Caz clinic numărul 1

Numele și prenumele: C.V.

Vârstă: 71 ani
Sex: masculin
Domiciliu: Iași
Cetațenie: Română
Ocupație: pensionar
Diagnostic de trimitere: Ascită Paraneoplazică. Sechele TBC Pulmonar
Motivele internării: pacientul prezintă tuse cu expectorație purulentă, acuză dureri abdominale
difuze însoțite de grețuri, varsături și constipație.
Anamneza
Antecedente personale: în anul 2007 a suferit o intervenție chirurgicală pentru un Hematom
subdural, Ulcer Duodenal.
Antecedente heredo-colaterale: lipsite de importanță.
Comportamente față de mediu: nu declară medicație la domiciliu.
Istoricul bolii:
Pacient vechi ulceros, se interneaza în Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sf. Spiridon” Iași,
centrul de Gastroenterologie și Hepatologie Secția II- Gastroenterologie, cu dureri de intensitate
mare în epigastru, cu debut în urmă cu circa 1 an, aceste dureri s-au agravat în ultima săptămână,
durerea iradiază difuz însoțită de grețuri și vărsături.
Examenul clinic general
Examenul obiectiv: - stare generală influențată;
- stare de constiență păstrată;
- facies simetric;
- tegumente teroase;
- țesutul conjuctiv-adipos slab reprezentat;
- mușchi hipoton, hipokinetic;
- sistemul osteo-articular aparent integru.
 La aparatul respirator se observă torace astenic, excursii costale simetrice, sonoritate
pulmonară normală, raluri bronșice diseminate bilateral.
Aparat cardio- vascular – prezența șocului apexian în spațiul cinci intercostal pe linia
medio-claviculară, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri supraadăugate, TA = 141/93mmHg.
La aparatul digestiv se observă abdomen dur, dureros spontan și la palpare, matitate
deplasabilă pe flancuri. Ficatul și căile biliare sunt dificil de apreciat.
Sistemul nervos: fara semne de iritație meningeană.
Alte examene de specialitate
Ecografie abdominală: Ascită, multipli noduli solizi hiperecogeni la nivelul peritoneului. Ficat cu
structură omogenă, nu prezintă leziuni circumscrise, vena porta=14mm, CBP-8,5 mm, colecist cu
pereți groși, fară calculi. Pancreas normal ca dimensiuni(DAPc=22 mm). Vezică urinară
normală. Splină omogenă. Rinichi normali ecografic.
S-au mai efectuat examenele: colonoscopie, radiografie toracică.
Investigații de laborator
Hematologie
Test Rezultat Valori normale
Leucocite 9.7 4.0 - 10.0 * 10³/µL
Eritrocite 4.31 4.2 – 6.0 * 10ˆ6/µL
Hemoglobina 13.5 13 – 17.5 g/dL
Hematocrit 40.3 40.1 – 51 %
PLT 320 165 – 340 * 10³/µL
LYM% 7.2 19 - 48 %
MXD% 11.8 4 – 12 %
NEUT% 81 34 – 71 %
LYM# 0.7 1.35 – 3.6 * 10³/µL
MXD# 1.1 0.2 – 0.9 * 10³/µL
NEUT# 7.9 1.80 – 6.0 * 10³/µL

Biochimie sânge
Test Rezultat Valori normale
Na 141 135 – 145 mmol/l
K 4.43 3.5 – 5.0 mmol/l
Cl 103 98 – 107 mmol/l
Rezerva alcalină 26.1 22 – 29 mmol/l
TGP 9 5 – 41 U/L
TGO 17 5 – 38 U/L
Creatinina 0.67 0.70 – 1.30 mg/dl
Glucoza 134 70 – 106 mg/dl
Uree 40 15 – 55 mg/dl
Bilirubina totală 0.54 0.20 – 1.20 mg/dl
Bilirubina directă 0.25 0.01 – 0.30 mg/dl

