perioade de 1 an. Se
recomandă ca persoanele cărora li se administrează o primă doză de Gardasil 9 să completeze schema de vaccinare tot cu Gardasil 9. Nu s‑a stabilit necesitatea unei doze de rapel. Pentru Gardasil 9 nu s‑au efectuat studii
care să utilizeze o schemă mixtă (interșanjabilitate) de administrare a vaccinurilor HPV. Subiecților vaccinați anterior cu o schemă cu 3 doze de vaccin HPV tetravalent care include tipurile 6, 11, 16 și 18 (Gardasil), denumit
în continuare vaccinul HPV‑4, li se pot administra 3 doze de Gardasil 9. Vaccinul HPV‑4 a fost cunoscut, de asemenea, în unele țări, sub denumirea de Silgard. Copii și adolescenți (copii cu vârsta < 9 ani) Siguranța și
eficacitatea Gardasil 9 la copii cu vârsta sub 9 ani nu au fost stabilite. Nu sunt disponibile date. Femei cu vârsta ≥ 27 ani Siguranța și eficacitatea Gardasil 9 la femei cu vârsta de 27 ani și peste nu au fost. Mod de administrare
Vaccinul trebuie administrat prin injectare intramusculară. Locul de injectare preferat este în regiunea deltoidă a brațului sau în regiunea antero‑laterală superioară a coapsei. Gardasil 9 nu trebuie injectat intravascular,
subcutanat sau intradermic. Vaccinul nu trebuie amestecat în aceeași seringă cu niciun alt vaccin și soluție. Contraindicații Hipersensibilitate la substanțele active sau la oricare dintre excipienți. La persoanele care prezintă
hipersensibilitate după administrarea anterioară de Gardasil 9 sau Gardasil/Silgard nu trebuie să se administreze ulterior Gardasil 9. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare Decizia de a vaccina o persoană
trebuie să ia în considerare riscul de expunere anterioară la HPV și potențialul de a avea beneficii ca urmare a vaccinării. Similar tuturor vaccinurilor injectabile, tratamentul și supravegherea medicală adecvate trebuie să fie
întotdeauna imediat disponibile, pentru eventualitatea apariției de reacții anafilactice rare după administrarea vaccinului. Sincopa (leșinul), uneori însoțită de cădere, poate să apară după sau chiar înaintea oricărei
vaccinări, în special la adolescenți, ca un răspuns psihogen la acul de seringă. Aceasta poate fi însoțită de mai multe semne neurologice cum sunt tulburări de vedere tranzitorii, parestezii și mișcări tonico‑clonice ale
membrelor în timpul recuperării. Prin urmare, persoanele vaccinate trebuie monitorizate pe o perioadă de aproximativ 15 minute după administrarea vaccinului. Este important să fie funcționale proceduri pentru a preveni
rănirea ca urmare a leșinului. Vaccinarea trebuie amânată la persoanele diagnosticate cu o boală febrilă acută severă. Cu toate acestea, prezența unei infecții minore, cum este o infecție ușoară a tractului respirator superior
sau febra cu valori mici, nu reprezintă o contraindicație pentru imunizare. Ca în cazul oricărui vaccin, este posibil ca vaccinarea cu Gardasil 9 să nu asigure protecția tuturor persoanelor vaccinate. Vaccinul asigură protecție
numai împotriva afecțiunilor determinate de tipurile HPV din componența vaccinului. De aceea, trebuie continuate măsurile de precauție adecvate împotriva bolilor cu transmitere sexuală. Vaccinul este destinat doar
pentru utilizare profilactică și nu prezintă niciun efect asupra infecțiilor cu HPV active sau bolii clinice instalate. Nu s‑a demonstrat că vaccinul are un efect terapeutic. De aceea, vaccinul nu este indicat pentru tratamentul
neoplasmului cervical, vulvar, vaginal și anal, al leziunilor displazice cervicale, vulvare, vaginale și anale de grad înalt sau al verucilor genitale. De asemenea, el nu este indicat pentru prevenirea progresiei altor leziuni deja
instalate determinate de HPV. Gardasil 9 nu previne leziunile determinate de unul dintre tipurile de HPV prezente în vaccin la persoanele infectate cu acel tip de HPV la momentul vaccinării. Vaccinarea nu este un substitut
pentru examenul medical cervical periodic, de rutină. Deoarece niciun vaccin nu este 100% eficace, iar Gardasil 9 nu asigură protecție împotriva tuturor tipurilor de HPV sau împotriva infecțiilor cu HPV existente la momentul
vaccinării, examenul medical cervical periodic de rutină este extrem de important și trebuie urmate recomandările locale. Nu există date disponibile privind utilizarea Gardasil 9 la persoanele cu răspuns imun insuficient.
Siguranța și imunogenitatea vaccinului HPV‑4 au fost evaluate la persoanele cu vârsta de 7 până la 12 ani, cunoscute a fi infectate cu Virusul Imunodeficienței Umane (HIV). Este posibil ca persoanele cu răspuns imun
insuficient să nu prezinte răspuns la vaccin, din cauza utilizării unei terapii imunosupresoare puternice, a unui defect genetic, a infecției cu Virusul Imunodeficienței Umane (HIV) sau din alte cauze. Acest vaccin trebuie
administrat cu precauție la persoanele cu trombocitopenie sau cu orice tip de tulburări de coagulare, deoarece la aceste persoane pot apărea sângerări după administrarea intramusculară. Studii de monitorizare pe termen
lung sunt în curs de desfășurare în prezent, pentru a determina durata perioadei de protecție. Nu sunt disponibile date de siguranță, imunogenitate sau eficacitate pentru a susține interșanjabilitatea Gardasil 9 cu vaccinuri
HPV bivalente sau tetravalente. Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune Siguranța și imunogenitatea la persoane la care s‑a administrat imunoglobulină sau produse derivate de sânge în
decurs de 3 luni înainte de vaccinare nu au fost investigate în studii clinice. Utilizare concomitentă cu alte vaccinuri Gardasil 9 poate fi administrat concomitent cu o doză rapel de vaccin combinat difteric (d) și tetanic (T) cu
pertussis [componentă acelulară] (pa) și/sau poliomielitic [inactivat] (VPI) (vaccinuri dTpa, dT‑VPI, dTpa‑VPI), fără vreo interferență semnificativă cu răspunsul imun prin formare de anticorpi la oricare dintre componentele
vreunui vaccin. Această observație se bazează pe rezultatele dintr‑un studiu clinic în care un vaccin combinat dTpa‑VPI a fost administrat concomitent cu prima doză de Gardasil 9. Utilizare concomitentă cu contraceptive
hormonale În studiile clinice, 60,2% dintre adolescentele și femeile cu vârsta de 16 până la 26 ani cărora li s‑a administrat Gardasil 9 utilizau contraceptive hormonale în timpul perioadei de vaccinare. Utilizarea
contraceptivelor hormonale nu a părut să influențeze răspunsurile imune specifice în funcție de tip la Gardasil 9. Fertilitatea, sarcina și alăptarea Sarcina Conform unui număr mare de date privind femeile gravide (peste
1000 rezultate obținute din sarcini) nu s‑au evidențiat efecte malformative sau efecte toxice feto/neo‑natale ale Gardasil 9. Studiile la animale nu au evidențiat efecte toxice asupra funcției de reproducere. Cu toate acestea,
aceste date sunt considerate insuficiente pentru a recomanda utilizarea Gardasil 9 în timpul sarcinii. Vaccinarea trebuie amânată până la sfârșitul sarcinii. Alăptarea Gardasil 9 poate fi utilizat în timpul alăptării. În cadrul
studiilor, imunogenitatea vaccinului a fost comparabilă între femeile care alăptau și cele care nu alăptau. În plus, profilul reacțiilor adverse la femeile care alăptau a fost comparabil cu cel al femeilor din populația generală
de evaluare a siguranței. Nu s‑au raportat reacții adverse grave legate de vaccin la sugarii alăptați în timpul perioadei de vaccinare. Fertilitatea Nu sunt disponibile date la om privind efectul Gardasil 9 asupra fertilității.
Studiile la animale nu au evidențiat efecte nocive asupra fertilității. Efecte asupra capacității de a conduce vehicule și de a folosi utilaje Gardasil 9 nu are nicio influență sau are influență neglijabilă asupra capacității
de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Cu toate acestea, unele dintre reacțiile menționate la „Reacții adverse” ar putea afecta temporar capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Reacții adverse Cele
mai fecvente reacții adverse observate la Gardasil 9 in studii clinice au fost reacții adverse la locul de injectare (84,8% dintre persoanele vaccinate, în decurs de 5 zile după oricare dintre administrări) și cefalee (13,2% dintre
persoanele vaccinate, în decurs de 15 zile după oricare dintre administrări). Următoarele reacții adverse au fost raportate spontan în timpul utilizării după punerea pe piață a vaccinului HPV‑4 și ar putea fi observate și în
timpul experienței după punerea pe piață a Gardasil 9. Experiența privind siguranța în timpul utilizării după punerea pe piață a vaccinului HPV‑4 este relevantă pentru Gardasil 9, deoarece vaccinurile conțin proteinele L1 HPV
pentru 4 dintre aceleași tipuri HPV. Deoarece aceste evenimente au fost raportate voluntar, datele provenind dintr‑o populație de dimensiuni necunoscute, nu este posibil să se estimeze în mod sigur frecvența acestora sau
să se stabilească, pentru toate evenimentele, o relație de cauzalitate cu expunerea la vaccin. Infecții și infestări: celulită la locul injectării; tulburări hematologice și limfatice: purpură trombocitopenică idiopatică,
limfadenopatie; tulburări ale sistemului imunitar: reacții de hipersensibilitate incluzând reacții anafilactice/anafilactoide, bronhospasm și urticarie; tulburări ale sistemului nervos: encefalomielită acută diseminată,
sindrom Guillain‑Barré, sincopă însoțită uneori de mișcări tonico‑clonice; tulburări gastro‑intestinale: vărsături; tulburări musculo‑scheletice și ale țesutului conjunctiv: artralgie, mialgie; tulburări generale și la nivelul
locului de administrare: astenie, frisoane, stare generală de rău. Supradozaj: Nu s‑au raportat cazuri de supradozaj. Incompatibilități În absența studiilor de compatibilitate, acest medicament nu trebuie amestecat cu
alte medicamente. Perioada de valabilitate 3 ani. Precauții speciale pentru păstrare Gardasil 9 suspensie injectabilă: A se păstra la frigider (2°C ‑ 8°C). A nu se congela. A se păstra flaconul în cutie pentru a fi protejat
de lumină. Gardasil 9 trebuie administrat cât mai repede posibil după ce a fost scos din frigider. Datele de stabilitate arată stabilitatea componentelor vaccinului timp de 72 ore în cazul păstrării la temperaturi între 8°C și
25°C sau între 0°C și 2°C. După acest interval, Gardasil 9 trebuie utilizat sau aruncat. Aceste date au scopul de a oferi recomandări profesioniștilor din domeniul sănătății numai în cazul variațiilor temporare de temperatură.
Gardasil 9 suspensie injectabilă în seringă preumplută: A se păstra la frigider (2°C ‑ 8°C). A nu se congela. A se păstra seringa preumplută în cutie pentru a fi protejată de lumină. Gardasil 9 trebuie administrat cât mai repede
posibil după ce a fost scos din frigider. Datele de stabilitate arată stabilitatea componentelor vaccinului timp de 72 ore în cazul păstrării la temperaturi între 8°C și 25°C sau între 0°C și 2°C. După acest interval, Gardasil 9
trebuie utilizat sau aruncat. Aceste date au scopul de a oferi recomandări profesioniștilor din domeniul sănătății numai în cazul variațiilor temporare de temperatură. Precauții speciale pentru eliminarea reziduurilor
și alte instrucțiuni de manipulare Gardasil 9 suspensie injectabilă: Înainte de a fi agitat, Gardasil 9 poate avea aspect de lichid limpede cu un precipitat de culoare albă. A se agita bine înainte de utilizare, pentru a forma
o suspensie. După ce este agitată energic, suspensia are aspectul unui lichid alb, tulbure. Înainte de administrare, suspensia trebuie inspectată vizual pentru evidențierea de particule și modificări de culoare. A se arunca
vaccinul dacă prezintă particule și/sau modificări de culoare. Se extrage doza de 0,5 ml de vaccin din flaconul unidoză, utilizând un ac și o seringă sterile. A se injecta imediat intramuscular (i.m.), de preferat în regiunea
deltoidiană a brațului sau în regiunea antero‑laterală superioară a coapsei. Vaccinul trebuie utilizat așa cum este furnizat. Se va utiliza toată doza de vaccin recomandată. Orice vaccin neutilizat sau material rezidual trebuie
eliminat în conformitate cu reglementările locale. Gardasil 9 suspensie injectabilă în seringă preumplută: Înainte de a fi agitat, Gardasil 9 poate avea aspect de lichid limpede cu un precipitat de culoare albă. A se agita bine
seringa preumplută înainte de utilizare, pentru a forma o suspensie. După ce este agitată energic, suspensia are aspectul unui lichid alb, tulbure. Înainte de administrare, suspensia trebuie inspectată vizual pentru
evidențierea de particule și modificări de culoare. A se arunca vaccinul dacă prezintă particule și/sau modificări de culoare. A se alege acul adecvat dimensiunii și greutății pacientului, pentru a asigura administrarea
intramusculară (i.m.). În ambalajele cu ace, sunt furnizate câte două ace cu lungimi diferite, pentru fiecare seringă. A se atașa acul rotindu‑l în direcția acelor de ceasornic, până când acesta se fixează ferm pe seringă. A se
administra întreaga doză conform protocolului standard. A se injecta imediat intramuscular (i.m.), de preferat în regiunea deltoidiană a brațului sau în regiunea antero‑laterală superioară a coapsei. Vaccinul trebuie utilizat
așa cum este furnizat. Se va utiliza toată doza de vaccin recomandată. Orice vaccin neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.DEȚINĂTORUL AUTORIZAȚIEI DE PUNERE PE
PIAȚĂ MSD VACCINS 162 avenue Jean Jaurès 69007 Lyon Franța NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAȚIEI DE PUNERE PE PIAȚĂ EU/1/15/1007/001; EU/1/15/1007/002; EU/1/15/1007/003; EU/1/15/1007/004 DATA PRIMEI
AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAȚIEI Data primei autorizări: 10 iunie 2015 DATA REVIZUIRII TEXTULUI Aprilie 2019 Informații detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe site‑ul Agenției Europene
pentru Medicamente http://www.ema.europa.eu. Raportarea reacțiilor adverse suspectate Este importantă raportarea reacțiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacție adversă suspectată prin intermediul
Agenției Naționale a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale, Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1, București 011478‑ RO, Tel: +4 0757 117 259, Fax: +4 0213 163 497, e‑mail: adr@anm.ro.
 Conjunctivita, cea mai comună
infecţie oculară
Abstract
Conjunctivitis is one of the most common infection met in
ophthalmology practice, with three major types: bacterial,
viral and allergic. Patients with conjunctivitis commonly
present with red eyes, ocular irritation, tearing, foreign body
sensation, burning, itching and ocular discharge. Symptoms
and signs may present unilaterally or bilaterally. If the
patient complaints are pain, acute foreign body sensation
and photophobia, we have corneal involvement. It is usually
highly contagious and the treatment is empirical and
supportive.
Keywords: conjunctivitis, discharge, ocular irritation
Submission date:
10.09.2019 Conjunctivitis, the most common eye infection
Acceptance date: Suggested citation for this article: Hopincă A. Conjunctivitis, the most common eye infection. Medic.ro. 2019;132(6):37-39.
3.10.2019
Conjunctivita poate fi bacteriană, virală sau alergică
și îi poate cauza pacientului lăcrimare, disconfort ocu-
lar, senzație de arsură și senzație de corp străin. Dacă
pacien­tul acuză durere, fotofobie și senzație intensă de
corp străin, acestea sunt semne de atingere corneană.
Conjunctivitele bacteriene
Conjunctivitele bacteriene sunt cele mai comune for-
me de conjunctivite. Agenții microbieni implicați sunt
diverși. Aceștia provin din flora saprofită a conjunctivei
și pleoapelor, fie din exterior, contractați pe cale aeriană,
prin contact direct cu mâini sau obiecte contaminate, sau
de la o infecție de vecinătate clinic inaparentă.
Cei mai frecvenți agenți implicați sunt S. pneumoniae,
S. aureus, H. influenzae și Moraxella catarrhalis. Incidența
infecției cu H. influenzae a scăzut datorită vaccinării.
Formele mai severe de conjunctivită cu secreții extrem
de abundente sunt cauzate de Neisseria gonorrhoeae și
Neisseria meningitidis.
Pacientul acuză apariția bruscă a roșeții oculare,
senzație de nisip în ochi, mâncărime și secreție ocula-
ră. Afectarea este de obicei bilaterală, dar inițial apare la
unul din ochi, iar în 1-2 zile apare și la celălalt. La trezire,
genele sunt lipite și ochiul se deschide cu dificultate.
Obiectiv, apar hiperemie superficială, mai accentu-
ată la nivelul fundurilor de sac conjunctivale, reacție
papilară intensă la nivelul conjunctivei tarsale, chemo-
zis moderat sau edem palpebral, secreție purulentă sau
franc purulentă. Cele cu secreție abundentă purulentă
pot fi cauzate de meningococ sau gonococ. Eroziuni-
le corneene punctate superficiale sunt frecvente, dar
ulcerația corneană periferică poate să apară în infecția
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
Rezumat Andreea Hopincă
Medic specialist oftalmolog,
Conjunctivita reprezintă una dintre cele mai comune infecții Spitalul de Oftalmologie
Infosan, București
întâlnite în practica oftalmologică, cu trei tipuri majore:
bacteriană, virală și alergică. Simptomatologia pacientului
include hiperemie conjunctivală, disconfort ocular, lăcrimare,
senzație de corp străin, prurit, senzație de arsură și secreții.
Simptomele și semnele pot fi uni- sau bilaterale. Dacă
pacientul acuză durere, senzație de corp străin și fotofobie,
acestea sunt semne de atingere corneană. De regulă,
afecțiunea este înalt contagioasă, iar tratamentul este empiric
și simptomatic.
Cuvinte-cheie: conjunctivită, secreții, disconfort ocular
gonococică și meningococică și să progreseze rapid spre
perforație.
În conjunctivitele bacteriene nu există de obi­cei limfa-
denopatie, cu excepția celei gonococice și me­nin­go­co­cice.
Diagnosticul unei conjunctivite bacteriene este
clinic.
Este important să reținem că diagnosticul în cazul
unei conjunctivite bacteriene este clinic și, de rutină,
nu se practică examenul etiologic – examenul secreției
conjunctivale. Mai exact, examenul secreției conjunc-
tivale cu antibiogramă este rezervat cazurilor severe,
rebele la tratament!
În ce constă tratamentul?
Aproximativ 60 la sută din cazuri se rezolvă în 5 zile
fără tratament, boala evoluând spontan spre vindecare.
Tratamentul topic cu antibiotice este totuși indicat de
rutină pentru a scurta evoluția bolii, pentru a preveni
complicațiile și, de asemenea, pentru a preveni reinfecția
și transmisia. Nu există dovezi că o anumită clasă de
antibiotice este mai eficientă față de alta. Unguentele și
gelurile asigură o concentrație mai mare de substanță
pentru o perioadă mai lungă, dar utilizarea lor este li-
mitată din cauza vederii încețoșate. De aceea, sunt de
preferat colirurile, care pot fi administrate din două în
două ore, de dimineața până seara.
Tipuri de antibiotice folosite în tratamentul
con­junc­tivitelor
n Fluorochinolone: ciprofloxacin, ofloxacin, levoflo-
xacin, moxifloxacin. În cazul cloramfenicolului, unii
practicieni consideră că nu ar mai trebui folosit, din
cauza unui posibil risc de anemie aplastică.
n Acid fusidic.
37
 supliment
FOTO: SHUTTERSTOCK
Înainte de administrarea tratamentului se recoman-
dă spălarea secrețiilor cu soluții antiseptice sau cu ser
fiziologic. De asemenea, se impun măsuri generale de
igienă locală – spălarea pe mâini și pe față cu apă și
săpun înaintea instilării tratamentului, nu se va fo-
losi prosopul, se va șterge cu un șervețel fiecare ochi
în parte.
Terapia suportivă: în cazuri cu simptomatologie
subiectivă accentuată, combaterea inflamației și a dis-
confortului ocular se poate obține prin administrarea
BOLI INFECŢIOASE
de coliruri vasoconstrictoare.
Combinațiile fixe de antibiotice și steroizi pot fi ad-
ministrate în lipsa afectării corneene.
Terapia sistemică poate fi necesară în anumite situații.
n Infecția gonococică – se folosesc în general cefalospo-
rine de generația a treia, alternativa fiind oferită de
chinolone și anumite macrolide. Se recomandă și
consult urologic și microbiologic.
n Infecția cu H. Influenzae, în special la copii, trebuie
tratată cu amoxicilină și cu acid clavulanic, deoarece
există risc de 25% de a dezvolta otită și alte probleme
sistemice.
n Conjunctivita meningococică, în mod special la copii,
trebuie tratată cu antibiotice, fie pe cale orală, fie injec-
tabile. De asemenea, este necesar controlul pediatric,
dar și unul la medicul infecționist.
38
La purtătorii de lentile de contact se recomandă între-
ruperea purtării lor, inclusiv două zile după remisiunea
simptomelor.
În majoritatea cazurilor, evoluția este favorabilă, cu
remiterea simptomatologiei în 48-72 de ore.
Dacă secreția purulentă persistă, trebuie să ținem
cont de următorii factori:
n complianța redusă la tratament;
n existența unui rezervor infecțios în organism – ure-
trite, dacriocistite, blefarite;
n corp străin conjunctival;
n rezistența bacteriană la antibioticul folosit.
În acest caz se recomandă întreruperea tratamentu-
lui pentru 1-2 zile, examenul secreției conjunctivale și
reluarea terapiei în funcție de antibiogramă.
Conjunctivitele virale
Conjunctivitele virale sunt afecțiuni extrem de frec-
vente, cu etiologie variată, cu manifestări particulare,
în funcție de agenții implicați. Infecția virală trebuie
suspectată în cazul conjunctivitelor epidemice care iz-
bucnesc în colectivități aglomerate – școli, grădinițe,
spitale, mai ales vara, și la cei care frecventează bazine
de înot. Răspândirea acestor infecții înalt contagioase e
facilitată de abilitatea particulelor virale de a supraviețui
pe suprafețe timp de săptămâni și de faptul că ele se
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
răspândesc cu multe zile înainte de apariția manifes-
tărilor clinice.
Calea de transmitere poate fi aeriană, prin picăturile
Flügge, sau prin contact direct mână-ochi ori prin apa
de piscină insuficient clorinată.
Următoarele tipuri de infecții adenovirale sunt
asociate cu serotipurile:
n keratoconjunctivita epidemică – serotipurile 8, 19, 37;
n febra faringo-conjunctivală – asociată cu serotipurile
3 și 7;
n conjunctivita acută hemoragică – serotipurile 11 și 21;
n conjunctivita foliculară acută – serotipurile 1, 2, 3,
4, 7 și 10.
Contagiozitate
Persistența virală poate dura, în funcție de suprafețele
contaminate, până la 8 zile pe suprafețe de hârtie, până
la 9 zile pe capul tonometrului, 10 zile pe suprafețe tex-
tile sau până la 35 de zile pe suprafețe plastice.
Cum se pune diagnosticul?
Diagnosticul este pus pe baza aspectului clinic sugestiv:
n debut brusc unilateral, cu bilateralizare ulterioară
rapidă
n hiperemie conjunctivală
n hiperlăcrimare
n prurit
n secreție seroasă
n reacție foliculară
n edem palpebral
n +/- hemoragii conjunctivale
n +/- pseudomembrane
n adenopatia preauriculară sensibilă la palpare
n hemoragii conjunctivale în cazul inflamării severe –
uneori, peteșii în cazul adenovirusurilor
n membrane
n fotofobia, durerea oculară și scăderea acuității vizuale
sunt semne ale afectării corneene
n caracterul unilateral și prezența leziunilor cutanate
veziculare specifice sunt caracteristice conjunctivi-
telor cauzate de herpes simplex și virusul varicelo-
zoosterian.
Diagnosticul de laborator este rareori utilizat în prac-
tică, fiind rezervat cazurilor severe, cronice sau recuren-
te sau fără răspuns la tratament.
Trebuie menționat și faptul că identificarea vi-
rusului se face prin:
n izolarea tulpinei virale în culturi
n identificarea Ac monoclonali prin IF directă
n tehnici imunoenzimatice.
Tratamentul este simptomatic în majoritatea cazu-
rilor, cu lacrimi artificiale și comprese reci pentru a
calma simptomele. Steroizii topici pot fi utilizați doar
în cazurile severe și în cele cu scăderea acuității vizuale,
din cauza opacităților subepiteliale, dar ei pot prelungi
perioada până la vindecarea completă. Antibioticele
topice pot fi folosite pentru a preveni suprainfecția
bacteriană.
Tratamentul etiologic specific cu antivirale este posi-
bil doar în cazul conjunctivitelor herpetice sau cauzate
de virusul varicelo-zoosterian.
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
Evoluția este de obicei benignă, autolimitată, cu vin-
decare în 15-20 de zile. Însă, în cazul în care apar leziuni
corneene, boala poate persista câteva săptămâni sau luni.
Conjunctivitele alergice
Atopia reprezintă o predispoziție genetică la o reacție de
hipersensibilitate în urma expunerii la un antigen specific
din mediu. Manifestările clinice includ forme diferite de
conjunctivită alergică, cum ar fi febra fânului – conjunc-
tivita alergică sezonieră, astmul și eczema. Conjunctivita
alergică este o reacție de hipersensibilitate de tip I, mediată
prin degranularea mastocitelor ca răspuns la IgE circulante.
Conjunctivita acută alergică
Conjunctivita acută alergică este o condiție frecventă
care se manifestă prin reacția conjunctivală la expunerea
la un antigen din mediul înconjurător (praf, polen, acari-
eni), sau aplicat local (cosmetice, coliruri, soluția lentilelor
de contact). Prezentarea este cu mâncarime intensă, lăcri-
mare și chemozis sever. Tratamentul nu este necesar, ea
rezolvându-se în câteva ore. Pot fi folosite comprese reci și
o picătură de adrenalină 0,1% pentru a reduce chemozisul.
Conjunctivita sezonieră alergică
Aceasta este o entitate clinică ce afectează o mare
parte din populație, inclusiv copiii. Apare primăvara și
toamna, în urma expunerii la antigeni specifici, cei mai
comuni fiind polenurile din arbori și iarbă. Extrem de
frecventă este cea determinată de ambrozie. Prezentarea
este cu roșeață oculară intensă, lăcrimare, mâncărime,
colorație albăstruie a pleoapei inferioare, ca urmare a
stazei venoase determinate de congestia nazală.
Conjunctivita alergică perenă este simpomatică pe
tot parcursul anului. Cu toate acestea, simptomatologia
este mai intensă toamna, când expunerea la acarieni și
alergeni fungici este mai mare, iar intensitatea simpto-
melor e mai redusă față de cea sezonieră.
Tratamentul alergiilor oculare este similar cu cel
al reacțiilor alergice. Cea mai eficientă modalitate de
terapie o reprezintă evitarea expunerii la alergenii din
mediul de viață al pacientului. Tratamentul medicamen-
tos poate fi topic sau sistemic. Deși antihistaminicele
orale sunt mai puțin eficiente în a calma simptomele
oculare specifice, sunt mai bine tolerate de copii, care
au o aversiune față de picături.
Medicația topică include stabilizatori ai membranei
mastocitare, antihistaminice, vasoconstrictoare, cor-
ticosteroizi, agenți antiinflamatori nesteroidieni sau
combinații ale acestor medicamente, sau ciclosporină
în cazurile refractare la tratament. n
Conflict of interests: The author declares no con-
flict of interests.
Bibliografie
1. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology. A Systematic Approach, 6th ed. Butterworth-
Heinemann, 2007.
2. American Academy of Ophthalmology. Pediatric Opthalmology and Strabismus.
Last major revision: 2014-2015.
3. Dumitrache M. Oftalmologie clinică. Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti,
2008.
39
 supliment

