LITIAZA URINARĂ

LITIAZA URINARĂ

2
JURĂMÂNTUL LUI HIPOCRATE

“Nu voi opera piatra din

băşică, ci voi lăsa această
operaţie celor care fac
această meserie”
 LITIAZA URINARĂ

Definiţie
Formarea de concreţiuni anorganice, organice sau mixte,
la nivelul căilor urinare

Epidemiologie
Incidenţa 45-80 de cazuri noi la o populaţie de 100.000
Prevalenţa estimată: 1-3%.
Variabilitate geografică
• Tările dezvoltate economic (alimentaţia cu
predominanţa carbohidraţilor rafinaţi)
• Țări cu climă caldă (deshidratarea)

4
 LITIAZA URINARĂ

Bo
to
0-60% ooo
şa
ni 61-120% ooo
Bistriţa Iaşi 121-180%ooo
Năsăud
-
Neamţ 181-240% ooo
Vaslui 241 si peste % oo
oo
Arad

Braşov
Timiş

Caraş-
Severin

Bucureşti

5
 EPIDEMIOLOGIE

• Mai frecventă la sexul masculin

• Diferența dintre sexe are tendinta de a se reduce
• În SUA mai frecventă la caucazieni, față de asiatici,
hispanici și afro-americani
• Riscul de a dezvolta litiază se corelează cu greutatea și
indexul masei corporale
 COMPOZITIA CHIMICA A LITIAZEI URINARE

Litiaza calcică
Oxalat de calciu 60 %
Hidroxiapatită 20 %
Brushită 2%
Litiaza non-calcică
Acid uric 7%
Struvit 7%
Cistina 1-3 %
Altele <1 %
 ETIOPATOGENIE

Proces complex, incomplet cunoscut,

explicat prin mai multe teorii

Factori determinanţi sau adjuvanţi:

• Ereditatea,
• Mediul geografic
• Mediul profesional
• Defectele metabolice
• Anomaliile anatomice congenitale/dobândite
• Disfuncţionalităţile aparatului urinar

8
 CONCEPŢIILE MODERNE ASUPRA LITOGENEZEI

Teoria cristalizării prin suprasaturaţie

•substanţa dizolvată monomoleculară: concentraţia de saturaţie specifică
•produsul de solubilitate = produsul concentraţilor molare la punctul de
saturaţie
•agregarea
•nucleaţia
Teoria matricei organice
•derivat al mucoizilor din ser şi urină
•compusă predominant din hexozamină
• nucleu organic: detritusuri celulare, cheaguri, cazeum
Teoria insuficienţei inhibitorilor
•organici: peptide (greutate moleculară mică), glicoproteine, (greutate
moleculară mare)
•anorganici: citrat, fosfaţi, magneziu, zinc.
•modul de acţiune: acoperirea cristalelor formate şi generarea prin sarcini
electrice, a unui potenţial zeta care inhibă agregare
Teoria epitaxiei
•depunerea de cristale ale unei substanţe pe suprafaţa cristalelor altei
9 substanţe
•cea mai frecventă asociaţie: acid uric - oxalat de calciu
 ZONELE DE SATURAȚIE ALE URINEI

10
 FIZIOPATOLOGIE

• În urina normală CaOx este de 4 ori mai concentrat decât

ar fi necesar pentru a se produce precipitarea
• Precipitarea se produce la concentrații de 7 -11 ori mai mari
• Explicația fenomenului: prezența inhibitorilor de cristalizare,
nucleere, agregare si crestere:
• Pirofosfati anorganici, citrat, magneziu
• Polianioni: glicozaminoglicani, mucopolizaharide acide, ARN
• Glicoproteine: Nefrocalcin. Uropontin, Proteina Tamm-Horsfall
• Precipitarea poate fi liberă sau fixă
• Plăcile subepiteliale Randall
• Rolul stazei.: timpul normal de tranzit prin nefron: 5-7 min.
 PLACA SUBEPITELIALĂ

Imagine endoscopică Aspect microscopic

 LITIAZA DE INFECȚIE
Microorganisme producatoare de ureaza (peste 90%)
Gram negativi Gram pozitivi
Proteus rettgeri Flavobacterium species
Proteus vulgaris Staphylococcus aureus
Proteus mirabilis Micrococcus
Proteus morganii Corynebacterium ulcerans
Providencia stuartii Corynebacterium renale
Haemophilus influenzae Corynebacterium ovis
Bordetella pertussis Corynebacterium hofmannii
Bacteroides corrodens Mycoplasma
Yersinia enterocolitica Mycoplasma T
Brucella species Ureaplasma urealyticum
Fungi
 STRATEGIA DIAGNOSTICULUI ÎN LITIAZA RENALĂ

