Noţiuni de epidemiologie şi statistică medicală folosite în

Sănătatea Orală

Epidemiologia este știința, ce studiază și investighează cauzele și distribuția maladiilor.

Studiile epidemiologice au ca scop identificarea și evaluarea factorilor de risc pentru o anumită
boală din partea unor substanțe sau produse chimice.

Definiție: epidemiologia este știința medicală care, prin cooperări multidisciplinare, se

ocupă cu identificarea factorilor de agresiune pentru sănătate, cu stabilirea mijloacelor și metodelor
de neutralizare a acțiunii lor asupra grupurilor populaționale cu risc crescut, cu depistarea și
lichidarea proceselor epidemiologice, a stărilor de boală și cu elaborarea programelor de protecție
globală a sănătății umane.

Prin cunoașterea temeinică a epidemiologiei s-a putut ajunge la aplicarea corectă a

profilaxiei bolilor infecțioase, epidemiologia constituind elementul fundamental pe care s-au
construit legile de prevenire a bolilor infecțioase.

Epidemiologia studiază și repartiția bolilor pe zone geografice, pe anotimpuri. Pentru

producerea unor boli sunt necesari o serie de factori epidemiologici considerați pricipali
(microorganismul, macroorganismul, mediul exterior) și o serie de factori secundari (climatici,
sociali).

Tipuri de studii epidemiologice

Acestea se clasifica in studii observationale si studii experimentale. Strategia de cercetare
stiintifica este cea mai importanta decizie pe care investigatorul o ia.
A. Studiile observationale studiaza dimensiunile unei probleme de sanatate, dar nu
intervin in evolutia bolii. Se impart in studii descriptive si studii analitice.