Boala inflamatorie pelviană

Elena Popa1,2,
Ana-Aurelia
Chiș-Șerban3,
Carmen Manole4,
Andrei Popa2,
Adorata Coman2
1. Medic primar MF,
membru al Grupului de lucru
Ginecologie şi sănătatea
reproducerii al SNMF
2. Universitatea de Medicină
şi Farmacie „Grigore T. Popa”
Iaşi, România
3. Medic rezident MF
4. Medic primar MF;
coordonator al Grupului
de lucru Ginecologie
şi sănătatea reproducerii
al SNMF
Abstract
Pelvic inflammatory disease (PID) is a frequent disease
which occurs in the female genital tract, being very often
misdiagnosed or mistreated. PID and its complications, such
as infertility, ectopic pregnancy or pelvic chronic pain, can be
prevented through a screening of the sexually transmitted
infections for the sexually active, non-symptomatic
individuals who are at risk of developing these infections or
through an efficient treatment for the females affected by PID.
Keywords: sexually transmitted infection, pelvic
inflammatory disease, general practitioner
Submission date:
22.09.2019 Pelvic inflammatory disease
Acceptance date: Suggested citation for this article: Popa E, Chiș-Șerban AA, Manole C, Popa A, Coman A. Pelvic inflammatory disease. Medic.ro. 2019;132(6):40-45.
12.10.2019
Rezumat
Boala inflamatorie pelviană (BIP) este o afecţiune comună a
trac­tului genital feminin, care este frecvent omisă ca diagnostic
sau este tratată inadecvat. BIP şi complicaţiile sale (infertilitatea,
sar­cina ectopică, durerea cronică pelviană) pot fi prevenite
printr-un screening precoce al infecţiilor cu transmitere sexuală
adresat persoanelor asimptomatice cu factori de risc pentru
aceste infecţii, precum şi printr-un tratament eficient adaptat
fiecărei paciente cu BIP.
Cuvinte-cheie: infecţie cu transmitere sexuală, boală
inflamatorie pelviană, medic de familie