Plan de îngrijire
Semne și Simptome Obiectivele Îngrijiri Intervenții autonome și delegate
Expectorație Pacientul să nu devină Pacientul este educat cum să expectoreze, să
purulentă sursă de infecții tușească cu gura închisă;
nosocomiale Să nu stropească în jur;
Este educat cum să curețe mucoasa bucală și
dinții;
Dureri abdominale Diminuarea durerii Se evaluează intensitatea durerii;
La indicația medicului se administrează
medicație analgezică;
Pregatim pacientul și instrumentarul pentru
paracenteză evacuatorie, dacă este nevoie.
Grețuri, vărsături Pacientul să fie În funcție de starea pacientului, va fi așezat în
susținut fizic și psihic poziție semișezând, șezând sau decubit dorsal, cu
în timpul vărsăturii capul intr-o parte, aproape de marginea patului;
Este liniștit din punct de vedere psihic;
Îi oferim un pahar cu apa să-și clătească gura
după vărsătura;
La indicația medicului i se administrează
medicație simptomatică;
Se suprimă alimentația orală și este alimentat
parenteral, prin perfuzii cu glucoză hipertonă,
hidrolizate proteice, vitamine și electroliți.
Pacientul să fie Corectează tulburările electrolitice și rezerva
echilibrat alcalină;
hidroelectrolitic și Rehidratarea orală va începe încet, cu cantități
acido-bazic mici de lichide reci, oferite cu lingurița;
Se face bilanțul lichidelor intrate și eliminate;
Monitorizăm funcțiile vitale și vegetative.
Constipație Pacientul să aibă Se recomandă pacientului ingerarea de lichide în
tranzit intestinal în cantitate suficientă;
limite fiziologice Se recomandă comsumul de alimente bogate în
reziduuri;
Se urmărește și se notează în foaia de observație
consistența și frecvența scaunelor;
Efctuarea unei clisme evacuatorii, la nevoie;
La indicația medicului se administrează laxative.

Caz clinic numărul 2

Numele și prenumele: L.N.
Vârstă: 87 ani
Sex: masculin
Domiciliu: Iași
Cetațenie: Română
Ocupație: pensionar
Diagnostic de internare: Ciroză hepatică, EHP
Motivele internării: cefalee, dureri abdominale, confuzie.
Anamneza
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative.
Antecedente personale: în anul 2008 – ciroză hepatică toxică, hipersplenism hematologic,
anemie și trombopenie, diabet zaharat secundar hepatic, hipertensiune arterială aterosclerotică,
sindrom extrapiramidal, polineuropatie toxica, prurigo senil, Bronsită cronică.
Medicație administrată inaintea internării: Spironolactonă; Furosemid; Enalapril; Betahistinum.
Istoricul bolii
Pacient aflat in evidența clinicii cu ciroză hepatică toxică, prezentând mai multe decompensări,
se internează deoarece prezinta cefalee si dureri abdominale; pacientul este confuz si bradipsihic
de aproximativ doua săptămâni. Este internat pentru efectuarea anumitor investigații și
precizarea diagnosticului.
Examenul clinic general
Examenul obiectiv: - starea generală relativ bună;
- stare de nutriție bună;
- stare de conștiență păstrată (confuz);
- facies simetric;
- tegumente normal colorate, telangiectazii la nivelul pomeților, bilateral,
lipom la nivelul pleoapei superioare drepte;
- mucoase normal colorate;
- fanere normal implantate;
- țesut conjunctiv normal reprezentat;
- sistem ganglionar superficial nepalpabil;
- sistem muscular normoton, normotrof, normokinetic;
- sistem osteo-articular aparent intergru.
Aparat respirator: torace normal conformat, escursii costale simetrice bilateral, murmur
vezicular fiziologic, sonoritate pulmonară normală.
Aparat cardiovascular aspect normal, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, zgomote
cardiace ritmice, scurt suflu protosistolic în focarul mitralei AV=80/min. TA=120/90 mmHg.
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mișcări respiratorii, hernie ombilicală.
Aparat uro-genital: loje renale nedureroase spontan, sondă urinară permanentă.
Sistem nervos: pacient confuz, bradipsihic.
Alte examene de specialitate
Ecografia abdominală decelează: hepatomegalie cu structură neomogenă nodulară la nivelul
lobului hepatic drept segment VII, macronodul solid neomogen cu diametrul de 10 cm, contur
policiclic, cu zone de necroză, aspect sugestiv pentru hepatocarcinom, invadează ramul drept al
venei porte; tromboză portală; pancreas și splină normale ecografic; rinichi bilateral cu pielon
larg și micronoduli. Se observă lichid de ascită în cantitate medie. Examinare dificilă.
Consult neurologic: pacient confuz, bradilalic, bradipsihic cu disfagie pentru solide și lichide, nu
se poate deplasa, fără deficite focale, ROT diminuate la membrele superioare, membre inferioare
abolite; ușoară hipertonie plastică la membrele inferioare. Diagnostic: encefalopatie toxică
diselectrolitemică, polineuropatie toxică, insuficiență renală cronică acutizată, hiperpotasemie.
Recomandări: corecția tulburărilor metabolice, hidratare, alimentare parenterală, eventual sondă
nazo-gastrică; pentru observarea metastazlor cerebrale necesită CT cerebral cu contrast –
temporizare până la corecția funcției renale; Actovegin 2 fiole/zi; B1, B6 -1 fiolă/zi;
Investigații de laborator
Hematologie
Test 28.04.2012 28.06.201 02.07.201 Valori normale
2 2
Rezultat
Leucocite 6,11 11,3 14,97 4.0 - 10.0 * 10³/µL
Eritrocite 3,34 4,56 4,83 4.2 – 6.0 * 10ˆ6/µL
Hemoglobina 12,4 16,0 17,1 13 – 17.5 g/dL
Hematocrit 35,5 46,7 48,1 40.1 – 51 %
PLT 93 138 140 165 – 340 * 10³/µL
LYM% 25,5 18,0 17,8 19 - 48 %
MXD% 7,4 7,7 9,4 4 – 12 %
NEUT% 65,3 73,4 72,4 34 – 71 %
LYM# 1,56 1,99 2,67 1.35 – 3.6 * 10³/µL
MXD# 0,45 0,85 1,40 0.2 – 0.9 * 10³/µL
NEUT# 3,99 8,09 10,84 1.80 – 6.0 * 10³/µL