1. Studiile descriptive analizeaza caracteristicile decelabile ale starii de sanatate. In urma

lor, se formuleaza ipoteza etiologica.
a) Seriile de cazuri: sunt studii care au la baza raportarea unei serii de cazuri, ce
prezinta conditii specific de a dezvolta o boala. Cea mai obisnuita metoda de
abordare a studiilor descriptive este descrierea epidemiologica. Aceasta consta in
colectarea datelor despre aparitia bolilor in populatii in acord cu anumite
caracteristici ale indivizilor (sex, varsta, educatie, ocupatie, religie). De asemenea,
o alta descriere poate fi data de caracteristicile familiale (varsta mamei, tipul
familiei).
b) Studiile ecologice: acestea au ca unitati de analiza populatiile sau grupurile de
persoane, nu indivizii izolati. Exista si anumite dezavantaje ale acestor studii, cum
ar fi dificultate de interpretare. Ele pot fi eronate, deoarece orice asemanare la nivel
populational nu o va reflect ape cea existent la nivel individual. Exista insa si
avantajul de a putea folosi datele care provin de la populatii cu caracteristici foarte
diferite.
c) Studiile in sectiune (transversale): poarta numele si de studii de prevalenta. Acestea
determina prevalenta unei boli. Un avantaj al acestor studii este faptul ca masoara
in acelasi timp si expunerea si efectul. Aceste studii se realizeaza pe esantioane
representative de populatie si se folosesc in cazul unor anchete in care se
cerceateaza expunerile ce reprezinta caracteristici fixe ale persoanelor. Rezultatele
obtinute in urma corelatiei dintre prevalenta unei boli contribuie la evaluarea
nevoilor de sanatate ale populatiilor.
d) Screeningul:. Presupune o examinare de masa. Se aplica un ansamblu de procedee
si tehnici de investigatie asupra unui grup populational pentru a identifica prezumtia
unei boli, anomalii sau factori de risc. In prezent interesul pentru screening a scazut,
deoarece nu au o eficienta foarte mare. Screeningul face parte din categoria
procedeelor de depistare precoce a bolilor si se incadreaza in masurile de profilaxie
secundara. Probele de screening trebuie sa aiba anumite calitati:
- Validitate
- Sensibilitate
- Specificitate
- Valoare predictiva
- Risc relativ
 - Reproductibilitate
- Acuratete
- Sa aiba randament mare
Ipotezele care stau la baza practicării screeninigului sunt:
-întro populaţie există boli şi bolnavi necunoscuţi datorită unor nevoi neresimţite,
neexprimate sau nesatisfăcute;
-identificarea bolii în perioada ei de latenţă face ca eficacitatea şi eficienţa intervenţiilor
să fie mai mare;
-tratamentele efectuate în stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine şi mai eficiente.
Scopurile screeningului:
-depistarea precoce a bolii;
-determinarea prevalenţei unei boli sau factori de risc, fiind un instrument pentru
planificarea şi programarea sanitară
-prevenirea bolilor şi menţinerea stării de sănătate, în ipoteza în care scopul este
determinarea factorilor de risc, putând fi astfel încadrat în măsurile de profilaxie
primară;
-diagnosticul stării de sănătate a unei comunităţi;
evaluarea unor programe şi acţiuni de promovare a sănătăţii.
Modelul general al unui examen de screening este descris de C. Hanganu şi I.
Dănilă(2002). Se alege din populaţia ţintă un eşantion care, în urma aplicării unui test
de screening, se va împărţii în două loturi: unul alcătuit din persoane probabil
bolnave(indivizi din eşantion la care rezultatul testului a fost pozitiv) şi celălalt alcătuit
din persoane probabil sănătoase (indivizi din eşantion la care rezultatul testului a fost
negativ).
Urmează faza de diagnostic, în care cei probabil bolnavi trec printrun test de diagnostic
pentru confirmarea bolii suspecte. testele de screening trebuie să fie suficient de bune
încât să ofere posibilitatea de a detecta cât mai mulţi indivizi real bolnavi din toată
populaţia examinată. Este de aşteptat ca ca proporţia real bolnavilor să fie mai mare în
rândul celor probabil bolnavi decât în rândul celor probabil sănătoşi.
2. Studiile analitice investighează relaţia dintre două categorii de variabile, factorul(ii)
de risc şi efectul (boală, complicaţie, deces), căutând să evidenţieze eventualele
 asocieri dintre acestea. Practic, pentru un studiu analitic trebuie să existe întotdeauna
un grup martor – fie că este cohorta martor, neexpusă, din studiile de cohortă şi
experimentale, fie că este grupul care nu a suferit efectul din studiile caz-martor). De
fapt, analiza din aceste studii o putem descrie în două moduri, fie ca evidenţiere a unei
asociaţii epidemiologice (între factorul de risc şi efect), fie ca evidenţiere a unei
diferenţe, între grupul de cercetat şi grupul martor.

Exemple. Studiu de cohortă în care vrem să demonstrăm că diabetul este factor de risc
pentru apariţia infarctului de miocard – o cohortă de indivizi cu diabet = expuşi şi una de indivizi
fără diabet = cohorta martor. Dovedim că diabetul zaharat şi infarctul de miocard sunt asociate
prin demonstrarea faptului că există o diferenţă între frecvenţa apariţiei (incidenţa, riscul)
infarctului de miocard între cohorta de diabetici şi cea martor.

a) Studiile caz-control (anamnestice, retrospective) sunt folosite pentru cercetarea

