CURS NR. 5 02-03.04.

2020
TEHNICI DE EVALUARE SI CONTROL :
-masurarea functiilor vitale si vegetative
-notarea si reprezentarea gafica in foaia de temperatura
-interpretarea rezultatelor
- observarea si notarea eliminarilor patologice-expectoratia ,varsaturile,
trenspiratia.

OBSERVAREA, MĂSURAREA ȘI NOTAREA FUNCȚIILOR VITALE ȘI

VEGETATIVE
Funcțiile vitale includ:
 Respirația
 Pulsul
 Tensiunea arterială
 Temperatura
Funcțiile vitale sunt frecvent utilizate ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.
Când se măsoară funcțiile vitale?
 Când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei persoane
 Când este internat într-o unitate spitalicească
 Înainte și după proceduri invazive de diagnostic
 Înainte și după intervenții chirurgicale
 Înainte și după administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemului
respirator și cardiovascular
 Înainte și după efectuarea intervențiilor de îngrijire care pot influența funcțiile
vitale.
Rolul asistentei medicale în măsurarea funcțiilor vitale

 Să pregătească materiale și instrumentar corespunzător și în stare de

funcționare
 Să pregătească pacientul din punct de vedere fizic
 Să pregătească psihic pacientul
  Să asigure condiții de microclimat care să nu influențeze funcțiile vitale
 Să cunoască variațiile normale ale funcțiilor vitale, în funcție de sex și vârstă
 Să cunoască antecedentele medicale ale pacientului și tratamentele prescrise
 Să respecte frecvența de evaluare a funcțiilor vitale în raport cu starea
pacientului
 Să comunice medicului modificările semnificative ale funcțiilor vitale
MĂSURAREA ȘI NOTAREA RESPIRAȚIEI:

OBIECTIVELE PROCEDURII

- Determinarea ratei respiratorii la internare pentru a servi ca bază de comparare

cu măsurătorile ulterioare;

- Monitorizarea efectelor bolii, traumatismului sau stressului asupra sistemului

respirator;

- Evaluarea răspunsului pacientului la medicaţia sau tratamentele care afectează

sistemul respirator

PREGĂTIREA MATERIALELOR

- Ceas cu secundar, de mână sau cronometru;

- Culoare albastră (creion, pix sau carioca);

- Foaie de temperatură (F.T.);

- Carnet de notări personale.

PREGĂTIREA PACIENTULUI

- se evită pregătirea psihică a pacientului întrucât acesta îşi poate modifica

ritmul obişnuit în momentul în care conştientizează propria respiraţie, de aceea se
preferă perioada de somn a bolnavului;

- se măsoară respiraţia concomitent cu celelalte semne vitale dacă apar

schimbări în
 starea pacientului, dacă pacientul are o afecţiune cardio-pulmonară sau primeşte

oxigen ori medicamente ce afectează fiziologia respiraţiei.

EFECTUAREA PROCEDURII:

- bolnavul rămâne în decubit dorsal;

- se numără prin observare (inspecție), mişcările de ridicare sau de coborâre ale

toracelui, la fiecare inspiraţie sau expiraţie sau, se așază ușor mâna cu fața palmară
pe suprafața toracelui bolnavului;

- se numără mişcările de ridicare a toracelui (inspiraţiile) timp de minimum 30 de

secunde şi se înmulțește cu 2 numărul obţinut pentru a afla rata pe minut;

- se numără timp de 1 minut inspiraţiile dacă respiraţia este neregulată;

- se înregistrează rata respiratorie în carnetul personal notând: numele pacientului.

NOTAREA CIFRICĂ:

- se notează cifric în carnetul propriu al asistentei, de ex:

RD = 22 r/min; RS= 21r/min

RD = 20 r/min; RS= 19 r/min

RD = 18 r/min;

NOTAREA GRAFICă:

-se notează grafic în Foaia de temperatură, cu un punct de culoare verde și se unește

cu o linie cu valoarea anterioară;

- pentru fiecare linie orizontală a Foii se socotesc 2 respirații;

INTERPRETAREA REZULTATELOR:

- frecvența mișcărilor respiratorii variază în funcție de sex, vârsta, poziție,

temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau de somn;

- în stare fiziologică, curba respiratorie merge paralel cu cea a temperaturii și a

pulsului;

- patologic, se instalează dispneea:

(a) dispnee cu accelerare a ritmului respirator: tahipnee (polipnee, ex: peste 18

r/min la adult)

(b) dispnee cu rărirea ritmului respirator = bradipnee (ex:12, 10, 8 resp/min)

(c) dispnee cu perturbare ritmică și periodică a respirației:

- dispneea Cheyne-Stockes când respirația are amplitudini crescânde până la maxim

și apoi scazând până la apnee, ce durează până la 10-20 sec;

- dispneea Kussmaul ( respirația în 4 timpi și anume: o inspirație profundă urmată

de o scurta pauză și o expirație scurtă, zgomotoasă după care urmează alta pauză
scurtă.

PRECIZĂRI:

1.      în dispnee se notează: orarul, intensitatea, tipul ei, evoluția în timp.

2.      dispneea paroxistică (Cheyne- Stockes) trebuie depistată sistematic, căci

bolnavul nu o semnalează.

3.      dispneea Kussmaul apare când pH-ul este sub 7.2; se întâlnește în come.

MASURAREA ȘI NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE

Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant

asupra pereților arteriali.

