Astmul bronșic – fiziopatologie, simptome

Definiție și aspecte generale

Astmul bronşic (AB) este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene caracterizată prin
creşterea răspunsului tractului respirator la o multitudine de stimuli. De cele mai multe ori există
un alergen declanșator, care rămâne necunoscut. Exacerbarea se confundă cel mai adesea cu o
suprainfecție, astfel se face abuz de antibiotice. Datorită subdiagnosticării, cât și a subdozării
cortizonului inhalator (cauză a corticofobiei), astmul bronșic rămâne subtratat.
Este o boală episodică cu exacerbări acute, de regulă de scurtă durată (minute, ore), ce
alternează cu perioade asimptomatice, în care pacientul pare complet recuperat. Aceste episoade
sunt de obicei asociate cu obstrucția fluxului de aer răspândit, , care este adesea reversibil, fie
spontan sau cu tratament. La indivizii sensibili, această inflamație provoacă episoade recurente
de respirație ,,șuierătoare”, etanșeitate toracică și tuse, în special noaptea sau dimineața devreme.
Inflamația determină, de asemenea, o creștere asociată a hiperresponsabilității bronșice existente
la o varietate de stimuli.
Evoluția epidemiologică a AB este oarecum paradoxală: rata incidenței și a mortalității crește,
în pofida unui arsenal terapeutic din ce în ce mai complex și eficient.
În procesul inflamator participă numeroase tipuri de celule și mediatori biochimici. Dintre
celule și elemente celulare implicate, enumerăm: mastocitele, eozinofile, limfocite T, macrofage,
neutrofile și celule epiteliale. Numeroşi mediatori implicaţi în astm (histamina, leucotrienele,
prostanoizii, PAF-ul, chininele, endotelinele, oxidul nitric, citokinele, chemokinele, factorii de
creştere, etc), pot fi făcuţi responsabili, prin efectele lor, de simptomatologia şi evoluţia astmului.
Mediatori precum histamina, prostaglandinele, cistenil-leukotrienele produc contracţia muşchilor
netezi, cresc secreţia de mucus la nivelul căilor aeriene şi atrag alte celule inflamatorii. Deoarece
fiecare mediator are numeroase efecte care se intrică, rolul individual al fiecăruia în
fiziopatologia astmului este încă neclar.
Fiziopatologie
Astmul bronşic este considerat o boală inflamatorie cronică în care bronhospasmul este
iniţial un epifenomen pasager; cu timpul, obstrucţia bronşică – iniţial funcţională – se
permanentizează, devenind organică prin remodelarea structurii peretelui bronşic (fibroză la
nivel subepitelial cu proliferare fibroblastică şi colagenizare).
Inflamaţia cronică a căilor aeriene este asociată cu o creştere a reactivităţii bronşice
consecutiv căreia anumiţi factori trigger pot declanşa bronhiolo-obstrucţie prin mediatorii
eliberaţi de celulele inflamatorii activate.
Hiperreactivitatea bronşică se accentuează prin expuneri repetate la stimuli; poate fi
tranzitorie (de ex. după unele infecţii virale) sau permanentă (accentuată cu ocazia acutizărilor
bronşitice); hiperreactivitatea bronşică poate exista şi la persoane atopice non-astmatice care sunt
fie asimptomatice (rude ale astmaticilor), fie au rinită alergică.

