MODULUL 26: NEFROLOGIE

INTERVENȚII SPECIFICE ÎN AFECȚIUNILE RENALE

 SONDAJUL VEZICAL
 INSTALAREA SONDEI À DEMEURE
 SPĂLĂTURA VEZICALĂ
 CISTOSTOMIA

SONDAJUL VEZICAL ȘI INSTALAREA SONDEI À

DEMEURE
Definiție: introducerea unui instrument tubular (sondă sau cateter) prin uretră
în vezica urinară realizând astfel o comunicație instrumentală între interiorul vezicii
și mediul extern.
Principii:
- respectarea regulilor de asepsie și antisepsie
- selectarea tipului de sondă și a grosimii ei în funcție de uretra ce trebuie
cateterizată
- manevră blândă de introducere a sondei
- golire lentă a vezicii cu pensarea sondei pentru 1-2 minute după evacuarea a
200-250 ml urină
- fixarea sondei à demeure ( umflarea balonașului sondei Foley).
Scop:
a) explorator: - recoltarea unei cantități de urină pentru examen de laborator precum
și a unor explorări radiologice, endoscopice, în vederea depistării unor modificări
patologice ale uretrei și vezicii urinare
b) terapeutic: - de evacuare a conținutului vezicii atunci când acest lucru nu se
realizează spontan
- realizarea prin sondă a unor procedee de tratament, de introducere a
diferitelor substanțe în vezică (antiseptice, antibiotice)
 - monitorizarea diurezei
- prevenirea apariției globului vezical postoperator.
Indicații:
- monitorizarea diurezei la bolnavii comatoși
- evacuarea vezicii urinare ( retenția acută de urină)
- prelevarea urinei în scop diagnostic
- intervenții chirurgicale pe aparatul renal.
Contraindicații:
- infecții acute ale uretrei
- ruptură traumatică a uretrei
- stricturi uretrale
- tulburări de coagulare.
Materiale necesare:
a) de protecție:
- mușama și aleză
- paravan.
b) sterile:
- sonde uretrale de diverse tipuri și dimensiuni ( Nelaton, Foley, Tieman)
- eprubete pentru urocultură sau medii de cultură în funcție de germenii căutați
- mănuși
- casoletă cu comprese, tampoane, câmpuri
- pense hemostatice și anatomice
- seringi
- substanțe antiseptice: oxicianură de mercur, betadină
- ulei de parafină sau gel lubrefiant
- pungi pentru colectarea urinei
- ser fiziologic.
c) nesterile:
- materiale pentru toaleta organelor genitale (vas cu apă, săpun, prosoape de unică
folosință)
- tăviță renală
- bazinet
- recipiente pentru colectarea urinei.
Pregătirea pacientului:
a) psihică
- se anunță și se explică scopul, importanța, necesitatea și inofensivitatea
tehnicii
- se obține consimțământul.
b) fizică
- se așează pacienta în decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate și
coapsele îndepărtate (poziție ginecologică), iar pacientul în decubit dorsal, cu
picioarele întinse și ușor depărtate
- se îndepărtează perna și pătura
- se acoperă cu un cerșaf lăsând liberă regiunea genitală
- se protejează patul cu mușamaua și aleza
- se așează bazinetul între coapsele bolnavului și se efectuează toaleta
organelor genitale externe cu apă și săpun
- se îndepărtează bazinetul și se așează tăvița renală între coapsele pacientului.
Tehnica sondajului vezical la femeie
- trebuie respectate regulile de asepsie și antisepsie atât pentru cadrele
medicale cât și pentru pacient
- asistenta se spală pe mâini cu apă și săpun, se dezinfectează și îmbracă
mănuși sterile
- cu mâna stângă desface labiile, evidențiază meatul urinar și îl dezinfectează
de sus în jos în direcția anusului; manevra se repetă de 2-3 ori cu un tampon nou,
ștergerea făcându-se cu gesturi delicate pentru a nu traumatiza mucoasele
- se scoate sonda din ambalajul steril, partea terminală se prinde între degetele
mediu și inelar al mâinii drepte, partea inițială prinzându-se ca pe un creion
- se lubrifiază sonda cu ulei steril
- orientată cu vârful în sus, sonda se introduce în uretră 4-5 cm
- paralel cu înaintarea sondei, extremitatea acesteia va fi coborâtă printr-o
mișcare în formă de arc, pentru ai ușura trecerea în vezică
 - prezența sondei în vezică se verifică prin faptul că urina se scurge în tăvița
renală
- primele picături se lasă că curgă în tăvița renală, apoi în recipientele pregătite
în funcție de scop (urocultură, examene biochimice), sau într-un recipient de
colectare
- îndepărtarea sondei se face după pensarea orificiului extern prin aceleași
mișcări, în sens invers
- în cazul montării unei sonde permanent, se umple balonașul cu 10 ml ser
fiziologic, se retrage sonda pentru a o fixa în colul vezical, se conectează la punga
colectoare și se verifică aceasta din 30 în 30 minute.
Tehnica sondajului vezical la bărbat
- asistenta se spală pe mâini cu apă și săpun, se dezinfectează și îmbracă
mănuși sterile
- se prinde penisul cu o compresă sterilă
- se decalotează glandul, cu prindere între police, index și mediusul mâinii
stângi; se spală și se dezinfectează glandul, prepuțul și meatul urinar cu apă și săpun
- se dezinfectează meatul
- se lubrifiază sonda pe toată lungimea sa
- între degetele inelar și mic ale mâinii drepte prinde extremitatea liberă a
sondei și cu ajutorul unei pense sterile ținută în aceeași mână apucă sonda în imediata
vecinătate a vârfului
