Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Catedra de urologie si nefrologie chirurgicală

Fișa de observaţie clinică

Chişinău 2019

DATE GENERALE

Numele si prenumele:
Vârsta:58 ani
Data naşterii:21.02.1961
Sexul: F
Grupa sangvină:O,Rh(+)
Domiciliu:Botanica,str.Zelinski12/74
Profesia: pensionar
Tipul internării:programat,trimis de medicul de famlie
Data internării:16.12.2019 ora 14:15
1
Data externării:23.12.19
Unitatea medicala:IMSP SCM Sfinta Treime,secția urologie
Diagnosticul de timitere:Urolitiază.Calculi renali coraliformi pe stânga

Diagnosticul la internare: Urolitiază.Calculi renali coraliformi pe stânga

Diagnosticul clinic : Urolitază.Calcul renal coraliform pe stânga.Hidronefroză
obstructivă(ltiazică) pe stânga,gradul III.Pielonefrită cronică pe stănga

ANAMNEZA
Acuzele la internare:16.12.19
Durere lombară pe stânga cu iradiere în flancul abdominal pe stînga,disurie,micțiuni
frecvente,macrohematurie
La momentul curației 17.12.19
Dureri intermitente lombare pe stânga,cu iradiere in flancul abdominal stâng,care apar la
efectuarea unui effort fizic,disurie,polachiurie,urină tulbure,slăbiciune
generală,astenie,inapetență,greață

Istoricul bolii

Pacienta se consideră bolnavă de o perioadă indelungată,din 1986 fiind diagnosticată cu

pielonefrită cronică.În 2002 a suportat Pielolitotomie pe stânga.Se internează in secția de
urologie pentru tratament chirurgical-endoscopic programat

Istoricul vierii

 Dezvoltare :Născută al 3-lea copil(mai are 6 frați și surori)la termen, in familie a

crescut și s-a dezvoltat conform vârstei.Deține studii medii.Căsatorită,are 3
copii,născuti la termen,dezvoltare normală.

 Conditiile de trai:satisfacătoare,locuiește în casă pe pamânt(3 camere),împreună cu

soțul
Condiții de muncă: Se consideră daunatoare conditiile la care a fost expusa pacienta
pe parcursul timpului de lucru (umiditate crescuta, temperaturi oscilante)

2
  Antecedente patologice: In 2002 a suportat-pielolitotomie pe stânga
2013-apendicectomie
 Antecedente eredo-colaterale:o soră a decedat cu diagnosticul-cancer renal
Altă soră a suportat -urolitiază
 Anamneza alergologică : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi
alergeni neagă.
 Deprinderi vicioase:tabagism,consum alcool –neagă
 TBC pulmonar-neagă
 Hepatită virală,boli venerice-neagă

EXAMENUL OBIECTIV

Starea generală
 Starea generala a bolnavului: gravitate medie
 Constiinta bolnavului: clara,orientată temporo-spațial.Răspunde adecvat la întrebări
 Temperatura corporala 37oC , Puls-78b/min
 Pozitia bolnavului: activa, se deplaseaza singur.
 Facies: obisnuit
 Tipul constitutional:hiperstenic
 H=155cm, m=77kg IMC=32,obezitate gradul I
 Tegumente: roz-pal,transpirate
 Tesut adipos: normal dispus uniform pe tot corpul;
 Edeme nu sunt prezente.
 Sistemul ganglionar limfatic: Grupele de ganglioni nu sunt palpabili.

 Muschii: Gradul de dezvoltare- se atesta o usoara atrofie a tuturor grupelor de muschi.

Tonusul moderat, fara induratii, nedurerosi la palpare.

 Oasele: Fara deformații vizibile, fară dureri la palpare și percuție.

 Sistemul articular: mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se

determină.

Sistemul Respirator

Inspectia
Vocea: neschimbata
3
 Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie,
Cutia toracica:Torace normal forma cilindru, fosele supra- si subclaviculare cu relief normal.
Ambele hemitorace participa simetric in actul de respiratie, cu amplitudine egală.Musculatura
auxiliară nu participă în actul de respirație FR=18resp/min.

Palparea

Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale
toracelui.
Puncte dureroase:nu se palpează

Percutia
Percuţia comparativă
La percuţie- sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.

Auscultatia

Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie veziculară. La nivelul bifurcaţiei traheii,

deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie tubară. Zgomote respiratorii patologice –
raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.

