MOTIVATION AND OBJECTIVES OF THE STUDY

This paper intends to address one of the representative problems of the stage in which the
researches performed on patients with myasthenia gravis are located. Timectomy seems to be
becoming more and more a therapeutic option in these cases. Thus, the choice of this topic is
justified, because it is necessary to evaluate the impact that the surgical intervention consisting of
thymectomy has on the drug therapy, in these patients.

(MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI

Această lucrare își propune să abordeze una dintre problemele reprezentative ale stadiului în care se
află cercetările realizate pe pacienții cu miastenia gravis. Timectomia pare să își facă loc din ce în ce
mai mult printre opțiunile terapeutice în aceste cazuri. Astfel, este justificată alegerea acestei teme,
deoarece este necesară evaluarea impactului pe care intervenția chirurgicală constând în
timectomie, îl are asupra terapiei medicamentoase, la acești pacienți.)

Choosing the most efficient therapy for patients with myasthenia gravis is crucial, and this should be
done taking into account all the changes the patient is undergoing. The administration of drug
therapy in these patients should aim both at the use of appropriate doses to achieve the desired
effect, and to reduce the costs and adverse effects.

(Alegerea celei mai eficiente terapii în cazul pacienților cu miastenia gravis

este crucială, iar aceasta trebuie să se realizeze ținându-se cont de toate schimbările pe care
pacientul le suferă. Administrarea terapiei medicamentoase la acești pacienți trebuie să
urmărească atât folosirea unor doze potrivite pentru atingerea efectului dorit, cât și diminuarea
costurilor și a efectelor adverse.)

It is also useful to understand how, this surgery influences the clinical and
paraclinical evolution of the patients with this condition. The elimination of the specific symptoms
leads to the improvement of the quality of life of the patients with myasthenia gravis, and the
decrease of the circulating specific antibody titers is an indicator of the evolution of the disease.
De asemenea, este utilă înțelegerea modului în care, această intervenție
chirurgicală influențează evoluția clinică și paraclinică a pacienților cu această afecțiune.
Eliminarea simptomelor specifice duce la îmbunătățirea calității vieții pacienților cu miastenia
gravis, iar diminuarea titrurilor anticorpilor specifici circulanți este un indicator al evoluției
afecțiunii.

All these variables that define the evolution of patients with myasthenia gravis are
influenced by the introduction of thymectomy in the specialized therapeutic behavior. Thus, their
knowledge for better control gives the chosen theme a present.
Toate aceste variabile care definesc evoluția pacienților cu miastenia gravis
sunt influențate de introducerea timectomiei în conduita terapeutică de specialitate. Astfel,
cunoașterea lor pentru un mai bun control dă actualitate temei alese.
The research objectives
To verify the influence of thymectomy on drug therapy, as well as on the clinical table and the
evolution of specific antibody titers in patients with myasthenia gravis, 3 general objectives:
 Obiectivele cercetărilor
Pentru a verifica influența pe care o are timectomia asupra terapiei
medicamentoase, precum și asupra tabloului clinic și a evoluției titrurilor de anticorpi
specifici în cazul pacienților cu miastenia gravis, au fost urmărite 3 obiective generale:

• O.G.1. Evaluation of the evolution of acetylcholine (AChR) antibody concentrations

before surgery, immediately after surgery, one month after surgery, 6 months after surgery and 1
year after performing the thymectomy to check how thymectomy changes the titers of specific
circulating antibodies;
O.G.1. Evaluarea evoluției concentrațiilor de anticorpi anti-receptor pentru
acetilcolină (AChR) în preoperator, imediat postperator, la o lună postoperator, la 6 luni de la
intervenția chirurgicală și la 1 an de la realizarea timectomiei, pentru a verifica modul în care
realizarea timectomiei duce la modificarea titrurilor anticorpilor specifici circulanți;
• O.G.2. Measurement of pyridostigmine doses before thymectomy, relative to the 4
moments in relation to the 4 moments (immediately after surgery, one month after surgery, 6
months after surgery and 1 year after the thymectomy) in the after surgery period, to evaluate the
influence of thymectomy on drug treatment in patients with myasthenia gravis.
 O.G.2. Măsurarea dozelor de piridostigmină
administrate anterior realizării timectomiei, în raport
cu cele 4 momente (imediat postperator, la o lună
postoperator, la 6 luni de la intervenția chirurgicală și
la 1 an de la realizarea timectomiei) din perioada
postoperatorie, pentru a evalua influența timectomiei
asupra tratamentului medicamentos la pacienții cu
miastenia gravis.
 O.G.3. Evaluation of the clinical table of patients with
myasthenia gravis who benefit of thymectomy, by
recording and analyzing the specific symptomatology,
during the before surgery period and one year after the
surgery.

