INGRIJIREA NOU-NASCUTULUI LA DOMICILIU

Camera nou-născutului va avea temperatura de 20-22º C, va fi

luminoasă, cu patul aşezat la distanţă de sursa de căldură şi ferit de
curenţii de aer. Umiditatea va fi de 50%, iar camera va fi aerisită zilnic.
Plimbarea – nou-născutul va fi scos afară după 2 săptămîni de viaţă în
anotimpul cald şi după 3 săptămîni în anotimpul rece, în funcţie de
condiţiile meteorologice, iniţial cîte 15 minute pe zi, crescînd progresiv
perioada pînă la 1 oră dimineaţa şi 1 oră seara. Somnul – nou-născutul
doarme aproximativ 18-20 de ore pe zi, cu pauze mici pentru alăptare.
Mama va fi sfătuită să culce bebeluşul pe spate sau pe o parte, pentru a
evita sindromul de moarte subită a sugarului produs prin inhalarea
dioxidului de carbon propriu, secundară obstrucţiei căilor aeriene. Nou-
născutul şi sugarul nu au nevoie de pernă care poate provoca deformări
ale coloanei vertebrale sau poate sufoca bebeluşul.
Vizitele la nou-născut vor fi acceptate numai în condiţiile persoanelor
sănătoase.
Baia nou-născutului se practică zilnic cu apă caldă şi săpun
cu pH neutru, doar după desprinderea bontului ombilical. Temperatura apei
se controlează practic cu ajutorul încheieturii mîinii sau cotului şi adîncimea
apei nu trebuie să depăşească 10-12 cm. Părul nou-născutului poate fi
spălat doar de 2 ori pe săptămînă. Se va insista la nivelul pliurilor inghinale,
regiunilor axilare, regiunilor organelor genitale. Mama va avea grijă în cazul
fetiţelor să nu spele interiorul labiilor, pentru a nu perturba echilibrul
microbian de la acest nivel, iar în cazul băieţeilor să nu decaloteze forţat
glandul. Durata băii nu va depăşi 5 minute în prima lună. Curăţarea
cicatricii ombilicale se face zilnic cu alcool medicinal şi eventual lapte de la
sîn. Tăierea unghiilor se face cu forfecuţa sugarului, la mîini rotunjit, la
picioare drept. Masajul contribuie la îmbunătăţirea respiraţiei, fortifierea
sistemului imunitar, detoxifierea organismului, stimularea digestiei,
preîntîmpinarea constipaţiei şi înlăturarea colicilor, tonifiere musculară şi
elasticitate tegumentară, liniştirea şi adormirea copilului.
 Scaunele nou-născutului pot fi numeroase (diareea postprandială a
nou-născutului se întîlneşte în cursul primei săptămîni de viaţă la nou-
născutul alimentat natural) sau rare, în cantitate mică. În cazul alimentaţiei
artificiale, constipaţia apare frecvent. Dacă nou-născutul are doar un scaun
la 2 zile, se pot folosi supozitoare cu glicerină. Colicele (impropriu denumite
astfel) reprezintă crize de agitaţie paroxistică a sugarului care durează mai
mult de trei ore pe zi, trei zile pe săptămînă, cel puţin trei săptămîni, cu
maxim la aproximativ 6 săptămîni de viaţă şi care încep să descrească în
intensitate după 3 luni de viaţă. Aceste crize intervin de obicei seara, se
caracterizează prin plîns ascuţit, pătrunzător, care nu se consolează prin
metodele obişnuite (alăptare, purtatul în braţe, plimbarea). Mulţi părinţi cred
că pe copil îl doare ceva, din cauza poziţiei adoptate de acesta: este
încruntat, îşi adună genunchii spre burtică, îşi freacă picioruşele.
Tratamentul colicelor este controversat, singurele metode care pot aduce
alinarea copilului sînt legănatul sau contactul piele-la-piele cu unul din
părinţi.

