Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
martie 2010
LISTA ABREVIERILOR
CS – Centrul de Sănătate
OS – Oficiul de Sănătate
2
CUPRINS
SUMARUL EXECUTIV................................................................................4
INFORMAŢII GENERALE...........................................................................7
OBIECTIVELE AUDITULUI.........................................................................9
ANEXE.......................................................................................................52
3
SUMARUL EXECUTIV
Curtea de Conturi a iniţiat auditul performanţei sistemului de asistenţă medicală
primară pentru a stabili dacă există probleme care limitează eficacitatea sistemului
şi, dacă da, ce acţiuni sînt necesare pentru a aborda aceste probleme şi cum
organele centrale de resort şi fondatorii monitorizează sistemul de asistenţă
medicală primară.
Guvernul a decis separarea asistenţei medicale primare de asistenţa medicală
spitalicească, pentru a asigura o accesibilitate mai mare a populaţiei la serviciile de
asistenţă medicală primară. Primele acţiuni întreprinse de Ministerul Sănătăţii,
autorităţile publice locale şi alte autorităţi în descentralizarea sistemului de
asistenţă medicală primară la nivel raional a început la 01.01.2008, cînd au fost
instituite CMF raionale, cu statut de persoană juridică şi autonomie financiară.
Deşi s-a realizat mult prin descentralizarea sistemului de asistenţă medicală
primară, mai există oportunităţi pentru a îmbunătăţi sistemul şi a-l face mai eficient
şi mai eficace. În special, s-a constatat că:
Insuficienţa personalului medical limitează eficacitatea sistemului de
asistenţă medicală primară. De exemplu, numărul actual de personal medical
(medici si asistente medicale) nu corespunde normelor stabilite de
Ministerul Sănătăţii. În general, există un surplus de medici în localităţile
urbane, în timp ce în localităţile rurale situaţia este inversă, iar cît priveşte
asistentele medicale, numărul lor în localităţile urbane este insuficient, iar în
unele localităţi rurale este mai mare decît prevăd normele stabilite.
Insuficienţa actuală a medicilor în localităţile rurale este agravată de
descreşterea numărului medicilor de familie antrenaţi în cîmpul muncii, dar
şi de numărul mare de medici care se apropie de vîrsta de pensie.
Cu toate că sînt stabilite facilităţi pentru a atrage tineri specialişti cu studii
medicale în localităţile rurale, acestea nu au avut rezultatul scontat.
Unii conducători de instituţii nu solicită de la Ministerul Sănătăţii
repartizarea numărului necesar de personal medical, menţinînd cumularea de
funcţii.
Deşi au fost alocate mijloace financiare pentru instruirea medicilor,
utilizarea lor în acest scop este limitată. Insuficienţa personalului medical şi
utilizarea limitată a mijloacelor pentru instruire afectează eficacitatea
sistemului de asistenţă medicală primară.
Unul din scopurile principale ale creării sistemului de AMP a fost de a
asigura un acces mai mare la serviciile medicale pentru cetăţeni. Deşi au fost
stabilite standarde în ceea ce priveşte accesibilitatea, am constatat că mai
există oportunităţi pentru a îmbunătăţi semnificativ accesul la serviciile de
AMP. În unele localităţi, de exemplu, persoanele trebuie să parcurgă distanţe
mari pentru a beneficia de serviciile de AMP, deşi acestea pot fi obţinute în
instituţiile mult mai apropiate din unităţile administrativ-teritoriale limitrofe.
Urmează a fi asigurate mai pe larg acţiuni de profilaxie, vizite ale medicilor,
îngrijiri şi tratamente la domiciliul pacienţilor, precum şi servicii medicale
de înaltă performanţă, stabilite în Programul unic.
4
Unele instituţii de AMP, în afară de distribuirea medicamentelor
compensate, parţial compensate şi pentru cazurile tratate, mai
comercializează produse farmaceutice, ceea ce sustrage personalul mediu
medical de la executarea atribuţiilor de bază.
O modalitate formală rămîne a fi alegerea medicului şi înregistrarea
pacientului la medicul de familie în baza cererii de înregistrare, acest lucru
bazîndu-se mai mult pe principii administrative şi teritoriale.
Multe din edificiile instituţiilor de AMP care nu sînt autonome nu corespund
standardelor de funcţionare, sînt complet uzate, sau se află într-o stare
deplorabilă, fapt condiţionat de următorii factori: (i) unele autorităţi ale
administraţiei publice locale nu contribuie la renovarea unora din edificii;
(ii) autorităţile administraţiei publice locale se abţin să repare sau să
renoveze edificiile care nu sînt în proprietatea lor; (iii) rezervele preconizate
a fi utilizate pentru reabilitarea şi dotarea cu echipament a edificiilor
instituţiilor de AMP nu sînt utilizate după destinaţie.
Soluţionarea tuturor problemelor instituţiilor de AMP neautonome necesită
implicarea administraţiei CMF raionale, prin ce se reduce operativitatea
soluţionării lor.
Întreţinerea unor spaţii care depăşesc normativele stabilite duce la cheltuieli
neeficiente.
În perioada auditată, veniturile sistemului de AMP au fost în descreştere
nesemnificativă, în timp ce nivelul de executare a cheltuielilor a înregistrat o
creştere de aproximativ 20%. Auditul a stabilit că IMSP de AMP urmează
să-şi îmbunătăţească modul de planificare, gestionare şi evidenţă a resurselor
financiare, elaborînd şi adoptînd în acest scop politicile de contabilitate şi
business-planurile respective. Necesită rezolvare şi problemele ce ţin de
constituirea capitalurilor sociale ale IMSP de AMP, de optimizarea
cheltuielilor ce ţin de personalul administrativ şi auxiliar, precum şi de
creanţe şi datorii. Auditorii recomandă, de asemenea, consolidarea
controlului intern, în special, asupra acordării serviciilor medicale contra
plată, precum şi în domeniul achiziţiilor publice.
Există exemple bune de eficacitate în activitatea unor instituţii de asistenţă
medicală primară, care ar fi trebuit promovate, dacă se doreşte de a încuraja
delimitarea juridică a sistemului de asistenţă medicală primară de IMSP
CMF raionale la nivel comunitar.
Ministerul Sănătăţii a obţinut rezultate în procesul de standardizare a
serviciilor medicale, elaborînd 20 de protocoale standardizate şi 92 de
protocoale clinice.
În acelaşi timp, există oportunităţi pentru îmbunătăţirea monitorizării
sistemului de AMP de către organele centrale de resort, precum şi de către
fondatori. De exemplu, s-a identificat că există două instituţii de AMP care
activează fără acreditarea necesară, alte instituţii nu sînt incluse în
organigramele aprobate.
De asemenea, s-a constatat că Ministerul Sănătăţii nu a stabilit mecanismul
de selectare şi numire a managerilor unităţilor structurale din cadrul CMF
5
raionale, iar indicatorii de performanţă stabiliţi de minister şi CNAM nu
reflectă, de fapt, performanţa sistemului de asistenţă medicală primară.
Rămîne a fi insuficient dezvoltat parteneriatul public-privat în prestarea
serviciilor de asistenţă medicală primară.
Pentru sporirea eficacităţii sistemului de asistenţă medicală primară ar fi
trebuit ca tehnologiile informaţionale să fie utilizate de către medicii de
familie mai pe larg.
6
INFORMAŢII GENERALE
8
OBIECTIVELE AUDITULUI
9
OBIECTIVUL I: Există probleme care limitează eficacitatea sistemului
de asistenţă medicală din Republica Moldova şi, dacă da, autorităţile
corespunzătoare soluţionează adecvat problemele?
Tabelul nr.1
Gradul de asigurare
3
Ordinul ministrului sănătăţii nr.100 din 10.03.2008 „Cu privire la normativele de personal medical”.
10
cu medici de familie a populaţiei rurale şi urbane la 31.12.2009
Normativul Numărul
Numărul
populaţiei populaţiei real
Numărul de de medici
stabilit pentru înregistrate în
unităţi necesare de familie Abateri
Sectorul 1 unitate de baza cererilor
conform angajaţi (+/-)
medic de la medicul de
normativului (persoane
familie familie
fizice)
(locuitori) (locuitori, mii)
1 2 3 4 5 6=4-5
Rural 900 -1500 2091,4 1466 1037 - 429
Datele din tabel relevă că în mediul urban activează cu 414 medici de familie mai
mult decît normele stabilite de Ministerul Sănătăţii, în timp ce în zonele rurale
există un deficit de 429 medici de familie.
Gradul de asigurare cu medici de familie4 în aspect raional variază destul de diferit
(Figura nr.1).
