Uni

ver
s
itat
ea edStatde Medi
cină şi
Far
mac
i
e
" Ni
col
aeTestemi
ţanu"

Catedra de Gastroenterologie nr.4

Sef catedra d.h.s.m.,prof.
universitar Dumbrava V-T,A
Conducatorul grupei, d.s.m.
Conf.niv. Sofroni A.V

Foaie de observatie clinica

Paci
ent
a:Br
ighi
din Val
ent
ina

Diagnost
icul cl
iniCi
c: r
ozahep ait
ca e d etiologie v iral
a H BV s
i
HCV, faza cait
va, activi
tat
e mini
mala, ev olutie p rogresiva,
subcompensat
a,Chi ld-Pugh B( 8 puncte),c us indrom de
hiper
spl
enism seveP
.neumonie comunitara bazala pe dreapta ,
r
evolutie de severitate moderata.

Ef
ect :Sa
uat linsc
hi El
ena gr
.1507

Chi
şinău 201
2
1
 I. DATE GENERALE

Numele si prenumele: Brighidin Valentina

Virsta: 64 ani
Data naşterii: 08 septembrie 1948

Sexul: eminin
Domiciliu: raionul !oroca, s. Badiceni
Locul de munca: pensionara
Data internării: "#.08.1"
Dianosticul de trimitere: $iroza hepatica de etiologie neprecizata, %orma
acuta,evolutie lent progresiva, subcompensata.
Dianosticul clinic : $iroza hepatica de etiologie virala &BV si &$V, %aza activa,
activitate minimala, evolutie progresiva, subcompensata, $hild'Pugh B(8 puncte),
cu sindrom de hipersplenism sever. Pneumonie comunitara bazala pe dreapta ,
evolutie de severitate moderata.

Dianosticul clinic e arumentat in !a"a:

II. DATEL#R S$%IE&TIVE

A' Acu"ele

(' SI)*T#)E DIGESTIVE

A' Sindromul Alic
• *ureri moderate sub rebordul costal drept, periodice aparute la
pozitia de ante%le+ie si sub rebordul costal sting, care nu sunt legate
de alimentatie.
%' Sindromul asteno+,eetati,
• stenie %izica moderata, %atigabilitate, ce%alee periodica.
&' Sindromul dispeptic
• Balonarea abdomenului.
• -eteorism
-'SI)*T#)E RES*IRAT#RII
"
 use
/+pectoratii mucoase
ebra #8 $

%' Istoricul ac tualei !oli

• !e considera bolnava din (/0 cind pacienta declara ca a avut icterul

scleroteumentar( e+trasul lipseste).

• In -112 a su%erit hemoragie digestiva superioara3 4emateme"a) cu internare
in spitalul raional !oroca. ici se pune diagnosticul de ciroza hepatica si se
e%ectuiaza sclero"area ,aricelor eso5aiene.
• n ,ara anului -1(( se interneaza la spitalul de rgenta din $hisinau
deoarece avea ,arice eso5aiene de r III6 unde s+a e5ectuat
endoliaturarea ,aricelor eso5aiene3 (1 inele' 3 e+trasul lipseste). *upa
tratament starea s'a ameliorat.
• De - saptamini apare tuse, %ebra #8 $.  urmat in ambulator mo+icilina
p2os %ara ameliorare, dupa care a %ost internata in spitalul raional !oroca
unde a urmat tratament de pe 13 august "01"' "". 08."01" cu aminoacizi,
diuretice, ce%azolin 1+#ori pe zi., dar %ebra se mentine. Pacienta e indreptata
la S&R sectia de 4epatoloie pe -7 auust -1(- cu scop de diagnostic si
tratament.
*in tratament si investigatii anterioare nu se poate de concretizat nimic
deoarece cartela medicala lipseste.

*e aici rezulta''''Sindromul hemoragipar.

&' Istoricul ,ietii

Antecedente eredo+colaterale :negative

• *ersonale: casatorita, " copii
• 8i"ioloice: menopauza la  ani
• Aleroloice: neaga
• *atoloice : hepatita acuta in (/0 de etiologie necunoscuta( posibil virala).
• Toxice: (alcool,tutun, no+e pro%esionale) neaga.
• &onditii de trai: satis%acatoare.
#
• Alimentatia 9 dieta 2( e+clude alimentele bogate in grasimi, pra5ite, mincaruri
picante).

III. DATEL#R # % I E & T I VE

A' Inspectia enerala
Starea enerala : de ra,itate medie.
• Starea de conştiină : clara, la intrebari raspunde adecvat.
• Expresia 5etei : obisnuita
• *o"itia !olna,ului : activa
• Tipul constitutional: normostenica, masa 80 g, talia' 1,69m
Teumentele : curate, de culoare pale6 cu temperatura 07 &
• Edeme am!iene moderate. Dilatatii ,enoase pe am!e.
• $n4ii : %orma pastrata.
• &apul si itul: propor7ionali, %ara particularitati, puncte dureroase lipsesc.
• Ganlionii lim5atici : nu se palpeaza.
Sistemul osteo+articular : %ara particularitati.