Datele despre calcul:

• Precizarea prezenţei calculului

• Date morfologice:
• Dimensiuni
• Formă
• Volum
• Compoziţia chimică

14
 STRATEGIA DIAGNOSTICULUI ÎN LITIAZA RENALĂ

Datele despre unitatea renală

• Elemente anatomice:
• Număr (rinichi unic, un singur rinichi interesat,
ambii rinichi afectaţi);
• Situaţie anatomică (rinichi în poziţie şi formă
normale, malformaţii sau sechele)
• Elemente funcţionale:
• Funcţia renală în general
• Statusul funcţional al rinichiului afectat
• Probleme metabolice cu implicaţii în litogeneză

15
 STRATEGIA DIAGNOSTICULUI ÎN LITIAZA RENALĂ

Interrelaţia calcul – rinichi:

• Poziţia calculului în sistemul pielo-caliceal

• Obstrucţia căii urinare prin calcul
• Patologia concomitentă în relaţie cu litiaza (infecţia
urinară, consecinţe morfologice ale litiazei)

16
 METODE CLINICE DE DIAGNOSTIC

Anamneza

•Antecedente familiale şi personale

• Hiperuricemia, litiaza urică
• Hipercistinuria, litiaza cistinică
• Hipercalciuria:
• Hiperparatiroidism;
• Hipercalcemia idiopatică infantilă
• Sarcoidoza, mielomul multiplu
• Insuficienţa suprarenaliană sau tiroidiană
• Hiperoxaluria:
• Idiopatică
• Secundară: afecţiuni intestinale, bypass intestinal, derivaţii urinare;

17
 METODE CLINICE DE DIAGNOSTIC

Anamneza

• Situaţii relaţionale:
• Mediu: temperaturi excesiv de ridicate
• Profesie: expuneri profesionale la factori de risc
• Imobilizare prelungită după afecţiuni neurologice sau
traumatice
• Administrarea unor substanţe în exces: megadoze de
vitamină C, calciu

18
 MANIFESTĂRI CLINICE

Spectru foarte larg: forme asimptomatice - stări septice

cu pericol vital

Lombalgia (nefralgia):
•litiaza rezidentă în rinichi, neobstructivă
•durere lombară, surdă, persistentă, fără specificitate,
•de regulă cu simptome urinare,
•uneori evocată de mişcare,
•greu de diferențiat de lombalgiile de cauză parietală.

Colica renală
•sindrom datorat obstrucţiei căii urinare la diferite nivele

19
 MANIFESTĂRI CLINICE

Fenomene infecţioase:
•infecţii urinare de prezenta (sediment urinar şi
urocultura pozitivă, fără manifestări clinice)
•pielonefrita cronică litiazică cu episoade de acutizare
•retenţia septica in căile urinare superioare
•urosepsis

Examenul fizic
•face parte din evaluarea clinică a oricărui pacient
indiferent de diagnostic
•aduce puţine date pentru diagnosticul litiazei renale

20
 EXPLORĂRILE IMAGISTICE

GHIDUL ASOCIAȚIEI EUROPENE DE UROLOGIE, 2017

• Ecografia abdominală urmată de tomografia computerizată
fără substanță de contrast trebuie utilizate pentru a confirma
diagnosticul de litiază la pacienții cu colică renală
• CT cu substanță de contrast și timp excretor (uro-CT) este
indicată dacă se intenționează îndepărtarea calculului, pentru
evaluarea sistemului uretero-pielo-caliceal
• Uro-CT cu reconstrucție 3D este recomandată în cazurile
complexe, oferind informații cu privire la anatomia sistemului
colector și la evaluarea corectă a dimensiunilor și poziției
calculului
 EXPLORĂRILE IMAGISTICE

22
 EXPLORĂRILE IMAGISTICE

23
 EXPLORĂRILE IMAGISTICE

24
 OBIECTIVELE EXPLORĂRILOR DE LABORATOR

• Aprecierea generală a funcţiilor şi echilibrelor metabolice

• Definirea statusului metabolic în contextul litogenetic
• Descrierea chimică a litiazei
• Evaluarea unor complicaţii ale litiazei
• Evaluarea unor co-morbidităţi

25
 TESTE DE LABORATOR

Teste sanguine:
• Teste pentru aprecierea funcţiei renale:
• Ureea sanguină
• Creatinina serică
• Acidul uric
• Hemoleucograma completă
• Teste de coagulare şi hemostază
• Ionograma serică
• Dozări hormonale:
• Parathormonul
• Teste metabolice:
• Glicemia
• Lipidograma
26
 TESTE DE LABORATOR

