Tratament TSV

TPSV FlA FiA

Obiective: Obiective: Mijloace: Strategii:
- rezolvarea crizei acute - restabilirea RS - SEE - restabilirea si mentinerea RS
- preveniea recurentelor - prevenire recurente - Ag. antiaritmici - controlul FV
- tratament curativ (= ablatia cu - controlul FV - electrostimulare - prevenirea acc. trombembolice – OBLIGATORIU => tinta primara a terapiei
radiofrecv.) - trt. antitahicardic atriala = protectia creierului
- trt. curativ - terapie ablativa de  La toti pacientii cu FR embolic – trt de lunga durata cu anticoagulante
I. Terminarea tahicardiei: radiofrecventa orale este obligatoriu - ↓↓ posibilitatea injuriei crb. cand INR = 2-3
1. Manevre vagale sub control EKG
2. In caz de esec: I. Conversia la RS I. Restabilirea RS
 ADENOZINA (6-12 mg i.v rapid) 1. Socul electric extern 1. Conversia electrica
 VERAPAMIL (5-10 mg i.v) - de urgenta – daca ∃ degradare hD/ daca FlA a. De urgenta:
 DILTIAZEM ( 0,25- 0,35 mg/kg i.v) complica IMA/AP prelung  In cazurile compromise hD
 DIGOXIN (0,5 – 1 mg i.v) - sincronizat – d.o eficient  In FiA din sdr de preexcitatie indiferent de vechimea aritmiei
(*) = blocheaza/intarzie conducerea la niv. - d.o se reduce dupa eng. mici = 50-100 J b. Electiva:
NAV 2. Ag. Antiaritmici:  In FiA persistenta (cu durata indelungata), fara degradare hD
- Clasa IA – CHINIDINA; PROCAINAMIDA  Precedata de trt. Anticoagulant oral
 In IMA – Adenozina = periculoasa => se (precedate de Digoxin/Bbloc/Verapamil)  Adm. prealabila de med. Antiaritmice => ↓ pragul de defibrilare el.
adm bbloc = ESMOLOL - Clasa IC – FLECAINIDA; PROPAFENONA si ↑ rata de succes a conversiei
- IBUTILIDE  Doze:
 Contrandicatii Verapamil: hTA, - Initial: 200 J
cardiomegalie, DVSV, IC manifesta, trt cr. 3. Electrostimularea atriala overdrive - Pana la: 360 J
cu Bbloc => se adm DIGOXIN - poate fi realizata pe cale endovenoasa/ transeso. cu 2. Conversia medicamentoasa (chimica)
un pacemaker extern - In FiA paroxistica (relativ recent instalata), stabila hD
 La pacientii cu tahi. parox. si cord: - indicatii: - SCOPURILE antiaritmicelor:
- Normal => LI = Adenozina/Verapamil  forme repetitive si refractare la med. pt evitarea
- Decompensat => cardioversie el. ext/  obtinerea RS; mentinerea RS
SEE  facilitarea conversiei electrice
overdrive prin stim. rapida intraatrial
 risc anestezic/ contraindicatii la SEE  prevenirea recurentei precoce post conversie el.
 Compromiterea hD – conditionata de:  FlA care complica un cateterism/ studiu EF  tranformarea FiA → FlA – terminat prin:
- Frecventa > 180/min * pacing antitahicardic
- Propagare antidromica II. Tratament curativ * ablatie de radiofrecventa
- ∃ ano. structurale = ABLATIA PRIN CURENTI CU RADIOFRECVENTA a * SEE/endocavitar
Pe cord N => la 12-24 h de la deb. aritmiei istmului cavo3c – trt. de LI in:
- FlA cronice - medicamentele orale utilizate:
 Criterii de optiune pt SEE: - Recurente sever-simptomatice/ refractare la ► CHINIDINA
(1) hTA terapia conventionala
(2) dispnee + ortopnee ► DOFELITIDE
(3) AP prelungita “functionala” ► PROPAFENONA, FLECAINIDE
(4) Tahi. Dependenta III. Controlul FV ► AMIODARONA

