4.3 CAZUL CLINIC NR.

III

DATE PERSONALE
NUME: V.I
SEXUL: feminin
VÂRSTRA: 67 de ani
DOMICILIU: Călăraşi
MEDIUL: rural
DATA INTERNĂRII: 17.02.2020
DIAGNOSTIC DE INTERNARE: PNEUMONIE DREAPTĂ
MOTIVELE INTERNĂRII: dureri precordiale, palpitații, dureri toracice în partea dreaptă, tuse
productivă, dispnee cu ortopnee.
- Antecedente HEREDO-COLATERALE: fără importanță pentru boala actuală
- Antecedente PERSONALE: BPOC, HTA
- Condiți de viață și de muncă: bune
- Comportarea față de mediu: bună

ISTORICUL BOLI: bolnava în vârstră de 67 de ani cu BPOC în antecedente se inernează

pentru dispnee respiratorie la eforturi mici, dispnee nocturnă cu ortopnee, palpitații și jenă
retrosternală.
Se internează pentru investigații și tratament de specialitate

OBSERVAȚIE INIȚIALĂ
T.A.=160100 mmHg
P=95 pulsații/minut
R=19 r/minut
TºC= 38,5ºC
ASPECTE SOCIALE
MOD DE VIAȚĂ: de familie
MEDIU: rural
PROBLEME SOCIALE: nu are
 EXAMEN CLINIC GENERAL
Stare generală:bună
Stare de nutriție: corespunzătoare
Stare de conștiență:prezentă
Facies:normal
Tegumente și mucoase ușor palide,uşor cianotice
Fanere: normale
Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nu se palpează
Sistem muscular:nonnoton,normokinetic.
Sistem osteoarticular: integru, mobil
Aparat respirator: torace normal conformat, zgomote respiratori prezente, raluri bazale de stază și
subcrepitante bazal dreapta.
Aparat cardiovascular AMC în limite normale. SA în spațiul V intercostal pe linie medială
T.A 160/100 mmHg, zgomote cardiace aritmice bine bătute fără sufluri supraadăugate, pulsurile
periferice prezente, varice ale membrelor inferioare.
Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic,participă la mimșcările respiratorii, tranzitul intestinal
prezent.
Ficat,căi biliare, splină: splina nu se palpează, ficat la aproximativ 2 cm subrebordul costal.
Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, micțiuni fizioligice.
SNC, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial,ROT prezent bilateral.

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
- urmărirea TA, temperatirii, respirației și a pulsului.
- Alimentarea și hidratarea conform regimului hipsodat și evitarea eforturilor prelungite se
efectuează tratament medicamentos pentru afecțiunea pulmonară și cardiacă
- Explicarea bolnavei ca boala este o deficiență care poate trece neobservată dacă se respectă
normele impuse și insușite.
- Vegherea și educarea bolnavei la o riguroasă igienă bucală,a picioarelor și gambelor
- Convingerea bolnavei să evite frigul umezeala și emoțiile.

EVALUARE EXAMEN DE TRATAMENT

LABORATOR
17.02.2020 17.02.2020 17.02.2020
- dispnee la eforturi mici, - ionograma - Digoxin 2 fl x 1
dispnee nocturnă cu - glicerină 124 mg - Rytmonorm 150 mg
ortopnee; - hemoleucograma - Aspenter 75 mg
- palpitații, astenie tuse - uree – 56,3 - ACC200 3x1tb
productivă; - creatinită – 0,65 - Furosemid 1 f zi
TA-160/100 mmHg - Na- 142 - Spironolactona 50 mg
Cord aritmic - K+ - 4,2 - Nitromint R
-hepatomegalie
- edeme ale membrelor
inferioare la nivelul gambei
stângi
- T=38,5ºC
18,19.02.2020 18.02.2020 18,19.02.2020
- T= 37,5ºC VSH 13/40 -Digoxin 4f 2x1
- TA= 130/90 mmHg probe hepatice -Rytmonorm 150 mg
- dispnee nocturnă cu TG.HDL -Nitromint R
ortopnee Examen urină - Aspenter f5
- bolnava continuă Tymol - Ampicilină 1g/12h
tratamentul - Fureosemid 1 f/ zi
- Spironolactona 50 mg
NTG 1tb la nevoie
20.02.2020 - Digoxin 2x1
- TA- 140/90 mmHg - Miofilin 2x5 m 1 f/4
Cord în FIA medie - Furosemid
edeme cu tulburări atrofice - Nitromint R
 tegumentare a gambei - Aspenter
stângi pe fobd de -Ampicilină 1g/12h
insuficiență venoasă - NTG la nevoie
cronică. - Spironolactona
Zgomote precordiale - Metroclopramid 2X 1 tb/
dimiinuate la nevoie
21.02.2020 21.02.2020 21.02.2020
-afebrilă - ionograma Na- 141 - Digoxin
-TA- 130/80 mmHg K±4,3 - Miofilin
- FIA medie Radiografie -Spironolactona 50 mg
- dispnee cardiopulmonară - Nitromint R
- edeme gambiere - cord cu V. Stâng mărit; - Aspenter 75 mg
hili măriți vascular. - Metoclopramid
Condensare pneumonică - Euciprin
perihilară dreaptă; scizură - Furosemid 1 f 7/zi
orizontală dreaptă - Venoton 3x1 tb 6
- ung. Heparinat