Teste urinare:
• Examenul sumar al urinei:
• Densitatea urinară;
• pH-ul urinar;
• Proteinurie;
• Glicozurie;
• Hemoglobinurie
• Leucocituria şi bacteriuria (prin nitriţi + esteraza
leucocitară)
• Examenul microscopic al urinei:
• Sedimentul urinar
• Examinarea în coloraţie Gram
• Ionograma urinară
27
• Teste bacteriologice:
• Urocultura
 TESTE DE LABORATOR

Teste funcţionale renale:

• Densitatea urinară;
• Teste de clearance:
• Clearance-ul creatininei endogene
• Clearance-ul cu inulină

28
 TESTE DE LABORATOR

Analiza chimică şi mineralogică a litiazei

• Metode chimice:
• Teste calitative
• Analiza cantitativă
• Metode cromatografice
• Metode optice:
• Disecţia în microscopie stereoscopică binoculară
• Microscopia prin polarizare
• Metode instrumentale:
• Cristalografia cu raze X
• Spectroscopia în infraroşu
• Metode termoanalitice
• Microscopia electronică
29
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC

Obiectiv diagnostic Metode uzuale sau Metode de rezervă

de elecţie sau de excepţie
Precizarea prezenţei calculului Ecografie
Radiografie renală directă
Tomografie computerizată nativă
Date morfologice despre calcul: Ecografie
dimensiuni, formă, volum Urografie
Uro-CT
Date de morfologie a rinichiului Ecografie Scintigrafie renală
Urografie Rezonanţă magnetică nucleară
Uro-CT
Ureteropielografie
Date asupra funcţiei renale Creatinină, metode de clearance Nefrogramă izotopică
Funcţia globală Urografie Culturi microbiene din calcul
Statusul rinichiului afectat Urocultură

Compoziţia chimică a litiazei Analiza chimică a calculului

Probleme metabolice Examene biochimice serice şi urinare Probe de provocare

Afecţiuni concomitente Anamneză

Examen clinic
Examenele adecvate de laborator

31
 TERAPIA LITIAZEI URINARE

Ce tratam? Litiaza activa clinic sau metabolic?

Obiectivele tratamentului:
• eliminarea litiazei cu minimum de sacrificiu funcţional
• minimizarea riscului recidivei
Strategiile terapeutice
• medicale
• terapia colicii renale: antalgice, antispastice
• terapia expulzivă a calculilor ureterali:
antiinflamatoare, alfablocante
• metafilaxia litiazei: măsuri generale şi specifice
• urologice
• non-invazive: ESWL
• minim invazive: endourologia
32 • chirurgicale: intervenţii deschise
 TERAPIA EXPULZIVA A LITIAZEI
URETERALE
• Rata de eliminare spontană a calculilor ureterali

- ureterul proximal - 25%

- ureterul mijlociu - 45%
- ureterul distal - 70%
- < 4 mm - 80%
- > 7 mm - 10%
(EAU Guidelines, 2015)
 URGENȚE MAJORE ÎN LITIAZA RENO-URETERALĂ

• Anuria obstructivă
• Colica renală febrilă
• Retenția septică în calea urinară superioară
• Pionefroza litiazică
• Urosepsis
• Șocul septic
CATETERISMUL URETERAL
NEFROSTOMIA PERCUTANATĂ
TERAPIA MULTIMODALĂ A LITIAZEI RENALE
 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREALĂ CU UNDE DE ŞOC (ESWL)

Scopul intervenției: transformarea calculilor în

fragmente de dimensiuni eliminabile spontan
Principiul metodei: emiterea de unde de şoc focalizate
pe calcul şi fragmentarea lui prin procese mecanice:
presiune pulsatilă, cavitaţie
Echipament
• Generator de unde de şoc
• Bujii cu scânteie subacvatică
• Cristale piezoelectrice
• Membrane ceramice mobilizate de un electromagnet
•Sistem de focalizare: “lentilă acustică”
• Sistem de ţintire şi monitorizare a terapiei
• Ultrasonic
• Radiologic
38
• Mixt
 ESWL

39
 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREALĂ CU UNDE DE ŞOC (ESWL)

Indicaţii:
• Prima linie terapeutică – acoperă >75% din numărul
intervenţiilor.
• Toate tipurile şi toate localizările calculilor
• Excepţii:
• Volumul prea mare al calculului
• Malformaţii anatomice care impun o sancţiune
chirurgicală,
• Compoziţia chimică particulară
• Cistină
• Oxalat de calciu monohidrat,
Contraindicaţiile absolute: sarcina şi tulburările de
coagulare necorectabile
40
 ESWL

