Oncologie

Profesor Elev
Branea Lucica Țifrea Luminița
 Cancerul gastric
Cancerul gastric este o neoplazie cu punct de plecare in mucoasa gastrica, reprezentând una
dintre cele mai frecvente localizări viscerale maligne si situindu-se pe locul al doilea ca
frecventa, după neoplasmul bronhopulmonar.

Numeroase studii experimentale, clinice si epidemiologice demonstrează intervenția a

numeroși factori de risc, care pot acționa concomitent sau succesiv. Alimentația este unul
dintre cei mai importanți factori de mediu implicați in patogenia cancerului gastric.
Consumul alimentelor conservate prin uscare si fum, excesul de sare, transformarea nitraților
in nitriți cu formare de compusi N-nitroso-nitrosamide si nitrosamine, scaderea aportului
zilnic de fibre vegetale, scaderea aportului de seleniu sunt surse de factori cancerigeni.
Simptomele initiale de cancer gastric sunt nespecifice, frecvent fiind vorba
de dispepsie sugestiva pentru ulcerul peptic. Pacientii si medicul tind sa nu dea importanta
cuvenita simptomelor si sa le trateze ca o boala acida. Mai tirziu, senzatia de satietate precoce
poate apare daca cancerul blocheaza regiunea pilorica sau daca stomacul nu se mai destinde
secundar linitei plastice. Scaderea in greutate, de obicei datorita dietei, hematemeza si melena
sunt rare, dar anemia secundara singerarilor oculte este adesea prezenta.
Pacientii suspecti de cancer gastric necesita endoscopie, multiple biopsii si examen
citologic. Cei la care s-a evidentiat neoplasmul necesita examen computer tomograf toracic si
abdominal pentru a determina extinderea tumorala.
Prognosticul depinde de stadiul tumorii dar de obicei este nefast, rata de supravietuire la 5 ani
fiind 5-10%.

Patogenie
Numeroase studii experimentale au dovedit interventia a numerosi factori de risc care pot
actiona in patologia cancerului gastric. Alimentatia este unul dintre cei mai importanti factori
de mediu incriminati. Consumul alimentelor conservate prin uscare si fum, excesul de sare,
transformarea nitratilor in nitriti cu formare de compusi N-nitroso-nitrosamide si nitrosamine,
scaderea aportului zilnic de fibre vegetale, scaderea aportului de seleniu, reprezinta adevarate
surse de agenti carcinogenetici.
Interventia Helicobacter pylori in etiopatogenia cancerului gastric ramine controversata.
Consecutiv infectiei cu H. pylori are loc o proliferare exagerata a celulelor epiteliale gastrice
cu instalarea gastritei cronice atrofice si cresterea vulnerabilitatii celulelor epiteliale la agenti
mutageni.
Afectiunile cu risc crecut de cancer gastric sunt gastrita cronica atrofica cu metaplazie
intestinala, anemia Biermer, ulcerul gastric, stomacul operat pentru ulcer gastric sau ulcer
duodenal, polipii gastrici si gastrita Menetrier.
In cadrul leziunilor precanceroase displazia gastrica cu grad inalt are o importanta deosebita,
reprezentind o etapa obligatorie in carcinogeneza.
In patogenia cancerului gastric s-au propus doua ipoteze.
  Modelul Correa reprezinta cel mai important concept actual de patogeneza a
cancerului gastric de tip intestinal pornindu-se de la gastrita atrofica,
cu hipoclorhidrie si aclorhidrie. Patogeneza este multifactoriala, precizindu-se rolul
excesului de sare alaturi de existenta unor factori predispozanti mosteniti, de deficitul in
unele microelemente, vitamine sau antioxidanti. Modelul Correa explica mai putin insa
aparitia cancerului difuz.
 Ipoteza emisa de Tahara precizeaza mecanismele multiple care sunt implicate in
patogeneza tipului difuz si intestinal al cancerului gastric. Se considera ca gena C-met care
codifica proteina C-met, un receptor pentru factorul de crestere al celulelor hepatice
reprezinta factorul cheie.
Diseminarea se face prin contiguitate, limfatica, hematogena si peritoneala

Cauze
Nu se cunoaste cauza exacta a declansarii carcinogenezei dar s-a dovedit implicarea
urmatorilor factori:

 dieta bogata in sare, produse conservate prin sarare si afumare

 dieta saraca in seleniu, vitamine, fibre vegetale
 fumatul este asociat cu cancerul gastric in functie de numarul de tigarete fumate pe zi
 infectia cu H. pylori - afecteaza 50% din populatia mondiala
 interventii chirurgicale gastrice anterioare - prin alteraea pH-ului gastric acid si
modificari metaplazice si displazice ale mucoasei
 factori genetici - asocierea cu sindroame ereditare: Li-Fraumeni, Peutz-Jeghers,
polipoza familiala
 infectia cu virusul Epstein-Barr
 anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsec
 ulcerele gastrice, tumorile maligne gastrice
 obezitatea creste riscul de cancer gastric
 expunerea la radiatii - supravietuitorii bombei atomice au un risc crescut de a dezvolta
cancer
 virsta inaintata si sexul masculin.

Semne si simptome
Cancerul gastric precoce se caracterizeaza prin limitarea procesului tumoral la nivelul
muscularei mucoasei, cu sau fara afectarea submucoasei, cu sau fara metastaze ganglionare,
cu o supravietuire la 5 ani intre 79-94%.

Simptomatologia clinica poate fi absenta cu descoperire incidentala endoscopica, sau se

prezinta sub forma unui sindrom dispeptic gastric, cu:

 dureri epigastrice atipice

 greturi, varsaturi
 scaderea apetitului pentru carne
 senzatie de satietate precoce
 hematemeza, melena
 scadere in greutate.

Cancerul gastric avansat se caracterizeaza printr-un polimorfism simptomatic dominat de

urmatoarele sindroame:

 sindromul clinic ulceros cu durere epigastrica acuta sau cronica instalata de obicei
postprandial precoce, fara a fi influentata de ingestia de alimente, rezistenta la antiacide
 sindromul dispeptic cu senzatia de plenitudine precoce, anorexie initial pentru carne
apoi totala, pirozis, greturi, varsaturi, tulburari de tranzit si anume diaree prin anaciditate,
care poate alterna cu constipatia
 sindromul obstructiv cu disfagie in cancerul cu localizare cardio-tuberozitara sau
varsaturi alimentare in cancerul gastric antral.
In stadiile avansate de cancer gastric se pot instala urmatoarele semne clinice obiective:
 palparea unei formatiuni in epigastru mai ales in neoplasmul antro-piloric
 adenopatie supraclaviculara stinga - ganglionul Virchow-Troisier, axila stinga sau
prerectala - ganglionul Straus
 hepatomegalie cu o suprafata neregulata datorita instalarii metastazelor hepatice
 pleurezie stinga
 metastaze ovariene - Krukenberg
 paloare galben-teroasa
 casexie, edeme
 hemoragie digestiva superioara exteriorizata mai frecvent prin melena.
In evolutie se instaleaza scadere ponderala, anemie, alterarea starii generale si uneori
perforatia sau extensia la colonul transvers cu fistula gastro-colica.

Sindroamele paraneoplazice se pot instala la debutul neoploasmului gastric impunindu-se in

aceste cazuri investigatii suplimentare si o monitorizare mai atenta. Acestea
sunt: tromboflebita recurenta - sindromul Trousseau, dermatomiozita, polimiozita,
osteoartropatia, sindromul nefrotic, neuropatia senzitiva si/sau motorie, keratoza verucoasa si
pruroriginoasa brusc instalata - semnul Leser-Trelat, afectare psihica cu stari confuzive sau
tulburari de comportament, sindromul Cushing.

Diagnostic

Studii de laborator
- VSH crescut
- anemie hipocroma feripriva datorita hemoragiilor digestive cronice
- hipoproteinemie, hiperfibrinogenemie
- scaderea pepsinogenului gastric, scaderea gastrinei serice
- aclorhidrie histamino-refractara, hipoclorhidrie
- in caz de metastaze hepatice se constata cresterea FA, 5-nucleotidazei si GGT
- antigenul carcinoembrionar poate fi crescut la valori de peste 5 ng/ml, la 4, 5% dintre
cazurile cu cancer gastric precoce si la 19-35% dintre cazurile cu cancer gastric avansat; este
utilizat pentru depistarea recidivelor postoperatorii sau a metastazelor
- antigenul CA72-4 este mai specific in detectarea recurentelor si diferentierea conditiilor
benigne fata de cele maligne.

Studii imagistice
Examenul radiologic este cea mai folosita investigatie pentru depistarea cancerului gastric,
evidentind trei aspecte esentiale: nisa, lacuna si infiltratia.
Cancerul gastric precoce se caracterizeaza prin forme predominant ulcerate:
- nisa in platou cu baza larga de implantare
- nisa incastrata
- nisa intr-o lacuna in arc caracterizind leziunile existente la nivelul curburilor, sau nisa intr-o
lacuna pentru fetele stomacului.
In formele vegetante, modificarile radiologice sunt:
- pliu rigid, predominant antral
- opacitate neomogena a micii curburi gastrice, imagini de eroziuni sau nisa
- incizura pe marea curbura antrala.
In formele predominant infiltrative:
- rigiditatea segmentara de 1-2 cm
- rigiditatea segmentara incastrata
- rigiditati segmentare situate la nivelul unghiului gastric
- infiltratia limitata la nivelul regiunii prepilorice.

Cancerul gastric avansat implica aspecte radiologice bine conturate. Linita plastica maligna
se caracterizeaza prin microgastrie cu rigiditate a peretilor, lipsa peristaltismului si uneori
incontinenta a pilorului.

Dupa localizare cancerul gastric poate fi: tuberozitar sau cardial, juxtacardial, tuberozitar
ulcerovegetant, al corpului gastric.

Endoscopia gastrica este explorarea esentiala pentru confirmarea diagnosticului pozitiv de

cancer gastric. Se face cu endoscoape suple si coloranti: indigo bleu, pentru a permite
evidentierea unor leziuni sub 0,5 cm. Examenul trebuie completat cu prelevarea de biopsii
multiple: in ulcer-like si leziunile infiltrative.

Examenul citologic poate folosi citologia exfoliativa, prin „periere” sau tehnica prin spalare
cu alfachimiotripsina si colorare Papanicolau. Aceasta poate evidentia celule maligne.

Introducerea in practica a gastrocamerelor creste rata de depistare a cancerelor mici.

Ecoendoscopia detine un rol important in dignosticul si tratamentul cancerului gastric

precoce, cu efectuarea de rezectie mucoasa. De asemenea poate aprecia infiltrarea
ganglionara, structura peretelui gastric, infiltrarea organelor vecine.

Examenul morfopatologic clasifica cancerul gastric in:

- adenocarcinom: papilar, tubular, mucinos, cu celule in „inel cu pecete”
- carcinom adenoscuamos
- carcinom cu celule scuamoase
- carcinom cu celule mici
- carcinom nediferentiat.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:ulcerul gastric benign, limfomul

malign primitiv sau secundar, linita plastica benigna, tumorile gastrice benigne, polipoza
gastrica, tuberculoza gastrica, boala Crohn, varicele gastrice.

Tratament
Tratamentul de electie pentru cancerul gastric aplicat in timp util este interventia
chirurgicala, care poate fi radicala, cu indepartarea completa a tesutului neoplazic sau
paleativa cu rezectie gastrica limitata, impusa de hemoragie, infectie, obstructie, metastaze,
perforatii.
Rezectiile gastrice pentru cancer sunt:

 gastrectomia subtotala distala

 gastrectomia polara superioara
 gastrectomia totala.
Contraindicatiile chirurgiei sunt carcinomatoza peritoneala difuza si prezenta metastazelor
multiple.

Radioterapia este limitata la cancerul gastric, deoarece adenocarcinomul este partial

radiorezistent, fiind necesare doze crescute cu efecte negative asupra organelor de vecinatate.

Chimioterapia impune asocieri medicamentoase administrate preoperator, intraoperator

si/sau postoperator. Alegerea schemei terapeutice se face in functie de stadializare, toleranta
pacientului si forma histologica. Citostaticele utilizate sunt: 5-Fluorouracil, Doxorubicina,
Mitomicina, Leucovorin, Cisplatin si Etoposide.

Prognostic
In situatii in care cancerul gastric este descoperit precoce, in stadiul I TNM, supravietuirea la
5 ani poate depasi 90%. Diagnosticarea in stadiul II asigura o supravietuire de 50%. In stadiul
III de 10% iar in stadiul IV aceasta este rara.
Tipul histologic difuz infiltrativ si nediferentiat are un prognostic mai nefast decit celelalte.