Biochimie sânge
Test 28.04.2012 28.06.2012 02.07.2012 Valori normale
Rezultat

Na 136 130 132 135 – 145 mmol/l

K 3.9 5 5,81 3.5 – 5.0 mmol/l
Cl 104 101 97 98 – 107 mmol/l
Rezerva alcalină 26 22 21,5 22 – 29 mmol/l
Glucoza 118 148 158 70 – 106 mg/dl
TGP 55 96 5 – 41 U/L
TGO 111 161 5 – 38 U/L
Creatinina 0.8 1.3 1,50 0.70 – 1.30 mg/dl
Amoniac 213.1 27.2 – 102 µg/dl
Uree 36 61 111 15 – 55 mg/dl
Bilirubina totală 4.61 2.6 0.20 – 1.20 mg/dl
Bilirubina directă 3.02 1,9 0.01 – 0.30 mg/dl
GGT 654 8 – 61 U/L
Proteine totale 96.1 63 – 83 G/L
Colesterol 165 120 – 200 MG/DL

Imunologie și serologie
Test Rezultat Valori normale
AFP* >300 0 – 5,5 ng/ml

Proteinograma
Test Rezultat Valori normale
Albumina 45.7 54.3 – 65.5%
Alfa1 - globuline 2.5 1.2 – 3.3 %
Alfa2 - globuline 6.8 8.3 – 15.0 %
Beta1 - globuline 5 6.5 – 11.5%
Beta2- globuline 6.8 2.5 – 7.2 %
Gama - globuline 33.2 7.1 – 19.5 %

Coagulare
Test Rezultat Valori normale
PT (sec) 13.1 10 – 14 sec
AP (%) 76 80 – 125 %
INR 1.18 0.8 – 1.25 INR

Tratamentul medical pe perioada spitalizării:

- Lactulose;
- Ser Glucozat 5% 500 ml;
- Vitamina B1;
- Vitamina B6;
- Vitamina B12;
- Nicergolin;
- Normix;
- Hepamerz;
- Spironolactonă;
- Fenobarbital;
- Furosemid;
- Ciprinol.
Evoluția clinică a fost nefavorabilă în ciuda tratamentului medicamentos, cu agravarea stării
generale și accentuarea stării comatoase. Se externează la cererea familiei.
Plan de îngrijire
Semne și Simptome Obiectivele Îngrijiri Intervenții autonome și delegate
Cefalee Diminuarea acesteia Administrarea medicației la recomandarea
medicului.
Confuzie Reechilibrare psihică Se supraveghează comportamentul pacientului;
În timpul îngrijirilor i se explică ce i se face sau
ce i se va face, într-un limbaj pe care-l înțelege;
Se recomandă ca în preajma pacientului să fie o
persoană cunoscută cu care se simte în siguranță.
Dureri abdominale Diminuarea durerii Administrarea medicației simptomatice la
indicația medicului;
Evaluarea intensității durerii.
Disfagie pentru Reechilibrare Alimentarea pacientului pe cale parenterala,
lichide și solide nutrițională eventual prin sondă nazo-gastrică;