41
 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREALĂ CU UNDE DE ŞOC (ESWL)

Rezultate:
•dependente de multipli parametri:
•legaţi de calcul: tipul, dimensiunea, localizarea, compoziţia
•legaţi de starea anatomică şi funcţională a aparatului urinar
•legaţi de tipul de litotritor şi acurateţea tehnică a procedurii
•aproximativ 95% din calculi pot fi fragmentaţi,
•eliminarea fragmentelor durează de la 1-3 săptămâni la peste 6
luni.
•procedura se poate repeta la intervale de zile sau săptămâni.

•Starea de ”stone free” variază de la 50% pentru calculi

coraliformi, la peste 90% pentru calculi pielici unici, mai mici de
1,5 cm.

42
 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREALĂ CU UNDE DE ŞOC (ESWL)

Complicaţii:
•Hematuria este regula, dar dispare în 1-2 zile.
•Colicile renale apar în aproximativ 30-40% din cazuri.
•Complicaţiile de gravitate importantă sunt rare:
•hematoame renale subcapsulare (1-2‰),
•retenţie septică în aparatul urinar superior,
•hidronefroză asimptomatică cu distrugerea în timp a
parenchimului renal.
•Funcţia rinichiului nu este afectată de acţiunea directă a
undelor de şoc în doze şi intensităţi uzuale

43
 NEFROLITOTOMIA PERCUTANATĂ (NLP)

Scopul intervenției:
• extragerea calculilor din cavităţile intrarenale prin abord
chirurgical percutanat minim.

Principiul metodei:
• crearea unui traiect transcutanat în cavităţile pielo-
caliceale care să permită introducerea nefroscopului,
vizualizarea şi extragerea calculilor in toto sau după
fragmentare.

44
 NEFROLITOTOMIA PERCUTANATĂ (NLP)

45
 NEFROLITOTOMIA PERCUTANATĂ (NLP)

Echipament
• fluoroscop
• cistoscop de cateterism
• ace de puncţie
• ghiduri metalice
• dilatatoare de tract
• nefroscop
• teacă
• sistemul de irigare
• sistemul de transmisie a luminii
• endo-videocamera
• litotritoare de contact (ultrasonice, electrohidraulice,
pneumatice)
• pense extractoare
46
• Catetere (ureterale, vezicale, de nefrostomie)
 NEFROLITOTOMIA PERCUTANATĂ (NLP)

Indicaţii:
• calculii care nu se pot rezolva prin ESWL
• prea mari
• prea duri
• eliberare rapidă a căii urinare
Tehnica:
• anestezie peridurală sau generală
• cateter ureteral pentru opacifierea sistemului pielo-caliceal
• bolnavul în procubit sau decubit
• puncţia unui calice posterior (ecoghidat, fluoroscopic)
• dilatarea traictului la dimensiunea nefroscopului,
• nefroscopie cu vizualizarea calculilor
• extragerea sau se fragmentarea calculilor
• drenaj extern (nefrostomă)
47
 NEFROLITOTOMIA PERCUTANATĂ (NLP)

Rezultate, complicaţii:

• Rata de “stone free” comparabilă cu cea a chirurgiei

deschise,

• Complicaţii grave sub 1%

• hemoragia severă din rinichiul puncţionat,
• perforarea unor organe vecine (plămân, splină, colon)

48
 URETEROSCOPIA SI CHIRURGIA
INTRARENALA RETROGRADA (RIRS)
Scopul intervenției:
• extragerea sau prelucrarea calculilor din ureter si
cavitatile intrarenale prin abord retrograd transureteral
sau anterograde percutanat
Principiul metodei:
• Patrunderea trans-ureterala, vizualizarea, extragerea,
fragmentarea sau relocarea calculilor
• Variante
• Semirigida
• Flexibila
• Retrograda, transuretro-vezical
• Anterograda, prin traiect de nefrostomie percutanata
 EAU GUIDELINES
Indication for active stone removal and selection of
procedure

