Curs 11

SINDROAMELE DUREROASE ALE ȘOLDULUI

Deşi destul de frecvente sindroamele dureroase ale șoldului sunt mai puţin bine definite şi
nediagnosticate.

Bursita trohanteriană
Este cea mai frecventă cauză de durere a şoldului. Pacienţii se prezintăcu dureri intense pe faţa
laterală a şoldului şi coapsei, agravată de mişcare şi insoţită de mers şchiopătat. Durerea
diminuă in repaus, deşi poate să prezinte exacerbări nocturne, mai ales in decubitul lateral de
partea afectată.
Examenul clinic evidenţiază durere la palparea trohanteriană. Abducţia si rotația externă a
şoldului contrarezistenței poate accentua durerea.
Mobilitatea şoldului este de obicei normală, dar in cazurile severe poate fi limitată de durere.
Radiografia poate releva neregularităţi uşoare ale marelui trohanter sau calcificări ale bursei
peritrohanteriene.
Tratamentul include repaus, kinetoterapie pentru intărirea abductorului şi benzii ilio-tibiale,
AINS, infiltraţii cu corticosteroid cu acţiune lungă.

Bursita de ilio-psoas
Bursa iliopsoasului comunică cu articulaţia coxo-femurală in 15% din cazuri. Se poate asocia cu:
artroza, poliartrita reumatoidă, osteonecroza şi artrita septică a şoldului.
Pacienţii prezintă durere inghinală sau parestezii datorate compresiunii nervului femural.
Tomografia computerizată este metoda de elecţie pentru diagnosticarea bursitei de ilio-psoas.
Tratamentul cel mai eficient il constituie infiltrațiile cu corticosteroizi.
Simptomele pot persista după tratamentul conservator cu terapie fizicală şi AINS, caz in care
este indicat tratamentul chirurgical cu bursectomie.

Bursita ischio-gluteală
Este mai frecventă la pacienţii a căror activitate implică menținerea poziţiei şezande timp
indelungat pe suprafețe dure, in special la persoanele subponderale, fiind de altfel supranumit
”weaver΄s bottom”.
Pacienţii acuză dureri intense la nivelul ischionului, agravate de poziţia şezand sau decubit.
Este frecventă durerea locală la palparea tuberozităţii ischiatice.
Tratamentul constă in folosirea unei perne. Injectarea locală de corticosteroid poate fi utilizată
in cazurile refractare, cu evitarea nervului sciatic care trece lateral de bursă.

SINDROAMELE DUREROASE ALE GENUNCHIULUI

Stabilitatea genunchiului este dată de congruenţa suprafeţelor articulare, patru ligamente
principale (ligamentele incrucişate anterior şi posterior, ligamentele colaterale intern şi extern),
meniscurile intern şi extern şi musculatura adiacentă (in special cvadricepsul) care conferă
stabilitatea static şi dinamică a articulaţiei.
In jurul genunchiului există mai multe burse situate in locurile de contact ale ţesuturilor moi cu
proeminenţele osoase sau intre planurile fasciale.
Inflamaţia se poate produce in orice bursă, producandu-se edem ce poate mima epanşamentul
intraarticular.

Bursita prepatelară
Este cea mai frecventă bursită a genunchiului (“housemaid’s knee”).
Cauzele pot fi traumatismele, traumatisme minime repetate precum activități ce presupun statul
prelungit in genunchi. Alte cauze pot fi infecţiile sau bolile prin depozite de cristale.
Simptomele includ eritem al feţei anterioare a genunchiului, edem şi durere deasupra rotulei.
Limitarea mobilităţii este mai puţin evidentă decat in artrita de genunchi.
Diagnosticul diferenţial se face pe baza analizei lichidului intrabursal şi analizele ulterioare in
coloraţia Gram, cultură, celularitate şi microscopie pentru cristale.
Bursita traumatică se tratează prin aspirarea lichidului şi injectarea intrabursală de
corticosteroizi, repaus şi evitarea ingenuncherii. Bursita prin depunerea de microcristale
răspunde la administrarea de AINS. Bursita septică se tratează prin repaus, aspirarea repetată şi
antibioterapie parenterală şi ulterior orală.