Figura nr.1
Gradul de asigurare
cu medici de familie a IMSP CMF raionale la 01.10.2009
120
43.3
40 40.3
20
0
Leova
Ocniţa
Făleşti
Orhei
Drochia
Soroca
Briceni
Cahul
Edineţ
Cantemir
Cimişlia
Taraclia
Călăraşi
Floreşti
Rîşcani
Străşeni
Comrat
Căuşeni
Hînceşti
Ialoveni
Sîngerei
Criuleni
Dubăsari
Glodeni
Teleneşti
Ungheni
Nisporeni
Anenii Noi
Şoldăneşti
Vulcăneşti
Ştefan Vodă
Donduşeni
Basarabeasca
Ceadîr-Lunga
Rezina
Nivelul acoperirii cu
Raioanele
medici
Sursă: Informaţia Centrului de Management în Sănătate pentru 9 luni ale anului 2009
După cum se ilustrează în Figura nr.1, doar în 2 raioane (din 36) numărul medicilor
de familie corespunde normelor stabilite. Situaţia dificilă de asigurare cu medici de
familie (pînă la 70%) persistă în 13 raioane, cele mai afectate de gradul scăzut de
asigurare cu medici de familie fiind raioanele: Cantemir – 40,3%; Cimişlia –
44,8%; Hînceşti – 43,3%; Nisporeni – 46,3%; Rezina – 50,7%etc.
4
Gradul de asigurare cu medici de familie reprezintă proporţia numărului efectiv angajat de medici de familie faţă
de numărul necesar conform normelor stabilite de Ministerul Sănătăţii.
11
Auditul efectuat la cele 6 IMSP CMF raionale a constatat că asigurarea cu medici
de familie în aspectul localităţilor din cadrul acestora este şi mai complicată.
Din 155 de localităţi care dispun de instituţii din subordinea CMF raionale
auditate, în care ar fi trebuit să existe cel puţin un medic de familie, nu erau
asigurate nici cu cel puţin un medic 46 de localităţi (29,6%), inclusiv deservite de:
CMF Cimişlia – 23 de localităţi; CMF Căuşeni – 8 localităţi; CMF Ialoveni – 6
localităţi; CMF Drochia – 8 localităţi şi CMF Rîşcani – 1 localitate.
Asigurarea neuniformă cu medici de familie a influenţat direct numărul de
persoane deservite de un medic de familie. Ca rezultat, volumul real ce revine unui
medic de familie în aspectul localităţilor deservite de CMF raionale este foarte
variat, în comparaţie cu normele stabilite (Tabelul nr.2).
Tabelul nr.2
Sarcina reală ce revine unui medic de familie
în comparaţie cu normele stabilite
Numărul populaţiei Norma de deservire Devieri
Localitatea deservite a populaţiei (persoane)
(persoane) (persoane)
IMSP CMF Ialoveni
or. Ialoveni 1464 1500 - 36
s. Ţipala 4300 1500 + 2800
IMSP CMF Cimişlia
or. Cimişlia 2689 1500 +1189
s. Javgur 3955 1500 +2455
IMSP CMF Căuşeni
or. Căinari 1352 1500 -148
s. Sălcuţa 4522 1500 +3022
IMSP CMF Rîşcani
or. Rîşcani 1232 1500 -168
s. Mihăileni 2161 1500 +661
IMSP CMF Rezina
or. Rezina 1490 1500 -10
s. Ignăţei 5247 1500 +3747
IMSP CMF Drochia
or. Drochia 1595 1500 + 95
s. Nicoreni 3352 1500 +1852
12
Potrivit informaţiei prezentate de CNAM, au fost stabilite şi alte 9 cazuri cînd pe
listele medicului de familie sînt înregistrate în total de la 5669 de persoane pînă la
8154 persoane (CMF Hînceşti – 4 cazuri, de la 5940 pînă la 8154 de persoane;
CMF Leova – 1 caz, cu 6427 de persoane; CMF Ungheni – 2 cazuri, cu 5684 şi
5696 de persoane; CMF Nisporeni – 1 caz, cu 5680 de persoane şi CMF Criuleni –
1 caz, cu 5669 de persoane).
Nivelul redus de asigurare cu medici implică, pe de o parte, majorarea volumului
de lucru pentru medicul de familie şi echipa sa, iar pe de altă parte, reducerea
timpului acordat unui pacient. În acest context, pentru pacienţi se creează
împrejurări de aşteptare în rînd la medic. Cele menţionate determină limitarea
gradului de accesibilitate a pacienţilor la serviciile de asistenţă medicală primară.
2050
2001
2000
1943
1950 1911
1900
1850
1800
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Anii
Figura nr.3
13
Profilul pe criteriul de vîrstă a medicilor de familie
40 - 50
50 - 62
ani
ani
31.5%
38.0%
30 - 40
ani 62 ani -
21.6% 7.3%
Pînă la
30 ani
1.7%
Sursă: Datele prezentate de Centrul Naţional de Management în Sănătate la situaţia din 01.10.2009
Datele din Figura nr.3 denotă că ponderea majoră de 38,0% a medicilor de familie
angajaţi în cadrul IMSP de AMP se încadrează în categoria de vîrstă 50 – 62 ani,
7,3% din totalul acestora au vîrsta ce depăşeşte 62 ani şi doar 1,7%, sau 32 de
persoane, au vîrsta de pînă la 30 ani.
În cele 6 IMSP CMF raionale auditate, mai mult de 50% din medicii de familie au
o vîrstă ce depăşeşte 50 ani, iar la IMSP CMF Rîşcani acest cuantum depăşeşte
chiar şi 68%. O asigurare mai satisfăcătoare pe profilul vîrstelor s-a constatat la
AMT Botanica şi AMT Buiucani din mun.Chişinău, unde 77,8% şi, respectiv,
73,7% din medicii de familie au vîrsta de la 30 ani pînă la 50 ani.
Analiza datelor relevă faptul că cuantumul medicilor de familie care potenţial în
orice moment pot părăsi sistemul de AMP, prin pensionare, este de 2,1 ori mai
mare decît promoţia absolvenţilor anului 2009, care a constituit 66 medici de
familie.
Acest lucru este benefic din punct de vedere al duratei practicii profesionale.
Totodată, persistă riscul necontinuităţii transmiterii experienţei între generaţiile de
medici de familie, în special în sectorul rural.
În pofida acestui fapt, IMSP de AMP raionale auditate nu dispun de o politică de
cadre şi o planificare strategică în domeniul resurselor umane (recrutare, selectare,
angajare a personalului medical). Deşi, prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.129–
p§4 din 19.11.20085, este reglementat modul de selectare şi ocupare a funcţiilor
vacante de medici de familie, nu s-au întreprins măsurile necesare pentru
implementarea prevederilor (anunţarea unui concurs public şi transparent). Doar
IMSP CMF Cimişlia a plasat pe site-ul instituţiei anunţul despre ocuparea
posturilor vacante de medici de familie şi personal medical mediu, precum şi
5
Ordinul ministrului sănătăţii nr.129–p§4 din 19.11.2008 „Cu privire la reglementarea plasării în cîmpul muncii” (în
continuare – Ordinul ministrului sănătăţii nr.129–p§4 din 19.11.2008 ).
14
informaţia referitor la facilităţile suplimentare acordate de către autorităţile publice
locale în localităţile care nu au medici de familie.
Gradul de asigurare cu personal medical mediu în sectorul rural este mai bun,
comparativ cu cel al medicilor de familie, deşi rămîne a fi insuficient. În medie pe
raioane, la 01.10.2009, gradul de asigurare cu asistente medicale a fost de 88,5%
faţă de norma stabilită, variind în aspectul unităţilor administrativ- teritoriale de la
59,5% pînă la 130,0%.
În mun.Chişinău se înregistrează gradul cel mai scăzut de asigurare cu personal
medical mediu, acesta fiind de 54,0%. Auditul a stabilit că, în comparaţie cu
normele aprobate, la AMT Botanica a fost planificat mai puţin personal decît
normativul stabilit (cu 87 unităţi – în anul 2008 şi cu 66 unităţi – în anul 2009).
15
Căuşeni. În acelaş timp, conform datelor statistice, salariul mediu lunar al unui
medic în anul 2009 a constituit 4,2 mii lei.
Potrivit datelor din tabel, aproximativ 50% din absolvenţi sînt angajaţi ca medici
de familie, pe cînd necesităţile rămîn a fi aproape de 10 ori mai mari decît numărul
persoanelor repartizate. Referitor la absolvenţii repartizaţi în calitate de personal
medical mediu, aceştia acoperă aproximativ 80% din necesităţi.
În scopul atragerii medicilor de familie în localităţile rurale, Guvernul a
reglementat o serie de măsuri pentru facilitarea încadrării absolvenţilor instituţiilor
de învăţămînt în cîmpul muncii în localităţile rurale, şi anume: compensaţii pentru
închirierea locuinţei sau locuinţă gratuită acordată de administraţia publică locală;
indemnizaţia unică în mărime de 30,0 mii lei pentru medici şi farmacişti şi de 24,0
mii lei pentru personalul medical şi farmaceutic mediu; compensarea lunară a
costului a 30 kw/h de energie electrică şi compensarea anuală a costului unei tone
de cărbune şi a 1 m3 de lemne, inclusiv în cazul încălzirii cu gaz)6.