Complicatiile cancerului gastric sunt: hemoragia digestiva superioara, perforatia, mai ales
cea cronica cu fistula gastrocolica prin invazia colonului transvers, stenoza mediogastrica sau
antro-pilorica cu sindrom obstructiv, peritonita neoplazica, tromboflebita venoasa
profunda, metastazele limfatice (locoregionale, axilare stingi, periombilicale, pararectale) si
hematogene (ovariene, pulmonare, hepatice, pancreatice, osoase, cerebrale)
 CANCERUL PANCREATIC
Alte denumiri ale afectiunii: cancer de pancreas
. Majoritatea cancerelor pancreatice sunt tumori exocrine care se dezvolta din celule ductale
si acinoase.
Pancreasul este un organ lung situat in spatele stomacului, in partea din spate a abdomenului,
in apropierea vezicii biliare. Contine glande care creeaza sucuri pancreatice, hormoni si
insulina.
Cancerul poate afecta fie endocrinul, fie glandele exocrine din pancreas.
Glandele exocrine produc sucuri sau enzime, care intra in intestine si ajuta la digerarea
grasimilor, proteinelor si carbohidratilor. Acestea constituie cea mai mare parte a
pancreasului.
Glandele endocrine sunt mici grupuri de celule cunoscute sub numele de insulele Langerhans.
Ele elibereaza hormonii insulina si glucagon in fluxul sanguin. Acolo, gestioneaza nivelul
glicemiei. Atunci cand nu functioneaza corect, rezultatul este adesea diabetul.
Tipul de cancer si perspectivele pentru fiecare depind de functia pe care o afecteaza cancerul.
Tipuri de cancer pancreatic
Exista doua tipuri diferite de cancer pancreatic, in functie de functiile exocrine sau endocrine
afectate.
Cancer pancreatic exocrin
Tumorile care afecteaza functiile exocrine sunt cel mai frecvent tip de cancer de pancreas.
Acestea pot fi maligne sau benigne. Tumorile sau chisturile benigne se numesc cistadenomi.
Majoritatea tumorilor pancreatice sunt maligne sau canceroase.
Diferite tipuri de cancere pancreatice pot afecta functiile exocrine.
Tipurile de tumori includ:
 Adenocarcinoame, care incep de obicei in celulele glandelor din canalele pancreasului;
 Carcinomul celular acinar, care incepe in celulele enzimelor pancreatice;
 Cancerul ampular, care incepe acolo unde canalul biliar si canalul pancreatic se intalnesc
cu duodenul intestinului subtire;
 Carcinoame adenoase;
 Carcinoame cu celule scuamoase;
 Carcinoame cu celule gigant;
 Cancer pancreatic endocrine.
Cancer pancreatic endocrin
Tumorile care afecteaza functiile endocrine ale pancreasului se numesc tumori
neuroendocrine sau celule insulare. Acestea sunt destul de rare.
Numele provine de la tipul de celule producatoare de hormoni unde incepe cancerul. Acestea
includ:
 Insulinoame (insulina);
 Glucagonomi (glucagon);
 Gastrinoame (gastrina);
 Somatostatinoame (somatostatin);
 VIPomas (peptide intestinale vasoactive sau VIP).
Functionarea tumorilor cu celule de insula continua sa faca hormoni. Cele care nu
functioneaza nu. Majoritatea acestor tumori sunt benigne, dar tumorile care nu functioneaza
sunt mai susceptibile de a fi carcinoame maligne, cu celule insulare.
Cauze si factori de risc pentru cancerul pancreatic
Adenocarcinoamele pancreasului exocrine isi au originea in celulele ductale de noua ori mai
frecvent decat in celulele acinoase; 80% dintre acestea sunt localizate la nivelul capului
glandei. Adenocarcinoamele apar la o varsta medie de 55 de ani si incidenta lor este de 1,5-2
ori mai crescuta la barbati.
Oamenii de stiinta nu stiu exact de ce se intampla o crestere necontrolata a celulelor in
pancreas, dar au identificat unii factori de risc posibili.
Factorii genetici si cancerul pancreatic
Deteriorarea sau modificarea ADN-ului unei persoane poate duce la deteriorarea genelor care
controleaza diviziunea celulara.
Modificarile genetice ereditare trec printr-o familie. Exista dovezi ca cancerul pancreatic
poate rula in familii.
Alte modificari genetice se intampla din cauza expunerii la un declansator de mediu, de
exemplu, tutunul.
O persoana cu anumite sindroame genetice are mai multe sanse sa dezvolte cancer pancreatic.
Acestea includ:
 Sindromul cancerului mamar ereditar si ovarian;
 Melanom;
 Pancreatita;
 Cancer colorectal nepolipozic (sindrom Lynch).
Sexul si cancerul pancreatic
Cancerul pancreatic afecteaza mai mult barbatii decat femeile.
Toxinele de mediu si cancerul pancreatic
Expunerea la pesticide poate creste riscul diferitelor boli, iar cancerul pancreatic poate fi unul
dintre acestea. Substantele care pot creste riscul de cancer pancreatic includ anumite:
 Pesticide;
 Coloranti;
 Produse chimice utilizate la rafinarea metalelor.
Cand organismul intra in contact cu un cancerigen, se formeaza radicali liberi. Aceste celule
afecteaza si afecteaza capacitatea lor de a functiona normal. Rezultatul poate fi cresteri
canceroase.
Alti factori medicali si cancerul pancreatic
Varsta este un factor de risc important, mai ales dupa varsta de 60 de ani.
Oamenii de stiinta au descoperit, de asemenea, o legatura intre cancerul pancreasului si alte
cateva boli. Acestea includ:
 Ciroza sau cicatrizarea ficatului;
 Infectia stomacului cu bacteriile cauzatoare de ulcer, Helicobacter pylori (H. pylori);
 Diabetul zaharat;
 Pancreatita cronica sau inflamatia pancreasului;
 Gingivita sau boala parodontala.
Stilul de viata si cancerul pancreatic
Unii factori de viata pot creste riscul:
 Fumatul sau expunere la fum de tutun;
 Excesul de greutate si lipsa exercitiilor fizice;
 O dieta bogata in carne rosie si grasimi si saraca in fructe si legume;
Consum lung de alcool pe termen lung, care poate duce la pancreatita cronica.
Complicatiile cancerului pancreatic
Pe masura ce cancerul pancreatic progreseaza, poate provoca complicatii precum:
 Pierdere in greutate. O serie de factori pot cauza pierderea in greutate la persoanele cu
cancer pancreatic. Greturile si varsaturile cauzate de tratamentele impotriva cancerului sau
de apasarea unei tumori pe stomac pot ingreuna alimentatia. De asemenea, corpul tau
poate avea dificultati in procesarea nutrientilor din alimente, deoarece pancreasul tau nu
produce suficiente sucuri digestive;
 Icter. Cancerul pancreatic care blocheaza conducta biliara a ficatului poate provoca icter.
Semnele includ pielea si ochii galbeni, urina de culoare inchisa si scaunele de culoare
palida. Icterul apare de obicei fara dureri abdominale;
 Durere. O tumora in crestere poate aparea asupra nervilor din abdomen, provocand dureri
care pot deveni severe. Medicamentele pentru durere va pot ajuta sa va simtiti mai
confortabil. Radioterapia ar putea ajuta la stoparea cresterii tumorii temporar pentru a va
oferi o usurare;
 Ocluzie intestinala. Cancerul pancreatic care creste in sau se preseaza pe prima parte a
intestinului subtire (duoden) poate bloca fluxul de alimente digerate din stomac in
intestinele tale.
Cauze si factori de risc pentru cancerul pancreatic
Adenocarcinoamele pancreasului exocrine isi au originea in celulele ductale de noua ori mai
frecvent decat in celulele acinoase; 80% dintre acestea sunt localizate la nivelul capului
glandei. Adenocarcinoamele apar la o varsta medie de 55 de ani si incidenta lor este de 1,5-2
ori mai crescuta la barbati.
Oamenii de stiinta nu stiu exact de ce se intampla o crestere necontrolata a celulelor in
pancreas, dar au identificat unii factori de risc posibili.
Factorii genetici si cancerul pancreatic
Deteriorarea sau modificarea ADN-ului unei persoane poate duce la deteriorarea genelor care
controleaza diviziunea celulara.
Modificarile genetice ereditare trec printr-o familie. Exista dovezi ca cancerul pancreatic
poate rula in familii.
Alte modificari genetice se intampla din cauza expunerii la un declansator de mediu, de
exemplu, tutunul.
O persoana cu anumite sindroame genetice are mai multe sanse sa dezvolte cancer pancreatic.
Acestea includ:
 Sindromul cancerului mamar ereditar si ovarian;
 Melanom;
  Pancreatita;
 Cancer colorectal nepolipozic (sindrom Lynch).
Sexul si cancerul pancreatic
Cancerul pancreatic afecteaza mai mult barbatii decat femeile.
Toxinele de mediu si cancerul pancreatic
Expunerea la pesticide poate creste riscul diferitelor boli, iar cancerul pancreatic poate fi unul
dintre acestea. Substantele care pot creste riscul de cancer pancreatic includ anumite:
 Pesticide;
 Coloranti;
 Produse chimice utilizate la rafinarea metalelor.
Cand organismul intra in contact cu un cancerigen, se formeaza radicali liberi. Aceste celule
afecteaza si afecteaza capacitatea lor de a functiona normal. Rezultatul poate fi cresteri
canceroase.
Alti factori medicali si cancerul pancreatic
Varsta este un factor de risc important, mai ales dupa varsta de 60 de ani.
Oamenii de stiinta au descoperit, de asemenea, o legatura intre cancerul pancreasului si alte
cateva boli. Acestea includ:
 Ciroza sau cicatrizarea ficatului;
 Infectia stomacului cu bacteriile cauzatoare de ulcer, Helicobacter pylori (H. pylori);
 Diabetul zaharat;
 Pancreatita cronica sau inflamatia pancreasului;
 Gingivita sau boala parodontala.
Stilul de viata si cancerul pancreatic
Unii factori de viata pot creste riscul:
 Fumatul sau expunere la fum de tutun;
 Excesul de greutate si lipsa exercitiilor fizice;
 O dieta bogata in carne rosie si grasimi si saraca in fructe si legume;
Consum lung de alcool pe termen lung, care poate duce la pancreatita cronica.
Complicatiile cancerului pancreatic
Pe masura ce cancerul pancreatic progreseaza, poate provoca complicatii precum:
 Pierdere in greutate. O serie de factori pot cauza pierderea in greutate la persoanele cu
cancer pancreatic. Greturile si varsaturile cauzate de tratamentele impotriva cancerului sau
de apasarea unei tumori pe stomac pot ingreuna alimentatia. De asemenea, corpul tau
poate avea dificultati in procesarea nutrientilor din alimente, deoarece pancreasul tau nu
produce suficiente sucuri digestive;
 Icter. Cancerul pancreatic care blocheaza conducta biliara a ficatului poate provoca icter.
Semnele includ pielea si ochii galbeni, urina de culoare inchisa si scaunele de culoare
palida. Icterul apare de obicei fara dureri abdominale;
 Durere. O tumora in crestere poate aparea asupra nervilor din abdomen, provocand dureri
care pot deveni severe. Medicamentele pentru durere va pot ajuta sa va simtiti mai
confortabil. Radioterapia ar putea ajuta la stoparea cresterii tumorii temporar pentru a va
oferi o usurare;
 Ocluzie intestinala. Cancerul pancreatic care creste in sau se preseaza pe prima parte a
intestinului subtire (duoden) poate bloca fluxul de alimente digerate din stomac in
intestinele tale.
Simtomele cancerului pancreatic
Simptomele includ pierdere ponderala, durere abdominala si icter.
Simptomele apar tradiv. In momentul diagnosticului, la 90% dintre pacienti tumora a depasit
limitele glandei, implicand structurile retroperitoneale si ganglionii limfatici regionali, sau a
metastazat in ficat sau in plamani.
Cei mai multi pacienti au durere abdominala superioara severa, care iradiaza de obicei
posterior. Ameliorarea durerii poate fi obtinuta prin aplecarea trunchiului inainte, sau prin
adoptarea pozitiei genupectorale.
Scaderea in greutate apare la majoritatea pacientilor. Adenocarcinoamele capului pancreatic
produc icter obstructiv (care cauzeaza frecvent prurit) la 80-90% dintre pacienti. Tumorile
corpului si cozii pancreasului pot produce ocluzia venei splenice, ceea ce duce la
splenomegalie, varice gastrice si esofagiene si hemoragie digestiva. Cancerul determina
diabet zaharat la 25-50% dintre pacienti, ducand la simptome de intoleranta la glucoza (de
exemplu, poliurie si polidipsie).
Alte semne si simptome posibile includ:
 Semnul lui Trousseau, cand formeaza cheaguri de sange spontan in vasele de sange portal,
vene profunde ale bratelor si picioarelor sau alte vene superficiale;
 Depresie clinica, pe care oamenii o raporteaza uneori inaintea unui diagnostic.
Cancerul cu celule de insula sau neuroendocrine ale pancreasului poate determina pancreasul
sa produca prea multa insulina sau hormoni. Persoana poate experimenta:
 Slabiciune sau ameteli;
 Frisoane;
 Spasme musculare;
 Diaree.
Diagnosticarea cancerului pancreatic
Explorarile uzuale sunt CT abdominala in spirala sau RMN a pancreasului.
Daca aceste examene arata o leziune nerezecabila sau metastatica, diagnosticul histopatologic
necesita punctie aspirativa percutana.
Daca CT arata o tumora rezecabila sau nu evidentiaza o tumora, ecografia endoscopica sau
RMN pancreatic este utilizata pentru stadializarea bolii sau detectarea tumorilor mici
nevizualizate la CT.
Pacientii cu icter obstructiv pot beneficia de pancreatografie endoscopica retrograda ca prim
test diagnostic.
Trebuie efectuate explorarile uzuale de laborator. Daca exista o obstructie a cailor biliare sau
metastaze hepatice, fosfataza alcalina si bilirubina pot fi crescute. Antigenul asociat
pancreasului CA 19-9 poate fi utilizat pentru a urmari pacientii cu carcinom pancreatic
diagnosticat si pe cei cu risc crescut. Totusi, acest test nu este suficient de sensibil si specific
pentru a fi folosit ca test screening. Nivelul crescut trebuie sa scada daca tratamentul este
eficient. O crestere ulterioara indica o evolutia bolii. Amilaza si lipaza sunt de obicei
normale.
Etapele cancerului pancreatic
In continuare, medicul va evalua stadiul cancerului sau cat de mult s-a raspandit cancerul,
pentru a determina ce optiuni de tratament sunt potrivite. Etapa depinde de:
 Marimea si intinderea directa a tumorii primare;
 -Cat de mult s-a raspandit cancerul in ganglionii limfatici din apropiere, indiferent daca
cancerul s-a metastazat sau s-a raspandit la alte organe din corp.
Etapele sunt cuprinse intre stadiul 0 si stadiul IV.
Etapa 0: Exista celule canceroase in straturile superioare ale celulelor canalului pancreatic.
Nu au invadat tesuturile mai adanci si nu s-au raspandit in afara pancreasului.
Etapa IV: Cancerul care s-a raspandit pe portiuni indepartate din intreg corpul.
In stadiul 0 este posibil un tratament eficient. In stadiul IV tumorile s-au raspandit la organele
indepartate. Un medic ar recomanda doar o interventie chirurgicala pentru a ameliora durerea
sau a debloca conductele.
Prognosticul si tratamentul cancerului pancreatic
Prognosticul variaza in functie de stadiu, dar, in general, este sumbru (rata de supravietuire la
5 ani este sub 2%) deoarece majoritatea pacientilor au cancer avansat in momentul
diagnosticarii. La aproximativ 80-90% dintre pacienti, cancerul este consider nerezecabil la
momentul diagnosticului din cauza metastazelor a invaziei vaselor sanguine mari.
In functie de localizarea tumorii, se poate opta pentru o interventie Whipple
(duodenopancreatectomie). La pacientii care au primit terpie adjuvanta cu 5-Fluorouracil (5-
Fu) si iradierea cu fascicul extern supravietuirea la 2 ani este de 40% iar la 5 ani de 25%.
De asemenea, aceasta combinatie este folosita si la pacientii cu tumora localizata, dar
nerezecabila, ducand la prelungirea supravietuirii cu un an. Noii agenti (de exemplu,
gemcitabina) pot fi mai eficiente decat chimioterapia cu 5-Fu, dar niciun medicament singur
sau in combinatie nu a putut imbunatati sau prelungi viata pacientilor. Pacientii cu metastaze
hepatice sau la distanta pot beneficia de chimioterapie ca parte a unui program
investigational, dar prognosticul este sumbru cu sau fara acest tratament, iar unii pacienti aleg
sa nu il urmeze.
Daca la interventie, tumora se dovedeste inoperabila si o obstructie gastroduodenala sau
biliara este prezenta sau iminenta, trebuie practicata o dubla derivatie gastrica si biliara pentru
ameliorarea obstructiei. La pacientii cu leziuni inoperabile si icter se amelioreaza icter prin
plasarea unui stent endobiliar. Derivatia chirurgicala trebuie luata totusi in consideratie la
pacientii cu leziuni inoperabile daca speranta de viata este mai mica de 6-7 luni din cauza
riscului complicatiilor asociate cu stenturile endobiliare.
Tratamentul simptomatic al cancerului pancreatic
Majoritatea pacientilor cu cancer pancreatic vor sfarsi in dureri. De aceea, tratamentul
simptomatic este tot atat de important ca si cel destinat bolii de fond. Ingrijorarea privind
aparitia dependentei nu trebuie sa ne opreasca sa controlam efectiv durerea. Pentru durerea
cronica, preparatele cu actiune prelungita sunt cele mai bune (de exemplu, fentanyl
transdermic, oxicodona, oximorfon). Blocarea spanhnica celiaca operatorie sau percutana
poate avea o eficacitate remarcabila la majoritatea pacientilor. La pacientii cu dureri
insuportabile, administarea de opiacee subcutanat sau intravenos, perfuzie epidurala sau
intratecala, este o metoda suplimentara.
Daca chirurgia paliativa sau plasarea endoscopica a unui stent biliar nu amelioreaza pruritul
secundar icterului obstructiv, se poate administra colestiramina (4 g p.o. de 1-4 ori/zi). Poate
fi util si fenobarbitalul 30-60 mg p.o. de 3-4 ori/zi.
Pot ajuta suplimentele de vitamine?
Oamenii de stiinta au analizat impactul pe care anumite vitamine l-ar putea avea asupra
riscului de cancer pancreatic.
Studiile au legat vitamina D cu un risc mai mic de mai multe tipuri de cancer, inclusiv cancer
pancreatic. Cu toate acestea, este nevoie de mai multe studii de cercetare pentru a confirma
daca vitamina D poate ajuta sau nu la prevenirea bolilor pancreatice.
De asemenea, consumul de vitamine B, cum ar fi B12, B6 si folat in alimente - dar nu sub
forma de pastile sau tablete - poate reduce riscul de cancer pancreatic.
 Mielomul multiplu
Mielomul multiplu este un neoplasm sever, parte a unui spectru de boli variind de la
gammopatia monoclonala de semnificatie necunoscuta pana la leucemia plasmocitara.
Mielomul multiplu este o boala caracterizata prin proliferarea maligna a plasmocitelor si
supraabundenta paraproteinei monoclonale. Un element intrigant in mielomul multiplu este
malignitatea celulelor formatoare de anticorpi si astfel manifestarile neobisnuite determinate.