cauzelor bolilor, in special a celor rare si a celor multifactoriale. Au ca avantaje
faptul ca se efectueaza simplu si cu costuri mici. Aceste studii prezinta trei etape:
- Selectionarea loturilor: inainte de a alege lotul, este foarte importanta stabilirea
unor criterii de diagnostic. De asemenea, importanta este si delimitarea in timp
si spatiu. Trebuie mentionat ca este nevoie de alegerea unui lot test si al unui lot
de comparare. Aceasta din urma este cea mai delicata faza a anchetelor caz-
control.
- Culegerea informatiilor presupune indeplinirea a doua conditii: acuratetea
informatiilor trebuie sa fie cat mai mare si trebuiesc folosite aceleasi metode
atat in cazul lotului test, cat si martor.
- Analiza si interpretarea datelor
Avantaje:
-sunt relativ ieftine şi rapide
-permit investigarea mai multor factori de risc simultan
-sunt cele mai potrivite studii în cazul bolilor rare sau în cazul bolilor care necesită
îngrijire medicală imediată
Dezavantaje:
-precizia estimării riscului relativ scade datorită erorilor sistematice produse de
 supravieţuirea selectivă, memoria selectivă sau faptului că grupul de control nu este
reprezentativ fie pentru populaţia de origine, fie pentru grupul “cazurilor” (în acest
ultim caz, un exemplu îl reprezintă următoarea situaţie: să presupunem că efectuăm
unstudiu asupra bolilor cardiovasculare într-un anumit spital; grupul „cazurilor” este cel al
pacienţilor spitalului care suferă de boli cardiovasculare; un grup reprezentativ de
control trebuie selecţionat dintre pacienţii aceluiaşi spital - un grup similar selecţionat
dintre pacienţii altui spital sau din rândurile populaţiei sănătoase care locuieşte în zona
spitalului şi pierde reprezentativitatea).
-secvenţa temporală nu poate fi întotdeauna precis stabilită (nu se poate şti exact
dacă boala B este o consecinţă a expunerii la factorul F, sau dacă nu cumva prezenţa
factorului F nu este o consecinţă (un simptom) al bolii B)
-riscul relativ este supus unui proces de estimare, şi nu calculat direct
-nu se poate studia decât un singur eveniment de interes (o singură boală)
Uneori, se practică gruparea cazurilor şi a pacienţilor din grupul de control (situaţie
denumită în limba engleză „matched design”) în funcţie de apartenenţa la aceeaşi
categorie a unei variabile externe, presupusă a produce erori în estimarea riscului relativ
datorită asocierii cu boala B şi factorul de risc F. În literatura de specialitate anglosaxonă,
termenul de „confounder” este folosit pentru a defini o terţă variabilă, asociată
atât cu evenimentul de interes (B), cât şi cu factorul de risc (F), şi care nu reprezintă o
treaptă intermediară în mecanismul biologic prin care factorul F conduce la apariţia bolii
B, şi are ca efect reducerea preciziei estimaţiei riscului relativ, punând sub semnul
îndoielii validitatea rezultatelor privind relaţia dintre F şi B.
b). Studiile de cohorta se mai numesc si studii de incidenta. Acestea incep cu un grup de persoane
care nu sunt bolnave si sunt divizate in personae expuse si non-expuse. Apoi se va urmari aparitia
sau nu a starii de boala intre grupul expus si cel non-expus. Exista in cadrul acestor studii cateva
variabile semnificative de tip longitudinal, care se masoara la inceputul anchetei, pe parcurs si la
final. Variabilele studiate intr-o ancheta analitica sunt expunerea si rezultatul. Studiile de cohort
ne ofera cele mai bune detalii legate de cauzalitatea bolii si constituie cea mai eficienta metoda de
masurare a riscului de a contracta o boala. Par simplu de conceput, dar implica mari cheltuieli
datorita timpului foarte lung scurs intre masurarea expunerii si aparitia bolii, in special la bolile cu
latent mare, de ani de zile. Pentru informatii corecte, este necesara colectarea datelor legate de
expunere pe perioade lungi de timp.
Studiul de cohortă, care este arhetipul tuturor studiilor epidemiologice, implică
măsurarea apariţiei efectului (bolii) în două sau mai multe cohorte (dacă este urmărită o
singură cohortă, studiul este o serie de cazuri, şi este de tip descriptiv). Aşadar,
evenimentele se produc exact ca în realitate, pornind de la expunere şi ajungând la efect şi
din acest motiv studiile de cohortă sunt singurele care permit calcularea incidenţei bolii, şi
deci previziunea riscului.
La început trebuie să ne asigurăm, pe de o parte, că indivizii incluşi în studiu nu au suferit deja
efectul urmărit (nu vom include indivizi care deja au boală arterială periferică), iar pe de altă parte
că sunt la risc, adică pot suferi efectul (nu vom include indivizi care au membrele inferioare
amputate).
După aceasta urmează perioada de urmărire, care trebuie să fie suficient de lungă astfel încât
fumatul, dacă este implicat în etiologia arteriopatiei, să aibă timp să-şi producă efectul - studiile
de cohortă se întind, de obicei, pe durata multor ani, de obicei peste 10 (în cazul Framingham,
studiul continuă şi acum, la 60 de ani).
La sfârşitul perioadei studiului, îi numărăm pe cei care au suferit efectul (care au arteriopatie) din
ambele cohorte, iar datele le prelucrăm conform Tabelului .5, calculând riscul relativ şi verificând
semnificaţia statistică a asociaţiei epidemiologice (în acest exemplu fiind vorba despre variabile
calitative, dihotomice – fumează sau nu, au sau nu arteriopatie - vom aplica un test statistic tip
X2).
Studiul de cohortă de tip II se efectuează atunci când prevalenţa factorului de risc nu este
îndeajuns de mare încât din eşantionul iniţial să rezulte o cohortă destul de numeroasă de expuşi,
sau când expunerea afectează numai anumite categorii profesionale.
Studiile de cohortă – avantaje şi dezavantaje
Avantaje:
- Permit măsurarea directă a incidenţei (riscului absolut al) bolii la expuşi şi neexpuşi
- Pot elucida temporal relaţia dintre expunere şi boală.
- Deosebit de utile când expunerea este rară (studiu de cohortă de tip II).
- Pot evalua efecte multiple ale unei singure expuneri.
- Atunci când sunt prospective, minimizează erorile sistematice de măsurare a expunerii
Dezavantaje:
- Ineficiente, deoarece trebuie înrolaţi mult mai mulţi decât cei cate suferă evenimentul de interes
(De exemplu, studiul Framingham asupra bolilor cardiovasculare, cele mai frecvente din SUA, a
fost cel mai mare de acest tip atunci când a început. Cu toate acestea, a fost nevoie de urmărirea a
peste 500 de oameni, timp de mai mulţi ani, până când au putut fi publicate primele concluzii.
Doar 5% dintre indivizi avuseseră un eveniment coronarian în timpul primilor 8 ani).
Concluzii:
- Nu pot fi folosite pentru studiul bolilor rare;
- Atunci când sunt prospective, durează mult timp (cel puţin zece ani) (cu excepţia cazurilor în
care riscul este foarte mare, iar factorul de risc acţionează repede);
- Atunci când sunt retrospective: necesită documente medicale de bună calitate;
- Validitatea rezultatelor poate fi afectată serios de pierderile din vedere.
 B. Studiile experimentale implica incercarea de a schimba o variabila la un grup sau o
comunitate de indivizi. Efectele sunt masurate prin compararea rezultatelor obtinute in
grupul test, cu cele obtinute in grupul martor. Interventiile se realizeaza doar prin
protocol. Aceste tipuri de anchete se aplica in diverse domenii, cum ar fi
experimentarea introducerii in practica medicala a unor medicamente noi,
demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi fata de cele uzuale. In metoda
“simplu orb”, se lucreaza cu doua loturi identice, carora le sunt administrate produsul
active, si placebo-ul. In metoda “dublu orb”, nici loturile, nici experimentatorul nu
cunosc care este produsul active si care este placebo-ul.
Etapele anchetelor epidemiologice:
- Obtinerea argumentelor pentru realizarea anchetei
- Stabilirea obiectivelor
- Planul operational
- Alegerea loturilor de studio
- Calcularea esantioanelor din populatia de baza
- Intocmirea fiselor de Ancheta
- Elaborarea instructiunilor de completare a fiselor
- Validarea tehnicilor de diagnostic
- Alegerea indicatorilor specializati
- Desfasurarea anchetei
- Inregistrarea datelor
- Calcularea indicatorilor
- Extrapolarea rezultatelor
- Compararea rezultatelor
- Concluziile anchetei
- Autoritatea stiintifica
Metode de ancheta epidemiologica in caria dentara: constau in adaptarea unor metode de
determinare a morbiditatii si etapelor anchetei epidemiologice din bolile cornice. Acestea se
clasifica in:
a) Anchete transversale ( de prevalenta)
 b) Anchete caz-control
c) Anchete de cohorta
d) Anchete epidemiologice ecologice
e) Anchete epidemiologice experimentale

