Cardiologie

Medtinker Rezidențiat + | Note de Curs

Insuficiența Cardiacă

Obiective
După parcurgerea materialului din această unitate, ar trebui să puteți să:
1. Înțelegeți mecanismele compensatoare implicate în IC.
2. Caracterizați un pacient cu această boală atât clinic cât și paraclinic.
3. Tratați cât mai eficient un pacient cu această patologie, cu accent pe mecanisme
farmacologice, efecte adverse & contraindicații și mod de administrare.

Insuficiența Cardiacă Cronică

Definiția insuficienței cardiace cronice & alți termeni utili de memorat
ICC este o patologie cauzata fie de anomalii funcționale ale funcției inimii fie de o boală
structurală ce vor rezulta într-o incapacitate a cordului de a pompa sânge sau o funcție
normală a acestuia dar cu prețul unor presiuni mai mari de umplere.

volum telediastolic VS − volum telesistolic VS

Fracție de Ejecție =
volum telediastolic VS

Volumul Bătaie = volum telediastolic VS − volum telesistolic VS

Debitul Cardiac = volum bătaie ∙ frecvență cardiacă

Clasificarea ICC
În funcție de teritoriul afectat:
 IC stângă;
 IC dreaptă;
 IC globală.

În funcție de funcția cordului restantă:

 Fracție de Ejecție scăzută (≤40 %);
 Fracție de Ejecție păstrată (40-50%).

1
 Cardiologie

Mecanismele Compensatoare din ICC

1) Activare Neuro-endocrină
Sistemul Nervos Simpatic (SNS)

Sistemul Renină-Angiotensină-Angiotensinogen (SRAA)

2) Remodelarea Cardiacă

Legea Frank-Starling

Diagnosticul ICC
Din punct de vedere clinic ne vor interesa în primul rând prezența dispneei (cu debut
progresiv, mai întâi la efort, ulterior ajungând la dispnee de repaus cu ortopnee) și
alterarea capacității de efort. Secundar pot exista și alte simptome, însă nespecifice ICC
precum: tuse nocturnă, hemoptizii, disconfort epigastric sau în hipocondrul drept,
anorexie, meteorism, greață, nicturie sau simptome cerebrale.

La examenul obiectiv vom fi atenți dacă există: raluri subcrepitante (opțional: sibilante,
romflante, tahipnee sau revărsat pleural), cardiomegalie (opțional: tahicardie, galop
protodiastolic, sufluri cardiace), jugulare turgescente, hepatomegalie de stază și edeme
(opțional: anasarcă).

Paraclinic ne vor interesa:

1. Brain Natriuretic Peptide (BNP)
acut: >100 pg/ml cronic: >35 pg/ml
2. N-Terminal Prohormone of Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP)
acut: >300 pg/ml cronic: >125 pg/ml

2
 Cardiologie

 Ionogramă (Na+, K+)

 Uree, Creatinină
 Hemoglobină, Indici Eritrocitari, Timpi de Cuagulare
 Enzime de Citoliză Hepatică
 Markeri Inflamatori
 Hormoni Tiroidieni
EKG Radiografie toracică
• hipertrofie de VS; • cardiomegalie;
• unde Q de necroză; • congestie venoasă pulmonară;
o redistribuția în câmpurile
• modificări de ischemie; superioare;
• tulburări de ritm; o hiluri mari stufoase;
o inhiltrate alveolare
• tulburări de conducere (BRS complet).
perihilare;
o cardiomegalie.
Ecocardiografia Transtoracică
• identificarea bolii structurale și confirmarea disfuncției;
• diametrele, volumele, masa VS, scorul de cinetică parietală, fracția de ejecție;
• disfuncție diastolică:
o de tip relaxare întârziată;
o de tip pseudonormal;
o de tip restrictiv
ICC cu FE scăzută: ICC cu FE păstrată:
• FE ≤ 40%; • FE ≥ 40%
• disfuncție sistolică a VS; • disfuncție diastolică a VS;
• dilatare a VS; • dilatare de AS;
• tulburări de contractilitate a VS; • disfuncție sistolică mult mai mică
• frecvent regurgitare funcțională mitrală. (Doppler Tisular, Speckle Tracking);
• hipertrofie de pereți VS.

Testul de Efort
• diagnosticarea bolii coronare ca etiologie a ICC;
• urmărirea și programul de recuperare.
Ecocardiografia Transesofagiană
Ecocardiografia de Stres
CT, IRM
Monitorizare Holter
Coronarografie
Biopsie Endomiocardică

3
 Cardiologie

Stratificarea Riscului

Clasa
Severitate Simptomatologiei
NYHA

Fără limitarea activității fizice (cu boală structurală/anomalii

I
funcționale).

Ușoara limitare a activității fizice obișnuite datorită simptomelor.

II
(grădinărit, dans, măturat)

Severa limitare a activității fizice mai mici decât obișnuite datorită

III simptomelor.
(îmbrăcat, toaleta zilnică, făcut patul)

IV Simptome în repaus.

Clasa
Modificări Structurale Cardiace Severitate Simptomatologiei
ACC/AHA

Fără modificări
structurale/funcționale.
A
Risc mare de a dezvolta ICC.
(HTA)

Fără semne sau simptome.

Cu modificări structurale cu asociere
puternică de a dezvolta ICC.
B
(HVS, Infarct Miocardic, Valvulopatii
Asimptomatice)

C - Cu semne și simptome.

Cu simptomatologie severă în
D Cu modificări structurale severe.
ciuda terapiei maximale.

4
 Cardiologie

Tratamentul ICC
Deși medicația este similară cu cea folosită în HTA, pentru ICC ne vom folosi mai
degrabă de efectele lor benefice asupra funcției cardiace.

Diuretice

1. Diuretice de Ansă

2. Diuretice Tiazidice

Inhibitori Adrenergici

1. Blocanții Receptorilor Adrenergici

• β-blocante

Blocanții de Ca (folosite doar in ICC cu FE păstrată)

1. Nondihidropiridine

Modularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron

1. Antialdosteronice

2. Inhibitorii Sistemului R-A-A (IECA)

3. Blocanții Receptorului de Angiotensină II (Sartani)

5
 Cardiologie

Tratamentul intervențional este un instrument important ce poate fi folosit adjuvant

terapiei farmacologice.

Defibrilator Cardiac
Prevenție Primară
• clasele NYHA II-III;
• FE ≤35%;
• terapie optimă farmacologică mai mult de 3 luni;
• speranță de viață >1 an cu status funcțional bun.
Prevenție Secundară
• aritmii ventriculare ce au produs instabilitate hemodinamică;
• speranță de viață >1 an cu status funcțional bun.
Resincronizare Cardiacă

Terapie
Durată Morfologie Speranță de
NYHA FE Farmacolo Ritm
QRS QRS Viață
gică

>1 an cu
Ritm
≥120 Prealabil status
1 III-IV - ≤35% sinusal,
ms Adecvată funcțional
BRS
bun

≥150
2 III-IV oricare ≤35% - - -
ms

≥30/1
3 II oricare ≤30% - - BRS
50 ms

Cardiosti
4 III-IV oricare - ≤35% - -
mulare

Revascularizarea Cordului
Recomandări
• angină pectorală cu stenoză semnificativă a trunchiului coronar stâng;
• leziuni bivasculare;
• leziuni trivasculare. includ stenoza arterei descendente anterioare

6
 Cardiologie

Insuficiența Cardiacă Acută

Definiția insuficienței cardiace acute
1. Debut rapid sau agravarea progresivă a simptomelor.
2. Spitalizarea de urgență a pacientului.
3. Semne & Simptome

Cauze frecvente de ICA

1. Boala Cardiacă Ischemică

2. Patologii Valvulare

3. Miopatii

4. Hipertensiune Sistemică sau Pulmonară

5. Aritmii

6. Tulburări Circulatorii

7. Decompensarea Insuficienței Cardiace Cronice

Diagnosticul ICA

Printre cele mai frecvente tabluri de prezentare putem găsi:

Insuficiența Cardiacă Hipertensivă Insuficiență Cardiacă Dreaptă Izolată

• HTA manifestă + S/S de ICC; • debit cardiac scăzut;
• funcție VS păstrată; • creșterea presiunii venoase
• RX pulmonar → EPA. jugulare, hepatomegalie, hipo-TA.

Insuficiență Cardiacă cu SCA Insuficiență Acută “Decompensată”

• în urma efectelor induse de • nu îndeplinesc criterii pentru șoc
ischemie și necroză. cardiogen, EPA sau criză hipertensivă.

7
 Cardiologie

Edem Pulmonar Acut Cardiogen

• detresă respiratorie, SaO2 <90%;
• ↗ presiunea în AS, capilar pulmonar;
Dispnee
bruscă (noaptea), accentuare progresivă cu anxietate extremă,
ortopnee, tahipnee, tiraj, zgomote de barbotaj, tegumente reci,
cianotice, transpirații profuze. tuse productivă rozată.

Auscultație
ronhusuri, wheezing, crepitante & subcrepitante, ulterior sibilante
zg. 3, alterare zg. 2

Șocul Cardiogen
• hipoperfuzie periferică prelungită după corectarea
presarcinii și aritmiilor;
• IMA cu necroză 40% din VS.

Hipo-TA - <90 mmHg.

Anurie/Oligourie - <20 ml/h.

2
Index Cardiac - ≤1.8 l/min/m .

tegumente reci, cianotice, transpirații profuse, tahicardie,

tahipnee, puls filiform, convulsii, alterarea conștienței, agitație

8
 Cardiologie

Iar pe partea de paraclinic ne va interesa:

EKG Radiografie toracică
• hipertrofii ventriculare; • cardiomegalie;
• unde Q de infarct vechi; • congestie pulmonară;
• modificări de ischemie;
• interval QT lung.
Ecocardiografia

Analiza Gazelor Sanguine Evaluarea Biologică

• pO2, pCO2, pH; • ↗ ușoară a troponinei (ICA fără SCA);
• BNP, NT-proBNP nu sunt la fel de utile.
• acidoză prin hipoperfuzie tisulară
sau retenție de CO2.

Măsurarea Presiunii Blocate din Artera Pulmonară

• >25 mmHg → EPA de origine cardiacă.

Complicațiile ICA

 AVC trombembolice sau hemoragice;

 Insuficiență renală acută;

 Ulcere de stres;

 Infarcte mezenterice;

 Insuficiență hepatică;

 Acidoză/Hipoxemie.

9
 Cardiologie

Tratmenul edemului pulmunar acut cardiogen & șocul cardiogen.

Edem Pulmonar Acut Cardiogen

Obiective
• creșterea aportului de O2;
• ameliorarea simptomelor;
• reducerea impactului hemodinamic;
• ↗ gradului de perfuzie miocardice, cerebrale, renale.
Diuretice (furosemid, torasemid, bumetanid)

Antialdosteronice (spironolactonă, eplerenonă)

Nitrați (nitroglicerină, isosorbid dinitrat, nitroprusiatul de Na)

IECA (enalapril)

Inotrop Pozitive (dobutamină)

HGMM Digoxin Morfină

Șocul Cardiogen
Inotrop Pozitive & Vasopresor
• dobutamină: 2-3 µg/kg/min – 20 µg/kg/min
• dopamină: <3 | 3-5 | 10-20 µg/kg/min
• epinefrină: 0.05-0.5 µg/kg/min | 1 mg la 3-5 min
• norepinefrină: 0.2-1 µg/kg/min
• milrinonă
• enoximona
• tolvaptan
• piruvatul
• levosimendanul

Cardioversie Electrică
• tahiaritmii atriale/ventriculare acute cu impact hemodinamic clasă III/IV
• bradicardii importante, bloc A-V, sindrom QT lung cu episoade repetate de
torsadă de vârfuri/FiV → cardiostimulare temporară VVI

10