CURS I Obiectivele puericulturii

 Definirea puericulturii
‒ Latura profilactica a pediatriei
‒ Ansamblu de mijloace prin care se asigura cresterea si dezvoltarea somatica si psihica a copilului
‒ Ocrotirea si ingrijirea copilului de la nastere pana la adolescenta
‒ Se adreseaza copilului si familiei in contextul mediului socioeconomic
‒ Scopul P: promovarea, ameliorarea starii de sanatate

 Cine se ocupa de puericultura

- Profesionisti in domeniul medical, al sanatatii
- Pediatrul
- Medicul de familie
- Asistentul medical
- Asistentul social

 Scopurile puericulturii indreptate catre totii copiii sanatosi si cei cu nevoi speciale
o Detectarea bolilor
o Prevenirea bolilor
o Promovarea starii de sanatate
o Ghiduri anticipative

 Cum se practica
- Vizite medicale/profesionale pt lamurirea problemelor si intrebarilor ridicate de
parinti/apartinatori
- Informari legate de starea de sanatate individuala si a familiei
- Examinarea fizica medicala
- Initierea testelor screening
- Folosirea tehnicilor de screening pt boli
- Folosirea testelor de screening pt risc de boli
- Acordarea de consiliere, recomandari pt comportamente sanatoase

1. Depistarea clinica a bolilor

 Observare
- Vizite clinice repetate in diferite etape de dezvoltare
- Depinde de experienta clinicianului
- Observarea dezvoltarii se bazeaza pe observatia parintilor si sfatul profesionist

 Screening
- Proces formal prin teste validate cu specificitate si sensibilitate cunoscuta
ex: anemia (observarea:istoricul dietei, semne clinice la ex clinic; screening:Htc, Hb)

2. Preventia bolilor
 Preventie primara - activitati aplicate unei populatii intregi
 Preventie secundara - indreptata catre pacient cu factori de risc specifici
Ex: consiliere de aport scazut de lipide pt toti copii, familiile
Ex: consiliere specifica in prezenta istoricului de hiperlipemie, sechele
- Personalul medical si profesionistii din domeniul sanatatii trebuie sa individualizeze strategiile de
preventie catre comunitate, familie , pacient

1
 3. Promovarea starii de sanatate
 Indrepatata catre forta familiei ( ce e facut bine, ce/cum se poate imbunatati)
 Mecanisme complexe de interactiune intre:
- servicii comunitare - scoala
- familie - biserica

4. Ghiduri anticipative
 Trebuie sa cuprinda directii pentru:
- nutritie sanatoasa - realizarea de conexiuni interumane
- activitate fizica - notiuni sanatoase de auto-eficienta
- progres scolar - evitarea comportamentelor riscante

 Problematica este specifica in functie de varsta, etapa de dezvoltare

Etapele de studiu ale puericulturii

 Puericultura preconceptionala
◦ profilaxia malformativa
◦ sfatul genetic
 Puericultura prenatala
◦ ocrotirea gravidei
◦ urmarirea dezvoltarii intrauterine a produsului de conceptie
 Puericultura postnatala
◦ masuri de ingrijire
◦ alimentatie corecta
◦ igiena mediului
◦ conditii psihoafective (familie si colectivitate)

 Puericultura preconceptionala -profilaxia malformativa-

◦ Factori teratogeni ce afecteaza produsul de conceptie
a) Factori infectiosi
- TORCHS (toxoplasma, rubeola, citomegalvirus, herpes, sifilis, HIV)
- Alte infectii (asociere mai putin documentata:cocsakie, varicela, etc)
b) Boli materne neinfectioase
- DZ manifest, neglijat
- alte endocrinopatii
- sangerari in trimI
c) Factori actinici (radiatii ionizante)
- efect mutagen cand actioneaza pe zigot: aberatii cromozomiale
d) Factori chimici
- talidomida
- mercurul organic: leziuni neurologice
- nicotina: greutate mica la nastere, dezvoltare pulmonara deficitara
- alcoolul: greutate mica la nastere, malformatii/dismorfii, debilitate mintala
- substante medicamentoase: anticoagulante, anticonvulsivante I trim, citostaticele
e) Alti factori teratogeni
- carente nutritionale: AA, vit E, A, acid folic, Zn, Iod
- varsta materna (risc Down peste 40 ani 20%, la 20 ani 0,5%)

2
 Sfatul genetic
 Proces de comunicare in care se explica contributia genetica asupra sanatatii alaturi de riscurile
specifice de transmisie a unei boli si optiunile terapeutice
 Informatia va fi transmisa neutru in scopul sustinerii familiei/individului de a face fata cu deciziile
pe care le ia
 Se va face considerand
- gravitatea handicapului
- posibilitati terapeutice
- credinte si conceptii personale
 Este singura metoda pragmatica contestabila cu sanse de reusita in profilaxia bolilor genetice cu
evolutie naturala grava/letala/limitanta a vietii
 Rol major in evaluarea riscului de cancer (san, colon, ovar) in care exista teste de diagnostic

Cresterea copiilor
 Procesul promovarii si suportului dezvoltarii fizice,emotionale, sociale si intelectuale ale copilului
de la varsta de sugar pana la adolescenta
 Se refera la aspectele cresterii copilului in afara relatiei biologice
 Se face de obicei de catre parintii biologici

Factorii care influenteaza cresterea copiilor

 Clasa sociala
 Gradul de instarire
 Veniturile
 Lipsa banilor afecteaza definitoriu modul de ingrijire
 Modul de ingrijire se schimba odata cu dinamica sociala
 Modul de ingrijire contribuie la comportament si dezvoltare

Stiluri de crestere
 Stilul autoritarian
- parintii cu set strict de reguli si asteptari, cer obedienta rigida
- regulile incalcate urmate de pedepse pt asigurarea obedientei
- de obicei nu exista explicatii pt pedepse (“din cauza ca eu asa am spus”)
- de obicei in clase sociale superioare
- copiii mai putin veseli, cu toane, mai vulnerabili la stress, ostili
 Stilul autoritativ
- se bazeaza pe intarirea pozitiva a relatiei, folosirea infrecventa a pedepsei
- parintii mult mai constienti de sentimentele copiilor si capacitatile acestora
- parintii suporta(permit) dezvoltarea autonomiei copilului in limite rezonabile
- atmosfera de “ primeste si ia” in comunicarea dintre parinte si copil
- se exercita atat control cat si sprijin
- cel mai benefic mod de cresterea copilului
 Stilul de parinti neimplicati
- parinti absenti dpv emotional, fizic
- nu au asteptari de la copil (putine)
- nu exista comunicare
- nu sunt responsivi la nevoile copilului si nu cer nimic
- nu au asteptari dpv comportamental
- pun la dispozitie copilului cele necesare supravietuirii, fara angajamente
- distanta mare intre parinti si copil

3
 - copiii sunt victime ale comportamentului deviant al altor copii sau devin chiar ei cu astfel de
comportamente
- sufera in diferite domenii de competenta (sociala, performanta academica, dezvoltare
psihosociala, comportamentala)

 Nu exista model singular sau definitoriu de crestere

 Unele modele se potrivesc unor familii/copii, altele nu
 Modelele extreme fac ca cele mai acceptabile sa fie cele intermediare

CURS II
PUERICULTURA PRENATALA

 Ingrijirea prenatala:
 Ingrijiri de sanatate in timpul sarcinii
- precoce: in caz de planificare – vizite medicale
- regulate
- sa urmeze sfatul medical
 Scopul: mentinerea sanatatii mamei si nn
- copii din mame fara ingrijiri prenatale: 3x mai mare risc de greutate mica la nastere, 5x mai
mare risc de deces