Sistemul Cardiovascular

Acuze:
Nu prezintă

Inspecţie:
Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor carotide, venele nu
sunt turgescente, nici dilatate.
Inspecţia regiunii precordiace: bombare precordială- absentă.
Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte.

Palpaţie:
Şocul apexian- localizat in spaţiul V intercostal din stînga, cu 1 cm lateral de linia
medioclaviculară, puterea şi rezistenţa sunt moderate, amplitudinea de 2 cm. Şocul cardiac nu
se palpează.
Alte senzaţii în regiunea precordiacă şi pe vasele sanguine mari (freamătul catar diastolic pe
apex şi sistolic în regiunea vaselor sanguine mari)- absente.

4
Percuţie: Percutor matitatea relativă a cordului in limitele normei
Zgomotele cordului ritmice. Puls-78b/min.
TA-110/65mmHg,

Sistemul Digestiv
Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare
roz, umedă, fără adipozitaţi sau ulceraţii. Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni
necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu
sînt hiperemiate fără adipozităţi. Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric,
participă în actul de respiraţie.

Palpaţia superficială
Abdomenul este – moale,indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,
umbilicale, inghinale ) nu se determină.Splina și ficatul palpator nus e determină
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Aparatul urogenital
Acuze: disurie,micțiuni frecvente,macrohematurie

Tapotamentul lombar pe stânga pozitiv. Micţiunile sunt libere, în volum redus, nedureroase,
frecvenţa de 5 – 6 ori/zi
diureza constiutuie 1300 ml/24h

Sistemul endocrin:
Acuze:
Nu prezintă
Inspecţie:
Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat.
Dezvoltarea fizică e completă

Palpare:
Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale. Nu sunt noduli.

Sistemul nervos
5
Conştiiţa: clară,orientare temporo-spațială adecvată
Somnul : liniştit
Modificări din partea nervilor cranieni nu se determină. Pacienta nu acuză dereglări în formă
de dureri, nu are dereglări de sensibilitate. Semne de afectare a meningelui nu prezintă.

Diagnostic prezumtiv.

Luând în consideraţie:
datele anamnestice: Durere lombară pe stânga cu iradiere în flancul abdominal pe
stînga,disurie,micțiuni frecvente,macrohematurie
Datele examenului obiectiv: Tapotamentul lombar pe stânga pozitiv. Micţiunile sunt libere, în
volum redus, nedureroase, frecvenţa de 5 – 6 ori/zi
diureza constiutuie 1300 ml/24h
Antecedente patologice:pielonefrită cronică
Putem stabili diagnosticul prezumtiv de:Pielonefrită acută

INVESTIGATII DE LABORATOR
ŞI INSTRUMENTALE
Plan de investigatii
 Hemoleucograma
 Analiza biochimică
 Analiza generala a urinei
 Ecografie renală
 ECG
 CT

Rezultatele investigatiilor
 Hemoleucograma-16.12.19
Hemoglobina- 126g/l
Eritocite-4,48 106/ul
Leucocit-8,4 109/ul
VSH -11mm/h

Analiza biochimică a sângelui:

16.12.19

6
ALAT-20,ou/l

ASAT-23.00u/l
Bilrubina totala-7,0mmol/l

Glucoza-5,0mmol/l
L-amilaza-140,60mmol/l
Uree-5,3 mmol/l
Creatinina-46
Calcu 2,3

Analiza generala a urinei

16.12.19
culoarea-galbenă
densitatea-1021.00
reactia-acidă
transparența-transparent
proteine-negativ
glucoza-negativ
leucocite-35-40
epiteliu plat 1-2

ECG:
Ritm sinusal-72b/min
Interval PR-160 ms
QRS-90ms
AEC-oblică

Ecografia renală
Imagine hiperecogenă cu,con de umbră in rinichiul stang,hidronefroză gradul3

Tomografie Computerizată
Dilatarea sistemului pielocaliceal pe stânga,calcul coraliform pe stânga,hidronefroză gradul 3
pe stânga.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
7
1.Pielonefrită acută-durere lombara cu iradiere spre flancuri,fosele iliace,labiile mari,dar spre
deosebire de urolitiaza ii este caracteristic debit brusc,bilateral,febra
39C,cefalee,greturi,mialgii,leucociturie,hematuria-rar
2.Cancer renal-carecteristica durerea renală,hmaturia insa palpator s la CT tumora nu se
detectează
3.Abces renal-febra inaltă in platou,nu cedeaza greu la antipiretice,sindrom general de
intoxicatie gravă