Introducere uterine (salpingită) (figura 1). O excepție de la această

Boala inflamatorie pelviană (BIP) este definită ca
o inflamație a tractului genital feminin superior, care
apare consecutiv unei infecţii ce se propagă ascendent
de la nivelul vaginului şi/sau al colului uterin(1,2). Aceas-
tă inflamaţie se localizează la nivelul uterului, trom-
pelor uterine și/sau al ovarelor şi se poate răspândi în
abdomen, inclusiv la nivelul structurilor perihepatice
(sindrom Fitz-Hugh-Curtis)(1,3). Majoritatea cazurilor de
BIP sunt legate de prezenţa unei infecții cu transmitere
sexuală (ITS). Clasic, pacienta cu risc crescut pentru BIP
este o femeie activă sexual, cu vârsta mai mică de 25 de
ani, care are parteneri sexuali multipli, nu utilizează
metode contraceptive și care trăiește într-o zonă cu o
prevalență ridicată a ITS(3).
Boala inflamatorie pelviană (PID) este o afecțiune
comună, care afectează femeile tinere. Astfel, un stu-
diu a raportat că 1 din 45 din motivele de prezentare
ale acestor paciente la medicul de familie a fost legat
de boala inflamatorie pelviană(4). Infecția pelviană are
BOLI INFECŢIOASE
cale de propagare a infecţiei este tuberculoza, care se
răspândeşte spre organele pelviene pe cale limfatică sau
hematogenă(4,7).
Chlamydia trachomatis și Neisseria gonorrhoeae sunt
cei doi agenți patogeni cel mai frecvent implicaţi în
infecția pelviană și deci în BIP(3). Proporția exactă a
infecţiilor pelviene cauzate de acești agenți patogeni
variază în funcție de zona geografică, dar în țările
dezvoltate gonoreea provoacă aproximativ 2-5% din
infecții, iar Chlamydia, 15-40%(5). Pentru România,
nu există o statistică exactă pentru aceste infecţii cu
transmitere sexuală(7).
Mecanismul prin care infecţia gonococică și chlami-
dioza provoacă leziuni ale trompelor uterine este dife-
rit(5). În BIP gonococică există o distrugere a mucoasei
trompei uterine, urmată de un răspuns inflamator acut,
care duce de obicei la simptome acute(1,5). La femeile cu
chlamidioză, simptomatologia clinică poate fi frustă, iar
afectarea tubară apare secundar răspunsului imun indus

efecte negative, pe termen scurt, fizice și psihologice și,
de asemenea, sechele pe termen lung, reprezentate de:
dureri pelviene cronice, risc crescut de sarcină ectopică
și infertilitate de etiologie tubară(4,5). Importanța pentru
sănătatea publică a infecțiilor cu transmitere sexuală,
inclusiv gonoree și chlamidioză, include capacitatea lor
de a provoca BIP și complicații asociate, cu frecvenţă
mare în populaţia generală şi costisitor de tratat, justi-
ficând astfel prevenția primară prin screening pentru
aceste infecţii(5,6).
Etiologie
Boala inflamatorie pelviană apare atunci când
agenții patogeni ascensionează din tractul genital in-
ferior, prin colul uterin, şi produc inflamaţia endome-
trului (endometrită), urmată de inflamaţia trompelor
de generarea şi eliberarea proteinei HSP60 (Heat Shock
Protein 60) din structura Chlamydiei(8).
Etiologia microbiană a BIP care nu este cauzată de
infecția cu gonococ sau Chlamydia rămâne neclară. Deși
o serie de microorganisme, incluzând Mycoplasma ge-
nitalium, anaerobi, Trichomonas vaginalis, Gardnerella
vaginalis, Mobiluncus și virusul herpes simplex, pot avea
un rol în patogenia bolii inflamatorii pelviene, unele
femei sunt purtătoare ale acestor agenţi patogeni fără
a dezvolta BIP(5).
Femeile cu infecție pelviană au adesea vaginoză
bacteriană. În vaginoza bacteriană există un dezechi-
libru al florei vaginale, cu scăderea lactobacililor și aug-
mentarea altor specii bacteriene, inclusiv Gardnerella,
Mobiluncus și anaerobi. Femeile care prezintă inițial
vaginoză bacteriană nu par să aibă un risc crescut de a

40 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)

 BIP începe cu cervicită (a). Aceasta este urmată de o

modificare a micromediului cervico-vaginal (b), care

conduce la vaginită bacteriană (c). În cele din urmă,

agenții patogeni cervicali şi/sau flora care produce vaginita

bacteriană urcă în tractul genital superior (d). Zonele roșii

indică porțiunile afectate ale tractului genital.

Figura 1. Patogenia bolii inflamatorii pelviene – adaptat după J. Ross(4)

Tabelul 1 Boala inflamatorie pelviană – tablou clinic (adaptat după M. Gradison(5))

1. Simptome subiective
Durere în abdomenul inferior Obişnuit bilaterală şi cu debut recent
Leucoree patologică Secundară cervicitei, endometritei sau vaginozei bacteriene
Hemoragie genitală Intermenstruală sau postcoitală
Dispareunie Profundă, asociată inflamaţiei anexiale
Greaţă, vărsături Asociată cu forme severe de BIP
2. Semne clinice
Febră Rară în formele uşoare/moderate de BIP
Sensibilitatea anexelor Comună, dar nespecifică
Masă anexială Posibil hidrosalpinx, piosalpinx sau abces tubo-ovarian

Tabelul 2
Clasificarea formelor clinice de boală inflamatorie pelviană şi etiologia asociată
(adaptat după C.L. Haggerty et al.(10))
Sindromul clinic
a. B oală inflamatorie acută pelviană
(durată mai mică de 30 de zile)
b. Boală inflamatorie pelviană infraclinică
c. Boală inflamatorie cronică pelviană
(durată mai mare de 30 de zile)
Etiologie
n P atogeni cervicali: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma genitalium
n P atogeni ai vaginozei bacteriene: Peptostreptococcus, Bacteroides,
Atopodium, Leptotrichia, M. hominis, Ureaplasma urealyticum, specii
de clostridii
n Patogeni respiratori: Haemophilus influenzae, pneumococ, streptococ
de grup A, Staphylococcus aureus
n Patogeni intestinali: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, streptococ de
grup B, specii de Campylobacter
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis
Mycobacterium tuberculosis, specii de actinomicete

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)

41
 supliment

Tabelul 3 Diagnosticul diferenţial al durerii cronice pelviene (adaptat după L. Speer et al.(11))
Semne şi simptome clinice, teste diagnostice Cauze posibile

A. Simptome
Crampe abdominale Boală inflamatorie cronică intestinală, sindrom de colon iritabil

Senzaţie de arsură, căldură locală, descărcare electrică Compresie nervoasă

Durerea fluctuează cu ciclul menstrual Adenomioză, endometrioză

Aderențe, cistită interstiţială, sindromul de colon iritabil, afecţiuni
Fluctuaţiile durerii nu sunt asociate cu ciclul menstrual
musculoscheletale
Durere + senzaţie de micţiune imperioasă Cistită interstiţială, sindrom uretral
Sângerare postcoitală* Cancer de col uterin
Hemoragii genitale în postmenopauză* Cancer endometrial
Debut al durerii postmenopauză Tumori maligne
Istoric de intervenţii chirurgicale sau infecţii Aderențe
Scădere ponderală inexplicabilă Tumori maligne, boli sistemice
B. Semne clinice
Masă (formaţiune) anexială* Tumoră ovariană
Uter mărit de volum sau sensibil la palpare Adenomioză, endometrioză cronică
Lipsa mobilităţii uterine la palparea bimanuală Aderențe, endometrioză
Dureri la palparea peretelui abdominal/pelvian Afecţiuni ale peretelui abdominal/pelvian
Sensibilitate la palparea muşchilor perineului Cistită interstiţială, afecţiuni ale muşchilor piriformi/ridicători anali
Sensibilitate la palpare a vaginului, uterului, vezicii urinare Aderențe, endometrioză, compresie nervoasă
Semnul Carnett pozitiv Afecţiuni miofasciale sau afecţiuni ale peretelui abdominal
Masă suburetrală solidă, sensibilă la palpare Diverticul uretral
Modificări ale ligamentelor uterosacrate Adenomioză, endometrită, tumori maligne
Dureri la nivelul vulvei/vestibulului Vulvodinie
BOLI INFECŢIOASE

C. Teste diagnostice
Hematurie macro-/microscopică* Cistită interstiţială/tumoare malignă a aparatului urinar
Formaţiune la examenul ecografic* Tumori maligne
* „Red flag” – simptome de alarmă pentru boli sistemice/tumori maligne

dezvolta BIP, cu două excepții(5,9). În primul rând, cele Tablou clinic

care au cantități mari de anaerobe Gram-negative în
vagin au un risc ușor crescut de a dezvolta infecții ale
tractului genital superior și, în al doilea rând, cele cu
vaginoză bacteriană care se infectează cu gonococ sau
cu Chlamydia trachomatis prezintă un risc crescut de
salpingită subsecventă.
Infecția asimptomatică a trompelor uterine este frec-
ventă, în special în cazul chlamydiozei, și poate duce
la infertilitate de cauză tubară. Când simptomele sunt
prezente, pacienta acuză dureri în etajul inferior abdo-
minal, cu debut recent şi care pot fi asociate cu dispa-
reunie, leucoree patologică și sângerare postcoitală/

42 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)

 Pacientă cu durere pelviană cronică
Figura 2. Algoritm pentru
diagnosticul durerii cronice
Anamneză si examen clinic pelviene

+
Semne de alarmă (Red Flag) prezente?

