See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/236109528

Criterii de management ale planului de tratament în reabilitarea orală

Orthlieb J.D., CONSTANTINESCU M.V., Ré J.Ph., Păuna Mihaela Rodica Revista
Română de Stomatologie (Ro J Stoma...

Article · January 2011

CITATIONS READS

0 652

4 authors, including:

Orthlieb J.D Marian Vladimir Constantinescu

Aix-Marseille Université Carol Davila University of Medicine and Pharmacy
126 PUBLICATIONS   485 CITATIONS    19 PUBLICATIONS   5 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Mihaela Păuna
Carol Davila University of Medicine and Pharmacy
20 PUBLICATIONS   53 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

occlusion View project

Occlusion Medicine View project

All content following this page was uploaded by Orthlieb J.D on 16 July 2018.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 REABILITARE ORALĂ
12
CRITERII DE MANAGEMENT ALE PLANULUI DE
TRATAMENT ÎN REABILITAREA ORALÅ
Management criteria of oral treatment rehabilitation plan
Prof. Dr. Jean Daniel Orthlieb1, Prof. Dr. Marian Vladimir Constantinescu2,
Jean Prof. Dr. Philippe Ré1, Prof. Dr. Mihaela Rodica Påuna2
1
Faculté de Chirurgie Dentaire de Marseille
2
Universitatea de Medicinå şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti

REZUMAT
Stomatologia modernă impune o viziune globală a tratamentelor oro-dentare. O lucrare protetică finalizată
trebuie să aibă în vedere o întreprindere intelectuală, înaintea celei manuale.
Informaţia, concepţia şi realizarea reprezintă cele trei etape-cheie ale reconstrucţiei protetice. Posibilitatea
de realizare a planului de tratament în baza raţionamentului protetic, denumit CAPT (Concept d’Aide au Plan
de Traitement (CAPT) – Conceptul de Asistare a Planului de Tratament) este prezentată de-a lungul a şapte
faze. Reconstrucţia globală a arcadelor în articulator permite un management mai confortabil al reabilitării
orale, atunci când este respectată ierarhia Celor 8 Criterii ale Reconstrucţiei Ocluzale (OCTA): planul de
referinţă, poziţia de referinţă, poziţia terapeutică, dimensiunea verticală de ocluzie, amplasarea incisivului
mandibular, amplasarea incisivului maxilar, planul de ocluzie şi curba lui Spee, panta de ghidaj incisiv,
înălţimea cuspizilor şi curba lui Wilson.

Cuvinte-cheie: stomatologie modernă, reabilitare orală, plan de tratament, raţionamentul

tratamentului protetic-CAPT, criteriile ocluzale de reconstrucţie-OCTA, articulator

ABSTRACT
The modern dentistry imposes a global vision of the oro-dental treatments. A final prosthetic work should
have in view an intellectual enterprise before a rigorous manual one.
The information, the conception and the realisation represent the three key stages of the prosthetic
achievement. The possibility of achieving plan of treatment on the grounds of routine of the prosthetic
treatment called CAPT (Concept of Aid to the Plan of Treatment) is displayed along in seven phases. The
global reconstruction of the arcades in the articulator permits a more comfortable management of oral
rehabilitation when hierarchy of the eight occlusal criteria of reconstruction (OCTA) is respected: reference
plan; reference position, therapeutic position; occlusal vertical dimension; situation of the mandibular incisor;
situation of the maxillary incisor; plan of occlusion and curve of Spee; slope of guidance; cusp height and
curve of Wilson.

Key words: contemporary dentistry, oral rehabilitation, plan of treatment, routine of the prosthetic
treatment-CAPT, therapeutic phases, occlusal criteria of reconstruction-OCTA, articulator

Restaurarea protetică a dinţilor lipsă sau a din-
ţilor cu distrucţii coronare întinse poate fi proiec-
tată încă de la prima întâlnire cu pacientul? Care
sunt diferitele faze obligatorii ale unui plan de
tratament protetic? Poate fi propusă o metodologie
şi o cronologie care se pot aplica pentru toate
planurile de tratament protetic?
Stomatologia modernă impune o viziune globală
a tratamentelor buco-dentare (4). Realizarea unei
proteze finalizează acte care interesează în mare