a. Anchetele transversale se folosesc in boli cu debut lent si perioada lunga de evolutie, cum ar fi
caria dentara. Se realizeaza intr-o colectivitate definite pentru anumite grupe de varsta, pe o
durata scurta de timp. Examinarile permit diagnosticul situatiei clinice, stabilirea nivelului de
educatie, masurarea si calcularea nevoilor de tratament preventive, curative, de restaurare si de
dispensarizare.
b. Anchetele caz-control au la baza datele existente in cadrul anchetelor de prevalenta, privind
indicatorii de intensitate, prevalenta si incidenta cariei dentare. Anchetele de acest tip se
realizeaza usor, dar pretentios din punct de vedere al conceptiei studiului. Este obligatorie
formarea de la inceputul studiului a lotului martor dintr-o alta colectivitate de dimensiuni cel
putin egale si cu structura comparabila pe sexe.
c. Anchetele de cohorta reprezinta studii de observare a evolutiei cariei dentare. Subiectii se
clasifica pe baza prezentei sau absentei expunerii la un factor de risc si sunt analizati pe
parcursul unei perioade de timp sau in datele din antecedente. Exista anchetele de tip
prospective, in care se asteapta aparitia imbolnavirii prin caria dentara provocata de factorii de
risc existenti, pe durate de timp variabile. Sunt calculate astfel forta asociatiei factor de
risc/carie dentara, ponderea factorului in producerea cariei si riscul unui expus, la un factor sau
durata, de a face carie dentara.
 Evaluarea frecventei imbolnavirilor

