Curs 6

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

I. DEFINITIE
Hemoragia digestivă superioră (H.D.S.) este hemoragia provenită din segmentele
digestive situate între joncţiunea faringoesofagiană şi cea duodenojejunală delimitată de
ligamentul lui Treitz.
Hemoragia digestivă superioară activă: sângerare acută exteriorizată prin hematemeză
sau/şi melenă.
II. IMPORTANŢA
În S.U.A. 300.000-350.000 internări:
- rata de spitalizare de 36—102 pacienţi la 100.000 locuitori;
- mortalitate 10% -14%;
- formele recidivante au mortalitate de 25%-30%;
- este de 5 ori mai frecventă decât hemoragia digestivă inferioară
- 50% din hemoragiile digestive la cirotici au o altă cauză decăt efracţia variceală.
ÎN ULTIMII 20 DE ANI MORTALITATEA A RAMAS APROAPE NESCHIMBATĂ
III. CAUZE:
- Creşterea duratei de viaţă cu plasarea vârfului incidenţei la >60 de ani;
- Boli asociate preexistente episodului hemoragic: insuficienţa cardiacă, insuficienţa
respiratorie, insuficienţa renală, afecţiuni maligne;
- Creşterea cu vârsta a consumului de aspirină şi alte A.I.N.S.;
- Infecţia cu H.P. (cunoscută ca şi cofactor de risc pentru hemoragii şi perforaţii);
- Sinergia A.I.N.S.;
- Este de 2ori mai fecventă la bărbaţi decât la femei.

IV. ETIOLOGIA HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE

Bolie ale tubuli digestiv :

1. Bolile esofagului :
- Varice esofagiene
- Esofagita
- Ulcerul esofagian
- Sindromul Mallory Weiss
- Tumori maligne, benigne

1
2. Bolile stomacului :
- Ulcer gastric
- Gastropatia hemoragica
- Ulcerul stromal
- Cancer gastric
- Tumori gastrice benigne
- Hernie transhiatala
- Traumatism
- Ruptura de vas sclerotic
- Ectazie vasculara antrala
- Diverticul gastric infectii specifice
- Tesut pancratic heterotopic
- Hemorahie postoperatorie de stress
3. Bolile duodenului :
- Ulcer duodenal
- Duodenita eroziva
- Diverticul duodenal
- Tumori duodenale
- Prolaps de mucoasa gastrica in duoden
4. Boli are organelor vecine :
- Sange inghitit
- Anevrism, tumora sau abces rupte
- Boli ale cailor biliare
- Boli ale pancreasului
- Boli ale ficatului
5. Boli multisistemice :
- S.I.D.A
- Amiloidoza
- Mielomul multiplu
- Sarcoidoza
- Uremia
- Infectii sistemice
- Boli cardiace
- Boala gastroduodenala ischemica
- Sarcomul Kaposi
- Bolile de colagen
- Neurofibromatoza multipla
6. Boli ale sangelui :
- Policitemia vera
- Leucemia si limfoamele
- Anemia pernicioasa
- Purpure trombocitopenice
- Boala Henoch Shonlein
- Tromobictopenia si trombastenia
- Boala Von Willebrand
- Hemofilia A si B
- Hipotrombinemia
- Afibrinogemia
- C.I.D

2
 7. Boli ale vaselor sanguine :
- Teleangiectazia hemoragica eraditara- boala Rendu Osler-Weber
- Malformatii vasculare difuze
- Malformatii hemanginoase cavernoase
- Boala Ehler Danlos

V. CLINICA HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE

Aprecierea cantităţii de sânge pierdut:
Pierderea de sânge(ml) <750 750-1500 1500-2000
>2000
Pierdere de sânge (%) < 15% 15-30% 30-40%
>40%
Frecvenţă puls /min. <100 >100 >120
>140
T.A. N N S
S
FRECV. RESP./min. 14-20 20-30 30-40
>35
Status mintal anxietate uşoară medie anxietate
comfuzie
comfuzie
letargie

Rolul SONDEI NAZOGASTRICE:

Hematemeza –aspirat pozitiv -sânge digerat –zaţ de cafea- sângerare recentă
- sânge nedigerat- roşu - sângerare activă
Melenă + aspirat pozitiv – sângerare esogastroduodenală - este datorată transfomării Hb. de
către bacteriile intestinale în hematină sau alte hemocrome.
Notă
-o sângerare sub unghiul Treitz intervenită pe o mobilitate intestinala redusă şi deci o
stagnare mai mare în tractul digestiv se poatemanifesta ca melenă
-o sângerare esogastrăduodenală se poate manifesta ca o hematochezie pe un tranzit intestinal
accelerat sau cu o sângerare superioară foarte abundentă, fiind posibilă la 11% din sângerarile
digestive.
VI. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE H.D.S. SI H.D.I

H.D.S H.D.I
Modalitatile de prezentare Hematemeza + melena Hematochezie
Aspiratul nazogastric Hemoragic Normal
Zgomote instestinale Hiperactive Normale
Compusi azotati sanguini Valori crescute normale
Model dupa Peterson W.L.