Prezentarea mielomului multiplu variaza de la asimptomatic la sever simptomatic cu

complicatii necesitand tratament de urgenta. Manifestarile sistemice includ sangerarile,
infectia si insuficienta renala, iar cele locale includ fracturile patologice si compresia
maduvei spinarii. Desi pacientii se amelioreaza dupa tratament (supravietuire mai lunga,
diminuarea durerii si mai putine complicatii) inca nu exista vindecare pentru aceasta boala.
Descoperirile recente din terapie au ajutat la diminuarea severitatii efectelor adverse si
incidentei mielomului multiplu.

Mielomul multiplu poate determina o larga varietate de probleme. Proliferarea

plasmocitelor interfera cu productia normala de celule sanguine determinand
leucopenie, anemie, trombocitopenie. Celulele pot forma mase de tesut moale
- plasmocitoame sau leziuni litice in schelet. Complicatiile temute ale mielomului multiplu
sunt durerea osoasa, hipercalcemia, insuficienta renala si compresia maduvei spinarii.
Anticorpii aberanti care sunt produsi conduc la afectarea imunitatii umorale, iar pacientii au o
mare prevalenta a infectiilor, mai ales cu organisme incapsulate cum
este Pneumococcus. Supraproductia acestor anticorpi poate conduce la
hipervascozitate, amiloidoza si insuficienta renala.

Mielomul multiplu afecteaza rinichii in mai multe moduri. Cele mai comune mecanisme de
injurie renala sunt lezarea tubulara directa, amiloidoza sau plasmocitoamele. Medicii reusesc
ca controleze conditiile medicale acute prin plasmafereza pentru a scadea rapid proteinele
circulante anormale. Terapia conventionala poate dura saptamani pana la luni pana la
ameliorare. Afectarea renala din mielomul multiplu este asociata cu prognostic negativ. Un
studiu recent arata ca pacientii cu afectare renala prin mielom multiplu beneficiaza prin
transplant autolog de celule stem si peste o treime din acestia demonstreaza ameliorare a
functiei renale.

Compresia maduvei spinarii este unul dintre cele mai severe efecte adverse ale mielomului
multiplu. Rapoartele arata ca peste 20% dintre pacienti vor suferi un astfel de episod in
evolutie. Simptomele includ tipic durere de spate, slabiciune si paralizie in picioare, neliniste
sau diestezii in extremitatile inferioare. Totusi in functie de nivelul afectarii pacientii pot
prezenta si simptome ale membrelor superioare. Mecanismul acestor manifestari poate fi
dezvoltarea unei mase epidurale cu compresie, o fractura de compresie a unui corp vertebral
distrus de mielomul multiplu sau rar o masa extradurala. Disfunctia poate fi reversibila, in
functie de durata compresiei, totusi odata stabilita disfunctia este rar total reversibila.

Pacientii cu mielom multiplu pentru care terapia este indicata primesc chimioterapie.
Intelegerea bilogiei celulei mielomului multiplu si posibilitatea de a identifica factorii de
prognostic a condus la individualizarea tratamentului. Pacientii pot fi tratati cu doze inalte sau
transplant de celule stem in maduva osoasa. Un studiu recent arata ca agenti precum
thalidomida, lenalidomida si bortezomib sunt foarte activi in aceasta boala, dar sunt si la risc
crescut de evenimente trombotice si necesita anticoagulare.

Terapia complementara pentru mielom multiplu include radioterapia in zonele tinta

dureroase, impiedicand fractura patologica. Terapia cu bifosfonati serveste ca profilaxie
impotriva evenimentelor scheletice: hipercalcemia, compresia maduvei spinarii, fracturi
patologice, interventie chirurgicala. Eritropoietina amelioreaza anemia prin mielom multiplu
sau chimioterapie si amelioreaza calitatea vietii. Pacientii cu compresie spinala necesita
terapie corticosteroida imediata pentru a reduce edemul. Uneori interventia chirurgicala este
indicata. Prognosticul pacientilor cu mielom multiplu este nefavorabil iar supravietuirea este
de 3 ani in medie.

Patogenie si cauze de mielom multiplu

Homeostazia limfocitelor B in organism

Plasmocitele sunt un subset de celule B care produc factori umorali ai imunitatii numiti
anticorpi. Moleculele de anticorpi sunt formate din doua lanturi de polipeptide: unul greu si
celalalt usor. Ruperea determina formarea fragmentelor Fab si Fc, fragmentul Fab este
denumit proteina Bence-Jones si este gasita in urina pacientilor cu mielom. O plasmocita
poate produce anticorpi dintro singura imunoglobulina pentru a se combina cu un singur
antigen. Astfel sunt denumite monoclonale. Cele mai multe infectii determina raspuns
policlonal deoarece sunt prezente multipli antigeni ai unui singur bacil sau virus si activeaza
multiple plasmocite.

Totusi, daca intervine o transformare maligna intro singur plasmocit acesta va produce doar
un singur tip de imunoglobulina. Infectiile si bolile vasculare de colagen, artrita
reumatoida si colita ulcerativa pot produce hipergammaglobulinemie difuza. Mielomul,
limfomul, leucemia si macroglobulinemia Waldenstrom produc varfuri monoclonale.

Fiziopatologia mielomului multiplu

Daca un varf de proliferare monoclonala este descoperita la un pacient fara o etiologie aparte
conditia este denumita gammopatie monoclonala de semnificatie necunoscuta. Cei mai multi
dintre acesti pacienti nu progreseaza la mielom multiplu, dar necesita investigare regulata
pentru a evalua o crestere a nivelului de priteine monoclonale sau dezvoltarea de leziuni litice
osoase.

