Capitolul 3

Evaluarea radiografica in endodontie

Examenul radiologic are un rol important în diagnosticul, în tratamentul şi în evaluarea

tratamentului endodontic Cu toate acestea diagnosticul nu se poate baza exclusiv pe radiografie, de
exemplu, vitalitatea pulpară nu poate fi determinată radiografic.
Examenul radiologic redă două dimensiuni ale unui obiect tridimensional ceea ce constituie o
sursă de eroare. Riscul de eroare poate fi redus prin:
- plasarea corectă a filmului radiologic,
- o tehnică bună de iluminare la citire (negatoscop),
- folosirea unui sistem de mărire (lupă),
- şi, nu în ultimul rând, realizarea de radiografii multiple din unghiuri diferite.
Ideal este ca orice dinte supus terapiei endodontice sa beneficieze de cel putin 2 clisee (o
radiografie realizata in incidenta ortoradiala, dintelui, unul sau mai multe clisee realizate in incidente
excentrice), iar examinarea sa se realizeze cu ajutorul unui dispozitiv de magnificatie. [1, 9, 10]
Daca o radacina contine numai un singur canal, acesta va fi amplasat in apropierea centrului radacinii.
În ceea ce priveşte limitele examenului radiografic trebuie avut în vedere caracterul subiectiv al
interpretarii radiografiei, a acelorasi radiografii de catre mai multi practicieni sau de catre aceeasi
persoana, in momente diferite.
Utilitatea radiografiei pentru diagnosticul patologiei pulpare si periapicale a fost exagerata,
omitandu-se adesea limitele ei, legate in primul rand de caracterul bidimensional , omitand importanta
celei de a treia dimensiuni. Radiografiile sunt folositoare dar au limite. Exista o tendinta de a se baza
excesiv pe radiografii, adesea cu consecinte nedorite.

Tipuri de radiografii utile in endodontie

Radiografia periapicala ( ortoradiala ) este cea mai frecvent utilizata in tratamentul

endodontic.
Dintele trebuie amplasat central pe filmul periapical, cu minimum 2 mm tesut periapical vizibil
in jurul apexului. Un film de buna calitate va oferi informatii legate de:
- intinderea proceselor carioase si obturatiilor in relatie cu pulpa
- dimensiunea camerei pulpare
- formarea de dentina secundara si tertiara
1
 - calcificari sau denticuli in spatiul pulpar
- lungimea aproximativa a dintelui
- anatomia radacinii si a canalelor radiculare
- curburi ale radacinii
- leziuni periapicale
- resorbtii radiculare
- starea parodontiului
- perforatii
- fracturi corono-radiculare
- leziuni osoase.

Radiografia periapicala retroalveolara este utilizata de rutina pentru diagnostic, tratament si

monitorizare a procesului de vindecare a leziunilor periapicale. Datele radiologice sunt utile pentru
determinarea anatomiei dintelui inaintea realizarii accesului endodontic, pentru stabilirea lungimii de
lucru, a confirmarii amplasarii conului master si pentru evaluarea tratamentului. Uneori este necesară o
radiografie suplimentara bite-wing pentru a detecta cariile recidivante, gradul de calcifiere al camerei
pulpare, camera pulpara mascata de obturatie voluminoasa de amalgam etc. Filmul bite-wing ofera
informatii legate de coroana dintilor si de portiunea superficiala a radacinii. Acesta ofera o imagine
bidimensionala a extinderii restauratiilor, prezenta cariilor recidivante, cantitatea dentinei de iritatie,
dimensiunea camerei pulpare si evidentierea resorbtiei interne. [

Radiografiile excentrice, mezio si distoexcentrica, sunt indicate ca alternativa ( se pot folosi si

radiografiile digitale ). In majoritatea situatiilor, o radiografie periapicala furnizeaza date suficiente,
alteori este nevoie de radiografii din incidente diferite (mezioexcentrica sau distoexcentrica) precizand
numarul, şi traseul canalului radicular. Incidenta excentrica meziala este indicata pentru premolarii
maxilari si mandibulari si pentru caninul mandibular si molarii maxilari. Incidenta excentrica distala
este folosita pentru incisivii mandibulari si molarii mandibulari.

Tehnica radiologica digitala capata tot mai multi adepti. Avantajele acesteia se rezuma la o
expunere redusa, cu pana la (50-80%), renuntarea la substante chimice cat si posibilitatea arhivarii
electronice. Noua tehnologie radiologica permite detectarea timpurie a modificarilor osoase, permitand
noi abordari in ceea ce priveste diagnosticul diferential.