De facilităţile menţionate au beneficiat 18 medici de familie şi 71 asistente
medicale (în anul 2008 – în sumă de 949,4 mii lei şi în anul 2009 (9 luni) – de
2046,3 mii lei). Din aceştia, în aceeaşi perioadă, s-au concediat ori au abandonat
sistemul de asistenţă medicală primară 13 persoane, restituind din banii primiţi
suma de 114,6 mii lei.
6
Hotărîrea Guvernului nr.1259 din 12.11.2008 „Cu privire la asigurarea cu locuinţă gratuită a tinerilor specialişti cu
studii superioare si postuniversitare de rezidenţiat, repartizaţi şi angajaţi în cîmpul muncii în instituţiile publice
(bugetare) din sate (comune)”.
16
Referitor la acordarea locuinţei gratuite, prin procurarea acesteia în sumă ce nu va
depăşi 100,0 mii lei, conform informaţiei Ministerului Sănătăţii şi rezultatelor
vizitelor în teren la entităţile auditate, în anii 2008 – 2009 (9 luni) nu au fost
procurate locuinţe pentru medici de familie – tineri specialişti, din următoarele
motive:
Pentru CMF Ialoveni şi CMF Căuşeni alocaţia în sumă de 100,0 mii lei este
insuficientă în raport cu preţul de piaţă al spaţiului locativ.
Majoritatea persoanelor responsabile (directorii CMF şi primarii) nu cunosc
prevederile normative, afirmînd că „administraţia publică locală nu dispune
de resurse financiare”, deşi procurările se efectuează din contul mijloacelor
bugetului de stat.
Ca exemplu pozitiv la acest capitol poate fi menţionat CMF Orhei, care deja
a iniţiat astfel de proceduri.
Tinerii specialişti cunosc foarte puţin, sau deloc, despre posibilitatea
asigurării cu locuinţă gratuită a celor care se angajează în sectorul rural.
Totodată, administraţia CMF informează insuficient tinerii specialişti şi nu
utilizează pîrghiile acordate de Guvern pentru facilitarea angajării tinerilor
specialişti în localităţile rurale.
Analizînd rezultatele funcţionalităţii măsurilor prevăzute pentru facilitarea
încadrării medicilor de familie în cîmpul muncii în sectorul rural, putem
afirma că acestea nu au avut efectul scontat.
Recomandări:
Tabelul nr.4
Amplasarea subdiviziunilor
după distanţa faţă de CMF în structura căruia intră
De la 0 pînă la 15 De la 16 pînă la De la 31 pînă la 45 Mai mult
Total
IMSP km 30 km km de 46 km
subdiviziun
CMF numărul numărul numărul numărul
i % % % %
de instituţii de instituţii de instituţii de instituţii
29, 25, 35,
Ialoveni 31 9 8 11 3 9,7
0 8 3
30, 58, 11,
Drochia 36 11 21 4 - -
0 0 0
Cimişli 28, 42. 28,
35 10 15 10 0 0
a 6 8 6
26, 32, 32,
Căuşeni 34 9 11 11 3 8,9
5 3 3
30, 43, 26,
Rîşcani 46 14 20 12 0 0
4 5 1
27, 46, 27,
Rezina 33 9 15 9 - -
0 0 0
28, 41, 26,
215 62 90 57 6 2,8
Total 8 9 5
Sursă: Elaborat de echipa Curţii de Conturi în baza datelor colectate în cadrul auditului de la IMSP CMF
auditate
Accesul populaţiei la asistenţa medicală primară a fost evaluat prin analiza unor
indicatori stabiliţi de Ministerul Sănătăţii: (i) numărul de vizite la medicul de
familie; (ii) numărul mediu de vizite care revine la un locuitor; (iii) numărul
vizitelor efectuate de medicul de familie la domiciliu; (iv) numărul cazurilor tratate
în staţionarul de zi şi la domiciliu; (v) numărul de persoane îngrijite la domiciliu;
(vi) numărul vizitelor cu scop profilactic; (vii) numărul persoanelor care au fost
supuse controlului profilactic, şi (viii) accesul populaţiei la serviciile medicale de
înaltă performanţă.
Numărul mediu de vizite care revine la un locuitor pe IMSP CMF este de 3 ori pe
an. Totodată, în aspect raional, situaţia este diferită, aceasta fiind redată în Figura
nr.4.
Figura nr.4
Numărul mediu de vizite la medicul de familie la un locuitor
5 în anul 2008
4.5
4
3.5
3
Nr. de vizite
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Chişinău
Cantemir
Bălţi
Cahul
Edineţ
Făleşti
Orhei
Briceni
Călăraşi
Căuşeni
Cimişlia
Donduşeni
Drochia
Dubăsari
Floreşti
Glodeni
Hînceşti
Leova
Nisporeni
Ocniţa
Rîşcani
Sîngerei
Soroca
Străşeni
Şoldăneşti
Taraclia
Teleneşti
Ungheni
Com rat
Ceadîr-Lunga
Vulcăneşti
Anenii-Noi
Basarabeasca
Criuleni
Ialoveni
Ştefan-Vodăâ
Rezina
8
Hotărîrea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007 „Cu privire la aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de
asistenţă medicală” (cu modificările ulterioare; în continuare – Programul unic).
9
Ordinul ministrului sănătăţii nr.333 din 19.08.2008 cu privire la organizarea îngrijirilor medicale la domiciliu.
10
Legea ocrotirii sănătăţii nr.411-XIII din 28.03.1995, art.3 alin.(1) (cu modificările ulterioare; în continuare –
Legea ocrotirii sănătăţii).
23
18 ani urmează să efectueze un control medical anual în scop profilactic. În acest
context, s-a analizat numărul de persoane care urmau a fi supuse examenului
profilactic în IMSP de AMP auditate. În pofida faptului că numărul de vizite cu
scop profilactic, în ansamblu pe entităţile auditate, a înregistrat o creştere de la
821,8 mii de vizite – în anul 2007, pînă la 842,3 mii de vizite – în anul 2008, sau
cu 2,5%, numărul persoanelor care au efectuat acest examen este în descreştere.
Astfel, la AMT Buiucani, în anul 2008, au efectuat examenul profilactic 54,6 mii
de persoane (68,6% din totalul de persoane preconizate), iar în anul 2009 (9 luni) –
42,3 mii de persoane (60,7% din totalul de persoane planificate).
O situaţie mai bună se atestă la AMT Botanica, unde, în anul 2008, examenul
profilactic a fost efectuat la 86,7 mii de persoane, sau 80% din totalul de persoane
care urmau să efectueze acest examen, şi, respectiv, în 11 luni ale anului 2009 – la
86,5 mii de persoane (95%), din 90,7 mii de persoane preconizate în total.
Ţinînd cont de faptul că în cadrul vizitelor cu scop profilactic efectuate la medicul
de familie ar fi posibilă nu numai depistarea precoce a maladiilor, dar şi
promovarea valorilor politicilor de educaţie în sănătate, pentru asigurarea unei
creşteri a nivelului de sănătate a populaţiei, ulterior avînd şi un impact mare asupra
reducerii cheltuielilor efectuate pentru tratament atît din banii publici, cît şi din cei
ai populaţiei, IMSP de AMP urmează să consolideze procesele care să asigure
realizarea deplină a indicatorilor analizaţi mai sus.
Medicul de familie este primul specialist la care apelează pacientul şi care are
obligaţia de a organiza acordarea asistenţei medicale primare acestuia şi, după caz,
accesul la celelalte nivele şi tipuri de asistenţă şi servicii medicale prevăzute de
Programul unic.
Serviciile medicale de înaltă performanţă se acordă persoanelor asigurate de către
instituţiile medicale sanitare acreditate pentru prestarea acestui tip de servicii şi
contractate de către CNAM.
În scopul evaluării accesului populaţiei la serviciile medicale de înaltă
performanţă, a fost analizată informaţia cu privire la serviciile prestate de IMSP
Centrul Republican Diagnosticare Medicală (în continuare – IMSP CRDM), unele
spitale raionale, Ministerul Sănătăţii şi CNAM. Potrivit informaţiei CNAM, s-a
constatat că volumul serviciilor de înaltă performanţă pentru anul 2009 ale IMSP
CRDM nu a fost executat cu suma de 2221,8 mii lei.
În acelaşi timp, în aspectul tipurilor de investigaţii, potrivit informaţiei IMSP
CRDM, n-a fost îndeplinit pe deplin volumul investigaţiilor „Ecocardiografie
(Dopler color)”, nivelul de realizare a cotelor repartizate pentru pacienţii din
mun.Chişinău şi mun.Bălţi fiind de 57%. Nivelul de îndeplinire a cotelor
repartizate pe unele raioane este şi mai jos (Briceni – 6 investigaţii realizate din 30
planificate; Donduşeni – respectiv, 4 din 30; Rîşcani – 12 din 70; Rezina – 20 din
60; Cimişlia –16 din 60). Insuficient se realizează aşa investigaţii, ca scintigrafia
ficatului, glandei tiroide, precum şi colonoscopia, care pe municipiul Chişinău
24
atinge nivelul mediu de 48%, iar în raioane – de 67%. Nu se valorifică integral nici
numărul investigaţiilor planificate pentru determinarea hormonilor, încărcăturii
virale, care, de asemenea, fac parte din investigaţiile frecvent solicitate pentru
determinarea diagnosticului şi tacticii de tratament, dar pentru care nu este asigurat
accesul de către instituţiile medico-sanitare raionale. În mod similar, cotele
repartizate pentru investigaţia „Tomografia computerizată a creierului” au fost
valorificate în raioane la nivelul de numai 59%. La AMT Botanica s-a constatat că
numărul persoanelor neinvestigate este de 107, iar durata medie de aşteptare este
de 14 luni, iar la AMT Buiucani numărul persoanelor neinvestigate este 188, cu o
durată de aşteptare de 8-12 luni.
Acest fapt se datorează şi nerespectării de către IMSP CRDM a pct.82 din Normele
metodologice şi a clauzelor contractuale, conform cărora instituţia urma să asigure
repartizarea serviciilor de înaltă performanţă în volumul deplin prevăzut de
contract, dar, de fapt, au fost repartizate, în aspect teritorial, cu 949,5 mii lei mai
puţin decît volumul contractat cu CNAM.
IMSP CRDM urma regulamentar11 să informeze IMSP de nivel raional despre
redistribuirea volumelor de servicii programate, dar rămase nerepartizate.
Conform informaţiei CNAM, IMSP CRDM a remis în adresa IMSP raionale
scrisori, în care se atenţiona că „în cazul depăşirii cotelor stabilite pentru
semestrul I al anului 2009 pe parcursul a 4 luni, rugăm pînă în luna iulie curent să
nu îndreptaţi pacienţii în baza poliţei de asigurare obligatorie de asistenţă
medicală sau, în caz contrar, să efectuaţi trimiterile pacienţilor pentru investigaţii
şi analize contra plată sau în baza contractului încheiat cu IMSP CRDM, în urma
căruia plata pentru serviciile prestate va fi efectuată de către instituţia DVS”.
Urmare celor menţionate, conform informaţiei CNAM, unele servicii au fost
acordate contra plată, deşi acestea fac parte din lista celor contractate de către
IMSP CRDM şi neexecutate pe deplin. Situaţia dată este determinată de
următoarele motive: (i) persoanele asigurate nu sînt informate de către spitalele
raionale şi CMF raionale referitor la dreptul de a beneficia gratis de investigaţiile
date, conform poliţei de asigurare; (ii) persoana s-a adresat la medicul specialist,
dar în unele cazuri, din motiv că medicul a utilizat cota repartizată, persoana
asigurată a fost nevoită să facă investigaţiile contra plată; (iii) persoanele nu au
dorit să treacă toate etapele necesare pentru a primi trimiterea la investigaţii de
înaltă performanţă şi au decis să efectueze investigaţiile contra plată.
Momentele menţionate sînt condiţionate de metoda ineficientă de distribuire a
volumelor de servicii medicale de înaltă performanţă, aplicată la discreţia
prestatorului de servicii, şi de lipsa unei monitorizări în aspect teritorial din partea
CNAM şi a Ministerului Sănătăţii.
Analogică modalităţii de indicare şi efectuare a investigaţiilor este şi spitalizarea
pacienţilor. Astfel, la AMT Botanica, în baza trimiterilor-îndreptărilor, întocmite
conform concluziilor medicilor de familie şi medicilor specialişti, pe perioada
01.01.2009 – 14.12.2009, a fost indicată spitalizarea a 1175 de persoane la una din
instituţiile municipale, deşi numărul de persoane spitalizate în aceeaşi perioadă a
fost de doar 601 pacienţi (51%), care constituie plafonul-limită oferit pentru
11
Normele metodologice de aplicare a Programului unic în anul 2009 (pct.84).
25
pacienţii deserviţi de AMT Botanica. Ţinînd cont de faptul că numărul de
spitalizări este limitat, perioada de aşteptare pentru internare variază de la 5 pînă la
11 luni, în funcţie de profilul secţiei.
Numărul scăzut de spitalizări, raportat la cel necesar, denotă gradul limitat al
accesului pacienţilor la spectrul larg al serviciilor spitalelor care dispun de alte
posibilităţi de acordare a acestora.
Auditul a constatat că 2 (din cele 6) CMF raionale auditate (CMF Rezina şi CMF
Căuşeni) nu dispun de regulamente, astfel nerespectînd prevederile pct.1 din
Regulamentul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.60 din 21.02.2008.
Totodată, potrivit pct.4 din Regulamentul menţionat, conducătorii CMF raionale
urmau să aprobe structura organizatorică a Secţiei farmaceutice, cerinţă care pînă
la momentul auditului nu era executată de CMF Rezina, CMF Ialoveni şi CMF
Căuşeni, în timp ce în CMF activează 212 filiale ale Secţiilor farmaceutice.
Deşi subdiviziunile IMSP CMF auditate sînt asigurate cu personal mediu medical
la nivel de 84,8%, acesta suplimentar îndeplineşte funcţia de distribuire şi realizare
a medicamentelor, ceea ce necesită timp şi muncă suplimentară. Acest fapt a fost
constatat în urma vizitelor în teren. Astfel, în lipsa structurii şi statelor de personal
aprobate în modul stabilit, distribuirea şi realizarea medicamentelor în entităţile
rurale din componenţa CMF a fost pusă în sarcina asistentelor medicale, pentru o
remunerare suplimentară, care este achitată din mijloacele încasate de la realizarea
medicamentelor.
Deşi scopul principal al Secţiei farmaceutice este distribuirea medicamentelor
conform schemelor de tratament al maladiilor care pot fi tratate cu medicamente
integral compensate în condiţiile cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la
domiciliu de către medicul de familie şi echipa sa, precum şi a medicamentelor
compensate parţial sau integral, de fapt, cea mai mare parte a activităţii acestora o
constituie comercializarea medicamentelor contra plată. Astfel, în 9 luni ale anului
2009, din volumul total al medicamentelor distribuite, prin intermediul filialelor
Secţiei farmaceutice, la 4 CMF auditate, ponderea cea mai mare o constituie
12
Ordinul ministrului sănătăţii nr.60 din 21.02.2008 „Cu privire la Regulamentul provizoriu al Secţiei asistenţă
medicală şi dispozitive medicale (farmaceutice) a Centrului Medicului de Familie şi filialelor ei” (în continuare –
Regulamentul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.60 din 21.02.2008).
26
comercializarea medicamentelor contra plată – de la 31,0% (CMF Rîşcani) pîna la
57,2% (CMF Ialoveni), fiind urmată de asigurarea cu medicamente compensate –
de la 36,7% (CMF Cimişlia) pînă la 19,4% (CMF Rîşcani). Ponderea distribuirii
medicamentelor destinate pentru cazurile tratate variază de la 10,8% (CMF
Cimişlia) pîna la 30,0% (CMF Rîşcani).
În perioada anilor 2008-2009 (9 luni), cu nerespectarea pct.7 lit.f) din
Regulamentul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.60 din 21.02.2008, 4
(din 6) IMSP CMF auditate (CMF Rezina, CMF Rîşcani, CMF Căuşeni şi CMF
Ialoveni) nu au organizat ţinerea evidenţei cantitative a medicamentelor după
sortiment, atît a celor prevăzute de Programul unic, precum şi a celor destinate
realizării contra plată. Acest fapt face imposibilă stabilirea existenţei stocurilor de
produse farmaceutice după sortiment. Totodată, lipsa evidenţei după sortiment
determină lipsa informaţiilor despre medicamentele disponibile şi imposibilitatea
planificării operative şi exacte a necesarului de medicamente, supunînd riscului
aprovizionarea la timp cu medicamente a populaţiei.
Din 6 IMSP CMF auditate, 3 IMSP CMF (Căuşeni, Rezina şi Ialoveni) nu dispun
regulamentar de un registru al reacţiilor adverse ale medicamentelor. În acelaşi
timp, acestea nu informează, în modul stabilit, Agenţia Medicamentului despre
reacţiile adverse ale bolnavilor faţă de un anumit medicament.
13
Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.316/138A din 04.08.2008 privind aprobarea cererii de înregistrare în
instituţia medico-sanitară publică ce prestează asistenţa medicală primară în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală
(în continuare – ordinul Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.316/138A din 04.08.2008).
27
prevederilor regulamentare, persoanele responsabile ar fi trebuit să asigure
colectarea şi înregistrarea cererilor pacienţilor în baza de date, cu respectarea
termenului stabilit de 15 zile calendaristice din momentul depunerii cererii.
Rezultatele verificării aleatorii a unui eşantion în număr de 339 de cereri la CMF
auditate se prezintă în Tabelul nr.5
Tabelul nr.5
Analiza verificării respectării termenelor de înregistrare
a cererilor de către IMSP CMF auditate
Numărul de
Depăşirea Lipseşte data
CMF cereri Subdiviziunile
termenului de la 20 înregistrării
auditate examinate CMF auditate
total zile pînă la 178 zile cererii
în termen
CS Horeşti, CS Costeşti, CS
CMF 15 cazuri
18 3 0 Suruceni, CS Răzeni, OMF
Ialoveni (83,0%)
Zîmbreni
CS Costeşti, CS Şaptebani, CS
CMF 32 cazuri
41 9 0 Corlăteni, OMF Călăşeni,
Rîşcani (78,0%)
OMF Hiliuţi, OMF Sîngureni
CMF
50 50 0 CMF Rezina
Rezina
OS Drochia, OS Gribova, OS
CMF 31 cazuri
45 14 0 Pelenia, OS Barancea, OMF
Drochia (68,9 %)
Fîntîniţa
OMF Zaim, OS Marianca,
CMF 15 cazuri 84 cazuri
185 86 OMF Coşcalia,
Căuşeni (8,1%) (45,4 %)
OMF Plop Ştiubei
112
84 cazuri
TOTAL 339 cazuri 143 cazuri (42,2%)
(24,7%)
(33,0%)
Sursă: Rezultatele colectării probelor de audit la IMSP CMF auditate
Datele din tabel denotă că, din totalul de 339 cereri verificate, 143 cereri (42,2%)
au fost examinate cu depăşirea termenului de la 20 zile pînă la 178 zile
calendaristice, în 84 cazuri (24,7%) lipseşte data de înregistrare a cererii, iar
cererile înregistrate în termen constituie 33,0%. Situaţia constatată referitor la
nerespectarea termenelor de înregistrare a pacienţilor şi introducerea lor în liste la
medicii de familie ar putea cauza nefinanţarea în termene rezonabile a IMSP de
AMP de către CNAM, deoarece începînd cu data de 01.01.2009 se efectuează
trecerea treptată a modului de finanţare „per capita” calculat pentru numărul
statistic al populaţiei înregistrat total în teritoriul respectiv la „per capita” calculat
pentru numărul de persoane înregistrate în baza de date a CNAM „Registrul
persoanelor luate la evidenţă în instituţiile medico-sanitare ce prestează asistenţă
medicală primară în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală”.
În instituţiile din cadrul IMSP CMF raionale (sectorul rural), repartizarea
pacienţilor după medicii de familie s-a efectuat în funcţie de sectorul întărit după
medicul de familie. Acest fapt denotă că opţiunea de liberă alegere a medicului de
familie în unele localităţi din raioanele auditate este limitată, purtînd doar un
caracter formal, din motiv că localitatea este deservită de un singur medic de
familie, sau nu are nici un medic de familie.
28
În cazurile AMT Buiucani şi AMT Botanica, posibilitatea pacienţilor de a trece de
la un medic de familie la altul în interiorul instituţiei poate fi realizată în orice
timp, în baza unei cereri depuse de pacient. Însă opţiunea pacientului de
schimbare a medicului de familie dintr-o instituţie în alta este limitată prin cerinţa
pct.14 din Ordinul Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.316/138A din 04.08.2008,
care stipulează că: „schimbarea instituţiei medico-sanitare este permisă prin
depunerea cererii o dată pe an pe parcursul lunilor septembrie – octombrie, cu
excepţia cazurilor cînd persoanele şi-au stabilit locul de trai în altă localitate”.
Recomandări:
29
de performanţă, asigurînd îmbunătăţirea modului de contractare şi diversificare a
prestatorilor de investigaţii de înaltă performanţă;
4.3. CNAM şi IMSP de AMP, să divizeze şi să contracteze serviciile consultative
(specialişti de profil), reieşind din distanţa de parcurgere cea mai optimală pentru
pacient;
4.4. CNAM şi IMSP de AMP, să asigure respectarea prevederilor legale referitor la
opţiunea de liberă alegere de către pacienţi a medicului de familie;
4.5. CNAM, să elaboreze o modalitate unică de atribuire a beneficiarilor de
tratament la domiciliu, care să excludă abordări neunivoce la clasificarea acestora.
30
prevăzut; autorităţile locale nu repară clădirile care nu sînt în proprietatea lor;
rezervele preconizate pentru a fi folosite la reabilitarea şi dotarea cu echipamente a
instituţiilor de AMP nu sînt utilizate în scopurile prevăzute.
Tabelul nr.6
Gradul de uzură
a edificiilor în care sînt amplasate instituţiile de AMP
unităţi
Gradul de uzură
Edificii
IMSP de AMP pînă la pînă la pînă la
vizitate
100% 75% 35%
Ialoveni 15 8 - 7
Rîşcani 15 4 11 -
Cimişlia 5 3 1 1
Căuşeni 15 6 9 -
Drochia 12 1 9 2
Rezina 20 4 14 2
TOTAL 82 26 44 12
Sursă: Informaţia prezentată de IMSP CMF auditate
După cum se arată în Tabelul nr.6, deşi în toate cele 82 de edificii vizitate se
acordă asistenţă medicală, conform evidenţei contabile, mai mult de 1/3, sau 26
erau uzate complet, altele 44, sau 54% erau uzate în proporţie de 75% şi numai 12
edificii sau 15% aveau o uzură de pînă la 35%. Auditorii au identificat o serie de
deficienţe privind starea tehnică a unor edificii din cadrul instituţiilor de AMP
vizitate, după cum ilustrează următoarele fotografii:
Foto nr.1;2: CMF Ialoveni, OS Pojăreni (proprietate a primăriei)
14
Ordinul ministrului sănătăţii nr.111 din 17.03.2008 „Cu privire la aprobarea cerinţelor pentru sediile instituţiilor
de asistenţă medicală primară”.
31
Foto nr.3: CMF Căuşeni, CS Baurci Foto nr.4: OMF Sagaidac din cadrul CMF Cimişlia
(proprietate a primăriei) (proprietate a Consiliului raional)
La OMF Sagaidac din cadrul CMF Cimişlia sediul este izolat din toate cele 4 părţi
(foto nr.4), pacienţii intră la medicul de familie printr-o gaură a construcţiei
nefinalizate, astfel fiind blocate toate căile de acces în caz de necesitate pentru
ambulanţe, pompieri etc.
Din 220 de edificii ale instituţiilor din subordinea IMSP CMF auditate, potrivit
informaţiei IMSP CMF, precum şi în urma examinării unora la faţa locului, în stare
satisfăcătoare sînt 173 de sedii, din care 86 aparţin Consiliilor raionale şi 87 –
primăriilor. În stare nesatisfăcătoare (pereţi şi tavane cu fisuri, lipsa reparaţiilor,
podea putredă) sînt 28 de sedii, din care 14 aparţin Consiliilor raionale, 13 –
primăriilor şi 1 – proprietate a CMF.
În această situaţie se impun măsuri de consolidare a stării tehnice şi de majorare a
duratei de exploatare utilă a edificiilor. În caz contrar, din perspectiva de durată
medie şi lungă, populaţia din aceste localităţi va beneficia mai greu de servicii
medicale. Totodată, nu toate autorităţile administraţiei publice locale (fondatorii)
contribuie la renovarea sediilor şi la dotarea cu echipament a IMSP de AMP.
Aceasta se explică prin faptul că, în perioada auditată, unele Consilii raionale, în
calitatea lor de fondatori ai IMSP de AMP, alocă mijloace financiare doar pentru
reparaţii curente şi capitale ale edificiilor care sînt în proprietatea lor (Consiliul
raional Ialoveni şi Consiliul raional Drochia). Din explicaţiile şefilor acestor 2
CMF raionale, oficialii Consiliilor raionale se abţin de la investiţii în reparaţia
edificiilor care nu sînt proprietatea lor din cauza prezenţei unui risc mare de
înstrăinare a bunurilor de către proprietar. Situaţia respectivă ar putea limita şi
atragerea fondurilor de la donatori pentru reabilitarea edificiilor în care sînt
amplasate instituţiile medicale.
32
În raionul Cimişlia, 7 din 10 edificii în stare nesatisfăcătoare aparţin fondatorului,
care alocînd mijloace pentru reparaţii curente şi capitale n-a specificat în decizia sa
destinaţia în aspectul beneficiarilor finali (CMF, CS, OMF şi OS din localităţile
raionului). IMSP CMF Cimişlia a utilizat mijloacele alocate pentru edificiile
proprietate a fondatorului aflate la bilanţa IMSP CMF Cimişlia, precum şi pentru
edificiile proprietate a CMF.
Unii fondatorii ai IMSP de AMP n-au acordat suport la renovarea sediilor şi
dotarea acestora cu echipament, precum în anul 2008 – Consiliul raional Rîşcani,
iar în anul 2009 (9 luni) – Consiliul raional Rezina şi Consiliul municipal Chişinău
pentru IMSP AMT Botanica.
Acută este şi problema utilajului învechit, în special pentru IMSP AMT
municipale, deoarece în componenţa acestora mai activează şi centre consultative
diagnostice. De exemplu: la AMT Botanica din utilajul examinat în număr de 118
unităţi sînt uzate complet 88 de unităţi, sau 75%; la AMT Buiucani din 32 de
unităţi examinate sînt uzate complet 28 de unităţi, sau 87,5%, din care 2 unităţi nu
se utilizează şi nu sînt casate.
Chiar şi cele mai mici probleme ale instituţiilor de AMP neautonome necesită
implicarea administraţiei CMF raionale
33
medical nu are acces la telefon. Ca rezultat, este limitată posibilitatea atît a
chemării medicului la domiciliu, cît şi a programării pacienţilor la medicul de
familie.
Analiza datelor colectate de echipa de audit indică faptul că unele IMSP CMF
raionale dispun de spaţii neutilizate, care la momentul actual depăşesc normativul
de la 1,5 ori (CMF Rîşcani) pînă la 13,9 ori (CMF Drochia). Unele IMSP CMF
raionale din disponibilul de spaţii neutilizate au dat în locaţiune spaţii în anul 2008
– 2,7% şi în a.2009 – 3,3%, fiind obţinute venituri suplimentare. Deşi se relevă o
tendinţă de majorare a spaţiilor date în locaţiune de către IMSP CMF raionale,
totuşi, folosirea acestei oportunităţi rămîne la un nivel insuficient, constituind
rezerve pentru întreprinderea unor măsuri de optimizare a spaţiilor disponibile şi
neutilizate de către entităţile din subordine.
Echipa de audit consideră că darea în locaţiune a spaţiilor neutilizate ar micşora
presiunea cheltuielilor de regie, care ar putea fi preluate parţial de locator,
locaţiunea constituind o rezervă pentru micşorarea acestora.
Recomandări:
35
8. IMSP CMF, în comun cu Consiliile raionale (fondatorii), să întreprindă
măsuri pentru:
8.1. optimizarea gestiunii spaţiilor disponibile, cu utilizarea posibilităţilor pentru
eficientizarea spaţiilor disponibile, inclusiv prin darea lor în locaţiune;
8.2. respectarea prevederilor regulamentare privind modul de formare, utilizare şi
de ţinere a evidenţei contabile analitice a rezervelor IMSP;
8.3. asigurarea implementării unor mecanisme îmbunătăţite de gestionare a
resurselor destinate sistemului de asistenţă medicală primară, în vederea utilizării
lor regulamentare;
8.4. planificarea şi alocarea mijloacelor pentru reparaţiile curente şi capitale ale
sediilor instituţiilor de asistenţă medicală primară, fiind prevăzută destinaţia
concretă pe beneficiar.
36
mărime de 794,5 mil.lei şi, respectiv, de 950,6 mil.lei, înregistrînd o creştere de
19,6%. Cheltuielilor pentru retribuirea muncii în anul 2009 le-au revenit circa
52,4% (sau 498,0 mil lei) şi constituie cu 7,6% mai puţin faţă de nivelul stabilit
prin Hotărîrea comună a Ministerului Sănătăţii, Companiei Naţionale de Asigurări
în Medicină şi Sindicatului „Sănătatea” nr.03/20-17 din 28.01.2009, iar în anul
2008 acestea au fost executate cu 3,0% sub nivelul maxim stabilit prin Hotărîrea
comună a Ministerului Sănătăţii, Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină şi
Sindicatului „Sănătatea” nr.03/20-403 din 18.12.2007.
Prevederile pct.16 lit.p); pct.22 lit.h) şi pct.46 din Regulamentele IMSP de AMP
nu conţin o prescripţie unică ce ar determina modalitatea de întocmire, coordonare
şi de aprobare a business-planului instituţiei. IMSP de AMP n-au elaborat
business-planuri integre cu toate veniturile şi cheltuielile, care urmau a fi
prezentate în modul stabilit spre aprobare Consiliului administrativ şi fondatorului.
Acest fapt lipseşte organele de conducere şi de administrare ale instituţiei de
controlul asupra proceselor de planificare şi distribuire a resurselor, precum şi nu
oferă acestora o imagine deplină a situaţiei financiare.
Totodată, nici Ministerul Sănătăţii nu are posibilitate de a aprecia dacă IMSP de
AMP îşi orientează cu prioritate toate resursele disponibile la realizarea scopurilor
stabilite de politicile şi strategiile în domeniu.
37
evidenţa contabilă a cheltuielilor se ţine doar la nivel de CMF raional, fapt ce nu
asigură principiul de transparenţă în planificarea şi utilizarea mijloacelor
financiare, precum şi limitează posibilitatea monitorizării operative a costurilor,
resurselor folosite şi rezultatelor obţinute de fiecare CS.
Din cauza necunoaşterii prevederilor legale din domeniul achiziţiilor, IMSP CMF
Rezina, Rîşcani, Cimişlia, Ialoveni au admis încălcări ale prevederilor legale,
precum: nedepunerea de către membrii grupului de lucru pentru achiziţii a
declaraţilor de imparţialitate; neînregistrarea corespunzătoare a invitaţiilor de
participare la licitaţiile publice; neprezentarea ofertelor şi a conturilor de plată
pentru bunuri sau servicii; neîntocmirea şi neprezentarea la Agenţia Rezerve
Materiale, Achiziţii Publice şi Ajutoare Umanitare a dării de seamă semestriale
privind contractele de achiziţie publică de valoare mică semnate şi înregistrate în
perioada de referinţă.
Totodată, în statele de personal ale CMF s-au regăsit şi alte funcţii, precum:
arhivar, magaziner, intendent, bibliotecar, curier special, felcer apărarea civilă,
inspector pe evidenţa militară, translator, sudor, agent de aprovizionare etc.
(Anexele nr.5 şi nr.6).
39
Prin exemplificarea acestor situaţii, atenţionăm asupra necesităţii stabilirii unor
normative pentru estimarea personalului administrativ şi auxiliar în aspect numeric
şi categorial, prin coordonarea cu Ministerul Sănătăţii şi cu organele de conducere
ale CMF raionale. Acest fapt ar putea optimiza unele cheltuieli şi ar asigura
eficientizarea utilizării resurselor financiare publice.
Astfel, IMSP CMF Cimişlia a gestionat bunurile primite în sumă de 13,5 mil.lei
fără contract de comodat cu fondatorul, deşi încheierea acestuia este prevăzută în
Regulamentul instituţiei. Pe parcursul auditului, părţile au semnat, la 30.11.2009,
textul contractului, dar fără a anexa lista bunurilor transmise.
Alte constatări
O altă problemă depistată la IMSP CMF auditate, dar care poate fi caracteristică şi
pentru alte IMSP CMF ţine de înregistrarea capitalului social. Regulamentele
IMSP CMF nu stipulează formarea şi înregistrarea capitalului social, dar politica
de contabilitate aprobată (la 29.05.2009) ulterior aprobării Regulamentelor
instituţiei prevede formarea acestuia. În evidenţa contabilă a IMSP CMF auditate
nu sînt înscrieri privind capitalul social. Drept urmare, se impun acţiuni legale
privind crearea capitalului social.
Conform datelor Ministerului Sănătăţii, la situaţia din 01.01.2010, IMSP de AMP
au generat solduri de mijloace băneşti în cont în sumă de 78,2 mil.lei, mărimea
cărora în majoritatea cazurilor constituie volumul veniturilor lunare, cu excepţia
CMF Călăraşi, Dubăsari, Edineţ, Orhei, Rezina la care soldul de mijloace băneşti
depăşeşte venitul lunar de aproximativ 2 ori.
Situaţiile financiare ale unor IMSP CMF sînt afectate de nesoluţionarea unor
probleme. De exemplu, IMSP CMF Căuşeni a primit de la IMSP Spitalul raional
Căuşeni, în baza actului de primire-predare, datorii debitoare în sumă totală de
2130,2 mii lei, care, conform situaţiei din 01.10.2009, au crescut pînă la 3274,5 mii
lei. Concomitent, la această dată, datoriile creditoare ale instituţiei constituiau
2100,3 mii lei.
40
De menţionat că nici una din cele 6 IMSP CMF raionale pe parcursul a 2 ani de
activitate nu fost supuse auditelor financiare.
Recomandări:
9. Ministerul Sănătăţii să examineze oportunitatea stabilirii unor normative pentru
estimarea personalului administrativ şi auxiliar în aspect numeric şi categorial.
10. IMSP de AMP:
10.1. să elaboreze şi să aprobe în modul stabilit politicile de contabilitate şi să
opereze modificări în Regulament care să stipuleze clar modul de elaborare a
devizului consolidat de venituri şi cheltuieli (business-plan), asigurînd integritatea
şi transparenţa activităţii economico-financiare;
10.2 în comun cu fondatorii, să întreprindă măsuri de constituire în modul stabilit a
capitalului social;
10.3. să organizeze instruirea corespunzătoare a membrilor grupului de lucru
pentru achiziţii şi să instituie un sistem de control intern, care să excludă riscurile
pasibile procedurilor de achiziţii publice;
10.4. să revizuiască statele de personal în scopul optimizării reale a cheltuielilor
administrative şi auxiliare, asigurînd în acelaşi timp funcţionalitatea deplină a
sistemului.
11. CMF Rîşcani să instituie un sistem de control intern eficient asupra încasării
mijloacelor băneşti de la serviciile medicale prestate contra plată.