3
Aprecierea riscul hemoragiei si stabilirea prognosticului;
Factori de risc crescut, pentru resangerare sau deces, la evaluarea initiala:
• 1. Factori clinici:
◦ · Varsta>65 ani
◦ · Pulsul, tensiunea arteriala, sincopa, starea de soc
◦ · Prezenta comorbiditatilor
◦ · Hematocritul scazut
◦ · Necesar mare de sange transfuzat
◦ · Scaune melenice sau prezenta de sange rosu, proaspat la tuseul rectal, in
lichidul de varsatura sau in aspiratul nazogastric
◦ · Sepsisul, retentia azotata, afectiunile hepatice, alcoolismul cronic
• 2. Factori endoscopici:
◦ · Sangerarea activa, in special arteriala
◦ · Vas vizibil in craterul ulceros
◦ · Cheag aderent
◦ · Ulcer >2cm
◦ · Ulcer localizat pe peretele duodenal posterior sau pe mica curbura gastrica
◦ · Tipul leziunii hemoragice: ulcer, varice sau cancer

VII. INDICAŢIILE ENDOSCOPIEI DIGESTIVE SUPERIOARE ÎN H.D.S

 Are o acuratete superioara ex. Rx. U un diagnostic de 89-90%

 Hemoragia activa severa sau prezenta factorilor de prognostic nefavorabil ce ar
impune interventii terapeutice urgente
 Suspiciunea varicelor esofagiene rupte
 Examinarea in prezenta unei hematochezii
Contraindicatii generale:
– Lipsa de cooperare a pacientului
– Pacienti cu accidente coronariene acute
– Pacienti cu abdomen acut
– Pacienti in stare de soc (sansa de precipitare a unui stop cardiovascular este de
78-80& dupa Dl. Prof Al. Oproiu)
Contra indicatii relative :

4
  Varsta pacientului : - mica : endoscoape pediatrice
- mare : endoscopie mai rapida
 Deformari ale coloanei vertebrale
 Anevrisme de Ao ascententa
 sarcina

A. Momentul efectuarii EDS in HDS acuta nonvariceala:

• ·In HDS acuta EDS se efectueaza in primele 24 de ore de la prezentare (intre 2 si 24
de ore).
• ·EDS permite diagnosticul leziunii, tratament endoscopic atunci cand acesta se
impune, stabilirea riscului pacientului si a conduitei terapeutice ulterioare.
• · EDS se efectueaza cat mai repede, in primele 12 ore, in urmatoarele situatii:
– Prezenta de sange proaspat in aspiratul nazogastric
– Instabilitate hemodinamica
– Hemoglobina sub 8 g/L si
– Leucocite > 12,000celule/mL
• B. Pacientii care prezinta la EDS stigmate ce indica un risc mare de resangerare
(sangerare activa, vas vizibil sau cheag aderent in craterul ulceros) necesita efectuarea
hemostazei endoscopice.
• C. Prezenta unui cheag aderent in patul ulceros impune indepartarea acestuia prin
irigare cu apa pentru vizualizarea si tratamentul endoscopic leziunii. Se recomanda
preinjectare cu solutie de adrenalina 1/10.000 sau 1/20.000. Ulterior se indeparteaza
cheagul prin spalare cu jet de apa sau ghilotinare la rece cu ansa de polipectomie, fara
a se indeparta si pediculul cheagului care poate ramane aderent in baza ulcerului.
Ulterior se aplica tratament combinat endoscopic si administrare de IPP injectatbil.
• D. Injectarea de solutie de adrenalina 1/10.000 sau 1/20.000 se va folosi in combinatie
cu o alta metoda de tratament endoscopic. Atentie la cantitatea de adrenalina injectata;
pacientii se vor monitoriza atent postinjectare putand aparea reactii adverse
cardiovasculare, uneori severe.
• E. Clipurile sau termocoagularea se pot folosi singure sau in combinatie cu injectarea
de solutie de adrenalina.
• F. Metodele de tratament endoscopic al HDS pot determina complicatii, inclusiv
agravarea sangerarii si perforatie.
• G. Nu se recomanda reevaluare endoscopica posthemostaza endoscopica decat foarte
rar, in cazuri bine selectionate.
• H. Tratamentul endoscopic nu se indica la pacientii cu risc scazut de resangerare:
• ulcere cu baza curata, fara sangerarea activa, fara vas vizibil sau cheag aderent in
craterul ulceros.