- introduce vârful sondei în meat și împinge ușor cu pensa, în timp ce cu mâna
stângă întinde penisul cât mai bine pentru ca să dispară cutele transversale ale
mucoasei uretrale care ar putea împiedica pătrunderea sondei în vezică; introducerea
sondei se poate face și fără pensă, prinzând direct sonda ca pe un creion
- dacă pe parcursul înaintării sondei apar obstacole anatomice sau funcționale,
spasme, asistenta retrage sonda și pregătește alta de calibru mai mic (Thiemann)
- când sonda ajunge la bulbul uretrei, penisul se basculează în jos spre coapse,
apoi se împinge sonda până ajunge în vezica urinară
- dacă sonda nu progresează, se retrage 2-3 cm și se împinge din nou cu
mișcări blânde în sens axial și circular
 - pătrunderea sondei în vezică se semnalează prin scurgerea urinei prin sondă
- se fixează sonda până se evacuează urina
- se umflă balonașul sondei dacă se folosește sonda Foley și se trage sonda cât
permite
- se recoltează urina în eprubetele sau recipientele pregătite în funcție de
examenele de laborator ce se vor efectua
- restul urinei se captează în alt recipient
- îndepărtarea sondei se face cu ajutorul pensei după ce extremitatea liberă a
fost închisă prin comprimare
- se recalotează glandul pentru a evita apariția edemului.
Îngrijirea ulterioară a pacientului
- se efectuează toaleta organelor genitale externe
- se îmbracă, se așează în poziție confortabil și se supraveghează pacientul
- se verifică temperatura, aspectul, culoarea și mirosul urinei
- se schimbă lenjeria care s-a pătat cu urină.
Reorganizarea locului de muncă: selectarea și îndepărtarea deșeurilor
rezultate conform precauțiilor universale
Notarea în foaia de observație: se notează data, ora, cantitatea de urină
evacuată, aspectul macroscopic al urinei și numele persoanei care a efectuat tehnica.
Pregătirea produsului pentru examenul de laborator: se etichetează probele
și se trimit la laborator
Complicații:
a) imediate:
- lezarea traumatică a mucoasei uretrale ( se trădează prin hemoragie; se impune
întreruperea tehnicii)
- crearea unei căi false prin forțarea sondei; se previne prin efectuarea sondajului cu
blândețe și răbdare fără să se forțeze înaintarea sondei
- obstruarea sondei - desfundare prin insuflare cu aer sau injectarea de ser ficiologic
- hemoragia ”ex vaquo” prin decompresiune bruscă se previne prin golirea lentă a
vezicii
b) tardive:
- infecțioase - prin introducerea germenilor patogeni prin manevre și instrumente
nesterile
De știut!!!
- pierderi urinare pe lângă sondă ne arată un posibil balonaș spart sau
insuficient umplut cu ser fiziologic
- nu se execută presiuni externe asupra hipogastrului pentru a accelera
evacuarea urinei.
TIPURI DE SONDĂRI:
1. Sonda permanentă
Există persoane la care este indicată folosirea de sonde permanente. Acestea
trebuie schimbate regulat, cele din latex săptămânal, iar cele de silicon o dată la 6
săptămâni.
Persoanele care folosesc sonda permanentă sunt predispuse la infecții cronice
și la calculi vezicali.
Sedimentele și granulele de calciu (din care se formează calculii) se adună în
jurul balonului și pot bloca sonda. Se poate întâmpla ca sonda să fie scoasă afară de
un spasm sau o piatră, iar uretra să fie rănită.
Îngrijirea pacientului cu sondă permanentă:
- igiena locală a organelor genitale la femei dinspre pubis spre anus, la bărbat dinspre
meatul urinar spre baza penisului, după decalotare
- curățarea sondei pe o porțiune de 6-7 cm de la meatul urinar în jos cu comprese
sterile și ser fiziologic
- evaluarea semnelor și simptomelor locale și generale (roșeață, usturime, durere), se
măsoară zilnic temperatura
- menținerea permeabilității tubulaturii prin situarea pungii sub nivelul vezicii și
evitarea presării tuburilor
- golirea pungii( cu sau fără clapetă) ori de câte ori se umple și schimbarea acesteia la
24 ore
- având în vedere că staza urinei în vezică și consumul mic de lichide predispune la
formarea calculilor, se recomandă creșterea cantității de lichide pe 24 ore cu
aproximativ 500 ml (dacă nu există contraindicații).
 2. Sonda intermitentă
Presupune sondarea vezicii la fiecare 3-4 ore pentru eliminarea urinei, prin
introducerea unui cateter care, după folosire este îndepărtat. Decizia este luată de
medicul urolog (pacienți care refuză punga colectoare). Sondarea se face utilizându-
se sonde subțiri pentru a nu răni uretra. Procedura de sondare este aceeași ca cea
descrisă anterior, cu deosebirea că după ce este introdus cateterul în vezică, se
presează ușor zona inferioară a abdomenului cu palma, până când este eliminată toată
urina. Masarea abdomenului se face până în momentul când sonda este scoasă.
3. Sonda suprapubiană
Este o sondă permanentă, ce este introdusă în vezică printr/o mică incizie
chirurgicală deasupra zonei pubiene, și este schimbată în același mod cu cea
permanentă uretrală.
În jurul inciziei trebuie asigurată o igienă corespunzătoare. Această tehnică ce
necesită o anestezie locală este utilizată în caz de obstacol uretral și cel mai des la
bărbat.