Evaluarea tabloului clinic al pacienților cu miastenia gravis care beneficiază

de timectomie, prin înregistrarea și analiza simtomatologiei specifice, în perioada
preoperatorie și la un an de la intervenția chirurgicală.

MATERIALS AND METHODS

The place and the period of the studies

The research in the 3 studies was performed on a batch of 52 patients admitted to the Chest Surgery
Clinic of the Pneumophysiology Hospital in Iasi, who were informed about the purpose of the
research and keeping confidentiality of the results. Thus, all persons who were included in the
studied group gave their consent for the processing of information.
MATERIAL ȘI METODE

Locul și perioada de desfășurare a studiilor

Cercetarea în cadrul celor 3 studii a fost realizată pe un lot de 52 de pacienți
internați în Clinica de Chirurgie Toracică a Spitalului de Pneumoftiziologie din Iași, care au
fost informați în legătură cu scopul cercetărilor și cu păstrarea confidențialității rezultatelor.
Astfel, toate persoanele care au fost incluse în lotul studiat și-au dat consimțământul pentru
prelucrarea informațiilor.
 The information used to realize this 3 studies was collected between January 2016 -
December 2018. Thus, the study included patients diagnosed with myasthenia gravis after January
2016, these being evaluated prospectively, concurrently with the recording of information in the
database subsequently used for statistical analysis.
Datele utilizate pentru realizarea celor 3 studii au fost culese în perioada
ianuarie 2016 – decembrie 2018. Astfel, în cadrul studiului au fost incluși pacienți
diagnosticați cu miastenia gravis, după ianuarie 2016, aceștia fiind evaluați prospectiv,
concomitent cu înregistrarea informațiilor în baza de date utilizată ulterior pentru analiza
statistică.
In addition to the patients who were evaluated, in a prospective manner, patients
diagnosed with myasthenia gravis were included in the study from January 2008 to December 2015.
The information related to this category of patients was obtained by studying the clinical observation
sheets. Thus, the research was carried out by the prospective evaluation of a number of 16 patients
and by the retrospective evaluation of a number of 36 patients.
Pe lângă pacienții care au fost evaluați, într-o manieră prospectivă, au fost
incluși în studiu și pacienți diagnosticați cu miastenia gravis în perioada ianuarie 2008 –
decembrie 2015. Informațiile legate de această categorie de pacienți au fost obținute prin
studierea foilor de observație clinice. Astfel, cercetarea a fost realizată prin evaluarea
prospectivă a unui număr de 16 pacienți și prin evaluarea retrospectivă a unui număr de 36 de
pacienți.
Whether the evaluation was realize prospectively or retrospectively, the collection of
information respected the information type collected for each patient and the time intervals at
which they were obtained.
Indiferent dacă evaluarea a fost realizată prospectiv sau retrospectiv, culegerea
informațiilor a respectat atât tipul de informații culese pentru fiecare pacient, cât și intervalele
de timp la care acestea au fost obținute.