Adresă de corespondeţă:
Conf. Univ. Dr. Marian Vladimir Constantinescu, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Calea Plevnei, Nr. 19, Bucureşti
e-mail: marianvladimir.constantinescu@gmail.com

48 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011

REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011
parte, dacă nu chiar întreg ansamblul sistemului
ocluzal. Este evident că această abordare intelec-
tuală, înainte de a ajunge să fie manuală, trebuie să
fie realizată cu rigoare (7). Deci, succesul unui tra-
tament protetic este bazat iniţial pe efortul de gândire
care conduce la stabilirea motivată a planului de tra-
tament (22). După abordarea unor aspecte de termi-
nologie, prezentul articol descrie o analiză raţională
a reabilitării orale complexe şi complete, detailând
criteriile ocluzale ale reconstrucţiei.
CIFRE ŞI CUVINTE
Cuantificarea
Funcţiile masticatorii se bazează pe respectarea
a două legi universale ale biologiei: economia
structurii şi economia energiei (14). Orice tratament
dentar trebuie să respecte aceste legi pentru a
optimiza funcţiile ocluzale. Dar mai important
decât cuvintele sunt reperele cifrice ale recons-
trucţiei.
Se ştie încă de la Galileo Galilei (1564-1642) că
dezvoltarea ştiinţei s-a obţinut „măsurând ceea ce
este măsurabil şi încercând să se facă măsurabil
ceea ce nu este încă“. Pentru a măsura este necesar
mai întâi să definim.
Cuvintele
Există o ambiguitate în utilizarea termenului
„plan“ de tratament. Noţiunea de „plan de tratament“
înseamnă o simplă listă de etape terapeutice sau
trebuie să-i dăm cuvântului „plan“ sensul arhitec-
tural al termenului?
Planul de tratament: enunţare simplă a eta-
pelor de tratament
Acest termen este utilizat de majoritatea autorilor
ca fiind stabilirea unei liste simple a etapelor de
tratament pentru un pacient (6), sau mai precis în
cazul protezării parţiale fixe după Yuodelis, Faucher
(25):
1. identificarea patologiei;
2. terapie ocluzală:
• montarea modelelor de studiu;
• prepararea dinţilor pe model din gips, echi-
librare;
• simulare ortodontică, simulare protetică.
3. stabilizare temporară;
4. chirurgie parodontală;
5. stabilizare provizorie;
6. stabilizare pe termen lung.
Anumiţi autori, cum ar fi Binkley şi Binkley (2)
încearcă să meargă mai departe, dar combină cro-
nologia şi criteriile de reconstrucţie.
49
De la secvenţă la proiect
Etapele de realizare organizate chiar perfect, nu
sunt suficiente. După tratamentul de urgenţă, trebuie
stucturate informaţiile obţinute. Faza de analiză a
informaţiilor (faza de reflexie) cere respectarea
unui protocol strict care vizează evaluarea aspec-
tului global al cazului, definirea obiectivelor trata-
mentului, precizarea factorilor de decizie, para-
metrizarea criteriilor de reconstrucţie, proiectarea
secvenţei mijloacelor terapeutice şi programarea
etapelor de tratament. Acest ansamblu reprezintă
un motiv de responsabilitate care duce la definirea
unui „plan de tratament“ în sensul „proiectului de
tratament“ realizat de un medic stomatolog-arhitect
înainte ca el să devină constructor.
Orice acţiune, diagnostică sau terapeutică este
de fapt o problemă de probabilitate (23). Practicianul
trebuie să analizeze implicaţiile pe termen lung ale
tratamentului proiectat, evaluând beneficiul tera-
peutic estimat: raportul dintre preţ (structural,
financiar, emoţional) şi beneficiul prognosticat
pentru pacient (Fig. 1).
FIGURA 1. Beneficiul terapeutic: luarea deciziei se
bazează pe calculul probabilităţilor
Stomatologia protetică este un tratament chirur-
gical bazat pe o terminologie bine înţeleasă, indicaţii
clare şi criterii cuantificabile de evaluare sau de re-
construcţie, protocoale operatorii respectate cu ri-
gurozitate.
Raţionamentul tratamentului protetic (CAPT)
Informarea (documentarea), reflecţia (indicaţia
terapeutică şi definirea planului şi a secvenţei de
tratament) şi realizarea reprezintă cei trei timpi
cheie ai realizării restaurării protetice, împărţită în
şapte faze.
Motivele consultaţiei, anamneza şi examenul
clinic rapid vor permite recunoaşterea uneia dintre
următoarele trei situaţii clinice: evaluare de urgenţă,
situaţie clinică simplă sau situaţie clinică com-
plexă.
50 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011

