Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Departamentul Medicină Internă

Disciplina Cardiologie

Fișa de observaţie clinică

Conducătorul grupei:

Curator:

Grupa

Chişinău 2020

1
 DATE GENERALE

Numele si prenumele: X

Vârsta:65ani

Data naşterii:01.07.1954

Sexul: M

Grupa sangvină:O,Rh(+)

Domiciliu:Chisinau,ciocana Str.Mihail Sadoveanu 28

Profesia: pensionar

Tipul internării:de urgență

Data internării:02.02.2020 ora 17:35

Data externării:17.02.2020

Unitatea medicala:IMSP SCM Sfinta Treime,secția urologie

Diagnosticul de timitere:Sindrom coronarian acut,fără elevație de ST

Diagnosticul clinic :CPI,leziuni aterosclerotice tricoronariene. Edem pulmonar .Infarct

miocardic vechi(repetat).Hipertensiune arterială gr.II,risc adițional foarte înalt.Insuficiență
mitrală grII.Insuficiență cardiacă III NYHA.Diabet zaharat tip II
ANAMNEZA

Acuzele la internare:02.02.20

 Dispnee mixtă,pronunțată in rapaos

 transpirații reci
 acufene
 vertij

2
La momentul curației 10.02.20

 astenie generală
 pofta de mâncare diminuată,sete
 palpitații
 cefalee
 vertijuri
 dispnee inspiratorie la eforturi medii

Istoricul bolii

Pacient hipertensiv,corecție adecvata a valorilor TA in ambulator,diabet zaharat tip II(corijat)

aproximativ 10 ani.Pe 09.08.19 a suportat infarct miocardic nonQ anterior al ventricolului
stâng.

Pe 12.08.19 a fost evaluat coronarografic,unde s-au depistat leziuni aterosclerotice

tricoronariene,in prima etapa s-a abordat leziunea pe LADI cu stentarea DES.Pe 12.09.19 a
fost stentata leziunea pe aCx.A fost evaluat Holter-paroxism dde fibrilatie atriala si de
tahicardie ventriculara. 03.10.19-revascularizarea prin angioplastie cu balon pe artera
coronara dreaptă.Pe 13.01.20 a suportat infarct miocardic acut anteroseptal.Pe 02.02.20
internat de urgeță,stare sextrem de gravă in secția ATI,SCM Sfînta Treime.

Istoricul vieții

 Dezvoltare :Născut al 3-lea copil(mai are 2 frați)la termen, in familie a crescut și s-a
dezvoltat conform vârstei.Deține studii medii.Căsatorit,are 2 copii,născuti la
termen,dezvoltare normală.

 Conditiile de trai:satisfacătoare,locuiește în casă pe pamânt(3 camere),împreună cu

soția
 Condiții de muncă anterior de pensinoare:fără expunere la fatori nocivi

 Antecedente patologice: aproximativ 2010-Diabet hazarat tip II,Hipertensiune arterială

gr.II
2015-operat pentru corecția cataractei
09.08.19 a suportat infarct miocardic nonQ anterior al
ventricolului stâng.
13.01.20 a suportat infarct miocardic acut anteroseptal

3
 Are efectuate 3 stentări pe arterele coronare(pacientul prezintă toate rezultatele
investigatiilor efectuate anterior)

 Antecedente heredo-colaterale:neaga
 Anamneza alergologică : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi
alergeni neagă.
 Deprinderi vicioase:tabagism,consum alcool –neagă
 TBC pulmonar-neagă
 Hepatită virală,boli venerice-neagă