Cauza mielomului multiplu este necunoscuta. O teorie este stimularea antigenica cronica a
plasmocitului care determina transformare si mielom. Totusi, odata ce un plasmocit s-a
transformat acesta produce numeroase clone care se raspindesc hematogen in alte zone
meilogene. In aceste localizari vor inlocui celulele maduvei osoase normale. In plus, celulele
neoplazice ale mielomului produc factor de stimulare a osteoclastelor o citokina care
determina distructia osoasa.

Mielomul multiplu poate determina o larga varietate de probleme. Proliferarea plasmocitelor

interfera cu productia normala de celule sanguine determinand leucopenie, anemie,
trombocitopenie. Celulele pot forma mase de tesut moale-plasmocitoame sau leziuni litice in
schelet. Complicatiile temute ale mielomului multiplu sunt durerea osoasa, hipercalcemia,
insuficienta renala si compresia maduvei spinarii. Anticorpii aberanti care sunt produsi
conduc la afectarea imunitatii umorale, iar pacientii au o mare prevalenta a infectiilor, mai
ales cu organisme incapsulate cum este Pneumococcus. Supraproductia acestor anticorpi
poate conduce la hipervascozitate, amiloidoza si insuficienta renala.
Semne si simptome mielom multiplu
Simptome de mielom multiplu includ durere osoasa, fracturi patologice, slabiciune,
anemie, infectie pneumococica, hipercalcemie, compresia maduvei spinarii sau insuficienta
renala.

Durerea osoasa.
Este cel mai frecvent simptom de prezentare in mielomul multiplu. 70% dintre pacienti au
aceasta durere la prezentatie. Coloana vertebrala lombara este una dintre cele mai afectate
zone.
Leziunile osoase si fracturile.
Fracturile patologice sunt foarte comune in mielomul multiplu, 93% dintre pacienti prezinta
mai mult de o localizare a afectarii osoase.
Compresia maduvei spinarii.
Aceasta complicatie apare la 10-20% dintre pacienti. Simptomele care trebuie sa alerteze
sunt durerea de spate, slabiciunea, tremorului si diesteziile in extremitati. Compresia apare la
mai multe nivele.
Hemoragiile.
Ocazoional un pacient poate atrage atentia medical prin sangerari datorate trombocitopeniei.
Rar proteinele monoclonale pot absorbi factorii de coagulare si conduc la hemoragii.
Hipercalcemia.
Confuzia, somnolenta, durerea osoasa, constipatia, greata si setea sunt simptomele de
prezentare ale hipercalcemiei. Aceasta complicatie poate fi prezenta la peste 30% dintre
pacienti la prezentare. La cele mai multe tumori solide hipercalcemia poarta un prognostic
incert, dar in mielomul multiplu aparitia sa nu afecteaza supravietuirea.
Infectiile.
Imunitatea umorala anormala si leucopenia poate conduce la infectie. Organismele
pneumococice sunt cele mai ades implicate, dar si herpesul si Haemophilus influenzae sunt
comune printre pacientii cu mielom multiplu.
Hipervascozitatea.
Epistaxisul poate fi un simptom de prezentare in mielom cu tumori masive. Ocazional,
pacientii pot prezenta un volum mare de proteine monoclonale in sange care sa creasca
vascozitatea determinand complicatii cum este atacul cerebral, ischemia miocardica sau
infarctul. Pacientii pot raporta cefalee si somnolenta si prezinta echimoze. Aceste simptome
apar cand vascozitatea serica este crescuta de patru ori peste normal.
Simptomele neurologice.
Sindromul de tunel carpian este o complicatie comuna a mielomului. Meningita din infectia
meningococica sau penumococica este frecventa. Unele neuropetii periferice au fost atribuite
meilomului multiplu.
Anemia.
Anemia, care poate fi chiar severa este cea mai comuna cauza de slabiciune la pacientii cu
mielom multiplu. Poate fi prezenta paloarea.

Amiloidoza.
Se poate dezvolta la unii pacienti cu mielom multiplu. Caracteristica este durerea in umar
cu edem bilateral a articulatiilor umarului secundare depozitarii de amiloid. Umarul este
umflat, rugos si dur. Amiloidoza este asociata si cu sindromul de tunel carpian si noduli
subcutanati. Macroglosia este un element comun la pacientii cu amiloidoza. Leziunile peilii
care au fost descrise drept papule de ceara sau noduli pot apare pe tors, urechi sau buze.
Purpura peripalpebrala postprotoscopica sugereaza puternic amiloidoza. Pacientii pot
dezvolta cercuri inchise la culoare in jurul ochilor dupa o procedura similara manevrei
Vlasalva. Fragilitatea capilara asociata cu amiloidoza este caracteristica.

Criteriile de diagnosticare a mielomului multiplu cuprind

 I - plasmacitom la biopsia tisulara
 II - maduva osoasa cu plasmocite peste 30%
 III - varf globulinic monoclonal la electroforeza proteinelor serice cu varf
imunoglobulinic de peste 3,5 g/dl, sau electroforeza proteinelor urinare peste 1g/24 ore
 a - maduva osoasa cu 10-30% plasmocite
 b - varf globulinic monoclonal prezent dar inferior categoriei III
 c - leziuni litice osoase
 d - nivel de IgM rezidual sub 50 mg/dl, IgA sub 100 mg/dl sau IgG sub 600 mg/dl.
Complicatii si evolutie
Mielomul multiplu afecteaza rinichii in mai multe moduri. Cele mai comune mecanisme de
injurie renala sunt lezarea tubulara directa, amiloidoza sau plasmocitoamele. Medicii reusesc
ca controleze conditiile medicale acute prin plasmafereza pentru a scadea rapid proteinele
circulante anormale. Terapia conventionala poate dura saptamani pana la luni pana la
ameliorare. Afectarea renala din mielomul multiplu este asociata cu prognostic negativ. Un
studiu recent arata ca pacientii cu afectare renala prin mielom multiplu beneficiaza prin
transplant autolog de celule stem si peste o treime din acestia demonstreaza ameliorare a
functiei renale.

Compresia maduvei spinarii este unul dintre cele mai severe efecte adverse ale mielomului
multiplu. Rapoartele arata ca peste 20% dintre pacienti vor suferi un astfel de episod in
evolutie. Simptomele includ tipic durere de spate, slabiciune si paralizie in picioare, neliniste
sau diestezii in extremitatile inferioare. Totusi in functie de nivelul afectarii pacientii pot
prezenta si simptome ale membrelor superioare. Mecanismul acestor manifestari poate fi
dezvoltarea unei mase epidurale cu compresie, o fractura de compresie a unui corp vertebral
distrus de mielomul multiplu sau rar o masa extradurala. Disfunctia poate fi reversibila, in
functie de durata compresiei, totusi o data stabilita disfunctia este rar total reversibila.

O complicatie frecventa a mielomului multiplu sunt fracturile patologice. Afectarea

osoasa este tipic litica. Aceste leziuni trebuie stabilizate ortopedic si iradiate. Se
administreaza bifosfonati. Pacientii cu mielom dezvolta hipercalcemie. Mecanismul include
afectarea osoasa si mecanisme umorale. Tratamentul hipercalcemiei este acelasi din alte
neoplasme asociate cu hipercalcemie, totusi prognosticul din aceasta hipercalcemie este mult
mai bun.

Diagnostic si stadializare
Examen de laborator
 hemoleucograma completa pentru a determina anemia, trombocitopenia sau
leucopenia
 teste metabolice pentru a evalua proteinele totale, albumina si globulina,
creatinina, acid uric
 electroforeza serica a proteinelor, electroforeza proteinelor urinare si imunofixarea
 in urina se vor determina proteinele Bence-Jones
 imunofixarea este utila pentru a determina subtipul de proteina-IgA lambda
 cuantificarea proteinuriei este utila pentru diagnostic si monitorizarea raspunsului la
terapie, este un criteriu major peste 1 g de proteine in 24 de ore
 clearanceul creatininei este util pentru a defini severitatea afectarii renale a
pacientului
 nivelul proteinelor meilomului-proteina M este utila ca marker pentru responsivitatea
la tratament
 beta2 microblobulina este un predictor puternic a evolutiei mielomului multiplu
 este un surogat al incarcaturii tumorale totale a corpului
 CRP este utila pentru evolutie, este un surogat pentru activitatea IL6 sau factorul de
crestere a plasmocitelor
 se verifica vascozitatea serica la pacientii cu simptome ale sistemului nervos
central, Epistaxis sau nivel mare al proteinelor M.
Studii imagistice
Radiografii ale scheletului sunt testul de aur pentru diagnosticarea pacientilor cu mielom. Se
face radiografie completa a scheletului inclusiv a craniului. Localizarile comune a leziunilor
sunt craniul si oasele lungi, coloana vertebrala. Osteopenia difuza sugereaza afectare
mielomatoasa inainte de aparitia leziunilor litice.
Rezonanta magnetica pentru vertebre este mai specifica decit radiografia.
Biopsia si aspiratul de maduva osoasa sunt necesare pentru a calcula procentul de
plasmocite din aspirat. Analiza citogenetica a maduvei osoase contribuie semnificativ la
prognosticul bolii. Anomalia cea mai comuna este deletia 17p13. Aceasta este asociata cu
supravietuire redusa, boala extramedulara si hipercalcemie.
Examen histologic. Plasmocitele prolifereaza in maduva osoasa in straturi. Plasmocitele sunt
de 2-3 ori mai mari decit limfocitele tipice, au nuclei excentrici rotunzi cu cromatina in
gramezi si halou perinuclear. Citoplasma este bazofilica. Multe celule meilomice au
caracteristic dar nu diagnostic incluziuni citoplasmice cu imunoglobuline. Variantele includ
celulele strugure, mura, corpii Russell si celulele Mott.

Sistemul de stadializare international pentru mielom multiplu

Stadiu I:

 beta2 - microblobulina sub sau egal cu 3,5 g/dl si albumina peste si egal cu 3,5 g/dl
 CRP peste 4,0 mg/dl
 indexul plasmocitar sub 1%
 absenta deletiei cromozomului 13
 durata lunga a fazei de platou initiale.
Stadiul II:

 beta2 microglobulina peste 3,5-5,5 g/dl sau

 beta2 microglobulina sub 3,5 si albumina sub 3,5 g. dl.
Stadiul III:

 beta2 - microblobulina peste 5,5 g/dl.

Media de supravietuire
 stadiul I - 62 de luni
 stadiul II - 44 de luni
 stadiul III - 29 de luni.

Tratament
Pacientii cu mielom multiplu pentru care terapia este indicata primesc chimioterapie.
Intelegerea bilogiei celulei mielomului multiplu si posibilitatea de a identifica factorii de
prognostic a condus la individualizarea tratamentului. Pacientii pot fi tratati cu doze inalte sau
transplant de celule stem in maduva osoasa. Un studiu recent arata ca agenti precum
thalidomida, lenalidomida si bortezomib sunt foarte activi in aceasta boala, dar sunt si la risc
crescut de evenimente trombotice si necesita anticoagulare.

Terapia complementara include radioterapia in zonele tinta dureroase, impiedicand fractura

patologica. Terapia cu bifosfonati serveste ca profilaxie impotriva evenimentelor scheletice:
hipercalcemia, compresia maduvei spinarii, fracturi patologice, interventie chirurgicala.
Eritropoietina amelioreaza anemia prin mielom multiplu sau chimioterapie si amelioreaza
calitatea vietii.
Pacientii cu compresie spinala necesita terapie corticosteroida imediata pentru a reduce
edemul. Uneori interventia chirurgicala este indicata. Se indica de urgenta radioterapia pentru
a restabili sau stabiliza functia neurologica. Se practica lamimectomia posterioara cu
aceleasi efecte ca si radioterapia. Aceasta optiune chirurgicala este rezervata in cazurile in
care radioterapia esueaza.
Pacientii cu mielom multiplu care prezinta insuficienta renala acuta beneficiaza
de plasmafereza. Hidratarea pentru a mentine diureza de peste 3 l/zi, controlul
hipercalcemiei si evitarea nefrotoxicelor.

Transplantul autolog de celule stem

Se folosesc propriile celule stem proprii care sunt iradiate si supuse unei chimioterapii si apoi
reinfuzate pacientului. Celulele stem pot fi prelevate si de la un frate identic HLA. Avantajul
acestei optiuni fata de transplantul autolog este lipsa riscului pacientului de a fi reinfuzat cu
celule mielomice. Desigur sistemul imun al pacientului poate initia un raspuns greja contra
gazda.