FIGURA 2. Conceptul de Asistare a Planului de Tratament

(CAPT): 7 faze

Raţionamentul CAPT (Conceptul de Asistare a

Planului de Tratament = Concept d’Aide au Plan de
Traitement) este destinat în principal situaţiilor
clinice complexe, dar se poate adapta tuturor cazu-
rilor cu o uşoară simplificare. (Fig. 2)
În afara fazelor de urgenţă, etapele prealabile
fazelor terapeutice privesc elementele conceperii
proiectului terapeutic şi ale condiţiilor de realizare.
Abordarea globală trebuie să fie sistematică. Cu un
bilanţ dento-parodontal detaliat, cu răspunsuri clare
cu privire la afecţiunile musculo-articulare, para-
funcţii, anomalii de ocluzie, cadrul sistemic, moti-
FIGURA 3. Indicele de disfuncţie a aparatului masticator
vaţiile pacientului. (IDAM)
Faza 1: tratamentul de urgenţă
1.1: examen clinic rapid, anamneză preliminară
Faza a 3-a: reflecţia şi decizia terapeutică
1.2: examen radiografic retro-alveolar localizat
3.1: diagnostic
1.3: îngrijiri şi/sau prescripţii medicale (trata-
3.2: obiective terapeutice
ment endodontic şi/sau restaurare coronară, paro-
3.3: proiect terapeutic
dontal, musculo-articular...)
3.4: prognostic
1.4: eventual, proteză provizorie imediată dacă
3.5: secvenţa de tratament
acest lucru este impus de estetică sau funcţie.
3.6: criteriile reconstrucţiei (OCTA)
Faza a 2-a: informare-documentare
Faza a 3-a organizează reflecţia. Succesul tra-
2.1: anamneză, amprentă
tamentului protetic, asociat rigorii de execuţie, este
2.2: examen clinic
bazat iniţial pe reflecţie (22). Reflecţia şi decizia se
2.3: sondare parodontală
bazează pe documentare. Odată acestea reunite, o
2.4: imagistică
reabilitare orală de mare întindere constituie un
2.5: examenul modelelor
motiv suficient de important pentru a prevedea un
2.6: analiză ocluzală pe articulator
timp de gândire unic (sau dacă este posibil repartizat
2.7: simulare terapeutică
în mai multe secvenţe), consacrat doar reflecţiei.
Faza a 2-a aduce echipei de tratament elementele
Fiecare ansamblu structural face obiectul unui
necesare pentru reflecţie. Tabelul sintetic IDAM
diagnostic independent (aspecte scheletice, dentare,
(Indice de Disfuncţie a Aparatului Masticator =
parodontale, implantare, ocluzale, musculo-arti-
Indice de Dysfonctionnement de l’Appareil
culare, comportamentale, psiho-sociale etc.). Pentru
Manducateur) permite numai obţinerea unei in-
fiecare element, este indispensabilă recurgerea la o
formaţii vizuale globale a rezultatului evaluării
clasificare clară. Pentru protetică, de exemplu, se
aparatului masticator (Fig. 3).
va reţine clasificarea lui Lytle şi Skurow (11).
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011
Obiectivele tratamentului trebuie să fie adec-
vate aspectelor tehnice, medicale şi psiho-sociale.
Terapeutica îşi propune să menţină, să restaureze
sau să amelioreze funcţiile ocluzale, estetica,
confortul pacientului, integritatea arcadelor, men-
ţinerea. Determinantul reacţiei biologice fiind bio-
mecanic, se poate defini o prioritate în obiectivele
protetice (14): 1. funcţia; 2. rezistenţa; 3. estetica,
chiar dacă se spune că pentru pacient ordinea im-
portanţei problemelor este adeseori inversată.
Proiectul terapeutic reprezintă mijloacele utili-
zate pentru atingerea obiectivelor. El precizează
dinţii implicaţi, tehnicile protetice, dar şi fazele de
condiţionare tisulară. Decizia terapeutică, adecvată
la dorinţele exprimate sau neexprimate ale pacien-
tului, este asociată inevitabil unei prognoze. Infor-
maţiile date pacientului trebuie să fie simple, dar
complete (consimţământ informat). Pentru a asigura
o abordare raţională este necesar să se propună mai
multe soluţii terapeutice, punând accentul pe fac-
torii de risc specifici fiecărei soluţii. De exemplu,