SPĂLĂTURA VEZICALĂ
Definiție: introducerea unei soluții medicamentoase prin sondă sau cateter în
vezică.
Scop: - terapeutic - îndepărtarea exsudatelor patologice rezultate din
inflamația pereților vezicii.
- pregătirea în vederea unor explorări (cistoscopie, pielografie)
- profilaxia și tratamentul complicațiilor în cazul sondei permanente..
Contraindicații:
- traumatisme la nivelul tractului urinar inferior
- hemoragie.
Materiale necesare:
- de protecție: mușama și aleză, paravan.
- sterile:
- sonde cu o singură cale, unidirecționale
- casolete cu tampoane și comprese
- mănuși
- casoletă cu comprese, tampoane
- pense hemostatice
- substanțe antiseptice: oxicianură de mercur, betadină
- ulei de parafină sau gel lubrefiant
- seringă Guyon, medii de cultură
- soluție de spălătură 1 litru în funcție de recomandarea medicului (rivanol 0,1-2 %,
nitrat de Ag 1-4 %, oxicianat de mercur 1/5000, ser fiziologic) încălzită la 370C.
c) nesterile:
- materiale pentru toaleta organelor genitale
- tăviță renală
- bazinet
- recipiente pentru colectarea urinei
Pregătirea pacientului
a) psihică
- se anunță și se explică scopul, importanța, necesitatea și inofensivitatea
tehnicii
- se obține consimțământul.
b) fizică
- se așează pacienta în decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate și
coapsele îndepărtate (poziție ginecologică), iar pacientul în decubit dorsal, cu
picioarele întinse și ușor depărtate
- se îndepărtează perna și pătura
- se acoperă cu un cerșaf lăsând liberă regiunea genitală
- se protejează patul cu mușamaua și aleza
- se așează bazinetul între coapsele bolnavului și se efectuează toaleta
organelor genitale externe cu apă și săpun
- se îndepărtează bazinetul și se așează tăvița renală între coapsele pacientului.
Execuție:
- tehnica începe cu sondajul vezical
- după evacuarea vezicii, se adaptează la sondă seringa Guyon și se introduc 80-100
ml soluție încălzită la 370C, cu o presiune moderată, fără să se destindă vezica
- se retrage seringa și se lasă să se scurgă lichidul introdus
- se repetă operația până ce lichidul evacuat este limpede.
Îngrijirea ulterioară a pacientului:
- se ajută pacientul să se îmbrace și se așează în poziție comodă
- se supraveghează (disconfort, durere)
Reorganizarea locului de muncă
- colectarea deșeurilor conform precauțiilor universale.
Notarea în foaia de observație: se notează tehnica, ora, soluția utilizată,
numele persoanei care a efectuat spălătura și aspectul lichidului de spălătură.
Accidente, incidente:
- durere
- hemoragii
- lezarea uretrei
- posibilă infecție.