Factorii determinațti:

- debitul cardiac;

- forța de contracție a inimii;

- elasticitatea și calibrul vaselor;

- vâscozitatea sângelui;

Valoarea T.A. fiind determinată în primul rând de forța de contracție a

inimii, va fi mai mare în sistolă și o denumim T.A. maximă sau sistolică
deoarece contracția inimii este mai mare în sistolă. Valoarea T.A va fi mai mică
în diastolă denumită si T.A. minimă sau diastolică.
OBIECTIVELE PROCEDURII

- Determinarea presiunii sistolice şi diastolice la internare pentru a compara

starea curentă cu valorile normale ale tensiunii arteriale.

- Evaluarea funcției cardiovasculare

- Aprecierea răspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/şi medicamente

PREGĂTIREA MATERIALELOR

Tavă medicală pe care se așază:

- Stetoscop biauricular;

- Tensiometru cu manşeta adaptată vârstei ( Riva-Roci, Pachon)

- Comprese cu alcool medicinal;

- Culoare albastră ( pix, cariocă, creion);

- Foaie de temperatură (F.T);

- Carnet de notări personale

PREGĂTIREA PACIENTULUI

 PSIHICĂ:
- se explică pacientului procedura pentru a reduce teama şi a obţine colaborarea;

- se asigură un repaus psihic de cel puţin 5- 10 minute înainte de măsurare întrucât

emoţiile influenţează presiunea sangelui;

 FIZICĂ:
- se așază pacientul în poziţie confortabilă de decubit dorsal ori semişezând sau

în ortostatism conform indicaţiei medicale.

EFECTUAREA PROCEDURII:

- se utilizează comprese cu alcool pentru a şterge olivele şi părţile metalice

ale stetoscopului dacă este necesar
- se alege un tensiometru cu manşeta potrivită stării constituţionale a
pacientului;
- se alege braţul potrivit pentru aplicarea manşetei (fără perfuzie i.v.,
intervenţie chirurgicală la nivelul sânului sau axilei, fără arsuri, shunt arterio-venos
sau răni ale mâinii);

- i se permite pacientului să adopte poziţia culcat sau aşezat cu braţul susţinut

la nnivelul inimii şi palma îndreptată în sus;

- se descoperă braţul pacientului fie prin ridicarea mânecii, fie prin dezbrăcare
astfel încât să nu crească presiunea deasupra locului de aplicare a manşetei;

- se verifică dacă manşeta conţine aer;

- se scoate aerul din manşetă, la nevoie, deschizând ventilul de siguranţă şi

comprimând manşeta în palme sau pe o suprafaţă dură;

- se închide ventilul de siguranţă înainte de a umfla manşeta;

- se aplică manşeta, circular, în jurul braţului, bine întinsă, la 2,5 -5 cm

deasupra plicii cotului şi se fixează.

- se palpează artera brahială sau radială exercitând o presiune uşoară cu

degetele;
 - se așază membrana stetoscopului deasupra arterei reperate şi se introduc
olivele în urechi;

- se umflă manşeta tensiometrului pompând aer cu para de cauciuc , privind acul

manometrului, pană când presiunea se ridică cu 30 cm deasupra punctului în care
pulsul a dispărut (nu se mai aud bătăi cu stetoscopul);

- se decomprimă manşeta, deschizând uşor ventilul de siguranţă şi restabilind

circulaţia sangelui prin artere; se înregistrează mental cifra indicată de acul

manometrului în oscilaţie în momentul în care, în urechi, se aude prima bătaie clară

(”lup-dup”); această cifră reprezintă presiunea (tensiunea) sistolică sau maximă;

- se înregistrează numărul care corespunde bătăii de final în timp ce se continuă

decomprimarea manşetei; acesta reprezintă T.A. diastolică sau minimă;

- se îndepărtează manşeta, se curăţă şi dezinfectează olivele stetoscopului;

- se înregistrează valorile măsurate în carnetul personal, notând: numele

bolnavului, data inregistrării, valorile obţinute ( ex. T.A. = 130/70 mmHg sau T.A.=
13/7 cmHg).

Reorganizarea locului de muncă:

- se așază stetoscopul și manometrul pe tava medicala;

- se așază bolnavul în poziție comodă;

- spălare pe mâini cu apă și săpun;

- se dezinfectează stetoscopul (olivele) cu tampoane de vată îmbibate în alcool;

- se așază aparatul în dulapul pentru instrumente ți materiale medicale;

Reprezentarea grafică a T.A.

- se socotesc pentru fiecare linie orizontală din Foaia de temperatură, 10 mm Hg sau

1cm Hg.

- se reprezintă grafic valorile înregistrate printr-un dreptunghi de culoare albastră,

aşezat pe verticală ,

- latura de sus a dreptunghiului reprezintă T.S. (tensiunea sistolică) iar latura de jos a
dreptunghiului reprezintă T.D. (tensiunea diastolică).

Interpretare:

Valori normale:

- T.A. a pacientului este în limitele normale corespunzătoare varstei;

 - Pacientul nu acuză cefalee, tulburări de echilibru;

Valori modificate:

- Presiunea sistolică sau diastolică este mai mare sau mai mică faţă de valorile

normale ale persoanelor de aceeaşi varstă;

Vârsta Valori normale ale T.A: Limite superioare ale normalului

1 an 95/65 mmHg Nedeterminate

6-9 ani 100/65 mmHg 119/79 mmHg .

10-13 ani 110/65 mmHg 124/84 mmHg.

14-17 ani 120/80 mmHg 134/89 mmHg.

18-adult 120/80 mmHg 139/89 mmHg.

