Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”N.Testemiţanu ”
Republica Moldova

Clinica Boli Infectioase La Copii

Sef catedra Placinta Gheorghe
Conferentiar universitar, d.m. Galina Rusu

FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA

Numele prenumele pacientului : Botnari Ianis

Virsta bolnavului : 5 ani

Diagnosticul de baza: Infectie enterovirala. Herpangina .

Chişinău 2019
DATE GENERALE
Numele: Botnari

Prenumele: Ianis

Virsta : 5 ani

Domiciliul : Or. Chisinau ,sectorul Riscani ,str. Unirii .

Data şi ora internarii:28.10.19 ora 17:25

Diagnostic la internare: Amigdalita lacunara

Diagnosticul clinic: Infectie enterovirala. Herpangina.

ACUZELE LA INTERNARE
Cefalee persistenta in regiunea frontala ,subfebrilitate 37,2 ,discomfort la deglutitie .

ACUZELE IN ZIUA CURATIEI:

Cefalee de intensitate usoara in regiunea frontala ,discomfort la deglutitie .

ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Pacientul se considera bolnav de o zi cind brusc au aparut acuzele :cefalee frontala

peristenta de dimineata ,subfebrilitate . Mama a administrat Ibuprofen 200 mg. S-a adresat
la neurolog unde i s- a facut USG-semne de hipertensiune intracraniana nu au fost
gasite,fiind indreptat catre SCM de boli infectioase cu suspectie la infectie
meningococica .Pe data de 28/10 ora 21 febra 38,2

ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICA

In ultimele 6 luni contact cu bolnavi de tuberculoza- neaga

Vaccinat conform calendarului.(ROR 1 -eruptii cutanate)

Copilul organizat dezvoltat conform virstei .

ANAMNEZA VIEŢII

Copil născut de la sarcina 1, naşterea 1, la 38 saptamini cu masa 3500g .

Nastere prin cezariana (prezentatie pelvina)

Evoluţia sarcinii:fara complicatii

Alimentaţia mixta 1 an si 10 luni

Dezvoltarea fizico psihica conform virstei

Interactioneaza bine cu copiii din grupul lui , este social, activ

Conditii de viata satisfacatoare

Antecedente patologice: A suportat varicela la 3 ani Infectie enterovirala,Salmoneloza.

Anamneza alergologica : conform spuselor mamei copilul nu este alergic .

Anamneza eredo colaterala – neagravata

EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

Starea generală –gravitate medie .

Febra 38,2
Conştiinţa clara, raspunde adecvat la intrebari.
Poziţia bolnavului -pasiva;
Conformaţia: tip constituţional normostenic; dezvoltarea fizică corespunde virstei, masa
corp- 23 kg. Tegumentele: palide, turgorul cutanat pastrat, elasticitatea- pastrata, eruptii
absente
Mucoasa orofaringiana hiperemiata. Amigdalele usor hiperemiate .Pe stilpii amigdalieni
vezicule inconjurate de arie rosie.Pe peretele posterior al faringelui depuneri granulare.
Părul – cu luciul păstrat.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfăcător, uniform Edeme nu prezinta
Articulatiile fara modificari, needematiate, miscarile libere, fara cracmente
Capul este proporţional corpului, cu durere in regiunea frontala. Gîtul este proporţional.
Ganglionii limfatici periferici cervicali mariti in volum palpator durerosi moderat .
Muşchii dezvoltati conform virstei .

APARATUL RESPIRATOR
Acuze: dureri la deglutitie.

Obiectiv :Mucoasa orofaringelui hiperemiata .Amigdalele hiperemiate usor .Pe stilpii

amigdalieni sunt prezente vezicule mici cu o arie de hiperemie in jur .Orofaringele cu
depuneri granulare .

Inspecţia

 Tipul respiraţiei – ritmică; ambele hemitorace participa uniform în actul de

respiraţie
 Numărul de respiraţii este 21/min;
  Cutia toracică este simetrică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae”
nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de
ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină.
Palpaţia

 Cutia toracică elastică, rezistenţa păstrată. Locuri dureroase nu se determină.

 Vibraţiile vocale se transmit uniform pe regiuni simetrice ale cutiei toracice

Percuţia

 Percuţia comparativă – percutor sunet clar pulmonar pe ambele hemitorace

Auscultaţia plămînilor :

 Auscultativ se determină murmur vezicular , zgomote supraadăugate nu se

determină. Raluri nu sunt.
 Bronhofonie se auscultă uniform pe arii simetrice pulmonare.

