Sunteți pe pagina 1din 7

1

7.1. BOALA CORONARIANĂ CRONICĂ STABILĂ


(ANGINA PECTORALĂ STABILĂ)

1. DEFINIȚIE. EPIDEMIOLOGIE

Definiție- proces patologic caracterizat prin acumularea de plăci ateromatoase obstructive/ non-
obstructive la nivelul arterelor epicardice.
Obs!
(1) Boala poate avea perioade lungi de stabilitate dar poate deveni instabilă în orice moment printr-un
eveniment atero-trombotic acut cauzat de ruperea/ eroziunea unei plăci de aterom.
(2) Natura dinamică a bolii coronariene are manifestări clinice variate, care pot fi clasificate
convențional în SCA și SCC.

- Cauze:
- aterosclerotice:
• cel mai frecvent, reprezintă expresia afectării aterosclerotice a arterelor coronare, cu
reducerea progresivă a lumenului prin dezvoltarea plăcilor de aterom.
• multipli factori de risc se asociază cu apariția și progresia bolii aterosclerotice.
• angina pectorală- una dintre manifestările clasice, predominante ale bolii coronariene
cronice, fiind prezentă la aproximativ 50% dintre pacienți; frecvența acesteia atinge un
maxim între 55-65 de ani la bărbați.
• nu toate formele de manifestare ale bolii cardiace ischemice se exprimă prin durere
toracică spre ex.: - ischemia miocardică silențioasă, insuficiența cardiacă ischemică,
aritmiile cardiace ischemice, insuficiența mitrală ischemică, MSC de cauză ischemică.
- non-aterosclerotice:
• malformații congenitale (originea unei coronare în AP, fistule coronaro-camerale),
• punțile musculare,
• afectarea coronară post-iradiere,
• afectarea coronară prin vasculite sistemice (LES, poliarterita nodosa), coronarita ostială
luetică
• perturbări hemodinamce ale perfuziei coronare din- valvulopatii (StAo severă, IAo severă),
precum și în cardiomiopatii (CMHO, CMD).
- Conform studiului FARMINGHAM riscul de apariție a bolii coronariene simptomatice după vărsta
de 40 de ani este de 49% pentru bărbați și de 32% pentru femei.
- Reprezintă în prezent principala cauză de deces la nivel mondial și această tendință se va menține
și în deceniul următor ( datorită îmbătrânirii populației, creșterii epidemice a prevalenței obezității,
DZ tip II și FDR la tineri).
- Estimarea OMS- în 2025- 11 milioane de decese prin boală coronariană, față de 7,6 milioane
în 2005 .
- Boala coronariană generează costuri mari, prin spitalizări repetate datorită apariției complicațiilor și
prin pierderea capacității de muncă.
2

2. FIZIOPATOLOGIE
- Apariția anginei pectorale este consecința dezechilibrului dintre necesarul miocardic de oxigen
crescut (în timpul efortului fizic, stresului emoțional/mental- determină creșterea FC, TS parietale,
și contractilității) și oferta redusă (datorită leziunilor aterosclerotice).
Obs! Disfuncția microvasculară se poate asocia cu reducerea tranzitorie a fluxului sangvin coronarian
prin vasospasm.
- Datele epidemiologice- tulburările vasomotorii sunt prezente la aprox. 2/3 din pacienții cu angină
stabilă și fără stenoze documentate angiografic.
- Mecanismele durerii anginoase nu sunt bine cunoscute; ischemie -> eliberare de adenozină și
bradikinină -> stimularea terminațiilor vegetative simpatice -> transmitere către talamus și cortex.
Obs! Absența durerii la diabetici poate fi legată de alterarea conducerii autonome a stimulilor la
cortex.