Observații

- Ridicaţi braţul pacientului deasupra inimii pentru 15 secunde inainte de

reverificarea presiunii dacă auziţi cu dificultate sunetele (bătăile cardiace) în urechi;

- Măsuraţi T.A. la coapsă dacă accesul la arterele braţului nu este posibil;

- Alegeţi o manşeta lată şi aşezaţi pacientul pe abdomen pentru palparea adecvată a

arterei poplitee;

- Ajustaţi evaluarea presiunii arteriale înregistrate, dacă folosiţi coapsa, întrucât

există tendinţa ca T.A. să fie mai mare la extremitatea distală făţă de extremitatea
proximală (superioară).

  - pentru măsurarea T.A. la același bolnav, folosiți întotdeauna același aparat;

- nu aplicați manșeta prea strâns pentru că se întrerupe circulația;

- nu discutați rezultatele obținute cu bolnavul;
- aparatele vor fi verificate anual de specialiști;
Măsurarea presiunii arteriale prin metoda palpatorie

- în lipsa stetoscopului auricular întotdeauna se poate obţine exact numai

tensiunea sistolică ( T.A maximă) prin aceasta metodă.
Execuția

- manșeta este pozitionata în 1/3 inferioară a brațului

- mai jos de manșetă, în zona unde se poate palpa pulsul arterei radiale se se
așază degetele ca pentru determinarea pulsului;
- manșeta se umflă până la o presiune la care mai poate palpa pulsul arterial
- manșeta se dezumflă lent (1-2 mm Hg / secundă) în timp ce se observă
apariția undei pulsatile la degetele palpatorii , memorându-se valoarea
indicată de manometru. Această valoare reprezintă valoarea tensiunii arteriale
maxime .
- se îndepărtează manșeta și se notează valorile T.A.
Metoda oscilometrică apreciază T.A. prin înregistrarea vibraţiilor (osilațiilor)
pereţilor unei artere comprimate de un manşon pneumatic, la trecerea sângelui.
Se utilizează oscilometrul Pachon

Tehnica de măsurare este următoarea:

– manşeta oscilometrului se aplică în jurul segmentului de membru studiat;

- se ridică presiunea din manşetă, la o valoare care depăşeşte cu 10- 20 mmHg

presiunea arterială sistolică;

– se decomprimă lent, urmărind oscilaţiile acului, care devin din ce în ce mai ample,
până ce ating un maxim, care reprezintă indicele oscilometric; în continuare,
amplitudinea lor scade, până la totala dispariţie.

Debutul oscilaţiilor corespunde presiunii arteriale sistolice, amplitudinea lor

maximă, presiunii arteriale medii, iar dispariţia lor presiunii arteriale diastolice
 Reprezentarea schematică a oscilometrului Pachon; prin intermediul unui
robinet (R), manşonul pneumatic (m) este pus în legătură, fie cu un manometru (M),
fie cu o capsulă cu pereţi subţiri (C), care măsoară vibraţiile aerului din manşon.
Amplitudinea acestor pulsații este înregistrată pe scala aparatului în unităţi Pachon.

Valorile normale ale indicelui oscilometric sunt:

– la nivelul coapsei ≥ 5

– în 1/3 superioară a gambei ≥ 3

– în 1/3 inferioară a gambei ≥ 2

– la nivelul braţului ≥ 3
 3.3 MĂSURAREA ȘI NOTAREA PULSULUI

Definiție:

Puls = unda șe șoc prezentă la palparea arterelor superficiale, comprimate pe

suprafețe rezistente (planul osos)

Unda pulsatilă ia naștere ca urmare a destinderii pereților arteriali, sincron cu

sistolele ventriculare......

Scopul procedurii:

- Determinarea numărului de bătăi cardiace pe minut;

- Obţinerea de informaţii despre activitatea inimii şi starea arterelor;

- Aprecierea răspunsului inimii la medicaţia cardiacă, activitate sau stress.

Factori de evaluat: frecvența, ritmicitatea, amplitudinea, celeritatea, tensiunea

pulsului.

PREGĂTIREA MATERIALELOR

Pe o tavă medicală se pregătesc:

- Ceas cu secundar sau cronometru

- Culoare roşie ( creion, pix sau cariocă) pentru notarea grafică

- Carnet de notări personale

PREGĂTIREA PACIENTULUI

 PSIHICĂ:
- se explică pacientului procedura pentru a-i reduce emoţiile, teama şi a obţine

colaborarea;

- se asigură un repaus psihic de cel puţin 5-10 minute inainte de măsurare;

 FIZICĂ:
- se asigură un repaus fizic de cel puţin 5-10 minute înainte de măsurare;

- se așază pacientul în poziţie confortabilă în funcţie de starea generală:

 decubit dorsal cu membrul superior întins pe lângă corp, articulaţia mâinii în

extensie, mâna în supinaţie (palma orientată în sus);
 poziţie semişezândă (în pat sau în fotoliu) cu antebraţul sprijinit pe suprafaţa
patului (pentru relaxarea musculaturii), mâna în supinaţie şi extensie.
 În mod curent, pulsul se determină la nivelul arterei radiale.