URMĂRIREA LA DOMICILIU A NOU-NĂSCUTULUI CU

NEVOIE DE ÎNGRIJIRI SPECIALE

Obiectivele specifice ale urmăririi sînt:

 descoperirea precoce a anomaliilor neuro-comportamentale,
 tratament precoce, realizat prin cooperarea mai multor tipuri de
specialişti,
 recunoaşterea anomaliilor tranzitorii,
 comunicarea cu părinţii şi acordarea suportului medical, psihologic şi
social pentru a facilita dezvoltarea optimă a copiilor cu risc.
Urmărirea nou-născutului la domiciliu se adresează tuturor nou-
născuţilor externaţi din maternitate, însă există o “populaţie ţintă” cu risc
de a dezvolta patologie specifică:
1. Prematurul, în special cel sub 30 săptămîni de gestaţie la naştere
2. Nou-născutul dismatur
3. Asfixia la naştere
5. Nou-născutul cu malformaţii (SNC, cardiace, digestive, respiratorii, etc.)
6. Nou-născutul cu izoimunizare Rh
7. Nou-născutul cu infecţii
8. Nou-născutul cu tulburări neurologice la externare
9. Nou-născutul din familiile cu condiţii socio-economice precare (familii
dezorganizate, sărăcie, etc.)

Urmărirea oftalmologică
Primul examen se efectuează la vîrsta postnatală de 3-4 săptămîni, în
funcţie de starea generală a prematurului.
Examenele se repetă săptămînal pînă la externare sau pînă la
vîrsta de 3 luni. În momentul în care retinopatia atinge indicaţia LASER
(retinopatie stadiu III + sau retinopatie stadiu II +, la care creasta
fibrovasculară depăşeşte 8 ore arc de cerc cumulate sau separate).
Examenele se vor succeda la interval de o zi pînă la efectuarea
tratamentului. Se recomandă efectuarea tratamentului LASER la nivelul
maternităţii înaintea externǎrii.
Controalele ulterioare se fac la 24 de ore după tratament şi se succed la
intervale de 2 zile, în aşteptarea apariţiei semnelor de regres al retinopatiei
care ar trebui să se instaleze la 4-5 zile. În continuare se fac controale din
3 în 3 luni pană la varsta de un an. După un an se face un nou control la 4
ani şi următorul la 6 ani (varstă şcolară).

Screening-ul audiologic
Testarea audiologică se va desfăşura cu ajutorul potenţialelor auditive
evocate automate), în cazul tuturor nou-nǎscuţilor la momentul externǎrii
din maternitate. În cazul în care se decide sǎ se realizeze doar screeningul
nounǎscuţilor cu risc, aceştia fac parte din urmǎtoarele categorii :
1. Prematuri cu greutate la naştere < 1500 g
2. Nou-născuţi cu hipoxie perinatală moderată sau severă (Sarnat II sau III)
3. Nou-născuţi cu hiperbilirubinemie care necesită exsanguinotransfuzie
4. Nou-născuţi cu hipertensiune pulmonară
5. Nou-născuţi cu malformaţii ale regiunii urechii
6. Nou-născuţi care au primit tratament cu antibiotice ototoxice
(aminoglicozide)
Primul examen se desfăşoară la externarea din maternitate. În cazul
în care rezultatul este pozitiv, pacientul se retestează la 6 luni. În cazul unui
rezultat negativ se trimite pacientul către serviciul ORL.Pentru testul de la 6
luni, în cazul unui rezultat pozitiv se exclude posibilitatea existenţei unor
tulburări auditive. În cazul unui rezultat negativ, se îndrumă pacientul spre
serviciul ORL.

