I.

Date generale
Numele și prenumele: Prudnicov Serghei Victor
Sex:M
Data nașterii: 22.09.1958 Vârsta 60 ani
Domiciliul: or.Chișinău, str. Rahmannov 40/16
Loc de muncă: S.A.Moldtelecom
Grupa de singe: 0(I), Rh+
Data și ora internării:10.05.2019, ora 09:37
Diagnostic de trimitere: Angină pectorală de efort
Diagnostic clinic: Angină pectorală de efort.Fibrilatie atrială.
Boli concomitente : Hipertensiune arterială

Anamneza
Acuzele pacientului: Pacientul acuza disconfort cu localizare retrosternal, cefalee,vertij
,dispnee,palpitații,slăbiciune generală.

Anamneza bolii: Pacientul se consideră bolnav de 7 ani aflându-se la evidență cu FBA

,tratament ambulator permanent cu Concor,Cardiomagnil,Panangin.Stare cu agravare
noaptea când au apărut simptomele sus numite,a fost administrat de sine stătător
Cordaron,Panangin-stare fără ameliorare, a fost solicitat AMU

Anamneza vieții
Date biografice succinte: S-a născut în Chișinău, a crescut și s-a dezvoltat comform
vîrstei. Condiții de trai satisfăcătoare. Deține diplomă de studii medii.Căsătorit,are un
copil.

Conditii de munca: Lucrează S.A. Moldtelecom,tehnician

Deprinderi nocive: nu fumează. Nu consumă cafea. Nu consumă alcool. Consumul de

sare, zahăr și piper este echilibrat.

Antecedente personale patologice: cardiace

Anamneza alergologica: Alergii la medicamente, vaccinuri, seruri, produse

alimentare, polen - neagă.

Anamneza de asigurare sociala: pacient asigurat medical

Antecedente eredocolaterale: neagă

 Date obiective

1.Starea generală –Gravitate medie, raspunde adecvat la intrebarile puse.

2.Poziția bolnavului-pasivă
3.Tipul constituțional-hiperstenic
4.Expresia feței-bișnuită
5.Tegumentele şi mucoasele-Coloratia tegumentelor vizibile-palidă. Erupţii şi
modificări vasculare nu se observă.. Umiditatea şi turgorul pielii – in norma,
anexele cutanate (păr, unghii) fără particularităţi si modificari patologice.
6.Sistemul limfatic -Ganglionii limfatici nu se palpează.
7. Capul -este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în
regiunile anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor
mastoide).

8.Țesutul adipos-Ţesutul adipos este supradezvoltat. Edeme ale membrelor

inferioare nu se determină.
9.Aparatul locomotor-Dezvoltarea sistemului muscular in norma, palparea
muşchilor e indoloră. Scheletul osos dezvoltat normal, dureri la palparea
articulaţiilor lipsesc. Configuraţia articulaţiilor este obişnuită. Mobilitatea lor
pasivă şi activă este în amplitudine deplină
10.Aparatul respirator: Forma cutiei toracice-hiperstenică. Respiraţia ritmică,
simetrică , de profunzime medie. Frecvenţa mişcărilor respiratorii e de 18 resp./
minut. La palpare , cutia toracică este indoloră, elastică,freamătul voacal se
transmite pe toată aria pulmonară.Percuţia topografică:
Înălţimea apexelor plămînilor din partea dreapta stânga
Anterior 4 cm superior de 4 cm superior de
clavicula clavicula
Posterior Processus spinosus C7 Processus spinosus C7
Lăţimea benzilor Kroning 5 cm 5 cm

Limita inferioară a plămînilor

Linia parasternală Spatiul i/c 6 ---

Linia medioclaviculară Marginea sup a coastei ---
6
Linia axilară anterioară Marginea superioara a Marginea inferioara a
coastei 7 costei 7
Linia axilară medie Marginea superioara a Marginea inferioara a
coastei 8 costei 8
Linia axilară posterioară Marginea superioara a Marginea inferioara a
coastei 9 costei 9
Linia scapulară Marginea superioara a Marginea inferioara a
coastei 10 costei 10
Linia paravertebrală La nivelul vertebrei La nivelul vertebrei
Th 11 Th 11
 Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului

Pe linia axilară medie 7 cm 7 cm

Auscultaţia plămînilor-Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare, se

determină murmur vezicular nemodificat.Bronhofonia, în regiunile simetrice, se
propagă uniform. Zgomote respiratorii supraadăugate nu prezintă.

11.Sistemul cardio-vascular
lnspecţia: Tegumentele palide, edeme absente.

Palpatia: Şocul apexian se palpează în spaţiul VI intercostal, pe linia

medioclaviculară. Aria şocului apexian este aproximativ 1-1.5 cm, este putemic,
înalt.
Percuţia:
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află cu 1,5 cm lateral
de marginea sternului, în spaţiul intercostal IV; limita stingă se află în spaţiul
intercostal V stâng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se
află, la nivelul coastei III. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 14 cm.

Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt aritmice, asurzite.

TA=110/70 mm Hg,
Puls=116b/min.
Saturația cu oxigen=98

Inspecţia venelor: Venele jugulare - nu se determină pulsaţie patologică sau

turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de
vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau
flebotromboză.
Aparatul digestiv

Inspecţia: Limba este umedă cu depuneri albicioase. Gingiile roz-pale , fară

semne de inflamaţie. Amigdalele dupa arcurile palatine nu proeminează. Abdome-
nul este mărit în volum, preponderent în etajul inferior. Abdomenul participă în
actul de respiraţie.Scaunul este oformat, de culoare închisă.
Palpaţie: . La palparea superificială - abdomenule este moale,putin balonat,
indolor.
La palparea profună se determina ficatul mărit in volum.Intestinul cec, colonul
ascendent, colonul transvers, colonul descendent şi colonul sigmoid nu se
palpează. Vezica biliară nu se palpeaza.

