Lucrare practică nr.

7 (10 ore)
Tema: „Metode de Educare/Reeducare neuromotorie”

I Scopul unității de curs

 Acumularea unui bagaj de cunoștințe teoretice și practice refitoare la:
 Conceptul Bobath;
 Conceptul Vojta;
 Metoda Brunngstrom.

Obiective operaționale:
După ce vor studia această unitate de curs studenții vor trebui să cunoască:
 Selectarea unei metode eficiente în recuperarea neuromotorie;
 Folosirea conceptului Bobath și formele lui de lucru în educarea
neuromotorie.

Abili:
 Să cunoască și să poată diferenția fiecare concept și metodă în
neuroreabilitare.

II Conținutul
2.1 Conceptul Bobath;
2.2 Conceptul Vojta;
2.3 Metoda Brunngstrom;
2.4 Metoda Castillo Morales;
2.5 Metoda Frenkel.

97
2.1Conceptul Bobath
Berta şi Karel Bobath spun că: „baza tratamentului este inhibiţia mişcărilor
exagerate şi facilitarea mişcărilor fiziologice voluntare”. (Marcu V., Dan M., 2007;
Robănescu N., 2001)
După Marcu V., Dan M., 2007; Robănescu N., 2001; Sbenghe S., 1987,
fundamentarea ştiinţifică a conceptului Bobath:
1. Creierul este un organ al percepţiei şi integrării, adică el preia informaţii,
senzaţii din mediu şi din propriul corp, prelucrîndu-le, reacţionînd şi răspunzînd la
ele. Acest mecanism la om, este influenţat de calităţile psiho-intelectuale,
educaţionale de moment ale pacientului.
2. Creierul funcţionează ca un întreg, o unitate. Părţile creierului sunt „aliniate
ierarhic” (după dinamica dezvoltării). Etajele superioare (mai tîrziu formate) inhibă
activitatea etajelor inferioare, deci inhibiţia este o „acţiune activă”.
3. Creierul este capabil să „înveţe” pe tot parcursul vieţii datorită plasticităţii
lui. Are posibilitatea să se reorganizeze şi astfel să refacă funcţii senzitivo-motorii
pierdute. Acesta îşi găseşte explicaţia în posibilitatea de formare de noi sinapse
între neuronii centrali „nefolosiţi” pînă în momentul accidentului.
4. Mişcarea (răspunsul motor la un stimul senzitiv), după Bobath, nu este o
contracţie izolată a unei grupe musculare, ci este declanşarea unei engrame tipice
omului (atingere, prehensiune, mers, ridicare, aruncare etc).
5. Mişcarea unui segment al corpului este influenţată de postura şi tonusul
muşchilor segmentelor adiacente. Totodată, mişcările corpului în spaţiu depind
indisolubil de situaţia iniţială a acestuia. Postura şi tonusul muscular sunt premisa
unei mişcări funcţionale executate cu maximă economie energetică.
6. Un organism sănătos se poate adapta oricărei senzaţii primite din periferie.
La om, efectul forţei gravitaţionale asupra controlului postural este de o importanţă
majoră.

98
 7. Mecanismul de control postural normal funcţionează datorită reflexelor
spinale, reflexelor tonice, reflexelor labirintice, reacţiilor de redresare şi reacţiilor
de echilibru.
8. Pentru un răspuns motor corespunzător, pe lîngă o cale motorie funcţională,
fiziologică trebuie să existe şi o cale senzitivă intactă.
9. Senzitivul şi motricitatea se influenţează reciproc atît de puternic încît se
poate vorbi doar de senzoriomotoric. În actul de însuşire a unei mişcări se învaţă
senzaţia ei, şi, la declanşarea unei mişcări activ-voluntare, se face apel la senzaţiile
de feed-back primite în timpul mişcării anterioare.
10. Sistemul telereceptiv (vizual, auditiv, gustativ, olfactiv), acţionează
concomitent cu propriocepţia ocupînd un rol important pentru orientarea în spaţiu
şi recunoaşterea propriului corp sau a mediului înconjurător.
11. Inhibarea sau, după P. Davis, „suprimarea inhibiţiei reflexe, este
generatoare de hipertonie”, dar prin utilizarea mişcărilor sau posturilor reflex-
inhibitorii se suprimă sau reduce reacţiile posturale anormale şi se facilitează în
acelaşi timp mişcările active conştiente, voluntare şi automate.
12. Un alt principiu obligatoriu de realizat este schimbarea pattern-urilor
(engramelor, schemelor de mişcare) anormale, deoarece este imposibil să se
suprapună o schemă de mişcare normală peste una anormală.
13. Mişcările anormale se datorează eliberării reflexelor tonice de sub
control nervos superior. Datorită leziunii centrilor nervoşi reflexele tonice
posturale care sunt integrate de la un nivel inferior al SNC devin eliberate şi
supraactive. Acest lucru produce postura incoordonată, incorectă, anormală,
tonusul muscular crescut, anormal şi puţinele modalităţi primitive de mişcare în
postură şi situaţie.
14. Orice mişcare din corpul omenesc are ca scop o atitudine. Atitudinea
este rezultanta unui raport între forţa musculară a omului şi forţa gravitaţională. De
la naştere şi în tot timpul vieţii trebuie să ne creăm şi apoi să ne menţinem diverse
atitudini, în luptă cu gravitaţia. Acest lucru este realizat prin facilitarea integrării