Se practica mai ales transplantul autolog din urmatoarele motive:

 riscul complicatiilor si al decesului prin transplant allogenic creste cu virsta

 mortalitatea dupa transplant este de de 10-56% dupa cel allogenic la 100 zile
 media de supravietuire dupa acest transplant este 18 luni fata de 45 de luni in cel
autolog
 exceptia de la aceasta regula este prezenta unui geaman identic donor, rara.
Radioterapia
Mielomul multiplu este foarte sensibil la iradiere. Medicii folosesc iradierea pentru a trata
leziunile simptomatice si pentru a stabiliza oasele la risc de fractura. Este folosita si pentru
decompresarea maduvei spinarii.

Chimioterapia
Mielomul multiplu este tratat cu cateva categorii de medicamente. Agentii chimioterapici sunt
folositi pentru a reduce extinderea bolii, si bifosfonatii pentru a promova vindecarea
oaselor. Se foloseste regimul chimioterapic VAD: vincristina, doxorubicina si
dexametazona pentru a pregati pacientul pentru transplant. Thalidomida s-a dovedit eficienta
impotriva mielomului. Are un rol bine stabilit ca terapie de prima intentie. Toxicitatea acestui
agent este senzoriala si teratogenica. Bortezomib este un inhibitor al proteosomilor cu
activitate impotriva mielomului multiplu. Acesta este mai eficeint pentru leucemia plasmatica
si insuficienta renala. Efectele adverse cuprind neuropatie, hipotensiune si trombocitopenie.
In cadrul acestui agent apare activarea virusului varicela-zoster.
Lenalidomida este un analog al thalidomidei care a devenit un component standard al
terapieie mielomului multiplu. Pacientii tolereaza lenalidomida bine, iar greata este minima.
Pacientii acuza alopecie totala, dar efectele neuropatice sunt minime.
Interferonul alfa este administrat conventional dupa chimioterapie si transplant de maduva
osoasa. Toxicitatea lui a limitat semnificativ rolul.

Bifosfonatii au un rol in preventia secundara a complicatiilor osoase, incluzand

hipercalcemia, fracturile patologice si compresia de maduva. Acidul zoledronic este mult
mai puternic decit pamidronatul. Studiile arata ca la unii pacienti sub aceasta terapie
apare osteonecroza articulatiei temporomandibulare.

Mielomul recurent sau refractar

Pacientii care au o recadere dupa controlul initial al bolii pot fi tratati cu oricare dintre agentii
folositi deja. Daca recaderea apare la peste 6 luni de la terapia initiala atunci regimul initial
poate fi folosit.

Profilaxie
Pacientii cu mielom sunt la risc de infectii, mai ales cu orgamisme incapsulate. Vaccinarile
impotriva penumococilor si influenza sunt recomandate, alaturi de cel impotriva herpesului
zoster.

Prognostic
Schemele de evaluare a prognosticului mielomului folosesc CRP si microglobulina. Daca
nivelul ambelor proteine este sub 6 mg/l media de supravietuire este 54 de luni. Daca nivelul
unui singur component este sub 6 mg/L media este 27 de luni, iar daca ambele valori sunt
peste 6 mg/L supravietuirea este de 6 luni. Afectarea renala din stadiul B sau creatinina peste
2 mg/dL este indicativa pentru o evolutie proasta. Supravietuirea medie a pacientilor
neselectati este de 3 ani.

Cancerul de prostată
Cancerul de prostata duce la decesul a aproximativ 7,3% din barbatii din Romania in fiecare
an.
Etiologie cancer de prostata
Cancerul de prostata are o etiologie incomplet elucidata, dar au fost observati posibili factori
cauzali si de risc: predispozitia genetica, influente hormonale, factori alimentari si de mediu,
factori infectiosi. Rolul major in aqparitia cancerului de prostata pare sa il joace ereditatea,
asfel pentru o ruda de gradul intai riscul se dubleaza. Afectiunea poate fi considerata in
intregime ereditara daca in familie exista trei sau mai multe rude afectate sau cel putin doua
la care boala se manifesta inaintea varstei de 55 ani. Testosteronul joaca de asemenea un rol
esential, fiind considerat promotorul indispensabil in procesul de carcinogeneza fapt
demonstrat experimental. Alimentatia bogata in grasimi de origine animala constituie un
factor de risc, iar una bogata in fructe, cereale si vin rosu ar avea un rol protector.
Anatomie patologica
Cancerul de prostata se dezvolta cu predilectie (70%) in zona periferica urmand in ordine
descrescatoare zona de tranzitie si zona centrala. Cele mai multe cresc lent, capsula
reprezentand un baraj temporar. Localizarea nodulului canceros la nivelul bazei sau apexului
faciliteaza extensia extracapsulara datorita minimei rezistente a capsulei la acest nivel. Alte
puncte slabe care permit extensia precoce in spatiul periprostatic sunt jonctiunea prostato-
uretrala si locurile de patrundere ale nervilor si vaselor. Invazia locoregionala afecteaza
uretra, trigonul si orificiile ureterale, veziculele seminale si arare ori rectul (datorita
rezistentei fasciei Denonvilliers).

Metastazarea cancerului de prostata se face pe cale limfatica (ganglionii opturatori,

hipogastrici, iliaci, paraaortici, mediastinali si chiar supraclaviculari) si pe cale hematogena
(oasele bazinului, vertebre lombare, coaste, plamani, ficat, s.a.)
Microscopic, marea majoritate a cancerelor prostatice o reprezinta adenocarcinoamele cu
punct de plecare acinii glandulari. Pentru stabilirea gradului de diferentiere histologica se
foloseste pe scara larga sistemul Gleason care ia in considerare atipiile celulare, anomaliile
nucleare, raportul nucleu/citoplasma, etc. Dupa acest sistem se disting urmatoarele grade:

 G1 - foarte bine diferentiat

 G2 - bine diferentiat
 G3 - moderat diferentiat
 G4 - slab diferentiat
 G5 - nediferentiat (anaplazie).

Dat fiind caracterul multicentric al cancerului de prostata, de multe ori aspectul microscopic
asociaza doua grade de intindere variabila. De aceea mult mai util in stabilirea gradului de
diferentiere este folosirea scorului Gleason, rezultat din adunarea celor doua grade.

Scorul Gleason clasifica adenocarcinoamele prostatice

 bine diferentiate: scor Gleason 2-4,
 moderat diferentiate: scor Gleason 5-7.
 slab diferentiate: scor Gleason 8-10.

Cu cat cancerul de prostata este mai bine diferentiat histologic, cu atat evolutia clinica este
mai buna.
Intr-un procent redus cancerele prostatei pot fi carcinoame tranzitionale cu punct de plecare
in canaliculele prostatice, sarcoame, etc.

Simptome si diagnostic

Tablou clinic
Cancerul de prostata cuprinde simptomatologie urinara insotita in stadiile avansate si de
semne generale. Polakiuria si disuria sunt semnele cele mai frecvente. Apar datorita
obstructiei cervico-prostatica si extensiei tumorii spre uretra. Disuria este permanenta si
evolueaza invariabil spre retentie de urina, incomleta sau completa. Hematuria apare ca o
consecinta a invaziei colului si trigonului. Durerea e cauzata de extensia extracapsulara a
tumorii si poate fi insotita de senzatia de corp strain rectal. Prezenta metastazelor vertebrale
pot provoca dureri lombo-sacrate de tip sciatic, paraplegie prin compresie medulara
si fracturi patologice. Compresiunea venoasa determinata de adenopatia regionala extinsa se
manifesta prin edem al scrotului si al membrelor inferioare. Oliogo-anuria apare tardiv ca
urmare a obstructiei ureterale bilaterale.
Diagnosticul prezumtiv de cancer de prostata se pune pe baza anamnezei, examenului clinic
si a explorarilor paraclinice (imagistice si de laborator), dar diagnosticul de certitudine, ca de
altfel in cazul tuturor malignitatilor, se pune doar in urma examenului histopatologic al piesei
de rezectie.

Examen clinic
Fundamental este examenul digital rectal (EDR). Trebuie practicat in mod sistematic dupa
varsta de 50 ani, putand descoperi boala in stadiul intracapsular, care nu are expresie clinica.
Este util in depistarea indeosebi a cancerelor situate in zona periferica.
Examenul digital rectal poate evidentia:
- nodul dur, unic de marimi diferite, situat caudal si periferic; pot fi sesizate modificari de
consistenta;
- glanda marit de volum, dura, mobila fata de structurile vecine, absenta santului median;
- formatiune tumorala care bombeaza in ampula rectala, avand aspectul caracteristic de „cap
de taur”.
- formatiune tumorala dura, fixata la peretii ososi ai pelvisului care comprima rectul.
- in cazul tumorilor de volum redus, localizate profund prostata apare normala sau usor
hipertrofiata avand un aspect asemanator cu cel intalnit in adenomul de prostata.
De aceea, depistarea precoce a cancerului de prostata, trebuie sa cuprinda obligatoriu si
determinarea periodica a PSA.
La palpare, mai pot fi evidentiate globul vezical, nefromegalia, adenopatii extraregionale
(inghinale, supraclaviculara).

Explorarile paraclinice
Cele mai importante explorari care trebuiesc efectuate unui pacient la care se ridica
suspiciunea de cancer de prostata (in urma tabloului clinic si examenului digital rectal) sunt
ultrasonografia transrectala si determinarea PSA.
Ultrasonografia transrectala identifica pana la 60% din cancerele de prostata datorita
aspectului hipoecogen al acestora (restul sunt izoecogene). Are inconvenientul ca nu poate
aprecia corect adenopatia pelvina.
Determinarea antigenului prostatic specific (PSA). Antigenul prostatic specific este un
marker al tesutului prostatic si se elimina in mod normal in cantitati reduse (0-4 ng/ml) in
sange. Cele mai mari cresteri ale PSA se inregistreaza in cancerul de prostata bine diferentiat.
Valori crescute mai apar si in adenomul de prostata, dupa EDR sau dupa biopsia prostatica.
Exista insa un procent de aproximativ 20% din cancere, in special cele nediferentiate care
evolueaza cu valori normale ale PSA.

Diagnostic diferential
Dat fiind ca diagnosticul pozitiv de certitudine al cancerului de prostata este pus doar de
examenul histopatologic trebuie avute in vedere si alte afectiuni:
- hipertrofia benigna a prostatei da o simptomatologie obstructiva asemanatoare dar la
examenul digital rectal prostata este mult mai voluminoasa si are alte caracteristici, totusi
exista un numar redus de cancere care determina doar hipertrofia glandei.
- tubeculoza prostatei apare in contextul tuberculozei uro-genitale (piurie acida, epididimita,
etc.) si al antecedentelor de tuberculoza pulmonara.
- litiaza prostatica - la palpare calculii determina crepitatii (semnul „sacului cu nuci”) si sunt
evidentiati ecografic sau radiografic
- prostatita cronica – culturile microbiene pozitive si prezenta leucocitelor in secretiile
prostatei
- in boala Paget EDR si valorile PSA sunt normale, fosfatazele acide si alcaline au valori
serice crescute, imaginea radiologica arata o ingrosare subperiostica a corticalei.

Stadierea cancerului de prostata

Stadierea este ultima si cea mai importanta etapa a diagnosticului si presupune evaluarea
extensiei locale, a ganglionilor (N) si a metastazelor (M).
Aprecierea clinica a extensiei extracapsulare este subiectiva si inexacta (substadializarea
datorata aprecierii incorecte a volumului tumorii este frecventa). Imagistica prin rezonanta
magnetica nucleara si ecografia transrectala ofera informatii mult mai precise.
Evaluarea corecta a adenopatiei regionale se poate face doar prin limfadenectomie
laparoscopica sau clasica urmata de examenul histopatologic extemporaneu. Are sens doar in
ideea unui tratament curativ. Atingerea ganglionara impiedica continuarea prostatectomiei.
Metodele imagistice sunt limitate deoarece cresterea de volum a ganglionilor poate avea si
alte cauze.
Evaluarea metastazelor osoase se poate face prin scintigrafie osoasa, radiografie,
determinarea fosfatazei acide prostatice. Dintre acestea scintigrafia este cea mai buna metoda
identificand metastazele osoase in faze incipiente sub forma unor zone de hiperfixare a
radiotrasorului (99Tc-metilen bifosfonat). Se practica la pacientii cu PSA > 10 ng/ml si scor
Gleason ≥ 8.

Tratament
Alegerea unui plan terapeutic pentru cancerul de prostata tine cont de urmatorii factori:
stadiul clinic al bolii, nivelul seric al PSA, gradul de diferentiere histologica (scor Gleason),
speranta de viata. In functie de acesti parametri si mai ales de finalitatea sa tratamentul poate
fi unul curativ sau paleativ. In prealabil pacientul trebuie informat cu privire la avantajele si
riscurile diferitelor optiuni de tratament.