Urmărirea neurologică:
- examen neurologic screening Amiel Tison la externarea din
maternitate la nou-născuţii la termen şi la 40 săptămîni vîrstă corectată la
prematuri.
- examen neurologic BINS II (Bayley Infant Neurodevelopmental
Screening) la 4, 6, 8, 12, 18, 24 luni, care analizează funcţiile neurologice
de bază (tonusul muscular, controlul capului, simetria mişcărilor), funcţiile
receptive (influxul visual, auditiv, tactil), funcţiile expresive (motilitatea fină
şi grosieră, vocalizarea, verbalizarea) şi procesele cognitive (memoria,
gîndirea, atenţia). Cele patru domenii sînt reprezentate la toate intervalele
de vîrstă la care se face testarea, dar la vîrstele mai mici predomină
testele neuro-motorii, în timp ce la vîrstele mari predomină funcţiile
complexe – procesele cognitive.
La vîrsta de 18 luni se efectuează testul CHAT (Checklist for
Autism in Toddlers) care constă dintr-o serie de întrebări adresate
părinţilor şi teste de evaluare a atenţiei. Un test negativ impune trimiterea
copilului la un specialist NPI.

Academia Americană de Pediatrie propune 4 categorii de nou-născuţi

ce necesită supraveghere specială la domiciliu:

I. Nou-născutul cu risc (din cauza vîrstei gestaţionale, a

greutăţii la naştere sau risc pentru sechele neurologice şi senzoriale)
→ urmărire neurologică periodică pînă la 2 ani (varstă corectată),
urmărire oftalmologică, audiologică;
!!!! Vîrsta corectată = Vîrsta actuală – (40 – vîrsta gestaţională în
săptămîni)

II. Nou-născutul care necesită îngrijiri speciale/medicaţie la domiciliu →

terapie ocupaţională, kinetoterapie, monitorizarea medicaţiei aerosolizante
şi intravenoase, a medicaţiei de susţinere cardiacă (echografie, ECG,
ionogramă în cazul administrării prelungite de diuretice);
III. Nou-născutul cu risc din cauza mediului familial (familii cu nivelul socio-
economic şi educaţional scăzut, antecedente de abuz în familie, mame
singure, mame minore, mame cu mai mult de trei copii, mame
consumatoare de alcool/droguri);

IV. Nou-născutul cu risc de moarte subită în copilărie (antecedente de

moarte subită la alţi copii din familie, encefalopatie hipoxic-ischemică
stadiile II/III, nou-născutul diagnosticat cu erori înnăscute de metabolism,
trisomie 13, trisomie 18).
La categoriile de nou-născuţi cu risc menţionate anterior, se adaugă
cei cu malformaţii congenitale:
- Cardiace: solicitarea consultului medical de urgenţă în cazul pariţiei
semnelor de decompensare cardiacă (cianoză, polipnee, edeme, refuzul
alimentaţiei, transpiraţii, etc.) şi supravegherea epidemiologică riguroasă
pentru a evita apariţia infecţiilor respiratorii care pot agrava boala cardiacă.
- Digestive: sunt supuşi riscului de a dezvolta ulterior malnutriţie după
efectuarea reparaţiei chirurgicale; trebuie urmărită cu stricteţe dezvoltarea
staturo-ponderală şi nutriţia;
- Neurologice: nou-născuţii afectaţi necesită programe intensive de
recuperare.

I. Nou-născutul cu greutate la naştere sub 1500 grame

Ca urmare a particularităţilor anatomice şi fiziologice, prematurii au un
risc mai mare de apariţie a paraliziei cerebrale, a tulburărilor de limbaj, a
sechelelor minore neurocomportamentale decat în populaţia generală. Din
punct de vedere oftalmologic, această categorie de nou-născuţi prezintă un
risc crescut de apariţie a retinopatiei de prematuritate, risc care creşte o
dată cu scăderea varstei gestaţionale. De asemenea, unul din riscurile lor
este de a dezvolta tulburări auditive, mai ales după tratament prelungit cu
aminoglicozide.

