1.

Durere:
 Fără durere sau ignorantă (44)

 Uşoară, ignorantă, nu compromite activitatea (40) X

 Durere uşoară, fără efect asupra activităţilor obişnuite,rareori durere moderată la
activităţile neobişnuite, poate lua aspirină (30)
 Durere moderată, tolerabilă, dar poate ceda la durere.Unele limitări în activitatea
obişnuită sau la locul de muncă. Poate necesita ocazional medicaţie împotriva durerii
mai puternică decât aspirina. (20)
 Durere marcată, limitare serioasă a activităţilor (10)
 Dizabilitate totală, infirmitate, ţintuit la pat (0)
2. Distanţa de mers:
 Nelimitată (11)

 Dintre șase blocuri (30 de minute) (8)

 Dintre două sau trei blocuri (10-15 minute) (5)
 Doar în interiorul locuinţei (2) X
 Doar până la pat şi scaun (0)
3. Activităţi-pantofi, şosete:
 Cu uşurinţă (4)

 Cu dificultate (2)
 Incapabil de a se încălţa sau lega (0) X
4. Transport public:
 Capabil să folosească transportul public (1)

 Incapabil să folosească transportul public (0) X

5. Suport:
 Fără suport (11)

 Baston pentru plimbări lungi (7)

 Baston în cea mai mare parte a timpului (5)
 O cârjă (3)
 Două bastoane (2) X
 Două cârje sau incapabil să meargă (0)
6. Şchiopătare:
 Fără (11)
  Uşoară (8)
 Moderată (5) X
 Severă sau incapabil să meargă (0)
7. Scări:
 Normal, fără a folosi balustrada (4)

 Normal, dar folosindu-se de balustradă (2)

 În orice mod (1) X
 Incapabil de a folosi scările (0)
8. Şezând:
 Confortabil, în scaun obişnuit pentru o oră (5)

 Pe un scaun înalt timp de 30 de minute (3) X

 Incapabil de a sta confortabil în orice scaun (0)

Scorul total: .........

 < 70 - deficitar
 70 - 79 - acceptabil
 80 - 89 - bun
 90 - 100 – excelent

Scor final

1. Durere:
 Fără durere sau ignorantă (44)

 Uşoară, ignorantă, nu compromite activitatea (40)

 Durere uşoară, fără efect asupra activităţilor obişnuite,rareori durere moderată la
activităţile neobişnuite, poate lua aspirină (30)
 Durere moderată, tolerabilă, dar poate ceda la durere.Unele limitări în activitatea
obişnuită sau la locul de muncă. Poate necesita ocazional medicaţie împotriva durerii
mai puternică decât aspirina. (20) X
 Durere marcată, limitare serioasă a activităţilor (10)
 Dizabilitate totală, infirmitate, ţintuit la pat (0)
2. Distanţa de mers:
 Nelimitată (11)
  Dintre șase blocuri (30 de minute) (8)
 Dintre două sau trei blocuri (10-15 minute) (5) X
 Doar în interiorul locuinţei (2)
 Doar până la pat şi scaun (0)
3. Activităţi-pantofi, şosete:
 Cu uşurinţă (4)

 Cu dificultate (2) X
 Incapabil de a se încălţa sau lega (0)
4. Transport public:
 Capabil să folosească transportul public (1) X

 Incapabil să folosească transportul public (0)

5. Suport:
 Fără suport (11)

 Baston pentru plimbări lungi (7)

 Baston în cea mai mare parte a timpului (5)
 O cârjă (3) X
 Două bastoane (2)
 Două cârje sau incapabil să meargă (0)
6. Şchiopătare:
 Fără (11)

 Uşoară (8) X
 Moderată (5)
 Severă sau incapabil să meargă (0)
7. Scări:
 Normal, fără a folosi balustrada (4)

 Normal, dar folosindu-se de balustradă (2) X

 În orice mod (1)
 Incapabil de a folosi scările (0)
8. Şezând:
 Confortabil, în scaun obişnuit pentru o oră (5) X

 Pe un scaun înalt timp de 30 de minute (3)

 Incapabil de a sta confortabil în orice scaun (0)
 Scorul total: .........