Caz clinic numarul 3

Numele și prenumele: A.C.
Vârstă: 58 ani
Sex: masculin
Domiciliu: Iași
Cetațenie: Română
Ocupație: pensionar
Diagnostic de internare: Ciroză hepatică cu virus hepatic C
Motivele internării: mărire în volum a abdomenului, urini hipercrome.
Anamneza
Antecedente heredo-colaterale – nesemnificative;
Antecedente personale – ciroză hepatică cu virus hepatic C activă, hipersplenism hematologic,
glicemie bazală modificată, polip laringean operat, proteză membru inferior stâng, litiază biliară
veziculară.
Consumator ocazional de etanol, si fumator a cate 2 tigări/zi.
Medicație administrată anterior: Ursofalk 2 capsule/zi, Spironolactonă 50 mg/zi.
Istoricul bolii
Pacient în vârstă de 58 ani, aflat în evidența clinici cu ciroză hepatică cu virus C, hipersplenism
hematologic se internează pentru marirea de volum abdominală (de aproximativ 4 zile) și urini
hipercrome.
Examenul clinic general
Examenul obiectiv: - stare generală relativ bună;
- talie 168 cm;
- greutate 87 kg;
- stare de nutriție bună;
- stare de conștiență păstrată;
- facies simetric;
- tegumente normal colorate, ginecomastie, circulație colaterală
abdominală;
- mucoase normal colorate;
- fanere normal implantate;
- sistem ganglionar superficial nepalpabil;
- sistem muscular normoton, normokinetic;
- sistem osteo-articular amputație membru inferior drept.
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, murmur
vezicular fiziologic.
Aparat cardiovascular: arie precordială normal conformată, artere periferice pulsatile, șoc
apexian în spațiul V intercostal pe linia medio-claviculară stângă, zgomote cardiace ritmice. TA=
120/80 mmHg.
Aparat digestiv: abdomen mărit pe seama lichidului de ascită, depresibil mobil la
mișcările respiratorii, nedureros spontan și la palpare profundă.
Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, urini hipercrome.
Sistem nervos, endocrin, organe de simț: OTS, ROT simetrice.
Alte examene de specialitate
Radiografie toracică: diafragmul ascensionat predominant pe dreapta, sinusul costodiafragmatic,
opacifiat noduli calcificați subclavicular drept, hiluri bogat arborizate.
Ecografie abdominală: se observă lichid de ascită in cantitate medie. Pacientul refuză
paracenteza.
Investigții de laborator:
Hematologie
Test Rezultat Valori normale/unități de
19.06.2012 măsură
Leucocite 7.8 4.0 - 10.0 * 10³/µL
Eritrocite 3.53 4.2 – 6.0 * 10ˆ6/µL
Hemoglobina 13.1 13 – 17.5 g/dL
Hematocrit 37.5 40.1 – 51 %
PLT 95 165 – 340 * 10³/µL
LYM% 19.2 19 - 48 %
MXD% 12.4 4 – 12 %
NEUT% 68.4 34 – 71 %
LYM# 1.5 1.35 – 3.6 * 10³/µL
MXD# 1 0.2 – 0.9 * 10³/µL
NEUT# 5.3 1.80 – 6.0 * 10³/µL

Biochimie
Test Rezultat Valori normale/
unități de măsură
19.06. 23.06. 26.06. 27.06. 29.06. 02.07.
2012 2012 2012 2012 2012 2012
Na 138 135 126 131 124 135 – 145 mmol/l
K 4.49 4.13 4.54 5.4 7.28 3.5 – 5.0 mmol/l
Cl 103 101 95 95 96 98 – 107 mmol/l
Rezerva alcalină 33.1 26.0 23.6 23 15.9 22 – 29 mmol/L
Fosfataza alcalină 149 40 – 140 U/L
TGP 58 5 – 41 U/L
TGO 68 5 – 38 U/L
Colesterol 97 120 – 200 MG/DL
Creatinina 1.37 0.83 1.20 1.05 2.40 0.70 – 1.30 mg/dL
GGT 77 8 – 61 U/L
Glucoza 100 123 101 70 – 106 mg/dL
Fier 88.9 50 – 158 µg/dL
Proteine totale 86 63 – 83 G/L
Trigliceride 93 35 – 150 mg/dL
Uree 68 60 109 112 223 15 – 55 mg/dL
Bilirubina totală 1.74 0.20 – 1.20 mg/dL
Bilirubina directă 1.15 0.01 – 0.30 mg/dL
Coagulare
Test Rezultat 19.06.2012 Valori normale
PT (sec) 14.6 10 – 14 sec
AP (%) 54.97 80 – 125 %
INR 1.35 0,8 – 1,25 INR

Biochimie
Test Rezultat Valori
normale/unități de
măsură
05.07. 06.07. 07.07. 08.07. 10.07. 12.07.
2012 2012 2012 2012 2012 2012
Na 123 126 123 126 126 130 135 – 145 mmol/l
K 6.73 5.9 5.3 5.9 5.3 9.7 3.5 – 5.0 mmol/l
Cl 95 98 98 96 97 98 – 107 mmol/l
Rezerva 19.7 17 18 18 26 19.7 22 – 29 mmol/L
alcalină
Creatinina 1.36 1.95 1.83 2.7 3.47 2.18 0.70 – 1.30 mg/dL
Glucoza 54 231 117 197 64 70 – 106 mg/dL
Amoniac 171 27,2 – 102 µg/dl
Uree 230 241 244 274 312 312 15 – 55 mg/dL
Bilirubina 22.46 0.20 – 1.20 mg/dL
totală
Bilirubina 22.22 0.01 – 0.30 mg/dL
directă

LICHID DE ASCITĂ
Citologie
26.06.2012
Numerotare elemente pe analizor = 344/mmc; MN = 77,3%; PMN = 22,7%.