EXAMENUL OBIECTIV

Starea generală-la momentul curatiei

 Starea generala a bolnavului:gravitate medie

 Conștiinta bolnavului: clara,orientată temporo-spațial.Răspunde adecvat la întrebări
 Temperatura corporala 37oC , Puls-72b/min TA-150/90mmHg SO2-95%
 Pozitia bolnavului:activă,se poate deplasa de sinestătător
 Facies: obisnuit
 Tipul constituțional:normostenic
 H=177cm, m=74kg IMC=23,62,normoponderal
 Tegumente:palide,curate,cu elasticitatea păstrată
 Tesut adipos: normal dispus uniform pe tot corpul;
 Edeme nu sunt prezente.
 Sistemul ganglionar limfatic: Grupele de ganglioni nu sunt palpabili.
 Muschii: Gradul de dezvoltare- se atesta o usoara atrofie a tuturor grupelor de muschi.
Tonusul moderat, fara induratii, nedurerosi la palpare.
 Oasele: Fara deformații vizibile, fară dureri la palpare și percuție.
 Sistemul articular: mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se
determină.

4
Sistemul Respirator

Inspectia
Dispnee inspiratorie la eforturi medii, cu limitarea minimă a activității fizice

Vocea: neschimbata
Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie,

Cutia toracica:Torace normal forma cilindru, fosele supra- si subclaviculare cu relief normal.
Ambele hemitorace participa simetric in actul de respiratie, cu amplitudine
egală.Musculatura auxiliară nu participă în actul de respirație FR=18resp/min.

Palparea

Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale nu sînt uniforme pe ariile simetrice ale
toracelui.
Puncte dureroase:nu se palpează

Înălţimea apexelor plămînilor din partea: Dreapta Stânga

Anterior 3cm deasupra 3cm deasupra

claviculei claviculei

Posterior la nivelul la nivelul

procesului spinos procesului
al vertebrei C7 spinos al
vertebrei C7

Lăţimea benzilor Kronig 5cm 5cm

Limita inferioară a plămînilor

lin. parasternală Spațiul V -

intercostal

lin. Medioclaviculară Coasta VI -

5
lin. axilară anterioară Coasta VII Coasta VII

lin. axilară medie Coasta VIII Coasta VIII

lin. axilară posterioară Coasta IX Coasta IX

lin. Scapulară Coasta X Coasta X

lin. Paravertebrală Apofiza spinală a Apofiza spinală a

vertebrei T 11 vertebrei T 11

Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului

Pe linia axilară medie 6cm 6cm

Lăţimea hilului pulmonar 3cm 3cm

Percutia
Percuţia comparativă
La percuţie- sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.

Auscultatia

Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie veziculară diminuată,in câmpurile pulmonare

inferioare se asculta crepitatii. La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se
auscultă respiraţie tubară.
Sistemul Cardiovascular

Acuze:
Accese scurte de palpitații cardiace care trec sinestătător, dispnee inspiratorie la eforturi
medii
Inspecţie:

Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor carotide, venele nu
sunt turgescente, nici dilatate.
Inspecţia regiunii precordiace: bombare precordială- absentă.

Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte.

6
Palpaţie:
Şocul apexian- localizat in spaţiul V intercostal din stînga, cu 1 cm lateral de linia
medioclaviculară, puterea şi rezistenţa sunt moderate, amplitudinea de 2 cm. Şocul cardiac
nu se palpează.

Alte senzaţii în regiunea precordiacă şi pe vasele sanguine mari (freamătul catar diastolic pe
apex şi sistolic în regiunea vaselor sanguine mari)- absente.

Percuţie:
Determinarea matității relative a cordului:
1.limita dreaptă se află în spațiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea
sternului.
2.limita stîngă se află în spatiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.
3.limita superioară se află pe linia parasternală stingă, la nivelul coastei 2.
Dimensiunile pediculului vascular în spațiul intercostal 2 constituie 6,5 cm.
Determinarea matitații absolute a cordului:
1.limita dreaptă se află în spațiul intercostal 4 cu 0,5 cm lateral de marginea dreaptă a
sternului.
2.limita stîngă se afla in spațiul intercostal 5 sting cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.
3.limita superioară se afla pe linia parasternală stîngă la nivelul coastei 3.
Deplasarea matității absolute a cordului nu a fost depistată

Zgomotele cordului ritmice,atenuate.Accentuari,sufluri nu s-au determinat

Puls-72b/min.