2
 Analiza radiometrica digitala si tomografia computerizata pot face distinctie intre granulomul si
chistul radicular. Radioviziografia si rezonanta magnetica nucleara releva leziuni resorbtive in timp.
Aceste tehnologii sunt perfectibile, costul investigarii cu aceste tehnici nu poate fi suportat pe scara
larga si nu ofera adesea beneficiu diagnostic semnificativ, in ceea ce priveste aplicabilitatea clinica de
rutina. Aceste sisteme prezinta un interes major, oferind avantajul unei radiatii reduse, viteza marita in
obtinerea imaginii, abilitatea de a fi transmisa si depozitata in computer cat si renuntarea la camera
obscura. Prin faptul ca costurile scad si tehnologia se imbunatateste este de dorit ca aceste echipamente
sa fie cat mai la indemana practicienilor, combinand radiografia digitala cu fotografia intraorala [21].
Se considera ca imagistica tomografiei computerizate ofera informatii importante in cazul reluarii
tratamentului molarilor cu leziuni periapicale.

Una dintre cele mai importante avantaje ale radiografiei digitale este accesul facil la procesare
a imaginii. De procesare a imaginii poate reduce reia cauzate de erori de procesare sau de expunere,
deoarece contrastul si densitatea imaginilor digitale pot fi manipulate de procesare a
imaginii. 1 Datorită acestor avantaje, radiografie digital a înlocuit radiografie film de la cabinet
stomatologic. Majoritatea studiilor efectuate până în prezent s-au axat pe efectul de îmbunătățire a
imaginii de radiografii periapicale cu o sarcină de diagnostic singură cariilor principal proximale sau
leziuni periapicale. 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 Cu toate acestea, sarcina de diagnosticare o radiografie
periapicală poate afecta rezultatele unui studiu; Prin urmare, studiul ar trebui realizat cu o clasificare de
radiografii periapicale conform scopului de diagnosticare. Scopul acestui studiu a fost de a confirma
rezultate diferite ale elaborarea de imagini de radiografii periapicale, conform scopului de diagnostic și
pentru a identifica o imagine tehnica accesoriu potrivit pentru fiecare sarcină de diagnosticare.
( Imaging Sci Dent. 2014 Mar;44(1):31-5. doi: 10.5624/isd.2014.44.1.31. Epub 2014 Mar 19.

Image enhancement of digital periapical radiographs according to diagnostic tasks.Choi

JW, Han WJ, Kim EK.)

6.2. Importanta radiografiei periapicale in endodontie

3
 I. Filmul initial este utilizat pentru a identifica patologia si de a furniza informatii generale,
legate de anatomia pulpara si radiculara cat si de a aprecia prognosticul prezumptiv.
Determinand anatomia, aceasta nu include doar identificarea canalelor si radacinilor, ci si
incurbarile, relatia intre canale si localizarea lor.
II. Determinarea lungimii de lucru
Distanta de la punctul de referinta la apexul radiologic este determinata precis. Pentru
determinarea lungimii de lucru este necesara doar o singura expunere: daca o radacina contine doua
canale suprapuse, este absolut necesara o incidenta meziala sau distala. Astfel sunt necesare filme
aditionale, in incidenta excentrica, pentru determinarea lungimii de lucru la canalele suplimentare.
Datorita faptului ca, de cele mai multe ori, constrictia apicala nu poate fi stabilita direct pe
radiografie, lungimea dintelui este determinata prin distanta dintre punctul de referinta coronar si
apexul radiologic. Radiografia de verificare a lungimii de lucru, cu un ac de otel numarul 15 inserat in
canal, ofera informatii referitoare la anatomia canalului , numarul canalelor si directia incurbarilor.
Stabilirea unui punct fix de referinta reproductibil, este esential pentru determinarea lungimii de lucru.
Imaginea canalelor multiple poate fi suprapusa pe radiografie, astfel, un ac Headstrom este plasat pe
unul din canale si un ac Kerr in celalalt. In plus un alt film poate fi efectuat excentric , mezial sau
distal.
Lungimea canalului poate fi oarecum modificata in timpul instrumentarii prin reducerea
incurabarii canalului, asa incat o noua radiografie pentru determinarea lungimii de lucru reale, poate fi
necesara. Devierile in lungime, mai mari de 2 mm, trebuie clarificate si corectate cu ajurorul unei
radiografii aditionale. [2, 11]
III. Pozitionarea conului master, in conditiile efectuarii obturatiei de canal prin tehnica
condensarii laterale.
IV.Evaluarea obturatiei se face in functie de lungime, densitate, configuratie si calitatea globala
a obturatiei, pentru fiecare canal.
Succesul tratamentului endodontic este evaluat la intervale specifice: luni, ani dupa tratament.
Deoarece esecul adesea apare fara semne sau simptome, radiografia este esentiala in evaluarea
statusului periapical. Leziunile preexistente tratamentului trebuie sa se vindece in urma unui tratament
de succes, iar rezolutia formatiunii periapicale trebuie pusa in evidenta pe radiografia ulterioara de
control. [19]