 Pregatirea fizica a mamei in timpul sarcinii:

 Ideal cu minim 3 luni inainte de sarcina
- 400-800 microg acid folic (dezvolta SNC)
- oprit fumat, alcool
- controlul bolilor cronice: astm, DZ, depresie, HTA, obezitate, b tiroidiene, epi
- vaccinari la zi
- medicatie nesigura in timpul sarcinii !
- evitarea substantelor toxice, materiale, chimice, excremente rozatoare, pisici
- Ingrijire precoce si regulata
- Vitamine prenatale (cu acid folic)
- Sfat medical despre medicatia curenta
- Evita expunerea la Rx
- Vaccinare gripala

 Alimentatia in timpul sarcinii:

• Sanatoasa: fructe, legume, cereale integrale, alimente bogate in Ca, grasimi saturate <
• Lichide suficiente (apa)
• Toti nutrientii necesari (Fe: < nastere prematura, greutate mica)
• Protectie fata de boli transmisibile prin alimente (toxoplasma, carne nefiarta, peste)
• Manipulare, depozitare igienica/corespunzatoare
• Fara peste cu continut > de mercur (macrou, rechin)

 Stilul de viata in timpul sarcinii:

• Crestere in greutate corespunzatoare
• Fara tutun, droguri, alcool/sfat pt sevraj
• Miscare aerobica 2-3 h /sapt
• Fara bai fierbinti, sauna
• Informare (mass media, internet, cursuri)
• Scoala tatilor!
4
  Ingrijirea mediului in timpul sarcinii
• Evitare insecticide, solventi, Hg, Pb, vopsele • Excremente, saliva rozatoare
• Pisica (fecale transmit toxoplasma) • Spalat pe maini

 Vizitele prenatale:
• O data pe luna: sapt 4-28
• De doua ori pe luna sapt 28-36
• Saptamanal: s36- nastere

o Prima vizita in timpul sarcinii:

• Istoric: • Examen fizic complet + pelvis
- boli • Ex hematologic, urina, test Papa Nicolau
- interventii chirurgicale • TA, G (greutate), T (inaltime)
- sarcini anterioare • Calcularea datei nasterii
- boli in familie • Intrebari

 Vizitele urmatoare:
• TA • G (greutate)
• masurarea abdomenului - aprecierea cresterii • AV fat/Doppler

 Examinari prenatale:
• Diagnostic prenatal + screening prenatal = metode de testare pt boli fetale/embrionare

Ecografia obstetricala: recomandata oricand se constata anomalii sau planificat (s7,s13-

14,s18-20,s34)
- Dg de sarcina
- Sarcina multipla
- Evaluarea riscului matern (avort, sarcina ectopica, sarcina molara)
- Malformatii fetale (picior stramb, spina bifida,palatoschizis)
- Determinarea retardului de crestere intrauterin
- Dezvoltarea organelor fetale
- Determinarea cantitatii de lichid amniotic, cord ombilical

 Testarea prenatala: teste generale

• Sange: I vizita
- Grup sang, Rh - Hb
- Glucoza - Triplu test
- Fier
• Boli genetice
- Hipercolestorelemie fam - Siclemia, talasemia
- FC - Boli metabolice
• Boli trasmise sexual
- Sifilis - HIV
- HVB
• Urina
- Infectii de tract urinar - Preeclampsia (corpi cet)
- Diabet, gestational (letargie, oboseala, - Deshidratare (infectii)
sete, <G)
• Determinarea Rh (mama neg, tata poz – probleme de incompatibilitate)

5
  Testarea paternitatii:
• Importanta pt asigurarea starii de bine a copilului
• Protectia totala a drepturilor copilului
• Permite accesul la beneficii sociale si legale
• Ofera istoric medical de acuratete pt copil
• Fortifica legatura intre tata si copil
• Testare postnatala (sange, tampon bucal, cordon omb)
• Testare prenatala:
- amniocenteza s 14-20
- biopsie vilozitati corionice s 10-13
- SNP Microarray test ADN fat din sangele mamei

 Sarcina cu risc crescut:

• Sarcina care creste riscul de:
- nastere prematura - tranzitie precara metabolica sau
- avort cardiovasculara la nastere
- moarte fetala - boala fetala/neonatala
- retard de cestere intrauterina - malformatii congenitale
- retard mental
• Unii factori (droguri teratogene) sunt cauzal determinante de risc, altii pot indica boli care se vor
determina
• (f) istoric, 10-20% femei pot avea sarcini cu risc ⬆ (50% din mortalitatea si morbiditatea perinatala)
• Determinarea este importanta pt preventie si terapeutica

Factori asociati cu sarcina cu risc crescut:

a) Economici:
- Saracie - Lipsa asig medicale
- Lipsa loc de munca - Acces scazut la ingrijiri prenatale
b) Culturali:
- Status educational scazut - Status marital
- Ingrijiri de sanatate< - Sarcini frecvente
- Lipsa ingrijirilor prenatale - Lipsa sot, familie
- Droguri, tutun,alcool - Stress fizic, psihol
- Varsta <20, >35 - Rasa neagra

• Biologici-genetici:
- greutate mica la nastere, prematuritate anterioare
- greutate mica pt talie
- Crestere necoresp in greutate in t sarcinii
- Statura mica
- Nutritie necorespunzatoare
- greutate mica la nastere a mamei
- Boli ereditare de metabolism

6
• Reproducatori:
- Cezariana anterioara - Sangerare uterina
- Infertilitate anterioara - Paritate (0 sau >5)
- Fertilizare in vitro - Anomalii uterine/cervicale
- Gestatie prelungita - Boli fetale
- Travaliu prelungit - Crestere fetala anormala
- Copil retardata anterior - Nastere prematura idiopatica
- Sarcini multiple - Prematuritate iatrogena
- Infectii (sist, amniotice, extra) - Alfa fetoproteina serica materna </>
- Preeclampsie/eclampsie

• Medicali
- diabet zaharat - infectie TORCH
- HTA - chirurgie intercurenta, trauma
- boli cong de cord - boli transmise sexual
- boli autoimune - hipercoagulabilitate materna
- siclemia - expunere la medicatie

CURS III
CRESTEREA SI DEZVOLTAREA SUGARULUI SI COPILULUI

 Scopul ingrijirilor in pediatrie:

• Maximizarea potentialului fiecarui copil
• Pediatrul – sa inteleaga cresterea,dezvoltarea si comportamentul pt:
- monitorizarea progreselor copilului
- identificarea intarzierilor/ anomaliiilorin dezvoltare
- a consilia parintii
• Pediatrul sa inteleaga cum interactioneaza fortele sociale si biologice in relatia parinte-copil, in familie
si intre familie si societate
• Cresterea = indicator al starii de bine, bolilor cronice, al stressului interpersonal si psihologic

 Modele de dezvoltare biopsihosociale:

Dezvoltarea = nivelul individual de functionare al copilului:
- rezultatul maturarii sistemului nervos si al reactiilor psihologice
- determinat de genetica (natura) si mediu ( si de interactiunea dintre ele)
• Modelul biopsihosocial s-a dezvoltat in urma esecului modelului bimedical (pacientul +manifestari
clinice ale bolii, medicul +concentrat la bolile organismului)
• Aspectul psihologic al persoanei care exista in mediu si societate
• Creierul = 100 bil neuroni la nastere
• Fiecare neuron dezv ~ 15 000 sinapse pana la 3 ani (sinapsele raman aceleasi pana la 10 ani, neuronii
scad)
• Experienta are efect direct asupra proprietatilor fizice ale creierului (natura)

 Influente biologice asupra dezvoltarii:

• Genetica
• Expunerea intrauterina la teratogeni (Hg, alcool)
• Maladii pstnatale (meningite, injurii cerebrale traumatice)
• Expunere la substante toxice
• Maturatia
Orice boala cronica poate afecta cresterea si dezvoltarea ( direct – prin schimbari in nutritie, ingrijire;
indirect - prin interactiuni).
7
  Influente psihologice asupra dezvoltarii: atasamentul, contingent
• Influenta mediului in care traieste copilul domina modelele de dezvoltare
- sugari, orfani in spital nu au oportunitatea de atasament, sufera deficite de dezv
• Atasamentul = tendinta biologic determinata de cautarea proximitatii catre parinte in
momentele de stress si relatia care permite parintelui unui copil atasat sa restabileasca starea
de bine post stress
• Contingenta=consolidarea raspunsului fata de comportamentul altora
• Raspunsurile la gesturi nonverbal = baza pentru dezvoltarea atentiei distributive si
reciprocitate

 Factorii sociali: sistemele familiale si modelul ecologic

• Recunoasterea importanteie altor factori exteni in afara legaturii mama-copil
• Rolul tatilor = critic
• Familiile functioneaza ca siteme cu legaturi interne si externe, subsisteme, roluri si reguli de
interactiune
• Schimbarile in comportamentul unui membru afecteaza pe fiecare alt membru al sistemului
(familia – in dinamica)

 Statistica folosita in aprecierea cresterii si dezvoltarii

• Distributie normala a masuratorilor
• Deviatia standard = gradul in care valorile observate se apropie de valoarea medie
• Curba ideala normala = 1 SD deasupra si una dedesubtul valorii medii (68% din valorile
inregistrate)
• +2SD/-2SD include 95% din valorile inregistrate

 Factori prenatali care influenteaza atasamentul sugar-mama:

• Decesul recent al unei persoane dragi
• Pierdere anterioara a unui copil sanatos/ boala severa
• Istoric de depresie sau boala mentala severa
• Istoric de infertilitate sau pierdere a sarcinii
• Relatie problematica cu parintii
• Stress financiar sau pierderea slujbei
• Relatie proasta cu partenerul
• Schimbare recenta de domiciliu/ fara legaturi cu comunitatea
• Lipsa prietenilor sau relatii sociale
• Sarcina nedorita
• Model parental nesatisfactor
• Abuz de droguri sau alcool
• Imaturitate extrema

 Influente peripartum si postpartum:

• Prezenta specializata continua a unei femei in timpul nasterii (ofere suport prietenesc si
incurajare!) – duce la travaliu mai scurt, complicatii <, spitalizare<
• Contact precoce (skin to skin) cu nou-nascutul duce la prelungirea alaptarii
• Influente intrauterine:
- Anomalii in circulatia pacentara materno-fetala
- Anomalii in metabolismul glucozei matern
- Infectii materne

8
  Exceptii pt aprecierea cresterii clasice:
• Prematuritatea
- se scad saptamanile de prematuritate din varsta legala
- greutatea devine normala la 24 luni
- talia devine superpozabila la varsta de 40 luni
- PC superpozabil cu al sugarului la termen la 18 luni
• Subnutritia
- produce scaderea curbelor greutatii pt varsta si a G pt T
- diferentaite de cele de alta cauza: Cong, constitutionale, familiale, endocrine, nutritionale
• Obezitatea = subiecti cu G/T > 120% fata de valoarea medie
- se calculeaza IMC (BMI)

 Primul an de viata:
• Crestere fizica, maturare, achizitii de competente
• Reorganizare psihologica
• Aceste schimbari vor schimba calitativ comportamentul si relatiile sociale
• Parametri: G, T, PC
• Formule de calcul
3-12 luni: G = (Vl +9):2
1-6 ani: G =(Vax2)+8
7-12 ani: G= (Vax7-5):2
T n = 50 cm
T 1a= 75 cm
T 2-12a= Vax6+77

 Cresterea si dezvoltarea: sisteme si organe

Osificarea
• FA nastere larg deschisa, inchidere 10-18 luni
• FP inchisa la nastere sau pana la 2 luni
• PC = PT (pana la 4 ani)
• Nuclei de osificare la n 5, progresiv si altii, concordanti cu varsta osoasa
• Sinusuri max, etmoidale prezente la n, aerate la 6 luni
• Sinusuri frontale: aerate > 5 ani
Ochii
• Nu focalizeaza la nastere, abia la 2-3 luni
• Uneori strabism pr 6-8 luni
Musculatura
• La n 25% din G
• Adultul =43% G
• Hipertonie fiziologica in pr 2-3 luni
Ap respirator:
• CRS inguste
• Amplitudine respiratorie diferita, scurte apnei in somn
• FR 40/min (0-4l); 35/min (4l-1an); 25/min la 5a
Ap cardiovascular
• Socul apexian sp IV ic stg in afara lMC
• Variatii de RC in veghe/somn
• AV 140/min nn; 120/min 1a; 100/min 5a; 75/min 16a
• Variatii TA f de varsta

9
Ap digestiv
• Dentitia temporara dupa 6-8 luni
• Permanenta la 6-7ani
• Stomacul transversal pana la 2-3ani
• Capacitate gastrica 90cm3pr sapt; 150-200 cm3 la 4-6 l
• Evacuarea gastrica diferentiata in functie de alimentatie (LM 2h, LV 3h, diversif 4h)
• Enzime intestinale: lactaza, poate dispare la 5 a
• Scaune 1-5/zi, consistenta moale , galben-verde
Ap renourinar
• Rinichiul structura lobulara pana la 2 ani
• Diureza 75-100ml/kg/zi (adult 25ml/kg/zi)
• Densitate urinara 1010-1012 la sugar
• Ph urinar 6-7 (LM); 5 (alim artif)
Sistemul nervos
• Cresterea si dezv prin multiplicare si diferentiere celulelor cerebrale, sinapse
• Dezvoltarea receptorilor
• F de stimulare
• Dezvoltare psihomotorie in plan cognitiv, emotional
 0-2 luni:
• Crestere importanta
• Ciclu somn-veghe
• Rutina alimentatiei

Dezvoltarea fizica
• G scade 10% in 1 sapt (excretie LEV, aport scazut)
• Alimentatie colostruàLM
• Crestere 30/sapt in 1 luna
Dezvoltarea psihica
• Recunosc zambetul pe fete diferite, ritmicitatea limbajului nativ
• plansul apare ca raspuns la stimuli nocivi/obscur (plang mai putin la 1 an cei luati des in
brate, mai putin agresivi la 2 ani)
• La 6 sapt palng 3 ore/zi, la 3 luni 1h/zi
• Adaptare usoara la programul de alimentatie

 2-6 luni:
• Cresterea semnificativa a controlului social motor si cognitiv
• Rata cresterii 20g/zi
• La 4 luni G se dubleaza
• Reflexe arhaice dispar
• Examinarea obiectelor prin miscari lae capului si ambelor maini
• Cicluri regulate somn-veghe (somn 14-16ore/zi, , 9h noaptea, 2x/ziua)
• Dezvoltare cognitiva:sociabili, intersati de lume, explorarea corpului: maini,ating urechile, org
genitale vocalizeaza
• Emotiile reprezentate de schimbari ale expresiei fetei