TA brațul stâng-140/85mmHg,

Ta brațul drept 150/90mmHg

Examinarea vaselor sangvine:

La inspectia și palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii

dorsale a labei piciorului: starea satisfacatoare a peretilor arterelor. Caracteristica pulsului pe
arterile radiale: identic pe ambele miini, ritmic, ritmul pulsului este regulat.
Auscultația arterelor carotide n-a prezentat nici o modificare.Dublul ton Traube si dublul
suflu Duroziez-Vinogradov pe arterele femurale nu s-a depistat.
Deficit de puls, turgescența venelor jugulare nu se determină.Nu au fost depistate varice,
hiperemie locala a tegumentelor, sedimente dure si dureri la palpație pe trașeul venelor.

7
Sistemul Digestiv

Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare
roz, umedă, fără adipozitaţi sau ulceraţii. Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni
necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu
sînt hiperemiate fără adipozităţi. Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric,
participă în actul de respiraţie.
Palpaţia superficială
Abdomenul este – moale,indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,
umbilicale, inghinale ) nu se determină.
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber.
FICAT, VEZICA BILIARA, PANCREAS SI SPLINA:

Ficatul

Inspectia: Evidentierea pulsatiei in hipocondrul drept nu este, proeminenta in acesata

regiune la fel este absenta.
Percutia: Limitele ficatului și dimensiunile dupa Kurlov.
Pe linia axilara anterioara dreapta - 12 cm
Pe linia medioclaviculara dreapta - 10 cm
Pe linia parasternala dreapta - 9 cm
Palpare: Se palpeaza marginea inferioara care este rotunda, ficatul este de consistenta dură,
indolor.
Vezica biliara: Nu se palpeaza.
Pancreasul: Palpator nu se determina.
Splina: La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting, palpator splina nu se
determina.

Aparatul urogenital
Mictiuni libere, indolore.
Inspectia: Hiperemie, tumefiere sau reactii in regiunea lombara nu se determina.
Percutia: Semnul Giordani negativ bilateral.
Auscultatia: Deasupra rinichilor suflul nu se asculta

Sistemul endocrin:

Acuze:poftă de mancare diminuată,sete

8
Administrează tratament antiglicemiant(administrează zilnic 6-7 unități insulină)

Inspecţie:

Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat.

Dezvoltarea fizică e completă

Palpare:
Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale. Nu sunt noduli.

Sistemul nervos

Conştiiţa: clară,orientare temporo-spațială adecvată

Somnul : liniştit

Slăbirea relativă a memoriei

Modificări din partea nervilor cranieni nu se determină. Pacientul nu acuză dereglări în formă
de dureri, nu are dereglări de sensibilitate.

Diagnostic prezumtiv.

Luând în consideraţie:

Acuzele pacientului la ineternare: dispnee mixta,pronuntata in repaos,transpiratii reci

acufene,vertij.

Datele examenului obiectiv:Hipertensiune arteriala grII, NYHA gr.II examinarea sistemului

respirator- Vibraţiile vocale nu sînt transmise uniform pe ariile simetrice ale
toracelui.Ascultatie-crepitatii in câmpurile pulmnare inferioare
Factori de risc-sexul M,vârsta 65 ani,Diabet zaharat tipII
Antecedente patologice: aproximativ 2010-Diabet hazarat tip II,Hipertensiune arterială gr.II
2015-operat pentru corecția cataractei,09.08.19 a suportat infarct miocardic nonQ anterior al
ventricolului stâng 13.01.20 a suportat infarct miocardic acut anteroseptal.Are efectuate 3
stentări pe arterele coronare

Putem stabili diagnosticul prezumtiv de: CPI,leziuni aterosclerotice tricoronariene. Edem

pulmonar .Hipertensiune arterială gr.II,risc adițional foarte înalt. Insuficiență cardiacă II
NYHA. Infarct miocardic vechi. Diabet zaharat tip II

