Diabetul si contraceptia orala

Pierre Gourdy, MD,PhD, Profesor

Raspandirea diabetului zahar creste dramatic la nivel mondial, avand ca

rezultat din ce in ce mai multe femei de varsta productiva sa fie afectate de
diabet tip 1 sau 2. Managementul (gestionarea, organizarea)contraceptiei este
o problema majora din cauza riscurilor specifice asociate cu sarcina, precum si
a celor induse prin contraceptive hormonale la femeile diabetice. Aceasta
recenzie subliniaza nevoia urgenta de a imbunatati folosirea contraceptivelor la
femeile cu diabet. Nu exista dovezi consistente conform carora contraceptivele
orale combinate influenteaza in mod significativ riscul de a avea diabet , chiar
in cazul femeilor cu istoric de diabet gestational. Mai mult, desi datele acestor
studii particulare sunt rare , nu a fost raportat niciun efect de agravare la
femeile diabetice, nici in controlul glicemic sau pe parcursul complicatiilor
microvasculare. Prin urmare, utilzarea de pilule estroprogestative este acum
recunoscuta ca fiind o optiune sigura si eficienta pentru ingrijirea preconceputa
a femeilor cu diabet necomplicat. Conform instructiunilor recente, aceste
contraceptive trebuie evitate in cazul factorilor de risc cardiovascular asociati,
boala cardiovasculara sau complicatii microvasculare severe, cum ar nefropatia
cu proteinurie sau retinopatia proliferativa activa. Prescrierea contraceptiei
hormonale combinate la femeile diabetice de tip 2 trebuie, de asemenea sa fie
tratata cu prudenta, datorita asocierii frecvente cu obezitatea si factorii de risc
vascular care cresc atat riscurile tromboembolice cat si cele arteriale. Datorita
profilului lor de siguranta metabolica si vasculara, contraceptivele doar cu
progestin, precum si metodele non hormonale , reprezinta alternative in
conformitate cu dorintele pacientilor.

INTRODUCERE

Contraceptia este o problema critica in cazul femeilor afectate de diabet

zaharat. Este esential pentru a obtine un echilibru intre riscurile specifice
asociate cu sarcina si cele potential induse de contraceptivul in sine la femeile
cu diabet, de la perioada fetala la cea neonatala. Diabetul cu un control
metabolic sarac favorizează anomaliile congenitale, avortul spontan, moartea
in utero, supraagregarea fetală care duce la macrosomie, hipoglicemie
neonatală și hiperbilirubinemie, precum și multe alte efecte dăunătoare pentru
făt sau copilul nou-născut. Sarcina neplanificată poate duce, de asemenea, la
complicații grave pentru femeile diabetice însărcinate, inclusiv un risc crescut
de hipertensiune arterială și preeclampsia, precum și agravarea complicațiilor
degenerative preexistente, cum ar fi retinopatia sau nefropatia.
Efectele secundare potențiale ale anumitor regimuri de contracepție expun
frecvent femeile diabetice la factori de risc de natura cardiovasculara, cum ar fi
riscurile tromboembolice și cardiovasculare . Astfel, siguranța vasculară
reprezintă o preocupare majoră pentru orientarea strategiei de contracepție in
randul femeilor diabetice.

În aceasta revizuire, vom rezuma mai întâi datele epidemiologice recente

care pun accentul pe necesitatea urgentă de a îmbunătăți utilizarea
contracepției la femeile cu diabet. Ne vom concentra și pe contraceptive orale
si hormonale, discutatand efectele lor specifice asupra metabolismului glucozei
și a riscului vascular, pentru a clarifica poziția lor în gestionarea(managementul)
contracepției atât la femeile diabetice de tip 1, cât și la cel de tip 2, conform
îndrumărilor recente.

DIABETUL ZAHARAT: O PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA IN CRESTERE LA

FEMEI

Prevalenta diabetului a crescut dramatic in ultimele doua decenii si

continua sa creasca la nivel mondial. Proiecțiile epidemiologice ale Federației
Internaționale de Diabet indică faptul că numărul global de subiecți diabetici în
rândul populației adulte (interval de 20 - 79 de ani) va crește de la 285 milioane
în 2010 la 439 milioane în 2030, cu o progresie maximă în țările în curs de
dezvoltare. Este evident că această tendință epidemică privește în principal
diabetul de tip 2, concomitent cu creșterea prevalenței(raspandirii) obezității.
Cu toate acestea, s-a raportat că și incidența diabetului de tip 1 a crescut la
nivel mondial, în special la copii și adolescenți.

Aceste considerente epidemiologice îngrijorătoare oferă dovezi că mai

multe femei la varsta reproductiva au diabet, rezultand mai multe sarcini care
plaseaza atat mama cat si fatul cu un risc mai mare de complicații. Prin urmare,
clinicienii vor trebui să se confrunte cu un număr tot mai mare de situații
complexe, cum ar fi ca adolescenți cu diabet de tip 1 slab controlat, sau femei
tinere care dezvoltă diabet de tip 2 asociat cu obezitatea și concomitent factori
de risc cardiovascular.

Un rol crucial pentru contracepție la femeile diabetice

Este bine stabilit că riscurile specifice legate de diabet pot fi reduse prin
îngrijirea preconcepțională, incluzând programe specifice de educație
terapeutică și control glicemic optim, ambele înainte și în timpul sarcinii.