Populatia cu risc: in cadrul realizarii anchetelor epidemiologice, este deosebit de

importanta etapa de calcul a parametrilor referitori la frecventa imbolnavirilor studiate.
Aceasta etapa se concentreaza asupra evaluarii corecte a numarului de personae
considerate, care in mod ideal ar trebui sa include doar acele personae potential susceptibile
fata de boala analizata. Populatia cu risc este acea fractiune a populatiei care este
susceptibila la o anumita boala.
Prevalenta si incidenta sunt modurile fundamentale de a masura frecventa
imbolnavirilor pentru o populatie specifica. Prevalenta unei boli este reprezentata de
numarul de cazuri dintr-o populatie definita la un anumit moment dat in timp, iar incidenta
bolii este numarul de cazuri noi care apar intr-o perioada data intr-o anumita populatie.
Masurarea prevalentei si a incidentei presupune, in principiu, numararea cazurilor care apar
intr-o populatie definita cu risc. Datele despre prevalenta sau incidenta sunt mult mai
folositoare daca sunt convertite in rate.
Rata prevalentei pentru o boala data este egala cu raportul dintre numarul de
personae cu boala sau conditia respective la timpul respective si numarul de personae din
populatia cu risc la timpul specificat. Rata prevalentei este influentata de:
- numarul de cazuri noi
- durata
- gravitate
- migrarea persoanelor sanatoase si a celor bolnave
- imbunatatire metodelor de diagnostic
- imbunatatirea metodelor de tratament
Rata incidentei este modul cel mai exact de calcul al ratei de incidenta. Este reprezentata
de raportul dintre numarul de cazuri noi de boala din perioada specificata si suma duratei
de timp in care fiecare persoana din populatia data este la risc, totul raportat la 100 sau
1000. Rata de incidenta cuprinde intotdeauna o dimensiune de timp si ia in considerare
perioadele de timp in care persoanele sunt la risc sa faca boala, dar nu sunt bolnave.
Cauzalitatea in epidemiologie
De cele mai multe ori, in epidemiologie se incepe cu boala si se cauta care unt cauzele
acesteia. Se poate incepe si cu o cauza potential sis a se cerceteze efectele sale.
Cauza unei boli este o conditie sau o combinatie de factori care au un rol important in
producerea bolii. Epidemiologia studiaza un grup intreg de relatii.
In cauzalitatea unei boli exista patru tipuri de factori care joaca un rol important:

1. Factori predispozanti: sunt caracteristici ale persoanelor(etnia, sexul, vârsta),

care pot crea o susceptibilitate faţă de un agent cauzal al boli.
2. Factori adjuvanti: de exemplu condiţiile de viaţă nesanogene, veniturile mici,
poluarea, alimentaţia necorespunzătoare care pot influenţa instalarea şi evoluţia
bolilor. La polul opus, condiţiile de viaţă corespunzătoare, îngrijirile medicale
adecvate, statusul socio-economic ridicat pot să ajute la păstrarea unei stări de
sănătate satisfăcătoare şi sunt factori adjuvanţi, ce acţionează pozitiv;
3. Factori precipitanti: cum ar fi expunerea la un agent specific cauzator de boală
sau la un agent nociv, pot fi asociaţi cu debutul unei stări de boală;
4. Factori de accentuare: cum ar fi condiţiile de muncă foarte grele sau expunerea
repetată la una agent cauzal, pot să agraveze o boală deja instalată.

Erori posibile in studiile epidemiologice

Studiile epidemiologice au printre conditiile de baza masurarea cu acuratete a aparitiei

bolilor sau a altor evenimente. Insa, pe parccursul desfasurarii anchetei, pot aparea diverse
erori. Este foarte importanta incercarea de a reduce aceste erori la minim.
Exista doua tipuri de erori:
a) Erorile întamplătoare care sunt date de lipsa concordantelor dintre o observaţie
efectuată la un eşantion si valoarea reală la nivelul întregii populaţii. Rezultatul acestor
erori sunt lipsa exactităţii în aprecierea şi determinarea unei asocieri între diferite
variabile. Sursele erorilor întâmplătoare sunt:
- Eroarea de eşantionaj care apare în cursul procesului de selectionare a
participanţilor la studiu.
 - Eroarea de masurare care apare cand masuratorile individuale nu sunt exacte
sau clasificarile bolilor sau expunerilor nu sunt stabilite cu acuratete.
b) Erorile sistematice apar cand, in cursul anchetelor epidemiologice apare tendinta de a
se obtine rezultate care sunt diferite in mod sistematic de valorile reale.. Cand eroarea
sistematica este mica, studiul are acuratete mare. Tipurile principale de erori
sistematice sunt:
- Eroarea de selectie apare atunci cand exista o diferenta sistematica intre
caracteristicile persoanelor selectionate pentru studio si caracteristicile celor
care nu au fost selectionate. Cea mai frecventa cauza de eroare de acest tip o
reprezinta auto-selectarea indivizilor care participa la studiu.
- Confuzia : daca exista si o alta expunere care este asociata atat cu boala cat si
cu expunerea cercetata poate aparea confuzia. De cele mai multe ori varsta si
categoria sociala sunt deseori factori de confuzie. Controlul factorului de
confuzie se face prin urmatoarele metode: randomizare, restrictive si potrivire.

Aspecte de etică ale studiilor epidemiologice

Etica studiilor clinice se ocupă cu stabilirea unui echilibru între riscurile şi beneficiile la care este
expus un individ în cursul cercetării. Declaraţia de la Helsinki intitulată ˮEtics and Epidemiology:
International Guidelinesˮ, publicată de Consiliul pentru Organizaţiile Internaţionale de Ştiinţe
Medicale, conţine îndrumări cu referire la atitudinea generală care trebuie adoptată în domeniul
cercetării biomedicale. Persoanele care au fost supuse la risuri ce le pot afecta sănătatea, trebuie
să înţeleagă că este posibil ca studiile epidemiologice la care participă, să nu le amelioreze situaţia
lor personală, dar pot contribuii la protejarea sănătăţii a altor mii de persoane. Participanţii la
studiile epidemiologice trebuie informaţi cu privire la scopul studiului şi trebuie să-şi dea
consimţământul în mod liber şi voluntar.
Totodată ei trebuie să se poată retrage din studiu în orice moment doresc acest lucru.
Uneori este complicat să se ceară acordul oficial atunci când se consultă documente oficiale de
rutină. Epidemiologii trebuie să respecte permanent confidenţialitatea acestora şi viaţa privată a
celor studiaţi. Ei au obligaţia să explice comunităţii ce anume fac şi din ce motiv şi de asemenea
să transmită rezultatul studiilor, cu explicaţia privind semnificaţia lor, comunităţilor implicate.
Toate propunerile privind studiile epidemiologice trebuie prezentate comitetelor de etică
constituite conform normelor legale, înainte de începerea studiului.