9
 INVESTIGATII DE LABORATOR

ŞI INSTRUMENTALE

Plan de investigatii

 Hemoleucograma
 Analiza biochimică
 Analiza generala a urinei
 EcoCG
 ECG
 Radiografia toracelui

Rezultatele investigatiilor

 Hemoleucograma

02.02.20 08.02.20
Hemoglobina 83 97 g/l
Eritrocite 3,54 3,95*10 l
Indice de 0,93 0,85-1,05
culoare
VSH 40 41mm/h
Trombocite 297 316
Leucocite 6,2 6,2*10 l

Analiza biochimică a sângelui:

02.02.20 08.02.20
Uree 3.0 10.3mmol/l
Glucoza 5,5 10 mmol/l
Colesterol total 5,8 4,6mmol/l
Trigliceride 2,2 1,7mmol/l
Potasiu 4,3 5,2 mmol/l
Sodium 142 145 mmol/l

10
 Creatinina 115.6 173
Colesterol HDL 1,15 1,20 mmol/l
Colesterol LDL 4,1 3,8mmol/l
Bilirubina totala 19,2 20,5 mkmol/l
ALAT 18 20mmol/l
LDH-516 ;CK-MB 8,3;Troponina-negativ
Analiza generala a urinei

06.02.20
culoarea-galbenă
densitatea-1021.00
reactia-acidă
transparența-transparent
proteine-negativ
glucoza-negativ
leucocite0-2
epiteliu plat 1-2

ECG:

11
EcoCG
Concluzie-Dilatarea moderată a AS.Dilatarea neinsemnată a AD;VS.Hipertrofia cncentrică
usoară a miocardului VS.Funcția de contractilitate globala a miocardului VS este
diminuată.Akinezia per.apexului,antero-septal segmentul apical,median.afectarea relaxării
miocardului VS
Doppler-ECHO-Regurgitare Vao gr.II-III,VMgr.II-III,VT gr.I-II

Radiografia toracelui:02.02.20-Edem pulmonar,hilul si cordul nu se vizualizeaza,sinusurile

dilatate

12
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

1.Infarct miocardic -la evaluarea troponinelor calitativ sint negative,dureri precordiale sau
retrosternale absente

2.Edem pulmonar-pacientul prezintă dispnee pronuntată,campurile pulmonare

inferioare,raluri crepitante.Confirmat radiologic pe 02.02.20

3.Insuficienta cardiacă acută-dispenee pronuntata,vertijuri,transpiratii reci

DIAGNOSTIC CLINIC

In conformitate cu anamneza pacientei,istoricul actualei boli,examenul obiectiv și a

rezultatelor investigațiilor de laborator si instrumentale, putem pune diagnosticul clinic de:
CPI,leziuni aterosclerotice tricoronariene. Edem pulmonar .Hipertensiune arterială gr.II,risc
adițional foarte înalt. Insuficiență cardiacă II NYHA. Infarct miocardic vechi. Diabet zaharat tip
II

TRATAMENTUL

Tab.Carvedilol 25mg-2 ori zi

Tab.Clopidogrel(Plavix) 75mg dimineata

Tab.Aspirin 75mg 1 zi

Tab.Ramipril 5mg seara

Tab.Cordaron 200mg dimineata

Tab.Spironolacon 25mg dimineata

Tab.Torvacard 40mg dimineata

Dieta NR9,monitorizarea in dinamică a glicemiei.Efort fizic dozat

13
 Zilnic

10.02.20 ora 14:30

Starea generală gravitate medie
Acuze:periodic disconfort precordial,slăbiciune generală,astenie,inapetență.
Tegumentele-roz pale,curate,uscate cu elasticitatea pastrata.Fără erupții cutanate
Edeme periferice absente
Temperatura 36,7C
Respiratia ritmică,auscultatie-murmur vezicular diminuat pe intreaga arie pulmonară in
câmpurile pulmonare inferioare se asculta crepitatii
FR-18/min
Zgomotele cardiac ritmice,atenuate
Pulsul la arterele radiale simetric,ritmic,puternic,cu frecventa de 72b/min
TA 140/90mmHg
Limba umedă,fără depuneri albicioase
Abdomen:simetric,participă in actul de respiratie,indolor,moale
Ficatul si splina nu se palpează
Scaun-absen