Prin urmare, femeile cu diabet sunt capabile să îmbunătățească rezultatele

sarcinii prin întârzierea concepției până la atingerea nivelurilor optime de
glucoză și / sau complicatii microvasculare, cum ar fi retinopatia, sa fie
stabilizate. Această nevoie absolută de îngrijire preconcepțională și
planificarea sarcinii, evidențiază concluzia că utilizarea adecvată a contracepției
reprezintă un pas crucial în gestionarea diabetului la femei în timpul perioadei
lor de reproducere.

Din păcate, datele recente sugerează că la femeile diabetice și femeile

obeze exista o probabilitate scazuta sa utilizeze contracepția sau sa primeasca
servicii de îngrijire medicală preventivă. Analizand răspunsurile a 5955 de
participanți cu vârsta cuprinsă între 20 și 44 de ani la Studiul Național pentru
Creșterea Familiei din 2002 în Statele Unite, la femeile cu diabet probabilitatea
era crescuta să nu folosească contracepția comparativ cu femeile fără diabet
(proporție de cote[OR]: 2,61 [IC 95% 1,22-5,58]), în comparații neajustate între
femei active sexual care nu au fost sterilizate. Rezultate similare au fost
raportate intr-un studiu transversal care a comparat utilizarea contracepției
hormonale la 947 de femei diabetice de tip 1, 365 de femei diabetice de tip 2 și
femei de aceeasi vârstă fără diabet, toate incluse în baza de date de cercetare
generală a practicilor din Regatul Unit (GPRD) .Femeile cu diabet erau mai puțin
susceptibile să utilizeze contracepția hormonală comparativ cu femeile fără
diabet zaharat: OR pentru diabet zaharat tip 1 0,83 (0,59-03,93), OR diabet
zaharat tip 2 0,60 (0,42-0,83). În plus, datele indică faptul că starea diabetului
influențează semnificativ alegerea strategiei de contracepție deoarece femeilor
cu diabet zaharat tip 1 a fost mai mult probabil sa li se prescrie o pastila
combinata decat o pilula progestinonala, dar erau semnificativ mai probabil sa
le fie prescrisa cea din urma contraceptie decat femeile fără diabet: OR 1,65
(1,26-2,13). În comparație cu subiecții non-diabetici, femeile cu diabet tip 2 au
fost, de asemenea, mai puțin probabie să le fie prescrise un contraceptiv oral
combinat: OR 0,39 (0,24–0,62).

Luate împreună, aceste observații evidențiază variații semnificative in

prescrierea contracepției hormonale la femeile diabetice în comparație cu cele
fără diabet. Așa cum contracepția hormonală este recunoscuta acum ca o
opțiune sigură și eficientă pentru femeile cu diabet necomplicat, putem
concluziona că un control metabolic deficitar sau factori de risc asociați bolilor
cardiovasculare au influențat clinicienii în evitarea utilizării contracepției
hormonale. Totuși, acestea sunt paradoxal femeile care prezintă cel mai mare
risc de sarcină neplanificată. Astfel, îmbunătățirea gestionării contraceptivelor
pentru întreaga populație de femei diabetice potențial expuse sarcinii ar
trebuie sa fie considerată o problemă majoră de îngrijire a sănătății. În acest
scop, este extrem de important să luăm în considerare profiluri de siguranță
specifice ale diferitelor moduri de contracepție la femeile diabetice.Desi
studiile specifice la femeile diabetice rămân rarefiate, vom detalia ulterior
cunoștințele noastre actuale despre influența celor două tipuri de contracepție
hormonală orală, numite estroprogestive combinate și pastile numai pentru
progestin, pe baza riscurlor metabolice și vasculare la această populație.

Influența contracepției orale asupra homeostaziei glucozei

Nu există dovezi că contracepția orală combinată curentă (COC) conținand

etinil-estradiol (EE) in doze mai mici de 35 mg, exercită o influență
semnificativă asupra concentrațiilor plasmatice de glucoză și profilul de secreție
al insulinei. În majoritatea studiilor, nu s-au observat modificări semnificative
ale glucozei plasmatice în condiții de repaus la femeile care primesc o astfel de
contracepție orală. În plus, în urma introducerii unui COC, profilurile glicemice
ca răspuns la provocarea orală a glucozei s-au dovedit a rămâne neschimbate,
sau cu o creștere slaba, dar fără semnificație clinică la femeile care nu sunt
diabetice. Într-un studiu realizat de Oeklers și colab., COCs au indus o ușoară
creștere a zonei de sub curbă dupa test de toleranță al gluzocei orale
standardizat: creștere de 10% pentru combinația de EE 15 mg și drospirenonă 3
mg, creștere de 14% pentru EE 20 mg și drospirenonă 3 mg, 14% creștere
pentru 30 mg EE și levonorgestrel și 19% creștere pentru EE30 mg și
drospirenonă 3 mg.
 De asemenea, s-a raportat că insulinemia de post a rămas
neschimbată17,18 sau a crescut ușor12,19 la femei folosind COC. Într-un studiu
transversal, care a inclus 559 de femei finlandeze, insulinemia nu a fost
modificată femeile care primesc EE combinate cu levonorgestrel sau
desogestrel în comparație cu femeile nu primind contracepție orală.