EFECTUAREA PROCEDURII:

- Spălarea mâinilor;

- se reperează artera radială la extremitatea distală a antebraţului, pe faţa anterioară

(internă), în şanţul radial aflat în prelungirea policelui;

- se plasează degetele: index, medius şi inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale

reperate, iar policele îmbracă antebrațul;

 
- se exercită o presiune uşoară asupra arterei pe osul radius, astfel încât să se
perceapă sub degete pulsaţiile sângelui;

- se fixează un punct de reper pe cadranul ceasului de mână;

- se numără timp de 1 minut pulsaţiile percepute cu degetele, sau 30 secunde şi se

înmulțește cu doi numărul pentru a obţine rata pulsului pe minut;

- se apreciază ritmul, amplitudinea şi elasticitatea peretelui arterial în timp ce

măsoară frecvenţa;
NOTAREA CIFRICĂ:

- se înregistrează frecvenţa pulsului în carnetul personal notând: numele pacientului,

salonul, data înregistrării, cu specificarea „D” – pentru dimineața și „S” – pentru

seara, și valoarea masurata; Ex: PD= 62 p/min PS= 68 p/min

- se spală mâinile.

Alte locuri de măsurare a pulsului:

Artera cubitală Artera brahială Artera humerală

Artera carotidă: - pe faţa Artera femurală Artera pedioasă - pe

anterioară a gâtului, în șanțul - în regiunea inghinală fața dorsala a piciorului,

delimitat de larige (anterior) la nivelul triunghiului în dreptul primului

mușchiul sternocleidomastoi- Scarpa șant intermetatarsian;

dian

- Artera temporală superficială - la un lat de deget deasupra şi lateral de

stanca
temporalului, in dreptul pavilionului auricular;

- Artera poplitee
- Artera tibială
- Apex (vârful inimii) - pulsul apical - în spaţiul 5 intercostal (i.c.) pelinia
medioclaviculară stangă.
REPREZENTAREA GRAFICĂ A PULSULUI în Foaia de Temperatură.

- se socotesc pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură câte 4 pulsaţii;

- se notează grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roşie, aşezat

direct pe linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru D (dimineaţa) sau S

(seara); pentru valorile care cresc din 4 in 4 (ex. 64, 68, 76, 80);
- se notează grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roşie aşezat în

mijlocul pătratului din rubrica corespunzătoare (D sau S) pentru valorile care

cresc din 2 în 2 (ex.: 62, 66, 70);

- se unește primul punct printr-o linie cu săgeată de rubrica pulsului aflată în

partea dreaptă a sistemului de coordonate din F.T.;

- se obține curba pulsului prin unirea punctelor și care indică valorile ratei

cardiace măsurate bicotidian, pe parcursul zilelor de supraveghere şi îngrijire.

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ:

- Foaia de observație împreuna cu Foaia de temperatură se așază în dosarul

salonului.

EVALUAREA EFICACITĂŢII PROCEDURII (INTERPRETARE)

Normal:

- Pulsul este bine bătut, regulat, iar frecvenţa se înscrie în limitele normale

corespunzătoare vârstei;

- Tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate;

- Pacientul este liniştit.

Variații fiziologice ale frecvenței pulsului:

- puls tahicardic (accelerat) întâlnit în ortostatism, efort fizic și psihic, emoții

puternice, în cursul digestiei;

- puls bradicardic (rărit) întâlnit în decubit, stare de repaus, stare de liniște

psihică;

Patologic

- Rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic varstei;

- Pulsul radial nu este perceptibil;

- Pulsul este aritmic;

- Amplitudinea este mică sau crescută;

- Pacientul este palid, anxios, acuză palpitaţii, extrasistole;

(b) valori patologice ale calităților pulsului:

- de frecvență: puls tahicardic (mai rapid) sau puls bradicardic (mai rar);

- de ritm: puls aritmic;

- de amplitudine: puls cu amplitudine mică (filiform) sau puls cu amplitudine

crescută;

- de volum (tensiune): puls dur și puls moale;

- de celeritate: puls săltăreț (creștere rapidă a T.A. urmată de o cădere bruscă)

sau puls tard (cădere lentă);
Obs.

- Administrarea unor medicații (digitala, oxigen, etc.), obligă asistenta la

măsurarea pulsului la interval de 30 min – 1 oră.
- Starea postoperatorie sau stările de urgență impun monitorizarea
permanentă a pulsului
- Frecvența pulsului crește paralel cu temperatura: la 1 grad de febră pulsul
crește cu 8-10 pulsații/min.
MĂSURAREA ȘI NOTAREA TEMPERATURII

TEMPERATURA reprezintă rezultatul proceselor oxidative din

organism, generatoare de căldură, prin dezintegrarea alimentelor energtice.

Termoreglarea reprezinta funcția organismului prin care se menține echilibrul

între producerea căldurii (termogeneza) și pierderea căldurii (termoliza) prin
păstrarea valorilor constante (homeotermie) de 36-37 o C dimineața si 37-37,3 oC
seara.

SCOP- a descoperi unele modificari patologice ale valorii temperaturii

corpului.

Locuri de măsurare:

vârsta Temperatura măsurată în ordinea

acurateței
rectal
axilar
0 -2ani
rectal
axilar, în ureche
2 -5 ani
în cavitatea bucală
axilar, în ureche
peste 5 ani

(a) in cavități semiînchise:

- în axilă;

- în plica inghinală;

- în cavitatea bucală;

(b) în cavități închise:

- în rect;

- în vagin;

Instrumentul de măsurare a temperaturii este termometrul  

Calibrarea termometrelor poate fi făcută fie în grade Fahrenheit (în zone

precum Statele Unite ale Americii), sau în grade Celsius, aceasta fiind unitatea de
măsură standard în majoritatea statelor din Europa.

În prezent există o gama largă de dispozitive pentru măsurarea temperaturii

corpului (termomentre), în funcție de zona unde acesta va fi aplicat:

- termometre electronice, alcătuite dintr-un suport de plastic, ce au forma

unui creion, cu un ecran pe care va fi afișată temperatura corpului, la un capăt, și
cu dispozitivul destinat măsurării temperaturii la celălalt capăt.