II. Profilaxia recurentelor – cu:

- DIGITALIZARE
 deseori sub infl. Digoxinei – FlA → FiA (cu FV
 In FiA parox./recenta - DOZA UNICA DE Propafenona – 600 mg
1. Bblocant, BCCa sau Flecainida – 300 mg termina FiA la 70-80% pacienti in max. 4h
mai usor de controlat)
2. PROPAFENONA; FLECAINIDA de la adm. ∄ efecte adverse notabile
La cei cu accese frecvente + simpt + fond de
CPO/ recurente sporadice pe cord sanatos la cei
cu profesii cu responsabilitati
III. Tratament curativ
= ABLATIA CU RADIOFRECVENTA A
CAII LENTE = terapia de electie
- FlA recurent la pacienti cu stimulatoare ♥ pt BNS care au si
 Cand FlA e permanenta in ciuda terapiei agresive
cu socuri, electrostim. Atriala si med. =>
Digitalizare, Bbloc, Verapamil
 Daca medicatia e ineficienta/ nu poate fi adm
(hTA, IC, ef. adv) => ablatia totala a NAV +
implantarea pacemaker VVIR
IV. Mentinere RS dupa conversie el/med =>
antiaritmice
V. Tratament antitahicardic – indicatii:
functii antitahi => programare adecvata
II. Mentinerea RS dupa conversia FiA parox.
- obliga la o profilaxie permanenta cu antiaritmice (pt ca > 90% pac. dezvolta
recidive)
 LI – antiaritmice IC = cea mai mare eficienta: PROPAFENONA
si FLECAINIDE => NU la cei cu APP de IMA
 LII/pac cu HTA, ischemie activa, IC => AMIODARONA
III. Controlul FV
- in FiA permanenta => prevenirea IC si amel. calitatii vietii
- poate fi realizat:
 medicamentos: DIGOXIN, VERAPAMIL, DILTIAZEM,
Bbloc
 ablarea jonctiunii ventriculare + cardiostimulare electrica
permanenta
- Avantaje: control simpt acceptabil (mai ieftin, mai simplu); evitarea
riscului proaritmic al med.
- Dezavantaje:
 persistenta neregularitatii contractiilor => palpitatii
 amel hD mai modesta
 risc de bradi. iatrogena simptomatica (nec. pm)
 oblig: trt continuu cu anticoagulante orale
- controlul FV = optinue terapeutica de LI in:
 FiA ∄ simptome care forteaza restabilirea RS
 FiA veche/ cu alte CI la conversie: probailitate mica de succes sau
risc proaritmic mare (ex: cardiomeg excesiva, IC)
 Glicozizii digitalici – indicati in prezenta IC/hTA, dar DIGOXINA (prin
ef. sale vagotonice) controleaza Fc NUMAI in repaus NU SI LA EFFORT
(Fc creste excesiv) => indicata la varstici
 La restul => Bblocante; Verapamil (pare sa previna remodelarea atriala);
Diltiazem; O pb = supradozarea => limitare excesiva Fc => scade cap de
ef. la tineri
 FV excesiva => remodelare + tahicardiomiopatie dilatativa
IV. Tratamentul interventional
1. FiA paroxistica – elim zonelor de automatism si intretinere => izolarea
cu radioν a venelor pulm. la nivelul As
2. FiA permanenta – la pac. f simpt. cu trt inef/ef. adv => ablatia cu radioν
a jonctiunii AV ⊕ implantare stimulator VVIR
 Tratament TV

Extrasistola ventriculara Tahicardia ventriculara

Criterii de tratamet: Tratamentul depinde de:
 Nr. extrasistolelor  severitatea alterarilor hD
 Forma + modul de grupare  contextul clinic in care survine
 Boala de cord pe care o complica  ∃/∄ IM

I. Tratamentul ESV in absenta unei CO I. Tratamentul pe termen lung a TV ischemice

- Psihoterapie + inlaturarea f. precipitanti = cafea, ceai, cacao, cioco, cola, tigari, alcool - Prevenirea/intreruperea recurentelor aritmice cu ajutorul a 4 categorii:
- Daca ∃ palpitatii => doza mica de anxiolitic + Bblocant  Medicamente antiaritmice
- la pacientii fara ano. strcturale – chiar si ESV frecventa cu salve de TV nesustinuta sau >30  Chirurgia de excizie/ crioablatie a focarelor ectopice sau a cailor de reintrare
ES/ora => considerate BENIGNE daca aspectul cQRS e monomorf => nu necesita  Ablatia prin cateter cu ajutorul curentilor de radiofrecventa
tratament antiaritmic  Impantarea de defibrilatoare automate – superioritate in ↓ prevalentei MS fata de
med. antiaritmice (Sotalol, Amiodarona, Bblocante) – eficienta profilactica
II. Tratamentul ESV la bolnavii cu CO si complicatii acute (*) drogurile antiaritmice si implantarea de de defibrilatoare automate = cele mai utilizate
Fundament:
 In SCA – masuri de corectie a ischemiei -Revascularizarea mio – efecte benefice – consta in:
 In IC severe sau EPA– controlul hD  anevrismectomie
 Miocardite, pericardite – tratament specific  excizia in orb a zonelor cicatriciale
1. IMA/AP instabila
- LIDOCAINA – bolus, urmata de o perfuzie; (NU este recomandata ut. de rutina, II. Tratamentul TV non-ischemice
deoarece “aritmiile de alarma” nu au progn. clar, iar trt. cu LIDO. nu a redus - nu difera mult de I
mortalitatea spitaliceasca la pacientii monitorizati)
- CMD – profilaxia cr. a recidivelor tahicardice:
2. ICA severa si EPA  optim - cu ajutorul defibrilatorului implantabil
- AMIODARONA recomandate pt ∄ efectului inotrop negativ  Alternativa medicamentoasa – AMIODARONA, MEXILETINA, Bblocante
- MEXILETINA
- Bblocante – scad prevalenta mortii subite - CMH
3. Mio si pericarditele  Tratamentul cu Bblocante, DISOPIRAMIDA, AMIODARONA inferior
- AMIODARONA – de electie – durata adm: 2-3 luni defibrilatorului implantabil