Bursita anserină
Este mai frecventă la femeile in varstă, supraponderale in special cu gonartroză. Se manifestă
prin durere in regiunea medială a genunchiului, cu circa 5 cm mai jos de interliniul articular.
Durerea se exacerbează la urcatul scărilor şi palparea „labei de gască” (tendoanele muşchilor
croitor, drept intern şi semitendinos). Tratamentul constă in infiltraţii locale cu corticosteroizi,
repaus, exerciţii de stretching pentru cvadriceps şi adductori.

Tendinita patelară
Tendinita patelară este un sindrom de suprasolicitare care apare la sportivi (mişcări repetitive
de alergare şi sărit). Supranumit şi “jumper’s knee” este rezultatul microrupturilor cumulative
ale tendonului patelar, mai ales la inserţia acestuia pe polul inferior al rotulei. Se manifestă prin
dureri la polul inferior al rotulei exacerbate de mişcarea de flexie a genunchiului.
Tratamentul constă in repaus, orteze, exerciţii pentru tonifierea cvadricepsului şi AINS. Este
contraindicată administrarea de corticoizi local datorită riscului de ruptură a tendonului.

Leziunile ligamentului colateral intern

Ligamentul colateral intern este lezat de mişcările care presupun un valgus forţat asociat cu
rotaţia externă a tibiei.
Tratamentul este conservator constand in imobilizare timp de cateva săptămani urmată de
kinetoterapie progresivă.

Sindromul Pellegrini-Stieda
este o sechelă cronică a lezării ligamentului colateral intern, care se manifestă prin dureri
persistente la nivelul inserţiei femurale a acestuia, datorate calcificărilor locale. Tratamentul
constă in repaus şi AINS de obicei avand caracter autolimitat.
Leziunile ligamentului colateral extern
Ruptura ligamentului colateral extern este asociată de obicei cu lezarea ligamentului
posterolateral complex (capsula laterală, ligamentul arcuat, tendonul popliteu). Ligamentul se
rupe de obicei la inserţia sa pe peroneu sau se asociază cu avulsia stiloidei peroneale. Se poate
asocia cu paralizia nervului peroneal, necesitand evaluarea sensibilităţii şi funcţiei motorii.
Deoarece ruptura acestui ligament duce la o afectare importantă a funcţionalităţii, tratamentul
chirurgical este de elecţie.

Chistul popliteu (chistul Baker)

Durerea in regiunea posterioară a genunchiului este frecvent cauzată de chistul Baker sau
popliteu. Acesta derivă din comunicarea dintre cavitatea articulară şi bursa gastrocnemiană-
semimembranoasă (prin mecanism de supapă). Odată cu inaintarea in varstă degenerarea şi
pierderea elasticităţii capsulei articulare şi creşterea presiunii intracapsulare datorită efuziunilor
persistente care insoţesc gonartroza duc la formarea chistului popliteu. Alte cauze sunt
poliartrita reumatoidă, traumatismele.
Pacienţii acuză dureri pe faţa posterioară a genunchiului, insoţite de o masă palpabilă in spaţiul
popliteu, in contextul unui epanşament intraarticular. Ruptura chistului trebuie diferențiată de
tromboza venoasă profundă prin examen ecografic.
Tratamentul include aspirarea lichidului articular şi injectarea de corticosteroid cu reducerea
volumului de lichid. Sinoviectomia artroscopică cu ablaţia comunicării intre chist şi articulaţie
este indicată in cazul chisturilor dureroase care nu au răspuns la tratamentul conservator.

SINDROAMELE DUREROASE ALE GLEZNEI ȘI PICIORULUI

Durerea la nivelul gleznei şi piciorului poate fi cauzată de afecţiuni ale oaselor şi articulaţiilor,
ţesuturilor moi periarticulare (pielea şi ţesutul cellular subcutanat, fascia plantară, tecile
tendinoase, bursele), structuri nervoase şi vasculare sau pot fi iradiate de la nivelul coloanei sau
rădăcinilor nervoase.