DA NU

Evaluare pentru boli Semne specifice

sistemice si/sau tumorale unei anumite afecțiuni

DA NU

Explorări pentru precizarea diagnosticului:

• formulă leucocitară, VSH, examen complet de urină
• teste pentru infecția gonococică, Chlamydia
• ecografie abdomino-pelviană

ANORMAL NORMAL

+
Dacă durerea este severă –
Evaluare si tratament
pentru condiții specifice trimitere către laparoscopie

ANORMAL NORMAL

Evaluare si tratament Sindrom dureros

specific cronic pelvian

intermenstruală. Femeile cu BIP mai severă prezintă
simptome generale, precum febră, stare generală alte-
rată, dar şi simptome digestive (greaţă și vărsături).
Aproximativ 5% dintre femei dezvoltă o perihepatită
asociată (inflamaţia capsulei hepatice), producând dure-
re și sensibilitate în etajul abdominal superior (sindrom
Fitz-Hugh-Curtis)(3,5).
Diagnosticul de BIP este, în primul rând, clinic și ar
trebui suspectat la persoanele de sex feminin cu durere
pelviană și sensibilitate la nivelul tractului genital(3,5).
În funcţie de debutul şi gravitatea simptomelor cli-
nice, BIP poate fi clasificată în acută, subclinică (infra-
clinică) şi cronică (tabelul 2).
Diagnostic paraclinic
Testele de laborator nu sunt foarte specifice sau sensi-
bile pentru boala inflamatorie pelviană(6). Investigaţiile
care pot fi utilizate pentru a susține diagnosticul pozitiv
de BIP includ viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH),
nivelul proteinei C reactive (CRP), hemoleucograma cu
formulă leucocitară, precum și screeningul infecţiilor cu
transmitere sexuală (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia,
sifilis, HIV, Mycoplasma genitalium)(6,7). Biopsia endome-
trială și testele imagistice (ultrasonografia, tomografia
computerizată, rezonanța magnetică nucleară) pot fi de
ajutor în cazuri neclare(3,5).
Laparoscopia este criteriul standard actual pentru
diagnosticul de BIP(3). Trebuie menţionat faptul că, deşi
este un test destul de specific, sensibilitatea acestei me-
tode în diagnosticul BIP este redusă(5).
Diagnosticul diferențial al BIP acute include afec-
ţiuni ca: apendicită, cervicită, infecție de tract urinar,
sindromul de colon iritabil(5). Sarcina ectopică poate fi
confundată cu BIP. Boala inflamatorie pelviană este cel
mai frecvent diagnostic incorect în cazurile de sarcină
ectopică(3). În consecință, un test de sarcină este obliga-
toriu pentru evaluarea femeilor de vârstă fertilă care au
dureri în etajul inferior abdominal. Chisturile ovariene
sunt, de obicei, asimptomatice, cu excepția cazurilor în
care se produce ruptura sau torsiunea acestora. Endo-
metrioza duce, de obicei, la un istoric cronic de boală,
posibil cu exacerbări intermitente ale durerii(5).
BIP cronică trebuie diferenţiată de alte cauze de
durere pelviană cronică (tabelul 3, figura 2).

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)

43
 supliment

În practica clinică, este indicat să se ia în considerare

Femeia activă sexual sau tratamentul BIP la orice femeie activă sexual care prezin-
cu risc crescut de STI
tă dureri în etajul abdominal inferior, cu sensibilitatea
Da anexelor la examenul vaginal(5). Aceasta poate conduce
Nu la creşterea consumului şi a rezistenţei la antibiotice,
Durere pelvină sau în Screening de rutină dar riscurile asociate tratamentului cu antibiotice sunt
etajul inferior abdominal pentru STI
de obicei mici și compensate de sechelele potențial grave
Da ce pot urma infecției netratate.
Un model de management al pacientei cu boală infla-
Mobilizare dureroasă a colului matorie pelviană este prezentat în figura 3.
uterin, sensibilitate la palpare
a uterului și/sau anexelor Măsurile generale includ repausul la pat pentru
formele de boală severă, precum și tratament analgezic
Da adecvat. Dacă există posibilitatea ca pacienta să fie în-
Au fost excluse
Nu
Teste adiţionale sărcinată, trebuie efectuat un test de sarcină(7).
alte cauze de durere pentru stabilirea cauzei Majoritatea pacientelor cu BIP sunt tratate în ambulato-
riu(2,4). Cu toate acestea, în anumite cazuri, medicii trebuie
Da să ia în considerare spitalizarea. Criteriile care impun inter-
Tratament empiric pentru narea pentru pacienta cu BIP sunt prezentate în tabelul 4.
boala inflamatorie pelvină Tratamentul cu antibiotice pentru BIP trebuie să fie
eficient împotriva C. trachomatis și N. gonorrhoeae, pre-
Figura 3. Algoritm pentru managementul bolii cum și împotriva organismelor facultative Gram-nega-
inflamatorii pelviene – adaptat după J. Ross(4) tive, anaerobilor și streptococilor(6,7).
Regimurile de antibiotice recomandate pentru boala
inflamatorie pelviană în practica ambulatorie (tabelul 5)
Tratament sunt în conformitate cu 2017 European guideline for the
După stabilirea diagnosticului de BIP, pacienta tre- management of pelvic inflammatory disease(6,7).
buie să fie consiliată referitor la ITS. Consilierea ar Trebuie menționat totuși că schimbarea spectrului
trebui să includă modalitatea de dobândire a infecției, de rezistență antimicrobiană în timp și în diferite zone
potențialele consecințe pe termen lung ale BIP și modul geografice poate supraestima eficacitatea unor scheme
în care viitoarele infecții pot fi prevenite prin utiliza- terapeutice care au fost evaluate cu mulţi ani în urmă(7).
rea contracepției de barieră și tratamentul eficient al Tratamentul empiric cu antibiotice este eficient pentru
partenerilor sexuali(5,7). Pacientele trebuie sfătuite să reducerea morbidității pe termen scurt, dar, în ciuda uti-
evite actul sexual neprotejat până când ele și partenerul lizării antibioticelor, un număr semnificativ de femei vor
(partenerii) lor au finalizat tratamentul și simptomele continua să dezvolte complicații pe termen lung (figura 4).
s-au rezolvat(7). Durerea pelviană cronică este cea mai frecventă problemă

Tabelul 4 Criterii de internare în boala inflamatorie pelviană (adaptat după L. Dayan(2) și J. Ross(4))
n Urgenţa medico-chirurgicală nu poate fi exclusă
n BIP severă clinic
n Abces tubo-ovarian
n Sarcină
BOLI INFECŢIOASE

n Răspuns inadecvat la terapia orală

n Intoleranţa la terapia orală

Tabelul 5 Boala inflamatorie pelviană – tratament empiric cu antibiotice în ambulatoriu

1. Ceftriaxonă 500 mg doză unică intramuscular, urmată de doxiciclină oral 100 mg de două ori pe zi plus metronidazol 500 mg de două ori pe zi,
timp de 14 zile
2. O floxacină oral 400 mg de două ori pe zi, plus metronidazol oral 500 mg de două ori pe zi, timp de 14 zile (ofloxacina poate fi înlocuită cu
levofloxacină 500 mg/zi).
3. M oxifloxacină oral 400 mg/zi pentru 14 zile.
* Femeile care sunt imunosupresate secundar HIV prezintă un risc crescut de apariție severă a BID, dar recomandările de tratament nu sunt modificate.
* Partenerilor femeilor cu BID ar trebui să li se ofere screening pentru gonoree și Chlamydia și tratament empiric (azitromicină – o doză unică de 500 mg
sau doxiclicină 100 mg x 2/zi, 7 zile).

44 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)