4
 Aprecierea succesului sau a insuccesului doar pe criterii radiologice este neavizata, atat timp
cat aspectele clinice nu sunt luate in considerare.
De cele mai multe ori, radiografia permite informatii pertinente, necesare stabilirii
diagnosticului endodontic de certitudine. Ceea ce nu trebuie insa pierdut din vedere, sunt limitele
radiografiei, in special legate de faptul ca adesea se omite importanta celei de-a treia dimensiuni si ca
nu face distinctie intre diferitele stadii de degenerare pulpara.

6.9. Interpretarea radiografiei in endodontie

Interpretarea radiografica se face de o maniera ordonata. Se începe prin examinarea coroanei,
urmată de examinarea radacinilor, canalelor si apoi se analizeaza lamina dura şi arhitectura osoasă.
La nivelul coroanei se vor aprecia cariile sau obturaţiile care se suprapun peste imaginea
radiologică, acestea putând fi situate înaintea sau înapoia camerei pulpare fiind vorba despre
carii/obturaţii vestibulare sau orale. În astfel de situaţii se va corela cu examenul clinic.
Modificari ale conturului camerei pulpare constituie adesea o marturie a unei inflamatii pulpare
in antecedent. Cariile, dentina secundara sub obturatie, camera pulpara foarte mare/ingusta, in
comparatie cu cea a dintilor adiacenti, osteita condensanta, toate pot indica ca tesutul pulpar parcurge o
inflamatie cronica.
In ceea ce priveste canalele radiculare se va aprecia:
- Localiyarea
- Dimensiunea
- Prezenta bifurcatiilor
- Existenta unor canale suplimentare.
Regiunea apicala a radacinii va fi evaluata sub aspectul directiei si a gradului de curbura şi a
unor aspecte apicale: cai false, intreumentar rupt pe canal, deplasarea apexului.
Examinarea regiunii preiapicale are o importanta deosebita. Se vor aprecia urmatoarele aspecte:
 lamina dura este intacta sau intrerupta
 structura osoasa este in limite normale sau este demineralizata,
 sistemul endodontic este in limite normale sau prezinta calicificari
 resorbtia interna este un indicator pentru terapie endodontica imediata.
 cu unele exceptii, fracturile radiculare pot cauza degenerare pulpara. Numai fracturile
orizontale sunt identificabile in stadiul incipient. Fracturile verticale si oblice determina
demineralizari.
5
 6.5. Diagnostic

Leziuni pulpare
Cateva entitati patologice specifice care vizeaza pulpita ireversibila sunt vizibile radiologic. O
pulpa inflamata cu activitate dentinoclastica poate indica spatiul pulpar alterat, anormal largit si este
patognomic pentru resorbtia interna (fig. 5) .
Calcificari difuze in camera pulpara pot da indicii asupra iritatiilor de grad scazut, nu neaparat
in pulpitele ireversibile, cu formarea de dentina, care radiologic oblitereaza canalul (de obice la
pacienti cu traumatism in antecedent) .