11.02.20 ora 12:00

Starea generală gravitate medie

Acuze:cefalee,vertijuri, slabiciune generala,astenie,inapetență.
Tegumentele-roz pale,curate,uscate cu elasticitatea pastrata.Fără erupții cutanate
Edeme periferice absente
Temperatura 37,8C
Respiratia ritmică,auscultatie-murmur vezicular diminuat pe intreaga arie pulmonară
FR-18/min
Zgomotele cardiac ritmice,atenuate
Pulsul la arterele radiale simetric,ritmic,puternic,cu frecventa de 68b/min
TA 130/90mmHg
Limba umedă,fără depuneri albicioase
Abdomen:simetric,participă in actul de respiratie, la palpatie abdomenul este moale,indolor
Ficatul si splina nu s palpează
Scaun-normal

14
12.02.20ora 10:00

Starea general gravitate medie cu dinamică pozitivă

Acuze:
Tegumentele-roz pale,curate,uscate cu elasticitatea pastrata.Fără erupții cutanate
Edeme periferice absente
Temperatura 36,5C
Respiratia ritmică,auscultatie-murmur vezicular pe intreaga arie pulmonară
FR-18/min
Zgomotele cardiac ritmice
Pulsul la arterele radiale simetric,ritmic,puternic,cu frecventa de 68b/min
TA 130/90mmHg
Limba umedă,fără depuneri albicioase
Abdomen: la palpatie abdomenul este moale,indolor
Ficatul si splina nu s palpează

13.02.20 ora 10:00

Starea general gravitate medie

Acuze: slabiciune generala,astenie,inapetență.
Tegumentele-roz pale,curate,uscate cu elasticitatea pastrata.Fără erupții cutanate
Edeme periferice absente
Temperatura 36,5C
Respiratia ritmică,auscultative-murmur vezicular pe intreaga arie pulmonară
FR-16/min
Zgomotele cardiac ritmice
Pulsul la arterele radiale simetric,ritmic,puternic,cu frecventa de 68b/min
TA 130/90mmHg
Limba umedă,fără depuneri albicioase
Abdomen:simetric,participă in actul de respiratie, este moale,indolor
Ficatul si splina nu s palpează

15
 Epicriza

Pacientul X, internat 02.02.20 ora 17:35 in secția ATI a IMSP SCM Sfînta Treime. Acuzele
pacientului la ineternare: dispnee mixta,pronuntata in repaos,transpiratii reci acufene,vertij.
In conformitate cu anamneza pacientului,istoricul actualei boli,examenul obiectiv și a
rezultatelor investigațiilor de laborator si instrumentale a fost stabilit diagnosticul de:
CPI,leziuni aterosclerotice tricoronariene. Edem pulmonar .Hipertensiune arterială gr.II,risc
adițional foarte înalt. Insuficiență cardiacă II NYHA. Infarct miocardic vechi. Diabet zaharat tip
II

Tratament medicamentos: Tab.Carvedilol 25mg-2 ori zi

Tab.Clopidogrel(Plavix) 75mg dimineata

Tab.Aspirin 75mg 1 zi

Tab.Ramipril 5mg seara

Tab.Cordaron 200mg dimineata

Tab.Spironolacon 25mg dimineata

Tab.Torvacard 40mg dimineata

Se recomandă : Vizita la medicul de familie si administratrea medicatiei la domiciliu .

Regim alimentar echilibrat,sărac in lipide,glucide si grasimi.Reducerea consumului de sare de
bucătarie pâna la 5g.Efort fizic dozat(cel putin 30 min plimbari in aer liber)

16