APARATUL CARDIO-VASCULAR
Acuze nu prezinta. Obiectiv fara particularitati. Puls 105 batai pe minut. TA – 110/70
mmHg. Zgomotele cardiace sunt clare, ritmice.
Investigarea vaselor sangvine. Pulsul pe artera radiala- plin, amplu, egal la ambele maini.
Frecventa pulsului 105 pe minut.

APARATUL DIGESTIV
Acuze: nu prezinta
Semne obiective:
Cavitatea bucală - limba saburata, fără ulceraţii. Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau
porţiuni necrotizate.. Amigdalele usor hiperemiate si hipertrofiate de gr. 2 cu vezicule
inconjurate de arie rosie pe stilpii amigdalieni . Abdomenul balonat, nedureros. La
palparea profunda colonul sigmoid, cecul, apendixul, sectiunile ascendente si descendente,
colonul transvers, rectul – au forma cilindrica, indolorica, mobile, de condistenta moale,
fara garguiment. La percutie lichid liber in cavitatea abdominala nu se determina.
Ficatul – nu e marit, moale, indolor, cu marginea rotunjita.
Splina – nu se palpeaza.
Pancreasul – nu se palpeaza.
APARATUL UROGENITAL
Acuze nu prezinta. Mictiuni libere, indolore, urina de culoare obisnuita in cantitati
normale. Semn Pasternatki negativ.

SISTEMUL NERVOS

Acuze: cefalee persistenta in regiunea frontala.

Constiinta clara .Mirosul, auzul, vazul, reactia pupilei la lumina sunt pastrate. Semnele de
iritatie meningeala negative.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

In baza acuzelor: Febra 38,2o C, cefalee pronuntata in regiunea frontala, disconfort la

deglutitie .

In baza ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Pacientul se considera bolnav de o zi cind brusc au aparut acuzele :cefalee frontala

peristenta de dimineata ,subfebrilitate . Mama a administrat Ibuprofen 200 mg. S-a adresat
la neurolog unde i s- a facut USG-semne de hipertensiune intracraniana nu au fost
gasite,fiind indreptat catre SCM de boli infectioase cu suspectie la infectie
meningococica .Pe data de 28/10 ora 21 febra 38,2.

ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICA

In ultimele 6 luni contact cu bolnavi de tuberculoza- neaga .Vaccinat conform

calendarului.(ROR 1 -eruptii cutanate) .Copilul organizat dezvoltat conform virstei .

In baza examenului obiectiv:

Starea generală –gravitate medie .

Febra 38,2 .Conştiinţa clara, raspunde adecvat la intrebari.

Poziţia bolnavului -pasiva;

Conformaţia: tip constituţional normostenic; dezvoltarea fizică corespunde virstei, masa
corp- 23 kg. Tegumentele: palide, turgorul cutanat pastrat, elasticitatea- pastrata, eruptii
absente
Mucoasa orofaringiana hiperemiata . Amigdalele usor hiperemiate . Vezicule inconjurate
de arie rosie pe stilpii amigdalieni .Orofaringele cu depuneri granulare.
Părul – cu luciul păstrat.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfăcător, uniform. Edeme nu prezinta
Articulatiile fara modificari, needematiate, miscarile libere, fara cracmente
Capul este proporţional corpului, cu durere in regiunea frontala. Gîtul este proporţional.
Ganglionii limfatici periferici cervicali mariti in volum palpator durerosi moderat .
Muşchii dezvoltati conform virstei .

In baza acestor data putem stabili diagnosticul prezumtiv de Infectie enterovirala

.Herpangina

PLANUL DE INVESTIGATII DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

1. Analiza generala a singelui

2. Analiza generala a urinei

3. Examenul coprologic

4. Analiza biochimica (glucoza, ALAT, ASAT, alfa-amilaza)

5. Punctia lombara pentru examinarea LCR

Analiza generala a singelui: 28.10.2019

Rezultatul Norma
Hb 139 115,0-170,0 g/1
Er 5,30 3,80-6,5* 1012 1
IC 0,85 0,85-1,05
Leucocite 7,1 4,0-9,0* 109 1
Nesegmentate 4 1-6%
Segmentate 37,3 47-72%
Limfocite 59 25-55%
Monocite 8,1 3-11%
Trombocite 243 180-320
VSH 3 2-10 mm/h

Concluzie: Neutropenie, limfocitoza usoara .