DIAGNOSTIC CLINIC

In conformitate cu anamneza pacientei,istoricul actualei boli,examenul obiectiv și a

rezultatelor investigațiilor de laborator si instrumentale,inn cadrul cărora la CT s-a observat
prezența unui calcul coraliform pe stânga cu dilatarea sistemului pielocaliceal,cresterea VSH-
ului si prezența leucocituriei putem pune diagnosticul clinic de:Urolitază.Calcul renal
coraliform pe stânga.Hidronefroză obstructivă(ltiazică) pe stânga,gradul III.Pielonefrită
cronică pe stănga.

TRATAMENTUL

Tratamnt chirurgica:Nefrolitotomia percutanată(NLP)pe stânga.Nefrostomiea percutanată pe

stânga.Cateterizarea ureterului stâng
Tratament medicamentos:
Sol.Sibazon 10mg-2ml-i/m
Sol. NaCl 0,9%-200ml+Sol.Analgin,Sol.Papaverina-perfuzie
Sol. NaCl 0,9%+Sol.Ciprinol-perfuzie
Sol.Diclofenac 25mg/ml-i/m
Tab.Fluconazol 150 mg

Zilnic

17.12.19 ora 14:30

Starea general satisfăcătoare
Acuze:Dureri intermitente lombare pe stânga,cu iradiere in flancul abdominal stâng,care apar
la efectuarea unui efort fizic,disurie,polachiurie,urină tulbure,slăbiciune
generală,astenie,inapetență,greață.
Tegumentele-roz pale,curate,uscate cu elasticitatea pastrata.Fără erupții cutanate
Edeme periferice absente
Temperatura 36,7C
Respiratia ritmică,auscultative-murmur vesicular pe intreaga are pulmonară
8
FR-16/min
Zgomotele cardiac ritmice
Pulsul la arterele radiale simetric,ritmic,puternic,cu frecventa de 78b/min
TA 130/90mmHg
Limba umedă,fără depuneri albicioase
Abdomen:simetric,participă in actul de respiratie,marit in dimensiuni din cauza obezitatii la
palpatie abdomenul este moale,dolor in regiunea flancului stâng
Ficatul si splina nu s palpează
Scaun-absen
Mictiune-disurie,polachiurie,urină tulbure
Sistemul urogenital-semnul Giordano pozitiv pe stânga,auscultative nu se determina suflu la
nivelul arterei renale
Tratament conform fisei de indicatii

18.12.19 ora 12:00

Starea general satisfăcătoare

Acuze:Dureri moderate in regiunea lombara pe stânga postoperator, slabiciune
generala,astenie,inapetență,greață.
Tegumentele-roz pale,curate,uscate cu elasticitatea pastrata.Fără erupții cutanate
Edeme periferice absente
Temperatura 37,8C
Respiratia ritmică,auscultative-murmur vesicular pe intreaga are pulmonară
FR-18/min
Zgomotele cardiac ritmice
Pulsul la arterele radiale simetric,ritmic,puternic,cu frecventa de 68b/min

TA 130/90mmHg
Limba umedă,fără depuneri albicioase
Abdomen:simetric,participă in actul de respiratie,marit in dimensiuni din cauza obezitatii la
palpatie abdomenul este moale,dolor in regiunea flancului stâng
Ficatul si splina nu s palpează
Scaun-absen
Urina se elimina prin cateter uretral,nefrostoma-eliminari galbene,ușor hemoragice
Sistemul urogenital-semnul Giordano pozitiv pe stânga,auscultative nu se determina suflu la
nivelul arterei renale
Tratament conform fisei de indicatii