Pot fi folosite pentru cavitatea bucală, zona axilară sau zona rectală;
 - termometre pentru ureche (auriculare), sunt la rândul lor alcătuite dintr-un
dispozitiv de plastic, folosind energia infrarosie pentru a masura temperatura
corpului. La unul dintre capete, termometrele pentru ureche au forma conică pentru
a putea fi cu ușurință și în siguranță atașate timpanului. Gradul de precizie al
acestor dipozitive este extrem de mare, rezultatul fiind afișat pe ecranul digital,
situat la celălalt capăt al termometrului în doar câteva secunde;
 - termometrul pentru frunte, folosește temperatura pielii pentru a
determina care este temperatura corpului. Unele dispozitive de acest gen dețin un
disc ușor care va fi așezat pe frunte pentru câteva momente, în vreme ce temperatura
va fi afișată pe un ecran digital. Alte tipuri de termometre pentru frunte iau forma
unor bucăti de plastic prevăzute cu gradații. Pentru a putea măsura temperatura
corpului cu aceste dispozitive este necesar să se atașeze bucata respectivă de plastic
pe fruntea pacientului și se așteaptă până în mometul în care anumite numere de pe
gradație își schimbă culoarea. Termomentrele pentru frunte au un grad de precizie
mai mic decât termomentrele auriculare sau cele electronice;

- termometrul de unică folosință, sunt dispozitive subțiri de plastic,

prevăzute la unul din capete cu anumite puncte, a căror culoare va ajuta la stabilirea
temperaturii corpului. Termometrele de unică folosință pot fi folosite pentru
măsurarea temperaturii la nivelul cavității bucale sau a zonei rectale, iar pentru
sugari acestea vin sub forma  unui plasture care poate arata temperatura copilului
timp de 48 de ore. Totodată aceste dispozitive sunt sigure, nu conțin sticlă, latex sau
mercur iar gradul de acuratețe este destul de mare. După vindecarea pacientului este
recomandat ca aceste termometre sa fie aruncate;

- termometre tip suzetă, iau forma unei suzete care va fi așezata în gura
sugarului, având însa la celalalt capăt un dispozitiv pentru afișarea temperaturii
corpului. Termometrele tip suzetă necesita o perioada mai mare de timp pentru
afișarea temperaturii, iar gradul de precizie nu este la fel de mare.
 - termometrul maximal (cu mercur), alcătuit dintr-un rezervor cu
mercur și un tub capilar prin care urcă mercurul la creșterea temperaturii, situate în
fața unei scale gradate. Pereții care protejează tubul capilar și scla sunt din sticlă.
Aceste termometre sunt periculoase prin posibilitatea spargerii acestora ( mercurul
provoacă accidente grave dacă ajunge în organism, iar cioburile de sticlă pot să
provoace răni), motiv pentru care nu se mai folosesc în unitățile medicale.

Tehnica măsurării tempetaturii corpului

Materiale necesare:

- termometrul (maximal, electronic, auricular, etc)

- casoletă cu tampoane de vată și comprese sterile
- recipient cu soluție dezinfectantă (facultativ)
- alcool medicinal,
- ceas
- foaia de temperatură
- pix de culoare albastră,
- carnet de însemnări personale.
ETAPE DE EXECUTIE:

 pregatirea materialelor si a instrumentelor:

- se pregătesc materialele necesare;

- se verifică integritatea termometrului și funcționalitatea

- se sterge termometrul cu alcool/soluția dezinfectantă dacă termometrul nu

este individual

 Pregatirea psihică și fizică a bolnavului:

-se anunță bolnavul;
-se așază bolnavul în decubit dorsal, confortabil, cu capul pe pernă sau în poziție
sezânda pe un scaun;

 Efectuarea tehnicii:
(a) măsurarea în axilă:

- se ridică brațul bolnavului;

- se șterge bine axila bolnavului prin tamponare cu prosopul lui

- termometrul se ține în mană ca pe un creion în poziția pentru scris;

- se așază termometrul cu rezervorul de mercur pe pielea centrului axilei,

paralel cu toracele (se evită lenjeria);

- se apropie brațul bolnavului de trunchi cu antebrațul flectat pe suprafața

anterioară a toracelui;

- se menține termometrul timp de 10 min sau până la atenționarea sonoră după

care se scoate din axila bolnavului, se citește și se așaza pe tava medicală;

- bolnavul va fi așezat în poziție comodă;

(b) măsurarea în cavitatea bucală:

- se foloseste termometrul utilizat numai în acest scop, pacientul să nu fi

consumat lichide reci sau calde și să nu fi fumat timp de 10 min. Înainte de
determinarea temperaturii;

- se umezește termometrul cu apa rece;

- se introduce termometrul în cavitatea bucală a bolnavului, sub limbă sau pe

pe latura externă a arcadei dentare;

- se atrage atenția bolnavului să păstreze gura închisă timp de 5 min și să

respire pe nas

- se scoate termometrul și se citește valoarea;

(c) măsurarea temperaturii în rect (măsurare rectală)

- se lubrifiază bulbul termometrului cu ulei de vaselină;

- când bolnavul știe și poate, își introduce singur termometrul în rect;

- când bolnavul nu poate, este așezat în decubit dorsal sau lateral cu membrele
inferioare în semiflexie, asigurându-i-se intimitatea, și i se introduce ușor bulbul
termometrului în rect, cu mișcări de rotație și înaintare;