Leziuni periapicale
Pe radiografie, parodontita apicala cronica apare ca o radiotransparenta rotunda sau ovala, care
este de obicei net demarcata.
Uneori chisturile radiculare sunt greu diferentiabile de leziunile periapicale cronice. Leziunile
in spongioasa ale mandibulei pot fi mascate de corticala osoasa (Bender 1982). Numai cu distructia
zonei de tranzitie intre osul spongios si cortical, care nu arata demarcatie anatomoica clara, o
modificare radiologica devine vizibila, datorita alterarilor in structura trabeculara osoasa (Shoha 1974,
Van der Stelt 1985).
Leziunile in regiunea periapicala a mandibulei nu sunt identificabile pe film pana ce cca
jumatate din grosimea corticalei vestibulare osoase nu a fost erodata.[2]
Pentru a fi diferentiate de patologia nonendodontica, leziunile radiotransparente apicale au
caracteristici distincte:
 lamina dura apicala este absenta fiind resorbita.
 radiotransparenta insoteste apexul, indiferent de angulatia conului
 cauza mortificarii pulpare este de obicei dar nu intotdeauna evidenta
Entitatile radiotransparente si radioopace (ambele structuri normale cat si patologia
nonendodontica) pot fi confundate cu imbolnavirile spatiului endodontic. Aceste confuzii pot conduce
la un diagnostic eronat si in consecinta la un tratament incorect.
Practicianul trebuie sa aiba in vedere faptul ca o leziune periapicala radiotransparenta, bine
constituita este invariabil asociata cu si rezulta dintr-o necroza pulpara.
Procesul inflamator periapical determina modificari in osul periapical in principal prin pierdere
osoasa care apare ca o radiotransparenta periapicala. Oricum radiotransparenta nu este patognomonica

6
pentru parodontita apicala. Manifestari in textura osului sunt semnele precoce radiologice ale
parodontitei apicale. Aceste modificari sunt dificil de evaluat si o largire a spatiului periodontal in
regiunea periapicala este considerata ca semnul initial cel mai important. Uneori parodontita apicala
asimptomatica cu formarea de abces poate cauza demineralizare rapida. Odata ce faza acuta a remis, o
larga portiune a osului poate sa revina la raditotransparenta normala.[2]
Leziunile radioopace sunt cunoscute ca osteite condensante.
Modificarile radioopace cum ar fi osteita condensanta, care este o reactie la inflamatia pulpara
sau periradiculara , are aspect difuz cirumferential cu margini nedelimitate (Fig 4 Osteita condensanta).

Granulomul si chistul periapical

Uneori chisturile se pot diferentia mai greu din punct de vedere radiologic de granuloame.
Cercetari recente au aratat ca aceste leziuni periapicale nu se pot alatura uneia din cele doua forme
clinice cum s-a crezut odinioara, in realitate chisturile radiculare ar reprezenta doar circa 15% din
totalitatea modificarilor periapicale inflamatorii. Dintre acestea, numai chisturile adevarate, cele a
caror incidenta in grupa chisturilor radiculare este de sub 10%, nu pot sa se vindece prin tratament
endodontic conventional; de obicei insa, in cazul in care se indeparteaza factorul cauzal, prin tratament
endodontic se poate lua in calcul vindecarea. [22]
Radiografic acestea se observa ca o radiotransparenta rotunda sau ovala, care se extinde in afara
portiunii apicale a radacinii dintelui. Variatii in ceea ce priveste pozitia radiotranparentei indica
prezenta unui canal lateral. La modul traditional s-a crezut ca imaginea radiologica a regiunii
periapicale este sugestiva, in sensul ca diagnosticul intre granulom si chist este evident, chistul fiind
mai bine delimitat si cu o portiune centrala mai radiotransparenta decat granulomul. Asta este
considerata o conceptie eronata. Pe imaginea CT, densitatea continutului cavitatii chistice poate fi
deosebita de cea a unui tesut de granulatie si tesut fibros. Altminteri un diagnostic precis de granulom
periapical sau chist poate fi pus doar pe seama examenului microscopic al materialului biopsic. Clinic
incapacitatea de a diferentia radiologic granulomul de chist este de-o importanta minora, deoarece
tratamentul este acelasi, in ambele instante. Lipsa de raspuns la tratament poate sugera mai mult faptul
ca acesta este infectat, decat natura leziunii insasi. [1, 2]
Patologie nonendodontica
Multe din aceste formatiuni sunt pozitionate la nivelul sau aproape de apexuri si mimeaza
radiologic patologia endodontica. Astfel, structuri anatomice normale pot mima radiotransparente,
cum ar fi: sinusul maxilar, gaura nazopalatina si gaura mentionera. In aceste situatii dintele asociat va