Bursita retrocalcaneeană (sau achilliană)

Este localizată intre calcaneu şi tendonul lui Achille, fiind de obicei asociată cu tendinita
achilliană. Inflamaţia acesteia se manifestă prin durere in regiunea posterioară a călcaiului,
exacerbată de dorsiflexia piciorului şi edem local.
Poate fi cauzată de boli inflamatorii (poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, artrita
reactivă) sau traumatisme.
Tratamentul include repaus, infiltraţii locale cu glucocorticoizi, AINS.

Fasciita plantară
Este o cauză frecventă de dureri la nivelul călcaiului, survenind in urma unor
microtraumatisme repetitive ale fasciei plantare sau in cadrul spondiloartritelor. Pacientul
descrie dureri la nivel plantar care de obicei sunt mai accentuate dimineaţa la primii paşi.
Tratamentul constă in talonete, AINS, orteză nocturnă care menţine piciorul in poziţie
plantigradă.
Tendinita achilliană
Patologia tendonului lui Achille se manifestă prin dureri la nivelul calcaneului și feţei
posterioare a gleznei, accentuate de dorsiflexie si presiune.
Etiologia cuprinde: : apare la atleţii care îşi desfăşoară activitatea pe un teren dur, la purtarea
de incălțăminte incomodă, in spondiloartrite, poliartrita reumatoidă.
In evoluție poate apărea ruptura spontană parţială sau totală.
Radiografiile relevă calcificări pe traiectul tendonului şi formarea de osteofite pe faţa
posterioară a calcaneului.
Tratamentul include imobilizare in ușoară flexie plantară şi AINS.
După ameliorarea simptomelor se poate relua progresiv activitatea fizică sub protecţia unor
orteze. Kinetoterapia are rol in menţinerea mobilităţii şi tonusului muscular.

Tendinita tibială posterioară

Provoacă durere localizată posterior de maleola internă.
Etiologia poate fi inflamatorie (poliartrită reumatoidă, spondiloartrite), traumatisme. Durerea
apare la efectuarea inversiei contrarezistență sau la eversia pasivă.
Tratamentul constă in: repaus, AINS, infiltraţii cu cortizon, imobilizare.

Tenosinovita peronieră
Tendoanele peroniere sunt localizate posterior de peroneu şi pot fi sediul unei tendinopatii şi
tenosinovite, manifestate prin durere la nivelul maleolei laterale. Instabilitatea acestor tendoane
poate cauza disconfort prin alunecarea lor din şanţul peronier. Cu timpul acest fenomen duce la
modificări degenerative şi ruptură. Imposibilitatea de a efectua eversia completă indică
prezenţa unei rupturi. Ruptura cronică duce la deformarea in var a piciorului şi gleznei.
Tratamentul include repaus, AINS, infiltraţii cortizonice, imobilizare pe atelă.

Sindromul de tunel tarsian

Constă in compresia nervului tibial posterior in retinaculul flexorilor, postero-inferior de
maleola internă.
Pacientul acuză dureri sub formă de arsuri şi parestezii la nivelul halucelui, zonei plantare,
talonului. Durerile sunt nocturne, şi pot iradia pe faţa posterioară a gambei. Durerile se pot
ameliora la mers. Frecvent există durere la palparea nervului, posterior de maleola internă unde
poate exista şi o tumefacţie fusiformă.
Semnul Tinel (percuția posterior de maleola internă determină apariția simptomelor) poate fi
pozitiv și pot exista şi semne vasomotorii, deficit motor al dorsiflexiei halucelui şi a muşchilor
intrinseci ai piciorului.
Tratamentul include infiltraţii locale cu glucocorticoizi, AINS, orteze, insă fără eficienţă
semnificativă. Tratamentul chirurgical cu decompresia canalului tarsian dă rezultate foarte
bune.

Entezita
Entezita reprezintă inflamaţia locului unde ligamentele şi tendoanele se inseră pe os. Entezita
constituie o caracteristică principală a grupului de reumatisme inflamatorii numite
spondilartrite seronegative. Localizări: articulaţii sacroiliace, călcâi, coloană vertebrală. Clinic
apar dureri cu localizare variabilă, talalgia (durere localizată la nivelul inserţiei pe calcaneu a
tendonului lui Ahile).