99
reacţiilor superioare de ridicare, redresare şi echilibru, în secvenţa dezvoltării lor
prin stimularea unor mişcări de răspuns spontan şi controlat într-o postură reflex-
inhibitorie.
15. Redresarea, îndreptarea. Ontogenetic, reacţiile de redresare apar
primele. Astfel copilul mic nu are nici o atitudine formată, adică el încă nu are
mijloace de a lupta contra gravitaţiei. Treptat apar reacţiile de redresare: începe
prin a-şi ţine capul, învaţă să se rostogolească etc.
16. Reacţiile de echilibrare apar după ce o atitudine este obţinută şi
trebuie menţinută. Acest lucru se realizează prin reflexele (mecanismele) de
echilibrare. Deoarece la copilul cu encefalopatie sechelară infantilă aceste
mecanisme sunt deficitare, ele trebuie stimulate. Aceasta este etapa a doua a
tehnicii Bobath, exerciţii de formare, obţinere şi menţinere a echilibrului. În cadrul
tratamentului Bobath foloseşte mingea mare şi balansoarul pentru stimulare
vestibular şi proprioceptivă.
Conceptul Bobath a fost la început aplicat copilului diagnosticat cu
encefalopatie sechelară infantilă şi apoi dezvoltat pentru tratamentul adultului
hemiplegic. (Pasztai Z., 2004) Hemiplegicul trebuie să reînveţe senzaţia mişcărilor
(dacă tulburările propioceptive nu sunt foarte grave), fără control vizual. Atît
informaţiile senzitive, cît şi cele senzoriale trebuie să fie trimise de către
kinetoterapeut întotdeauna dinspre partea hemiplegică. Stimulii externi şi interni
pentru o acţiune motrică, trebuie să fie cît mai apropiaţi calitativ de cei din cadrul
actului senzorio-motor fiziologic. (Sbenghe T., 1987; Vlad T., 1992)
Activităţile motorii, care depăşesc stadiul neuromotor de moment al
pacientului (dificile, complicate) sau care sunt executate pe un fond de oboseală
musculară sau psihică, vor fi evitate pentru a nu creşte tonusul muscular patologic
pe lanţul muscular al schemei motrice sinergice. (Marcu V., Dan M., 2007)
Întreaga activitate de recuperare a hemiplegicului are scopul final de
recîştigare a simetriei corporale. Numărul de repetiţii în cadrul unei şedinţe,

100
dozarea concretă nu poate fi planificată, deoarece depinde de starea de moment a
pacientului.
Activităţile motorii în majoritatea cazurilor (aproape mereu) trebuie să fie
cu scop bine determinat (Ex: să şedem, să vorbim, să mergem spre toaletă, etc).
Comenzile pot fi verbale, nonverbale, gestuale şi combinate (verbal +
gestual) în funcţie de cogniţia pacientului (determinat de tipul lezional).
(Robănescu N., 2001)
Răspunsul motor voluntar la orice stimul (senzitiv, senzorial) trebuie
aşteptat deoarece atît prelucrarea informaţiilor, comenzilor, cît şi răspunsul motor
sunt perturbate în sensul întîrzierii lor. (Dumitru D. 1981)
Informaţia nonverbală se adresează proprioceptorilor şi exteroceptorilor din
regiunea interesată în activitatea motrică. Ea are şi menirea să corecteze feed-back-
ul sensitiv al mişcării, fapt care pretinde o corectitudine maximă informaţională.
(Th. Niculescu, 2009)
Comanda verbală să fie simplă şi concretă, să cuprindă doar informaţii
puţine, exacte, necesare, deoarece abundenţa ei scade calitatea actului motor
(atenţia distributivă a pacientului poate fi şi ea afectată). (Albu C., 2004)
După Marcu V., Dan M., 2007, obiectivul principal al management-ului
terapeutic, după Bobath, este de a facilita activitatea motrică controlată şi a inhiba
simptomele patologice ale hemiplegiei cum sunt: spasticitatea, reacţiile asociate,
mişcării în masă. Din păcate nu se poate vorbi despre o inhibare totală şi
irevocabilă a schemelor de mişcare patologice, ele fiind expresia leziunilor
cerebrale evidente şi sunt imposibil de „şters” total.
Orice stimul de intensitate supraliminală poate „trezi” un semn clinic al
unei leziuni de SNC. (Th. Niculescu, 2009)

2.2 Conceptul Vojta

Principiul de tratament prin mişcarea reflexă a lui Vaclav Vojta aplică
principiile locomoţiei reflexe (mişcărilor reflexe). Adresat copiilor cu tulburări de