4. IMV cu FE > 35% ⊕ ESV asimptomatice
- Bblocante – prima optiune – suprima ESV repetitive si prelungesc durata vietii
- AMIODARONA – activa impotriva ESV, reduce prevalenta MS; NU influenteaza
mortalitatea generala
- ENCA / FLECA – suprima ESV, dar cresc mortalitatea generala
- MORICIZINA – controleaza ESV, efecte proaritmice; nu creste mortalitatea
generala
 Un gr. heterogen si putin numeros de pacienti cu TV declansate de catecolamine, stres psiho-
emotional, adm. de isopropil noradrenalina – d.o cu cord sanatos/CO – raspund favorabil la
trt. cu Bblocant sau BCCa
 O parte dintre ei, cu cQRS cu aspect de BRD + DAS (dev ax. stg) cu orig in portiunea inf. a
septului IV – raspund fav. La ADENOZINA
- Displazia aritmogena a VD (cardiomiopatia VD izolata) => AMIODARONA

5. IMV cu FE mult deprimata, potentiale tardive si ESV numeroase, repetitive,  TV bidirectionala – cauzata cel mai frecvent de toxicitatea digitalica si se trateaza etiologic
simptomatice
- Revascularizarea zonei de infarct si a altor lez. coexistente III. Tratamentul TV din Sdr. de alungire a intervalului QT
- Anevrismectomia Obiective:
- Bblocante – daca sunt eficiente si bine tolerate => sunt de electie  Suprimarea torsadelor de varf
- AMIODARONA – daca raspunsul e incomplet, ca o alternativa  Stabilizarea pe tr. scurt a recurentelor
 Prevenirea pe tr. lung a sincopei si MS
6. Cardiomiopatiile – expuse unui risc major de MS
Dintre mijloacele terapeutice – 4 au rol major:
a) CM Dilatativa aflati in IC: 1. Bblocantele - In administrare cronica, au efect preventiv si reduc prevalenta
 Controlul decompensarii – poate aboli manif. ectopice ventriculare MS la pac. cu QT lung congentital
 IECA – controlul IC si al ESV 2. Cardiostimularea electrica permanenta
3. Ablatia chirurgicala a ggl. simpatic cervical superior stg
b) CM Hipertrofica 4. Defibrilatorul implantabil
 Moartea subita = eveniment obisnuit in evolutia CMH – mai ν la pacientii tineri < 20
ani cu AHC de CMH si MS – la care anamneza evidentiaza sincope, iarla Holter/EKG  Suprimarea torsadelor de vf – poate fi realizata prin adm. i.v prompta de SULFAT DE Mg
– ESV frevvente si multiforme/ ep. De TV sustinute/nesustinute (actioneaza fav. In absenta hipo-Mg) => deosebit de eficace in torsadele produse de
Chinidina
 Bblocantele – diminua gradul obstructiei, ↑ DbC, amel cap. de ef si simptomele (dar  Efecte similare de abolire a aritmiei:
nu e clara influenta asupra duratei de viata)  LIDOCAINA
 MEXITIL
 AMIODARONA – la b. cu sincope prin aritmii ventriculare; protejeaza fata de FiA  PROPRANOLOL – scurteaza evident intrevalul QT
(efect de profilaxie a MS – incert)
 Tratament Bradicardii

Aritmia respiratorie Blocul sinoatrial

Tratamentul consta in cresterea Fc – prin: 1. In cazurile simptomatice tranzitorii:
 efort fizic  ATROPINA 0,5 mg i.v
 farmacologic – daca simptomatologia o impune: EFEDRINA; ATROPINA
2. In situatii severe, cronice:
 cardiostimularea electrica permanenta atriala/ bicamerala

Boala nodului sinusal Blocurile AV

!!! Soluţia optimă pentru BNS simptomatică = cardiostimularea electrică permanentă
bicamerală, cu modulare de frecvenţă şi funcţii antitahicardice, urmată de tratament
antiaritmic.
- Alegerea tipului de pacemaker este un deziderat pentru efectele clinice postimplant.
- Niciunul dintre studiile mari, nu au arătat un beneficiu pe supravieţuire la pacienţii cu
stimulatoare bicamerale, în regim de stimulare atrială.
Stimularea de tip atrial (AAIR) sau bicameral (DDDR) trebuie luată în
considerare la pacientul cu BNS pentru prevenţia FiA şi a sindromului de pacemaker.
 Totuşi, prevenţia FiA în această populaţie nu a demonstrat ↓ riscului de AVC sau a
mortalităţii.
 La cei mai mulţi pacienţi cu BNS conducerea AV este prezervată astfel încât aceştia
nu au nevoie de cele mai multe ori de o stimulare a VD
Astfel se va lua în considerare:
 fie modul de stimulare AAIR
 fie programarea unui interval AV lung pentru minimalizarea stimulării VD
 utilizarea de algoritmi specifici
 sau chiar stimularea gen backup de VD la o frecvenţă minimă.
1. Blocul atrioventricular de gradul I
 nu necesită tratament în contextul unei funcţii ventriculare normale.
 La pacienţii cu PR mult alungit ⊕ fen de IC severă cu repercusiuni asupra hD:
 se poate implanta un stimulator cardiac bicameral
 sau se ia în considerare terapia de resincronizare cardiacă (dispozitiv tricameral).
 dacă intervalul PR nu se poate adapta odată cu ↑ Fc şi este > 300 ms (producând simptome
prin umplerea inadecvată a VS/ ↑presiunii în capilarul pulmonar deoarece sistola atrială are loc
simultan cu cea ventriculară)=> PACING CARDIAC
2. În blocul AV de gradul II
a) tip I
 indicaţia de cardiostimulare electrică permanentă este controversată, dacă întârzierea
conducerii nu se produce sub nodul AV sau nu există simptome.
După unii autori implantarea unui stimulator cardiac ar trebui luată în considerare chiar şi în absenţa unei
bradicardii simptomatice sau a unei boli cardiace structurale, deoarece supravieţuirea este mai bună la cei
stimulaţi comparativ cu pacienţii vârstnici asimptomatici, fără cardiostimulare, în special în blocul AV de
gradul II tip I cu predominanţă diurnă.
b) tip II - cu complex QRS larg - se recomandă
 cardiostimularea electrică permanentă - deoarece probabilitatea de progresie către
blocul AV de gradul III şi apariţia simptomelor este foarte mare.

 Înainte de a lua decizia de implantare a unui stimulator cardiac permanent trebuie verificat
 ≃ 20% dintre pacienţii cu BNS simptomatică sunt candidaţi potenţiali pt stimularea AAIR.
dacă blocul AV nu este datorat unei cauze reversibile:
 Trebuie luat în considerare un generator de puls cu posibilitatea modulării de frecvenţă
(1) Infarct miocardic acut
la pacienţi cu incompetenţă cronotropă. Implantarea unui sistem AAIR la aceştia este o
(2) tulburări electrolitice
abordare economică în termeni de costuri, deşi este subutilizată datorită temerilor legate de
(3) droguri care pot fi întrerupte (digoxin, BCCa non-dihidropiridinice, Bblocante)
apariţia FiA /progresia către BAV
(4) sleep apneea
(5) hipotermie perioperatorie
Riscul de progresie către BAV este < 1% / an la pacienţii cu o conducere AV normală şi fără
(6) inflamaţie sau hipotermie datorate unor factori ce pot fi evitaţi.
întârzieri de conducere intraventriculară pe ECG de suprafaţă la momentul implantului.
3. Blocul atrioventricular congenital
Probabilitatea de instalare a FiA este mică,< 1,5% / an, dacă pacientul este < 70 ani la  pacingul timpuriu :
momentul implantului, ∄ istoric de FiA paroxistică şi ∄ întârzieri de conducere intraatriale.  bazat pe anumite criterii (Fc medie, tol. la efort, ∃ blocului mediat prin Ac materni, struct. ♥)
 imbunataseste rata de suprav
 În BNS ⊕ numeroase episoade de FiA paroxistică trebuie luată în considerare şi:  limiteaza ep. sincopale
 Ablatia prin radiofrecventa a focarelor ectopice vs.  stopeaza evolutia disf. miocardice progresive si a Reg Mi
 Pacing cardiac + med. antiaritmice