Selection criteria of the study group

For the creation the lot of patients in order to realize the research a number of
selection criteria have been devised. These were divided into two categories representing, on the
one hand the inclusion criteria, on the other hand the exclusion criteria
Criterii de selecție a grupului de studiu
Pentru crearea lotului de pacienți în vederea realizării cercetării, au fost
concepute o serie de criterii de selecție. Acestea au fost împărțite în două categorii
reprezentând, pe de o parte criteriile de includere, pe de altă parte criteriile de excludere
The inclusion criteria for this study concerned the existence of the following
conditions:
1. Main diagnosis: myasthenia gravis;
2. Patients who have undergone a thymectomy surgery or have such a surgical indication;
3. Patients with positive serology;
4. Patients who have an indication for myasthenia gravis-specific drug therapy;
The exclusion criteria from the study were the following:
1. Existence of mental disorders;
2. Patients with surgery interventions that may influence spymptomatology and specific drug
therapy;
3. Patients with chronic infections;
4. Patients with epilepsy;
5. Patients undergoing drug therapy with: aminoglycosides, cures, magnesium salts, quinidine or
antiepileptics;
6. Non-cooperating patients;
7. Patients who refuse to be included in the batch.
After applying the selection criteria, a batch of 52 patients was created that met all the specified
conditions.
Criteriile de includere în studiu au vizat existența următoarelor condiții:
1. Diagnosticul principal: miastenia gravis;
2. Pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală de timectomie sau care
au o astfel de indicație chirurgicală;
3. Pacienți cu serologie pozitivă;
4. Pacienți care au indicație pentru terapie medicamentoasă specifică
miasteniei gravis;
Criteriile de exludere din studiu au fost următoarele:
1. Existența afecțiunilor psihice;
2. Pacienți ce prezintă intervenții chirurgicale care pot
influența spimptomatologia si terapia medicamentoasă specifică;
3. Pacienți cu infecții cronice;
4. Pacienți cu epilepsie;
5. Pacienți care sunt supuși unei terapii medicamentoase
cu: aminoglicozide, curarizante, săruri de magneziu, Chinidina sau
antiepileptice;
6. Pacienți necooperanți;
7. Pacienți care refuză includerea în lot.
După aplicarea criteriilor de selecție a fost creat un lot de 52 de pacienți care
au îndeplinit toate condițiile specificate.
Sample size
Given the extremely low prevalence of myasthenia gravis in the general population, which does not
exceed 30 cases per 1 million individuals (Jordan, Freimer, 2018), two factors have been found that
have influenced the size of the evaluated sample. On the one hand, the very low incidence of the
disease justified the small number of patients who made up the examined group, and on the other
hand, it was considered necessary to extend the retrospective research in order to increase the
number of patients included in the study.
Thus, a batch of 52 patients resulted, of which 16 were prospectively evaluated, and
36 were retrospectively evaluated.
Dimensiunea eșantionului
Având în vedere prevalența extrem de scăzută a miasteniei gravis în populația
generală, care nu depășește 30 de cazuri la 1 milion de indivizi (Jordan, Freimer, 2018), au
rezultat două elemente care au influențat dimensiunea eșantionului evaluat. Pe de o parte,
incidența foarte scăzută a afecțiunii a justificat numărul mic de pacienți care au compus lotul
examinat, iar pe de altă parte, s-a considerat necesară extinderea cercetării de tip retrospectiv
pentru creșterea numărului de pacienți incluși în studiu.
Astfel, a rezultat un lot de 52 de pacienți, dintre care 16 au fost evaluați
prospectiv, iar 36 au fost evaluați retrospectiv.
Study design
  A batch of 52 patients was investigated, for each of them the main diagnosis being myasthenia
gravis, in addition, to each patient was associated a diagnosis who reflecting the affect of the thymus
(thymoma, thymic carcinoma or thymic hyperplasia) for which a thymectomy was performed . Before
the surgery intervention, the presence of clinical signs and symptoms was recorded in the clinical
table ( respiratory muscles weakness, acute respiratory insufficiency, palpebral ptosis, diplopia,
dysphagia, muscle weakness in the limbs and muscle weakness in the axial level), they were
discovered one year after the surgery intervention.
Designul studiului
A fost investigat un lot de 52 de pacienţi, pentru fiecare dintre ei diagnosticul
principal fiind miastenia gravis, pe lângă care, la fiecare pacient se asocia un diagnostic ce
reflecta afectarea timusului (timom, carcinom timic sau hiperplazie timică) pentru care s-a
efectuat o timectomie. Înainte de efectuarea operaţiei, a fost înregistrată prezenţa unor semne
clinice și simptome în cadrul tabloului clinic (slăbiciunea mușchilor respiratori, insuficienţa
respiratorie acută, ptoza palpebrală, diplopia, disfagia, slăbiciunea musculară la nivelul
membrelor şi slăbiciunea musculară la nivel axial), care au fost înregistrate şi după un an de la
operaţie.
Before surgery and after surgery were followed:
• Biological parameters: heart rate (beats / minute), systolic and diastolic blood pressure (mm Hg),
respiratory rate (breaths / minute),
• Biological parameters: SpO2 and hemoglobinemia (g / dl).
Also, before surgery, immediately after surgery, one month after surgery, 6 months
after surgery and 1 year after surgery, anti-acetylcholine (AChR) antibodies were evaluated, with
pyridostigmine doses being administered. at the same times mentioned (Figure 7.4.1.).
Atât preoperator, cât şi postoperator, s-a urmărit:
 Parametrii biologici:frecvenţa cardiacă (bătăi/minut), tensiunea
arterială sistolică şi diastolică (mm Hg), frecvenţa respiratorie
(respiraţii/minut),
 Parametrii biologici: SpO2 şi hemoglobinemia (g/dl).
De asemenea, preoperator, imediat postoperator, la o luna de la operaţie, la 6
luni de la operaţie si la 1 an de la operaţie, s-au evaluat anticorpii anti-receptor pentru
acetilcolină (AChR), administrându-se şi doze de piridostigmină la aceleaşi momente
menţionate (figura 7.4.1.).
The research work was aimed at verifying 3 hypotheses:
1. The concentrations of anti-receptor antibodies for acetylcholine in the blood, decrease to 1 year
after the completion of thymectomy;
2. The required doses of pyridostigmine administered to patients with myasthenia gravis are less
than one year after the completion of thymectomy;
3. The clinical table of the patients with myasthenia gravis is improved by the complete improvement
or remission of the symptoms, following the performed thymectomy;
Thus, for the verification of these hypotheses, after collecting the information and
the statistical processing of the data, the results were interpreted by comparison with the data
presented in the scientific literature.
Lucrarea de cercetare a urmărit verificarea a 3 ipoteze:
1. Concentrațiile de anticorpi anti-receptor pentru acetilcolină din sânge,
scad la 1 an de la realizarea timectomiei;
2. Dozele necesare de piridostigmină administrate pacienților cu miastenia
gravis sunt mai mici la un an de la realizarea timectomiei;
3. Tabloul clinic al pacienților cu miastenia gravis este îmbunătățit prin
ameliorarea sau remisia completă a simptomelor, în urma timectomiei
efectuate;
Astfel, pentru verificarea acestor ipoteze, după culegerea informațiilor și
prelucrarea statistică a datelor, rezultatele au fost interpretate prin comparație cu datele
prezentate în literatura științifică.
Statistical data analysis
Statistical-mathematical processing of data was used STATISTICA software, var. 7.0. The database
contained variables with parametric data resulting from the measurement of physiological
parameters (acetylcholine anti-receptor antibodies evaluated at four different times: before surgery,
immediately after surgery, at one month, 6 months and one year after thymectomy; and
pyridostigmine doses also administered before surgery, immediately after surgery, at one month, 6
months and one year after surgery) and variables with nonparametric data, expressed by frequencies
of clinical signs observed at the hospital and one year after surgery. As such, statistical processing
required obtaining comparative results regarding differences related to frequencies of the clinical
signs between the different moments of their recording, as well as differences between the average
values of the indicators expressed by parametric data, resulting from their comparison between the
mentioned moments. Also, it was necessary to verify hypotheses regarding possible
interrelationships between the variables included in the study, which also required the study of the
correlations between the variables.
Analiza statistică a datelor
La prelucrarea statistico-matematică a datelor s-a utilizat soft-ul STATISTICA,
var. 7.0. Baza de date a conţinut variabile cu date parametrice rezultate ale măsurării unor
parametrii fiziologici (anticorpi anti-receptor pentru acetilcolină evaluaţi în patru momente
diferite: preoperator, imediat postoperator, la o lună, la 6 luni şi la un an de la timectomie;
precum şi dozele de piridostigmină administrate de asemenea preoperator, imediat
postoperator, la o lună, la 6 luni şi la un an postoperator) şi variabile cu date neparametrice,
exprimate prin frecvenţe ale unor semne clinice observate la internare şi la un an după
operaţie. Ca atare, prelucrarea statistică impunea obţinerea de rezultate comparative privind
diferenţe referitoare la frecvenţele semnelor clinice între diferitele momente ale înregistrării
lor, precum şi diferenţe între valorile medii ale indicatorilor exprimaţi prin date parametrice,
rezultate din compararea lor între momentele menţionate. De asemenea, era necesară şi
verificarea unor ipoteze vizând posibile interrelaţii între variabilele cuprinse în studiu, ceea ce