22.02.2020 22.02.2020 22.02.2020

- afebrilă - glicemie 75 mg% - Digoxin 1 tb la nevoie
- FIA medie - examen radiologic - Euciprin
-Spironolactonă 1 f / zi
- Nitromint R
- Aspenter 75 mg
- NTG tb 4
- Furosemid
- Metroclopramid tb 3

23.02.2020. Bolnava se externează starea ei fiind ameliorată.

REGIMUL ALIMENTAR
- regimul alimentar este hiposodat, hipocaloric
 CONCLUZII GENERALE
1.NEVOIA DE A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE
- respirația este normală de 17 r/min, cu mișcări respiratorii simetrice și regulate
- TA= 150/90 mmHg, P= 80 p/min
2.NEVOIA DE A BEA ȘI A MÂNCA
- bolnava urmează în continuare regimul hipsodat
- se alimentează și se tratează singură
3. NEVOIA DE A ELIMINA
- bolnava nu mai prezintă transpirații și tuse productivă
- mictiunile sunt spontane, tranzit intestinal normal
4.NEVOIA DE A SE MIȘCA ȘI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
- bolnavul face plimbări scurte și tot mai dese, este mai energic, nu mai oboseşte uşor
5. NEVOIA DE A DORMI ȘI A SE ODIHNI
- se odihnește mai bine spre sfârșitul perioadei de spitalizare
6.NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI A SE DEZBRĂCA
- bolnava se îmbracă și se dezbracă singură
7.NEVOIA DE A MENȚINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE
- temperatura este normală 36,5ºC, nu mai prezintă transpirații
8. NEVOIA DE A FI CURAT , ÎNGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE ȘI
MUCOASELE
- bolnava își efectuează singură toaleta
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
- bolnava este liniștită, mai calmă, răbdătoare
10. NEVOIA DE A COMUNICA
- bolnava comunică cu personalul și cu colegii de salon, cu familia
11. NEVOIA DE A ACȚIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ȘI VALORI,
ȘI A PRACTICA RELIGIA
- citește cărți religioase
12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII
- învată pe alții despre ce a acumulat pe perioada spitalizării
13. NEVOIA DE A SE RECREEA
- participă la activității recreative ușoare
14. NEVOIA DE A ÎNVĂȚA CUM SA-ȚI PĂSTREZI SĂNĂTATEA
- bolnava este interesată de boala de care suferă şi de prevenire

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

1. PROBLEME 2.OBIECTIVE 3.INTERVENȚILE

ASISTENTEI
MEDICALE

- dispnee la eforturi mici pacienta să prezinte căi - învață pacientul să

- dispnee nocturnă cu respiratorii permeabile și o tușească, să expectoreze și
ortopnee bună respirație, reducerea să colecteze sputa, asigură
tusei poziția sezând sau
semișezând la pacientul cu
dispnee
- umezește aerul din
încăpere cu apă alcoolizată
- învață pacientul să facă
gimnastică respiratorie,
plimbări

-edeme gambiere - să prezinte o cireculație - învață pacientul să reducă

adecvată consumul de grăsimi și
clorură de sodiu din
alimentație prescrisă de
medic, să se hidrateze
corespunzător
- administrează medicație
prescrisă de medic
 vasodilatatoare,
tonicardice,diuretice

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
23.02.2020
Bolnava de 67 de ani cuBPOC, FIA în antecedente se internează pentru dispnee inspiratorie la
eforturi mici. Dispnee nocturnă cu ortopnee, palpitații, jenă precordială la efort, astenie, febră,
tuse, TA=160/100 mmHg, cord tahicordic, FIA raluri de stază și crepitante bazal dreapta,
hepatomegalie, edeme gambiere, tulburări trofice gamba stângă.
Se insitituie tratament cu:
-tonicardice
-nitriți
-antialigice
-antibiotice
-diuretice
Recomandări la evaluare:
- regim hiposodat, hipocaloric
- evitarea eforturilor prelungite, statul prelungit în picioare
Tratament medicamentos cu:
- DIGOXIN
- ASPENTER 75 mg
- FUREOSEMID 1 tb la 3 zile
- SPIRONOLACTONA 50 mg
- BIENDORMIN 150 mg
- NITROMINT R