101
mişcare de natură cerebrală, conceptul este folosit şi ca program de tratament
standardizat în kinetoterapia altor afecţiuni, de exemplu a tulburărilor de statică
vertebrală. (Pasztai Z., 2004)
Ontogeneza posturală ideală, adică dezvoltarea coordonării automate a
posturii corpului, este determinată genetic, şi suportă transformări sistematice în
primul an de viaţă. Există coordonări ale posturii corpului determinate de vîrstă.
Dacă verticalizarea este deranjată în mod primar, prin urmare, este deranjată şi
locomoţia. Verticalizarea este cheia pentru orice fel de mişcare sau deplasare, fie
ea şi în cele mai simple modele, ca aceea a tîrîrii pe coate cu picioarele întinse.
(Plas F., Hagron E., 2001)
Sensul terapiei după Vojta constă, în aceea că se încearcă programarea
modelelor ideale de mişcare ale vîrstei nou-născutului şi ale sugarului cu sistem
nervos central tulburat, în măsura în care acest lucru este posibil. Aceasta înseamnă
că în cadrul programării neurofiziologice se încearcă introducerea unei coordonări
automate a situaţiei corpului, cu unghiuri ale membrelor superioare şi inferioare
bine definite, raportate la trunchi şi invers, precum şi a diferitelor părţi ale corpului
între ele, într-un mod regulat şi reciproc (alternativ pe ambele părţi ale corpului
stîng şi drept), cu schimbarea situaţiei centrului de greutate, cum se obişnuieşte la
fiecare deplasare. (Vojta V., Peters A., 1997)
După Marcu V., Dan M., 2007, obiectivele metodei sunt:
 Modificarea activității reflexe a copilului și dirijarea dezvoltării ei spre
direcții fiziologice;
 Modificarea automatismelor spinale în cazul leziunilor medulare;
 Controlul respirației în ideia creșterii capacității vitale;
 Controlul reacțiilor vegetative;
 Prevenirea degradării ortopedice.
Exerciţiile activ-reflexe după Vojta, acţionează mai întîi asupra
musculaturii proprii din straturile profunde ale coloanei vertebrale care nu poate fi
pusă în funcţie prin voinţa pacienţilor. Răspunsul motor reflex la stimul

102
proprioceptiv din zonele (periost sau muşchi) descrise de Vojta este un lanţ de
contracţii musculare după un model arhaic moştenit. Acest model de mişcare este
perfect atît din punct de vedere al echilibrului muscular în jurul articulaţiilor cît şi
din punct de vedere al aliniamentului osos al coloanei vertebrale şi ale membrelor.
Avantajul exerciţiilor după Vojta este că eficienţa tratamentului depinde de
acceptul situaţiilor iniţiale de către pacienţi şi profesionalismul terapeutului,
contracţia musculară derulîndu-se şi aliniamentul osos-segmentar instalîndu-se
involuntar (pacientul nu are nevoie de experienţă deosebită). (Plas F., Hagron E.,
2001)
După Pasztai Z., 2004, terapia folosită de Vojta constă într-o stimulare a
unor zone bine determinate, declanşînd răspuns motor, ca reflex cu caracter global,
înnăscut. Se cunosc circa 20 de situaţii iniţiale din DV (se va declanşa tîrîrea
reflexă), DL (se va declanşa faza 2 şi 4 a rostogolirii reflexe), DD (se va declanşa
prima fază a rostogolirii reflexe); toate situaţii orizontale sau apropiate orizontalei,
deoarece ele elimină sau diminuă din start tulburările posturale modificate faţă de
ideal.
Modelele cu caracter de mişcare, globale, înnăscute, sunt puse în evidenţă
(activate), prin stimuli (excitanţi) bine definiţi, situaţi pe trunchi şi pe extremităţi
(zone Vojta). Se deosebesc zone principale şi zone secundare de stimulare în
modelul tîrîrii şi rostogolirii reflexe. Dr. Vojta descrie nouă zone diferite şi cîteva
aşa zise „zone de rezistenţă” care, toate, la rîndul lor, au fost găsite empiric. Aceste
zone se vor stimula şi întări prin stimuli orientaţi tridimensional. Situaţia iniţială,
direcţia forţa cît şi durata presiunii vor fi prelucrate şi adaptate fiecărui pacient în
parte.
Prin stimularea unei singure zone se ajunge la un răspuns minim şi
insuficient, pe cînd prin combinarea cu alte zone, se obţine un răspuns mai
complet, o mobilizare, o activare a celor trei componente: coordonarea automată a
situaţiei corpului, mecanismele de verticalizare şi mişcările fazice. (Vojta V.,
peters A., 1997)