3. DIAGNOSTIC POZITIV

a) Tabolul clinic
- Heberden- senzație de constricție toracică anterioară și anxietate (acceptată și astăzi).
- Alte tipuri de disconfort toracic asimilate cu simptomatologia anginei pectorale sunt:
• senzația de opresiune/ greutatea apărute la efort și care diminuă la întreruperea efortului/ la
administrarea de nitroglicerină în 5-10’.
• jenă/ apăsare ușoară toracică anterioară.
- Localizarea cea mai tipică- retrosternală, cu caracter difuz, iar iradierile tipice- baza gâtului, în
mandibulă, pe marginea cubitală a brațului stâng, în ambele brațe, în umeri, dorsal/ în brățară. Se
poate întâlni și varianta de localizare epigastrică cu iradiere retrosternală.
- Criza anginoasă are un debut crescendo, la efort/ frig și se remite progresiv la întreruperea
efortului iar uneori echivalențele anginoase (dispnee, slăbiciune, stărie prelipotimice, eructații) pot fi
singurele semne de manifestare ale bolii coronariene (se întalnesc mai frecvent la vârstnici).
- Caractere atipice pentru angina pectorală:
• durerile accentuate cu mișcarea/ respirația, cu presiunea exercitată asupra toracelui, modificate
de poziție
• înțepăturile
• durerile localizate latero-toracic stâng
• durerile persistente care nu cedează în 5-10 minute la nitroglicerină
• durerea ce ține doar câteva secunde
• durerea care apare la începutul efortului, apoi dispare odată cu continuarea acestuia, după o
perioadă de repaus (este expresia precondiționării ischemice).
3
b) Clasficarea canadiană (funcțională) a anginei pectorale- se bazează pe nivelul de efort la care
apare angina:
• CC I - angină care apare doar la efort intens și prelungit. Pacienții pot efectua orice efort ce
necesită peste 7 METs.
• CC II- limitare ușoară a activității fizice obișnuite; mersul rapid, urcatul scărilor în aer rece/ vânt
precipită angina. Pacienții pot efectua efort peste 5 METs fără apariția anginei însă până la 7
METs.
• CC III- limitare marcată a activității fizice. Pacienții nu pot face efor fizic ce necesită mai mult de 5
METs.
• CC IV- incapacitatea de exercitare a orcărui efort uzual (de îngrijire) fără discomfort toracic.
Pacienții nu pot face efort ce necesită peste 2 METs.

c) Examenul clinic
- Poate fi normal, ocazional pot fi prezente semne clinice ca și exprimări ale FDR (obezitatea
abdominală, TA crescută, xantoame).
- Examenul ap. CV:
• examenul cordului- frecvent normal înafara durerii; dacă pacientul este examinat în timpul durerii-
tahicardia sinusală și ușoară creștere tensională pot fi evidențiate.
• semne de afectare aterosclerotică plurivasculară- puls arterial periferic diminuat/abolit, sufluri
vasculare (la auscultația abdomenului, a arterelor carotide/ femurale).

d) Explorarea paraclinică non-invazivă


- Parametrii biologici- identifică FDR pentru BC.
• dislipidemia și hipercolesterolemia (LDL crescut și HDL redus),
• anormalitățile metabolismului glucidic (toleranță alterată la glucoză, DZ),
• alterarea funcției renale,
• hs-CRP (marker al inflamației cu valoare aditivă față de FDR convenționali în predicția RCV).
- ECG de repaus- recomandat tutror pacienților cu durere toracică suspectă de a fii angină
pectorală.
• poate fi normal înafara crizei anginoase
• prezența undelor Q patologice în mai multe derivații, inversărilor ST-T, BRS, blocurilor bi/
trifasciculare, BAV gr. III, artimiilor ventriculare, HVS- elemente de prognostic sever.
• dacă se suspectează prezența artmiilor/ anginei vasospastice- holter ECG.
- ECG de efort- prim test de screening la pacienții la care se suspicionează BC dar care au ECG de
repaus normal.
• Rezultatele se interpretează în contextul FDR
• Sensibilitate - 68% și specificitate- 77%
- Scintigrafiile de efort- primă explorare pentru pacienții care au anomalii ECG de repaus
semnificative (BRS, WPW, HVS, tulburări importante de repolarizare, stimulare VVI) și pacienților
cu ECG de efort neconcludent.
4
- SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) - cuplată cu efort fizic are
sensibilatate de 88% și specificitate de 77% iar cuplată cu stres farmacologic (adenozină) are
sensibilitate de 90% și specificitate de 82%.
- Ecocardiografia de stres (farmacologic/ fizic)- avantajul disponibilității mai mari; acuratețea
metodei a fost crescută prin utilizarea contrastului iar reproductibilitatea metodei este deasemenea
înaltă (peste 85%); sensibilitate de 85% și specificitate de 81%.
- Ecocardiografia transtoracică- evaluarea structurală și funcțională a cordului și ddx., fără însă a
avea rol diagnostic direct.
- RM cardiac- permite cuantificarea exactă a ariilor de fibroză miocardică și evaluarea miocardului
viabilb (necontractil dar nefibrozat), fiind util în stabilirea indicației de revascularizare la pacienții cu
BCC și disfuncție ventriculară severă.
- MDCT- calculul scorului de calciu care se corelează cu încărcătura aterosclerotică coronariană;
capacitatea metodei de a indica boala obstructivă coronariană este relativ redusă (50%) dar
valoarea predictivă negativă este înaltă, motiv pentru care se recomandă ca metodă de screening
non-invaziv la pacienții cu risc redus.
- RxT- recomandată pentru evaluarea altor cauze de durere toracică și în prezența insuficienței
cardiace.

4. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
- Principalele afecțiuni cu care trebuie făcut ddx al durerilor anginoase sunt: afecțiuni cardiace,
digestive, musculo-scheletale, respiratorii și psihice.
- Afectiunile cardiace:
• pericardita și miopericardita acută
• SCA cu durere de scurtă durată
• disecția de aortă toracică (forme atipice cu durere de scurtă durată)
- Afecțiunile digestive:
• tulburările de motilitate si RGE (pot produce disconfort retrosternal iradiat spre baza gâtului, de
obicei legat de alimentație, cu durată mai lungă și care poate ceda la nitroglicerină- reduce
spasmul esofagian; necesită evaluare endoscopică.
• boala ulceroasă- durere epigastrică și la baza sternului nelegată de efort, cu durere crescută la
palparea epigastrului.
• colica biliară- poate iradia în epigastru, substernal, interscapuloverterbal; durerea este persistentă
și asociază modificări biologice și imagistice.
- Afecțiuni pleuro-pulmonare:
• pleurita, pleurezia
• HTP severă asociată cu angina prin ischemia VD (precipită la efort)
• TEP- tipic produce dispnee, dar durerea toracică fi prezentă (mai ales în infarctul pulmonar)
5
- Afecțiuni musculo-scheletale:
• sindrom Tietze (costocondrită cu durere de perete toracic anterior, accentuată la palpare)
• radiculita cervicală
• sindromul de compresie a plexului cervical prin coastă cervicală
- Afecțiuni psihice:
• anxietatea, atacurile de panică
• hiperventilația
• depresia
• tulburări somatiforme
Obs! Hipertiroidia, anemia, hipoxemia datorată bolilor pulmonare avansate, valvulopatiile aortice
severe, CMHO, abuzul de cocaină= condiții clinice care pot genera angină pectorală în absența unor
leziuni semnificative coronarine și trebuie evaluate în ddx.

