HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

TA sistolica TA diastolica
OPTIMA < 120 <80
NORMALA 120-129 80-84
NORMALA INALTA 130-139 85-89
HTA GR 1 140-159 90-99
HTA GR 2 160-179 100-109
HTA GR 3 ≥180 ≥110
HTAs izolata ≥140 <90

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA ESENTIALA

- Predispozitie genetica - Disfunctie endoteliala
- Retentie hidro-salina - Hiperreactivitate SN simpatic
- Remodelare vasculara - Hiperreactivitate SRAA
- Hiperinsulinemie - Rezistenta la insulina

- Obezitatea - Consumul crescut de alcool

- Consumul crescut de sare - Sedentarism
- Stresul - Dislipidemia
- Consumul scazut de K sau Ca

Mecanisme neurale:

- la pacientii cu sindrom de apnee in somn sau prin:

o hipoxemie
o hipercapnie

Mecanisme renale

- retentie renala de sodiu

Mecanisme vasculare

- disfunctie endoteliala
- remodelare vasculara
- rigiditate arteriala

NB: -reducere a raspunsului vasodilatator dependent de oxidul nitric

-endotelina 1 -> efect vasodilatator prelungit

Mecanisme hormonala

- angiotensina II :
> vasoconstrictie
> sinteza si eliberare de aldosteron
> reabsorbtie tubulara de Na
> inhiba secretia de renina
PRINCIPALELE COMPLICATII HTA:

-La nivel cardiac:

> remodelare VS

> evenimente coronariene

> aritmii atriale, ventriculare si moarte subita

-La nivel renal:

>nefroscleroza -> BCR

>scleroza glomerulara

>atrofie tubulara

>fibroza interstitiala

-La nivel cerebral

>encafalopatie hipertensiva

>AVC ischemic sau hemoragic

>leziuni de substanta alba

>tulburari cognitive

DIAGNOSTIC:
-Masurarea valorilor tensionale:

> 2 masuratori / vizita -> 2-3 vizite / saptamana

> recomandat HOLTER TA

-Anamneza:

>istoric de boala renala

>contraceptive orale

>picaturi nazale

>steroizi

>AINS

>cocaina, amfetamine

>episoade de: transpiratii, palpitatii, cefalee, anxietate (semne de Feocromociom)

>episoade de: slabiciune musculara, tetanie (semne de Hiperaldosteronism)

 -Examen obiectiv:

>elemente ale sindromului Cushing

>leziuni cutanate de nefurofibromatoza (Feocromocitom)

>rinichi crescut la palpare (rinichi polichisitic)

>sufluri (insuf aortica, coarctatie de aorta)

>puls femural diminuat si tardiv

INVESTIGATII:

-HOLTER TA / 24 h
-test de toleranta la glucoza: la pacientii cu glicemii a jeun > 100 mg/dl
-indicele glezna brat
-masurarea velocitatii undei pulsului
Cord -ecocardiografie
-EKG (semne de HVS)
Artere -ecografie Doppler carotidian
-indicele glezna brat
Rinichi -proteinurie cantitativa: daca cea calitativa este +
-RFGe, Creatinina, Uree, Albumina, Acid Uric
Creier -CT , RMN, examen obiectiv
Ochi -examen fund de ochi
o ST 1: vasospasm
o ST 2: Semnul Salus-Gan: incrucisarea arterei-vena
o ST 3: Hemoragii si edeme
o ST 4: Hemoragii retininiene
o ST 5: Edem papilar
 STRATIFICAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

A. FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI

- Valori TA
- Frecventa cardiaca > 80 bpm in repaus, Presiunea pulsului
- Varsta > 55 la barbati ; > 65 la femei
- Fumatul
- Dislipidemia:
o CT > 190 mg/dl
o LDL > 115 mg/dl
o HDL < 40 mg/dl la barbati ; <46 mg/dl la femei
o TG > 150 mg/dl
o Acid uric
- Diabet zaharat - Glicemia a jeun 102-125 mg/dl
- Test de toleranta la glucoza anormal
- Obezitate abdominala, suprapobderalitate
- Istoric familial de boala CV prematura: la barbati < 55 ani; la femei <65 ani
- Menopatuza cu debut precoce
- Sedentarism
- Factori psiho-sociali si socio-economici
B. AFECTARE SUBCLINICA DE ORGAN
- HVS (EKG + Ecocord), RX
- Grosime crescuta a peretelui carotidian
- Placi aterosclerotice
- Indice glezna-brat < 0,9
- Creatinina usor crescuta:
o 1,3-1,5 mg/dl la barbati
o 1,2-1,4 mg/dl la femei
- BCR - RFG < 60 ml/min/1,73 mp
- Microalbuminurie: 30-300 mg / 24 h
- Examen fund de ochi
o ST 1: vasospasm
o ST 2: Semnul Salus-Gan: incrucisarea arterei-vena
o ST 3: Hemoragii si edeme
o ST 4: Hemoragii retininiene
 o ST 5: Edem papilar

C. DIABETUL ZAHARAT
- Glicemie a jeun ≥ 126 mg/dl
- Glicemie post glucoza > 198 mg/dl
D. BOALA CARDIOVASCULARA CLINIC MANIFESTA
- Cerebrovasculara: AVC, AIT
- Cardiaca: IM, angina, revascularizatie coronariana, IC
- Prezenta placilor ateromatoase imagistic
- Renala: nefropatie diabetica, Creatinina crescuta, proteinurie
- Boala arteriala periferica: indicele glezna brat
- Retinopatie avansata: hemoragii, edem papilar.
E. SINDROMUL METABOLIC
- 3 din urmatoarele:
o Obezitate abdominala
o Glicemie a jeun modificata
o TA > 130 / 85
o HDL scazut
o Trigliceride crescute.

TRATAMENT:

-Obiective: normalizarea TA ( <130/85 mmh ; <140/90 mmhg)

-initiere tratament la HTA gr I risc CV scazut daca masurile nefarmacologie nu normalizeaza TA sau
exista afectare de organ tinta

-initiere prompta la pacientii cu HTA gr I risc CV inalt

TRATAMENT NEFARMACOLOGIC:

- Oprirea fumatului
- Moderarea consumului de alcool
- Scaderea ponderala la pacientii supraponderali
- Reducerea consumului de sare la 4,5 – 5,8 g/zi sau < 5 g /zi
- Activitate fizica
- Crestere consumului de fructe si legume
- Scaderea consumului de grasimi saturate

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC:

- In HTA gradul 1: se recomanda medicatie daca pacientul ramane hipertensiv dupa o perioada
de schimbare a stilului de viata
- Se recomanda valori tinta <140/90 mmHg pt toti pacientii,
- Daca tratamentul este bine tolerat se recomanda valori tinta de 130/80 mmHg sau chiar mai
jos
- La pacientii < 65 de ani intervalul tinta al TAS = 120-129 mmHg
- La pacientii 65-80 ani tinta TAS 130-139 mmHg
- La pacientii > 80 ani tinta TAS 130-139 mmHg
 - Initierea tratamentului se recomanda cu o combinatie de doua medicamente (exceptie
batranii fragili si cei cu HTA gr I cu rics scazut_

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
NOLIPREL
- 2,5 mg/0,625 mg
- 5 mg / 1,25 mg
PERINDOPRIL NOLITERAX
+ - 10/2,5 mg
INDAPAMIDA
CO-PRENESSA
- 2 mg – 8mg Preindropril
IECA
- 0,625mg – 2,5 mg Indapamida
+
DIURETIC RAMIPRIL TRITACE PLUS
+ - 5mg / 25 mg
HIDROCLOROTIAZIDA
ZOFENOPRIL ZOMEN PLUS
+ - 30 mg / 12,5 mg
HIDROCLOROTIAZIDA
AMLESA
- 4mg – 8 mg Perindopril
PERINDOPRIL - 5 mg – 10 mg Amlodipina
IECA + PRESTANCE
TREAPTA 1 + AMLODIPINA - 5 mg – 10 mg Perindopril
-dubla BLOCANT DE CA - 5 mg – 10 mg Amlodipina
terapie RAMIPRIL RAMIPRIL/AMLODIPINA
+ - 2,5 mg + 10 mg
AMLODIPINA - 5 mg – 10 mg
IRBESARTAN COAPROVEL
+ - 150 – 300 mg Irbesartan
SARTAN HYDROCHLOROTIAZIDA - 12,5 mg – 25 mg Hydrochlorotiazida
+ CANDESARTAN CANZENO HCT
DIURETIC + - 8-16 mg Candesartan
HYDROCHLOROTIAZIDA - 12,5 Hydroclorotiazida

