Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Catedra de Pneumologie și Alergologie

Şeful catedrei:
Fișa de observaţie clinică

Chişinău 2019

DATE GENERALE

Numele si prenumele:
Virsta:84 ani
Data naşterii:21.07.1935
Sexul: F
Grupa sangvină:O,Rh(+)
Asigurat: da
Domiciliu:Chișinău,str Gheorghe Cașu 2
Profesia: Pensionară
1
Data internării:12.11.2019 ora 12:30
Data externării:22.11.19
Diagnosticul la internare: Pneumonie comunitara in lobul inferior stâng
Diagnosticul clinic :
Pneumonie comunitara in lobul inferior stâng cu evolutie usoara.Insuficienta respiratorie acuta
de gradul I
Diagnostic Externare: Pneumonie comunitara in lobul inferior stâng cu evolutie
usoara.Insuficienta respiratorie acuta de gradul I

ANAMNEZA
Acuzele la internare:
 Tuse cu expectoratii seromucoase≈10ml
 Dispnee la efort fizic mic-MRC3
 Junghi toracic pe stânga
 Slăbiciune generală
 Fatigabilitate
 vertijuri
La momentul curației 15.11.19
 tuse cu expectorație seromucoasa
 junghi toracic
 dispnee efort fizic mic-MRC3
 palpitații

ISTORICUL BOLII

Bolnavă de aproximativ 7 zile,după expunerea indelungată la frig a aparut tuse seacă cu dureri
difuze în torace,ulterior tusea a devenit umedă cu expectorații seromucoase ≈10 ml.A solicitat
serviciul AMU,dar tratament antibiotic nu a administrat.Timp de 7 zile acuzele au
persistat,pacienta de sinestătător s-a adresat la IFP “Chiril Draganiuc”.

ANTECEDENTELE PERSONALE

 Dezvoltare :Născută al 3-lea copil in familie a crescut și s-a dezvoltat conform vârstei.
 Studii medii,căsătorită,2 nașteri la termen fără complicații

 Conditiile de munca si de trai:satisfacătoare,a lucrat la fabrica de mobilă

 Antecedente patologice: 1986-miom uterin

1993-infarct miocardic
2
 2014-cataractă
 Antecedente eredo-colaterale:feciorul a avut TBC(date lipsesc,a decedat,potator)
 Anamneza alergologică : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi
alergeni neagă.
 Deprinderi dăunătoare : alcool consuma moderat, fumat-nu.

EXAMENUL OBIECTIV

Starea generală
 Starea generala a bolnavului: gravitate medie
 Constiinta bolnavului: clara,orientată temporo-spațial.Răspunde adecvat la
întrebări
 Temperatura corporala 36,6oC TA 140/80mmHg SaO2-94% Puls-98b/min
 Pozitia bolnavului: activa, se deplaseaza singur.
 Facies: obisnuit
 Tipul constitutional: normostenic, unghi epigastal 90o
 H=173 cm, m=68kg IMC=21 normoponderalitate.
 Tegumente: roz-pal,transpirate
 Tesut adipos: normal dispus uniform pe tot corpul;
 Edeme nu sunt prezente.
 Sistemul ganglionar limfatic: Grupele de ganglioni nu sunt palpabili.
 Muschii: Gradul de dezvoltare- se atesta o usoara atrofie a tuturor grupelor
de muschi. Tonusul moderat, fara induratii, nedurerosi la palpare.
 Oasele: Fara deformatii vizibile, fara dureri la apasare si percutie.
 Sistemul articular: articulațile interfalangiene deformate,bilateral

Sistemul Respirator

Inspectia
Vocea: neschimbata
Cutia toracica: Forma caracteristica tipului normostenic, fosele supra- si
subclaviculare cu relief normal. Ambele hemitorace participa simetric in actul de
respiratie. FR=18resp/min.

3
Palparea

Elasticitatea cutiei toracice: moderat rigida

Puncte dureroase:nu se palpează
Freamatul vocal: accentuat în câmpul pulmonar inferor stâng

Percutia
Sunet percutor submat în câmpul pulmonar inferor stâng

Auscultatia
Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie veziculara diminuata
Se percep raluri crepitante in câmpul pulminar inferior stânga.