se cunosc factorii care influenţează prognosticul
unui dinte stâlp. În cadrul unui studiu pe 270
pacienţi (21) durata medie de viaţă a fost de:
• 10,4 ani pentru o punte de la canin la canin;
• 9,6 ani pentru o punte din 3-4 elemente;
• 6,6 ani pentru o punte cu mai mult de 5 ele-
mente;
• 3,7 ani pentru o punte cu 1 element în ex-
tensie.
Secvenţa tratamentului precizează diferitele
etape şi calendarul de execuţie (planning). Etapele
clasice în protetica dentară sunt următoarele:
• analiza modelelor de studiu;
• modelarea diagnostică;
• prepararea dinţilor;
• restaurările provizorii;
• amprentele;
• înregistrarea ocluziei;
• proba clinică;
• cimentarea.
În sfârşit, pentru a dirija restaurarea, stabilirea
criteriilor acesteia (OCTA) constituie o condiţie
prealabilă indispensabilă. Ea permite precizarea
reperelor cantitative care ajută la modelarea diag-
nostică şi reprezintă astfel veritabilul „Plan de tra-
tament“ în sensul arhitectural al termenului.
Faza a 4-a: condiţionarea tisulară
4.1: recomandări psiho-comportamentale
4.2: rezolvarea problemelor musculo-articulare
4.3: extracţie, chirurgie orală
4.4: stomatologie restaurativă simplă
4.5: parodontologie iniţială
4.6: restaurare protetică imediată
51
Faza a 4-a reprezintă etapele de igienizare care
privesc atât dinţii, cât şi mediul lor musculo-sche-
letic, dar şi aspectul psiho-comportamental.
Faza a 5-a: modificarea tisulară
5.1: ortodonţie
5.2: endodonţie
5.3: restaurare provizorie de primă generaţie
5.4: parodontologie, chirurgie orală preprotetică
de ameliorare
5.5: implantodonţie (stadiul 1)
5.6: chirurgie ortognatică, chirurgie articulară
5.7: reconstituire coronară
5.8: implantodonţie (stadiul 2)
5.9: restaurare provizorie de a doua generaţie
Faza a 5-a include etapele de modelare tisulară.
Ca regulă generală, cu excepţia anumitor pregătiri
muco-gingivale particulare, ortodonţie, pregătiri
corono-periferice şi restaurări provizorii de primă
generaţie sunt realizate înainte de efectuarea
chirurgiei parodontale, dar după stabilizarea paro-
dontală.
Faza a 6-a: stabilizarea
6.1: finisare ortodontică
6.2: echilibrare ocluzală (şlefuire/colaj)
6.3: finisare protetică
Restaurarea globală a arcadelor permite proiec-
tarea mai uşoară a unei reconstrucţii estetice şi
funcţionale, dar ea generează dificultăţi clinice im-
portante. Restaurarea sectorială prin sectoare de
arcadă prezintă o simplificare clinică evidentă dar
nu permite corectarea globală a ocluziei. Soluţia
ideală constă în plasarea, pornind de la o modelare
diagnostică completă, a unor proteze provizorii
globale de a doua generaţie. Acestea permit ade-
vărata evaluare funcţională a proiectului terapeutic.
Şedinţele clinice de finalizare protetică sunt frac-
ţionate apoi în sectoare, în măsura posibilă. Această
abordarea sectorială a unei reconstituiri fixe com-
plete se inspiră din raţionamentul pus la punct de
Mann şi Pankey (12) şi reluat de Dawson (4):
• restaurarea dinţilor anteriori mandibulari;
• restaurarea dinţilor cuspidaţi mandibulari;
• restaurarea dinţilor cuspidaţi maxilari;
• restaurarea dinţilor anteriori maxilari.
Terminând prin a plasa restaurările anterioare
maxilare, se reduce riscul de uzură a protezelor
provizorii posterioare şi se pune la dispoziţie un
timp mai îndelungat pentru maturarea gingivală a
acestui sector crucial din punct de vedere estetic.
Faza a 7-a: mentenanţa (întreţinerea)
7.1: igiena buco-dentară
7.2: controlul parafuncţiilor
7.3: controlul semnelor musculo-articulare
7.4: controlul radiografic
52 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011

7.5: cimentarea definitivă în articulator, analizelor cefalometrice şi înregis-

7.6: programarea vizitelor de control trărilor axiografice (Fig. 4, 5, 6).