CISTOSTOMIA
Definiție: deschiderea unei căi de acces a vezicii la suprafața pielii
abdomenului, între simfiza pubiană și ombilic, pentru a permite eliminarea urinei din
vezică, atunci când există un obstacol la nivelul uretrei (cancer, stenoză).
Scop:
- drenajul de urgență al urinei
- punerea în repaus a uretrei impermeabile sau distruse
- ameliorarea funcției renale (în insuficiența renală cronică obstructivă)
Indicații:
- calculi inclavați în uretră
- hematurii vezicale mari
- tumoră prostatică cu scleroză de col vezical
- rupturi uretrale posttraumatice
- postoperator în operații pe vezică.
 Materiale necesare:
- materiale de protecție a mesei pe care se execută cistostomia
- substanțe antiseptice pentru tegumente: betadină, alcool sanitar
- medicamente pentru anestezia locală
- sondă autostatică, tub de dren Pezzer sau Mallecot/sonde Pezzer groase
- trocar gros, intravezical, cateter pentru cistostomă
- mănuși sterile
- câmp chirurgical, comprese, tampoane și pansamente sterile
- pense anatomice, hemostatice
- recipiente colectoare: eprubete, cilindru gradat
- tăviță renală.
Pregătirea pacientului:
a) psihic:
- se informează pacientul privind necesitatea efectuării cistostomie și i se explică î=n
ce constă tehnica
- se obține consimțământul.
b) fizic
- se așează bolnavul în decubit dorsal și se dezbracă regiunea absominală
- se rade pilozitatea în zona suprapubiană.
Locul cistostomiei: la 2-4 cm deasupra simfizei pubiene, pe linia mediană
abdominală.
Execuția tehnicii (de către medic):
1. Cistostomia minimă prin trocardizare (montarea cateterului suprapubian):
puncționarea peretelui vezical, montarea unui trocar gros intravezical și scoaterea
unei sonde autostatice prin hipogastru. Se face numai sub anestezie locală.
 2. Cistostomia clasică: deschiderea vezicii, introducerea unui tub de dren
Pezzer sau Mallecot, închiderea vezicii pe tubul de dren exteriorizat la tegument.
Se face prin act operator și constă în montarea unei sonde Pezzer groase în vezică și
scoase prin hipogastru.