SARTAN OLMESARTAN SEVIKAR

+ + - 20 – 40 mg Olmesartan
BLOCANT DE CA AMLODIPINA - 5-10 mg Amlodipina
IECA PRESTARIUM TRIPLIXAM
+ + - 5 - 10 mg Prestarium
DIURETIC INDAPAMIDA - 1,25 – 2,5mg Indapamid
+ + - 5 – 10 mg Amlodipina
BLOCANT DE AMLODIPINA CO-AMLESSA
CALCIU - 4-8 mg Prestarium
TREAPTA 2 - 1,25-2,5 mg Indapamid
-tripla - 5-10 Amlodipina
terapie BLOCANT DE CA AMLODIPINA EXFORGE
+ + - 5-10 mg Amlodipin
SARTAN VALSARTAN - 160-320 mg Valsartan
+ + - 12,5 – 25 mg Hydroclorotiazida
DIURETIC HYDROCLOROTIAZIDA

TRIPLA TERAPIE
 + Tripla terapie + SPIRONOLACTONA, ALT DIURETIC, ALFA BLOCANT sau BETABLOCANT
TREAPTA 3 SPIRONOLACTONA -betablocant in: IC, angina, post IM, fibrilatie, femei tinere care planifica o
+ sarcina sau gravide.
ALTA CLASA

ALEGEREA CLASEI DE ANTIHIPERTENSIVE IN FUNCTIE DE PROFILUL DE RISC AL PACIENTULUI

Afectarea subclinica de organ:

IECA SARTAN BLOCANT

de Ca
HVS + + +
Ateroscleroza asimpt. + +
Microalbuminurie + +
Disfunctie renala + +
Istoric de boala cardio-vasculara

IECA SARTAN BB BLOCAN BLOCANT DIURETIC SPIRONO

T de Ca D de CA ND
AVC + + + + + + +
IMA + + +
Angina + +
IC + + + + + +
FIA recurenta + +
FIA + +
permanenta
Boala renala / + + +
proteinurie de ansa
Boala arteriala +
perif.

Situatii speciale

IECA SARTAN BB BLOCANT DIURETIC ALFA 2

de Ca agnoisti
Centrali
Varstnici + +
SD + + +
metabolic
DZ + +
Sarcina + + +
Metildopa
Afro- + +
americani

Note:

- Betablocantele si diureticele tiazidice => efecte dislipidemie si diabetogene

o Exceptie: NEBIVOLOL si CARVEDILOL
- Betablocantele = PSEUDOANTIHIPERTENSIVE
CONTRAINDICATII

CONTRAINDICATII DE EVITAT IN
Diuretice -guta -sindrom metabolic
tiazidice -intoleranta la glucoza
-sarcina
Beta-Blocante -astm bronsic -sindrom metabolic
-BAV gr 2 sau 3 -intoleranta la glucoza
-boala arteriala periferica -atleti
-BPOC
Blocante de Ca -tahiartimii
dihidropiridinice
Blocante de CA -BAV gradul 2 sau 3
non - -IC
dihidropiridinice
IECA -sarcina
-edem angioneurotic
-hiperpotasemie
-stenoza bilaterala de artera
renala
Sartani -sarcina
-hiperpotasemie
-stenoza bilaterala de artera
renala
Diuretice -insuficienta renala
antialdosteronice -hiperpotasemie

DIURETICE TIAZIDICE
-contraindicate la Cl Cr <30
-guta
-sarcina
Dozaj Contraindicatii
TORASEMID

2,5-10 mg / zi

INDAPAMID -hipopotasemie
1,25 – 2,5 mg/zi -insuficienta renala severa
-insuficienta hepatica severa/
enfefalopatie
HIDROCLOROTIAZID 12,5 – 50 mg/zi
A
 ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR DE ALDOSTERON
Dozaj Contraindicatii
SPIRONOLACTONA -hiperpotasemie
-insuficienta renala acuta / cronica seera
25-100 mg/zi -anurie
-insuficienta hepatica acuta/severa
-sarcina