103
 Locurile de stimulare trebuie să fie zone care nu se adaptează la stimuli sau
se adaptează puţin, care nu obosesc în transmiterea activării. Aceasta înseamnă că
din acele zone activarea trebuie să aibă loc permanent şi de fiecare dată cînd zona
este stimulată, în aşa fel încît sistemul nervos central să se găsească într-o
permanentă stare de activare. În acest fel modelele ontogenezei psihomotorii ideale
sunt repetate zi de zi, oferite spre înmagazinare şi codificare în cortex, în vederea
modificării motricităţii spontane. (Marcu V., Dan M., 2007; Robănescu N., 2001)
Orice modalitate de mişcare sau postură este puternic imprimată pe creier.
Astfel şi o atitudine deficitară, scoliotică poate fi considerată o „greşeală de
programare” cu o exprimare vizibilă de „greşeli de postură şi mişcare”. (Plas F.,
Hagron E., 2001; Th. Niculescu, 2009)
Motricitatea ideală cu toate mişcările ei fine şi reacţiile de echilibru pot fi
restabilite. Locomoţia reflexă, după Vojta, poate fi activată şi folosită pe parcursul
întregii vieţi. În cazul oricărei deficienţe de postură sau de mişcare, se poate folosi
locomoţia reflexă. Cu cît terapia începe mai timpuriu, cu atît se poate acţiona mai
efectiv, şi eficient împotriva tulburărilor statice şi motorii. (Marcu V., Dan M.,
2007)

2.3 Metoda Brunngstrom

Signe Brunngstrom, îşi denumeşte metoda ca o abordare a tratamentului
hemiplegiei. În vederea recuperării, ea se bazează pe folosirea patern-urilor motorii
disponibile ale pacientului. (Vlad T., 1992)
Obiectivul principal al managementului de reabilitare, după Brunngstrom,
trebuie să fie facilitarea activității motrice controlate și inhibarea elementelor
patologice precum spasticitatea și reacțiile asociate.
Sinergiile, reflexele şi celelalte mişcări anormale sunt văzute ca o parte
normală a procesului de recuperare prin care pacientul trebuie să treacă pînă la

104
apariţia mişcărilor voluntare. Mişcările sinergice sunt folosite şi de persoanele
normale dar acestea le controlează, apar într-o varietate de patern-uri şi pot fi
modificate sau oprite voluntar. Brunngstrom susţine că sinergiile constituie o etapă
intermediară necesară pentru viitoarea recuperare. (Dumitru D., 1981)
Astfel, în timpul stadiilor iniţiale ale recuperării, pacientul trebuie ajutat să
cîştige controlul sinergiilor membrelor iar stimulii aferenţi (proveniţi din reflexele
tonice ale gîtului, reflexele tonice labirintice, stimulii cutanaţi, reflexele miotatice,
reflexele asociate) pot fi un avantaj în iniţierea şi cîştigarea controlului mişcării.
Odată ce sinergiile pot fi executate voluntar, ele sunt modificate şi se execută
mişcări combinatorii, de la simplu la complex (stadiile 4 şi 5) cu deviere de la
stereotipul pattern-urilor sinergice de flexie şi extensie.
Executarea mişcărilor sinergice, reflex sau voluntar, sunt influenţate de
mecanismele reflexe posturale primitive. Cînd pacientul execută sinergia,
componentele cu cel mai mare grad de spasticitate determină cea mai vizibilă
mişcare putînd chiar înlocui mişcarea în pattern-ul respectiv. (Marcu V., dan M.,
2007; Th. Niculescu, 2009)
În procesul recuperării motorii este respectată succesiunea ontogenetică,
respectiv de la proximal spre distal, de la flexie la extensie, de la mișcările grosiere
la cele selective, aşa încît mişcările umărului sunt aşteptate înaintea mişcărilor
mîinii. Pattern-urile de flexie apar înaintea pattern-urilor de extensie la MS iar
pattern-urile de mişcări grosiere pot fi executate înaintea mişcărilor izolate,
selective. Recuperarea funcţiei mîinii prezintă o mai mare variabilitate şi poate să
nu parcurgă stadiile recuperării în paralel cu recuperarea membrului superior (de
aceea are şi o coloană separată (în tabelul următor). (Marcu V., Dan M., 2007; Th.
Niculescu, 2009; Vlad T., 1992)

105
Nr Caracteristici
.
crt
. Membrul inferior Membrul superior Mîna
Flascitate; incapacitate
1. Flascitate; Nu există nici o funcție;
de a face mișcare;
Începutul dezvoltării
Apucarea grosieră
Spasticitatea se spasticității; apar
începe; este posibilă o
2. dezvoltă; mișcări sinergiile sau doar unele
minimă flexie a
minime voluntare; componente, ca reacții
degetelor;
asociate;
Spasticitate maximă;
Spasticitatea crește; Sunt posibile apucările
sunt prezente sinergiile
patern-urile sinergiilor grosiere și apucarea în
de flexie și extensie;
3. sau unele componente cîrlig dar cu
este posibilă flexia șold-
pot fi executate imposibilitatea
genunchi-gleznăîn
voluntar; eliberării;
așezat și stînd;
Din așezat, alunecînd
înapoi piciorul pe sol,
Apare prehensiunea
genunchiul se poate Spasticitatea descrește;
laterală; ușoară extensie
flecta peste 90o; călcîiul sunt posibile mișcări
4. a degetelor și cîteva
sprijinit pe sol, combinate care derivă
mișcări ale policelui
genunchiul flectat la 90o din sinergii;
sunt posibile;
este posibilă flexia
piciorului;
Flexia genunchiului cu Sinergiile nu mai sunt
Sunt posibile:
șoldul extins din stînd; dominante; mai multe
prehensiunea palmară,
5. flexia piciorului din mișcări combinate
apucarea + eliberarea
poziția extinsă a derivate din sinergii se
sferică și cilindrică;
șoldului și genunchiului; pot executa cu ușurință;
6. Abducția șoldului din Spasticitatea absentă, Toate tipurile de