Îngrijirea ulterioară a pacientului:

- se așează pacientul comod și se asigură repaus la pat
- se monitorizează permeabilitatea tubului de cistostomie
- supravegherea pacientului constă în monitorizarea funcțiilor vitale, a diurezei, a
pansamentului și a aspectului locului de puncție
- schimbă lenjeria de pat și de corp ori de câte ori este nevoie.
Pregătirea produsului pentru examinare: etichetarea recipientelor colectoare
și trimiterea lor la laborator.
 Reorganizarea locului de muncă:
- materialele refolosibile se dezinfectează, se spală, se pregătesc pentru sterilizare
- deșeurile se îndepărtează conform precauțiilor universale.
Notarea în foaia de observație: aspectul, densitatea urinei, cantitatea de urină
evacuată.
Complicații:
- apariția hematomului
- astuparea sondei sau cateterului cu flocoane de fibrină sau țesuturi
- infecții postpuncționale care apar tardiv.

1. REGIMUL IGIENO-DIETETIC ÎN AFECȚIUNILE

RENALE
- deţine o poziţie centrală în multe boli renale şi este adaptat fazei evolutive a bolii.
- repausul la pat trebuie asigurat, în faza acută, deoarece reduce catabolismul
endogen
- restricţia de lichide şi electroliţi este necesară pentru a diminua retenţia hidrosalină
- restricția de lichide este necesară până la stabilirea diurezei;calculul necesarului de
lichide se face în funcţie de diureza zilei precedente, după formula: Total de lichide
administrate=diureza(ml) zilei precedente + 400ml/m2/zi (rezultată din perspiraţia
insensibilă), la care se adaugă cantitatea corespunzătoare unor eventuale pierderi
(prin vărsături sau scaune diareice)
- restricţia de electroliţi constă în suprimarea sodiului din alimentaţie şi
restricţie de potasiu, până la reluarea diurezei (se evită citricile, bananele)
- aceste măsuri favorizează resorbţia edemelor şi prevenirea complicaţiilor.
- restricția de proteine este importantă atât în fazele acute ale bolii cât şi în IRC.
- în fazele acute restricţia de proteine este iniţial completă apoi parţială şi este
dependentă de nivelul ureei serice. Aportul proteic redus scade efortul osmotic al
rinichiului
- în faza acută, în primele 2-3 zile de boală, nevoile calorice vor fi asigurate prin
aport de hidraţi de carbon (miere de albine, zahăr, sucuri de fructe).
2 DIURETICELE
- Tratamentul diuretic este indicat în hipertensiunea arterială de cauză renală,
edemul renal, insuficienţa renală acută şi cronică.
- Diureticele sunt substanțe care cresc eliminarea de urină: unele elimină
predominant apa mărind volumul urinei, altele elimină sarea.
- Diureticele majore (Furosemid)
- reprezintă medicație de urgență în insuficiența renală acută și cronică
- efectul este rapid, de scurtă durată
- în administrarea orală diureza începe după 20-60 minute și se menține 4-6 ore
- în administrarea intravenoasă, efectul începe după 3-15 minute și se menține
2-5 ore.
- Diuretice tiazidice (Nefrix)
- au acțiune diuretică moderată
- determină eliminarea urinei concentrate în care predomină Na
- diureza începe la o ora de la administrarea orală și se menține 8-12 ore.