Boala localizata
Tratamentul indicat consta in prostatectomie radicala sau radioterapie. Supravietuirea pe
termen lung este foarte ridicata in ambele situatii. Prostatectomia radicala consta in
indepartarea prostatei si a veziculelor seminale fiind recomandata pacientilor cu speranta de
viata mare peste zece ani. Se poate face prin abord retropubian (cel mai folosit) sau perineal.
Interventia incepe cu limfadenectomie si examenul histopatologic extemponareu care decid
daca prostatectomia va fi continuata sau nu. Complicatiile intraoperatorii ce pot surveni sunt
reprezentate de hemoragie si leziuni iatrogene ale nervilor obturatori ureterelor si rectului.
Postoperator se pot inregistra tromboza venoasa profunda, limfocel pelvin, embolie
pulmonara, infectie urinara. Pe termen lung complicatiile cele mai frecvente care apar
– incontinenta urinara si disfunctia erectila - se datoreaza lezarii sfincterului striat si a
nervilor cavernosi. Pentru depistarea precoce a recidivelor, bolnavii trebuie monitorizati prin
determinari periodice ale PSA (valori ale PSA peste 0,2 ng/ml).

Radioterapia este indicata la pacientii cu speranta de viata sub zece ani si care au
contraindicatii pentru chirurgie. prezinta inconvenientul unei stadializari inexacte care este
posibila doar anatomopatologic in cazurile chirurgicale. Iradierea se face in doua moduri:
- pe cale externa in doza de 60-70 Gy, fractionata pe durata a 6-7 saptamani, insotita sau nu
de iradierea concomitenta a ganglionilor.
- radioterapie interstitiala realizata prin implantarea pe cale perineala sau retropubiana a unor
placute radioactive de iod, aur, iridiu, etc. Aceasta metoda nu produce decat iradierea tumorii
fara lezarea structurilor anatomice vecine.
Stenoza rectului, vezica radica (polakiurie, hematurie), rectita hemoragica si impotenta sunt
complicatii posibile dar de incidenta redusa. Evaluarea raspunsului se face prin determinarea
periodica a PSA, care insa datorita secretiei celulelor prostatice normale, nu ajunge niciodata
la 0.

Boala locala extensiva (T3-T4)

Pentru acest stadiu, solutia optima o reprezinta radioterapia, deoarece chirurgia nu poate
rezeca in totalitate tumora si adenoterapia satelita, in plus favorizand diseminarea sistemica.
O alta optiune terapeutica o constituie tratamentul hormonal singur sau in asociere cu
radioterapie. Rezectia endoscopica se practica la pacientii cu retentie de urina.

Boala metastatica (N+M+)

Tratamentul standard in acest stadiu este cel hormonal. Raspunsul favorabil la privarea
endrogenica vine ca urmare a distructiei celulelor hormono-sensibile ale adenocarcinomului.
Testosteronul provenit in proportie de 95% de la nivelul testiculelor este transformat in
dihidrotestosteron, aceasta fiind forma biologica activa. La nivelul prostatei acesta
favorizeaza proliferarea celulelor atat a celor normale cat si a celor neoplazice. Obiectivul
tratamentului hormonal este de a scadea nivelul testosteronului seric si implicit a
dihidrosteronului. Se inregistreaza o regresie tranzitorie la aproape 80 din cazuri, dar speranta
de viata este mult redusa.

Tratamentul hormonal se face prin:

- administrarea de estrogeni indeosebi sub forma de dietilstilbestrol in doza de 3 mg pe zi
care determina scaderea nivelului LH hipofizar si indirect secretia testiculara de testosteron.
Efectele adverse care includ edeme periferice, ginecomastie dureroasa si accidente
tromboembolice au dus aproape la abandonarea acestei metode.
- Antiaandrogenii actioneaza pe doua cai: inhiband sinteza androgenilor sau impiedicand
actiunea acestora la nivelul celulelor prostatice prin inhibitia competitiva a receptorilor
androgenici. Ketoconazolul este preparatul care inhiba rapid sinteza androgenilor in testicul si
suprarenala. Inhibitia competitiva a receptorilor se face cu medicamente ca flutamide
(flucinom) care realizeaza o castratie medicala administrandu-se in doza de 250 mg. de trei
ori pe zi in monoterapie sau in combinatie cu un agonist LHRH. Alte medicamente care pot fi
folosite sunt: cyproterone-acetat, bicalutamide 50 mg pe zi si milutamide (Milandron) 150
mg pe zi.
Inhibitia secretiei adrenale de testosteron se obtine printr-o „adrenalectomie medicala” care se
poate realiza cu ketoconazol sau aminoglutethimide (cytadren). In cazul acestor pacienti se
impune substitutia hormonala steroidiana cu hidrocortizon.
- Analogii LHRH. Determina o scadere a testosteronului la valori similare castrarii
chirurgicale. Efectele adverse sunt mult mai reduse decat in cazul extrogenilor, constand in
flahuri de caldura, moderata ginecomastie dureroasa, greturi, diminuarea libidoului.
Medicamentele folosite sunt: goswerelin acetat (zoladex) administrat subcutanat in doza de
3,6 mg odata pe luna, sau 10,8 mg odata la trei luni si leuprolide acetat (lupron) 7,5 mg s.c. in
fiecare luna.
- Orhidectomia bilaterala consta in indepartarea chirurgicala subrahieanestezie a testiculelor
suprimand astfel sursa majora de testosteron. Efectele secundare includ valuri de caldura,
trauma psihica, impotenta, ginecomastie, pierderea libidoului si osteoporoza. Nivelul scazut
al testosteronului seric atrage dupa sine scaderea nivelului de estradiol (necesar mentinerii
densitatii osoase) prin diminuarea aromatizarii periferice. Combaterea osteoporozei se face
prin administrarea zilnica acestor bolnavi de vitamina D (400-800 UI) si calciu (1,2-1,5 g).
Densitometria osoasa ofera informatii despre prezenta si severitatea osteoporozei. Valurile de
caldura pot fi combatute prin administrarea de clonidina (0,1 mg pe zi). Din ratiuni de ordin
estetic se poate incerca reconstructia testiculara folosindu-se diferite implanturi de silicon.
- Blocada androgenica maxima asociaza administrarea unui antiandrogen cu orhidectomia
suprimand astfel ambele surse de testosteron, atat cea testiculara cat si cea suprarenala.

Chimioterapia se foloseste de obicei la pacientii cu cancer de prostata hormonorezistent,

avand o eficacitate redusa. Citostaticele folosite sunt: ciclofosfamida, adriamicina, 5-
fluorouracil, docetaxel, mitoxandrone.
La pacientii cu retentie de urina se impune deblocarea cailor urinare prin rezectie
endoscopica.

Tratamentul paleativ are ca scop imbunatatirea calitatii vietii actionand in directia diminuarii
simptomelor provocate de metastaze (in principal a durerii). Durerea provocata de
metastazele osoase vertebrale cedeaza dupa iradierea vertebrei in cauza si a urmatoarelor
doua vertebre superioare si doua inferioare cu o doza totala de 3000 cGy fractionat (nu se
poate repeta). Se poate incerca si administrarea izotopilor radioactivi de strontiu (metastron)
si samarium-153 lexidronam (Quadramet) care se localizeaza preferential in tumora. In cazul
compresiunii medulare se face indepartarea neurochirurgicala a corpului vertebrei.

Terapia hormonala in cancerul de prostata

Progresiei cancerului de prostata pune probleme care au dus la reinnoirea interesului in
folosirea terapiei de deprivare androgenica ca neoadjuvant inainte de prostatectomia
radicala. Vindecarea chirurgicala in cancerul de prostata poate fi asteptata doar daca intreaga
tumora este excizata, iar la barbatii cu stadiu clinic T1 sau T2, 50% au extensie tumorala
inafara capsulei glandulare iar 40% au margini chirurgicale pozitive.
Unii dintre acesti pacienti au avut tumora incomplet rezecata, fiind astfel la risc de recurenta
locala si progresie. In plus, in ciuda noilor cunostiinte in domeniu, cancerul de prostata
localizat ramine o boala refractara. Modalitatea de terapeutica unica ofera o speranta de viata
de 5 ani sub 50%.

Terapia de deprivare hormonala a fost studiata intr-o multitudine de trialuri cu durate de peste
3 ani, demonstrindu-se o diminuare a volumului prostatei cu 20-50% si a PSA cu peste 90%.
Unele date preliminare arata ca cresterea duratei de terapie cu 6-8 luni in plus reduce volumul
tumorii si nivelul PSA, diminuand incidenta marginilor pozitive tumorale la excizie. Mai
mult, este posibil ca un subset de pacienti sa beneficieze de pe urma acestei terapii
neoadjuvante.

Terapia hormonala pentru cancerul de prostata

Cancerul de prostata depinde de testosteron pentru a se dezvolta. Terapia hormonala reduce
cantitatea de testosteron din corp. Indicatiile acestei terapii depind de stadiul si grading-ul
tumoral. Medicul poate sugera acest tratament in forma unica daca tumora s-a extins la alte
organe sau a deposit capsula glandei pentru succesul interventiei chirurgicale sau a
radioterapiei.
Exista diferite tipuri de medicamente implicate in aceasta terapie:
- tablete denumite antiandrogeni
- injectii sau implanturi denumite blocanti ai hormonului luteinizant
- blocanti ai hormonului de eliberare a gonadotropinei.
Antiandrogenii si blocantii LH pot fi administrati izolat sau impreuna. Ambele tipuri de
medicamente constituie blocada androgenica completa sau maximala. Terapia poate fi
continua sau intermitenta. Ambele cai avand aceleasi beneficii. Forma intermitenta avind
efecte adverse mai putine. In cancerul de prostata avansat, terapia hormonala poate remite
complet simptomele, putand controla cancerul pentru cativa ani.

Ce trebuie stiut in alegerea unui tratament:

- este cancerul indeajuns de lent in progresie pentru a adopta atitudinea: „stai si asteapta” sau
terapia trebuie sa fie imediata
- care este tratamentul cel mai indicat si de ce este acesta recomandat de catre medic
- care este scopul tratamentului, beneficiile si riscurile
- care tehnica terapeutica predispune la impotenta sau incontinenta urinara
- tratamentul este curativ sau paleativ
- care este prognosticul bolii fara instaurarea unui tratament.

De este folosita terapia hormonala:

Hormonii sunt substante produse natural in corpul uman. Acestia controleaza cresterea si
activitatea celulelor. Cancerul de prostata depinde de hormonul masculin testosteron pentru a
se dezvolta, astfel diminuarea nivelului hormonal in corp poate reduce riscul unui cancer
prostatic recidivant dupa tratament chirurgical. Acest tip de tratament este eficient de obicei
pentru citiva ani, perioada dupa care tumora nu mai raspunde la terapie si reincepe extensia.

Cind este indicata terapia hormonala:

Tipul si perioada introduceri terapiei hormonale depinde de grad si stadiul cancerului. Daca
tumora este diagnosticata timpuriu si poate fi vindecata prin chirurgie sau radioterapie, avind
un risc scazut de recidiva, terapia nu este recomandata. Terapia hormonala sau radioterapia
pot fi incercate pentru a vindeca cancerul daca riscul de recidiva este mare datorita:
- extensiei tumorale extracapsulare, stadiul III
- nivel PSA ridicat la diagnostic
- scor Gleason mare.
Terapia este de obicei recomandata intre 6 luni si 3 ani in functie de factorii de mai sus si de
efectele adverse. Unii pacienti urmeaza aceasta terapie inainte si in timpul radioterapiei, altii
beneficiind de pe urma efectelor ei postterapeutic. Daca tumora s-a extins local sau sistemic,
radioterapia si chirurgia ies din planul terapeutic, medicul sugerind doar terapia hormonala.

Tipuri de terapie hormonala:

Testosteronul este produs in principal in testicule. Nivelul acestuia poate fi redus prin
medicamente si chirurgical in cadrul orhiectomiei. Astazi se foloseste mai ales terapia
hormonala. Interventia chirurgicala este folosita doar pentru a reduce de urgenta nivelul de
testosteron, in cazul extensiei tumorale la maduva spinala si compresie. Este totusi o optiune
daca pacientul nu doreste terapia hormonala.
Se folosesc diferite medicamente pentru a reduce nivelul testosteronului:

 blocantii LH cuprind goserelina, buserelina, leuprorelina, histrelina si triptorelina

  antiandrogenii cuprind flutamida si bicalutamida
 blocantii GnRH-degarelix.

