Date despre pacient:

T.I. în vârstă de 38 de ani, sex masculin, de provenienţă din mediul urban,

necăsătorit. Lucrează economist la o firmă privată aproximativ 10 ore pe zi. Are o
dietă dezechilibrată, mese neregulate, consum redus de lichide, nu are o activitate
fizică organizată şi regulată.

Moti vele internarii:  pacientul se prezintă la spital pentru dureri mari la

coloana lombară, acuzând imposibilitatea de a se mişca şi deplasa normal. Este
internat pentru investigaţii şi tratament.

Antecedente medicale:

 - heredo-colaterale: mama cu probleme medicale legate de coloana

vertebrală,

- personale patologice: nu sunt.

Istoricul bolii: pacientul acuză dureri de mai mult timp, aproximativ un an,

dar care sub tratament medicamentos au cedat. Pentru faptul că aceste stări
dureroase au început să devină tot mai frecvente şi mai rezistente la medicaţie,
pacientul a fost îndrumat spre un serviciu de specialitate pentru investigaţii şi
stabilirea diagnosticului cu certitudine precum şi pentru tratament.

Diagnosti c: pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat următoarele

investigaţii:

- analize sanguine,

- radiografii,

1
 - RMN.

În urma obţinerii rezultatelor, investigaţiilor şi corelate cu examenul fizic s-a

stabilit diagnosticul de:

- Hernie de disc, L2-L3, protuzie discală L4-L5.

Evaluarea pacientului:

- simptome generale:

- astenie,

- durere,

- stare generală alterată.

Greutatea: 90kg,

Talie 180cm.

Stare de conştienţă - este cooperant, conştient.

Stare de nutriţie – normoponderal.

Tegumente, mucoase – normale.

Ţesut celular subcutanat - normal, fără edeme.

Sistem osteo articular şi muscular - durere la nivelul coloanei

vertebrale lombare, cu dificultăţi de mobilizare, mobilitate articulară a coloanei
vertebrale diminuată, contractură musculară paravertebrală

Aparat respirator: normal 16 respiraţii/minut.

2
 Aparat cardio-vascular: normal, TA 120/70 mmHg, AV 80bătăi/minut, ritm
cardiac regulat.

Sistem nervos: răspunsul la stimuli este prezent, OTS , ROT simetrice.

Sistemul urinar: diureza aproximativ 1100 ml, urina este hipercromă,

micţiunile sunt normale, rinichi normali.

Aparat digestiv: abdomen mobil cu mişcările respiratorii, suplu, nedureros la

palpare, tranzit prezent.

Nevoi identi fi cate:

- nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură,

- nevoia de a fi îngrijit, curat, de a proteja tegumentele şi mucoasele,

- nevoia de a dormi şi a se odihni.

3
4
 PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU PACIENTUL T.I.

Probleme de Manifestări de Diagnosti c Obiecti ve Intervenţii Intervenţii E

ală dependenţă dependenţă nursing
autonome delegate

ea Limitarea Imobilizarea Alterarea Reducerea Pregăti rea  Radiografi e Dim

şi mişcărilor la pat şi stării durerii. coloana sem
pacientului
datorită generale de vertebrală ăa
imposibilitat Creşterea pentru
impotenţei confort, mu
ea amplitudinii investi gaţia Administrarea
funcţionale manifestată  par
de antalgice
schimbării  prin de mişcare radiologică. ală
şi
limitarea în
poziţiei Asigurarea miorelaxante
micărilor. segmentele
condiţiilor de
datorită afectate.
confort în salon.
aparaţiei
Relaxarea
Poziţionarea 
contracturii musculaturii
paravertebr pacientului în
musculare 
ale pat în posturi
paravertebra antalgice.
le.
Mobilizări pasive
Durerea e a membrelor 
prezentă la
inferioare.
cea mai mică
 tendinţă Masaj uşor de
de mişcare. relaxare la
nivelul coloanei
vertebrale,
regiunea fesieră

şi membrele
inferioare.

Conti nuarea 

programului de
kinetoterapie la
salon.

ea Difi cultate Pacientul Riscul Menţinerea Acordarea Pac

de în este agitat alterării integrităţii ajutorului în reu
autoîngrijir din cauza integrităţii tegumentelor efectuarea
să-ş
e, frica de situaţiei îngrijirilor de
el tegumentel Creşterea îmb
durere. igienă corporală.
date or datorate capacităţii scă
e. de boală, că imposibilită de Învăţarea
cap
nu-şi ţii autoîngrijire pacientului
de
poate execut despre unele
acordării aut
a igiena  măsuri
îngrijirilor d
ergonomice care reu
personală e igienă
să-i uşureze şi r
singur. corporală.
acti vităţile de acti
Insecuritate
de
 datorită autoîngrijire. fără
durerii la difi
nivelul
coloanei
lombare
iradiată în
membrul
inferior.

ea Somn Insomnie, Perturbarea Pacientul să Linişti rea Administrarea Pac

a insufi cient somn agitat benefi cieze pacientului. medicaţiei reu
modului de
şi cu treziri de somn sedati ve ado
Asigurarea
neodihnitor frecvente. somn legat odihnitor (Diazepam avu
condiţiilor de
Oboseală, de starea canti tati v şi x10mg 1tb/zi som
mediu (aerisirea
iritabilitate, calitati v. seara înainte odi
de criză camerei, linişte
nelinişte. de culcare).
în salon).
(durere,

anxietate).