%' Inspectia pe sisteme

I. Aparatul respirator

Inspectia. mbii hemitorace participa uni%orm in actul de respiratie, respiratia

ritmica 18 r2min
Palparea /lasticitatea i mobilitatea cutiei toracice sunt pstrate, Vibra7ia vocala
se propaga simetric.
Percutia.
Percutor pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar.
Auscultatia. )urmur ,e"icular inasprit6 !a"al pe dreapta raluri crepitante de
cali!ru mediu si mic.

II. Aparatul cardio,ascular

4
Palpare: !ocul ape+ian este deplasat spre stina la ni,elul liniei
mediocla,iculare stini in spatiul V intercostal, Pulsul : 682min.

Percutie: Limitele matitatii relati,e a cordului sunt deplasate spre stina(la

nivelul liniei medioclaviculare stingi).
Auscultatie: ;gomotele cardiace ritmice. ;g. ' atenuat.  < 1"0230 mm col. &g,
$$' 68b2min.

III. Aparatul diesti,

Inspectie:
• =imba e umeda, rosietica %ara depuneri.
orma abdomenului' obisnuita,e simetric, participa in actul de respiratie,
marit moderat pe seama lic4idului ascitic.
Palpare:
bdomenul la palpare super%iciala e moale, indolor> la palpare pro%unda e
sensi!il la ni,elul 4ipocondrului drept si stin.
8icatul la palpare e marit6proiemina de su! re!ordul costal drept cu 2
cm6 consistenta dura6 supra5ata nodulara6 marinea ascutita6 dura.
Splina se palpea"a la ni,elul re!ordului costal stin.
Percutie:
n abdomen se determina o cantitate moderata de lic4id ascitic.
icatul dupa &urlo, 3 (;<(0<(- cm' + marit.
Splina marita cu - cm.

De aici re"ulta: Sindromul hepatomegaliei si splenomegaliei.

V. Aparatul uroenital

/demele superioare absente. -ic7iunile sunt libere, indolore. !emnul
giordano negativ bilateral. #liurie.

V. Sistemul endocrin si ner,os

n limitele normei.


 IV. DATEL#R INVESTIGATIIL#R DE
LA%#RAT#R

(' ANALI=A GENERALA A SINGEL$I

-;.17.-1(- 01.17.-1(- Norma

&emoglobina? > @((0 1#0'160 g2l

/ritrocitele? 060 > 06?7 > 4' + 101" 2l
9
=eucocitele? -6/ > @06 4'9 +10 2l
Aesegmentate?  7@ " 1'6C
!egmentate? 68C 64 43'3"C
/ozino%ile? + " 1'C
Baso%ile? ' ' 0'1C
=im%ocite? "0C "" 19'#3C
-onocite? 4C 10 #'11C
rombocite 2;67 @ (16 promile) //67 > 180'#"0

V!&? 3 mm2h 10 "'10 mm2h

*e aici rezulta? Sindromul de hipersplenism sever.

(' ANALI=A GENERALA A $RINEI

Norma
$antitatea? 100ml
$uloare? galbena galbena'deschisa
*ensitatea? 10"0 1008'10"6
Deactia? acida ph 4,'3
Proteine? absente absente sau unice
Elucoza? absenta absenta
/piteliu plat ? cantitati mici F c2v
/piteliu tranzitie? cantitati mici
/piteliu renal? 0'1
eucocite? 0 0' c2v
/ritrocite? abs. 0'# c2v.

-' ANALI=A %I#&I)I&A A SINGEL$I

-;.17.-1(- 01.17.-1(- N#R)A

Proteina totala 2/60 > @/060 64'8#g2l

6
 lbumina -067 > -760 @ #8'1
ree 3,9 ' ",'8,# mmol2l
$reatinina 69 ' #'11
Bilirubine tot? -16 B 
-16? 0'13,0 mmol
Bilirubina dir? 67 B  6- 0'.1
= 1,1 ' 0'6  ('19)
!? #",3 ' 0'40 
Elucoza ? 4,4 4,4 #.'. mmol2
milaza ? #,8 ' ""'80
EEP 13,4 ' 0'
Protrombina? ;7@ > + 80'100
$olesterol? -6-> + #,9' ,"
e seric? >/6/ 11.6' #1,#

*e aici rezulta? Sindromul hepatopriv; Sindromul colestatic.