Analiza generala a urinei 29.10.2019

Cantitatea 50 ml

Culoarea galben

Densitatea relativa 1015

Proteine – negativ

Glucoza – negativ

Reactia – acid

Transparenta – transparent

Corpi cetonic – negativi

Epiteliu plat – 2-3 in cimp de vedere

Leucocite – 2-3 in cimp de vedere

Eritrocite – 0

Concluzie: Analiza urinei in limiele normei

Examenul coprologic la helminti si protozoare : 29.10.2019

Oua de helminti – absent

Protozoare -abs

Concluzie: Analiza in limitele normei .

Examenul materiilor fecale la flora patogena: Negativ

Analiza biochimica 28.10.19

Glucoza 5,8 mmol/l

ALAT – 19,8 U/l

ASAT – 13,2 U/l

Alfa-amilaza – 26 U/l

Bilirubina totala - 11,2

Concluzie: Indicii biochimici sunt in limitele normei.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Meningita bacteriana – meningococica, strptococica, stafilococica

 Infectii respiratorii virale acute – gripa, adenoviroza (sindr neurotoxic)

 Amigdalite bacteriene

 Amigdalita din boli eruptive : scarlatina (catarala,lacunara,necrotica) rujeola

(catarala)

DIAGNOSTIC DEFINITIV

In baza :

ACUZELOR: Febra 38,2o C, cefalee pronuntata in regiunea frontala, discomfort la

deglutitie .

ISTORICUL BOLII ACTUALE

Pacientul se considera bolnav de o zi cind brusc au aparut acuzele :cefalee frontala

peristenta de dimineata ,subfebrilitate . Mama a administrat Ibuprofen 200 mg. S-a adresat
la neurolog unde i s- a facut USG-semne de hipertensiune intracraniana nu au fost
gasite,fiind indreptat catre SCM de boli infectioase cu suspectie la infectie
meningococica .Pe data de 28/10 ora 21 febra 38,2.

ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICA

In ultimele 6 luni contact cu bolnavi de tuberculoza- neaga .Vaccinat conform

calendarului.(ROR 1 -eruptii cutanate) .Copilul organizat dezvoltat conform virstei .

EXAMENUL OBIECTIV

Starea generală –gravitate medie .

Febra 38,2 .Conştiinţa clara, raspunde adecvat la intrebari.

Poziţia bolnavului -pasiva;

Conformaţia: tip constituţional normostenic; dezvoltarea fizică corespunde virstei, masa
corp- 23 kg. Tegumentele: palide, turgorul cutanat pastrat, elasticitatea- pastrata, eruptii
absente
Mucoasa orofaringiana hiperemiata . Amigdalele usor hiperemiate .Vezicule inconjurate de
arie rosie pe stilpii amigdalieni .Orofaringele cu depuneri granulare.
Părul – cu luciul păstrat.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfăcător, uniform. Edeme nu prezinta
Articulatiile fara modificari, needematiate, miscarile libere, fara cracmente
Capul este proporţional corpului, cu durere in regiunea frontala. Gîtul este proporţional.
Ganglionii limfatici periferici cervicali mariti in volum palpator durerosi moderat .
Muşchii dezvoltati conform virstei .

In baza investigatiilor clinice: analiza generala de singe (Neutropenie ,limfocitoza usoara),

analiza biochimica a singelui(Indicii biochimici sunt in limitele normei) ,examenul
coprologic la flora patogena (negativ).

Am stabilit diagnosticul clinic:

 De baza – Infectie enterovirala.Herpangina.

 Complicatii – nu sunt

TRATAMENT

 Nemedicamentos

Repaus la pat pe parcursul perioadei acute a bolii

Igiena cavitatii bucale - clatituri cu sol.Bicarbonat de sodiu 2%, infuzie de musetel

Regim alimentar adoptat tolerantei digestive cu exceptia alimentelor picante si grase

Rehidratare perorală (ceai, sucuri) .

 Tratament simptomatic:

Antipiretic: Paracetamol 250 mg la 6 ore, la temperatura >38, 5

Antihistaminic: Cloropiramina 25 mg, cite 1 comprimant de 2 ori pe zi, per os, 7 zile.