5
 VIII. EVALUAREA ENDOSCOPICĂ A H.D.S.
Scorul Rockall de predictie a mortalitatii si recurentelor hemoragice

VARIABILA
0 1 2 3
Vârstă (ani) < 60 60-79 ≥ 80
Fără semne de şoc, Tahicardie Hipotermie,
Şoc hemoragic puls<100/min, puls>100/min, puls>100/min,
TAs>100 mmHg TAs>100 mmHg TAs<100 mmHg
Fără comorbidităţi Insuf cardiacă, Insuficienţă
majore cardiopatie renală, hepatică,
Comorbiditate
ischemică, malignitate
diseminată
Diagnostic Sdr. Mallory Weiss,
Neoplasm cu
fără leziuni, fără Toate celelalte
localizare în tractul
stigmate de diagnostice
digestiv superior
sângerare recentă
Stigmate majore Nici un stigmat sau Sânge, cheaguri
de sângerare numai bază de aderente, vase
recentă culoare neagră vizibile
nesângerânde sau
sângerânde în jet

Cauze esofagiene de sângerare

• ESOFAGITĂ SEVERĂ

6
 • Sindrom Mallory Weiss

IX. EVALUAREA ENDOSCOPICA A H.D.S.

Clasificarea Forest :
1a. Sangerare in jet pulsatila arteriala
1b. Prelingere continua nepulsatila a sangelui din leziune
2. Stigmate de sangerare recenta
2a. Vas vizibil nesangerand
2b. Cheag aderent
2c. Baza de culoare neagra a leziunii
3. Fara stigmate de sangerare
Cauze gastrice de sângerare
• Clasificarea FOREST Tip I a şi I b

7
• Clasificarea FOREST Tip II

• Clasificarea FOREST Tip III

• Angiodisplazie

8
• Neoplazie sângerandă

• Duodenita hemoragică

9
 X. TRATAMENT
• HDS masive –A.T.I.
• HDS medii sau cu stare hemodinamică bună ( A.V.,T.A.) oprite-servicii medicale
GASTROENTEROLOGICE
• Sondă nazogastrică +/-
• Alimentaţie oprită
• Refacerea volumului sanguin
– Transfuzii de sange la hemoglobina ≤7 g/l sau/si in functie de comorbiditati ;
• Tamponadă cu sonda cu balonaş tip Sengstaken-Blackmore
• Corectarea coagularii cand e necesar (pana la INR < 1,8) fara a se intarzia EDS;
• F. Administrarea de IPP in bolus iv si apoi in perfuzie endovenoasa, fara a se intarzia
insa EDS;
• Administrarea de agenti prochinetici atunci cand se considera ca ar determina o mai
buna vizualizare a leziunilor la endoscopie (ex atunci cand sunt cheaguri in stomac,
etc.)
Tratament medicamentos:
• Dopamina: dacă este în şoc hemoragic ( pe injectomat în A.T.I.)
• Somatostatina – efect hemodinamic pe circulaţia splanhnică, antisecretor creşte
presiunea în S.E.I. Se administrează în P.E.V. sau s.c. la 8 ore
• Vasopresina, glipresina, terlipresina cu acrelaşi rol ca Somatostatina.
• I.P.P. doze în bolus intravenos 80 mg Pantoprazol sau Esomeprazol urmat de perfuzie
endovenoasa continua de 8 mg/ora timp de trei zile.
• La externare vor primi recomandare de tratament cu IPP in doza unica zilnica pe
durata determinata de tipul de leziune care a determinat HDS.
Tratament endoscopic in funcţie de etiologie.
• In functie de risc, dupa endoscopie ± hemostaza endoscopica, pacientii pot fi externati
sau raman spitalizati. Cei cu stigmate cu risc mare de resangerare la EDS vor fi
spitalizati cel putin 72 de ore timp in care primesc IPP injectabil.
• In caz de resangerare dupa hemostaza endoscopica initiala eficienta se recomanda
repetarea endoscopiei si a procedurilor terapeutice.
• Cand sangerarea nu poate fi controlata endoscopic se iau in considerare tratamentul
chirurgical sau embolizarea arteriala percutana.
 Embolizarea arteriala, cand este disponibila, poate fi o alternativa buna in cazul
pacientilor cu risc mare chirurgical

• Pacientii cu ulcere hemoragice vor fi testati pentru Helicobacter Pylori si, daca
sunt pozitivi, vor primi tratament de eradicare. Testul negativ la momentul HDS acute
va fi repetat ulterior.