- copiii mici sunt așezați în decubit dorsal, cu picioarele ridicate sau în decubit
ventral;

- se menține timp de 3 min ( termometrul este menținut cu mâna );

- se scoate termometrul, se șterge cu un tampon de vată imbibat cu alcool, și

se citește gradația;
  notarea cifrică:
- în carnețelul de observații individuale, se notează numele bolnavului, nr
salonului, nr patului, data și valoarea temperaturii obținute urmând a fi notată și în
foaia de temperatura;

 notarea grafică:
- se notează grafic cu un punct de culoare albastra în F.T. pe verticala
corespunzatoare datei și momentului zilei (dimineața sau seara);

- pentru fiecare diviziune a foii se socotesc două diviziuni de grad;

- se unește cu valoarea anterioară, printr-o linie albastră, obtinându-se astfel

curba termica;
  interpretarea rezultatelor:
-temperatura normală (fiziologică) este cuprinsă intre 36-37 grade C cand
bolnavul este considerat afebril;

Valoarea normală a temperaturii corpului a fost stabilită la o medie de

37 grade Celsius (98 grade Fahreinheit), însa acesta poate varia cu până la 0.6
grade Celsius (1 grad Fahreinheit) în funcție de momentul zilei și gradul de efort
fizic depus. Totodată temperatura corpului uman este extrem de sensibilă la
schimbările hormonale din organism, fapt ce face ca valorile acesteia sa fie puțin
mai mari în cazul femeilor aflate la ovulație sau în timpul ciclului menstrual.
 Temperatura auriculară (măsurată la nivelul membranei timpanice) și cea
o
rectală pot afișa valori mai mari cu 0.3 - 0.6 C (0.5-1 grad Fahreinheit)
comparativ cu temperatura orală, în vreme ce temepatura măsurată la nivelul
zonei axilare poate fi cu 0.3-0.6 oC (0.5-1 grad Fahreinheit) mai mică decât cea
orală.

-valori patologice:

(a) hipertermie: Subfebrilitate = 37-38 o C

Febră moderată = 38-39 o C

Febra ridicată = 39-40 o C

Hiperpirexie = 40-41 o C

(b) hipotermia - toate valorile sub 36 o C

 reorganizarea locului de munca:

- se spală termometrul cu apa curenta cu detergenti sau cu sapun lichid;

- se introduce termometrul in recipient;

PRECIZARE:

1. termometrul se mentine timp de 10 min in axila astfel inregistrarea nu este

reala;

2. daca axila bolnavului nu este uscata, umiditatea modifica valoarea

temperaturii;

RECOMANDĂRI:

1.      temperatura se măsoara dimineata catre ora 08.00 și seara în jurul

orelor 17.00;

2.      sustineți termometrul la copii, bătrani, inconștienți, agitați și masurați

in cavitatile semiinchise;
 3.      in situația unor valori prea ridicate sau prea scazute, repetați
măsurarea temperaturii sub supraveghere;

CONTRAINDICAȚII:

1.      nu masurați in cavitatea bucala la bolnavii agitati, la copii care nu

coopereaza, la bolnavii cu respiratie nazala dificila sau inflamatii bucale;

2.      nu măsurați rectal la bolnavii agitați, cu inflamații anale, rectale, cu

operații rectale;
 OBSERVAREA ȘI NOTAREA SCAUNULUI (materii fecale)

Scaunul reprezintă resturi alimentare supuse procesului de digestie,

eliminate din organism prin anus prin, actul defecației.

SCOP: este de a obține informatii necesare pentru stabilirea diagnosticului

și urmărirea evoluției bolilor tubului digestiv și a glandelor anexe ale acestuia.

Urmarirea tranzitului intestinal, se face prin observarea caracterelor

scaunelor și notarea scaunelor in foaia de temperatura a bolnavului.

Caracterele scaunului sunt: frecvența, orarul, consistența, forma,

culoarea, mirosul, aspectul, elementele patologice.

(a)    Frecventa:

-fiziologic:- 1-2 scaune/zi

-patologic:- 3-6 scaune/zi in diareele din enterite si enterocolite

- 20-30 scaune/zi in sindromul dizenteric

- scaun la 2-4 zile/in in constipatie

- suprimarea completă a eliminarii fecalelor si gazelor (ileus)

(b) Orarul:

-fiziologic:- scaunele se produc zilnic la aceeasi ora a zilei, dimineața după

trezire

-patologic:- se pierde orarul obișnuit al evacuarii in cazul constipațiilor habituale

sau în diaree

(c) Cantitatea:

- fiziologic:- zilnic 150-200 grame fecale

- patologic:
 - cantitatea crește in afecțiunile pancreaului, colonului, în diareile
gastrogene de natura aclorhidrica

- cantitatea poate ajunge la câteva kg în anomaliile de dezvoltare a

colonului

- cantitatea poate fi redusă in constipație

- cantitatea poate fi redusă (10-15 grame) in dizenterie

(d) Consistența:

- fiziologic:- păstoasă, omogenă

- patologic:- uscată (crescuta) în constipație

- scazută, scaune moi în diaree

- lichida, apoasa după purgativele salive

- neomogenă- scaunul este solid, dur la inceput apoi o cantitate de

scaun lichid sau semilichid

(e) Forma:

- fiziologic:- cilindrica, d=3-5 cm; L= variabilă

- patologic: scaunul ia anumite forme:

- de panglică sau creion in cancerul rectal

- filiformă in spasme ale regiunii ano-rectale

- de bile dure, de marimea maslinelor in constipatia spastica

- masa fecaloidă, abundentă in constipatia atona

- bile conglomerate, multiglobale cand materiile fecale au stagnat

mult in rect

(f) Culoarea:

- fiziologic: - este brună

 - patologic: - galben-aurie in diaree

- verde (cand bilirubina se oxideaza la nivelul intestinului gros)

- albicioasa ca argilă în icterul mecanic

- brună închisa în icterul hemolitic

- neagră ca pacura, moale, lucioasa in hemoragii inportiunea

superioara a tubului digestive (den. melena)

- roșie in hemoragii in portiunea inferioara a tubului digestive

(g) Miros:

- fiziologic: - fecaloid

- patologic: - acid în fermentația intestinală

- fetid în caz de putrefacție la nivelul colonului

- rânced, foarte patrunzator datorat grasimilor nedigerate

- foarte fetid in cancerul de colon si de rect

(h) Aspectul:

- fiziologic:- pastos, omogen

- patologic:- zeama de pepene, supa de linte in febra tifoida

- zeama de orez în intoxicații, lamblioza, in holera

(i) Elementele patologice:

- patologic: poate contine: - mucus, puroi, sânge, in colitele

ulceroase,in colitele pseudomembranoase, cancerul intestinal,
in cancerul rectal, in dezinterie.

- resturi de alimente nedigerate in pancreatitele cronice (țesutul

muscular nu poate fi digerat prin lipsa sucurilor respective)
 - grăsimi nedigerate steatoree în caz de digestie sau absorbție
insuficientă a grasimilor

Notarea scaunelor in foaia de temperatura:

- scaunul normal „ I ”(linie verticală)

- scaun moale: ” / ”(linie oblică)

- scaun diareic: ”- ”

- scaun cu mucus: ”X”

- scaun cu puroi : ” P”

- scaun cu sânge : ”S” (cu culoare roșie)

- melenă : ”M”

- grunjos= ”Z ”

Se notează numărul total al scaunelor urmat de semnul convențional respectiv.

 3.6 OBSERVAREA, MĂSURAREA ȘI NOTAREA DIUREZEI.

Diureza : cantitatea totală de urină formată și eliminată în 24 h.

Materialele necesare:
- vase cilindrice gradate cu git larg sau borcane gradate,
- foaia de temperatura,
- creion sau pix cu pasta albastra.

A. Observarea diurezei.
1. Se va observa ritmul micțiunilor:
a) normal:- 5-6 / 24 ore la barbați
- 4 -5 /2 4 ore la femei.
b) Patologic: - ritm crescut (polakiurie)
- mai mult noaptea (nicturie).
2. Se vor observa tulburări de micțiune:
a) polakiurie = micțiuni frecvente, cu cantități mici;
b) anurie = sau retenție de urina,
c) disurie = eliminarea urinei cu dificultate și dureri,
d) enurezis = pierderea involuntară de urină în timpul nopții (mai frecvent la
copii cu dereglari nevrotice, dupa vârsta de 3 ani).
e) nicturie - egalarea sau inversarea raportului dintre numarul micțiunilor și
cantitatea de urină emisa ziua fața de cea emisă în cursul nopții.
B. Măsurarea diurezei
1. Pregatirea materialelor
 Se curață riguros vasele cilindrice, gradate, se clatesc cu apa
distilată
pentru a nu se modifica compoziția urinei și se acoperă
 Recipientele vor fi etichetate cu numele bolnavului,sectia, salonul
 2. Pregatirea bolnavulului
 Se spune bolnavului ca urmează să urineze numai în vasul prevăzut și să
nu arunce urina timp de 24 ore
 Se invită bolnavul imobilizat la pat ca înainte de defecare să
urineze.
3. Efectuarea tehnicii
 Spălarea mâinilor cu apă și săpun.
 Se începe colectarea după un orar fix valabil pentru toți bolnavii
secției.
 Se invită bolnavul să urineze și se aruncă această urină, la ora
8dimineața.
 Se colecteaza în vasele gradate toata urina emisă pâna a doua zi la
ora 8, adăugându-se și urina acestei emisii.
 Se citește gradația care indică urina emisă în 24 ore
 Spălarea mâinilor cu apa curentă și săpun.
C. Notarea diurezei.
1. Notarea cifrică.
 Se noteaza cifric in “Carnetul propriu ” în fiecare dimineață:
numele bolnavului, salonul, data și cantitatea de urină eliminată în 24 ore.
2. Notarea grafică
 Pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură se socotesc 100
ml. urină
 Se notează grafic cu creionul albastru sub forma unei coloane ce are
hașurată numai partea superioară ce corespunde cantității de urină a zilei
respective.
3. Reorganizarea locului de muncă:
  Vesela în care a fost colectată urina în 24 ore se păstrează în încăperi
răcoroase, pentru a preveni descompunerea urinei.
 La urina colectată se adaugă câteva cristale de timol care împedică
fermentația, dar nu modifică reacțiile chimice.
4. Interpretarea rezultatelor
Valori fiziologice: 1200-1800 ml/24 ore.
Valori patologice:- poliurie: peste 3000 ml / 24 ore
- oligurie - sub 700 ml / 24 ore;
- anurie – absența urinei în vezică.
Se vor observa calitățile urinei:
a) culoarea: normal - galben deschisa:
palologic
• brun inchisă și spumă - în icter
• roșie deschisă pâna la brună -urina cu sânge - hematurie;
b) miros: • amoniacal (în fermentația alcalină intravezicală);
• aromatic,de fructe în diabet.
c) aspectul: • normal = clar,transparent,
• patologic = tulbure (săruri, puroi, microbi, calculi)
OBSERVATII:
1. Dacă bolnavul nu este educat să urineze în urinar, valoarea diurezei nu este
reală.
2.Datele furnizate au valoare reală dacă diureza este urmată zilnic și in
paralel, notâdu-se în Foaia de temperatură: cantitatea de lichide pierdute prin
transpirație, vărsaturi, diaree și graficul evoluției greutății corporale.
 3.7 OBSERVAREA ȘI NOTAREA VĂRSĂTURILOR

Voma (varsatura) este actul reflex prin care se elimina brusc la exterior, prin
gură, continutul stomacal.

