Extrasistolele supraventriculare

• Substrat:
– pe cord normal
– pe cord patologic: pot fi semne de IC; dacă sunt frecvente pot
anunţa intrarea în F.A.
• Clinica:
– simptome:
• asimptomatice (de obicei)
• palpitaţii (rar)
– semne: Z1 prematur urmat de o pauză
• EKG:
– precoce faţă de ritmul de bază
– unda P şi intervalul PR pot orienta asupra originii ES
• N dacă originea este NSA
• PR>0,12’’ şi undă P de morfologie alterată  atriile
• PR<0,12’’, undă P de morfologie alterată şi
precedând/suprapus/urmând QRS
– pauza postextrasistolică
• necompensatorie (de obicei): RR’+R’R<2RR (resetează NSA)
• interpolată (mai rar): RR’=R’R=1/2RR
• compensatorie (excepţional): RR’+R’R=2RR (bloc la intrarea în NSA)
EKG
EKG

<2RR
EKG

=2RR
EKG
EKG
 Tratament

• pe cord normal:
– de obicei nu se tratează
– anxiolitice sau sedative
– beta-blocant
• pe cord patologic – al bolii de bază
 Extrasistole ventriculare
• Substrat:
– cord normal
– cord patologic
• Clinica:
– Simptome:
• asimptomatice
• palpitaţii
– Semne:
• Z1 precoce, intărit, de obicei dedublat, urmat de pauză
• Z2 poate lipsi
• EKG:
– nu există P
– QRS deformat, larg şi de obicei mai amplu
– modificări ST-T de tip secundar
– pauză compensatorie
 Clasificare

Clasa Lown Clasa Bigger

0 fără ESV
1 <30/oră F frecvenţă
2 >30/oră
3a polimorfe M multiforme
3b bigeminate (polimorfe)
4a dublete, triplete P perechi
4b T.V.N.S. V T.V.N.S
5 R/T R R/T
EKG
EKG
 Tratament
• pe cord sănătos
• pe cord patologic:
– IC:
• digitala (uneori), ca şi orice alt medicament care
ameliorează performanţa hemodinamică
• amiodarona
– IMA: amiodarona
– post IMA: beta-blocantele
– BCI sau CP HTA: betablocante, amiodarona
– intoxicaţia digitalică:
• suplimentare K, Mg (dacă este necesar)
• clasa I B (de elecţie Fenitoina)
• Fab (Digibind)
TRATAMENTUL ARITMIILOR

OBIECTIVE
MIJLOACE
CÂND ŞI CUM TRATĂM
 Obiectivele tratamentului
1.  mortalităţii cardiace totale
2. prevenirea complicaţiilor:
i. tratamentul de urgenţă al aritmiilor severe:
• întreruperea lor
sau
  tolerabilităţii lor d.p.v. hemodinamic
ii. prevenirea complicaţiilor tardive
3.  incidenţei şi/sau gravităţii recurenţei
4.  duratei şi calităţii vieţii

NB!: se încearcă permanent corectarea

substratului aritmiei prin tratamentul bolii
cauzale
 Algoritm de tratament
• Diagnostic corect al aritmiei
• Evaluarea consecinţelor aritmiei
• Stabilirea etiologiei (substratului)
• Evaluarea prognosticului pacientului
• Stabilirea obiectivelor tratamentului
• Opţiuni terapeutice
• Selectarea metodei terapeutice şi
monitorizarea eficienţei sale
• Metode alternative
 Mijloace de tratament
• stimularea vagală:
– compresia sinocarotidiană
– manevra Valsalva
– compresia globilor oculari

• pumn precordial
• medicamentos
• Ş.E.E.
• defibrilator implantabil
• stimulare endocavitară (pacemaker)
• invazive – ablaţie:
– radiofrecvenţă
– laser
– chirurgie pe cord deschis
 Tratamentul farmacologic
Clasa Subtip Mecanism Electrofiziologie Reprezentant
Chinidina
-acţiune m.a. pe atrii
IA Procainamida
- f0, V max, DPA< PRE
Disopiramida
blocarea -acţiune m.a. pe ventriculi Lidocaina
I IB can. rapide - f0 a miocitului ischemic Mexiletin
de Na+ ±V max, DPA, PRE Fenitoina
Propafenona
-active pe atrii şi ventriculi
IC Flecainida
-nu DPA, PRE
Moricizina
-blochează acţiunea catech.
II -blocante -anestezice de membrană
-  conducerea NAV
Amiodarona
blocarea -atrii şi ventriculi
III Sotalol
can. de K+ - DPA prin prelungirea repolarizării
Tosilat de bretiliu
blocanţi de -atriile şi NAV Verapamil
IV Diltiazem
can. de Ca2+
Alte antiaritmice: -digoxin
-adenozina
-MgSO4
 Tratament
• Chinidină:
– acţiune pe A-iif.utilă în FA
– vagolitică  !! la Fl.A.
– adm.: p.o. încărcare 1,6-1,8 g/zi, întreţinere
400-800 mg/zi
• Procainamida:
– f. utilă în aritmii SV/V la cei cu WPW
– proaritmogenă
– adm.:
• po: 250 mg la 6-8h
• iv: 3-6 mg/kg în 5’ (<100 mg), eventual repetat
 Tratament
• Xilina:
– utilă pe miocardul ventricular ischemic
– adm.: iv bolus iniţial 1-1,5 mg/kg (60-100mg),
apoi piv cu 2-4 mg/min (<1,8-2 g/zi)
• Mexiletin:
– adm.:
• iv: 25 mg100 lent, 0,5 mg/min
• po: 400-800 mg/zi