Mecanisme fiziopatologice
Se cunoaşte astăzi faptul că astmul este o boală inflamatorie cronică în care sunt implicate o serie
de celule şi de mediatori. Cele mai importante celule implicate sunt celulele dendritice şi celulele
Th2 CD4 care acţionează prin producerea de citokine. Eliberarea repetată a acestor citokine
alterează structura şi funcţia căilor aeriene. Modificările structurale, caracterizate ca
“remodelare”, sunt recunoscute actual ca potenţial ireversibile.
Datorită interacțiunii dintre factorii genetici și cei din mediu (alergeni, virusuri, poluare) se
produce o ”deviație imună” la nivelul liniilor celulare T-helper1 (Th1) și Th2 din bronhii, cu
predominanța liniei Th2. Alergenul pătruns pe cale aeriană, este capturat și procesat de către
macrofage/celulele dendritice care vor trimite semnale la nivelul sistemului ganglionar
peribronșic (BALT) unde această linie celulară (Th2) va fi activată. Linia celulară Th2 va
sintetiza și elibera IL4 și IL13 care vor acționa asupra celulelor B declanșând cascada
inflamatorie pe filiera plasmocit - IgE - mastocit - eozinofil. Faza acută/imediată a răspunsului
imun este declanșată de un val de mediatori (histamină, leukotriene, IL4, IL5 și GM-CSF)
secretați de degranularea mastocitară și eozinofilică. Ca urmare a prezenței acestor celule și
mediatori ai inflamației, în epiteliu și musculatura netedă a căilor aeriene se va forma un infiltrat
inflamator, generator de vasodilatație și descuamare, cu excitarea hiperplazică a musculaturii și
a glandelor bronșice. Hiperreactivitatea bronșică (HRB) față de diverși stimuli (aer rece,
alergeni, iritanți, agenți infecțioși) se produce datorită descumării epiteliului, care va expune
dendritele nervilor senzitivi subepiteliali. Bronhoconstricția, este consecință a HRB care
determină micșorarea lumenului bronșic. Lumenul bronșic este diminuat în plus de acțiunea
sinergică a edemului produs de vasodilatație și de secreția intraluminală de mucus a glandelor
bronșice excitate. Pierderea inhibitorilor bronhoconstricției (factorul de relaxare derivat din
epiteliu, PGE2 și endopeptidazele care metabolizează bronhoconstrictorii endogeni) sunt
rezultatul descuamării epiteliale și al edemului de mucosă, care contribuie la
declanșarea/întreținerea HRB. Faza tardivă a răspunsului imun - fază în care se va constitui
remodelarea, proces cronic ireversibil, apare o dată cu activarea unității trofice epitelio-
mezenchimale.. În această etapă, sub influența factorilor de creștere, se va produce activarea
miofibroblaștilor (prin TGF-b), proliferarea fibroblaștilor (prin EGF), hiperplazia vasculară
(endotelină1 și VEGF). Injuria repetată a căilor aerifere, secondate de cicluri de inflamațe și
reparație din ce în ce mai deficitară, constituie remodelarea tradusă funcțional prin obstrucție
bronșică fixă, ireversibilă. Aceasta poate fi preveită prin administrarea agresivă și precoce a
medicației antiinflamatorii.
Simptome
 În forma sa cea mai tipică, astmul este o boală episodică în care toate cele trei elemente:
dispnee, tuse, wheezing (tuse ,,șuierătoare”), coexistă. Dispneea este de tip bradipnee expiratorie,
cu expiraţie prelungită, siflantă şi inspiraţie scurtă, puţin eficace, frecvent nocturnă, trezind
bolnavul din somn. Tusea are caracter spasmodic. Uscată iniţial, la sfârşitul crizei devine
productivă: spută groasă, aderentă,adesea sub formă de mulaje bronşice (spirale Curschmann) şi
la examinarea microscopică cu conţinut de eozinofile şi de cristale Charcot-Leyden. Wheezing-ul
însoţeşte de regulă tusea şi dispneea, este perceput în ambele faze ale respiraţiei iar în situaţii de
extremă severitate (dopuri de mucus extensive cu iminenţa sufocării) poate să dispară.
La examenul obiectiv se evidenţiază: semne de hiperinflaţie, creşterea diametrului toracic
anteroposterior, hipersonoritate, raluri sibilante. În cazul crizelor severe şi prelungite murmurul
vezicular nu se mai percepe (silenţium respirator - semn de mare gravitate). Semnele de alarmă
ale astmului acut grav (starea de rău astmatic) sunt: constituirea progresivă, în câteva zile, crizele
se repetă şi devin din ce în ce mai intense, sunt rezistente la terapia obişnuită, tahipnee >30/min,
tahicardie > 120/min, cianoza perioronazală. Se adaugă la acestea: utilizarea muşchilor
respiratorii accesorii (contracţie permanentă a sternocleidomastoidienilor), pulsul paradoxal
(descris de Kűssmaul), modificări ale gazele sanguine, cu hipoxie în jur de 60 mmHg, încă nu
apare hipercapnia, dar PaCO2 normală semnifică deja debutul hipoventilaţiei alveolare.
În faza a doua de gravitate apar: epuizarea respiratorie, tulburări de conştienţă, agitaţie,
transpiraţii, silenţium respirator, bradicardie, hipercapnia este patentă, cu scăderea pH-ului
(acidoză respiratorie). Factorii declanşatori cel mai des incriminaţi în astmul acut grav sunt:
expunerea masivă la alergeni, oprirea intempestivă a corticoterapiei de lungă durată, ingestia de
aspirină sau sulfiţi la persoane cu intoleranţă la aceste medicamente, perioada premenstruală,
infecţiile virale sau agresiunile psihice.