BETA - BLOCANTE
Contraindicatii de clasa:
-astm bronsic
-BPOC
-BAV gr II – III
-boala de nod sinusal
-sindrom Raynaud

Dozaj Contraindicatii
BISOPROLOL -contraindicatii de clasa
-IC acuta sau decompensata
2,5-10 mg/zi -ClCr : < 20 maxim 10 mg/zi
1 priza

METOPROLOL -contraindicatii de clasa

-Feocromocitom netratat
50-100 mg/zi -ClCr: in hemodializa max 50 mg/zi
1-2 prize

CARVEDILOL -contraindicatii de clasa

-Feocromocitom netratat
12,5-50 mg/zi -Acidoza metabolica
2 prize -IC NYHA IV cu supraincarcare lichidiana
ce necesita terapie inotropa

NEBIVOLOL -contraindicatii de clasa

2,5-5mg/zi
1 priza

PROPANOLOL 40-180/zi -contraindicatii de clasa

1-2 prize
 INHIBITORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE (IECA)
Contraindicatii de clasa:
-sarcina
-hiperpotasemie
-stenoza bilaterala de artera renala
-edem angioneurotic

Dozaj Contraindicatii
PERINDOPRIL -de clasa
Cl Cr 30-60 2 mg/zi
4-10 mg/zi Cl Cr 15-30 2 mg/ 48 h
1 priza Cl Cr < 15 2 mg in ziua dializei

RAMIPRIL -stenoza de artera renala bilaterala

-sarcina
2,5 – 20 mg/zi Cl Cr 30-60: max 5 mg/zi – doza initiala 2,5 mg
1 priza Cl Cr 10-30: max 5 mg/zi – doza initiala 1,25 mg

CAPTOPRIL -de clasa

-trombocitopenie, neutropenie, agranulocitoza
25-100 mg/zi -poate induce GN cu SN
2 prize Cl Cr >41: max 150 mg/zi -doza initiala 25-50 mg
Cl Cr 21-40: max 100 mg/zi – doza initiala 25 mg
Cl Cr 11-20: max 75 mg/zi – doza initiala 12,5 mg
Cl Cr <10: max 37,5 mg/zi – doza initiala 6,25 mg
ENALAPRIL -de clasa
Cl Cr 30-80: 5-10 mg/zi
5-40 mg/zi Cl Cr 10-30: 2,5-55 mg/zi
1-2 prize Cl Cr < 10 : 2,5 mg/zi
 SARTANI
Contraindicatii de clasa:
-sarcina
-hiperpotasemie
-stenoza artera renala

IRBESARTAN -de clasa

130-300 mg/zi
1 priza

CANDESARTAN -de clasa

-insuficienta hepatica severa
8-32 mg/zi -sindrom de colestaza
1 priza

OLMESARTAN -de clasa

-IC instabila post IMA
20-40 mg/zi
1 priza

LOSARTAN 50-100 mg/zi -de clasa

1-2 prize -insuficienta hepatica severa

BLOCANTE ALE CANELELOR DE CALCIU NON-DIHIDROPIRIDINICE

Contraindicatii de clasa:
-BAV gr 2 sau 3
-IC

Dozaj Contraindicatii
VERAPAMIL 120-480 mg/zi -de clasa
1-2 prize
DILTIAZEM 120-360 mg/zi -de clasa
1-2 prize -IMA complicat
-boala de nod sinusal
-FiA, Flutter cu Sindrom WPW

BLOCANTE ALE CANELELOR DE CALCIU DIHIDROPIRIDINICE

Contraindicatii de clasa:
-stenoza aortica severa
-IC instabila dupa IMA

Dozaj Contraindicatii
AMLODIPINA 5-10 mg -de clasa
1 priza

NIFEDIPINA 20-60 mg -de clasa

1 priza -insuficienta hepatica
-obstructie gastrointestinala
LERCANIDIPINA 5-10 mg -de clasa
1 priza -angina pectorala
-insuficienta renala severa Cl Cr < 30