 6 – 12 luni:
• Sta in sezut nesprijinit 6-7l, mobilitate crescuta
• Avanseaza cognitiv si incepe sa comunice
• 1 an G se tripleaza, T creste cu 50%, PC creste cu 10 cm
• Prinde intre 2 degete 8-9l, cu toata palma la 12l
• Incep sa se tarasca la 8l, merg la 1a
10
• La 6 luni si-a descoperit mainile, manipuleaza obiecte, baga in gura, inspecteaza, arunca
• 9l persistenta obiectelor
• Anxietatea la straini, separarea dificila
• Cerere de autonomie
• 7l comunicare nonverbala – expresii vaciale, vovcale
• Interactiunea sociala influenteaza profund achizitia si producerea de noi sunete
• Primul cuvant in legatura cu permanenta obiectelor

 12 – 18 luni:
• Rata cresterii scade, de as apetitul
• Picioare scurte, torsuri lungi, abdomen protuberant
• Crestere cerbrala, mielinizare continua (PC creste cu 2cm/an)
• Merg la 1-1.5 ani (mersul precice nueste asociat cu dezv avansata in alte domenii)
• Explorarea mediului in paralel cu cu imbunatatirea dexteritatii
• Imitatia parintilor, copiilor > = mod important de invatare
• Inceperea mersului schimba comportamentul (iritabil->placut)
• Copilul supracontrolat/descurajat simte nesiguranta, rusine, indoiala, furie
• Raspund la afirmatii simple : da, nu, la revedere, da-mi!
• Comunicarea majora a dorintelor ramane nonverbala

 18 – 24 luni:
• Dezvoltarea motorie este deosebita- balans, agilitate, alergare, urcarea scarilor
• G, T cresc cu rata cta in t anului (la 24 l ½ din T adultului)
• 90% din PC la 24 l
• Joaca initiata singur
• Cauza si efectul sunt mai bine intelese
• Transformarea simbolica in joaca nu mai este legata de propriul corp (o papusa poate fi
“hranita” dintr-o farfurie goala)
• Independenta perioadei anterioare duce la o teama de separare (18l)
• Exista un obiect tranzitional care inlocuieste simbolic parintele absent
• Limbajul devine un mijloc de control al impulsurilor, rationamentului timpuriu si conexiunii
intre idei
• Cuvintele= expresia obiectelor (18 l= 10-15; 2ani= 50-200)
• Inteleg comenzile din 2 trepe: “da-mi mingea si ia-ti pantofii!”
• Anxietatea fata de straini (examinarea in bratele parintilor, evita contactul vizual la inceput!)

 Prescolarul (2 – 6 ani):
• La sfarsitul anului 2 cresterea somatica si cerbrala scad, scad nevoile nutritionale si apetitul
• Crestere 2kg/an, 7-8cm/an
• PC creste 5cm intre 3 si 18 ani
• Cresterea organelor sexuale corespunde cresterii somatice
• majoritatea merg si alearga bine la sf an3
• Manualitatea (dreptaci sau stangaci) la sf an3 (frustrare daca se impune schimbarea)
• Control al defecatiei si mictiunii se definitiveaza (influente culturale, fetele mai precoce)
• Atasament puternic fata de parintele de sex opus, gelozie, resentimente fata de celalalt (frica
ca aceste sentimente duc la abandon)
• Perioada de opozitie, negativism
• Gandire morala dupa 2 ani (ce e bine/rau)
• Vizitele la medic sa fie interesante
• Pedepsele corporale – sunt necorespunzatoare!

11
  Copilaria mijlocie (6-10 ani)
• Separare treptata de parinti, cauta cceptarea de catre educatori, alti copii, adulti
• Self-esteem =subiect central (abilitatea de a se evalua si perceptia de a fi vazuti de catre
ceilalti)
• Crestere 3-3.5kg/an, 6-7cm/an
• Pierderea dentitiei “de lapte” (eruptia I molar la 6 ani), premolari la 11-12ani
• Hipertrofia tesutului limfatic (adenoidian, amigdalian)
• Cresterea fortei musculare, coordonarii – miscari complexe
• Obiceiuri sedentare = riscde boli CV si obezitate la adult
• Pubertatea la varste mai mici (fetele se simt inconfortabil)
• Incep dietele nesanatoase (fete)
• Gandirea difera de perioada anterioara 9aplica reguli bazate pe observarea fenomenelor, pcte
de vedere, interpreteaza propriile perceptii)
• “Apt de scoala” – concept controversat (la 5 ani are abilitati de invatare in scoala, intarzierea
poate avea repercursiuni comportamentale in adolescenta)
• Activitatea intelectula se extinde si in afara scolii (jocuri de strategie, experti in preocupari
personale)
• Dezvoltarea emotionala directionata catre creativitate si productivitate
• TV 2h/zi, monitorizarea preocuparilor
• Vizitele la medic sunt mai rare (vor fi folosite pt evaluarea complexa)

 Adolescenta precoce (pubertatea 10-14 ani)

Adolescent=perioada de dezvoltare catre varsta de adult
• Aparitia caracterelor sexuale secundare
• Cresterea la dimensiunea adultului
• dezvoltarea capacitatii de reproducere
• Productia adrenala de androgeni (6a) pilozitate axiala si genitala
• LH, FSH cresc fara efecte dramaticecrestrea sensitivitatii hipofizei la GRH si cresterea
consecutiva de androgeni si estrogeni
• Tranzitia de la gandirea concreta operationala la gandirea formala logica (abstracta)
• Dezvoltarea gandirii morale paralela cu cu dezvoltarea cognitiva
• Constiinta de sine ca raspuns la transformarile somaticeale pubertatii
• Fetele se vad distorsionat -> tulburari de alimentatie, depresie
• Baietii- imagine confuza a masculinitatii ->indoiala, insecuritate
• Mai putin intersati in activitatile din familie, mai mult in cele de grup (renunta la normele fam
de imbracaminte, etc)
• creste interesul fata de sexualitate
• Nu s-au gasit relatii intre modificarile hormonale si interesul sexual
• Pediatrul – sa ajute intre diferentierea dintre comportamentele anormale si diconfort
• Riscul asumat de catre copil este limitat

 Adolescenta medie (14-16 ani):

• Cresterea se accelereaza 6-7cm/an ( la fete se opreste la 16 ani, la baieti la 18ani)
• creste masa musculara
• menarha intre 10.5-14 ani (95%)
• Intrebari si analiza extensive
• Cod personal de etica
• Afilierea la grup importanta pt confirmarea identitatii si imaginii de sine
• Relatia cu familia mai distanta, afilierea la grup
• Ganduri despre ce vor face ca adulti
• Intalnirea cu parteneri de sex opus
12
 • Oportunitatea discutiilor confidentiale cu adultul neutru

 Adolescenta tarzie (17 – 20 ani):

• Dezvoltarea somatica modesta
• Stadiile finale ale dezv sexuale la 17-18 ani
• Acneea la majoritate (baieti)
• Imagine corporala mult mai stabila
• Concepte despre patriotism, justitie, istorie
• Tranzitie catre rolurile adulte
• Constanta emotionala, dragoste si fidelitate
• Separare fizica si emotionala de familie pt planificarea reala a independentei economice
• Relatia se scimba de la adult-copil la adult-adult

CURS IV
EVALUAREA CRESTERII SI DEZVOLTARII

 Evaluare clinica si antropometrie

• Malnutritia afecteaza cresterea
- in timp duce la afectare multisistemica
• Statusul nutritional reflecta
- balanta intre aport si cerere
- consecintele imbalantei
• Evaluarea nutritiei = fundamentul ingrijirii nutritionale
• Evaluarea suportului nutritional include stabilirea:
- cauzelor dificultatilor de alimentatie
- statusului nutritional actual
• Proces complex:
- istoricul dietei
- examinarea fizica
- antropometrie
- indicici de laborator
- evaluarea compozitiei corporale (P brat mediu, pliu cutanat)

 Evaluarea aportului nutritional

• Orarul meselor
• Cantitatea si calitatea meselor
• Dificultatile de alimentatie
 De obicei se face cu ajutorul unui dietetician pediatru experimentat
 Datele analizate prin softuri specifice/tabele compozitionale
 Referirile se fac la DRV (valori de referinta dietare)- nationale/inat (+/- 2 DS)

 Istoricul alimentatiei
• Componenta importanta a evaluarii nutritionale
• Intrebari specifice in functie de varsta

Sugari alimentati natural

• Cate mese are sugarul?

13
 • Cat dureaza o masa?
• Ce regim de viata si alimentatie are mama?
• Pozitia, tehnica alimentatiei?
• Se mai ofera si alte mese (formula?)

Sugari alimentati artificial:

• Ce tip de formula lapte praf?
• Cum se prepara masa? (se va stabili cant calorii pt 100 ml)
• Se prepara proaspat fiecare masa?
• Cate mese in 24h?
• Cat de des se adm mesele (interval orar?)
• Volumul mesei
• Cat primeste sugarul din volumul oferit?
• Cat dureaza alimentatia
• Se mai adauga altceva la masa?

Copii mari:
• Cate mese si gustari sunt oferite /zi?
• Ce mananca la fiecare masa si gustare? (ex)
• Cum descrie parintele apetitul copilului?
• Unde mananca copilul?
• Exista ore de masa ale familiei?
• Sunt mesele un moment de buna dispozitie?
• Cat lapte primeste copilul/zi?
• Cat suc de fructe primeste/zi?
• Cat de des primeste gustari, ce?

 Evaluare corporala: antropometrie bazala

• Masuratori exacte ale greutatii, taliei si reprezentarea pe curbe de crestere – esentiale pt
identificarea malnutritiei
• Pt prematuri pana la varsta de 2 ani se deduce nr de sapt de prematuritate din varsta
cronologica pt obtinerea varstei “corectate”
• Circumferinta craniana determinata regulat pana la 2 ani

• Greutatea:
- Sub varsta de ani – cantarire fara haine
- Peste 2 ani – cantarire in haine usoare
- Cantare calibrate si verificate

• Lungimea:
- Planseta speciala
- 2 persoane necesare pt fixarea capului si mentinerea in extensie a genunchilor
• Inaltimea:
- Stadiometru cu scala verticala cu brat orizontal glisant
- Fara incaltaminte
- Privirea in fata
- Calcaie, umeri si solduri fac contact cu peretele

• Circumferinta craniana:
- Cu banda care nu este elastica
- Cea mai mare masuratoare in jurul liniei medii frontale si occiput
14
 • Circumferinta brat mediu:
- Se marcheaza distanta ½ dintre acromion si olecran
- 3 masuratori si calculul mediei dintre ele
• Grosimea pliului cutanat
- Pense speciale
- La nivelul tricepsului

 Cresterea – reguli simple:

• Greutate
200g/sapt in primele 3 luni
130g/sapt luna 3-6
85 g/sapt luna 6-9
75 g/sapt luna 9-12
G la nastere se dubleaza la 4 luni, se tripleaza la 1 an
• Lungime
- Crestere cu 25 cm in primul an
- Crestere cu 12 cm in al II lea an
- Pana la 2 ani, ½ din talia adultului
• Circumferinta craniana (PC)
- Crestere 1 cm/luna primul an
- Crestere cu 2 cm in al II lea an
- 80% din dimensiunea adultului la 2 ani

 Aprecierea malnutritiei dpv antropometric:

• Greutatea pentru talie compara greutatea copilului cu greutatea medie a copiilor cu aceeasi
talie
• se poate exprima ca % al greutatii asteptate sau ca scor “z”
• Scorul “Z “ se foloseste in studii statistice pt compararea copiilor de sexe si varste diferite
• BMI (IMC) =kg/T2

 Clasificarea malnutritiei
• Nu exista definitie singulara, universal acceptata
• Se folosesc diferite criterii
• Clasificarea nu defineste o afectiune specifica, mai degraba semne clinice de diferite etiologii
• M este un proces continuu
- incepe cu aport inadecvat de nutrienti pt nevoi fiziologice
- urmat de alterari metabolice si functionale
- finalul afectarea compozitiei corporale
• Evaluarea va tine cont si de etiologia bolilor (ex hipoproteinemia – semn de severitate in M
dar si de inflamatie)

• Marasm - <60% din G asteptata pt varsta, fara edeme

• Kwasshiorkor marasmic - <60% G asteptata pt varsta, cu edeme
• Kwashiorkor - <60-80% din G asteptata, cu edeme
• Subgreutate -<60-80% din G asteptata pt varsta, fara edeme
 Informatii anamnestice referitoare la statusul nutritional
Sugar
• Istoric pre si post natal de afectiuni
• Pattern de lactatie/ alim cu formula

15
 • Varsta intarcarii
• Obiceiuri/comportamente anormale
• Istoric de alergii alimentare la parinti/copil
• Folosirea suplimentelor/medicatie
• Frecventa, aspectul scaunelor si urinei
• Varsta gestationala, G la nastere, Apgar
• Curbe de crestere
• Reflexe
• Dezvoltare neurologica
• Colectivitate
• Pozitionare in familie (frati)
Folosirea datelor de laborator in evaluarea nutritiei
scaun
• Alfa1 AT • Ph scaun • Grasimi
• Elastaza • Substante reducatoare

ser
• Albumina • Creatinina • Limfocite
• Fosfataza alcalina • Feritina • Magneziu
• Biotina • Folati • Timp de protrombina
• Ceruloplasmina • Hemoglobina
• Cupru • Fier

 Informatii anamnestice referitoare la statusul nutritional

Copil mic si prescolar (1-3a, 3-6a)
• Indemanarea alimentatiei
• Nivel activitate fizica
• Alergii alim, intolerante, aversiuni, obiceiuri
• Conditie socio-econ (existenta alimentelor)
• Climate, altitudine (sideremie)
• Foame si satietate
• Pica
• Numar de mese, gustari (inclusiv in colectivitate)
• G/IMC parinti
• Boli anterioare si curente
• Obiceiuri de preparare ale alimentelor
Copil scolar (6-10a)
• Istoric familial de boli
• Crestere/pierdere neobisnuita in greutate
• apetit
Adolescent
• Maturare sexuala (caractere sexuale, • Tipuri de activitate fizica
menarha) • Obiceiuri dietare
• Dependenta (alcool, tutun, droguri) • Activitate sexuala
• Sanatate psihologica • Sarcina, lactatie
• Imagine corporala si perceptia sinelui

CURS V
NUTRITIA SI ALIMENTATIA COPILULUI

16
 • Necesarul energetic = cantitatea de energie necasara pt a balansa consumul total de energie
la un nivel dezirabil de activitate fizica si pt a sustine cresterea optima si dezvoltarea necesara
unei stari de sanatate pe termen lung

Aspecte generale ale nutritiei sugarului, copilului si adolescentului:

 Necesarul energetic in perioada de crestere si dezvoltare:
• metabolism bazal
• termogeneza
• activitate fizica
• cost energetic pt crestere
 Proteinele (proteos = primar) – componenta structurala celulara majora
• Functioneaza ca:
- enzime
- transportori
- hormoni
• Componentele de aminoacizi sunt necesari pt sinteza:
- acizilor nucleici
- hormoni
- vitamine
- alte molecule
Aminoacizii = constituienti ai proteinelor
• 20Aa:
- indispensabili (esentiali) (9) – din dieta
- conditionat indispensabili (6) – nu se produc in cantitate suficienta si se vor adauga din
dieta
- dispensabili (neesentiali)
Turnover proteic = statusul dinamic al proteinelor in organism
• degradarea in aminoacizi liberi
• (re)sinteza de proteine noi
• aminoacizi liberi degradati si oxidati in CO2 si nitrogen (uree, amoniu)
• proteinele dietare necesare pt a suplini pierderile de aminoacizi (mentinerea homeostaziei
proteice)

Necesarul de proteine pt sugari si copii

 Sugari 0-6 luni
• laptele matern – sursa optima de nutrienti pt sugarul la termen, normal in I an de viata
• singura sursa de hrana in primele 4-6 luni
• cantitatea de lapte medie 0.78l/zi
• cantitatea de proteine 1.52g/kg/zi
 Sugari 7-12 luni
• mancarea solida – sursa importanta de proteine
• se continua alimentatia cu lapte matern
• cantitatea de proteine (RDA) 1-1.2g/kg/zi
 necesarul de proteine 1-18 ani:
• se calculeaza in functie de velocitatea cresterii la diferite grupe de varsta
• depinde si de statusul endocrin
• este o perioada de scadere continua, lenta a necesarului de proteine in functie de greutate

Calitatea proteinelor
• surse diferite de proteine variaza in functie de compozitia chimica si de valoarea nutritiva

17
 • calitatea proteinelor este determinata de:
- digestibilitate
- compozitia in aminoacizi
• Se vor consuma proteine de “calitate inalta” bogate in cei 9 aminoacizi indispensabili

Carbohidratii digestibili si nondigestibili

• Potentiali digestibili de enzime (saliva, stomac, intestin)
- absorbabili fara digestie
- lactoza, sucroza, oligozaharide lapte matern
 Nondigestibili
- fibre dietare din cereale, vegetale, fructe
- prebiotice (amestec de oligozaharide)
• Fibrele si cancerul de colon
• Fibrele si constipatia

Lipidele:
• sursa principala de energie
• n-6 si n-3AG- esentiali pt cresterea normala si dezvoltare
• vitaminele liposolubile necesita lipide dietare pt absorbtie
• produc gust si textura alimentelor
• compozitia membranelor celulare
• lipidele dietare produc componente structurale pt retina, creier, mb celulare
• lipidele si uleiurile-factori care afecteaza riscul cardiovascular, obezitatea si diabetul
 In primul an din viata:
- Dieta bogata in lipide (40-60%) contribuie la la cresterea rapida in greutate si acumulraea de
grasimi
- laptele contine precursori de n-6 si n-3 si este considerat suficient daca mama are dieta
nonrestrictiva
- FLP contin uleiuri vegetale bogate in AL (mimeaza compozitia laptelui matern)
 In al doilea an de viata si mai tarziu
- recomandarile vor tine cont de nivelul de activitate
- necesarul energetic pt crestere reprezinta 2-3% din necesarul zilnic
- sursele dietare sa aduca 30-35% energie (n-6 PUFA 4-10%E; n-3 1-2%E;G saturate<10%
- nevoia de a promova balanta energetica si de a evita excesul energetic
- scaderea zaharului si grasimilor
- calitatea grasimilor: scaderea G saturate

Fluidele si electrolitii:
- mentinerea homeostaziei apei este realizata de rinichi (exceptie BDA)
- transportul intestinal de apa si E- fenomene reglate de interactiuni cx endocrine, paracrine,
imune, SN
- sugarii alaptati la san,climat cald nu necesita aport suplimentar de apa
- solutiile de rehidratare se vor folosi rapid (3-4 ore), exceptie SDA severe si intoleranta orala

Vitamine si minerale:
- esentiale pt crestere si dezvoltare
- obtinute pe cale naturala din alimente si prin suplimente
- exista interactiuni importante intre nutrienti
- excesul de vitamine si minerale poate avea efecte adverse asupra sanatatii copilului

18
Alimentatia sugarului
- primele 6 luni alimentatie exclusiv lapte matern = alimentatie naturala
- poate fi artificiala (lapte praf), mixta (LM+LP/LV)
- dupa 6 luni – alimente solide
- alimentatia naturala – exclusiv lapte matern, fara ceai, apa
- avantajele alimentatiei naturale: pt mama,copil, familie

 Laptele matern:
- Suspensie de proteine, glucide, lipide, saruri in sol apoasa
- Aliment complet care asigura dezvoltarea fiziologica
- Proteine 0.9-1.1g% + N neproteic
- Cazeina 40% fosfoproteina care precipita la ph acid gastric in agregate sferice, descompuse de
catre labferment
Lapele matern: proteinele
- Proteinele lactoserului 60%
- Raportul lactoser/cazeina 60/40 (colostru 90/10)
- Alfa lactalbumina, AA esentiali
- Lactoferina (rol antiinfectios fixeaza Fe din intestin necesar pt dezv patogenilor)
- IgA secretor, IGM, IgG, IgE
- Enzime: lipaza. amilaza (digestie), lizozim, lactoperoxidaza (antinfectios)
Laptele matern: lipidele
- Lipide 2.7-4.5g%, asigura 50% din ratia calorica (Tg95%, colest, FL, AGL)
- TG acoperite de stat subtire de FL ce confera stabilitate in faza apoasa
- TG absorbite 80%
- TG contin AG sat si nesat (1:1, LV 3:1)
- AG polinesaturati n-6 PUFA, n-3 PUFA
- Rol in dezvoltarea cognitiva, vizuala
- 7g% formate din lactoza+oligozaharide
Laptele matern: glucidele
- 7g% formate din lactoza+oligozaharide
- Lactoza 90%, sursa energetica, substrat pt flora comensala (bifidus)
- Lactaza (fata lumenala a enterocitelor) prezenta este indicator al starii functionale a mucoasei
Laptele matern: saruri minerale
- Cantitati mici (0.2%), osmolaritate 98mOsm/l, scazuta fata de LV (325 mOsm/l)
- Raport calciu/fosfor optim
- Fe cantitati mici, biodisponibilitate crescuta (necesar 0-4 luni 1 mg/kg/zi; >4 l 11mg/zi)
- Vitamine lipo si hidrosolubile
- Vit D3 22U/l+D1 (hidrosol) 800U/l
- Vit K scazuta, necesita aport imediat dupa nastere
Protectia antiinfectioasa a LM
- Transfer de Ig, imunocompetenta (Ly T), factori nespecifici de aparare
- Ig: IgA secretor, sistem imun enteromamar
- IgM transferat in primele zile in cantitate mare, activitate antimicrobiana crescuta
- Ig G, cant redusa
- Transfer de imunitate nespecifica: macrofage (mobile, fagocitare, transporta Ig A, coopereaza cu
Ly, sintetizeaza lizozim, lactoferina, componente ale complementului)

Alimentatia naturala: recomandari OMS, UNICEF

• Alimentatia imediat dupa nastere, primele 6 ore dupa cezarima
• Rooming-in
• alaptare frecventa, noaptea, 8-12 ori/24 ore, 10-20 min la fiecare san, la cerere
19
 • Alimentatie exclusiva in primele 6 luni de viata
• Diversificare dupa 6 luni
• Mentinerea alimentatiei la san pana la 2 ani

Avantajele alimentatiei naturale:

• Sugar
- compozitia adaptata nevoilor sugarului
- protectie antinfectioasa, antialergica, cvasc
- relatie afectiva cu mama
• Mama
- gata la cerere
- economica
- protectie impotriva neo de san
- contraceptiva pe perioada de lactatie

Semne de alimentatie insuficienta cu lapte matern:

- Crestere nesatisfacatoare in G (sub 500g/luna, sub greutatea la nastere dupa 2 sapt)
- Urina concentrata, cantitate mica, galbena, puternic mirositoare
- Sugar agitat la sfarsitul suptului, plange frecvent, scaune tari
- Nu se exprima lapte la stoarcerea sanului

Metode de ameliorare a laptelui:

- Repaus, odihna
- Alimentatie nerestrictiva
- Consum crescut de lichide 2-3l/zi
- Cresterea aportului caloric 300 cal/zi
- Cresterea frecventei suptului
- Evitarea introducerii nejustificate a FL
- Cresterea increderii mamei
- Sustinere din parte familiei si societatii
Motive pentru care sugarul refuza sanul:
- Stare patologica: boala, durere, sedare
- Tehnica alaptarii necorespunzatoare: mamelon ombilicat, san angorjat, lapte
insuficient/abundent
- Schimbari: plecari, mutari, parfumuri, cosmetice, medicamente, ciclu menstrual, sarcina
- Refuz aparent: copil distras, reflex de cautare

De ce plange sugarul?
• Foame
• Colici
• Disconfort: murdar, cald\frig
• Boala, dureri
• Alimentatia mamei
• Droguri mama: cafeina, alcool, tutun

Alimentatia naturala la copilul bolnav

• Se continua: alimentatie corespunzatoare, pierde mai putin in greutate, se vindeca mai
repede, nu compromite secretia lactata
• In spital se interneaza cu mama
• Daca se intrerupe alimentatia se mulge din 3 in 3 ore, se reia in convalescenta

20
 Incidente alimentatia naturala:
• Sani plini: grei, fierbinti, laptele curge normal, fara febra
• Sani angorjati: durerosi, edematiati luciosi, rosii, febra+/- (cauze: golire insuficienta, alaptari
rare, initiere tardiva; tratament: comprese calde inainte, reci dupa, muls laptele, masaj)
• Mastita: Ab, fara repaus la supt, analgezie

 Alimentatia mixta:
• Solutie de necesitate:
- stagnare ponderala in primele 3 saptamani (si ulterior)
- crestere cu < 150g/saptamana
- mama este in imposibilitate de a alapta in unele perioade ale zilei
- hipogalactie demonstrata prin cantarire,
- scaderea cresterii ponderale
- metoda complementara: san+lapte praf la aceeasi masa sau mese complete alternative

 Alimentatia artificiala:
- Inlocuirea completa a alimentatiei naturale cu o formula de lapte (uneori cu lapte de vaca)
- Laptele de vaca difera de laptele matern prin: continut prea ridicat de proteine, AG saturati,
Na, K, fosfati, osmolaritate
- ridicata, continut scazut de glucide,
- Cantitati mici de Fe si vitamine
- Se adm diluat 2/3 sau 3/4 pana la 4 luni, apoi
- integral + 5% zahar si 2% faina orez
- Favorizeaza aparitia anemiei feriprive,
- alergiei la proteinele laptelui de vaca, intoleranta la lactoza

 Formule de lapte:
- Punct de pornire lapte de vaca modificat prin prelucrare termica sub forma de pulbere
- Modificat pentru a fi mai usor de digerat;cazeina precipita in flocoane mici in stomac
- Modificarea structurii chimice pentru a fi cat mai apropiat de LM
- Pentru copii bolnavi au fost create formule de lapte cu compozitie diferita: continut scazut de
lactoza, formule pe baza de soia in alergii alimentare sau prin scindare enzimatica
• In continua schimbare datorita perfectionarii tehnologiei (concurenta)
• Se diferentiaza:
- formule pentru prematuri
- formule de start (pana la 4 luni)
- formule de continuare (4-5 la 12 luni)
- formule “junior” (1-3 ani)
• Majoritatea produselor sunt imbogatite cu Fe, probiotice, prebiotice, raportul
lactoser/cazeina 60:40 similar LM
• Diversitate foarte mare de produse

Formule de inceput
Lapte adaptat: NAN 1, Similac, Humana 1, PreBeba
- predomina proteine din zer, A/C =60/40
- adaus taurina, carnitina, cisteina, adaus ac linoleic
- saruri similar laptelui matern
Lapte partial adaptat: Beba, Milumil2

21
Formule de continuare:
- inlocuiesc formulele de start, datorita schimbarii necesitatilor sugarilor
- reprezinta o parte a alimentatiei diversificate (2-3 mese lichide)
- se bazeaza pe maturarea progresiva a functiilor intestinale
- val calorica 67 cal/100 ml
- proteine 2,4-3,3 g/100 ml, A/G=20/80 (~ LV)
- lipide 3-4 g/100 ml, absorbtia grasimilor 85%, ac linoleic minim 0,3g/100 ml
- glucide 5,7-8,6g/100 ml, minim 50% lactoza

Formule de crestere (peste 1 an):

- laptele aliment esential in alimentatia copilului, fiind principala sursa de Ca, minim 1/2 l/zi
- de preferat fata de LV, des utilizat la aceasta varsta
- LV, dezechilibre in compozitie, solutie de necesitate, nu optima

Formule de lapte pentru sugari cu necesitati speciale:

- Intoleranta la lactoza: Mil HN25, Nan fara lactoza
- Intoleranta la proteinele din LV: Milupa SOM, Pregomin, Alfare ( preparate pe baza de soia, proteine
scindate sau chiar AA)
*Soia este la fel de alergenic ca si LV
- Sugari alergici (dermita atopica): NAN HA1,2 sau Mil HA 1,2

 Diversificarea alimentatiei
- Reguli conduita:
- initierea diversificarii numai cand sugarul este sanatos
- introducerea progresiva a alimentului nou
- nu se introduc 2 alimente noi in aceeasi zi
- fainoase numai dupa 6 luni
- fiecare masa diversificata poate fi completata cu LM
- intre mese hidratare ceai neindulcit sau apa minerala plata
- daca copilul refuza un aliment, se reia peste 2-3 saptamani
- Varsta optima 5-6 luni
- Diversificarea timpurie: risc de alergie, intoleranta tranzitorie gluten, digestie incompleta a
alimentelor
- Atentie speciala la alimentatia sugarilor cu parinti alergici
- Nu lapte de vaca inainte de 1 an
- Rol: aport de AG esentiali, minerale, vitamine, fibre vegetale
- Consistenta diferita, gusturi/mirosuri noi, noi reflexe, tranzitie spre alimentatia adultul

Succesiunea introducerii alimentelor (orientativ)

- 5-6 luni: SZ la care se adauga dupa cateva zile carne (pasare, vita); ulterior peste alb de 2
ori/sapt, PL
- Dupa 6 luni: BV cu piure banana, MR, iaurt, ficat cu PL
- La 7 luni precedentele + galbenus ou, papanasi fierti, mamaliga +BV, budinca casa
- La 9 luni: biscuiti, paine, sufleuri, mancare scazuta cu legume (fara ceapa) si carne
- La 12 luni: ou intreg, sunca slaba presata, intra treptat in regimul alimentar al adultilor-
- Fara mezeluri: crenvusti, parizer sau tocaturi

22
 Erori in cursul diversificarii:
• Scaderea cantitatii de lapte < 500 ml
• Adaus de sare in alimentatie
• Adaugarea in alimentatie a dulciurilor concentrate
• Pe cat posibil evitarea mixarii alimentelor (va refuza ulterior alimentele solide)
• Evitarea ciclului plange-biberon (obezitate)