pe termen lung, care afectează peste o treime dintre fe-
mei. Afectarea trompelor uterine, care duce la obstrucţia
acestora și infertilitate, este deosebit de frecventă în urma
episoadelor repetate de infecție pelviană, dar femeile pot
fi sigure că, în urma unui singur episod de BIP ușor până la
moderat, care este tratat prompt cu antibiotice adecvate,
ratele de fertilitate rămân foarte asemănătoare cu cele ale
populației generale. Femeile care au avut BIP prezintă, de
asemenea, un risc relativ crescut de sarcină ectopică în
viitor, dar riscul absolut de sarcină ectopică rămâne, din
fericire, destul de redus (figura 4)(5).
Monitorizarea tratamentului pacientelor
cu boală inflamatorie pelviană
Controlul după 72 de ore de tratament este recoman-
dat cazurilor încadrate în forme clinice moderate sau
severe şi ar trebui să arate îmbunătățirea substanțială
a semnelor şi simptomelor clinice. Absenţa ameliorării
clinice sugerează necesitatea continuării investigațiilor,
terapie parenterală și/sau intervenţie chirurgicală.
Repetarea testelor microbiologice este justificată în
următoarele situaţii: femei cu teste pozitive pentru go-
noree, Chlamydia sau M. genitalium, paciente cu simptome
persistente, sensibilitate la antibiotice necunoscută şi/
sau rezistență la antibiotice, istoric de necomplianță la
tratamentul cu antibiotice, contact sexual neprotejat
(risc de persistență sau de infecție recurentă)(7).
La patru săptămâni după tratament, discuţia cu paci-
enta, prin telefon sau prin e-mail, poate fi utilă pentru
informarea medicului curant referitoare la răspunsul
clinic la tratament, respectarea tratamentului cu an-
tibiotice orale, screeningul și tratamentul partenerilor
sexuali, dar şi pentru a oferi sfaturi pentru prevenţia
recurenţelor (de exemplu, utilizarea prezervativelor)(7).
Prevenţia bolii inflamatorii pelviene
Prevenţia primară a PID poate fi obținută prin
utilizarea contracepției de barieră, prin reducerea com-
portamentului sexual riscant şi prin depistarea femeilor
tinere active sexual cu ITS(5). Cele mai importante măsuri
de sănătate publică pentru prevenirea bolilor inflama-
torii pelviene sunt prevenţia și controlul transmiterii
sexuale a infecțiilor cu C. trachomatis sau N. gonorrhoeae.
Multe țări cu venituri mari au implementat programe de
detectare și tratare a femeilor pentru infecția asimpto-
matică cu C. trachomatis, pe bază de dovezi din studii
randomizate controlate care indică faptul că screeningul
și tratarea infecţiei cervicale cu C. trachomatis pot reduce
semnificativ riscul de boală inflamatorie pelviană(10).
Educația sexuală, promovarea utilizării de prezervati-
ve, eventual furnizarea gratuită de prezervative pentru
persoanele cu risc crescut de ITS sunt elemente de bază
pentru reducerea la nivel global a incidenţei infecțiilor
cu transmitere sexuală și consecutiv pentru prevenţia
primară a bolii inflamatorii pelviene.
Pentru femeile care au fost diagnosticate cu boală
inflamatorie pelviană trebuie instituită prevenţia
secundară, prin utilizarea contracepţiei de barieră și
urmărirea eficientă a contacţilor.
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
50
45
40
35
30
Ani
(%)
25
20
15
10
5
0
Durere cronică Infertilitate Sarcină
pelviană ectopică
Figura 4. BIP – incidența complicațiilor pe termen lung
după tratament(5)
Concluzii
1. În prevenţia primară a bolii inflamatorii pelviene,
medicul de familie are rolul de a consilia pacienta cu
privire la modul de transmitere și limitarea efectelor
infecțiilor cu transmitere sexuală.
2. În managementul BIP, medicul de familie are un
rol foarte important, deoarece poate fi prima persoană
specializată căreia i se adresează bolnava cu durere ab-
dominală inferioară. În acest caz, medicul de familie,
pe baza semnelor și simptomelor pacientei, trebuie să
formuleze un diagnostic prezumtiv corect, să îndrume
pacienta către investigațiile de specialitate și să ofere, în
măsura competențelor şi a posibilităților, un tratament
cât mai adecvat. n
Conflict of interests: The authors declare no con-
flict of interests.
Bibliografie
1. Jennings LK, Krywko DM. Pelvic Inflammatory Disease. [Online] 02 11, 2019. [Cited:
10 30, 2019.] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499959/.
2. Dayan L. Pelvic inflammatory disease. Aust Fam Physician. 2006; 35(11), 858-62.
3. Tough DeSapri K. emedicine.medscape.com. [Online] 3 2019. [Cited: 10 27, 2019.]
https://emedicine.medscape.com.
4. Ross J. Pelvic inflammatory disease. Medicine. 2014; 42(6), 333-7.
5. Gradison M. Pelvic Inflammatory Disease. Am Fam Physician. 2012; 85(8), 791-6.
6. Ross J et al. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory
disease. International Journal of STD & AIDS. 2018; 29(2), 108-14.
7. Brunham RC, Gottlieb S, Paavonen J. Pelvic Inflammatory Disease. N Engl J Med. 2015;
372(21), 2038-48.
8. Iusti.org. https://www.iusti.org/sti-information/epidemiology. [Online] 2019. [Cited:
10 31, 2019.] https://www.iusti.org/sti-information/epidemiology/default.htm.
9. Linhares IM, Witkin SS. Immunopathogenic consequences of Chlamydia
trachomatis 60 kDa heat shock protein expression in the female reproductive tract.
Cell Stress Chaperones. 2010; 15(5), 467-73.
10. Haggerty CL, et al. Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associated with
endometritis. Clin Infect Dis. 2004; 9(7), 990-5.
11. Speer L, Mushkbar S, Erbele T.Chronic Pelvic Pain in Women. Am Fam Physician. 2016;
93(5), 380-7.
45
 supliment
Actualităţi și perspective
în terapia infecţiei cu virusul
hepatitei C
Ștefan Lazăr, Abstract
Emanoil Ceaușu
UMF „Carol Davila”,
Hepatitis C virus (HCV) infection is an important public
Spitalul de Boli Infecțioase health problem through the high levels of morbidity
și Tropicale „Dr. Victor Babeș”, and mortality that it entails. Although the virus was
București
discovered 30 years ago, the progress made in the
structure and pathogenicity of the virus resulted in
the development of extreme effective treatments.
However, due to the current barriers to universal use of
treatment, further efforts are needed to achieve the WHO
desiderate to eradicate HCV infection by the year 2030.
Keywords: hepatitis C virus, pegylated interferon,
direct-acting antivirals, chronic hepatitis, hepatocellular
carcinoma, groups at risk, treatment as prevention
Submission date:
17.10.2019 Current issues and perspectives in the therapy of hepatitis C virus infection
Acceptance date: Suggested citation for this article: Lazăr Ș, Ceaușu E. Current issues and perspectives in the therapy of hepatitis C virus infection. Medic.ro. 2019;132(6):46-50.
29.10.2019
Introducere
Infecția cu virusul hepatitei C (VHC) reprezintă o
povară semnificativă pentru sănătatea publică, afectând
aproximativ 1% din populația lumii. Se estimează că în
prezent există aproximativ 71,1 milioane de persoane
infectate cu VHC(1). În anul 2016, OMS a estimat că boala
a fost responsabilă pentru 339.000 de decese, consecință
a complicațiilor evolutive ale infecției (ciroză hepatică,
carcinom hepatocelular), și este principala indicație pen-
tru transplantul hepatic la nivel mondial(2).
Istoric
BOLI INFECŢIOASE
După descoperirea virusului hepatitei C, în 1989(3),
odată cu apariția după 1991 a primelor teste de scree-
ning(4), boala a fost recunoscută ca o problemă impor-
tantă de sănătate publică. În 1991, Food and Drug Ad-
ministration (FDA) a aprobat utilizarea interferonului
alfa-2b (Intron®) pentru tratamentul infecției cu VHC.
Prin combinarea ribavirinei cu interferonul în anul
1998(5), a crescut numărul de pacienți la care s-a obținut
răspuns virusologic susținut (RVS), la 30-40% dintre
pacienții tratați.
Anul 2001 aduce peginterferonul alfa-2b (PegIntron),
urmat de peginterferon alfa 2-b (2002), care, prin com-
binarea cu polietilenglicol (PEG-IFN), moleculă cu timp
de înjumătățire mai mare, au permis administrări mai
rare, comparativ cu forma nepegilată. Utilizarea inter-
feronului pegilat a dus la obținerea unor rate de RVS de
46
Rezumat
Infecția cu virusul hepatitei C (VHC) reprezintă o problemă
im­portantă de sănătate publică, prin nivelurile înalte de mor­
bi­di­tate și mortalitate pe care le implică. Deși virusul a fost
des­co­perit în urmă cu 30 de ani, progresele făcute în structura
și patogenia virusului au dus la dezvoltarea unor tratamente
extrem de eficiente. Cu toate acestea, din cauza barierelor
actuale în utilizarea universală a tratamentului, sunt necesare
eforturi suplimentare pentru a atinge dezideratul OMS de era­
dicare a infecției cu VHC până în anul 2030.
Cuvinte-cheie: virus hepatitic C, peginterferon, antivirale cu
acțiune directă, hepatită cronică, carcinom hepatocelular,
grupe vulnerabile, tratament ca prevenție
aproximativ 40%, iar în combinație cu ribavirina, ratele
de răspuns terapeutic au crescut până la 54-56%(7). Odată
cu studiile efectuate s-a constatat că ratele de RVS depin-
deau mult de genotipul viral implicat, dar și de anumite
particularități ale pacientului (în special polimorfismul
genei IL28B)(8). Aceste tratamente erau utilizate pentru
48 de săptămâni și prezentau numeroase efecte adverse
care în unele cazuri puteau duce la întreruperea lor.
Datorită progreselor obținute în înțelegerea geneticii
și a mecanismelor de acțiune ale virusului, în anul 2011
au fost introduși inhibitori de protează (boceprevir, te-
laprevir), care au fost adăugați tratamentului standard
de până atunci („tripla terapie”) și care au îmbunătățit
ratele de răspuns virusologic până la 75-83%(9,10). Cu
toate acestea, efectele secundare cumulate cu ale inter-
feronului și ribavirinei le-au limitat utilizarea și, odată
cu apariția medicamentelor cu acțiune antivirală directă,
au fost retrase de pe piață în anii 2014 și 2015.
Medicamentele cu acțiune antivirală
directă (AAD)
În anul 2013 au fost aprobate primele medicamente
(simeprevir și sofosbuvir)(11) considerate cu adevărat
active împotriva bolii. În următorii ani au fost apro-
bate mai multe medicamente care prin combinații au
reușit obținerea de rate de RVS de peste 90%, indi-
ferent de stadiul bolii hepatice(2). În ultimii ani, te-
rapiile DAA au înlocuit la nivel global tratamentul
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
PEG-IFN combinat cu ribavirină (RBV), ca standard
de îngrijire pentru pacienții cu hepatită cronică C. În
plus, acestea au mai puține efecte secundare, durate
de tratament mai scurte și aderență îmbunătățită în
comparație cu terapia anterioară. Din cauza impactu-
lui substanțial al infecției cu VHC la nivel global asu-
pra pacienților, a familiilor lor și sistemelor de sănă-
tate publică, Organizația Mondială a Sănătății (OMS)
a stabilit ca scop eliminarea infecției cu VHC până în
2030. Această abordare implică reducerea cu 80% a
incidenței VHC și scăderea cu 65% a mortalității(12).
Ca parte a strategiei de realizare a acestor obiective,
OMS a inclus terapii AAD în ediția sa din 2017 a Listei
de medicamente esențiale(13).
Principalele clase de AAD
Tratamentul hepatitei cronice cu VHC are două sco-
puri majore: obținerea unui răspuns virologic susținut,
definit ca un nivel nedetectabil sau necuantificabil al
ARN-HCV la 12 săptămâni de la finalizarea tratamen-
tului(14), și împiedicarea progresiei hepatitei cronice către
ciroză, carcinom hepatocelular (CHC) sau decompensare
a bolii ce poate duce la transplant hepatic. În urma iden-
tificării unor ținte terapeutice, au fost dezvoltate mai
multe clase de medicamente antivirale care, utilizate în
combinații, reușesc să blocheze replicarea virală.
Există trei clase principale de AAD, în funcție de lo-
cul lor de acțiune. Primul grup cuprinde inhibitori de
NS3/4A, care includ boceprevir, telaprevir, simeprevir,
asunaprevir, grazoprevir și paritaprevir – boostat cu
ritonavir. Al doilea grup cuprinde inhibitori NS5A, care
includ daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir, elbasvir și vel-
patasvir. Al treilea grup include inhibitori de nucleotide
NS5B (sofosbuvir) și inhibitori non-nucleozidici de po-
limerază (dasabuvir). Cele 11 medicamente AAD (mo-
lecule unice sau combinații de molecule) disponibile în
prezent oferă majorității persoanelor cu infecție cronică
cu VHC posibilitatea de vindecare(15).
Aceste combinații terapeutice au fiecare indicații
pentru diferitele genotipuri virale, statusul anterior
al pacientului (naiv sau experimentat, cu tratament
anterior PEG-IFN) sau în funcție de stadiul bolii hepa-
tice. AAD au fost împărțite în medicamente genotip-
specifice și medicamente pangenotipice. Se cunoaște că
VHC are 7 genotipuri și de aceea au apărut ghiduri de
tratament pentru fiecare în parte pentru maximizarea
rezultatelor obținute(15,17). Astfel, de exemplu, genotipul
1b, răspândit în America de Nord, Europa și care este

HCV RNA
Region encodingpoly protein precursors

5- 3-

Structural proteins Nonstructural proteins

C E1 E2 NS1 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B

Boceprevir Daclatasvir Sofosbuvir

Telaprevir Ledipasvir Dasabuvir
Simeprevir Ombitasvir
Asunaprevir Elbasvir Polymerase
Paritaprevir Velpatasvir inhibitors
Grazoprevir
NS5A
Protease inhibitors
inhibitors

Figura 1. Clasificarea AAD în funcție de modul de acțiune (sursa: Journal of Translational Internal Medicine 5, 1; 10.1515/jtim-2017-0007)

Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)

47
 supliment

Tabelul 1 Combinațiile terapeutice utilizate în tratamentul infecției cu VHC în România(16)

