ANAMNEZA

I. DATE MEDICALE
1. Compatibilitate/incompatibilitatea RH (a părinţilor): .POZITIV........................................
2. Iminenţă de avort: ...........NU...............................
3. Medicamente, alcool, tutun, droguri consumate în timpul sarcinii (cantitatea şi frecvenţa):
.NU..........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................
4. Nevropatie gravidică (edem, tensiune arterială, albumină): .........NU......................
5. Suferinţă a fătului1 la naştere (forceps, pelviană, cezariană, travaliu prelungit):
..CEZARIANĂ.......................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................
6. Naştere normală (timp travaliu, timp expulzie): .................................................
.............................................................................................................................
7. Greutatea la naştere:3,850KG.................... Înălţimea la naştere:52..................... Scorul
Apgar: .10........................
8. Prematur: NU........................ Cauza naşterii: ..........................................................
9. Postmatur: .....NU................. Cauza naşterii: ...........................................................
10. Distrofie, rahitismNU: ............................. Altele: NU....................................................
11. Boli în primii trei ani de viaţă: boli infecto-contagioase (meningită, encefalită, hepatită-
epidemiologică, rujeolă), intoxicaţii, traumatism cranian, stări febrile prelungite, otită:
....ERUPȚII ALE PIELI LA NIVELULUI GATULUI SI A
FETEI...........................................................................
................................................................................................................................................
12. Epilepsie; echivalente epileptice: NU............................. .
13. Dezvoltare psiho-motorie (în primii ani de viaţă) – la ce vârstă a mers .UN AN
............................, a vorbit .6 LUNI.................................., a stat pe oliţă 8
LUNI........................, a cerut să stea pe oliţă DA.........................., a mers singur la toaletă
..............DA......................, a mâncat singur ........DA...................... .
14. Tulburări de vedere2: ...NU........................... .
15. Tulburări de auz3: .........NU..................... .
16. Dezvoltare fizică (actuală) – înălţime .92 CM............, greutate ..11,5 KG...............,
perimetru toracic ..............., perimetru cranian .................. .
17. Deficienţe motorii grave (sechele polio, parapareză spastică, membre rău conformate,
semipareze etc.): .NU............................................................................
.............................................................................................................................
18. Probleme severe de sănătate în primii şase ani: SCAUN RAR, CONSUMÂ DUFLAC
ZILNIC PNTRU A AVEA SCAUN NORMAL.................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
19. Probleme de sănătate în ultimul an: .....NU...............................................................
..............................................................................................................................
20. Antecedente familiale (deficienţe mintale, boli psihice, cardiopatii etc.)NU: ........

1
Este vorba de subiectul studiat.
2
În trecut sau în prezent.
3
În trecut sau în prezent.
 ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................................................................................
21. Tulburări endocrine: ....NU.......................................................................................
22. Boli cronice: ............NU...........................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................

II. DATE SOMATO-PSIHICE

1. Enurezis (nocturn sau diurn): ................................; frecvenţa: ...........................
2. Tulburări de somn: somn neodihnitor, agitat, coşmaruri .ODIHNITOR...............................,
insomnie ....NU................................................., hipersomnie .NU...............................,
somnambulism NU..............................................................., automatisme nocturne
....................................NU..........................................................................................
3. Dureri de cap, ameţeli (frecvenţa): ...NU..................................................................
4. Tulburări de concentrare, oboseală, randament scăzut: ....NU.................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................
5. Anorexie, bulimie, vomă, constipaţie, diaree, scaune proaste, dureri de stomac
(frecvenţa)....CONSTIPAȚIE.................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................
6. Fără chef, dispoziţie proastă: .NU................................... .
7. Alte simptome (palpitaţii, tremur, transpiraţii, ticuri, roşeşte uşor etc.): ............
TRANSPIRĂ LA CĂLDURĂ LA NIVELUL
FRUNȚII..............................................................................................................................
8. Autism infantil: .NU...................................... .
9. Instabilitate psiho-motorie: .NU.............................................................................. .