12. CMF Căuşeni:
12.1. să examineze cazul de acordare gratuită de către CS Fîrlădeni a serviciilor,
care urmau a fi prestate contra plată, şi să se asigure că toate subdiviziunile aplică
regulamentar tarifele pentru serviciile medicale cu plată;
12.2. în comun cu fondatorul, să întreprindă măsuri întru soluţionarea problemei
privind datoria debitoare transmisă CMF Căuşeni în procesul delimitării juridice.
41
OBIECTIVUL II: Cum monitorizează organele centrale de resort,
precum şi fondatorii sistemul de asistenţă medicală primară?
44
Aceste situaţii creează neclarităţi în structura reală a sistemului. Ca urmare, pot
apărea incertitudini în procesul de planificare şi de raportare a activităţii sistemului
de AMP în ansamblu.
La rîndul său, nici una din IMSP CMF raionale auditate nu a elaborat o modalitate
de numire în funcţie a şefilor Centrelor de Sănătate din subordinea sa, aceştia fiind
numiţi prin transfer din funcţiile deţinute pînă la reorganizare.
Organizarea regulamentară a concursului ar permite selectarea persoanelor cu cele
mai bune abilităţi manageriale şi profesionale.
18
Hotărîrea Guvernului nr.1079 din 02.10.2007 „Pentru aprobarea Regulamentului privind numirea în funcţie pe
bază de concurs a conducătorilor instituţiilor medico-sanitare publice” (cu modificările ulterioare).
45
O IMSP CMF şi o IMSP CS prestează autonom servicii de asistenţă medicală
primară, nefiind acreditate
46
3 medici de familie (2,9% din cei intervievaţi) au declarat că din cauza
cumulului de funcţii nu reuşesc să ia cunoştinţă de ghidurile şi de
protocoalele de asistenţă medicală primară.
Protocoalele prezintă un algoritm de conduită medicală, descriu metode de
tratament, tehnici şi proceduri medicale, procese de acordare a asistenţei
medicale, bazate pe dovezi, şi au un rol important pentru: managerul IMSP
(la planificarea necesităţilor); medicul de familie (serveşte drept temei sigur
şi legal de protecţie în situaţii de conflict cu pacienţii); CNAM (în procesul
de validare a calităţii serviciilor medicale prestate de medicul de familie şi
echipa sa); CNEAS (în procesul de evaluare şi acreditare a IMSP de AMP).
Ţinînd cont de rolul acestora în sporirea eficacităţii sistemului, Ministerul
Sănătăţii urmează să-şi dezvolte capacităţile de monitorizare a aplicării în
practică a ghidurilor şi protocoalelor clinice, aceasta fiind una de durată.
Tabelul nr.8
Executarea indicatorilor de performanţă
în anul 2008 – 9 luni ale a.2009
mii lei
2008 2009
Plan Executat Plan Executat
Indicatorii de
bonificaţieiSuma
bonificaţieiSuma
bonificaţieiSuma
bonificaţieiSuma
Nr.
performanţă aprobaţi de % %
d/o
MS şi CNAM nr. nr. îndeplinire nr. nr. îndeplinire
47
* - A fost stopată finanţarea prin Ordinul comun al MS şi CNAM nr.316/136-A din 16.09. 2009
Sursă: Informaţie oferită de CNAM
49
Reieşind din faptul că medicina primară a fost separată de sectorul spitalicesc
începînd cu 01.01.2008, nu toate IMSP de AMP au întreprins măsuri pentru a
asigura accesul medicilor de familie la SIA „AOAM”, ceea ce sporeşte enorm
riscul acordării serviciilor medicale persoanelor neasigurate, precum şi
înregistrarea pacientului la doi şi mai mulţi medici de familie. De menţionat că
IMSP CMF dispun de suficiente pîrghii atît administrative, cît şi financiare
(rezervele IMSP) pentru a soluţiona problema respectivă.
50
16. Recomandări Ministerul Sănătăţi, CNAM şi IMSP CMF raionale:
16.1. să organizeze instruirea medicilor de familie în utilizarea calculatorului şi a
SIA „AOAM”;
16.2. să monitorizeze şi să întreprindă măsuri pentru a asigura accesul medicului
de familie la SIA „AOAM”, în special în sectorul rural.
51
ANEXE
Anexa nr.1
52
Anexa nr.2
IMS private
(6)*
Subordonare directă
Subordonare metodologică
* - Doar un gen de activitate îl constituie medicina primară
Anexa nr.3
53
Domeniul de aplicare şi metodologia
Domeniul de aplicare
Curtea de Conturi a realizat acest audit pentru a determina dacă condiţiile de
funcţionare şi structura sistemului de asistenţă medicală primară oferă
accesibilitate populaţiei, iar procesul de formare şi utilizare a resurselor publice în
domeniu este orientat spre crearea condiţilor pentru acordarea de către medicul de
familie a asistenţei medicale primare calitative şi în volum deplin pacienţilor,
precum şi, dacă există bariere în dezvoltarea sistemului, atunci ce acţiuni trebuie
întreprinse pentru a le înlătura.
Curtea de Conturi a realizat acest audit pentru colectarea şi obţinerea datelor şi
informaţiilor pentru a înţelege modul de funcţionare şi structura sistemului de
asistenţă medicală primară şi a cuprins activităţile sistemului de asistenţă medicală
primară începînd cu 01.01.2008 (delimitarea juridică) şi pînă la 01.10.2009.
Activităţile de audit au fost desfăşurate la Ministerul Sănătăţii; Direcţia sănătăţii a
Consiliului municipal Chişinău; Asociaţiile Medico-Teritoriale Botanica şi
Buiucani; IMSP CMF din 6 raioane (Ialoveni, Rezina, Cauşeni, Drochia, Rîşcani,
Cimişlia). Cele 6 IMSP CMF au fost selectate în urma analizei volumului de
finanţare; numărului mediu de vizite la un medic de familie în an la 1 locuitor;
gradului de asigurare a populaţiei cu personal medical în AMP; mărimii datoriilor
creditoare înregistrate la 01.01.2009 de IMSP de AMP; volumului stocurilor de
medicamente formate şi înregistrate de IMSP de AMP la 01.01.2009; soldului de
mijloace băneşti acumulate în conturile bancare de IMSP de AMP.
Metodologia
Pentru a realiza obiectivul de audit:
Am analizat cadrul legislativ care reglementează asistenţa medicală primară.
S-au purtat discuţii şi s-au intervievat oficiali de la Ministerul Sănătăţii,
Compania Naţională de Asigurări în Medicină, unele autorităţi publice locale,
Instituţia Medico-Sanitară Publică Clinica universitară de asistenţă medicală
primară a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”,
unele Instituţii Medico-Sanitare Publice de asistenţă medicală primară din
cadrul autorităţilor publice locale.
Au fost efectuate inspecţii fizice în teren cu elemente de interviu şi chestionare.
Echipa de audit a efectuat vizite la Centre de Sănătate, Oficii ale Medicului de
Familie şi Oficii de Sănătate. Obiectivul acestor observaţii a fost de a identifica
atît problemele majore cu care se confruntă sistemul de asistenţă medicală
primară, cît şi viziunea angajaţilor din sistem. În decursul vizitelor s-a discutat
cu personalul medical, inclusiv medici-şefi şi asistente superioare, asupra
principalelor chestiuni: delimitarea juridică a sistemului de asistenţă medicală
primară, mecanismul de finanţare a sistemului, managementul resurselor
umane, managementul prestării serviciilor de asistenţă medicală (programarea
54
consultaţiilor, efectuarea vizitelor la domiciliu), sistemul de aprovizionare şi
repartizare a medicamentelor prevăzute în Programul Unic, asigurarea bazei
tehnico-materiale (utilajul medical, dotarea cu calculatoare).
Suplimentar, la fiecare din entităţile auditate am întreprins următoarele activităţi
de audit:
- Am intervievat medicii de familie, desemnaţi în fiecare Centru de Sănătate,
privind funcţiile lor; instruire şi experienţă; volumul de lucru; problemele şi
viziunile asupra problemelor cu care se confruntă în procesul actual de acordare
a serviciilor de asistenţă medicală primară. În total am intervievat 139 de
medici de familie.
- Am intervievat şefii CS care întrunesc condiţiile pentru a deveni autonome,
pentru a întelege care sînt cauzele care împedică crearea CS autonome. Am
incercat să aflăm care, după părerea lor, sînt avantajele şi dezavantajele
delimitării asistenţei medicale primare de sectorul spitalicesc, precum şi care
sînt principalele necesităţi etc.
La Ministerul Sănătăţii am acumulat informaţii cu referire la delimitarea juridică a
sistemului de asistenţă medicală primară, cum sînt delegate drepturile şi
responsabilităţile între CMF-CS-OMF-OS, despre modalitatea de numire în
funcţie a managerilor IMSP de AMP. Am studiat modalitatea de finanţare a
sistemului de asistenţă medicală primară, reglementările în domeniul utilizării
resurselor alocate, criteriile de contractare şi mecanismele de plată a serviciilor de
asistenţă medicală primară. Am încercat să identificăm existenţa sistemelor de
recrutare, instruire şi perfecţionare continuă a personalului medical. S-au studiat
mecanismele de motivare financiară şi nefinanciară pentru recrutarea cadrelor
medicale, în special, în zonele rurale.
Am analizat accesul populaţiei la alte servicii medicale (servicii spitaliceşti,
specializate, de consultanţă, de diagnosticare, de performanţă). Am evaluat
modalitatea de aprovizionare şi utilizare a medicamentelor prevăzute în Programul
Unic (caz tratat, compensate integral/parţial ).
Au fost verificate modalitatea de elaborare, de implementare a ghidurilor şi
protocoalelor de asistenţă medicală primară. Am analizat indicatorii de
performanţă în medicina primară, elaboraţi de către Ministerul Sănătăţii şi
CNAM.
La efectuarea auditului am fost asistaţi de un consultant internaţional, expert în
auditul performanţei, al Companiei International Business&Technical Consultants,
Inc., care are încheiat un contract cu Curtea de Conturi.
Constatările auditului au fost discutate cu Ministerul Sănătăţii în cadrul şedinţei
finale la 25.02.2010.
55
Anexa nr.4
56
Anexa nr.5
Situaţia privind statele de personal şi executarea fondului de salariu al
personalului administrativ la IMSP de AMP în anii 2008-2009 (9 luni)
Funcţiile 2008 9 luni ale a.2009
nr. de funcţii fondul de nr. de funcţii fondul de
aprobat executat salariu aprobat executat salariu
director 36,0 36,0 3063110,78 36 36 2846670,73
vicedirector 35,25 31,0 3243792,08 37,25 34,25 2208277,13
medical
vicedirector pentru 36,75 32,5 2069933,39 35,75 32,75 2113684,36
asistenţa medicală
mamei şi copilului
vicedirector pe 36,25 31,1 1439849,42 34,75 30,75 1522726,58
economie
contabil-şef 36,25 35,0 1778586,45 36,25 35,25 1697389,33
contabil-şef 4,0 2,8 123032 5 4 156223
adjunct
contabil 155,25 149,0 4276412,75 164,8 158,55 4390319,95
casier 18,0 16,1 296492,42 17 16 331626,48
economist-şef 10,0 9,5 436426 10 9,5 441024
economist 22,5 19,0 606572,67 28 18,8 721985,97
jurist 32,0 27,3 725360,91 33,5 29,63 829278,49
şef secţie resurse 17,0 17,0 555300,85 17 16,5 561350,58
umane
specialist resurse 23,75 21,5 580226,73 26 23,25 605657,45
umane
secretar, 26,5 22,25 364457,48 28 22,5 507120,26
dactilografă
programator 19,5 15,5 340093,1 21 19,5 467440,3
operator in 22,5 21,0 210916,43 29 25 327624,86
calculatoare
TOTAL 531,5 487 20110563 559 512,2 19728399,5
57
Anexa nr.6
58
inspector pentru protecţia civilă 0,0 0,0 0,0 0,5 0,5 10310,0
instalator al tehnicii sanitare 1,0 1,0 9396,0 1,0 1,0 13950,0
1 2 3 4 5 6 7
instalator-lacătuş 1,5 1,5 12576,0 1,5 1,0 15900,0
intendent 11,5 9,5 91770,0 11,5 7,5 60615,0
lăcătuş 21,3 15,1 164909,0 18,8 15,3 185322,0
lemnar 5,0 3,5 54382,0 5,0 5,0 67795,0
liftier 1,0 1,0 13191,0 1,0 1,0 14404,0
lucrător în diferite domenii 13,0 12,3 122922,0 13,5 12,5 122583,0
magaziner 17,5 15,0 207278,0 17,5 15,3 230272,0
maistru de gospodarie 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
maşinist la maşini de spălat 0,5 0,5 4059,0 0,5 0,5 4538,0
îmbrăcăminte de lucru
mecanic 4,0 3,5 77737,4 6,5 5,0 101111,1
mecanic reparaţia liftului 0,5 0,5 4159,0 0,5 0,5 3664,0
medic statistician 12,0 11,3 144284,0 9,0 7,3 109458,0
montator de utilaj sanitar 1,0 0,0 0,0 1,0 0,0 0,0
montator 1,0 1,0 12551,0 1,0 1,0 14325,0
instalator electric 5,0 3,5 53136,0 5,0 4,0 57143,0
instalator reţele sanitare 0,5 0,5 6692,0 0,5 0,5 6507,0
muncitor pentru deservirea cladirii 1,0 1,0 8856,0 1,0 1,0 10800,0
muncitor pentru ingrijirea curţii 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
muncitor 14,0 13,0 276841,0 15,5 14,5 136080,0
muncitor auxiliar 41,0 37,3 252602,0 41,5 37,5 213547,0
muncitor pentru deservirea clădirii, 1,0 1,0 19920,0 1,0 1,0 15930,0
lemnar
muncitor la reparaţia utilajului tehnic 1,0 1,0 11064,0 1,0 1,0 13510,0
muncitor la reparaţie 0,5 0,5 5390,0 0,5 0,5 7155,0
operator la sistemul de aprovizionare cu 17,8 15,0 81712,0 18,5 14,0 70600,0
gaze
operatoare 66,0 60,0 163510,3 78,0 63,0 601047,0
pază 591,8 545,0 5677291,8 601,3 555,3 6070190,0
portar 1,0 1,0 10159,0 1,0 1,0 11489,0
apărarea civilă 0,0 0,0 0,0 0,3 0,3 4125,0
protectia teritoriului 4,5 4,5 47328,0 4,5 4,5 46360,0
registrator al arhivei medicale 0,5 0,5 5535,0 0,5 0,5 6795,0
responsabil pentru aprovizionare cu 0,5 0,5 2121,0 0,5 0,5 1182,0
gaze
şef parc auto 1,0 1,0 32586,0 1,0 1,0 28146,0
şef cancelarie 1,0 1,0 18073,0 1,0 1,0 23288,0
şef de depozit 3,5 2,5 38484,0 3,0 3,0 57028,0
şef de garaj 1,0 0,5 6483,0 1,0 0,5 6480,0
şef pe gospodărie 9,5 7,5 132967,0 10,5 10,5 127133,0
inginer-şef în construcţii tehnice 1,0 1,0 24354,0 1,0 1,0 32869,0
şef parc auto 1,0 1,0 21120,0 1,0 1,0 18945,0
şef în probleme gospodăreşti 1,0 1,0 16833,0 1,0 1,0 14901,0
şef secţie asigurare cu medicamente 1,0 1,0 42775,0 1,0 1,0 37815,0
şef cancelarie 1,0 0,0 0,0 1,0 0,0 0,0
sobar 1,8 1,3 4612,0 1,3 0,3 564,0
sofer 264,8 223,9 4669027,9 286,5 251,5 3456380,3
soră economă 2,5 2,5 29529,0 3,0 3,0 43310,4
soră gospodină 5,0 5,0 53396,0 5,0 5,0 69398,0
spălătoreasă 3,3 3,3 29633,0 2,8 2,8 29703,0
specialist asistent pe farmaceutică 0,5 0,5 13482,0 0,5 0,5 11543,0
specialist în apărarea civilă 0,0 0,0 0,0 0,5 0,5 4725,0
59
specialist în construcţie 0,5 0,5 3696,0 0,5 0,5 5620,0
specialist principal în tehnica medicală 1,0 1,0 15029,0 1,0 1,0 14106,0
1 2 3 4 5 6 7
specialist în protectia muncii 1,0 1,0 11073,0 1,0 1,0 11250,0
sudor 7,5 4,0 51135,0 6,0 3,5 45761,5
tehnician pentru reparaţia utilajului 1,0 1,0 16448,0 1,0 1,0 16623,0
medical
tehnician pentru reparaţia aparatajului 0,5 0,5 8487,0 0,0 0,0 0,0
tehnician sanitar 7,0 5,3 58519,3 6,5 6,0 50630,1
tehnician constructor 0,3 0,3 3227,0 0,3 0,3 2884,0
tehnician organizator 0,5 0,5 4844,0 0,5 0,5 5390,0
tehnician pentru reparaţia utilajului 0,5 0,0 0,0 0,5 0,0 0,0
medical
tehnician suplimentar 1,0 1,0 8435,0 1,0 1,0 11077,0
tehnician 1,0 0,8 7497,0 1,0 0,8 8215,0
telefonist 0,5 0,5 5585,0 0,5 0,5 3238,0
dulgher 1,0 0,8 5996,0 0,5 0,0 0,0
tîmplar 12,8 12,0 130845,3 13,3 12,7 156988,9
translator 0,5 0,5 7406,0 0,5 0,5 7772,0
zidar 2,0 2,0 30838,0 2,0 2,0 29492,0
zugrav tencuitor 2,0 1,3 15202,0 2,0 1,3 15005,0
TOTAL 1997,5 1793,7 25030789,0 2048,5 1833,8 19732678,5
60