5. STRATIFICAREA RISCULUI ȘI ARTERIOGRAFIA CORONARIANĂ


- Algortimul se bazează pe evaluarea ne-invazivă, stabilită în raport cu probabilitatea pre-test de
boală coronariană și anume:
RISC ÎNALT (mortalitate > 3%/an)
• Disfuncția ventriculară stângă severă de repaus (FEVS< 35%)
• Disfuncția venttriculară stângă de efort (FEVS< 35%)
• ECG de efort pozitiv, cu criterii de severitate
• Defecte mari de perfuzie la scintigrafia de stres/ defecte multiple
• Defecte mixte, întinse, de perfuzie, dilatație ventriculară și captare de radioizotop (Tl-201)
• Tulburări de cinetică pe mai mult de 2 segmente la eco de stres, la doze mici de dobutamină
(< 10 micrograme/kg/minut)
• Ischemie extensivă la eco de stres.
RISC INTERMEDIAR (mortalitate 1-3%/an)
• Disfuncție ventriculară stângă ușor-moderată (FEVS 35-49%)
• Scor de risc intermediar la testul ECG de efort
• Defecte moderate de perfuzie la scintigrafia miocardică de stres
• Tulburări limitate de cinetică la eco de stres, induse de doze mari de dobutamină
RISC REDUS (mortalitate <1%/an)
• Scor de risc redus la ECG de efort
• Defecte mici/ absente la scintigrafia miocardică de stres
• Absența tulburărilor de cinetică la ecocardiografia de stres, sau tulburări minime
- Arteriografia coronariană- în urma evaluării non-invazive este recomandată pacienților cu risc
înalt.
• Prima metodă de investigare la supraviețuitorii unui stop cardiac/ pacienți cu aritmii
ventriculare maligne/ pacienți cu boală coronariană cronică ce dezvoltă manifestări de
insuficiență cardiacă.
6
6. TRATAMENT
- Obiective:
• Reducerea deceselor premature
• Prevenirea complicațiilor bolii coronariene (IM, IC)
• Menținerea/ restaurarea nivelului de activitate și a capacității funcționale
• Eliminarea/ reducerea simptomelor de ischemie miocardică
• Reducera costurilor de îngrijire, reducând efectele adverse ale terapiilor, spitalizările și
investigațiile nenecesare
- Pentru atingerea acestor obiective sunt necesare mai multe strategii:
• Educarea pacienților privind stilul de viață și opțiunile terapeutice
• Identificarea factorilor agravanți ai bolii coronariene
• Modificarea FDR prin metode farmacologice și non-farmacologice
• Utilizarea tratamentelor farmacologice cu dovezi de ameliorare a prognosticului
• Utilizarea terapiei de revascularizare intervențională/ chirurgicală când sunt dovezi de
ameliorare a evoluției pacientului
- Controlul FDR include:
• Renunțarea la fumat
• Tratamentul și controlul HTA, dislipidemiei, DZ și a obezității
• Antrenamentul fizic și includerea în programele de reabilitarea CV
• Evaluarea simptomelor de depresie și consilierea psihologică
- Terapia de prevenție a riscului de IM și deces presupune:
1. ASPIRINA 75-160 mg/zi, indefinit,
2. CLOPIDOGREL, la pacienții intoleranți la aspirină,
3. BETA-BLOCANTE la pacienții care au avut SCA și la cei cu FEVS <40% (de elecție-
carvedilol, metoprolol succinat, bisoprolol, nebivolol),
4. IECA- pentru toți pacienții care asociază DZ, HTA, FEVS <40%,
5. BRA (sartani) pentru toți pacienții intoleranți la IECA,
6. STATINE.
- Terapia antianginoasă:
• Nitroglicerina- sublingual, recomandată pentru ameliorarea promptă a anginei pectorale
• Beta-blocantele- administrate de primă linie pentru ameliorarea simptomelor
• Calciu-blocantele/ nitrații cu acțiune prelungită- în cazul pacienților care nu tolerează beta-
blocantele
• Calciu-blocantele non-dihidropiridinice (verapamil, diltiazem)- pot fi considerate primă opțiune în
locul beta-blocantelor, în special la cei cu contraindicații la beta-blocante.
• Altele: nicorandil (activator de canale de K), ivabradina (inhibitor de curent If), ranolazina/
trimetazidina sunt recomandate în cazul pacienților intoleranți la beta-blocante/ în asociere cu
acestea.
7
Ghidul ESC 2013 - prima linie: nitrați cu durată scurtă de acțiune + beta-blocante/ +/- calciu-blocante
- a doua linie: ivabradina, nitrați cu durată lungă, nicorandil, ranolazina/ trimetazidin

- Terapia de revascularizare:
• Scop- ameliorarea supraviețuirii și controlul simptomelor.
• Vizează- leziunile vasculare critice (>70%, iar pentru TACS >50%).
• Se recomandă PCI/ CABG la pacienții cu una/ mai multe stenoze semnificative și care continuă
să prezinte angină sub tratament farmacologic maximal/ prezintă risc înalt la stratificarea riscului.

Obs!
(1) Niciunul dintre studiile majore (BARI, COURAGE) nu a demonstrat creșterea supraviețuirii/
reducerea riscului de IM cu PCI, comparativ cu terapia farmacologică maximală (beneficiul
obținut constă în principal în controlul simptomelor).
(2) Dovezile de superioritate a CABG vs terapia farmacologică maximală provin din studii din anii
1980, care au documentat eficacitatea CABG în boala tricoronariană și leziunea de TACS.