• Ureter:
• Stones with a low likelihood of spontaneous passage;
• Persistent pain despite adequate pain medication;
• Persistent obstruction;
• Renal insufficiency (renal failure, bilateral obstruction, single
kidney).
 URETEROSCOPIA
FACTORI LIMITANŢI
• Stricturile uretrale
• Scleroza colului vezical
• Poziţia meatului ureteral faţă de colul vezical
• Diametrul şi elasticitatea ureterului
• Relaţia ureterului cu vasele iliace
• Unghiul de acces al ureteroscopului spre ureterul
superior poate fi limitat de pubis
• Fixarea ureterului la retroperitoneu
• Lobul prostatic median mare
• Intervenţii anterioare pe ureter
URETEROSCOPIA
DOTARE TEHNICA
URETEROSCOPIA
DOTARE TEHNICA
 URETEROSCOPIA FLEXIBILA
TEHNICI SPECIALE

• Chirurgia retrograda intrarenala(RIRS)

• Facilitarea abordului percutanat

• Abordul combinat: ECIRS

• Controlul vizual al eficientei ESWL

 CHIRURGIA DESCHISĂ A LITIAZEI RENO-URETERALE

Scopul intervenției:
•extragerea calculilor din căile urinare prin abord
chirurgical deschis,

Indicaţii:
•foarte restrânse, ajungând la 1-2%.
•preferenţiale:
•litiaza coraliformă completă,
•litiaza asociată unor malformaţii congenitale
•de necesitate
•eşecurile celorlalte metode.

55
 CHIRURGIA DESCHISĂ A LITIAZEI RENO-URETERALE

Tehnici:
•pielolitotomia
•nefrolitotomia
•operaţii combinate
•marea nefrotomie anatrofică (nefrotomia bivalvă).
•ureterolitotomie.

Rezultate, complicaţii:
•dificile şi laborioase în cazul recidivei pe un rinichi operat
anterior
•vindecarea şi reinserţia socio-profesională postoperatorie
îndelungate

56
 CHIRURGIA DESCHISĂ A LITIAZEI RENO-URETERALE

57
 CHIRURGIA DESCHISĂ A LITIAZEI RENO-URETERALE

62
 CHIRURGIA DESCHISĂ A LITIAZEI RENO-URETERALE

63
 METAFILAXIA BOLII LITOGENE
• Riscul de recidiva:
• 30 -50% la primul episod
• Creste cu numarul recidivelor
• Preconditii pentru metafilaxie eficienta:
• Cunoasterea exacta a naturii litiazei
• Explorarea factorilor de risc
• Motivarea pacientului
• Complianta pe termen lung
 METAFILAXIA BOLII LITOGENE

INDICAŢII GENERALE

Cura de diureză:
•aport lichidian care să genereze o diureză de cel puțin
2000 ml/zi

Regimul igienodietetic
•alimentaţie normocalorică, echilibrata în principii
alimentare
•fără excese şi fără interdicţii alimentare
•evitarea obezităţii

65
 LITIAZA CALCICĂ

Profilaxie
•dieta echilibrata, fără excese.
•Legumele şi fructele trebuie sa nu lipsească din meniul
zilnic
•atenţie la cele cu conţinut crescut în oxalaţi (spanac,
nuci).
•proteinele să nu depăşească 150g/zi.
•nu se vor restricţiona alimentele ce conţin calciu
(lactate, etc.).

66
 LITIAZA CALCICĂ

Tratament medical
•puţin utilizat, datorita procentului mic de răspuns şi
reacţiilor adverse
•litiaza calcică cu hipercalciurie:
•tiazide, magneziu, citrat alcalin (de potasiu sau
magneziu), orto-fosfaţii
•litiaza calcică asociata cu hiperoxalurie:
•citrat alcalin
•litiaza calcică cu hiperoxalurie enterală
•citrat alcalin, suplimentare de calciu
•litiaza calcică cu hiperoxalurie primara
•piridoxina, citrat alcalin, eventual ortofosfaţi
•litiaza calcică cu hipocitraturie:
67 •citrat alcalin
 LITIAZA URICĂ

Profilaxie
•alcalinizarea urinii cu citrat de sodiu-potasiu sau doar
de potasiu
•Allopurinol, 300 mg/zi la pacienţii cu acid uric seric sau
urinar crescut

Tratament de disoluţie a calculilor de acid uric

•singurii calculi care se pretează la terapie cu viza
litolitică
•aceeaşi schema ca în profilaxie dar dozajul citratului va
fi mai mare
•citrat de sodiu şi potasiu 9-18 mmol de 3 ori/zi
•citrat de sodiu 6-10 mmol de 3 ori pe zi.
68
 LITIAZA DE INFECȚIE (FOSF. AM-MAG)

Tratament
• îndepărtarea chirurgicala a calculului cat mai complet
posibil
• antibioterapie
• acidifierea urinii cu clorură de amoniu 2x1g/zi sau
metionină 2-3x100mg/zi

69