SCOPUL: este de a obține informatii privind continutul gastric pentrut stabilirea

diagnosticului și a bilanțului lichidelor ingerate și eliminate zilnic din organism.

Materiale necesare: tăvița renală, pahar cu apa, foaie de temperatura, pix,

mușama, aleza, prosop.

ETAPE DE EXECUTIE:

1.pregătirea pacientului:

- se așază bolnavul într-o poziție care să împiedice aspirarea vărsaturii (sezânda,

semisezanda, in decubit lateral cu capul usor ridicat);

- se sustine capul bolnavului în regiunea frunții cu o mâna si cu cealalta, tinem

tăvita renală;

- se servește bolnavul cu un pahar cu apa pentrut clătirea gurii după vărsătura;

- se anunță medicul;

. ELEMENTE DE APRECIAT:

- frecventa, cantitatea, orarul, continutul, culoarea, mirosul, farta de proiectie,

sisteme care insotesc varsaturile.

(a) Frecvența - se va observa frecvența vărsăturii:

- varsaturi ocazionale: intâlnite în intoxicații alimentare sau în bolile infecțioase
acute;

- varsaturi frecvente: în stenoza pilorică, se produc dupa mese;

- varsaturi incoercibile (continue): in graviditate si in unele boli psihice;

(b) Orarul- se va observa orarul vărsăturilor:

- varsaturi matinale (dimineata pe stomacul gol) intalnite la alcoolici, gravide.

- varsaturi postprandiale- intalnite imediat dupa alimentare sau chiar in timp ce

bolnavul consuma alimentele: la nevropati.

- varsaturi tardive-se petrec la 2-6 ore de la alimentatie: in ulcerul si cancerul

gastric, complicat cu stenoza pilorica.

(c) Cantitatea- se va masura cantitatea varsaturilor in 24 h pt stabilirea

bilantului hidric, stiind ca in cazul varsaturilor alimentare, bolnavii varsa
alimentele consumate.

In stenoza pilorica varsatura este foarte abundenta, la

alimentele consumate adaugandu-se secretia exagerata a glandelor gastroce si
resturile ramase de la alimentatiile anterioare.

(d) Continutul- se va aprecia continutul varsaturii:

- varsaturi alimentare in care alimentele vor mai mult sau mai putin digerate;

- varsaturi mucoase, apoase la alcooici si gravide;

- varsaturi fecaloide in ocluzia intestinala;

- varsaturi biliare in colecistopatii;

- varsaturi purulente in gastrica flegmonoasa sau cand un abces al organelor

invecinate se deschide in stomac;

- varsaturi sanguinolente (de sange pur) denumite hematemeza in boli ale

stomacului sau a organelor invecinate;
(e) Culoarea- se va observa culoarea varsaturii:

- galbena sau verzuie in varsaturi bilioase;

- rosie cu sange nedigerat in ulcerul gastro-duodenal;

- galbuie-murdara in ocluzia intestinala;

- bruna, avand aspectul drojdiei sau a zatului de cafea in cancerul gastric;

(f) Mirosul-poate fi:

-fad

-acru in hiperclorhidrie;

-fecaloid in caz de reflux al continutului intestinal in stomac;

(g) Forta de proiectie poate fi:

- brusc

- in jet

- fara efort

- fara legatura cu alimentația

-fara greata

Varsaturile din hipertensiunea craniana (în caz de meningita, tumori craniene cu

formare de cheaguri etc). Aceste varsaturi se consideră urgente si se anunta
imediat medicul.

(h) Simptome care insotesc varsaturile- se vor observa alte simptome care
insotesc varsaturile:

-dureri abdominale in peritonita;

-deshidratare prin eliminare de natriu, potasiu, clor, producandu-se u dezechiibru

hidoelectrolitic al organismului;

Notarea varsaturilor in foaia de temperatura:

- se noteaza fiecare varsatura, cu un cerc insotit de data si ora la care s-a produs,
in rubrica speciala a foii de temperatura: ex:- varsaturi alimentare- cerc cu
albastru

- varsaturi biliare- cerc cu verde

- varsaturi sanguinolente- cerc cu rosu

- in cazul in care varsaturilor vor fi frecvente, se va nota numărul varsaturilor

din ziua respectiva.

Prezentarea varsaturilor:

- varsatura colectata, se pastreaza intr-un recipient pâna la venirea medicului.

Vasul acoperit cu un capac de sticla sau o placa, se arata medicului.

- la indicatia medicului, varsatura s transporta la laborator pt evidentierea unor

eventuale substante toxice, insotita de date privind numele si prenumele
bolnavului, sectia, nr salon.

OBSERVATII

1.      varsatura nu se arunca inainte de a fi aratata medicului.

2.      a nu se confunda cu regurgitarea (reflux alimentar din stomac neinsotit de

greata si de contractii ai muschilor abdominali)