ALFA 1 BLOCANTE

Dozaj Contraindicatii
DOXAZOSIN

1-16 mg
1 priza
 ALFA 2 AGONISTI CU ACTIUNE CENTRALA

Dozaj Contraindicatii
METILDOPA 250-1000 mg -hepatita, ciroza
2 prize -depresie
-feocromocitom
Cl Cr > 50 : 8 ore intre doze
Cl Cr 10-50 8-12 ore intre doze
Cl Cr <10 12-24 ore intre doze
CLONIDINA 0,1-0,8 mg -boala de nod sinusal
2 prize -BAV gr II sau III

RILMENIDINA 1-2 mg -depresie severa

1-2 prize -insuficienta renala severa
Cl Cr < 15

VASODILATOARE DIRECTE

Dozaj Contraindicatii
HIDRALAZINA - 2,5-80 mg
MINOXIDIL 1-2 prize

HTA LA VARSTNIC

-continuarea tratamentului antihipertensiv + diuretic

-diuretic

HTA LA DIABETICI

DZ tip 1: IECA

DZ tip 2: - terapie combinata (IECA/SARTAN neaparat)

- fara BB si diuretice tiazidice

HTA LA PACEINTII CU BOALA CEREBRO-VASCULARA

 -tinta Tas <180 mmHg

-NICARDIPINA

HTA IN SARCINA: TA > 140/90 mmHg

HTA preexistenta:

-Tas ≥ 140 / 90 mmHg anterior sarcinii

-persista 42 de zile postpartum

-± proteinurie

HTA gestationala -> hipoperfuzie de organ

-indusa de sarcina

-fara proteinurie

-cand apare proteinuria = PREECLAMPSIE

-apare dupa saptamana 20

HTA preexistenta + HTA gestationala + Proteinurie

-agravarea unei HTA preexistente dupa saptamana 20 de gestatie + proteinurie 3g/zi

VEZI H.E.L.P

Doze mici de ASPIRINA la pacientele cu risc de preeclamsie < 28 sapt

Tratament farmacologic:

TA > 140/90 mmHg

HTA de urgenta la gravide: LABETALOL iv ; METILDOPA; NIFEDIPINA

Preeclampsie + EPA = NITROGLICERINA!!!

HTA REZISTENTA

-cand nu se ating valori tinta sub cel putin 3 medicamene (inclusiv diuretic)

-se poate adauga: MINOXIDIL; TENAXUM

-se poate adauga: SPIRONOLACTONA

URGENTELE HIPERTENSIVE : se scad gradual

-encefalopatie hipertensiva

-insuficienta VS acuta hipertensiva

-HTA + IMA / angina instabila

-HTA + AVC

-criza hipertensiva din feocromocitom

-droguri

-HTA perioperatorie

-preeclamsia severa sau eclampsia

-HTA + disectia de aorta se scade rapid, la valori tinta de <120 mmHg + controlul tahicardiei

BB + Vasodilatotor (NICARDIPINA)

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA = EDEM CEREBRAL

- Cefalee severa
- Greata
- Varsaturi
- Tulburari ale statusului mental
- Tulburari de vedere
- Convulsii

Risc de AVC crescut

Examen fund de ochi:

-edem papilar

-exudate

-hemoragii retiniene

Tratament: LABETALOL ; NICARDIPINA; HIDRALAZINA; FUROSEMID

HTA MALIGNA

- Cresteri severe de TA : + hemoragii retinine

+ exudate

+ edem papilar
 - In absenta edemului = HTA accelerata

URGENTELE HIPERTENSIVE:

-Edem pulmonara acut:

-NITROGLICERINA + DIURETIC DE ANSA

Ø betablocant, verapamil

-Sindroame coronariene acute

-NITROGLICERINA + BETABLOCANT

Ø hidralazina

-Encefalopatia hipertensiva

-LABETALOL ; NICARDIPINA

Ø agenti cu actiune simpatolitica centrala

-Disectia de aorta

- Ø vasodilatatoare in monoterapie

-Hemoragia intracerebrala; AVC

-LABETALOL; NICARDIPINA

Ø nifedipina

-Criza adrenergica

-LABETALOL + BETABLOCANT

Ø betabloant in monoterapie

-Insuficienta renala acuta

-NICARDIPINA

Ø diuretice

-Eclampsia
 -SULFAT DE MG; HIDRALAZINA; METILDOPA

ØIECA, sartan

CAUZE DE HIPERTENSIUNE SECUNDARA

HTA RENOPARENCHIMATOASA

- RFGe scazut
- Proteinurie
- Creatinina serica crescuta
- ± eritrocite ( in sumar urina)
- ± leucocite ( in sumar urina)

o Nefropatie diabetica
o GN acuta / cronica
o Rinichi polichistic
o Uropatie obstructiva
o Neoplazie
o Traumatism renal
o Nefrita de iradiere
o Pielonefrita