7
raspunde normal la testele de vitalitate pulpara si radiografia din incidente diferite va evidentia ca
leziunea nu este atat de apropiata in relatie cu dintele
Anumite structuri anatomice se suprapun sau creaza confuzie cu patologia endodontica .
Practicianul trebuie sa observe atent lamina dura apicala. La mandibula, exemplul clasic este
foramenul mentonier iar la maxilar, sinusul maxilar, canalul incisiv, fosa nazala, procesul zigomatic,
spina nazala anterioara.
Structurile anatomice radioopace adesea se pot suprapune peste radacini si apexuri. Aceste
structuri radioopace pot fi deplasate pentru a crea sau a reda o imagine clara a apexului, utilizand
angulatii speciale ale conului.
Aspecte radiologice ale unor formatiuni anatomice normale care pot simula procese patologice,
in cazul in care se suspicioneaza aceasta, precizarea diagnosticului se face prin repetarea examenului
radiologic in incidenta usor modificata , examinarea cu lupa a laminei dura la apex, si coroborarea
examenului radiologic cu aspectul clinic.
Boli parodontale.
Imbolnavirile parodontale au manifestari radiologice frecvente, care pot fi confundate cu
parodontitele apicale. Un raspuns pozitiv la testele de vitalitate va ajuta la diagnosticul diferential. In
boala parodontala, distructia osoasa este verticala de-a lungul radacinii si in cazuri avansate distructia
osoasa poate progresa mai departe de apex .O consecinta a bolii prodontale este mobilitatea crescuta a
dintelui.
Fractura verticala a dintelui poate determina o comunicare intre santul gingival si parodontiul
apical. Lina de fractura va reprezenta o poarta de intrare pentru bacterii, determinand inflamatie si
distructie osoasa.
Leziunea se poate surprinde mai greu in stadiul initial pe imaginea radiologica. Atunci cand
leziunea este constituita si are o anumita vechime se identifica pe filmul radiologic, o radiotransparenta
amplasata pe versantul lateral al radacinii ce progreseaza apical si in zona furcatiei. (fig. 6)

Atata vreme cat fractura apicala este incompleta, diagnosticul este extrem de dificil. Uneori este
recunoscut clinic deoarece o punga parodontala se formeaza de-a lungul liniei de fractura si in alte
imprejurari o procedura chirurgicala exploratorie poate stabili dignosticul corect.
Diagnosticul diferential se face si cu leziunile benigne sau maligne; leziuni beningne care pot
mima patologie endodontica includ: cementom, displazie fibroasa, hemangiom, ameloblastom, de
obicei, in aceste situatii lamina dura va fi intacta in jurul dintelui si diagnosticul final se bazeaza pe

8
biopsie; leziuni maligne ce includ: carcinomul cu celule scoamoase, osteosarcom, condrosarcom,
mielom multiplu. Aceste leziuni sunt de obicei asociate cu o rapida distructie a tesutului dur.
Radiografia poate fi primul indicator al prezentei patologiei. [6] Anumite modificari patologice
in pulpa nu sunt vizibile si anume, stadiile precoce ale pulpitei nu sunt evidentiabile in mod normal pe
filmul radiologic, iar leziunile periapicale in stadiu incipient nu determina modificari radiologice.
Pe radiografie, modificarile patologice vor aparea ca radiotransparente, in cazul distructiei
tesutului dur si radioopacitatii in cazul acumularii de tesut dur. [5]
In parodontita apicala acuta imaginea radiologica este mai putin semnificativa si se poate
traduce uneori printr-o largire a spatiului periodontal. In parodontitele apicale cronice, pe langa largirea
spatiului periodontal apare o leziune osteitica, de dimensiuni variabile. [22]

6.6. Criterii radiologice de evaluare a statusului post-tratament endodontic al dintelui

S-a incercat gruparea unei serii de criterii radiologice (Gutmann) vizand statusul postoperator al
dintelui ce vin in sprijinul clarificarii procesului de evaluare-interpretare in trei categorii: criterii
acceptabile, discutabile si inacceptabile, din punct de vedere radiologic. [10, 18]

Criteriile acceptabile, din punct de vedere radiologic se refera la:

 spatiul periodontal usor largit (mai mic 1mm).
 disparitia radiotransparentei periapicale anterioare
 lipsa resorbtiei radiculare
 obturatie densa, tridimensionala a spatiului canalar, ce se intinde pana la jonctiunea
cemento-dentinara (aprox 1 mm de apexul anatomic)

Criteriile discutabile, din punct de vedere radiologic includ:

 spatiul periodontal largit (mai mic de 2mm )
 persistenta radiotrannsparentei periapicale (dimensiune similara sau cu tendinta de regresie
minima)
 evidentierea resorbtiei radiculare
 defecte, goluri in densitatea obturatiei de canal
 depasirea materialului de obturatie, dincolo de reperul apical

Critreriile radiologice inacceptabile cuprind:

9
  largirea spatiului periodontal, mai mult de 2mm
 lipsa reparatiei osoase sau cresterea dimensiunii radiotransparentei sau prezenta
radiotransparentei periapicale, in zone in care acestea nu au existat anterior
 evidentierea resorbitiei periradiculare progresive
 spatiul canalar vizibil, accesibil, neobturat sau cu defecte, goluri semnificative in densitatea
obturatiei de canal
 obturatie de canal in exces, cu defecte evidente in densitatea acesteia localizate in treimea
apicala a canalului
cu usor exces

Daca exista un singur canal in radacina respectiv, acesta va aparea intotdeauna in centrul
radacinii indiferent de angulatiile radiografice (fig. 11.), daca canalul este asimetric, localizat in
radacina spre spatiul periodontal mezial sau distal, exista o mare probabilitate a unui canal aditional.
[5, 10] La dintii cu o singura radacina, o modificare rapida in ceea ce priveste densitatea imaginii
canalului radicular de obicei indica una din urmatoarele situatii: camera pulpara larga, care s-a bifurcat
in doua canale, un canal larg, care se divide in doua canale sau doua canale care au fost suprapuse si
care sunt divergente; adesea vizibile pe radiografiile premolarilor si incisivilor mandibulari.

In cele mai multe cazuri natura respecta simetria, daca canalul nu este amplasat central se
suspicioneaza

Adesea gaura mandibulara este interpretata drept leziune periapicala, la premolarii inferiori.
Incidenta mezioexcentrica elucideaza cazul, excluzand patologia periapicala. (fig. 13.)

13. a. 13.b.
Fig. 13. a. dintele 35 - aspect de radiotransparenta periapicala, infirmata de radiografia
excentrica meziala (13. b.) unde se confirma prezenta foramenului mentonier.

10
 Suprapunerea radacinilor este preintampinata prin miscarea conului numai cu 20-30 de grade
fata de perpendiculara. Acest lucru este valabil, in mod particular pentru radacina meziovestibulara a
primului molar maxilar. Daca angulatia orizontala este miscata usor 20-30 de grade, separatia dorita va
fi surprinsa fara distorsiune sau suprapunere.
Daca fistula este prezenta, un con de gutaperca subtire, aproximativ numarul 40 trebuie
introdus cu miscare usoara de rotatie, intre police si index pana cand varful conului intampina
rezistenta, si se efectueaza radiografii care ofera detalii privitoare la dintele cauzal. [6]
Uneori radiografia periapicala nu este suficienta pentru precizarea diagnosticului, dintele cauzal
nefiind identificat, se indica o radiografie aditionala bite-wing, ce ofera informatii nedecelabile pe
filmul periapical.

6.8. Patologia endodontica - puterea de redare pe filmul radiologic

Clinicianul nu trebuie niciodata sa piarda din vedere faptul ca patologia periradiculara sau
distructia osoasa poate fi prezenta dar neaparenta radiologic. Pierderea de substanta osoasa pe
radiografie nu este evidenta atata timp cat nu exista eroziune semnificativa a corticalei. [1, 20] In plus,
radacinile situate aproape de corticala sau acolo unde corticala este subtire, pot sa fie mai usor
detectabile pe filmele radiologice decat cele mai departate de corticala, sau in cazul cand exista o
corticala osoasa groasa . De exemplu, primul molar mandibular prezinta zone de rarefactie mai
frecvent in jurul radacinii meziale, in contrast cu cea distala, datorita pozitiei mai apropiate de corticala
vestibulara. Dintii maxilari anteriori si radacinile vestibulare ale molarilor maxilari sunt mai aproape
de corticala osoasa vestibulara si de aceea radiotransparentele sunt mai frecvent vizibile in jurul acestor
radacini.
In cazul canalelor calcificate, daca o freza este amplasata in cavitatea de acces, un film angulat
va reda daca instrumentul penetreaza in directie vestibulara sau linguala. Oricum, aceasta descrie
numai relatia vestibulara sau linguala a canalului fata de instrument si nu ofera nici o informatie
referitoare la pozitionarea meziodistala a acesteia in radacina. Pentru completare, o radiografie
bite-wing, pentru a aduce detalii vis a vis de pozitia meziodistala, poate fi utila. Aceste doua filme vor
oferi toate informatiile necesare pentru a evidentia localizarea instrumentului fata de centrul radacinii
si vor permite variante de corectare a orientarii acestora, in limitele respectivului canal.
Este acceptat ca absenta unei radiotransparente nu garanteaza absenta unei leziuni osoase .