106
 așezat sau stînd; rotația
exceptînd execuția prehensiune sunt
internă și externă
rapidă a mișcărilor; posibile; mișcări
reciprocă a șoldurilor
mișcările articulare individuale ale
combinată cu inversia și
izolate se execută cu degetelor; extensia
eversia piciorului din
ușurință. degetelor normală.
eșezat.
Tabel nr. 1 Stadiile recuperării hemiplegiei (după Brunngstrom) (Marcu V.,
Dan M., 2007)

Abducția humerusului în relație cu scapula trebuie evitată (predispune

capul humeral la o subluxație inferioară). În manevrarea pacientului tracțiunea
membrului afectat trebuie evitată. Pacientul este instruit în a-si folosi mîna
sănătoasă pentru a mișca membrul afectat. Membrul afectat este plasat aproape de
trunchi și pacientul se rostogolește peste acesta. Rostogolirea înspre partea
neafectată cere un efort muscular al membrului afectat. Brațul neafectat poate fi
folosit pentru a ridica brațul afectat la verticală cu umărul în flexie de 80-90° cu
cotul extins complet.
Pacientul se întoarce prin balansul membrului superior și al genunchiului
afectat peste trunchi spre partea neafectată. Mișcările membrelor însoțesc
rostogolirea trunchiului superior și a pelvisului. Odată cu îmbunătățirea
controlului, pacientul va putea să execute aceste manevre independent, de a se
întoarce (rostogoli) din decubit dorsal în decubit lateral pe partea neafectată.
Rotația trunchiului este încurajată, pacientul legănînd brațul afectat ritmic
dintr-o parte în alta pentru a cîștiga abducția și adducția umărului alternativă.
(Marcu V., Dan M., 2007; Robănescu N., 2001; Vlad T., 1992)
Pentru menținerea-cîștigarea unei amplitudini de mișcare nedureroase în
articulația glenohumerală se contraindică mișcările forțate, pasive (pot produce o
întindere a mușchilor spastici periarticulari, contribuind la creșterea durerilor;
odată ce pacientul a experimentat durerea, anticiparea durerii va crește tensiunea
musculară ce va duce la scăderea mobilității articulare). Mișcarea de flexie se
107
obține prin flexia progresivă a trunchiului, în timp ce kinetoterapeutul menține
brațul sub cot. Mișcarea de abducție se va face nu în planul normal al abducției,
care poate fi dureros, ci într-un plan oblic între abducție și flexie. Antebrațul se va
supina cînd brațul se ridică și se va prona cînd se coboară. Activarea mușchilor
rotatori este necesară pentru prevenirea subluxației. (Plas F., Hagron E., 2001)
În timpul stadiilor 1 și 2 se folosesc diferite facilitări, reacții asociate și
reflexe tonice pentru a influența tonusul muscular și pentru apariția unor mișcări
reflexe. Mișcarea pasivă pe sinergiile de flexie și extensie provoacă pacientului
feed-back-uri proprioceptive și vizuale pentru dezvoltarea ulterioară a patern-
urilor. În stadiul 3 se efectuează voluntar sinergiile pe toată amplitudinea, la
început cu asistență și facilitare din partea kinetoterapeutului, apoi fără facilitare, în
final executîndu-se componentele sinergiilor (de la proximal spre distal) la început
cu, apoi fără facilitări. În stadiile 4 și 5 se execută mișcări prin combinarea
componentelor sinergiilor și creșterea complexității mișcărilor. În stadiile 5, 6 se
încearcă performarea unor mișcări mai complexe, a mișcărilor izolate și creșterea
vitezei de execuție. (Marcu V., Dan M., 2007; Th. Niculescu, 2009; Vlad T., 1992)

2.4 Metoda Castillo Morales

Acest concept își are originea în urma multor ani de experiență cu copii
hipotoni, cu dizabilități grave, datorate necesităților de comunicare cu ei prin
mijloace nonverbale. De atunci acest spectru terapeutic s-a lărgit și cuprinde
următoarele afecțiuni: copii născuți prematur, copii cu retard senzorio-motor,
sindroame hipotonice, sindroame hipokinetice, maladia Langdon-Down, copii cu
probleme de percepție și întîrzieri în dezvoltarea normală, copii cu disabilități
polimorfe cu și fără paralizie cerebrală, cei cu paralizii periferice și cu
mielomeningocel. Această metodă este aplicabilă parțial în cazul variaților de

108
tonus muscular provocate de spasticitate, deci sindroame mixte și hipertonice mai
ușoare. (Avramescu M., 2007; Pasztai Z., 2004)
C. Morales prezintă dezvoltarea senzorio-motorie a unui copil sănătos
comparînd-o cu cea a unui copil hipoton, într-o formă schematică prin
„triunghiuri” și relația acestora între ele. Corpul copilului este schematic marcat cu
două triunghiuri: triunghiul de sus are baza la extremitățile superioare, iar cel de
jos la extremitățile inferioare, astfel încît vîrfurile triunghiurilor se întîlnesc în zona
dorso-lombară (fig. 42).