06.07.2012
Numerotare elemente pe analizor = 495/mmc; MN = 66.5%; PMN = 33,5%.

Tratamentul medical pe perioada spitalizării

Pe perioada spitalizarii pacientului i s-a administrat urmatoarele medicamente in funcție de starea
acestuia: - Arginina fl I;
- Piafen ;
- Manitol;
- Furosemid;
- Vitamina B1, B6;
- Controloc;
- Ser Glucozat 10% + 18 unitați de Actrapid;
- Vitamina K;
- Ciprinol;
- Calciu Gluconic;
- Ser Fiziologic;
- Etamsilat;
- Plasmă B-III pozitiv.
Pe durata spitalizării pacientul este urmărit cu atenție și îi sunt înregistrate în foaia de observație
diureza, scaunul , tensiunea arterială, temperatura, greutatea și starea generală a acestuia pentru a
observa o eventuală schimbare a acestora și evoluția pacientului.
În primele zile de spitalizare pacientul are o stare generală relativ influențată, afebril,după care
starea acestuia se îmbunătățește. În data de 26.06.2012 pacientului i se efectuează paracenteză în
scop diagnostic recoltândui-se 25 ml lichid de ascită, după care se continuă în scop evacuator cu
extragerea a 3 litri lichid de ascită. După paracenteză pacientului i se aplică un tampon la locul
puncției. Starea pacientului se înrăutățește în ciuda tratamentului administrat,pacientul este
confuz, cu diureză păstrată, scaun prezent. Pacientul începe să arate semne de flapping tremor. În
data de 06.07.2012 pacientul prezinta anurie, TA = 80/50 mmHg, FC = 92 batai/minut. Se
recomandă sondaj vezical, Ser Glucozat 33% f V + Ser Glucozat 10% 500ml piv. Pacientul
acuză dureri abdominale, abdomen mărit de volum pe seama ascitei în cantitate mare, sub
tensiune, dureros spontan și la palpare difuz. Se recomandă paracenteză evacuatorie. Se
efectuează paracenteză evacuatorie În data de 09.07.2012 pacientul prezintă epistaxis anterior
stâng, i se recomandă Etamsilat, este examinat la ORL, s-a practicat tamponament anterior stâng
cu 1 meșă. Se recomandă antibioterapie pe parcursul menținerii tamponamentului, în data de
12.07 demeșare, consult ORL în caz de reluarea sângerării. Demeșare fără reluarea sângerării. Pe
perioada spitalizării pacientul este afebril,diureza pe zi în medie este de 3000 ml, minimă 1200-
1700ml și maximă de 4000ml. Pacientul scade în greutate de la 87 kg la 78 kg. Starea pacientului
s-a îmbunătățit dar este ținut sub observație.

Caz clinic numărul 4

Numele și prenumele: O.C.
Vârstă: 70 ani
Sex: masculin
Domiciliu: Iași
Cetațenie: Română
Ocupație: pensionar
Diagnostic de internare: Hepatocarcinom Celular
Motivele internări: - dureri abdominale difuze intense;
- edeme gambiere bilaterale de 3 săptămâni;
- marire de volum a abdomenului de 3 săptămâni;
- icter sclerotegumentar
- scădere ponderală importantă;
- inapetență.