0' &#AG$L#GRA)A
Re"ultate Norma
Protrombina dupa Guin 2060 > 80'1"0C
AD 
(6?? 0,84'1,#8
impul de tromboplastina partial activat 40s #'4s
ibrinogen ",1g2l "'4 g2l

;' )ARCERII E*ATI&I

Anti ! cor sumar  161/;

Anti &V I )  -6;77

V. DATEL#R INV ESTIGATIIL#R

INSTR$)ENTALE
(' $SG A%D#)INALA
• icatul =*? (0.1cm A<9cm
=!? 762 cm A<3cm
• $ontur net, nereulat6parenc4im neomoen6 ecoenitate di5u"a crescuta.
• V portae (6/0cm A<1,1cm
• V. lienalis (.-1cm A<0,6 cm
• Pancreasul ".6" + ".9" + ".09 $ontur net. Parenchim omogen> ecogenitate
omogena.
•

!plina : (/6;7 /677 A< 8'1" cm

• Dinichiul drept ? Aorma
3
 • Dinichiul sting? Aorma
• $olectii lichidiene' lic4id li!er su! dia5ram6 in pel,is.
&#N&L$=IE? !plenomegalie. &epatomegalie . scita moderata.
De aici rezulta: Sindromul hipertensiunii portale; hepatosplenomegaliei.

-' RADI#S&#*IA ES#8AGIANA

&#N&L$=IE: Varice eso%agiene gr '.

0' RADI#GRA8IA &$TIEI T#RA&I&E

&#N&L$=IE: Pneumonie bazala pe dreapta. /volutie de severitate moderata.

;' E&#+&#RD:
&#N&L$=IE: stenoza moderata a V. o
nsu%icienta V.o' gr '
nsu%icienta V. r'gr '
nsu%icienta V. -t gr 
*ilatarea moderata a !, hipertro%ia atriala stinga moderata, seme de
aortoscleroza. &P moderata.

&on5orm sindroamelor depistate mai sus:

(' Sindromul alic
-' Sindromul asteno+,eetati,
0' Sindromul dispeptic
;' Sindromul 4emoraipar
2' Sindromul colestatic
/' Sindromul insu5icientei 4epatocelulare3 4epatopri,'
?' Sindromul de 4ipersplenism
7' Sindromul 4epatosplenomealiei
' Sindromul 4ipertensiunii portale

Putem sa stabilim DIAGN#STI&$L &LINI&? &iro"a4epatica de

etioloie ,irala %V si &V6 5a"a acti,a6acti,itate moderata6
e,olutie proresi,a6 su!compensata6 &4ild+*u4 % 37 puncte'6
cu sindrom de 4ipersplenism se,er. *neumonie comunitara
!a"alape dreapta6 e,olutie de se,eritate moderata.

8
 VI. DIAGN#STI& DI8ERENTIAL

&RITERII DATELE E)#&R#)AT#=A &IR#=A

*A&IENTEI %ILIARA A
8I&AT$L$I
Acu"e : *urere Amenoree6menopau"a $scaciunea
moderata in precoce. oc4ilor.
hipocondrul Dureri articulare Sindrom SForen.
drept si sting *oliurie.
stenie %izica
atigabilitate
Balonare
-eteorism.
Hligurie.
#!iecti,: Inspectie: Inspectie: Inspectie:
bdomen marit Teumente colorate in Deete in
in volum pe nuanta metalica+ !etisoare de
seama ascitei si !ron"ata6 aparitia to!osar.
tes adipos. scuamelor ca sol"ii de A5ectarea oaselor.
/deme pe peste.un4ii plate6 Neuropatia
gambe. al!icioase. peri5erica.
*alpare: *ercutie: antelasme.
icatul )arirea dimensiunilor
proemina de sub cordului si a 5icatului.
rebordul costal Auscultatie: aritmii
drept cu  cm, cardiace. In plamini
supra%ata scurtatea respiratiei.
neregulata,
marginea
ascutita, dura.
!plina la nivelul
rebordului
costal sting.
9
 *ercutie? %icatul
dupa $urlov
(1421#21"),
splina marita cu
" cm.
Date de AGS+ scazut nr Ni,elul de AGS+ VS
la!orator: de /r, =eu,&b, saturare a accelerat.
r (semne de trans5erinei e $rina:

hipersplenism)
A%S' marita 3N 01@'. proteinuria6
!iliru!inuria6lips
8e seric maForat
scazute( protein 3J --1 m<dl' a uro!ilinei.
a totala, 8eritina in ser A%S: !il tot B pe
albumina, maForata. !a"a celei
protrombina) conFuate.
Gluco"a
$rescute( biliru 8AB6
maForata cu
bina tot, colesterinaB6%
aparitia D=.
bilirubina lipoproteineB6
directa). EEP6 ama si
)arHerii !eta lo!ulineB6
4epatici? Teste imune:
nti &b cor BI )6A6G
sumI Auto Ac
nti &$V g - mitocondriali6
I nucleari.
> T lim5ocitelor.