10
 • Pacientii care au avut un episod de HDS si necesita ulterior tratament cu un
antiinflamator nesteroidian (AINS) au un risc mare de resangerare. Daca nu poate fi
evitat, cel mai mic risc de resangerare il are combinatia dintre un IPP si un COX2
inhibitor.
• Pacientii care primesc tratament cronic cu acid acetilsalicilic (ASA) in doza mica
pentru protectie cardiovasculara si au un episod de HDS nonvariceala, vor relua
terapia numai cand riscul de complicatii cardiovasculare depaseste riscul de
resangerare.
• La intreruperea administrarii cronice de ASA complicatiile trombotice apar de obicei
intre 7 si 30 de zile, cu maximum intre 7 si 10 zile.
• Daca se decide reluarea ASA se asociaza obligatoriu IPP.
• În cazul pacientilor cu antecedente de HDS nonvariceala care au nevoie de tratament
antiagregant pentru profilaxie cardiovasculara, clopidogrelul singur determina un
risc mai mare de resangerare comparativ cu asocierea de ASA cu IPP. Stdii
recente arata ca IPP pot scadea efectul antiagregant plachetar al clopidogrelului si
asocierea acestora nu este in general recomandata.
HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE ACUTE
Definiţie:
• HDI acută se defineşte ca sângerarea cu sediul distal de ligamentul lui Treitz, cu
debut recent (maxim 3 zile) şi care poate determina instabilitate hemodinamică,
anemie şi/sau necesitatea transfuziilor.
Frecven
Leziune Comentarii
ţa
Oprire spontană la 80% din cazuri ; a fost
necesară intervenţia chirurgicală la 60% din
Boala diverticulară 17-40%
pacienţii care au necesitat >4 unităţi de sânge/24 de
ore
Variabilitate mare în diferite studii a acestor
Ectazie vasculară colonică 2-30% leziuni;frecvenţa mai mare a hemoragiei în cazul
ectaziilor vasculare ale colonului proximal
Colita ischemică se manifestă frecvent prin durere
abdominală şi hematochezie autolimitate.Colita
Colita (ischemică, este segmentală, cel mai frecvent afectând unghiul
infecţioasă, IBD,proctita 9-21% splenic
radică)
Diareea cu sânge reprezintă simptomul cel mai
frecvent al colitei infecţioase şi a RUH.
Sângerarea post polipectomie este frecvent
Neoplasm colonic/sângerare
11-14% autolimitată şi poate să apară până la 14 zile după
post polipectomie
polipectomie.
Cauze anorectale (inclusiv Anuscopia trebuie să facă parte din evaluarea
4-10%
hemoroizi, varice rectale) iniţială a acestor pacienţi.

11
Hemoragie digestivă
superioară ( inclusiv ulcer 0-11% Aspiratul nazogastric negativ nu exclude HDS
duodenal/gastric, varice)
Sediul hemoragiei la nivelul
intestinului subţire (inclusiv
Evaluare prin enterocapsulă /enteroscopie după
ileita Crohn, ectazia 2-9%
remiterea episodului de hemoragie acută
vasculară, diverticulul
Meckel, tumori)
Consumul de AINS creşte riscul de hemoragie
Colopatie indusă de AINS diverticulară(7,8)
Poate exacerba leziunile de IBD preexistente
Fistula aortoenterică
Leziuni Dieulafoy
Ulceraţii colonice
• Frecvent se manifestă sub forma hematocheziei, necesitând spitalizare, evaluare şi
management de urgenţă
Etiologie
Evaluarea iniţială
Evaluarea severităţii episodului de HDI:
1.  Anamneza :
• aspectul şi durata sângerării (inclusiv culoarea şi frecvenţa scaunului)
• simptomele asociate: durere abdominală, modificări recente ale tranzitului defecaţie
imperioasă/tenesme, scădere ponderală
• antecedente: episoade anterioare de HDI, traumatisme, chirurgie abdominală, boală
ulceroasă în antecedente, istoric de IBD, istoric de radioterapie la nivelul abdomenului
şi pelvisului
• medicaţie recentă (AINS, aspirina şi anticoagulante)
• prezenţa/absenţa durerilor precordiale/palpitaţiilor, dispnee la repaus
2. Examenul clinic :
• monitorizarea semnelor vitale (scăderea TAS cu >10 mmHg sau creşterea FC cu > 10
bătăi/min indică o pierdere sanguină de peste 800ml;
• tahicardia şi tahipneea marcată asociate cu hipotensiune şi alterarea stării de conştienţă
indică o pierdere de sânge de peste 1500 ml.
• evaluare cardiopulmonară, abdominală
• efectuarea tuşeului rectal (TR).
3. Testele de laborator:

12
 •  hemograma completă, ionograma serică, urea, creatinina, evaluarea coagulării:
PT/PTT ( dacă există istoric de hepatopatie consum de anticoagulante), determinarea
grupului da sânge
• Înainte de endoscopia diagnostică şi terapeutică se va proceda la resuscitarea şi
reechilibrarea bolnavilor.
• Bolnavii şocaţi şi cei cu risc crescut prin comorbidităţi severe vor fi monitorizaţi în
secţii de terapie intensivă
Determinarea cauzei sângerării
1.Evaluarea tractului digestiv superior:
• Este necesară efectuarea gastroscopiei la bolnavii la care nu s-a evidenţiat o sursă de
sângerare la colonoscopie sau la cei cu antecedente de boală ulceroasă sau anemie.
• aceasta deoarece până la 11% din cazuri - sursa sângerării este deasupra unghiului
Treitz.
2. Colonoscopia:
• se începe cu pregătirea rectosigmoidiană cu 2-3 clisme evacuatorii pentru excluderea
unei cauze rectosigmoidiene.
• se recomandă în evaluarea precoce a bolnavilor cu HDI.
• se efectuează după pregătirea în prealabil a colonului cu soluţie de polietilenglicol
(PEG) (în administrare oral sau pe sonda nazogastrică (1l la 30-45 min). În acest mod
se îmbunătăţeşte vizualizarea endoscopică şi şansa unui diagnostic corect şi scade
riscul de perforaţie.
• rata de diagnostic la colonoscopie: 48-90%
Metode diagnostice de linia a 2-a
1.Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc
• detectează sângerările cu debit scăzut, de până la 0,1 ml/min (permiţând selecţionarea
cazurilor care beneficiază de terapie angiografică).
2.Angiografia (arteriografia) (permite şi atitudine terapeutică-angioterapie)
• detectează sângerări cu debit crescut (>1 ml/min).
• indicată la bolnavii cu hemoragie masivă, în situatiile în care nu se poate efectua
endoscopia sau atunci când este prezentă hematochezie persistentă/recurentă, iar
colonoscopia nu a evidenţiat sursa sângerării.
Modalităţi de terapie în funcţie de cauza sângerării: :
• HDI de origine diverticulară :
• injectarea de adrenalină
• termocoagularea (heatprobe)
• electrocoagularea (bipolară)
• hemostaza mecanică (montarea de clipuri)

13
 • Acestea se pot folosi independent sau asociat.
• HDI prin malformaţii vasculare :
• eficienţa în oprirea sângerării la 87% din cazuri.
• Se pot folosi atât metodele termice cât şi cele de injectare.
• HDI prin colita radică (leziuni telangiectatice multiple la nivelul colonului distal):
• poate fi tratată eficient prin termocoagulare, terapie laser sau coagulare cu
plasmă cu argon (APC).
• HDI după polipectomie: poate apare imediat sau tardiv după efectuarea manevrei
• în majoritatea cazurilor se opreşte spontan.
• terapeutică endoscopică: electrocauterizarea asociată sau nu cu injectarea de
adrenalină, montarea de endoloop-uri, de clipuri metalice şi APC.
• HDI de cauză anorectală 
• fisuri, hemoroizi (<10% din cazurile de sângerare).
• tratamentul endoscopic: injectarea de adrenalină sau agenţi sclerozanţi sau
ligatura elastică a hemoroizilor interni.
• este obligatorie efectuarea colonoscopiei totale în vederea excluderii unei
posibile surse proximale a hemoragiei.
Tratamentul chirurgical de urgenţă este indicat în caz de
– eşec al celorlalte metode terapeutice
– persistenţa sau recidiva precoce a hemoragiei (care necesită transfuzie masivă
sau repetată)
Colectomia segmentară
• indicată numai dupa evidenţierea în prealabil a sediului hemoragiei sau la pacienţii cu
boală diverticulară limitată la nivelul colonului stâng la care sângerarea este
persistentă sau recurentă.
• Colectomia totală “blind” se indică numai la bolnavii cu diverticuloză difuză a
colonului şi în situaţia în care nu s-a putut identifica cu precizie sediul hemoragiei.

14