HTA RENOVASCULARA

- Stenoza de artera renala

o Ateroscleroza (cea mai frecventa)
o Displazie fibro-musculara (apare sub forma de margele pe ata) (la femeile tinere)
o Alte cauze: vasculite, disectie, tromboza, embolie, compresie extrinseca.

HTA SECUNDARA RENALA

- Anamenstic:
o Debut de HTA < 30 sau dupa 50 ani
o Debut brusc
o HTA severa, accelerata, rezistenta
o Ateroscleroza simptomatica in alte teritorii vasculare
o Istoric familial negativ de HTA
o Fumat
o Deteriorarea functiei renale dupa IECA
o EPA recurent
- Obiectiv:
o Sufluri abdominale
o Alte sufluri
o Modificari ale fundului de ochi
- Biologic:
 o Hiperaldosteronism secundar
 Hiperreninemie plasmatica
 Hipopotasemie
 Hiposodemie
o Proteinurie moderata
o Creatinina serica crescuta
- Ecografic:
o Diferenta de peste 1,5 cm diametrul longitudinal al rinichilor la ecografie
- Investigatii:
o Eccografie Doppler de artere renale
o Angiografie tridimensionala RMN
o Angio-CT intraarterial – GOLD STANDARD
- Tratament:
o Revascularizatie la cei cu HTA refractara (ANGIOPLASTIE PERCUTANA)
o Implant de stent la cei cu ateroscleroaza
o DIURETIC TIAZIDIC + BLOCANT DE Ca + IECA(IECA Ø in stenoze bilaterale)

RETENTIA PRIMITIVA DE SODIU:

-sindrom LIDDLE

-sindrom GORDON

TUMORI SECRETANTE DE RENINA:

-se dozeaza renina plasmatica;

-CT , RMN pt diagnosticarea patologiei tumorale

CAUZE ENDOCRINE

- Acromegalie
- Hipo/Hipertiroidism
- Hipercalcemia
- Feocromocitom (exces de catecolamine)
o Metanefrine plasmatice
o Catecolamine / metanefrine urinare
o CT cu meta-iodo-benzilguanida -> deceleaza feocromocitomul
- Sindrom Cushing (exces de glucocorticoizi)
o Exces de cortizol
o Aspect tipic al pacientului
 Obezitate faciotronculara
 Vergeturi rosiatice
 Hipotrofie musculara
 Osteoporoza
o Biologic: cortizol urinar / 24 h
- Boala Cushing (exces de ACTH)
- Hiperaldosteronism primar
o Exces de mineralcorticoizi
 o Adenom suprarenal / hiperplazie suprarenala -> hiperaldosteronism -> pierdere
renala de K
o Hipopotasemie
o Test de supresie la fludocortizon

COARCTATIA DE AORTA

- Ingustarea congenitala a lumenului aortei (in portiune initiala a aortei descendete)

- TA membre superioare crescuta
- TA membre inferioare scazuta
- Suflu mezosistolic la nivelul toracelui anterior, posterior
- Puls femural absent sau intarziat
- Investigatii: RMN, aortografie, ecocoardiografie, ecocardiografie transesofagiana
- Tratament: angioplastie cu stentare

SINDROMUL DE APNEE OBSTRUCTIVA

AFECTIUNI NEUROLOGICE: cvadriplegia, porfiria acuta, sindrom Guillan Barre, cresterea presiunii
intracraniene

STRES ACUT INCLUSIV CHIRURGICAL: hiperventilatie psihogena, hipoglicemie, arsuri, sevraj etanolic
postresuscitare, perioperator.

CRESTEREA VOLUMULUI INTRAVASCULAR