Percuţie: După Kurlov limitele ficatului sunt 13cm-l lcm-8cm.

Sistemul urinar

Inspecţia . Regiunea lombară nu este bombată. Edemele absente. Micţiile sunt

libere,indolore.

Palpaţia: în poziţiile orizontală și verticală a bolnavului rinichii nu se palpează;

senzaţia de durere lipsește.

Percuţia: semnul de tapotament ,,Giordani” negativ bilateral.

Sistemul endocrin

Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat uniform. Lipsa erupțiilor,

depigmentaţiei, hiperpigmentaţiei sau altor patologii. Glanda tiroidă nu se
palpează.

Sistemul nervos
Conştiiţa este clară, exprimare desluşită. Pacientul se orienteză în timp şi spaţiu.
Sensibilitatea şi motilitatea - fără modificări patologice.

Diagnosticul prezumtiv
In baza acuzelor pacientului: cefalee,vertij ,dispnee,palpitații,slăbiciune generală,
disconfort cu localizare retrosternal.Cît si pe baza datelor obiective-starea general
gravitate medie,poziția pasivă,tegumente palide.Șocul apexian puternic
inalt,ascultație- zgomotele cardiace sunt aritmice, asurzite. Valorile TA=110/70
mm Hg, Puls=116b/min .saturația cu oxigen=98
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune următorul diagnostic-Fibrilație
atrială.
Plan de examinare
Analiza generală a sângelui
Analiza biochimică
Analiza urinei
ECG

Analiza biochimică a sângelui

 Ureea-5,75mm/l
 Fibrinogenu-2,8 g/l
 Creatinina-0,073
 Bilirubina totala-7,4mm/l
 Libera-7,4mm/l
 Glucoza-4,23mm/l
 Colesterol-8,0
 ALAT-49
 ASAT-50
 Fe-9,0mm/l

Analiza generala a singelui

 Hemoglobinab -110
 Eritrocite -3,6
 leucocite -5,2
 N.nesegm -2 (1-6)
 N.segm -56 (47-72)
 Eozinofile -2 (0,5-5)
 Bazofile-1 (0-1)
 Limfocite -29(19-37)
 Monocite -16 (3-11)
 VSH -10 (2-10) mm/h

Analiza urinei
 culoarea - galbenă
 transparenţa - transparentă
 densitatea - 1032
 reacţia - acidă
 proteine - +0,112
 glucoza - negativ
 epiteliu de tranziţie - 1-2 in c/v
 leucocite - 10-12 c/v
 cilindri hialinici - 5-6 c/v
 săruri - oxalate

ECG-lipsa undei P,intervalul R-R neregulat;FCC-100b/min

Principii de tratament:
1.Beta1blocante
2.Diuretice
3.Antiagregante
Evolutie zilnica a pacientului

10.05.19
Starea generala a pacientului este de gravitate medie
Obiectiv :
Tegumente pale ,curate, , edeme absente.
FR 18/min ,auscultativ murmur vezicular.
Zgomotele cardiace aritmice cu FCC 116b/min, TA 110/70 mm Hg
La palpare abdomen moale, indolor
Micțiune libera: indoloră in nr.de 2-3 .

13.05.19
Starea generala a pacientului este de gravitate medie
Obiectiv :
Tegumente pale ,curate , edeme absente.
FR 19/min ,auscultativ murmur vezicular.
Zgomotele cardiace aritmice cu FCC 90b/min, TA 120/90 mm Hg
La palpare abdomen moale, indolor.
Micțiune libera: indoloră

17.05.19
Starea generala a pacientului este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiva.
Obiectiv :
Tegumente roz-pale ,curate, edeme absente.
FR 15/min ,auscultativ murmur vezicular.
Zgomotele cardiace ritmice cu FCC 80b/min, TA 130/90 mm Hg
La palpare abdomen moale, indolor,ficatul la nivelul rebordului costal.
Micțiune libera: indoloră
Recomandari :
Tratament conform fisei de indicatii.
 Epicriza
Pacientul Prudnicov Serghei, anul nasterii 1958 a fost internat in Spitalul Clinic
Municipal „Sf. Arhanghel Mihail”sectia cardiologie pe data de 10.05.19 cu
diagnoza – Angina pectorala de efort.Fibrilatie atriala. Acuza palpitatii, slabiciune
generala,disconfort retrosternal. Se considera bolnav din anul 2012,aflându-se la
evidența medicului de familie.. Pacientul a fost examinat și investigat.In baza
datelor obținute a fost formulat diagnosticul clinic de:Fibrilație atrială.
Pacientul este externat pe data de 19.05.19 cu starea generală relativ
satisfăcătoare
Recomandari:
1.Evidenta la medicul de familie
2.Regim raţional de muncă şi odihnă
3. Evitarea stresului psihic
4.Continuarea tratamentului la domiciliu

PRONOSTIC:

De viaţă: favorabil.
De muncă: favorabil.
 MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„NICOLAE TESTEMIŢANU"
Catedra de Medicină Internă-Semiologie

Foaie de observaţie clinică

Pacient:Prudnicov Serghei Victor

Diagnostic clinic de bază:Angină pectorală de efort.Fibrilatie atrială
Boli concomitente:Hipertensiune arterial
Complicații:fără complicații

Şef de catedră: Istrati Valeriu,d.h.ş.m.

profesor universitar
Conducătorul grupei: Feghiu Maria, d.ş.m
conferenţiar universitar
Student:Guzun Cristina,grupa M1606