OCTA: opt criterii ocluzale pentru recons-

trucţie
Proiectul protetic este materializat în laboratorul
de tehnică dentară prin realizarea unei machete care FIGURA. 4
Indicatorul PAO:
vrea să reprezinte cu exactitate viitoarea restaurare reperarea punc-
protetică. Această machetă sau modelarea diag- tului condilian
nostică este realizată de cele mai multe ori în ceară stâng (e: ecto-
pe modele montate în articulator. Pentru a dirija chantion,
s: supratragion,
această activitate este absolut necesară definirea a: punct condilian)
criteriilor reconstrucţiei, ce permite punerea la dis-
poziţie a reperelor cantitative care ghidează mo-
delarea. Deci, aceste criterii reprezintă adevăratul
„Plan de tratament“ în sensul arhitectural al ter-
menului. Pornind de la protocolul sugerat de
Dawson (4) se propune o listă alcătuită din opt
criterii (OCTA) care are o ordine asociată cu im-
perativele reconstrucţiei. Aceste criterii reprezintă
totodată şi structura unei evaluări diagnostice reali-
zate în timpul analizei ocluzale.

OCTA sau cele opt criterii ocluzale ale re-

construcţiei
1. Planul de referinţă
FIGURA 5. Indicatorul PAO: reperarea punctului
2. Poziţia de referinţă, Poziţia terapeutică infraorbital stâng faţă de marginea liberă a incisivilor
3. Dimensiunea verticală de ocluzie maxilari
4. Amplasarea incisivului mandibular, Grupul
incisivo-canin mandibular
5. Amplasarea incisivului maxilar, Grupul in-
cisivo-canin maxilar
6. Planul de ocluzie şi curba lui von Spee
7. Panta de ghidaj incisiv
8. Înălţimea cuspidiană şi curba lui Wilson

OCTA-1: Planul de referinţă

Un plan de referinţă unic este indispensabil pentru
orice evaluare şi pentru orice reconstrucţie. El permite
definirea unui reper ortonormat în trei dimensiuni,
bază pentru orice cuantificare (3). Referinţa istorică
este planul de la Frankfurt dar, de fapt, marea majoritate
a articulatoarelor utilizează fie direct, fie prin aproxi-
mare, planul axio-orbital (PAO): planul de orientare
orizontal care trece prin punctele condiliene (cutanate
sau osoase) şi punctul infraorbital stâng (punctul
cutanat sau osos cel mai decliv al marginii antero-
inferioare a cavităţii orbitare).
Punctele condiliene determinate prin localizarea
reală a axei balama sau prin palparea capului con-
dilian şi a punctului anterior sunt reperate cu un
indicator transparent (Index PAO).
Această înregistrare permite suprapunerea şi
reproducerea datelor în timpul diferitelor montări
FIGURA 6. Octa 1: planul de referinţă axio-orbitar
constituie referinţa spaţială. El autorizează montarea
modelului maxilar
OCTA-2: Poziţia de referinţă, poziţia tera-
peutică
Poziţia de referinţă corespunde unei poziţii con-
diliene care aparţine planului de referinţă, consti-
tuind punctul zero al reperului ortonormat al siste-
mului de referinţă. Ea trebuie să fie reproductibilă
şi este vorba de Ocluzia în Intercuspidare Maximă
(OIM) sau Relaţia Centrică (RC) [sau Relaţia
Articulară de Referinţă (RAR)]. Poziţia terapeutică
este poziţia condiliană în care se doreşte să fie
poziţionată mandibula, consolidând OIM existentă
sau creând o nouă OIM. Această poziţie nu este
reproductibilă în mod forţat, ci trebuie să fie definită
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011 53

faţă de poziţia de referinţă. Poziţiile de referinţă şi

poziţiile terapeutice sunt confundate, cu excepţia
selectării unei Poziţii Mandibulare Corectate (PMC)
sau Poziţii Mandibulare Terapeutice (PMT), (8),
(10) (Fig. 7).