II. Nou-născuţii cu hipoxie perinatală moderată şi severă

Nou-născuţii cu forme severe de encefalopatie hypoxic-ischemică
prezintă riscul de a dezvolta ulterior diferite forme de retard mental,
tulburări de limbaj, anomalii vizuale şi deficite motorii asociate cu variate
tipuri de leziuni. Nou-născuţii care au prezentat necroză neuronală
selectivă vor dezvolta ulterior convulsii şi epilepsie. În cazul necrozei
neuronale parasagitale, majoritatea copiilor au deficite intelectuale. La 25%
din supravieţuitorii cu infarct la nivelul arterei silviene apare hemipareza
spastică, iar 10% din această categorie de copii prezintă convulsii
III. Nou-născuţii cu hiperbilirubinemie ce necesită
exsanguinotransfuzie
Bilirubina liberă trece BHE în momentul în care concentraţia ei
sanguină depăşeşte un nivel prag. Prin fixarea la nivelul nucleilor bazali,
bilirubina determină leziuni neurologice şi un sindrom clinic
manifest atat în perioada neonatală, cat şi ulterior, sub formă de
sechele: hipotonie şi întarzierea apariţiei achiziţiilor motorii, tulburări
extrapiramidale, anomalii ale musculaturii globului ocular, deficite
intelectuale. Un alt efect al bilirubinei datorat înaltei toxicităţi a
acesteia, constă în apariţia deficitelor auditive, care pot merge de la
forme severe pînă la întîrzieri în apariţia limbajului. În cazul
hiperbilirubinemiei, care atinge şi chiar depăşeşte nivelurile necesare
pentru exanguinotransfuzie, se pare că substratul leziunii auditive
este la nivelul neuronilor de la nivelul trunchiului cerebral, în
particular cei din nucleul cohlear şi la nivelul nervului auditiv (VIII). După
unii autori, 63% din copii cu encefalopatie hiperbilirubinemică prezintă
diferite grade de deficit auditiv.

IV. Nou-născuţii ventilaţi mecanic

S-a observat în urma unor studii că durata de ventilaţie mecanică este
proporţională cu incidenţa şi gravitatea sechelelor neurologice, o ventilaţie
mecanică prelungită fiind responsabilă de apariţia unor scoruri
neurodevelopmentale anormale ulterior, copii fiind mai puţin activi,
adaptabili la mediu şi toleranţi la stimuli externi. De asemenea, poziţiile
anormale prelungite pot duce la retracţii musculare permanente, iar
hipertensiunea pulmonară determină hipercarbie, care poate provoca
afectare auditivă. De aceea, se recomandă urmărirea neurologică a tuturor
pacienţilor ventilaţi mecanic în secţia de terapie intensivă neonatală.

V. Nou-născuţii care au prezentat convulsii în perioada

neonatală
Convulsiile reprezintă descărcări paroxistice ale anumitor
grupe neuronale, putînd produce sechele neurologice prin afectarea
directă a metabolismului cerebral. Aproximativ 25-35% din nounăscuţii care
prezintă convulsii dezvoltă ulterior sechele neurologice (retard mental,
deficit motor).
VI. Nou-născuţii cu infecţii ale SNC
Infecţiile SNC determină atît leziuni neurologice directe, ca urmare a
acţiunii agenţilor patogeni (abces cerebral, distrugeri neuronale în cazul
infecţiilor cronice intrauterine), cat şi distrugeri ca urmare a complicaţiilor
apărute (hidrocefalie secundară, ventriculită), distrugeri care nu sunt
manifeste în perioada neonatală, ci deficitele generate (diferite grade de
retard mental) apar în timp. În cazul nou-născuţilor cu meningită cu
streptococ de grup B, incidenţa sechelelor este de 21%, în cazul abcesului
cerebral ea creşte la 75%. În cazul infecţiilor cronice intrauterine, incidenţa
este în funcţie de agentul etiologic.