9
19.12.19 ora 10:00

Starea general satisfăcătoare

Acuze:Dureri moderate in regiunea lombara pe stânga postoperator, slabiciune
generala,astenie,inapetență,greață.
Tegumentele-roz pale,curate,uscate cu elasticitatea pastrata.Fără erupții cutanate
Edeme periferice absente
Temperatura 36,5C
Respiratia ritmică,auscultative-murmur vesicular pe intreaga are pulmonară
FR-18/min
Zgomotele cardiac ritmice
Pulsul la arterele radiale simetric,ritmic,puternic,cu frecventa de 68b/min
TA 130/90mmHg
Limba umedă,fără depuneri albicioase
Abdomen:simetric,participă in actul de respiratie,marit in dimensiuni din cauza obezitatii la
palpatie abdomenul este moale,dolor in regiunea flancului stâng
Ficatul si splina nu s palpează
Scaun-absen
Sistemul urogenital-semnul Giordano negativ,auscultative nu se determina suflu la nivelul
arterei renale
Primele 2 catetere au fost extrase
Plaga postoperatorie curată,uscată cu cicatrizare primară
Pansament aseptic

Tratament conform fisei de indicatii

20.12.19 ora 10:00

Starea general satisfăcătoare

Acuze:Dureri moderate in regiunea lombara pe stânga postoperator, slabiciune
generala,astenie,inapetență,greață.
Tegumentele-roz pale,curate,uscate cu elasticitatea pastrata.Fără erupții cutanate
Edeme periferice absente
Temperatura 36,5C

10
Respiratia ritmică,auscultative-murmur vesicular pe intreaga are pulmonară
FR-16/min
Zgomotele cardiac ritmice
Pulsul la arterele radiale simetric,ritmic,puternic,cu frecventa de 68b/min
TA 130/90mmHg
Limba umedă,fără depuneri albicioase
Abdomen:simetric,participă in actul de respiratie,marit in dimensiuni din cauza obezitatii la
palpatie abdomenul este moale,dolor in regiunea flancului stâng
Ficatul si splina nu s palpează
Scaun-absen
Sistemul urogenital-semnul Giordano negativ,auscultative nu se determina suflu la nivelul
arterei renale
Plaga postoperatorie curată,uscată cu cicatrizare primară
Pansament aseptic

Tratament conform fisei de indicatii

Starea general satisfăcătoare

Acuze:Dureri moderate in regiunea lombara pe stânga postoperator, slabiciune
generala,astenie,inapetență,greață.
Tegumentele-roz pale,curate,uscate cu elasticitatea pastrata.Fără erupții cutanate
Edeme periferice absente
Temperatura 36,5C
Respiratia ritmică,auscultative-murmur vesicular pe intreaga are pulmonară
FR-18/min
Zgomotele cardiac ritmice
Pulsul la arterele radiale simetric,ritmic,puternic,cu frecventa de 68b/min
TA 130/90mmHg

Limba umedă,fără depuneri albicioase

Abdomen:simetric,participă in actul de respiratie,marit in dimensiuni din cauza obezitatii la
palpatie abdomenul este moale,dolor in regiunea flancului stâng
Ficatul si splina nu s palpează
Scaun-absen
Sistemul urogenital-semnul Giordano negativ,auscultative nu se determina suflu la nivelul
arterei renale
Primele 2 catetere au fost extrase
Plaga postoperatorie curată,uscată cu cicatrizare primară
11
Pansament aseptic

Tratament conform fisei de indicatii

Epicriza

Pacienta, ,internată 16.12.2019 ora 14:15 in secția urologie a IMSP SCM Sfînta Treime. In
conformitate cu anamneza pacientei,istoricul actualei boli,examenul obiectiv și a rezultatelor
investigațiilor de laborator si instrumentale,in cadrul cărora la CT s-a observat prezența unui
calcul coraliform pe stânga cu dilatarea sistemului pielocaliceal,cresterea VSH-ului si prezența
leucocituriei putem pune diagnosticul clinic de:Urolitază.Calcul renal coraliform pe
stânga.Hidronefroză obstructivă(ltiazică) pe stânga,gradul III.Pielonefrită cronică pe stănga. A
fost interprins tratament chirurgical:Nefrolitotomia percutanată(NLP)pe stânga.Nefrostomiea
percutanată pe stânga.Cateterizarea ureterului stâng
Tratament medicamentos:
Sol.Sibazon 10mg-2ml-i/m
Sol. NaCl 0,9%-200ml+Sol.Analgin,Sol.Papaverina-perfuzie
Sol. NaCl 0,9%+Sol.Ciprinol-perfuzie
Sol.Diclofenac 25mg/ml-i/m
Tab.Fluconazol 150 mg

Se recomandă : Vizita la medicul de familie si administratrea medicatiei la domiciliu .

12