SaO2-94%

Sistemul Cardiovascular

La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor

carotide, turgescenţa venelor jugulare. La inspecţia regiunii precordiale nu se
determină bombare sau retracţie.
Şocul apexian se determină pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu 2 cm
medial
Percutor matitatea relativă a cordului in limitele norme.
Zgomotele cordului ritmice,tahicardice. Puls-98b/min.
TA-140/80mmHg,

Sistemul Digestiv

Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
Abdomen: simetric, nu se observa formatiuni de volum in decubit dorsal sau
ortostatism.Palpator,abdomen moale,usor sensibil la palpare. Ficatul cu suprafaţa
netedă, consistenţa moale, nedureros,la nivelul rebordului costal.Splina nu se
palpeaza.Scaun regulat.

4
Aparatul urogenital
Tapotamentul lombar negativ bilateral. Mictiunile sunt libere nedureroase.

Diagnosticul prezumtiv:in baza acuzelor pacientei-tuse cu expectorații

seromucoase,dispnee la efort fizic mic-MRS 3,junghi toracic pe stânga,slăbiciune
generală,fatigabilitate.Obiectiv- tahicardie,hipertensiune,SaO2-94%
submatitate,raluri crepitate in lobul inferior sting.Precum si antecendetele eredo-
colaterale a pacinetei(feciorul a suportat TBC).
Putem stabili urmatorul diagnostic-Pneumonie comunitara in lobul inferior
sting,gravitate usoara.TBC.Insuficiență respiratorie acută gradul I

INVESTIGATII DE LABORATOR
ŞI INSTRUMENTALE
Plan de investigatii
 Hemoleucograma
 Analiza biochimica a singelui
 Examenul sputei
 Analiza generala a urinei
 Radiografia cutiei toracice
 Electrocardiografia
Rezultatele investigatiilor
 Hemoleucograma
Hemoglobina-13.40 g/dl
Eritrocite-4.5 106/ul
Leucocite-10.5 103/ul

Formula leucocitara
Segementate-52.0
Eozinofile-4.0
Limfocite-34.0
Monocite-9

5
 VSH-46mm/h

 Analiza biochimică a sângelui:

ALAT-15.00u/l
Albumina-39.00g/l

ASAT-21.00u/l
Colesterol total-5.32mmol/l

Glucoza-4,32mmol/l
LDH-488,60U/L
Proteina totala-73.30g/l
Uree-6,96mmol/l

 Examenul sputei-culoarea:surie
caracter:mucos
consistenta:lichida
leucocite:moderat
neutrofile:100%

 examen GeneXpert-negativ
 examen microscopic(fluorescenta)-negativ
Imunologice
 Proteina C reactivă-18.00mg/l
Concluzie:Se observă elevarea leucocitelor,VSH si protein C reactivă,
neutrofile:100% in spută ceea ce denotă existența unui proces inflamator.

Analiza generala a urinei

culoarea-galbena
densitatea-1013.00
reactia-acidă

transparența-transparent
epiteliu plat-moderat
leucocite-30-35
mucozitati ++
oxalati +
concluzie-leucociturie

6
  Radiografia Radiografia cutii toracice incidenta antero-posterioara se
observa desenul pulmonar accentuat,hilii pulmonari densi,mariti în
dimensiuni.Opacitate difuza de intensitate subcostala in câmpul pulmonar
inferior pe stanga.
 Electrocardiografia:Tahicardie sinusala FCC-100-108b/min.AEC
orizontala,schimbari cicatriciale in miocard in regiunea anterioara.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
1.Tuberculoza pulmonara-pacienta prezinta antecedente familiare
pozitive,fatigabilitate ,transpiratii,hemograma si VSH putin modificate.Bacilul
Koch din sputa nu a fost evidentiat.
2.Pleurezie-prezenta junghiului toracic,dispenee insa matitatea este fixa si
radiologic nu prezinta semne.