FIGURA 8. Octa 3: reglarea tijei incisive a articulatorului

FIGURA 7. Octa 2: poziţia de referinţă constituie punctul
„0“ al sistemului de referinţă; este definit de montarea
modelului mandibular
OCTA-3: Dimensiunea verticală de ocluzie
(DVO)
Variaţiile Dimensiunii Verticale de Ocluzie
(DVO) sunt realizate când se face o rotaţie a man-
dibulei în jurul ATM (24). Deci, numai dacă poziţia
condiliană este definită (poziţia terapeutică), se
poate decide DVO cea mai favorabilă. Ştiind că 1
mm de variaţie interincisivă nu corespunde în mod
sensibil decât la 1º de rotaţie condiliană, o variaţie
a DVO de câţiva milimetri nu poate induce direct
limitări articulare, rotaţia fiind o mişcare perfect
fiziologică pentru această articulaţie (1). Dacă nu
există o metodă precisă şi reproductibilă pentru a
determina DVO (5), se remarcă în general o mare
capacitate de adaptare la variaţiile DVO. După
Palla, determinarea DVO trebuie să răspundă la
următoarele criterii:
• prezenţa unui spaţiu de inocluzie în poziţia
posturală de repaos;
• absenţa contactelor între arcadele dentare în
timpul activităţii fonetice;
• un aspect agreabil al etajului inferior al feţei
în ocluzie (20).
DVO trebuie să se afle în armonie şi cu deter-
minanţii anatomici, în special cu tipologia scheletică
caracterizată de morfologia mandibulară (Fig. 8)
(19). Selectarea DVO optimizează funcţiile oclu-
zale, reduce constrângerile aplicate structurilor,
asigură estetica feţei.
În acest stadiu, elementele scheletice sunt pe
locul lor (poziţia condiliană şi dimensiunea verticală
de ocluzie). Ele definesc relaţia mandibulo-
finalizează alegerea DVO
maxilară de ocluzie, simbolizată prin funcţia
ocluzală de centrare. Numai acum este posibilă
poziţionarea elementelor dentare.
OCTA-4: Amplasarea incisivului mandibular,
grupul incisivo-canin mandibular
Blocul incisivo-canin mandibular este primul
element dentar care se amplasează. Se utilizează
criterii clinice (relaţia dento-scheletică, aspectul
estetic) completate prin criterii cefalometrice. Si-
tuarea blocului incisivo-canin mandibular asigură
susţinerea buzelor şi influenţează profilul. De încli-
narea sa depinde propria longevitate, precum şi
optimizarea funcţiilor de ghidaj (Fig. 9).
FIGURA 9. Octa 4: amplasarea incisivului mandibular
este definită prin punctul vestibular de la colet (Bc) şi
prin poziţia marginii libere incizale mandibulare (Bi)
OCTA-5: Amplasarea incisivului maxilar,
grupul incisivo-canin maxilar
După amplasarea grupului incisivo-canin man-
dibular, criteriile de poziţionare ale grupului in-
cisivo-canin maxilar se bazează în mod esenţial pe
referinţe estetice. Se impune o clarificare în ceea ce
priveşte rolul diferit al feţei vestibulare faţă de cea
orală. Faţa vestibulară (OCTA 5) răspunde la criterii
estetice, iar faţa orală răspunde la criterii funcţionale,
ce vor fi definite în altă etapă (OCTA 7). În această
54 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011
etapă este definită numai faţa vestibulară, în mod
esenţial prin poziţia coletului şi poziţia punctului
vestibular al marginii libere (Fig. 10).
FIGURA 10. Octa 5: amplasarea incisivului maxilar este
definită prin punctul vestibular de la colet (Bc) şi prin
poziţia unghiului vestibular al marginii libere incizale
maxilare (Bi)
Poziţia blocului incisivo-canin maxilar asigură
susţinerea buzelor şi influenţează direct estetica
surâsului. Ea va condiţiona conceptul de ghidaj
dentar între ghidajul canin şi ghidajul de grup.
OCTA-6: Planul de ocluzie şi curba lui Von
Spee
Plecând de la condil şi grupul incisivo-canin
mandibular, definirea curbei lui von Spee permite
poziţionarea primului molar mandibular şi prin