Blocantii LH:
Testicolele produc testosteron fiind comandate de un hormon eliberat de glanda pituitara din
creier. Blocantii LH opresc glanda pituitara din producerea acestor hormoni. Testicolele nu
mai primesc informatia necesara producerii testosteronului. Aceste substante sunt
administrate pacientilor sub forma de injectii subcutanate, lunare, o data la 3 luni sau
anual. Initial vor agrava simptomele neoplazice.
Avantajele acestei terapii cuprind simplicitatea tratamentului, relativa siguranta si evitarea
unei castrari chirurgicale ireversibile.
Dezavantajele cuprind responsabilitatea vizitarii medicului regulat si urmarea unui program
de medicatie, posibilitatea cresterii initiale ale testosteronului cu agravarea simptomelor
canceroase si efectele generale secundare ale terapiei. Costul este un alt dezavantaj.

Antiandrogenii:
Sunt substante care actioneaza prin blocarea legarii testosteronului la tesuturile tinta.
Exemple de antiandrogeni cuprind: ciproterone acetat, flutamida, bicalutamida. Se
recomanda terapia de scurta durata in cazul ciproterone datorita
efectului hepatotoxic. Flutamida se administreaza de trei ori pe zi, efectul advers acuzat
frecvent al acesteia fiind diareea. In cazul unui cancer avansat local se poate recomanda
bicalutamida alaturi de radioterapie. Flutamida si dozele mari de bicalutamida sunt asociate
cu probleme erectile, ginecomastie si sensibilitate mamara.

Blocantii GnRH:
Exista doar un singur blocant GnRH descoperit denumit degarelix cu administrare
subcutanata o data pe luna.

Deprivarea de androgeni neoadjuvanta

In 1941 o echipa de medici a cistigat premiul Nobel pentru demonstrarea efectului deprivarii
de androgeni asupra tesuturilor prostatice benigne si maligne. Aceasta induce apoptoza
celulara si inhiba proliferarea maligna. Tehnica a devenit astfel o parte stabilita a controlului
carcinomului prostatic avansat. Rolul deprivarii terapeutice androgenice preoperatorii ramine
insa controversat.
Terapia neoadjuvanta de deprivare androgenica este una sistemica, administrata dupa
diagnosticul cancerului dar inainte de terapia locoregionala cum este prostatectomia radicala
sau iradierea. Tehnica va vindeca probabil pacientii cu boala limitata la organ. Totusi, avind
in vedere stadializarea inadecvata, aproximativ 50% dintre barbatii cu stadiu clinic T1 si T2
au extensie tumorala inafara capsulei prostatice, iar 5-40% au margini pozitive. Aproximativ
20% dintre cei cu una sau mai multe margini pozitive la examenul histopatologic sufera
recaderi, in functie de localizarea margini pozitive, nivelul PSA, scor Gleason si prezenta
invaziei veziculelor seminale.

Rationamentul folosirii acestei terapii inainte de interventia chirurgicala este de a eradica

celulele androgen dependente in speranta ca o regresie suficienta a tumorii va permite
rezectia completa a cancerului de prostata rezidual, ameliorind prognosticul patologic si
supravietuirea. In plus fata de micsorarea tumorii, cresterea localizarii acesteia la organ si
scaderea incidentei marginilor pozitive, terapia neoadjuvanta a fost indreptatita a trata
micrometastazele regionale si sistemice oculte, scopul final fiind supravietuirea prelungita
fara boala.

Terapia hormonala adjuvanta

Uneori, terapia hormonala este folosita imediat dupa interventia chirurgicala sau iradiere
pentru a trata celulele canceroase microscopice care au ramas in corp. medicii folosesc
termenul de boala reziduala minima pentru a se referi la aceste celule canceroase izolate si
diseminate. Diferite studii confirma ca terapia hormonala adjuvanta poate prelungi
supravietuirea barbatilor cu boala avansata de prostata. Se studiaza cel mai bun moment de a
incepe aceasta terapie pentru pacientii a caror cancer s-a extins la ganglionii limfatici sau este
avansat local si al caror tratament principal este chirurgical sau prin iradiere. Cei mai multi
medici astazi intirzie aceasta terapie adjuvanta pina cind PSA creste rapid. Totusi unele studii
recente arata ca un start timpuriu poate fi mai bun pentru supravietuirea de lunga durata la
unele categorii de pacienti.

Cit de eficienta este terapia hormonala pentru cancerul de prostata?

Desi cercetatorii si urologii sunt de acord asupra multiplelor aspecte ale deprivarii hormonale
in tratamentul cancerului de prostata, exista inca controverse asupra momentului si modului
de folosiri a acestor optiuni. De exemplu cercetatorile continua asupra:

Monoterapia versus blocada androgenica completa:

Blocada androgenica completa nu a ridicat dramatic rata de supravietuire in cancerul de
prostata avansat dar exista date ca aceasta ar fi mai avantajoasa decit monoterapia. Este o
problema care trebuie discutata de catre medic si pacient.

Deprivarea hormonala timpurie versus tardiva:

Studiile nu au indicat clar daca terapia hormonala initiata timpuriu fata de cea tardiva in
evolutia bolii amelioreaza supravietuirea. Exista totusi un argument, in cazul unei persoane la
care cancerul s-a extins la distanta, aceasta necesitind tratament prompt pentru a preveni
complicatiile metastazarii. Se pare ca pacientii cu cancer de prostata extins la nodulii limfatici
au o durata a vietii mai prelungita de calitate superioara cu terapie hormonala timpurie. De
fapt, cercetarile sugereaza ca barbatii suferind de cancer de prostata care s-a extins fara
simptome acuza mai putine complicatii severe daca accepta terapia hormonala mai devreme.

Deprivare androgenica continua versus intermitenta:

Terapia hormonala actuala standard, o data initiata devine continua, pentru toata durata vietii
pacientului. De fapt, majoritatea medicilor prescriu terapia de supresie a testosteronului chiar
si dupa introducerea altor agenti hormonali de a doua linie sau a chimioterapicelor.
Cercetarile recente au tintit deprivarea androgenica intermitenta. Cicluri alternative de terapie
hormonala posibil inhiba caile moleculare care permit celulelor sa scape. Prin oprirea si
reinceperea terapiei se intirzie transformarea maligna si se poate ameliora calitatea vietii.

Ce se asteapta de la terapia hormonala pentru cancerul de prostata?

In timp ce terapia hormonala poate controla cancerul, exista si efecte secundare neplacute:
greata si varsaturi, bufeuri, anemie, letargie, osteoporoza, ginecomastie dureroasa
si disfunctie erectila. Deasemeni, daca tumora este rezistenta la tratamentele
hormonale, medicul poate recomanda chimioterapia care poate consta dintr-un singur
medicament sau un cocktail medicamentos care sa distruga celulele canceroase, chiar daca
acest regim determina numeroase efecte adverse. Studiile arata ca terapia hormonala
combinata cu iradierea creste durata de supravietuire.

Efecte adverse
Multi barbati inteleg ca atunci cind cancerul este depistat devreme poate fi tratat eficient, iar
toate optiunile primare terapeutice pentru boala localizata sunt eficiente. Totusi, multi barbati
sunt ingrijorati asupra efectelor secundare ale acestor tratamente. Multe dintre aceste efecte
de care barbatii se tem nu sunt atit de frecvente si severe.
Sunt 6 categorii mari in care intra aceste efecte asociate tipic cu terapiile pentru cancerul de
prostata:

 disfunctie urinara
 disfunctie intestinala
 disfunctie erectila
 infertilitate
 efecte secundare ale terapiei hormonale
 efecte secundare ale chimioterapiei.
In functie de strategia terapeutica aleasa, unele sau toate aceste efecte adverse pot fi prezente.
Este important sa se cunoasca ca nu toate simptomele sunt normale, iar unele dintre acestea
necesita interventie medicala imediata.
Testosteronul este hormonul masculin principal si joaca un rol important in stabilirea si
mentinerea caracteristicilor masculine tipice, cum este pilozitatea, masa musculara, dorinta
sexuala si functia erectila, contibuind la o multitudine de alte procese fiziologice din corp.
Lista de potentiale efecte secundare ale pierderii testosteronului este lunga: bufeuri,
diminuarea dorintei sexuale, pierderea densitatii osoase si cresterea riscului
de fractura (osteoporoza), disfunctie erectila, oboseala, risc ridicat de diabet si infarcte
miocardice, cistig in greutate, diminuarea masei musculare, anemie si memorie deficitara.
Colesterolul, mai ales fractiunea LDL a acestuia tinde sa creasca iar muschii sunt incet
inlocuiti de grasime. Cei mai multi barbati care adera la aceasta terapie acuza cel putin unele
dintre aceste efecte, dar gradul in care va fi afectat fiecare pacient este imposibil de prezis.

Cancerul de prostata refractar sau rezistent hormonal:

Cancerul de prostata este denumit rezistent hormonal cind continua sa se dezvolte in ciuda
deprivarii de androgeni. Uneori acest termen defineste cancerul care progreseaza in ciuda
oricarui tratament hormonal. Cind tumora canceroasa nu mai raspunde la hormoni, nivelul
PSA creste alaturi de cresterea volumului tumoral. In acest caz chimioterapia sau tratamentele
paliative sunt de obicei recomandate.

Terapiile hormonale secundare

Manipularile hormonale incadrate la a doua optiune terapeutica cuprind folosirea de
glucocorticoizi, estrogeni, ketokonazol si aminogluthemida. Datorita lipsei datelor sugestive
de ameliorare a supravietuirii in cazurile clasice, terapiile hormonale de a doua linie
demonstreaza beneficii chimice sau clinice intr-o proportie mare de pacienti. Totusi succesul
terapeutic este limitat, durata anticipata a tratamentului este scurta si cu exceptia
antiandrogenilor, mecanismele de actiune sunt nonspecifice.

Manipularea hormonilor steroidieni non-specifica:

Ketoconazolul si aminogluthemida sunt deasemeni optiuni terapeutice. Ambele
medicamente inhiba primul pas in biosinteza steroidiana din cholesterol la pregnenolon, cu
impact asupra tuturor produsilor de biosinteza steroidiana, incluzind mineralocorticoizii,
glicocorticoizii, testosteronul si estrogenii. Ketoconazolul, initial aprobat ca antimicotic si
administrat in cancerul de prostata in doze mari si in combinatii cu hidrocortizonul-
interactioneaza si in biosinteza steroidiana. Eficacitatea sa a fost demonstrata in 30-60%
dintre aceste cazuri, cu o durata medie de raspuns de aproape 7 luni. Acesta reduce cu 50%
PSA. Administrarea sa a fost asociata cu efecte adverse moderate-severe, dintre care cel mai
grav fiind hepatotoxicitatea, letargia, eruptiile cutanate si diareea.

Terapia cu glucocorticoizi:
Citeva tipuri de glucocorticoizi au fost utilizati in trecut pentru manipularile hormonale
secundare. In general durata de tratament este scurta cu o medie de doua luni. Studiile
raporteaza raspuns PSA de 50%. Acestia amelioreaza durerea si previn greata si varsaturile.

Terapia bazata pe estrogen:

Dietilstilbestrol (DES) este considerat a fi capabil a reduce productia de testosteron prin
inhibarea producerii hipotalamice LHRH si pituitare de LH, fiind activ impotriva liniilor
celulare canceroase prostatice. Acesta poate scade PSA cu 50% cu o durata medie de
tratament de 4 luni. Acest succes terapeutic rezonabil este frecvent acompaniat de cresterea
riscului cardiac si vascular cu efecte adverse precum infarctul miocardic, atacul cerebral sau
embolismul pulmonar. Datorita acestor efecte folosirea concomitenta a terapiei
anticoagulante cum este warfarina sau aspirina este recomandata. Folosirea terapiei
estrogenice totusi s-a dovedit asociata cu reducerea osteoporozei si beneficii asupra functiei
cognitive.

Coriocarceromul placentar
Coriocarceromul placentar se mai noumește și boala trofoblastica gestationala cuprinde
cateva entitati patologice care origineaza din placenta.
Acestea includ:
 molele partiale si complete
 tumorile placentare
 coriocarcinomul
 molele invazive.
Procesele patologice enumerate pot fi maligne sau premaligne si apar dupa fertilizarea
anormala.

Sarcina molara este o forma anormala de sarcina in care un ou fertilizat non-viabil se

implanteaza in uter si transforma procesele normale ale gestatiei intr-unele patologice. Molele
hidatiforme sunt impartite in:

 mole complete - nu prezinta tesut embrionic sau fetal si apar cand un ovul gol, fara
nucleu este fertilizat de un spermatozoid normal
 mole partiale - apar cand un ovul normal este fertilizat de doi spermatozoizi.
Molele hidatiforme se pot transforma in coriocarcinom - o forma de cancer placentar.