DIAGNOSTIC CLINIC

În baza acuzelor pacientei:tuse cu expectorații seromucoase,dispnee la efort fizic

mic-MRS 3,junghi toracic pe stânga,slăbiciune generală,fatigabilitate.Obiectiv-
tahicardie,hipertensiune,SaO2-94%, submatitate,raluri crepitate in lobul inferior
sting. După efectuarea investigațiilor se obeservă elevarea leucocitelor,VSH si
protein C reactivă, neutrofile:100% in spută ceea ce denotă existența unui proces
inflamator.
Radiografia cutii toracice- opacitate difuza de intensitate subcostala in câmpul
pulmonar inferior pe stanga,desen pulmonary accentuat,hili dilatai.
Diagnostic clinic
Pneumonie comunitara in lobul inferior stâng cu evolutie usoara.Insuficienta respiratorie acuta
de gradul I

TRATAMENTUL

I. Antibioticoterapia: cefalosporine generația II +macrolide

Cefuroxim-1,5g , 2 ori zi intravenos
Azitromicina 500 mg per oral

II. Bronhodilatatoare :
7
 - Ipratropiu bromid 20μg/puf (2-3pufuri ) 3 ori zi
III. Consumarea fluidelor ,orientată spre corecţia stării de dehidratare
IV. Antihipertensive- enapril 10mg 1 zi

V. Schimbarea frecventă a poziţiei corpului (întoarcerea de pe o parte pe cealaltă,

semişezînd) pentru a facilita respiraţia şi expectorarea sputei

Zilnic
15.11.19 ora 14:30
Acuze la efectuarea vizitei: tuse periodica productiva seromucoasă în cantităti
minime,dispnee,junghi toracic pe stânga. Starea generala satisfacatoare. Obiectiv:
tegumente roz, pale, transpirate. Percutor sunet submat în câmpul pulmonar
inferior pe stânga. Auscultativ raluri crepitante în lobul pulmonar stâng inferior.
FR=18resp/min.SaO2-97%
Zgomote cardiac ritmice,clare. FCC=91b/min. Ps-90b/minTA=130/80 mm Hg.
Limba curată umedă fară depuneri. Abdomen moale indolor la palpare. Mictiuni
libere, indolore, diureza (~1500ml) corespunde aportului lichidian.

18.11.19 ora 15:00

Starea general cu ameliorare
Acuze la efectuarea vizitei:dispnee in regresie ușoară, tuse cu expectorații.
Obiectiv- tegumente roz pale,transpirate
Auscultativ raluri crepitante în câmpul pulmonar stâng inferior.
FR=18resp/min. SaO2-97%
Zgomote cardiac ritmice, lipsa suflurilor. FCC=87b/min. Ps-80b/min TA
127/90mmHg.SPO2-98%Limba curate umeda fara depuneri. Abdomen moale
indolor la palpare. Mictiuni libere, indolore, diureza (~2000ml) corespunde
aportului lichidian.

Epicriza

Pacienta, ,internată 12.11.2019 ora 12:30 in secția de Ftiziopneumologie 3 salonul

10 cu următoarele acuze:tuse cu expectorații seromucoase,dispnee la efort fizic
mic-MRS 3,junghi toracic pe stânga,slăbiciune generală,fatigabilitate.S-au efectuat
următoarele investigații:Hemoleucograma,analiza biochimică,analiza generală de
urină,analiza sputei,Radiografia toracelui,ECG.
8
 După efectuarea investigațiilor se obeservă elevarea leucocitelor,VSH si protein C
reactivă, neutrofile:100% in spută ceea ce denotă existența unui proces inflamator.
Radiografia cutii toracice- opacitate difuza de intensitate subcostala in câmpul
pulmonar inferior pe stanga.
Diagnosticul clinic: Pneumonie comunitara in lobul inferior stâng cu evolutie
usoara.Insuficienta respiratorie acuta de gradul I

Se externează pe 22-11-2019 . Se recomandă : Vizita la medicul de familie si administratrea

medicatiei antihipertensive- enapril 10mg 1 zi
Cardiomagnyl 150mg 1 zi