Anamneza
Antecedente heredo-colaterale: Diabet zaharat tip II – tata.
Antecedente personale:- Formațiune expansivă hepatică (OBS Hepatom);
- hepatită cronică VHC;
- Poliartrită Reumatoidă Seropozitivă stadiu IV;
- Cardiopatie Ischemica cronică nedureroasă;
- Adenom de prostata.
Comportamente fața de mediu: - neaga consumul de etanol;
- nu fumează.
Istoric
Pacient în vârstă de 70 de ani, în antecedente cu Poliartrită reumatoidă seropozitivă stadiul IV,
cardiopatie ischemică cronică nedureroasă, bloc major d ram stâng, aflat în evidența clinicii cu
hepatită cronică VHC din anul 2010 și formațiune expansivă hepatică, se internează în urgență
pentru dureri abdominale difuze intense, mărire de volum a abdoenului, icter sclerotegumentar,
edeme gambiere apărute în urmă cu trei săptămâni, scădere ponderală importantă (nu poate
preciza, și inapetență).
Examenul clinic general
Examenul obiectiv: - stare generală relativ influențată;
- stare de conștiență păstrată;
- facies simetric;
- tegumente icterice, edeme gambiere;
- mucoase icterice;
- țesut conjuctiv adipos bine reprezentat;
- ganglioni limfatici superficial nepalpabil;
- mușchi hipoton, hiposimetric, mers dificil;
- sistem osteo-articular cu deformări tipice pentru poliartrită reumatoidă.
Aparat respirator – prezintă cifoscolioză dorsală, excursii costale simetrice bilateral,
murmur vezicular fiziologic.
Aparat cardiovascular – arie precordială normal conformată, zgomote cardiace ritmice,
șoc apexian spațiul V intercostal pe linia medio claviculară stângă; artere periferice slab
pulsatile, TA=105/60 mmHg; FC=88 bătăi pe minut.
Aparat digestiv – abdomen depresibil, mobil cu mișcările respiratorii, dureros spontan și
la palpare profundă.
Ficat, căi biliare – ficat la 4 cm sub rebordul costal; splina nepalpabilă.
Aparat uro-genital – sondaj urinar, urini hipercrome.
Sistem nervos - mers dificil.
Alte examene de specialitate
Consult chirurgical: icter sclerotegumentar de intensitate moderată; abdomen distins, mobil cu
mișcări respiratorii, depresibil, suplu dureros spontan și la palpare superficială și profundă; ficat
la 4 cm sub rebordul costal; hepatocarcinom cu metastaze hepatice și pulmonare, sindrom icteric.
Investigații de laborator
Hematologie
Test Rezultat 19.06.2012 Valori normale/unități de măsură
Leucocite 8.6 4.0 - 10.0 * 10³/µL
Eritrocite 4.03 4.2 – 6.0 * 10ˆ6/µL
Hemoglobina 12.4 13 – 17.5 g/dL
Hematocrit 37.2 40.1 – 51 %
PLT 85 165 – 340 * 10³/µL
LYM% 6.6 19 - 48 %
MXD% 8.7 4 – 12 %
NEUT% 84.7 34 – 71 %
LYM# 0.6 1.35 – 3.6 * 10³/µL
MXD# 0.7 0.2 – 0.9 * 10³/µL
NEUT# 7.3 1.80 – 6.0 * 10³/µL

Biochimie
Test Rezultat Valori normale/unități de
30.06.2012 02.07.2012 măsură
Na 128 134 135 – 145 mmol/l
K 6.3 5.7 3.5 – 5.0 mmol/l
Cl 104 104 98 – 107 mmol/l
Rezerva alcalină 10 19 22 – 29 mmol/L
TGP 75 5 – 41 U/L
TGO 249 5 – 38 U/L
Colesterol 187 120 – 200 MG/DL
Creatinina 1.89 2.88 0.70 – 1.30 mg/dL
GGT 499 8 – 61 U/L
Glucoza 63 62 70 – 106 mg/dL
Trigliceride 227 35 – 150 mg/dL
Uree 157 177 15 – 55 mg/dL
Bilirubina totală 3.25 0.20 – 1.20 mg/dL
Bilirubina directă 2,5 0.01 – 0.30 mg/dL

Biochimie urină
Test Rezultat Valori norm./unit. de măsură
Densitate 1.020 1.015 – 1.022
pH 5 5.0 – 6.5
Nitritiți Pozitiv negativ
Proteine 1+ negativ
Glucoza negativ negativ
Corpi cetonici negativ negativ
Urobilinogenu 1+ negativ
Sediment urinar hematurie

Imunologie și serologie
Test Rezultat Valori normale
AFP >300 0 – 5,5 ng/ml

Coagulare
Test Rezultat Valori normale
PT (sec) 33.5 10 – 14 sec
AP (%) 24 80 – 125 %
INR 2.85 0,8 – 1,25 INR