Fig. 42 Schema „triunghiurilor” după C. Morales

La nou-născutul sănătos bazele acestor triunghiuri se apropie la o flexie

amplă, (fig. 43, poza de sus). Pe măsură ce copilul se dezvoltă, treptat,
îndepărtează (se deschid) cele două baze și de fiecare dată se „îndreaptă” (se
ridică) împotriva forței de gravitație, cu o deplasare ușoară a centrului de greutate
și a sprijinului (fig. 43, poza de jos). Controlul postural și reacțiile de echilibru
devin tot mai sigure, pozițiile inițiale de sprijin ale membrelor superioare și
inferioare variază din ce în ce mai mult, pînă cînd copilul învață să meargă. Baza
triunghiului unește întotdeauna punctele de sprijin cele mai îndepărtate ale
extremităților, adică ale mîinilor și picioarelor, pentru a face posibilă mișcarea în
spațiu. Zona dorso-lombară și ombilicală, ventral reprezintă „zona de informație”
cea mai importantă pentru asumarea și menținerea unei posturi antigravitaționle.
Este zona de coordonare și stabilizare a ambelor triunghiuri.

109
 Fig. 43 Triunghiurile corespunzătoare dezvoltării neuromotorii normale.

Datorită tonusului muscular scăzut la copilul hipoton, bazele celor două

triunghiuri sunt foarte depărtate una de alta (fig. 44), iar asumarea posturii păpușii,
„încărcarea” greutății și sprijinul sunt imprecise și obținute cu mult efort. (Marcu
V., Dan M., 2007; Pasztai Z., 2004)
În cazul copilului hipoton se limitează foarte mult comunicarea cu mediul,
ducînd la apariția unor semne de izolare, pe care, în general, le interpretăm ca fiind
stereotipe.
Copilul hipoton învață încet secvențialitatea mișcărilor, de aceea este
nevoie de multe repetări, de multă răbdare ca apoi acestea să poată fi implementate
în activitatea zilnică (A.D.L.). (avramescu M., 2007)

Fig. 44 Triunghiurile corespunzătoare copilului cu hipotonie

110
 Această terapie tinde să apropie bazele celor două triunghiuri, să aducă
articulațiile într-o poziție fiziologică, adecvată, pentru a-i oferi copilului cele mai
bune premise în repartizarea greutății, îndreptare și sprijin. Astfel se îmbunătățesc
posibilitățile de percepție, de mișcare și interacțiunea cu mediul. (Marcu V., Dan
M., 2007; Robănescu N., 2001)

Dezvoltarea copilului sănătos Dezvoltarea copilului hipoton

 la nou-născut, bazele triunghiului  la nou-născut, bazele se
se apropie datorită gradului mare de depărtează încă de la început;
flexie;  prea multă simetrie;
 sprijin simetric și asimetric;  bazele triunghiului sunt atît de
 bazele triunghiului se deplasează depărtate încît nu permit translarea
pentru translarea greutății; greutății;
 primește mai multe informații  lipsește informația din zona
despre postură prin intermediul zonei dorso-lombară datorită hipotoniei și
dorsolombare; interacțiunii ineficiente între ambele
 ambele triunghiuri se dezvoltă triunghiuri ale corpului;
pentru menținerea stabilității și  copilul nu obține suficientă
mobilității. stabilitate.
Tabel nr.2 Comparație între factorii de dezvoltare senzorio-motorie (Marcu
V., Dan M., 2007)

Stimularea are loc pe anumite părți ale corpului numite „zone de

stimulare”, care pînă acum au fost cunoscute sub numele de puncte motrice (fig.
45). Aceste zone sunt stimulate cu vibrații și presiuni ușoare într-o anumită direcție
spre a facilita reacțiile de mișcare într-o poziție inițială.
Reacția de mișcare a copilului are loc întotdeauna într-o secvență completă,
corespunzător etapei de dezvoltare senzorio-motorii. Actul motric depinde de
durata stimulului și zona stimulată a unor părți ale corpului care poate fi excitată
separat sau combinat. (Dumitru D., 1981)