Cuvintul hidatiform deriva din grecescul „picatura de apa” (hydatis) iar mola din latinescul
„conceptie falsa”. Termenul provine si din similitudinile cu chistul hidatic.

Molele hidatifrome sunt complicatii frecvente ale sarcinilor si apar cu frecventa de 1 la

1.000 de sarcini. Etiologia procesului patologic nu este bine inteleasa. Factorii de risc pot
cuprinde:

 defecte ale ovulului

 anomalii ale uterului
 deficite nutritionale.
 Femeile sub 20 de ani sau peste 40 de ani prezinta un risc ridicat.

Mola hidatiforma trebuie tratata prin evacuarea uterului prin suctiune uterina sau chiuretaj
chirurgical cat mai curand posibil dupa diagnostic, pentru a evita riscurile coriocarcinomului.
Pacientele sunt supravegheate pana cand HCG seric scade la nivele nedetectabile. Molele
invazive sau metastatice pot necesita chimioterapie si raspund bine la metotrexat. Raspunsul
la tratament este aproximativ 100%. Pacientele sunt sfatuite sa nu ramana insarcinate pentru
cel putin un an dupa o sarcina molara. Sansele de a avea o alta sarcina molara sunt de 1%.
Terapia molei este mult mai complicata cand exista si un fetus viabil in acelasi timp.

Peste 80% dintre molele hidatiforme sunt benigne. Prognosticul dupa tratament este de
obicei excelent. Supravegherea atenta este esentiala. In 10-15% dintre cazuri molele
hidatiforme se pot transforma in mole invazive. Acestea patrund atat de profund in peretele
uterin, incat determina dezvoltarea de hemoragii si alte complicatii. In 3% dintre cazuri se pot
transforma in coriocarcinom, care este un tip de cancer cu evolutie rapida, metastazic. In
ciuda acestor factori care indica un prognostic negativ, rata de vindecare dupa tratament cu
chimioterapie este ridicata. Peste 90% dintre femeile cu mola invaziva, nonmetastazica vor
supravietui si pastra posibilitatea de a concepe si purta sarcini. La cele cu boala metastzica
remisiunea ramane la 85% desi capacitatea de a ramane insarcinate este pierduta.

Boala trofoblastica gestationala poate fi benigna sau maligna. Histologic aceasta este
clasificata in:

 mola hidatiforma
 mola invaziva
 coriocarcinomul
 tumora placentara trofoblastica.
Formele care invadeaza local sau metastazeaza sunt cunoscute drept neoplazie trofoblastica
gastationala. Mola hidatiforma este forma cea mai frecvent intalnita a bolii. In timp ce mola
invaziva si coriocarcinomul sunt maligne, mola hidatiforma se poate manifesta benign sau
malign.
Nu exista metode pentru a prezice cu acuratete comportamentul clinic al molei hidatiforme
prin histopatologie. Evolutia clinica este definita de curba gonadotrofinei umane corionice
dupa evacuarea molei. La 80% dintre pacientii cu mola hidatiforma benigna, nivelele HCG
serice scad la normal la 8-12 saptamani dupa evacuarea sarcinii molare. La alti 20% dintre
pacientii cu mola hidatiforma maligna HCG seric cresc sau se mentin in platou.

Patogenie
Mola hidatiforma este considerata maligna cand nivelul seric al HCG se afla in platou sau
creste in timpul perioadei de monitorizare, iar o sarcina este exclusa. Aceasta conditie apare
la 20% dintre mole.

Mola hidatiforma cu fetus sau tesut fetal si kariotip triploid este cunoscuta drept mola
partiala sau incompleta. Cazuri de mola hidatiforma incompleta cu metastaze pulmonare au
fost raportate, iar cel putin un caz de coriocarcinom la biopsie prin metastaza vaginala a fost
raportat la o pacienta cu mola hidatiforma partiala.
Mola invaziva are aceeasi histopatologie caracteristica molei hidatiforme, dar invazia
miometrului cu necroza si hemoragie sau metastazele pulmonare sunt frecvente.

Coriocarcinomul nu prezinta vili dar are straturi de trofoblasti si hemoragii.

Coriocarcinomul este aneuploid si poate fi heterogen in functie de tipul de sarcina din care a
derivat. Daca o mola hidatiforma a precedat coriocarcinomul, cromozomii sunt de origine
paterna. Cromozomii materni si paterni sunt prezenti daca o sarcina la termen precede
coriocarcinomul. Dintre coriocarcinoame, 50% sunt precedate de mola hidatiforma, 25% de
avort, 3% de sarcina ectopica si alte 22% de sarcina la termen. Coriocarcinomul a fost asociat
si cu sarcina ectopica.

Tumora placentara trofoblastica este o forma rara de neoplazie trofoblastica gestationala,

cu putin peste 200 de cazuri raportate in literatura. La acesti pacienti se gasesc trofoblaste
infiltrand miometrul fara a cauza distrugerea tesutului. Trofoblastele intermediare contin
lactogen uman placentar. Aceste paciente au nivele ridicate persistente de HCG. Tratamentul
este histerectomie cu pastrarea ovarelor. Daca tumora reapare sau metastazele sunt prezente
la diagnosticul initial, chimioterapia este administrata cu rezultate variabile. Radioterapia
poate controla local boala. Metastazarea cea mai frecventa este pulmonara, genitala inferior,
cerebrala, hepatica, renala si in tractul gastrointestinal.

Semne si simptome

Incidenta coriocarcinomului creste cu varsta si este de 5-15 ori mai crescuta la femeile
de 40 de ani fata de cele tinere. Cele mai multe cazuri de neoplazie gestationala
trofoblastica sunt diagnosticate cand HCG seric se mentine in platou sau creste la
pacientele observate dupa diagnosticul de mola hidatiforma. Daca sunt
prezente metastazele, semnele si simptomele asociate cu boala metastatica cuprind:

 hemoptizia
 durerea abdominala
 hematuria
 simptomele neurologice.

Examen fizic
Metastazele tractului genital inferior se prezinta prin papule albastrui sau noduli. Acestea sunt
vascularizate si pot sangera profund daca sunt biopsiate. Sensibilitatea abdominala poate fi
prezenta daca metastazele ficatului sau gastrointestinale au aparut. Apararea abdominala si
sensibilitatea de rebound pot fi prezente daca un hemoperitoneu a aparut in urma hemoragiei
prin metastaze abdominale. Sangerarea prin metastaze determina semne si simptome de soc
hemoragic. Deficitele neurologice, de la letargie la coma pot fi detectate daca au
aparut metastazele cerebrale. Icterul poate fi prezent daca metastazele hepatice determina
obstructie biliara.

Evolutia bolii
Pacientii cu mola hidatiforma maligna, invaziva sau coriocarcinom necesita evaluare
sistematica pentru metastaze. Cei cu metastaze sunt clasificati drept risc ridicat sau scazut in
fucntie de anumite criterii. Criteriile pentru boala cu risc ridicat metastatica cuprind
metastazele hepatice sau cerebrale, nivele ale HCG seric peste 40.000 miu/l inainte de
initierea chimioterapiei, durata bolii peste 4 luni, chimioterapie anterioara esuata si neoplazie
trofoblastica maligna dupa o sarcina la termen.

Pacientii cu boala maligna nonmetastazica sau neoplazie trofoblastica metastazica de risc

moderat au probabilitate de vindecare de 100% cu chimioterapie. Probabilitatea de vindecare
dupa chimioterapie pentru pacientii cu neoplazie trofoblastica metastazica gestationala risc
crescut este de aproximativ 75%.
Probabilitatea de recurenta tardiva dupa remisiune la un an este sub 1%.

Diagnostic

Studii de laborator
 HCG seric este folosit pentru a evalua raspunsul la terapie si statusul bolii
 hemoleucograma este utila pentru a detecta anemia secundara hemoragiei
 enzimele hepatice pot creste in prezenta metastazelor ficatului.

Studii imagistice
Ecografia pelvina poate evidentia tesut molar in uter.
Radiografia toracica este recomandata deoarece plaminul este cea mai frecventa localizare a
metastazelor.
Scanarea computer tomografica toracica evidentiaza micrometastaze la aproximativ 45%
dintre femeile cu neoplazie trofoblastica gestationala cu radiografie normala. Scanarea CT a
abdomenului si pelvisului si RMN a capului sunt recomandate la pacientii cu mola
hidatiforma si metastaze pulmonare, coriocarcinom sau mola hidatiforma persistenta.
Plamanii, tractul genital inferior, creierul, ficatul, rinichii si tractul gastrointestinal sunt
localizari frecvente ale metastazelor.

Proceduri efectuate
 suctiunea si chiuretajul fin pot fi efectuate la pacientii cu mola hidatiforma
si Sangerare persistenta vaginala
 dilatatia uterina efectuata la o femeie cu sangerare vaginala anormala si test de sarcina
pozitiv poate evidentia un coriocarcinom.

Examen histologic: mola hidatiforma completa are vili edematosi placentari, hiperplazia
trofoblastului si lipsa sau cicatrizarea vaselor de sange fetale. In mola partiala hidatiforma,
vilii in scoica si incluziunile trofoblastice sunt prezente. Vasele de sange fetale sunt prezente.
In degenerarea hidropica a sarcinii normale este prezent edemul si vilii, dar fara hiperplazie
trofoblastica. Pot fi observati vili fantoma. Mola invaziva are acelasi aspect ca mola
hidatiforma, dar miometrul este invadat de prezenta hemoragiei si a necrozei tisulare. Desi
coriocarcinomul nu are vili corionici, prezinta straturi de trofoblast, hemoragie si necroza. In
tumora trofoblastica placentara se gasesc trofoblasti intermediari intre fibrele miometriale
fara necroza de tesut.

Stadializarea neoplaziei trofoblastice

 Stadiul I - delimitata la uter
 Stadiul II - limitata la structurile genitale
 Stadiul III - metastaze pulmonare
 Stadiul IV - alte metastaze.

Factorii de prognostic negativ in stadializare cuprind:

 varsta de peste 40 de ani

 sarcini in antecedente terminate prin avort
 sarcini in antecedente la termen
 interval de sub 7 luni intre sarcina anterioara si intierea chimioterapiei
 nivel al beta-HCG seric de peste 10.000 mUI/ml
 tumora de peste 5 cm
 metastaze la distanta.

Diagnostic diferential
obstructia biliara
cancerul vezicular
tumorile cerebrale
accidentele cerebrovasculare
tumorile secretante de HCG
cistita hemoragica
nefrolitiaza
coriocarcinomul ovarian.

Tratament
Pacientele cu boala trofoblastica gestationala nu necesita terapie medicala. Deoarece 20%
dintre pacientele cu mola hidatiforma dezvolta boala maligna, cum este mola hidatiforma
persistenta cu sau fara metastaze s-a sugerat folosirea unei doze profilactice de metotrexat la
pacientele noncompliante. Totusi observarea pacientelor si evaluarea saptamanala a nivelului
seric de HCG este preferabila. Doar pacientele cu nivele in platou sau crescute necesita
chimioterapie.

Pacientele cu mola nonmetastatica sau metastatica dar de risc diminuat sunt tratate cu un
singur agent chimioterapic, se prefera metotrexatul. Totusi actinomicina D poate fi folosita la
pacientii cu functie hepatica slaba. In timpul tratamentului nivelul seric de HCG este
monitorizat saptamanal. Se administreaza o serie de chimioterapie aditionala dupa nivelul
normal de HCG seric.
Terapia chirurgicala
Histerectomia poate fi necesara in cazul unei hemoragii vaginale necontrolate. Histerectomia
poate reduce numarul total de serii chimioterapice necesare pentru a atinge remisiunea.
Ligaturarea arterei hipogastrice sau uterine sau embolizarea vaselor tumorale pot fi utile
pentru a controla hemoragia. Embolizarea arterei hepatice a fost folosita cu succes pentru a
controla hemoragia prin metastaze hepatice. Craniotomia poate fi necesara pentru a controla
sangerarea si a decompresiona. Rezectia metastazelor solitare sau a bolii din miometru poate
ajuta la atingerea remisiunii.
Prognostic
Boala trofoblastica gestationala nonmetastazica are o rata de vindecare de 100% cu
chimioterapie. Boala metastazica cu risc ridicat are o cura de vindecare de 75% prin
chimioterapie. Dupa 12 luni cu nivele HCG normale, mai putin de 1% dintre pacientii cu
aceasta boala prezinta recurente.