11
 Exista limite ale tehnicilor radiologice conventionale in a diagnostica parodontita apicala
cronica post tratament endodontic.
Parodontita apicala cu osteita poate sa nu fie reflectata intr-o radiotransparenta apicala,
depinzand de densitatea si grosimea osului cortical supraiacent si de distanta dintre leziune si osul
cortical.
De aceea, parodontitele apicale post tratament pot fi radiologic detectabile sau nedectabile.
Clinic, s-a raportat ca o leziune mare, de mai mult de 8 mm in diametru poate sa fie prezenta ca atare
fara sa fie obiectivata printr-o radiotransparenta. [18, 25] Trebuie concluzionat ca tehnicilor
radiologice conventionale le lipseste suficienta sensibilitate in redare, pentru a servi drept instrument
sigur pentru diagnosticul parodontitei apicale post tratament endodontic. In consecinta, absenta unei
radiotransparente nu dovedeste ca bacteriile restante au fost anihilate in sistemul endodontic prin
obturarea canalului .
Datorita aberatiilor anatomice care pot fi interpretate eronat, o atitudine prudenta o reprezinta
expunerea controlaterala a aceluiasi tip de radiografie. O radiotransparenta nu apare pana ce
demineralizarea existenta se va extinde la nivelul corticalei osoase. O expunere controlaterla va
elucida aceasta problema. Sunt necesare radiografii aditionale, astfel incat clinicianul sa-si poata
contrui un model mental tridimensional .[7, 16]

6.10. Radiografia cu substanta de contrast in endodontie

Prin introducerea unei substante de contrast, eventual corp radioopac, in spatiul endodontic sau de-a
lungul traiectului unei fistule, se determina dintele cauzal sau radacina cauzala (fistula), lungimea de
lucru, obstacole pe canal, cauza afectarii sinusale (periapicala sau parodontala). Pentru determinarea,
se introduce usor un con de gutaperca (aprox 40) pe traiectul fistulos, pana se percepe un stop ferm si
se efectueaza radiografia dintelui cauzal in prezenta unei fistule. Trebuie efectuate radiografii
suplimentare ori de cate ori se depisteaza o fistula.

6.11. Importanta radiografiei in endodontie

A. Grosimea meziodistala a spatiului pulpar canalar , radiografia evidentiaza detalii legate de
grosimea spatiului canalar pulpar in termeni generali: are o grosime normala, sclerotica, prea larga sau
care indica resorbtii. Grosimea normala poate varia cu varsta pacientului dar este sugerata de o
radiotransparenta delimitata in coroana spre zona apicala. Defectele resorbtive sunt deasemenea
decelabile pe radiografie si pot determina o alterare in forma canalului. Resorbtia interna altereaza

12
forma canalului determinand o protuberanta radiotransparenta la un anumit segment, in portiunea
coronara sau apicala a canalului. [25]
B. Pozitia orificiului apical. Radiografia indica daca orificiul este in apropierea apexului
radiografic , daca este situat pe suprafata meziala sau distala a radacinii. Daca spatiul canalar se opreste
abrupt la un nivel langa apex, acesta este de obicei un indicator al faptului ca canalul se exteriorizeaza
imdeiat in apropierea apexului radiologic fie pe fata vestibulara sau linguala. [25];
C. Existenta radiotransparentei apicale. Diferenta intre spatiul periodontal normal si spatiul
largit sau intre largirea spatiului si radiotransaprenta trebuie sa fie determinat. Cand se evalueaza
radiotransparentele trebuie avut in vedere ca, in realitate, dimensiunea adevarata a leziunii periapicale
este probabil mult mai mare decat imaginea indicata pe radiografie. [7, 25]
D. Existenta radiotransparentei laterale vizand canalul lateral. Suprafata laterala a radacinii
trebuie examinata cu atentie. O radiotransparenta laterala definita indica prezenta unui canal lateral
semnificativ, care contine material necrotic. Anumiti specialisti sunt de parere ca expunerea frecventa a
materialului de obturatie, demonstrand canalele laterale pe filmele postoperatorii, indica ca tehnica de
obturatie utilizata este superioara, Weine, de exemplu, nu impartaseste aceasta parere, pretinzand ca
conditia pulpei este un indicator mult mai bun pentru faptul ca canalele laterale pot fi demonstrate sau
nu. Dintii cu pulpa necrozata au un procentaj mult mai mare ca sigilantul sa patrunda in aceste canale
decat dintii cu pulpa vie. Intr-un studiu efectuat la Universitatea Loyola, Weine [25] a demonstrat ca
atunci cand pulpa a fost necrotica canalele laterale au fost demonstrate in 38 % din cazuri, pe cata
vreme la dintii vitali au fost demonstrate canale laterale in proportie de 3 %.
Leziune periapicala si laterala , sigilantul depaseste limitele canalului, atat in sens lateral cat si
apical ( 14. a.). Pe imaginea de verficare dupa cca 2 ani se observa rezolutia formatiunii laterale si
apicale cu resorbtia aproape integrala a sigilantului (fig 14. b.)