Tratamentul medical pe perioada spitalizării

Pe perioada spitalizării pacientului i s-a administrat următorul tratament:
- Amirohepa;
- Controloc;
- Ser Glucoat 10% 500 ml;
- Ser Fiziologic 500 ml;
- Piafen;
- Nospa;
- Tramadol (la nevoie);
- Preductal;
- Nitromint.
Plan de îngrijire
Semne și Simptome Obiectivele Îngrijiri Intervenții autonome și delegate
Scădere ponderală Reechilibrarea Asigurarea unor mese frecvente, reduse
aportului nutrițional cantitativ, cu suplimente vitaminice;
Eliminarea alcoolului;
Administrarea medicaţiei prescrise pentru
combaterea greţii, vărsăturilor, diareei sau
constipaţiei;
Supravegherea aspectului scaunelor, pentru
sesizarea eventualei HDS.
Abdomen mărit de Ameliorarea stării Asigurarea repausului la pat, într-o poziţie cât
volum generale mai confortabilă;
Pacientul să prezinte Dietă hiposodată;
stare de confort fizic Explicăm pacientului importanța dietei;
 Monitorizăm funcțiile vitale ale pacientului.
Edeme gambiere Pacientul să nu devină Dietă hiposodată;
sursă de infecții Igienă riguroasă şi frecventă a tegumentelor,
nosocomiale cu evitarea săpunului dur şi a soluţiilor
alcoolizate;
Schimbarea frecventă a poziţiei pacientului în
pat (la 1-2 ore interval) pentru prevenirea
formării escarelor;
Utilizarea dispozitivelor şi mijloacelor
antidecubit, pentru prevenirea escarelor în
zonele tegumentare cu risc;
Cântărirea zilnica a pacientului, cu notarea
incretei şi excretei;
Mobilizarea pasivă a extremităţilor
pacientului, prin masaj blând şi poziţionarea
proclivă a membrelor inferioare (la 45° faţă de
orizontala patului).
Icter sclerotegumentar Menținerea integrității Monitorizarea clinică a intensităţii icterului;
tegumentelor Igienă riguroasă şi frecventă a tegumentelor,
cu evitarea săpunului dur şi a soluţiilor
alcoolizate;
Mobilizarea pasivă a extremităţilor
pacientului, prin masaj blând şi utilizarea
loţiunilor emoliente şi hidratante
nonalcoolice.
Dureri abdominale Diminuarea durerii Dietă hiposodată;
Asigurarea repausului la pat, într-o poziţie cât
mai confortabilă;
Observarea, notarea şi urmărirea durerii
(sediu, intensitate, iradiere, simptome de
însoţire);
Administrarea medicaţiei prescrise
 (antispastice, antalgice, sedative).

Caz clinic numărul 5

Numele și prenumele: G.A.
Vârstă: 69 ani
Sex: masculin
Domiciliu: Suceava
Cetațenie: Română
Ocupație: pensionar
Diagnostic de internare: Hemoragie Digestivă Superioară
Motivele internării: melenă, astenie fizică.
Anamneza:
Antecedente heredo-colaterale: tata neoplasm de rpostată.
Antecedente personale: - în 2002 hepatita cronica cu VHC
- ciroză hepatică și toxică – forma colestatică;
- varice esfagiene grad III;
- Diabet zaharat tip II Insulinotratament;
- Hemangioame hepatice;
- Hipersplenism Bictopenic;
- Litiază Biliară;
- Polineuropatie toxică.

Comportamente față de mediu: - nefumator;

- neagă consumul de alcool.

Medicație administrată înaintea internării:

- Ursofalk 250 mg 2 cp/zi;

- Propanolol 20 mg de 2 ori/zi;
- Hepatocontrol;

Istoricul bolii

Pacient în vârstă de 60 de ani, aflat în evidența clinicii cu Ciroză Hepatică toxică, recent
diagnosticat cu Diabet zaharat tip II pentru care urmează tratament cu insulină, se internează în
regim de urgență pentru Hemoragie digestivă superioară (melenă).
 Examenul clinic general

Examen obiectiv: - stare generală relativ bună; greutate de 75 kg;

- stare de nutriție normală;

- stare de conștiență păstrată;

- facies simetric, ușor palid;

- mucoase normal colorate;

- fanere normal implantate;

- țesut conjunctiv normal reprezentat;

- sistem ganglionar superficial nepalpabil;

- sistem muscular hipoton, hipokinetic;

- sistem osteo-articular aparent integru.

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, murmur vezicular
fiziologic.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal, șoc apexian în spatiul V

intercostal stâng pe linia medioclaviculară; zgomote cardiace ritmice, aparent fără sufluri
adăugate.

Aparat digestiv: abdomen suplu, depresibil, mobil cu mișcări respiratorii, nedureros

spontan sau la palpare.

Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase, Giordano negativ bilateral, micțiuni
fiziologice.

Alte examene de specialitate

Ecografie: subcapsular segmentul VII, nodul hiperecogen relativ bine delimitat, halou
hipoecogen cu diametrul de aproximativ 23 mm; cheag cu diametrul 10 mm la originea venei
porte, vena portă cu diametrul de 14 mm.

Endoscopie: varice esofagiene grad IV, fară sângerare în momentul examinării.

Gastroscopie: stomac cu mucoasa difuz congestivă depolizată pe arii largi cu multiple leziuni in
jumătatea distală a corpului gastric, inactiv hemoragic, pilor permeabil.

Duodenoscopie: fără leziuni.