III. DATE CARACTERIAL-EDUCATIVE

1. Egoist, invidios: ....NU.................................. .
2. Spune minciuni, lăudăros, incorect: NU................................................. .
3. Leneş, dezordonat, neglijent: ..NU................................................... .
4. Neascultător, obraznic: ..................NU......................... .
5. Pedepsit des, recompensat des: ...........DA............................... .
6. Se răsfaţă, mofturos, capricios: ........NU.......................................... .
7. Slab, fără ambiţie, influenţabil: ........NU..................................................... .
8. Certăreţ, răzbunător, supărăcios: .......NU ......................................... .
9. Agresiv, violent, bătăuş: .....................NU.............................. .
10. Agitat, nestatornic: .......NU......................... .
11. Negativist, opozant, încăpăţânat: ...NU................................. .
12. Fricos, neliniştit, anxios: ....NU.................................. .
13. Furt, dromomanie, sexualitate precoce, delincvenţă: .NU.......................................
14. Droguri (consum, trafic): ...NU........................... .
15. Cazier: ........NU............................

IV. DATE FAMILIALE

1. Situaţia civilă a părinţilor (căsătoriţi legal, concubinaj, divorţaţi, recăsătoriţi, adoptivi,
decedaţi): ..........CĂSĂTORIȚII...................................................................................
2. Studii: tata ..............12.............., mama ..FACULTATE............................. .
3. Loc de muncă + profesie: tata .ARTIST LIBER PROFESIONIST.....,
mama ...ÎNVĂȚĂTOARE..................................................................... .
4. Nr. membrii familie: ...3....... .
5. Venit net pe membru de familie: .3000................................. .
6. Navetism, orar prelungit4: ...................AMBELE........................... .
7. Condiţii de locuit (nr. camere, gaz, curent, bibliotecă, telefon etc): ...DA................
.5CAMERE,CENTRALĂ,BAIE,CAMERĂ,TELEFON:0753517554
8. Rang naştere: ....21 DE ANI........................ .
9. Nr. fraţi: 0.......................... .
10. Vârsta fraţilor (inclusiv a subiectului): VÂRSTA SUBIECTULUI DOI ANI ȘI ȘASE
LUNI .............................................................
11. Copil crescut de altcineva: ...NU.............................................................................
12. Copil nesupravegheat, dezinteres educativ: ..NU....................................................
13. Competenţă educativă redusă: .......NU....................................................................
14. Certuri, neînţelegeri, conflicte în familie: .NU........................................................
15. Alcoolism parental: .........................................NU.................... .
16. Hiperprotecţie familială: .DA............................................ .
17. Locuieşte în acelaşi spaţiu cu:
..STRĂBUNICII.........................................................................
..................................................................................................................................

V. SITUAŢIA ŞCOLARĂ
1. A mers la grădiniţă (de la ce vârstă? câţi ani a frecventat grădiniţa?)
..NU...........................................................................................................................
2. Integrarea în grădiniţă a decurs ..........................................................................
.............................................................................................................................
3. A mers la şcoală la vârsta ........................
4. Discipline preferate: ............................................................................................
..............................................................................................................................
5. Discipline de învăţământ nepreferate: ................................................................
..............................................................................................................................
6. Conflicte la şcoală: cu profesorii ...................................................................., cu colegii
.............................................................................................................
7. Activităţi extraşcolare (hobby-uri): .....................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................
8. Rezultate deosebite la: ........................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................
9. Dificultăţi la integrarea în colectiv: ....................................................................
..............................................................................................................................
10. Date despre grupul de prieteni: ...........................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................
11. Notele pe discipline: ...........................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4
Referitor la subiect.
 ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
......................................................

Alte specificări: .........................................................................................................

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................................

Data întocmirii:
Surse: