I.

DATE GENERALE

Familia, numele: Curjuc Maria

Data şi anul naşterii: 05.06.1951 68 ani
Domiciliu: or. Orhei Crihana
Locul de muncă : Pensionara
Data internării: 30.09.2019

Diagnosticul de trimitere: Hepatită virala „B” cronica fara agent Delta

Diagnosticul de internare: Hepatită virala „B” cronica cu agent Delta
Diagnosticul clinic de baza:
Hepatită virală „B” cu antigen Delta, evolutie cronica ,faza activa,activitate
minimala .
Patologii concomitente :HTA gradul II risc aditional foarte inalt.Obezitate gr II

II. ANAMNEZA

Acuzele :
fatigabilitate, inapetenţă, slabiciune generala pronuntata,dureri difuze in abdomen,
preponderent in hipocondriul drept si sting, balonare.

III. ISTORICUL BOLII

Se consideră bolnava din 1981 (de 38 ani), cînd pentru prima dată a fost stabilit
diagnosticul de hepatită cronică virală B. În acelaşi an pacienta a urmat
tratament care a avut success, starea generală a pacientei s-a îmbunătăţit.
Periodic se interna in spital(o data la jumate de an). A stat la evidenţă la medicul
de familie. A primit tratament cu Arginină, Hepasol .In 2017 s-a depistat
HDV .Se cunoaste hipertensiva de 20 de ani (valorile maxime160-110) În
ultima lună starea generală s-a agravat, s-a intensificat astenia, au apărut dureri
în hipocondrul drept şi stîng. S-a adresat la CMF,ulterior fiind îndreptată la
SCBI ,,T.Ciorbă’’ pertru diagnostic şi tratament.

Anamneza epidemiologică
Pacientei in 2016 i s-a facut histerectomie. Interventii parenterale ultimele 6 luni
neaga .Condiţiile de trai sunt satisfăcătoare.

IV. Istoricul vieţii

S-a nascut in familie cu 2 copii. Condiţii de trai şi mod de viaţă: satisfăcător. Este
casatorita. Are 5 copii. Alimentare: satisfăcătoare.

Antecedete personale
Laborator: ALAT – 103,80 mmol/l(norma: 0,1- 0,68 mmol h/l); ASAT- 82 un
(norma: 0-46 unitati ); GGTP- 13,40 (norma barbati- 10- 40 ); Bilirubina totală: 22,60
μmol/l (norma: 5 - 21 μmol/l); Bilirubina directa 9,3; Proba cu timol- 15,40 (norma: 2-
4)
Markerii virali: AgHBs pozitiv; Anti HDV pozitiv;

USG organelor interne:. Concluzie: Hepato-splenomegalie .Modificari difuze in

ficat . Date de icter mecanic nu sunt.
Am stabilit :
Diagnosticul clinic:
De baza :Hepatită virală „B” cu antigen Delta,evolutie cronica , faza activa,
activitate minimala.
Patologii concomitente :HTA gradul II risc aditional foarte inalt.Obezitate gr II

X. EVOLUŢIA ZILNICĂ

2.10.2019
Starea generală a pacientului – gravitate medie ;
Conştiinţa – clară;
Poziţia bolnavei – activă;
Faţa cu o expresie obişnuită. t0=36,80C, Ps – 68/min, Rs – 18/min. TA – 130/80
mmHg.
Pacienta acuză: inapetenţă, indispoziţie,dureri sub rebordul costal drept .
Tegumentele de culoare icterică, curate.
Sistemul respirator: fără modificări patologice; auscultativ – murmur vezicular.
Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme periferice
– nu s-au relatat.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz- pală cu nuanta icterica,
umedă, curată, limba este umedă, puţin saburală, de culoare roză: depuneri foliculare–
nu se observă. Palparea superficială a abdomenului: este moale, puţin dolor în
hipocondrul drept şi în hipogastrul stîng . Lipsa induraţiilor locale. Ficatul – pe linia
medioclaviculară dreaptă marginea inferioară a ficatului este netedă, elastică, rotundă,
puţin doloră. Auscultativ – peristaltica intestinală e obişnuită. Scaunul e de o
consistenţă şi culoare normală.
Sistemul reno–urinar: nu se relatează tumefierea, hiperemia regiunii lombare.
Edemele lipsesc. Vezica urinară şi rinichii nu se palpează. La percuţie simptomul
Pasternaţki – negativ bilateral. Micţiunile libere, fără dureri, de culoare obişnuită.

3.10.2019
Starea generală a pacientului – satisfăcătoare;
Conştiinţa – clară;
2
I s-a stabilit Diagnosticul clinic:
De baza :Hepatită virală „B” cu antigen Delta,evolutie cronica ,faza activa,
activitate minimala.
Patologii concomitente :HTA gradul II risc aditional foarte inalt.Obezitate gr II

La externare se recomanda:

Respectarea in continuare a regimului alimentar (dieta 5 dupa Pevzner)

Continuarea tratamentului medicamentos iniţiat in stationar:
- A.ursodezoxicolic-10-15 mg/kg corp 2-3 luni
-Revit 1 pastila de 2 /zi
Bolnava necesită un control medical activ pentru diagnosticare precoce, tratament
adecvat şi prevenirea complicaţiilor HVB (ciroza, cancer hepatocelular).

Profilaxia secundară: Evitarea alcoolului

Evitarea intrebuintarii medicamentelor hepatotoxice
Bandajarea leziunilor pe piele,folosirea lamelor de berberit
individuale.
Monitorizarea periodica la medicul de familie:
- Controlul la medicul de o dată/an
familie
- Hemoleucograma, o dată/an
trombocitele
- АLТ, АSТ, bilirubina, timpul o dată/an
de protrombină
- AgHBs, anti-AgHBs, anti- o dată/an
HBc sum şi alt., după indicaţii
- α-fetoproteina o dată/an
- USG organelor abdominale o dată/an