 Examene de laborator

Hematologie

Test Rezultat Valori normale/unități

01.07.2012 05.07.201 07.07.201 de măsură
2 2
Leucocite 5.4 4.9 4.62 4.0 - 10.0 * 10³/µL
Eritrocite 4.24 4.12 4.33 4.2 – 6.0 * 10ˆ6/µL
Hemoglobina 10.4 10.1 10.3 13 – 17.5 g/dL
Hematocrit 33.4 32.2 33.7 40.1 – 51 %
PLT 102 92 96 165 – 340 * 10³/µL
LYM% 30.8 30.9 28.1 19 - 48 %
MXD% 15.5 16.2 16.7 4 – 12 %
NEUT% 53.7 52.9 52.4 34 – 71 %
LYM# 1.7 1.5 1.30 1.35 – 3.6 * 10³/µL
MXD# 0.8 0.8 0.77 0.2 – 0.9 * 10³/µL
NEUT# 2.9 2.6 2.42 1.80 – 6.0 * 10³/µL
P-LCR% 35.9 35.1 32.8 0,12 – 0,40 fL

Biochimie

Test Rezultat Valori norm./unit.

de măsură
01.07.201 03.07.2012 05.07.201 07.07.2012
2 2
Na 143 142 136 138 135 – 145 mmol/l
K 4.1 3.9 3.9 3.8 3.5 – 5.0 mmol/l
Cl 109 111 107 107 98 – 107 mmol/l
Rezerva 27 25 21 27 22 – 29 mmol/L
alcalină
Fosfataza 87 40 – 140 U/L
alcalină
TGP 57 52 55 5 – 41 U/L
TGO 69 65 68 5 – 38 U/L
Colesterol 106 120 – 200 MG/DL
Creatinina 0.65 0.61 0.68 0.69 0.70 – 1.30 mg/dL
GGT 102 92 8 – 61 U/L
Glucoza 114 119 164 159 70 – 106 mg/dL
Fier 20 50 – 158 µg/dL
Proteine totale 65 63 – 83 G/L
Trigliceride 91 35 – 150 mg/dL
 Uree 38 39 46 54 15 – 55 mg/dL
Bilirubina totală 0.60 0.67 0.95 0.20 – 1.20 mg/dL
Bilirubina 0.31 0.35 0.49 0.01 – 0.30 mg/dL
directă

Coagulare
Test Rezultat 01.07.2012 Valori normale
PT (sec) 13 10 – 14 sec
AP (%) 73.05 80 – 125 %
INR 1.19 0,8 – 1,25 INR

Tratamentul medical pe perioada spitalizării

Pe perioada spitalizării pacientului i s-a administrat următoarea medicație:

- Aspatofort;
- Spironolactonă;
- Vitamina K;
- Etamsilat;
- Ser Fiziologic 500 ml;
- Controloc;
- Cefotaxim;
- Propanolol;
- Telipresina;
- Lactuloză;
- Metoclopramid;
- Arginină.

Plan de îngrijire
Semne și Simptome Obiectivele Îngrijiri Intervenții autonome și delegate
Astenie fizică Ameliorarea stării Repausul: regenerare hepatică (clinostatism 12-
fizice 14 ore/zi), în poziţie comodă, adaptată unei
eficienţe respiratorii maxime în caz de ascită;
Prevenirea complicaţiilor legate de imobilizarea
prelungită: escare, risc infecţios
bronhopneumonic, risc de tromboflebite;
Mobilizare pasivă;
 Reluarea progresivă a activităţii şi moblizare
activă.

Melenă Reechilibrare volemică Se colectează scunul vărsăturile și se apreciază

și hidroelectrolitică
cantitatea și aspectul;
Se asigură repausul digestiv prin alimentație pe
cale naturală;
Se asigură echilibrul hidroelectrolitic;
Se administrează medicația prescrisă de medic.

BIOCHIMIE

Barbat in varsta de 33 de ani, angajat al unui spital, isi face analizele de rutina cerute la locul de munca.
Rezultatele sunt urmatoarele:

 Glucoza: 5.6 mmol/L (sau 100.9 mg/dl) (N=3.9-6.1) in limite normale

 Creatinina: 120 μmol/L (N=62-106) usor crescuta
 Ureea: 5.0 mmol/L (N=2.8-8.3) in limite normale
 Na: 143 mmol/L (N=136-146) in limite normale
 K: 4.1 mmol/L (N=3.5-4.5) in limite normale
 ASAT: 287 U/L (N=10-50) foarte crescut
 ALAT: 144 U/L (N=10-50) foarte crescut
 GGT: 43 U/L (N=8-61) in limite normale
 PAL: 85 U/L (N=40-130) in limite normale
 Aspectul plasmei: normal

Ce alte analize se pot efectua? Pentru a obtine mai multe informatii, putem cere urmatoarele analize:

 Bilirubina (de completat la fiecare pentru ce ajuta)

 lipaza
 CPK
 Mioglobina
 Serologie virusuri hepatice