 < 70 - deficitar
 70 - 79 - acceptabil
 80 - 89 - bun
 90 - 100 – excelent

1. Durere:
 Fără durere sau ignorantă (44)

 Uşoară, ignorantă, nu compromite activitatea (40)

 Durere uşoară, fără efect asupra activităţilor obişnuite,rareori durere moderată la
activităţile neobişnuite, poate lua aspirină (30)
 Durere moderată, tolerabilă, dar poate ceda la durere.Unele limitări în activitatea
obişnuită sau la locul de muncă. Poate necesita ocazional medicaţie împotriva durerii
mai puternică decât aspirina. (20)
 Durere marcată, limitare serioasă a activităţilor (10)
 Dizabilitate totală, infirmitate, ţintuit la pat (0)
2. Distanţa de mers:
 Nelimitată (11)

 Dintre șase blocuri (30 de minute) (8)

 Dintre două sau trei blocuri (10-15 minute) (5)
 Doar în interiorul locuinţei (2)
 Doar până la pat şi scaun (0)
3. Activităţi-pantofi, şosete:
 Cu uşurinţă (4)

 Cu dificultate (2)
 Incapabil de a se încălţa sau lega (0)
4. Transport public:
 Capabil să folosească transportul public (1)

 Incapabil să folosească transportul public (0)

5. Suport:
 Fără suport (11)

 Baston pentru plimbări lungi (7)

 Baston în cea mai mare parte a timpului (5)
  O cârjă (3)
 Două bastoane (2)
 Două cârje sau incapabil să meargă (0)
6. Şchiopătare:
 Fără (11)

 Uşoară (8)
 Moderată (5)
 Severă sau incapabil să meargă (0)
7. Scări:
 Normal, fără a folosi balustrada (4)

 Normal, dar folosindu-se de balustradă (2)

 În orice mod (1)
 Incapabil de a folosi scările (0)
8. Şezând:
 Confortabil, în scaun obişnuit pentru o oră (5)

 Pe un scaun înalt timp de 30 de minute (3)

 Incapabil de a sta confortabil în orice scaun (0)

Scorul total: .........

 < 70 - deficitar
 70 - 79 - acceptabil
 80 - 89 - bun
 90 - 100 – excelent

1. Durere:
 Fără durere sau ignorantă (44)

 Uşoară, ignorantă, nu compromite activitatea (40)

 Durere uşoară, fără efect asupra activităţilor obişnuite,rareori durere moderată la
activităţile neobişnuite, poate lua aspirină (30)
 Durere moderată, tolerabilă, dar poate ceda la durere.Unele limitări în activitatea
obişnuită sau la locul de muncă. Poate necesita ocazional medicaţie împotriva durerii
mai puternică decât aspirina. (20)
 Durere marcată, limitare serioasă a activităţilor (10)
  Dizabilitate totală, infirmitate, ţintuit la pat (0)
2. Distanţa de mers:
 Nelimitată (11)

 Dintre șase blocuri (30 de minute) (8)

 Dintre două sau trei blocuri (10-15 minute) (5)
 Doar în interiorul locuinţei (2)
 Doar până la pat şi scaun (0)
3. Activităţi-pantofi, şosete:
 Cu uşurinţă (4)

 Cu dificultate (2)
 Incapabil de a se încălţa sau lega (0)
4. Transport public:
 Capabil să folosească transportul public (1)

 Incapabil să folosească transportul public (0)

5. Suport:
 Fără suport (11)

 Baston pentru plimbări lungi (7)

 Baston în cea mai mare parte a timpului (5)
 O cârjă (3)
 Două bastoane (2)
 Două cârje sau incapabil să meargă (0)
6. Şchiopătare:
 Fără (11)

 Uşoară (8)
 Moderată (5)
 Severă sau incapabil să meargă (0)
7. Scări:
 Normal, fără a folosi balustrada (4)

 Normal, dar folosindu-se de balustradă (2)

 În orice mod (1)
 Incapabil de a folosi scările (0)
8. Şezând:
 Confortabil, în scaun obişnuit pentru o oră (5)
 Pe un scaun înalt timp de 30 de minute (3)
 Incapabil de a sta confortabil în orice scaun (0)

Scorul total: .........

 < 70 - deficitar
 70 - 79 - acceptabil
 80 - 89 - bun
 90 - 100 – excelent