Sindrom
colestatic mult
accentuat.
Date $SG: Teste enetice %iopsia 5icatului:
instrumentale: icatul marit in pentru Se deose!esc ;
dimen. $ontur determinarea 5a"e mor5oloice
neregulat, de5ectelor enei de de",oltare a
ecogenitate 8E. ciro"ei !iliare a
di%uz crescuta. %iopsia 5icatului+ 5icatului cu
!plina marita in depo"ite de 8e+ modi5icari
dimensiuni. coloratia *earls caracteristice

VP,V= marite>
lichid ascitic in predominant in doar acestora.
4epatocite si cel
10
 cavitatea epiteliale !iliare.
abdominala.
Radioscopia
eso5aului?
Varice
eso%agiene gr '


VII. TRATA)ENT
S&#*$RI:
 Hprirea evolu ției
 -enținerea strii de compensare și inactivitate a bolii
 Prevenirea decompensrii și complica țiilor
 ratamentul complica țiilor Jn caz de ap ari ție a acestora.

TRATA)ENT NE)EDI&A)ENT#S
Reimul -
• Dieta 2 (e+cluderea grasimilor de srcine animal, alimente pra5ite,
puternic condimentate, alcool, ape gazate).

TRATA)ENT )EDI&A)ENT#S:

Luind in considerare ca pacienta are trom!ocitopenie3 K 1111' ce este o

contraindicatie a!soluta pentru tratament anti,iral6 pacientei nu+I ,or 5i
prescrise anti,irale. 3tratament etioloic'.
I. In &iro"a 4epatica:
Tratament patogenetic:
1. Ta!.Silimarina+ ("40mgK# ori2zi, # luni) (hepatoprotector).
". Sol. *entoxi5ilin .0I sol Aa$= 0.9C' 10 ml i2v per%'( dezagregant,
anti%ibrozant)
#. Sol. epasol (00 ml)' hepatoprotector, dezinto+icant.
4. Luind in considerare ca pacienta pre"inta 4ipersplenism se,er I se ,a
indica : Ta!. *rednisolon+ /1 mse administreaza pina la cresterea nr de
trombocite si leucocite(10'1" zile), dupa care se reduce cu cite 1 tableta in
saptamina pina cind se a5unge la "0mg, apoi se reduce cite 5umate de tablet.
11
 Tratament simptomatic:
. Sol. Ri!oxina3"C'10ml) i2v (vasodilatator)
6. *lasma nati,a (pentru a ma5ora cantitatea de protrombina si trombocite).
3. Toate ,itaminele( antio+idanti)( oco%erol) (Detinol) (cid ascorbic)
8. Ta!. Diu,er 9 mg pe zi dimineata( diuretic de ansa).
9. Ta!. Anaprilina (pt micsorarea tens. portale) 1 tab + " ori2zi

. In *neumonie:

10)
11) Sol.
Sol. &e5triaxon ? 1i2vI
&iprinol #0,0 + "2zi
sol zi23
Aa$lzile, i2m. per% de " ori pe zi.
0.C'"00

RE&#)ANDARI:
 /videnta la medicul de %amilie
 =a %iecare #'6'1" luni se e%ectuiaza !E si al%a %etoproteina( pentru
e+cuderea cancerului hepatic)
 *ieta 
 Ta!. Laosa 10 mg, 1 tab de #2zi, 6 luni (hepatoprotector)
 Ta!. *entoxi5ilin 400mg 1 tab de #2zi , # luni( anti%ibrozant, antiagregant).
 Ta!. Diu,er  mg pe zi dimineata (diuretic de ansa).
 Ta!. *rednisolon con%orm posologiei de mai sus.
 Ta!. Anaprilina 1 tab de " ori pe zi.

*R#8ILAIE:

 Au e+ista pro%ila+ie activa cu vaccine sau cu g speci%ic pentru virusul $.

 -onitoringul si tratamentul adecvat a pacientei.
 /vitarea %olosirii alcoolului, medicamentelor hepatoto+ice %ara prescriptia
medicului
 Vaccinarea contra hepatitei  si B
 /+cluderea donarii singelui, organelor.
 giena personala stricta.

%I%LI#GRA8IE:
 Protocol clinic national L$iroza hepatica de etiologie virala compensate la
adultM aprobat de consiliul de e+perti ai -! "008.
 $urs de prelegeriM EastroenterologieM "01", autor pro%.univ *umbrava

Vlada'atiana.
 &arrisonNs principles o% nternal -edicine , "011, capitolul 41.
1"
1#