Denumire comercială,
DCI, doză Observații
formă farmaceutică
ombitasvir 12,5 mg/
Viekirax, compr. paritaprevir 75 mg/
ritonavir 50 mg
ledipasvir (LDV) 90 mg/
Harvoni, compr. film. Evitarea asocierii cu amiodaronă
sofosbuvir 400 mg
elbasvir (ELB) 50 mg/
Zepatier, compr. film.
grazoprevir (GRZ) 100 mg
sofosbuvir 400 mg/
Epclusa, compr. film.
velpatasvir (VEL) 100 mg

majoritar în România(18), beneficiază de majoritatea
combinațiilor terapeutice existente, în timp ce pentru
genotipurile 2, 3, 5 și 6 posibilitățile terapeutice sunt
mai limitate(17). Studiul circulației genotipurilor virale
a arătat că în ultimii ani există o ușoară tendință de
„uniformizare” a acestora în toate ariile geografice.
Acest lucru este explicat de profilul majoritar al per-
soanelor nou infectate cu VHC: tineri, utilizatori de
droguri i.v., cu disponibilitate mai mare de deplasare
față de generațiile anterioare. În România, prevalența
genotipului 1b a scăzut de la 99,7% la 92,6%, în pri-
mul rând din cauza infecțiilor VHC la această grupă de
risc(18). În plus, la utilizatorii de droguri i.v., prevalența
infecției cu HIV este în creștere (mai ales la utilizatorii
de droguri „etnobotanice”) și, prin reinfecții succesive,
un pacient poate fi infectat cu mai multe genotipuri
virale. Acest profil de infecție este întâlnit în mai multe
țări și de aceea OMS încurajează utilizarea medica-
mentelor pangenotipice, mai ales în cazurile în care
genotiparea virală nu este posibilă(12). Astfel, regimurile
pangenotipice, cum ar fi sofosbuvir/velpatasvir (SOF/
VEL), le permit majorității pacienților cu VHC să fie
tratați cu strategii simple de tratament, indiferent de
experiența anterioară a tratamentului, de prezența sau
absența cirozei, cu interacțiuni medicamentoase redu-
BOLI INFECŢIOASE
bună statistic pentru cei care au prezentat RVS (93%),
comparativ cu cei al căror tratament a eșuat (82%) sau cu
cei care au rămas netratați (88%), indiferent de stadiul
fibrozei hepatice(20). Tratamentul AAD a fost asociat, de
asemenea, cu o reducere de 32% a mortalității în raport
cu pacienții netratați(21), iar la pacienții care au obținut
RVS, reducerea mortalității la doi ani a fost de 79% la
cei cu boală hepatică avansată și de 56% la cei cu forme
cu severitate redusă(22,23).
Alegerea schemelor de tratament trebuie făcută de
medicul curant în funcție de mai mulți factori:
n genotipul viral;
n statusul de pacient naiv/experimentat la tratament
(tratament anterior PEG-IFN sau DAA);
n prezența cirozei hepatice (compensate sau nu);
n coinfecția cu HIV;
n dacă pacientul a suferit un transplant hepatic;
n dacă pacientul are insuficiență renală.
Totodată, trebuie luate în considerație posibilele
interacțiuni cu medicamente utilizate pentru alte
afecțiuni. În ajutorul medicilor prescriptori există
site-uri unde se pot evalua interacțiunile fiecărui
medicament antiviral direct cu diverse medicamente
(ex.: https://www.hep-druginteractions.org/checker,
dezvoltat de Universitatea din Liverpool). Există me-

se și necesități scăzute de ajustare a regimului sau de
monitorizare a tratamentului(12).
Alegerea regimurilor terapeutice
Ghidurile actuale (AASLD/ISA și EASL)(15,17) nu mai
recomandă prioritizarea pacienților în funcție de stadiul
fibrozei hepatice, al manifestărilor extrahepatice sau al
bolilor asociate. Cu excepția femeilor însărcinate și a
pacienților cu speranță de viață redusă (din cauza unor
patologii extrahepatice), tratamentul trebuie oferit tu-
turor persoanelor cu vârsta de peste 12 ani diagnosticate
cu VHC, indiferent de stadiul bolii. Studii de cohortă
la pacienții netratați, desfășurate pe termen lung, au
evidențiat o rată de progresie către CHC de 0,5% pe an la
cei cu F0-F1 și de 7,9% la cei cu F4(19). Într-un alt studiu,
rata de supraviețuire la 15 ani a fost semnificativ mai
dicamente a căror coadministrare cu AAD este in-
terzisă, altele cu interacțiuni posibile, care necesită
precauție, iar altele care pot fi utilizate fără riscuri.
Impactul terapiilor DAA în practica clinică
curentă
Deși ratele de RVS sunt sensibil mai mici la pacienții
cu ciroză decompensată (76-84%)(24,25), utilizarea
acestei medicații aduce o îmbunătățire a ratelor de
supraviețuire chiar peste limitele așteptate. Astfel,
într-un raport publicat în Marea Britanie s-a consta-
tat că în perioada 2015-2017, după introducerea AAD,
mortalitatea în rândul pacienților cu boală hepatică
gravă a scăzut cu 16%. Acest procent a fost cu mult mai
mare față de dezideratul OMS de reducere a mortalității
cu 10% până în 2020(26).

48 Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)