VII. Nou-născuţii cu anomalii la examenul neurologic

screening din perioada neonatală
Sistemul bazat pe factori de risc reuşeşte să selecteze din populaţia de
nou-născuţi un grup cu risc de a dezvolta sechele neurologice în perioada
neonatală. Este posibil însă ca anumiţi nou-născuţi să scape acestui sistem
de depistare deoarece, deşi vor dezvolta ulterior sechele neurologice, ei nu
fac parte din nici o grupă cu risc. De aceea se recomandă efectuarea la toţi
nou-născuţii externaţi din maternitate a unui examen neurologic screening.

Categorii de nou-născuţi cu risc de a prezenta creştere deficitară

în primii doi ani de viaţă:
1. Nou-născuţii cu bronhodisplazie pulmonară;
2. Nou-născuţii cu asfixie severă la naştere
3. Nou-născuţii care au avut enterocolită ulcero-necrotică
4. Nou-născuţii cu malformaţii congenitale de cord;
5. Sindromul intestinului scurt
6. Anomalii esofagiene şi intestinale
7. Insuficienţă renală cronică
8. Anomalii cromosomiale

La nou-născutul cu risc, urmărirea greutăţii şi în general a parametrilor

antropometrici se va raporta la curbele de creştere extrauterină, mai ales
dacă este vorba de copilul prematur. Accelerarea creşterii la prematuri, de
regulă are loc după 40 săptămîni varstă corectată. Urmărirea perimetrului
cranian este un factor de risc predictive la populaţia cu risc (asfixie
perinatală, EHI, anomalii cromosomiale, erori înnăscute de metabolism).
Grupul de prematuri cu greutatea <1500g necesită o monitorizare
aparte a greutăţii. În 2007, 97% din copiii cu greutatea la naştere sub 1500
grame şi 99% din copiii cu greutatea la naştere sub 1000 grame se aflau
sub percentila 10 la 36 săptămîni vîrstă postmenstruală. Acest deficit de
creştere se înregistrează încă din timpul spitalizării în terapie intensivă.
Curbă ponderală deficitară vor prezenta şi nou-născuţii care în
cursul spitalizării au primit nutriţie parenterală totală mai mult de 4
săptămîni consecutiv şi cei care au fost alimentaţi prin gavaj după 34
săptămîni varstă gestaţională corectată. Numeroase studii efectuate au
demonstrat că nou-născutul prematur “ajunge” să recupereze greutatea,
încadrandu-se în curbele de greutate corespunzătoare în intervalul 2,5-3
ani. La o parte din nou-născuţii SGA masa corporală creşte mult
mai rapid decît în mod normal şi de aceea trebuie să fie îndrumaţi către
consultul endocrinologic de specialitate, din cauza perturbărilor
endocrinologice mai frecvent întîlnite la această categorie de copii. În
primele 3-4 luni de la naştere, media normală de creştere este între 15-
40g/zi cu scădere progresivă pînă la 5-15g/zi la vîrsta de 12-18 luni.
De la 40 săptămîni vȃrstă postconcepţională pînă la 4 luni varstă
postnatală, prematurii cresc proporţional mai mult faţă de nounăscuţii
la termen. După ce atinge 40 săptămîni varstă corectată, prematurul creşte
cu 0,8-1,1 cm/săptămînă, în timp ce nou-născutul la termen creşte cu 0,7-
0,75 cm/săptămînă. La varsta de 12-18 luni, creşterea în lungime este de
0,75-1,5 cm/lună. Ritmul de creştere a perimetrului cranian frecvent
depăşeşte ritmul de creştere în greutate şi în lungime. O atenţie aparte
trebuie acordată acestui aspect, pentru a surprinde la timp apariţia
hidrocefaliei posthemoragice, caz în care trebuie efectuată o echografie
transfontanelară. Pentru prematur perimetrul cranian creşte cu 0,7-1
cm/săptămînă în timp ce la nou-născutul la termen creşte cu 0,5
cm/săptămînă, în perioada imediat postnatală. O creştere ce depăşeşte
1,25 cm/săptămînă atrage atenţia asupra hidrocefaliei. După varsta de 12-
18 luni, perimetrul cranian creşte numai cu 0,1-0,4 cm/lună.