Vitamine: Acid ascorbic100 mg de doua ori pe zi per os timp de 10 zile sau Revit per os
cite un drajeu pe zi timp de 10 zile
Antiflatulente :Espumizan 40 mg 2p x 3 ori pe zi

ZILNICUL DE EVIDENTA A BOLNAVULUI

29.10.19

Starea generala a pacientului este gravitate medie. Pacientul prezinta urmatoarele acuze:
febra 37,3 ,disconfort la deglutitie ,cefalee in regiunea frontala, slabiciune generala,
inapetenta. Obiectiv: Tegumentele palide,mucoasa orofaringiana hiperemiata cu depuneri
granulare pe peretele posterior,pe stilpii amigdalieni vezicule inconjurate de hiperemie..
Respiratie pe nas libera. Auscultativ in pulmoni – murmur vesicular. FR -24. Zgomotele
cardiace ritmice TA 100/65mmHg, Puls 115b/min. Limba saburala, umeda. Abdomenul
usor balonat. Mictiuni fiziologica, scaunul regulat. Primeste tratamentul conform fişei de
indicatie.

30.10.2019

Stare generala a pacientului este relativ satisfacatoare, in dinamica pozitiva. Pacientul

acuze:disconfort la deglutitie ,slabiciune generala . Obiectiv: tegumentele roz pale .
Mucoasa orofaringiana hiperemiata,pe stilpii amigdalieni eroziuni superficiale. Respiratie
pe nas libera. Auscultativ in pulmoni murmur vezicular, FR -20. Zgomotele cardiace
ritmice TA 110/70mmHg, Puls 105b/min Abdomenul moale, indolor la palpare. Scaun
regulat, fara particularitati. Mictii libere indolore. Continua tratamentul conform fisei de
indicatii.

31 .10. 2019

Stare generala a pacientului este relativ satisfacatoare, in dinamica pozitiva. Pacientul

acuze:nu prezinta . Obiectiv: tegumentele roz pale . Mucoasa orofaringiana putin
hiperemiata .Respiratie pe nas libera. Auscultativ in pulmoni murmur vezicular, FR -22.
Zgomotele cardiace ritmice TA 100/65mmHg, Puls 100b/min Abdomenul moale, indolor
la palpare. Scaun regulat, fara particularitati. Mictii libere indolore. Continua tratamentul
conform fisei de indicatii.

PROGNOSTICUL
Prognosticul bolii este favorabil, cu evolutie spre insanatosire.

Epicriza

Pacientul Botnari Ianis ,5 ani internat pe data de 28.10.2019 cu urmatoarele

ACUZE: Febra 38,2o C, cefalee pronuntata in regiunea frontala, discomfort la deglutitie . I

s-a efectuat urmatoarele investigatii
Analiza generala a singelui: 28.10.2019

Rezultatul Norma
Hb 139 115,0-170,0 g/1
Er 5,30 3,80-6,5* 1012 1
IC 0,85 0,85-1,05
Leucocite 7,1 4,0-9,0* 109 1
Nesegmentate 4 1-6%
Segmentate 37,3 47-72%
Limfocite 59 25-55%
Monocite 8,1 3-11%
Trombocite 243 180-320
VSH 3 2-10 mm/h

Concluzie: Neutropenie, limfocitoza usoara .

Analiza generala a urinei 29.10.2019

Cantitatea 50 ml

Culoarea galben

Densitatea relativa 1015

Proteine – negativ

Glucoza – negativ

Reactia – acid
Transparenta – transparent

Corpi cetonic – negativi

Epiteliu plat – 2-3 in cimp de vedere

Leucocite – 2-3 in cimp de vedere

Eritrocite – 0

Concluzie: Analiza urinei in limiele normei

Examenul coprologic la helminti si protozoare : 29.10.2019

Oua de helminti – absent

Protozoare -abs

Concluzie: Analiza in limitele normei .

Examenul materiilor fecale la flora patogena: Negativ

Analiza biochimica 28.10.19

Glucoza 5,8 mmol/l

ALAT – 19,8 U/l

ASAT – 13,2 U/l

Alfa-amilaza – 26 U/l

Bilirubina totala - 11,2

Concluzie: Indicii biochimici sunt in limitele normei.

I s-a stabilit diagnosticul clinic:

 De baza – Infectie enterovirala.Herpangina.

 Complicatii – nu sunt

RECOMANDARI LA EXTERNARE

Evidenta la medicul de familie, neuropediatru sau neurolog timp de 2 ani, in primul an o

dat ala 3 luni, in al doilea an o data la 6 luni
In primele 6 luni dupa externare se recomanda de a evita expunerea la soare si efortul fizic

Revit – cite 1 drajeu de 3 ori pe zi, 10-14 zile .