 În privința manifestărilor extrahepatice, studii efec-
tuate în perioada tratamentelor bazate pe IFN au arătat
că obținerea RVS a fost asociată cu îmbunătățiri ale vas-
culitei crioglobulinemice, ale bolilor limfoproliferative
cu celule B și a redus incidența rezistenței la insulină și
a diabetului zaharat de tip 2(27). Introducerea terapiilor
AAD a demonstrat un efect important în ameliorarea sau
remisiunea clinică a manifestărilor crioglobulinemiei(28),
a limfomului cu celulă B(29) și a lichenului plan(30).
Probleme importante ridică tratamentul pacienților
coinfectați cu virusul B (VHB). Astfel, în cazul pacienților
cu infecție B+C, obținerea RVS în urma tratamentului
AAD poate activa infecția cu VHB, chiar și în cazul
infecțiilor oculte. De aceea, înainte de inițierea trata-
mentului împotriva hepatitei C este obligatorie evalua-
rea prezenței VHB. În cazul prezenței acestuia, dovedită
prin ADN-VHB detectabil în ser, se recomandă inițierea
în paralel a unui tratament profilactic anti-VHB cu ana-
logi nucleozidici/nucleotidici (entecavir, tenofovir)(17).
Acest tratament trebuie administrat încă 12 săptămâni
după încheierea tratamentului DAA.
Pacienții care prezintă coinfecție HIV/VHC sunt
expuși riscului de fibroză hepatică accelerată și de
aceea se recomandă inițierea tratamentului antivi-
ral indiferent de stadiul bolii. Ratele obținerii RVS în
urma studiilor clinice au fost similare cu ale pacienților
neinfectați cu HIV. Disponibilitatea mai multor regi-
muri antiretrovirale împotriva VHC și HIV face posibil
ca toți pacienții infectați cu HIV/VHC să primească în
mod sigur și cu succes tratament pentru VHC. Atunci
când este indicat tratamentul atât pentru HIV, cât și
pentru VHC, regimurile de tratament ar trebui să fie
selectate, luând în considerare potențialele interacțiuni
medicamentoase și toxicități cumulative. În plus, din
cauza căii comune de transmitere, pacienții trebuie
evaluați pentru prezența VHB și privind imunitatea
la infecție (prezența anticorpilor anti-HBs). În cazul
absenței virusului B, dar și al lipsei imunității, pacienții
trebuie vaccinați anti-VHB. Dacă virusul B este prezent,
tratamentul antiretroviral ar trebui să cuprindă doi
agenți anti-VHB înainte de inițierea terapiei DAA(31).
O problemă deosebită o reprezintă tratamentul DAA
la persoanele utilizatoare de droguri i.v. Deși reprezen-
tau un grup populațional cu mare risc de transmitere
a infecției, acești pacienți erau excluși de la tratament
în „epoca IFN”. Actualmente, tot mai multe date susțin
inițierea tratamentului inclusiv la consumatorii activi
de droguri(12,32). Astfel, a apărut conceptul de „tratament
ca prevenție” în mai multe țări din lume pentru că s-a
demonstrat că rata reinfecțiilor este inferioară ratei de
transmitere virală. De exemplu, în Islanda, în anul 2016
s-a lansat un program național (Treatment as Prevention
for Hepatitis C) care oferă acces universal pacienților
infectați și prin care se încearcă un control mai bun al
transmiterii virusului(33). Complexitatea tratamentului
pentru VHC la acești pacienți necesită o abordare multi-
disciplinară, fiind necesară o echipă compusă din medici,
asistenți medicali, asistenți sociali și profesioniști în
sănătatea mintală.
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
Perspective
În era AAD, obiectivul eliminării VHC a devenit mai
realist ca niciodată. Cu toate acestea, rămân câteva pro-
vocări și probleme importante care merită mai multă
atenție în gestionarea VHC. Conform directivei OMS
pentru eradicarea infecției la nivel global, până în anul
2030, 90% dintre pacienți ar trebui diagnosticați și 80%
dintre ei ar trebui tratați. Pentru realizarea acestui dezi-
derat vor trebui surmontate măcar o parte din barierele
actuale: dificultatea realizării unui screening eficient
în cazul persoanelor la risc, de a evalua în toate cazuri-
le nivelul viremiei sau al fibrozei hepatice, barierele de
tratament în cazul genotipurilor cu rezistențe mai mari
la tratament, subgrupuri populaționale dificil de tratat
(bolnavi neasigurați medical, pacienți coinfectați, post-
transplant hepatic, utilizatori de droguri i.v. etc.), costul
încă ridicat al tratamentelor actuale.
Una din barierele importante ale tratamentului o re-
prezintă costul încă ridicat al terapiilor DAA în multe
țări din lume. Deși accesul la medicație s-a îmbunătățit
în ultimii ani, încă nu se poate vorbi despre generaliza-
rea terapiilor DAA la nivel mondial. Astfel, un studiu
efectuat în 2016 estima numărul de pacienți tratați la
1,5 milioane, în timp ce incidența infecției se afla la nive-
luri comparative(34). De aceea, este necesară o schimbare
de paradigmă în privința accesibilității la tratament,
în special în cazul grupelor vulnerabile, unde se întâl-
nesc și cei mai mulți pacienți susceptibili de a fi surse
de infecție. Costul terapiei a scăzut în multe țări dezvol-
tate, prin apariția unor politici naționale sau regionale
coerente(35,36). În țările în curs de dezvoltare au fost in-
troduse pe scară largă medicamentele generice al căror
cost este mult mai scăzut, realizându-se tratarea unui
număr mare de pacienți. Astfel, în cazul Egiptului, cu o
prevalență foarte mare a infecției cu VHC, unde medi-
camentele generice au fost introduse încă din 2015, s-a
realizat scăderea costurilor de la 900 USD la 84 USD per
tratament. În ciuda numărului foarte mare de pacienți,
printr-o politică de screening proactiv și prin accesibi-
litatea largă la tratament, această țară este una din cele
12 țări unde, conform estimărilor actuale, se vor putea
atinge dezideratele OMS de eradicare a bolii(34).
Idealul de tratament ar fi utilizarea unor medica-
mente pangenotipice care să fie active împotriva tutu-
ror tulpinilor virale. Din păcate, aceste preparate sunt
încă scumpe și sunt rezervate în special pacienților
cu rezistențe dovedite la AAD (regimuri „de salvare”).
Pacienții cu rezistență dovedită la AAD ar trebui tratați
cu celeritate pentru a descuraja răspândirea mutantelor
rezistente. În plus, se consideră că este necesară dezvol-
tarea unor noi terapii antivirale pentru a depăși barierele
de rezistență ce pot apărea în viitor, cunoscută fiind
variabilitatea genetică a virusului.
Dezvoltarea vaccinurilor împotriva infecției cu viru-
sul hepatitei C este abordarea cea mai logică și rămâne o
prioritate a sănătății publice. Fără o vaccinare eficientă,
utilizarea doar a DAA este puțin probabil să obțină
eliminarea VHC. Din păcate, până acum nu s-a reușit
dezvoltarea unui vaccin eficient. Totuși, printr-o nouă
49
 supliment
FOTO: SHUTTERSTOCK
abordare, în prezent se încearcă dezvoltarea a două
vaccinuri care, prin stimularea specifică a limfocitelor
T (CD4 și CD8), se realizează eliminarea hepatocitelor
infectate și apariția unor anticorpi specifici(37). Aceste
vaccinuri vor fi destinate în special persoanelor din
categoriile la risc, care, deși pot obține RVS prin tra-
tament specific, riscă să se reinfecteze și să transmită
1. Polaris Observatory HCV Collaborators. Global prevalence and genotype
Bibliografie
distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study. Lancet
Gastroenterol Hepatol. 2017;2:161–76.doi:10.1016/S2468-1253(16)30181-9.
2. World Health Organization. Hepatitis C: fact sheet. Available at http://www.who.
int/mediacentre/factsheets/fs164/en/. Updated: October 2017.
3. Choo QL, Kuo G, Weiner AJ, Overby LR, Bradley DW, and Houghton M. Isolation of
a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome.
Science. 1989; 244: 359-362.
4. http://www.cosmosbiomedical.com/education/virology/hepatitiscvirus.shtml.
5. Peginterferon Alfa-2b (Professional Patient Advice) - Drugs.com.
6. Peginterferon Alfa-2a (Professional Patient Advice) - Drugs.com.
7. Levin J. Comparing Pegasys and PegIntron at EASL 2008 Milan. EASL. 3rd Annual
Meeting of the European Association For The Study Of The Liver Milan, Italy, April
23-27, 2008.
8. Balagopal A, Thomas DL, Thio CL. IL28B and the control of hepatitis C
virus infection. Gastroenterology. 2010;139(6):1865–1876. doi:10.1053/j.
gastro.2010.10.004.
9. Poordad F, et al. Boceprevir for Untreated Chronic HCV Genotype 1 Infection.
N Engl J Med. 2011 March; 364 (13): 1195–206. doi:10.1056/NEJMoa1010494.
10. Zeuzem S, Andreone P, Pol S, et al. Telaprevir for retreatment of HCV infection.
N Engl J Med. 2011; 364 (25): 2417–28. doi:10.1056/NEJMoa1013086.
11. Geddawy A, Ibrahim YF, Elbahie NM. Direct acting anti-hepatitis C virus drugs:
Clinical pharmacology and future direction. Journal of Translational Internal
Medicine. 2017; Volume 5:Issue 1, doi.org/10.1515/jtim-2017-0007.
12. World Health Organization. Guidelines for the care and treatment of persons
diagnosed with chronic hepatitis C virus infection. 2018. https://www.who.int/
hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2018/en/.
BOLI INFECŢIOASE
13. World Health Organization. WHO model list of essential medicines. 2017; http://
www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/20th_EML2017_FINAL_
amendedAug2017.pdf.ua=1.
14. Terrault NA, Hassanein TI. Management of the patient with SVR. J Hepatol.
2016;65:S120-9.
15. AASLD-IDSA HCV Guidance Panel, Hepatitis C Guidance 2018 Update: AASLD-
IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus
Infection, Clinical Infectious Diseases, Volume 67, Issue 10, 15 November 2018, Pages
1477–1492, https://doi.org/10.1093/cid/ciy585.
16. CNAS (2019):Anunț privind reluarea procesului de negociere pe indicațiile/ariile
terapeutice aferente medicamentelor pentru care au fost încheiate contracte cost
volum-rezultat - aria terapeutică: HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C (VHC) https//cnas.
ro/media.
17. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations
on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.
jhep.2018.03.026.
18. Vagu DC. Evaluarea genotipurilor VHC circulante în România. https://www.
virology.ro/download/files/Doctorat%20IVN/rezumat%20teza%20Codruta%20
Vagu%20%20RO.doc.
19. Yoshida H, Shiratori Y, et al. Interferon therapy reduces the risk for hepatocellular
carcinoma: national surveillance program of cirrhotic and noncirrhotic
patients with chronic hepatitis C in Japan. IHIT Study Group. Inhibition of
Hepatocarcinogenesis by Interferon Therapy. Ann Intern Med. 1999;131:174-181.
20. Jezequel C, Bardou-Jacquet E, Desille Y, et al. Survival of patients infected
50
boala. În plus, vaccinul ar fi foarte eficient în cazul
persoanelor neinfectate, dar care nu ar putea fi tratate
cu terapie AAD din cauza unor contraindicații medi-
camentoase. n
Conflict of interests: The authors declare no con-
flict of interests.
by chronic hepatitis C and F0F1 fibrosis at baseline after a 15 year follow-up.
Presented at: 50th Annual Meeting of the European Association for the Study of the
Liver (EASL); April 22-26, 2015; Vienna, Austria.
21. Carrat F. First prospective evidence of decreased mortality after direct acting
antivirals in the French ANRS CO22 HEPATHER cohort. Hepatology. 2017;66:1271A.
22. Backus LI, Belperio PS, Shahoumian TA, Mole LA. Impact of Sustained Virologic
Response with Direct-Acting Antiviral Treatment on Mortality in Patients with
Advanced Liver Disease. Hepatology. 2019;69:487-497.
23. Backus LI, Belperio PS, Shahoumian TA, Mole LA. Direct-acting antiviral sustained
virologic response: Impact on mortality in patients without advanced liver disease.
Hepatology. 2018;68:827-838.
24. Lanini S, Scognamiglio P, Mecozzi A, et al. Impact of new DAA therapy on
real clinical practice: a multicenter region-wide cohort study. BMC Infect Dis.
2018;18(1):223. Published 2018 May 16. doi:10.1186/s12879-018-3125-6.
25. Kwo P1, Fried MW et al. Daclatasvir and sofosbuvir treatment of decompensated
liver disease or post-liver transplant hepatitis C virus recurrence in patients with
advanced liver disease/cirrhosis in a real-world cohort. Hepatol Commun. 2018 Feb
27;2(4):354-363. doi: 10.1002/hep4.1156. eCollection 2018 Apr.
26. Hepatitis C in England 2019.Working to eliminate hepatitis C as a major public
health threat. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/
system/uploads/attachment_data/file/798270/HCV_in-England_2019.pdf
27. Cacoub P, Desbois AC, Comarmond C, Saadoun D. Impact of sustained virological
response on the extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C: a meta-
analysis. Gut. 2018;67:2025-2034.
28. Gragnani L, Visentini M, et al. Prospective study of guideline-tailored therapy with
direct-acting antivirals for hepatitis C virus-associated mixed cryoglobulinemia.
Hepatology. 2016;64:1473-1482.
29. Arcaini L, Besson C, et al. Interferon-free antiviral treatment in B-cell
lymphoproliferative disorders associated with hepatitis C virus infection. Blood.
2016;128:2527-2532.
30. Nagao Y, Kimura K, Kawahigashi Y, Sata M. Successful Treatment of Hepatitis C
Virus-associated Oral Lichen Planus by Interferon-free Therapy with Direct-acting
Antivirals. Clin Transl Gastroenterol. 2016;7:e179.
31. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-arv/26/hcv-hiv.
32. Martin NK, Vickerman P, Dore GJ, Hickman M. The hepatitis C virus epidemics in
key populations (including people who inject drugs, prisoners and MSM): the
use of direct-acting antivirals as treatment for prevention. Curr Opin HIV AIDS.
2015;10:374-380.
33. Olafsson S, Tyrfingsson T, et al. Treatment as Prevention for Hepatitis C (TraP Hep
C) - a nationwide elimination programme in Iceland using direct-acting antiviral
agents. J Intern Med. 2018;283:500-507.
Reclamă MED(132)0102
34. Centre for Disease Analysis Foundation. Polaris Observatory. 2018. http://
polarisobservatory.org/
35. Iyengar S, Tay-Teo K, Vogler S, Beyer P, Wiktor S, de Joncheere K, Hill S. Prices, Costs,
and Affordability of New Medicines for Hepatitis C in 30 Countries: An Economic
Analysis. PLoS Med. 2016;13:e1002032.
36. Ghinea N, Lipworth W, Day R, Hill A, Dore GJ, Danta M. Importation of generic
hepatitis C therapies: bridging the gap between price and access in high-income
countries. Lancet. 2017;389:1268–72.Return to ref 56 in article.
37. Shoukry NH. Hepatitis C Vaccines, Antibodies, and T Cells. Front Immunol.
2018;9:1480. Published 2018 Jun 28. doi:10.3389/fimmu.2018.01480.
Anul XVI • Nr. 132 (6/2019)
View publication stats