impunea şi studierea corelaţiilor dintre variabile.
For the comparability of the data, the raw frequencies were transformed into
percentages (by referring them to the total number of cases of the respective data set from which
they came, multiplied by 100). The significance test of the differences between percentages was
performed with the Z test to compare the percentages of two different populations, the threshold p
= 0.05 being considered critical threshold, the differences being considered significant only when
they were at a significance threshold p <0.05 .
Pentru comparabilitatea datelor, frecvenţele brute au fost transformate în
procente (prin raportarea lor la totalul cazurilor setului respectiv de date din care proveneau,
multiplicat cu 100). Testarea semnificaţiei diferenţelor dintre procente s-a realizat cu testul Z
pentru compararea procentelor a două populaţii diferite, pragul p=0,05 fiind considerat prag
critic, diferenţele fiind considerate semnificative numai atunci când s-au situat la un prag de
semnificaţie p<0,05.
The significance of the differences between the average values of the variables
compared at the different times of the evaluations, was tested with the test “t” Students for
correlated data ("t" test for dependent samples) indicated to be used when comparing average
values of the same indicator at times different measurements, the differences also being considered
significant only when they were at a significance threshold p <0.05.
Semnificaţia diferenţelor dintre valorile medii ale variabilelor comparate în
momentele diferite ale evaluărilor, a fost testată cu testul “t” Student pentru date corelate (“t”
test for dependent samples) indicat a se utiliza atunci când se compară valori medii ale
aceluiaşi indicator în momente diferite de măsurare, diferenţele fiind de asemenea considerate
semnificative numai atunci când s-au situat la un prag de semnificaţie p<0,05.
Testing of hypotheses regarding the existence of significant relationships between
frequencies of the categories of values of some variables depending on the frequency of the
categories of values of another variable included in the study, or between the different frequency of
some categories of values of some indicators, supposed to be in relation to the studied lots were
performed with the χ2 test.
Testarea unor ipoteze privind existenţa unor relaţii semnificative între
frecvenţe ale categoriilor de valori ale unor variabile în funcţie de frecvenţa categoriilor de
valori ale altei variabile cuprinse în studiu, sau între frecvenţa diferită a unor categorii de
valori ale unor indicatori, presupusă a fi în relaţie cu loturile studiate, s-a realizat cu testul χ2.
 If frequencies were compared, for rejecting the null hypothesis comparing the value
χ2 calculated on the data obtained in the study, with the value χ2 critical from the threshold p = 0.05,
it proceeded as follows: if the value χ2 calculated on the data from the study was less than the
critical value χ2 at a p <0.05, the null hypothesis was accepted, that is, it was accepted as valid the
hypothesis that there was no relation between the studied variables
În cazul în care s-au comparat frecvenţe, pentru respingerea ipotezei nule
comparându-se valoarea χ2 calculată pe datele obţinute în studiu, cu valoarea χ2 critică de la
pragul p=0,05, s-a procedat astfel: în cazul în care valoarea χ2 calculată pe datele din studiu
era mai mică decât valoarea χ2 critică la un p<0,05, se accepta ipoteza nulă, adică se accepta
ca fiind valabilă ipoteza conform căreia nu exista nicio relaţie între variabilele studiate
; If χ2 calculated on the data of our study was greater than the critical value at p
<0.05, the null hypothesis was rejected, concluding that the hypothesis of the existence of that
relation could be accepted as valid.
; în cazul în care χ2 calculat pe datele studiului nostru era mai mare decât
valoarea critică la p<0,05, ipoteza nulă se respingea, concluzionându-se că ipoteza existenţei
acelei relaţii putea fi acceptată ca fiind valabilă.
To test for correlations, as a measure of the influence of the values of one variable
on another variable, the Pearson correlation coefficient r was calculated, in the case of variables
containing parametric data, coefficients estimated to be significant at a significance threshold p
<0.05.
Pentru probarea unor corelaţii, ca măsură a influenţei valorilor unei variabile
asupra altei variabile, s-a procedat la calculul coeficientului de corelaţie Pearson r, în cazul
variabilelor conţinând date parametrice, coeficienţi apreciaţi ca fiind semnificativi la un prag
de semnificaţie p<0,05.
At each time of the data analysis, the statistical methods used and the way of
interpreting the results were specified each time.
La fiecare moment al analizei datelor, s-au specificat de fiecare dată metodele
statistice utilizate şi modul de interpretare a rezultatelor.