111
 Fig. 45 Zonele de stimulare ale copilului hipoton (după Castillo Morales)

Zona „de informație” cea mai importantă este zona dorso-lombară care la
copiii hipotoni este disfuncțională, foarte slabă. Copiii hipotoni mișcă membrele
inferioare, adică triunghiul inferior (mai funcțional) cu mai mare forță decît
triunghiul superior.
Ridică mai des membrele inferioare de pe suprafața de sprijin, decît să se
sprijine pe acestea, avînd ca urmare întîrzierea funcțiilor de sprijin și susținerea
greutății. Faptul că membrele superioare sunt folosite mai întîi pentru agățare și
joacă duce la o dezvoltare întîrziată a funcțiilor diferențiate ale mîinii și gurii.
Acești copii țin membrele superioare în poziție scurtată, din care cauză le
este dificil să obțină sprijinul lateral, întîrziind și mișcările de răsucire a
trunchiului. Acestea pot fi înlocuite cu secvențe de mișcări simetrice. O pernă în
formă de potcoavă așezată în jurul șezutei la nivelul înălțimii mîinilor va da
copilului posibilitatea de a se sprijini lateral și de a iniția mișcările de torsionare
dreapta-stînga.
Deși unii copii evită lupta cu gravitația, se recomandă verticalizarea cît mai
devreme, cu încărcarea totală sau parțială a greutății pe membrele inferioare. Astfel
copiii devin mai atenți și mai motivați, au mai mult contact cu mediul și încearcă
să se miște mai mult. (Marcu V., Dan M., 2007; Pasztai Z., 2004; Robănescu N.,
2001)
112
 Tehnicile din cadrul metodei Castillo Morales urmăresc stimularea
diverselor sisteme senzoriale, activînd receptorii de la nivelul tegumentului,
țesutului conjunctiv, muscular și articular prin: contactul manual, atingere,
tracțiune, presiune, vibrații. Vibrațiile sunt întotdeauna realizate cu mîinile nu cu
aparate ceea ce are ca scop educarea capacității de contact a copilului, ceea ce
devine „un dialog”; vibrația intermitentă crește tonusul muscular și stabilizează
postura. (Plas F., Hagron E., 2001)
Obiectivele tratamentului după metoda Castillo Morales sunt:
 posibilitatea de a executa independent secvențe de mișcare cît mai aproape
de normal;
 implementarea mișcărilor fără ca acestea să necesite o stimulare anterioară;
 implementarea și obținerea mișcărilor funcționale independente pentru
autoservire și satisfacerea necesităților din activitatea zilnică (A.D.L.).
După Marcu V., dan M., 2007, secvențialitatea de tratament este
următoarea:
 găsirea poziției inițiale celei mai favorabile, ținînd cont de nivelul de
dezvoltare senzorio-motorie a copilului;
 folosirea tracțiunii și vibrației în vederea pregătirii musculaturii (creșterea
activității motorii în lanț muscular);
 stimularea prin presiune și vibrații;
 așteptarea și observarea reacției motorii;
 ajutorul, dacă este necesar, în vederea îmbunătățirii reacției de mișcare.
Tratamentul funcției oro-faciale implementat de Dr. Castillo Morales
interesează copii care prezintă: dificultăți de supt/deglutiție, patologii congenitale
cu probleme motorii ale gurii (Ex: bărbie, bolta palatină fisurate), paralizii faciale
de etiologie diferită, probleme de articulare a cuvintelor. La sucțiune, deglutiție și
masticație se activează aceleași elemente oro-faciale ca în cazul vorbirii. Prin acest
antrenament care se face înainte de începerea vorbirii, al unor structuri diferite ce

113
interacționează între ele se dezvoltă coordonarea necesară pentru articularea
cuvintelor. (Marcu V., Dan M., 2007; Robănescu N., 2001)
La copiii cu paralizii cerebrale, cînd se obține o ameliorare, trebuie
începută imediat alimentația pe cale orală. Sechelele paraliziei devin mai evidente
odată cu înaintarea în vîrstă a copilului și cu începerea diferitelor activități.
Datorită spasticității, atetozei sau hipotoniei, acești copii nu pot duce mîinile la
gură, lucru care ar diversifica funcțiile gurii și ar normaliza sensibilitatea așa cum
se întîmplă la copiii sănătoși.
Nu putem să trecem peste voința copilului, nici să lucrăm sub tensiune
emoțională, intempestiv sau cu violență pentru că se pot genera probleme de
relaționare și comportament pînă la refuzul alimentației. Nu trebuie să se înceapă
tratamentul în zona gurii; se influențează indirect funcția oro-facială, lucrîndu-se
cu trunchiul, MS, MI. (Avramescu M., 2007; Pasztai Z., 2004)

2.5 Metoda Frenkel

După Marcu V., Dan M., 2007, această metodă este specifică tratamentului
pacienților cu afecțiuni ale cerebelului, respectiv ataxicilor. Jacob A. Frenkel
Autorul a observat că propriocepția pierdută poate fi în mare măsură înlocuită prin
input-ul vizual și feed-back vizual.
Metoda se bazează pe o serie de tehnici și exerciții cu control vizual,
aplicînd legea progresiunii performanței și preciziei. Legea progresiunii, în cadrul
metodei, suferă două derogări: pacientul execută mai întîi mișcarea amplu și rapid,
ceea ce este mai ușor de efectuat, trecînd treptat la mișcări de amplitudine mai
mică, mai precise, executate într-un ritm mai lent, coordonat. Pe parcursul
recuperării se trece la creșterea treptată a complexității și dificultății, nu și în
intensitate. Exercițiile se execută individual, în mod obligatoriu, de două sau mai
multe ori pe zi. Gruparea exercițiilor arată astfel:

114
  Exerciții din decubit (cu capul mai ridicat, pe un spătar sau pe pernă, astfel
încît să poată urmări execuția) pentru MI și MS. Exercițiile sunt asimetrice
și autorul prezintă de un tablou de aproape 100 de exerciții.
 Exercițiile din poziția așezat se derulează astfel:
 la început, membrele superioare sprijinite cu mîinile;
 după aceea, fără sprijin;
 în final, execuția se desfășoară cu ochii legați.
 Exerciții în ortostatism. În această poziție se execută reeducarea mersului
care se realizează pe diagrame (lățime 22 cm, și este împărțită longitudinal,
în pați de cîte 68 cm). Fiecare pas este împărțit în mod vizibil în jumătăți și
sferturi, desenate pe podea sau o planșă de lemn (fig. 46). (Dumitru D.,
1981; Marcu V., Dan M., 2007)

Fig. 46 Diagrama Frenkel pentru reeducarea întoarcerilor

Reeducarea începe cu mersul lateral care este considerat mai ușor

(ontogenetic el apare mai repede), pacientul fiind ajutat de balansul corpului. Se
începe cu jumătate de pas, mișcînd un picior apoi aducîndu-l pe celălalt lîngă
primul. Se trece la sferturi de pas și numai după aceea la pasul întreg. La fel se
procedează și la educarea mersului înainte și înapoi. (Robănescu N., 2001)
115
 Într-un stadiu mai avansat pacientul este învățat să urce și să coboare scări
și să execute întoarceri. Întoarcerile se învață tot după o diagramă în formă de cerc
desenat pe podea. Pacientul învață să se întoarcă mutînd picior lîngă picior cîte un
sfert din rotația întreagă, astfel încît el să poată executa o întoarcere de 180º din doi
pași. (Marcu V., Dan M., 2007)

III Planul lucrării

1. Evidențierea nivelului inițial al cunoștințelor la tema lucrării – 10 min.
2. Cunoștințe cu materialele didactice ce vor fi folosite la tema dată – 5 min.
3. Lucru desinestătător al studenților – 60 min. Studenții se grupează cîte „2” și
aplică metoda Bobath prin elemente de sală, mobilizări pasive și pasivo-
active, folosindu-se de mingea Bobath.

IV Activitatea medico-științifică a studenților – 5-10 min.: 2 studenți reprezintă

referat pe tema: „Folosirea metodei Frenkel în neuroreabilitare”.

V Evidențierea nivelului final al cunoștințelor studenților la tema lucrării

practice – 10 min.

116
 Întrebări de control
1. Care este conceptul metodei Bobath?
2. Care este obiectivul principal al management-ului terapeutic după Bobath?
3. Care este obiectivul principal al management-ului de reabilitare după
Brunngstrom?
4. Dați definiția de sinergii?
5. Care este principiul de tratament a lui V. Vojta?
6. Care sunt obiectivele metodei Vojta?
7. Care este specificul metodei Frenkel?
8. Care sunt mijloacele metodei Frenkel folosite pentru recuperarea mișcărilor
pierdute?
9. Care sunt cele 4 puncte principale de activare a mișcărilor reflexe a metodei
Vojta?
10. Care sunt principiile de bază a metodei Bobath?

Integrarea materialului cu alte discipline

1. Anatomia sistemului nervos central
2. Fiziologia sistemului nervos central

117
Bibliografie:
1. Albu Constantin, Tiberiu-Leonard Vlad, Adriana Albu, Kinetoterapia
pasivă, Ed. Polirom, Iași, 2004.
2. Avramescu Monica Delicia, Defectologie și Logopedie, ediția a III-a, Ed.
Fundației României de mâine, București, 2007.
3. Dumitru Dumitru, Ghid de reeducare funțională, Ed. Sport-Turism,
București, 1981.
4. Marcu V, Dan Mirela, Kinetoterapie, Ed. Universității din Oradea, Oradea,
2007.
5. Pasztai Zoltan, Kinetoterapie în neuropediatrie, Ed. Arionda, 2004.
6. Plas F., Hagron E., Kinetoterapie activă, Ed. Polirom, 2001.
7. Robănescu Nicolae, Reeducarea neuro-motorie, Ed. Medicală, București,
2001.
8. Sbenghe T., Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Ed.
Medicală, București, 1987.
9. Th. Niculescu Cezar, Cârmaciu Radu, Anatomia și Fizologia omului,
compediu, Ed. Corint, București, 2009.
10. Vlad T., Pendefunda L., Recuperarea bolnavului hemiplegic adult, Ed.
Contact Internațional, Iași, 1992.
11. Vojta V., Peters A., Das Vojta Prinzip. Muskelspiele in Reflexfortbewegung
und Motorischer Ontogeneze, Springer – Verlag, Berlin, 1997.

118