• Fenitoina:
– tahiaritmii digitalice
– adm: 200-600 mg/zi
 Tratament
• Propafenona:
– aritmii SV şi V
– adm.:
• po: 600-900 mg/zi încărcare, apoi 300-450 mg/zi
• iv: 1-2 mg/kg bolus ± piv

• Amiodarona:
– aritmii SV şi V
– adm:
• po: încarcare 1g/10kg, apoi 200-400 mg/zi
• iv: 2-4 mg/kg bolus, apoi piv (30 mg/kg/zi)

• Sotalol:
– aritmii SV dar şi V
– adm.: 2-3 mg/kg/zi în 2-3 prize
 Tratament
• Verapamil:
– aritmii SV
– adm:
• iv: 5-10 mg bolus lent, eventual repetat
• po: 160-240 mg/zi

• Adenozina:
– TPSV
– adm: 5-10 mg iv bolus
• Digoxin:
– aritmii SV (m.a. F.A. permanentă)
– adm:
• po: 0,125-0,25 mg/zi
• iv: 0,25 mg bolus, eventual repetat 0,5-0,75mg
 Cazul 1
• Pacientă în vârstă de 45 ani, fără APP
semnificative, se prezintă la camera de
gardă pentru:
– dispnee de repaus
– palpitaţii cu ritm rapid şi neregulat
– vertij
• Anamneza ulterioară relevă că pacienta
resimţea de câţiva ani dispnee la eforturi
din ce în ce mai mici
• Ex. obiectiv:
– raluri subcrepitante şi crepitante bazal bilateral
– zgomote cardiace inechidistante,
inechipotente, AV=160/min
– ritm în 3 timpi (un zgomot supraadaugat în
protodiastolă)
Cazul 1
Cazul 1
 Cazul 2
• Pacient în vârstă de 24 de ani, student la
Medicină, care a consumat în ultima
perioadă cafea în cantităţi crescute şi a
fumat excesiv (pregătindu-se pentru
examenul de Cardiologie), se prezintă la
camera de gardă pentru palpitaţii
susţinute, cu ritm rapid. Pacientul
relatează ca a mai avut scurte episoade
de acest fel urmate de diureză abundentă
• Obiectiv:
– AV=145/min, regulat
– TA=95/60 mm Hg
Cazul 2
 Cazul 3
• Pacientă în vârstă de 30 de ani, cunoscută
cu prolaps de valvă mitrală fără
insuficienţă mitrală, se prezintă la camera
de gardă pentru palpitaţii cu ritm rapid şi
regulat şi discret vertij
• Obiectiv:
– AV=170/min
– TA=90/50 mm Hg
Cazul 3
Cazul 3
 Cazul 4
• Bărbat în vârstă de 65 de ani,
cunoscut cu AP de efort, se prezintă
la camera de gardă pentru palpitaţii
însoţite de durere retrosternală în
repaus şi dispnee.
• Obiectiv:
– fără raluri pulmonare
– AV=140/min regulat
– TA=140/85 mm Hg
– galop protodiastolic VS
– răspunsul la CSC dr. (vezi EKG)
Cazul 4
 Cazul 5
• Pacient în a 12-a zi postIMA
antero-lateral dezvoltă brusc
palpitaţii, dispnee intensă,
alterarea stării de conştienţă
• Obiectiv:
– AV=110/min
– dedublarea zgomotelor cardiace
– TA=70/50 mm Hg
Cazul 5
 Cazul 6
• Pacient cu sechele de IM antero-
septal prezintă brusc vertij,
tulburări de personalitaete,
fatigabilitate, dispnee la eforturi
mici. Pacientul nu urma tratament
cu beta-blocante sau alte dromotrop
negative
• Obiectiv:
– AV=44/min cu mici neregularităţi
– TA=180/60 mm Hg
Cazul 6