urmare definirea înclinării planului de ocluzie faţă
de Planul Axio-Orbitar (PAO). A fost propus un
model geometric al interpretării legii tangentei (16)
care permite determinarea razei de construcţie (18)
şi transferul pe articulator (17). Căutarea unei curbe
a lui Spee în armonie cu structura scheletică deter-
mină transmiterea sarcinilor dento-parodontale în
axul dintelui şi permite o construcţie funcţională
armonioasă a tablei ocluzale (Fig. 11).
FIGURA 11. Octa 6: raza de construcţie a curbei lui
Spee poziţionează vârfurile cuspidiene vestibulare ale
dinţilor multicuspidaţi mandibulari
OCTA-7: Panta de ghidaj incisiv
Este logic că există o influenţă puternică a
funcţiei masticatorii asupra dezvoltării eminenţei
temporale şi asupra valorii pantei condiliene rezul-
tante. Din evaluarea înclinării planului de ocluzie şi
a pantei condiliene asupra Planului Axio-Orbitar
(PAO), rezultă gradul de înclinare a pantei incisive
(15, 18). De curând a fost propusă o metodă clinică
simplificată (9).
Căutarea unei concordanţe funcţionale între
ghidajul dentar (panta incisivă şi panta canină) şi
ghidajul articular (panta condiliană) vizează opti-
mizarea cinematicii mandibulare (Fig. 12).
FIGURA 12. Octa 7: reglarea tablei incisive şi a pantei
condiliene asigură valoarea dorită pentru panta incisivă
OCTA-8: Înălţimea cuspidiană şi curba lui
Wilson
După ce poziţia de referinţă a fost fixată, tija
incisivă blocată (DVO definită), curba lui Spee ma-
terializată, pantele ghidajului anterior reglate, mai
rămân de stabilit înclinările în plan frontal ale
crestelor dinţilor multicuspidaţi. Trebuie definită
curba lui Wilson pentru a obţine în acelaşi timp
apropierea omogenă a tablelor ocluzale şi absenţa
interferenţelor. Nu există date bibliografice care să
permită ghidarea construcţiei curbei lui Wilson.
Înălţimea cuspizilor de sprijin mandibulari (curba
lui Spee), blocul incisivo-canin maxilar (pantele de
ghidaj) şi conceptul ocluzal (funcţie canină sau
funcţie de grup) constituie elementele care definesc
cadrul de construcţie al cuspizilor maxilari şi lin-
guali mandibulari. Dacă este posibil, se preferă ghi-
dajul canin, deoarece răspunde mai bine legilor
biologiei (economie de energie şi economie de
structură) decât funcţia de grup. De fapt, el va
permite o facilitare neuro-musculară, o uzură redusă
a structurilor şi o creştere a eficacităţii masticatorii
printr-o congruenţă optimă a tablelor masticatorii.
Pentru aceasta trebuie ca ghidajul canin să provoace
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011
o dezocluzie omogenă şi minimă. Această dezo-
cluzie minimă asigură o protecţie articulară prin
posibilitatea realizării contactelor posterioare (lu-
crătoare şi nelucrătoare) în caz de mişcare brutală
sau forţată (protecţii posterioare) (Fig. 13).
FIGURA 13. Octa 8: modelarea dinţilor cuspidaţi este
conformă cu conceptul de ghidaj (dezocluzie imediată)
şi cu apropierea funcţională omogenă a tablelor
ocluzale (curbe de ocluzie)
BIBLIOGRAFIE
1. Ballester J – Apport au concept d’intervalle de dimension verticale.
Collège National d’Occlusodontologie 1997; 63-70.
2. Binkley TK, Binkley CJ – A practical approach to full mouth rehabilitation.
J Prosthet Dent. 1987 Mar; 57(3): 261-266.
3. Constantinescu MV, Deciu E – Kinematics of Mandibular Motion in the
Sagital Plane. J. Gnath, 1995; 14, 1, 1-6.
4. Dawson PE – Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems.
CV Mosby, Saint Louis, 1989.
5. Gaspard M – Troubles de l’occlusion dentaire et SADAM. In Collection
du Chirurgien-Dentiste. Procodif editeur, Sèvres 1985.
6. Gomez PR – Period for a whole treatment. J Gnathol 1984; 3(1):