Tehnicile radiografice pot genera uneori erori de

interpretare, ce depind de :
 timpul de expunere,

13
  angulatia conului si a filmului,
 calitatea filmului, etc.

Bibliografie:

1. Beer R, Baumann N, Kielbassa Pocket atlas of endodontics Thieme 2006, 36

2. Beer R, Baumann M, Kim S – Color atlas of dental medicine endodontology , Thieme 2000,
32,109
3. Bender I, Factors influenced the radiografic appearance of bony lesions. Journal of
Endodontics, 1995, 23-14
4. Bender IB, Factors influencing radiographic appearance of bony lesions , J Endod 1982, 8 :161
5. Bender IB, Seltzer S: Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone.
I&II J Am Dent Assoc 1961, 62: 152-160, 708-716
6. Carrotte P, Diagnosis and treatment planning .British Dental Journal, number 5, sept 2004, 233
7. Cohen S , Burns R, Pathways of the pulp , Mosby , 1998, 6
8. Goaz BW, White SC :Oral radiology principles and interpretation St. Louis, Mosby, 1994
9. Gutmann JL, Leonard JE: Problem solving in endodontic working length determination, Comp
Contin Educ Dent , 1995, 16: 288-304
10. Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdahl PE, Hovland EJ - Problem solving in endodontics,
identification and management, Mosby 1997, 23-46
11. Hellwig, Klimek, Attin – Einfuhrung in die Zahnerhaltung, Urban & Fischer, 2003, 275-277
12. Huumonen S, Ckvist C, Gronda K Molander A Diagnostic value of computer tomography in
retreatment of root in maxilar molars. Int Endod J 2006, 39, 827-833
13. Huumonen S, Ostravick D, Radiological aspects of apical periodontitis. Endodontic Topics 1,
2002, 3-25.
14. Lee S, Messer H : Radiographic appearance of artificially prepared periapical lesions confined
to cancellous bone, Int Endod J 1986 19: 64
15. Lumley PH, Adams N, Tomson PH . Practical clinical endodontics, Churchill Livingstone
2006, 8
16. Maixner D, Green T, Walton R, Leider A: Histologic examination of condensing osteitis, J
Endod 1992 18: 196

14
 17. Mocanu C, Vataman M, Endodntie practica, Ed Apolonia , Iasi 1999, 89
18. Pitt Ford T, The radiographic detection of periapical lesions in dogs, Oral Surg Oral Med Oral
pathol, 1984, 57:662
19. Ricucci D, Bergenholtz D, Bacterial status in root-filled teeth exposed to the oral environment
by loss of restoration and fractures or caries-a histobacterilogical study of treated cases.
International Endodontic Journal 2003, 36, 787-802.
20. Scarfe W, Czerniejewschi W, Farman A: In vitro accuracy and reliability of color-code3D
image enhancements for the assessment of periradicular lesion dimensions, Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999,88: 603.
21. Schwarz S, Foster J, Roentgenographic interpretation of experimentally produced bone lesions.
I. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971, 32: 606-612.
22. Seltzer S: Endodontology: biologic considerations in endodontic procedures, ed. 2,
Philadelphia, Lea & Febiger, 1988, 155-156
23. Slowey R: Radiographic aids in detection of extra root canals, Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1974, 37:762-772
24. Walton R Torabinejad M – Priniples and practice of endodontics , Saunders 2002, 130
25. Weine F.S, Endodontic therapy Fifth Edition, Mosby 1996, pag 42 – 65
26. Wu MK, Dummer PM, Wesselnik PR Consequences of strategies to deal with residual post-
treatment root canal infection, International Endodontic Journal 2006, 39, 347-348.

Cone Beam Computed Tomography in Endodontics- A review.

Patel S, Durack C, Abella F, Shemesh H, Roig M, Lemberg K.
Int Endod J. 2014 Feb 20. doi: 10.1111/iej.12270. [Epub ahead of print]
PMID:
 
24697513
 
[PubMed - as supplied by publisher]

15