117-122.
7. Latino H, Rozencweig D – Ajustement occlusal préprothétique. Cah
Prothèse 1979; 28: 129-147.
8. Laurent M, Laplanche O, Laborde G, Orhtlieb JD – Critères
d’enregistrement clinique de la position occlusale de référence. Syn proth
2000; 2: 247-259.
9. Laurent M, Orthlieb JD – Reconstruction du guide incisif. Cah Prothèse
1997; 99: 11-19.
10. Laurent M, Orthlieb JD – Choix de la position de référence. In
Occlusodontie pratique. CdP Editor CNO. Orthlieb JD, Brocard D, Schittly
J. Manière-Ezvan A., Paris. 2000; 100-110.
11. Lytle JD, Skurow H – A propos d’une classification interdisciplinaire de
dentisterie restauratrice. Rev Int Parod et Dent Restau 1987; 1: 7-42.
12. Mann AW, Pankey LD – The Pankey-Mann phylosophie of occlusal. J
Dent Clin North Am 1963; 5: 621-638.
13. Marguelles-Bonnet R, Yung JP – Pratique de l’analyse occlusale et de
l’équilibration. Edition CdP, Paris, 1984.
14. Martignoni M, Schonenberger A – Precision fixed prosthodontics
clinical and laboratory aspects. Quintessence publishing Co Inc.,
Chicago, 1993.
View publication stats
55
CONCLUZII
Cu cât se acordă mai mult timp pentru reflecţia
preclinică, cu atât se pierde mai puţin timp în clinică
şi se evită eşecurile. A realiza o reconstituire mare
fără un plan de tratament amănunţit, în sensul com-
plet al termenului, este ca şi cum ai naviga fără hartă
sau busolă. Atâta vreme cât timpul este frumos şi se
navighează în condiţii de vizibilitate, totul este în
regulă. Pentru distanţe mai mari, sau în caz de vreme
nefavorabilă, există riscul de a nu se ajunge în port.
Practicianul secolului al XXI-lea trebuie să aibă
voinţa şi capacitatea de a stăpâni un ansamblu
complex de cunoştinţe şi tehnici.
Obscurantismul şi graba nu conduc decât la
terapeutici stereotipe neadaptate sau neoptimizate.
Pacientul trebuie să fie tratat după regulile artei, dar
totul depinde de fineţea „riglei“ utilizate: zecimi de
milimetru, milimetru, centimetru sau metru?… Fie-
care practician poate decide în opţiunea de a deveni
„Maestru“.
15. Michielin M, Damiani MG, Orthlieb JD, Simon J – Analyse statistique
des inter-relations fonctionnelles entre guide antérieur et déterminant
postérieur. Cah Prothèse 1990; 70: 53-65.
16. Orthlieb J – The curve of Spee: the understanding of the sagittal
organisation of the teeth. J Cranio Mandibular Practice 1997; 15:
333-340.
17. Orthlieb JD – La reconstruction prothétique de la courbe de Spee en
prothèse fixée. LQOS 1986 ; 11: 69-80.
18. Orthlieb JD – Diagnostic occluso-céphalométrique assisté par ordinateur
(Occluso-cephalometric computerised diagnosis). In Odontologie.
Université de la Mediterranée, Marseille, 1990; 184.
19. Orthlieb JD, Laurent M, Laplanche O – Cephalometric estimation of
vertical dimension of occlusion. J Oral Rehabil. 2000 Sep; 27(9): 802-807.
20. Palla S – Dimension Verticale. Collège National d’Occlusodontologie,
1995.
21. Pameijer JH – Periodontal and occlusal factors in crown and bridge
procedures. In dental center postgraduate course, Amsterdam 1983.
22. Schillinburg HT, Hobo S, Whitsset A – Bases fondamentales en
prothèse fixée. Edition CdP, Initiatives Santé, Paris 1998.
23. Stholer CT – Clinical decision-making in occlusion: a paradigm shift. In
Science and practice of occlusion. McNeil C, editor. Quintessence
Publishing Co, Chicago, 1997; 294-305.
24. Valentin C, Yakhou O – Reconstruction du guide antérieur par des
artifices de prothèse conjointe. Réal Clin 1993; 4: 163-176.
25. Yuodelis RA, Faucher R – Provisionnal restorations: an integrated
approach to periodontics and restorative dentistry. Dent Clin North Am.
1980 Apr; 24(2): 285-303.