 Diversificarea:
• Se vor evita: alimentele prajite (“cartofi prajiti”), sarea, condimentele, fasole, varza, gulii
• Dupa 1 an 3 mese si 2 gustari
• La alimentatia traditionala, s-au adaugat prep industriale: preparare igienica, Na ↓, nitrati ↓,
conservanti, coloranti, aditivi. Nu necesita timp pentru preparare (“pape din borcanel”)
• Eliminate componentele mai alergizante
• Preparate standard (se adauga lapte la preparare)
• Preparate complete (se adauga apa la folosire)

 Alimente de evitat pana la varsta de 3 ani:

• Pot produce tulburari:
- mecanice: bomboane, alune, nuci, cirese, porumb fiert, floricele
- digestive: cartofi prajiti, carnati, slanina, condimente, prajituri cu crema, bauturi racoritoare
industriale de orice fel
- alergice: lapte nefiert, cacao, ciocolata, arahide, nuci (la copiii atopici consumul de capsuni, fragi,
tomate, peste pot declansa manif alergice)
- mierea de albine dupa 1 an (botulism)

 Incidente in cursul alimentatiei sugarului

• Mama se considera hipogalctica: anamneza, curba ponderala, tehnica alimentatiei
• Regurgitatii, varsaturi: influenteaza cresterea in greutate ?, corect alimentat?, aliment adecvat
* varsaturi: ingrosarea laptelui cu MO, facilitarea regurgitatiei, pozitie ridicata dupa masa
• Colici: dispar dupa 3 luni, preparate medicamentoase ineficiente
• Scaune frecvente neformate: normal la alim naturala
• Crestere nesatisfacatoare: insuficienta lactatiei, incap de alimentatie (MCC, obstacole, insuf
coordonare, ECI, copil neglijat)
• Anorexie: anemie, ITU, hipercalcemie, RGE
• Obezitate: mese frecvente, exces carbohidrati (fainoase ca biscuiti, gris)
• Suplimentarea cu vitamine: numai in stari de carenta evidente
• Infectii digestive datorita manipularii incorecte a biberoanelor si tetinelor

 Nutritia in adolescenta:
• Perioada de crestere + 20% inaltime, +50% greutate, masa osoasa creste cu 50%
• Necesar caloric intre 2500-3000 cal/zi
• Evitarea alimentatiei haotice, a curelor de slabire fanatice
• Necesarul de Ca, Fe, vitamine, crescute
• La sportivi un plus de 800-1700 cal/zi
• Probleme nutritionale in bolile cronice: dieta specifica + aprot caloric crescut cu 20-30%

23
 CURS VI
NOU-NASCUTUL

 Definitii perinatale:
• Varsta gestationala (postmenstruala) - varsta din I zi a ultimei menstruatii inainte de
conceptie pana la nastere
• Avort spontan - produs de conceptie viabil nascut dupa travaliu spontan fara semne de viata <
24 sapt gestatie
• Nastere viabila - nn cu semne di viata (resp, AV, misc voluntare) dupa expulzie completa
indiferent de varsta gestationala
• Deces fetal tardiv - deces fetal inainte de expulzie completa > 24 sapt varsta gestationala
• Mortalitate perinatala - deces fetal tardiv+ deces neonatal in I sapt de viata
• Mortalitate neonatala - deces neonatal < 28 zile, indif de varsta gestationala
• Perioada neonatal - de la nastere pana la 28 zile (nn la termen); nastere- 44 sapt varsta
gestationala (nn prematur)
• Prematur - <37 sapt varsta gestationala
• NN la termen – 37-42 sapt varsta gestationala
• Postmatur > 42 sapt varsta gestationala
• G mica la nastere < 2500 g
• G f mica la nastere <1500 g
• G extrem de mica la nastere < 1000g
• Mic pt varsta (dismatur) Gn< percent 10 varsta gestationala
• Mare pt varsta Gn>percent 90 pt varsta gestationala

 Particularitati morfologice ale nou-nascutului la termen:

• Raportul craniu/torace diferit de adult ¼ fata de 1/8
• Fontanele – zone neosificate la nastere la jonct intre oasele late ale craniului
- Anterioara (bregmatica) parietofrontala deschisa 100%, inchisa 8-18l
- Posterioara (lambdoida) parietooccipitala deschisa 25%, inchisa la 2-3l
- Laterale parieto-temporo-frontale, deschise 10-15%, inchise 1-2l
• Cartilajul auricular- elastic
• Parul - la unii acopera tot capul, altii chei
- lanugo - fin reg frontala, torace post, dispare 1-4 sapt, mai pronuntat la
prematuri
• Pielea - la nastere cenusiu albastruie, uda, dare de sange, vernix
- vernix caseosa- subst alba grasa (gl sebacee, epit amniotic)
- pe tot corpul, mai ales plici
- protectie termica, chimica, mecanica
- nu se indeparteaza complet!
• Chisturi miliare - canale excretoare ale gl sudoripare si sebacee blocate (nas, obraji, barbie),
dispar
- se spala cu apa, nu se trateaza
• Aspect patat, marmorat al pielii (acc la frig, prem)
• Descuamari – la incheieturi, maini, glezne
- nu necesita tratament
• Santuri palmoplantare – numeroase, pe toata suprafata
• Acrocianoza- discreta color cianotica a extremit, revine prim masare
- accentuata in primele 2-3 zile, dispare in 1-2 sapt

24
 • „Muscatura berzei” pete rosii din microcapilare superficiale pe ceafa, pleoape, nas, frunte
- accentuate la plans
- nu sunt permannete, dispar la 6-8l
• Pete mongoliene- zone de hiperpigm lombara, feses, coapse, brate (ten inchis, asiatici, sud
am, etc)
- palesc treptat, asem echimozelor
- dispar pana la 4 ani
• Unghiile- margine libera la varful degetelor
• Sanii pot fi mariti (hormoni materni in circulatia fetala)
- nu se trateaza, nu se manipuleaza (risc de infectii)
- dureaza 1-2 sapt
• Organele genitale externe
- baieti – scrot pigmentat, plicaturat; testicole coborate in scrot
- fete - labiile mari acopera labiile mici si clitorisul
• Cordonul ombilical - alb albastrui, 2.5-5cm dupa taiere
- pensa opreste sangerarea, se indeparteaza dupa 24-48h
- cade singur in 2 sapt
- se poate usca singur/tamponare alcool70%
- igiena

 Incidente fiziologice (crize de adaptare)

• Scaderea fiziologica in greutate in primele 3 zile datorita:
- aport scazut
- eliminare de urina, meconiu,
- pierderi de caldura
- stress intra, postnatal
- fiziologica cand < 10% din greutate:
- ziua 4-5 curba ponderala stationara
- ziua 6 curba ascendenta
- ziua 7 recuperarea pierderii
Icterul fiziologic
- apare la 50-80% nn termen
- dat discrepantei intre hemoliza intensa postnatal si metabolizarea hepatica redusa
- dupa 24 ore (varf 3-4 zile) dispare pana in ziua 14
- interventie terapeutica blirubina totala > 260micromol/l (icter sub linia ombilicala cu
progresie cefalo-caudala)
- Cauze de icter fiziologic accentuat:
- Prematur
- Sepsis
- Bolala neurologica
- Boala hepatica
- Clinic:
- Stare generala buna
- Crestere in G
- Fara HSM
- Urina, scaune de aspect normal
- Afebril
- Elemente necaracteristice (necesita investigatii!)
- debut <24 h neonatal
- BT>20 mg% nn termen/>15mg% nn prem
- predomina bilirubina directa - icter clinic> 7-14 zile nn termen/21 zile nn prem
25
 - modificarea aspect scaune, urina
- stare generala afectata
Icter prelungit (>14/21 zile)
- Alimentatie naturala (inhibitori materni LM ai conjugarii)
- benign, auto limitat, max 12 sapt
- Hematoame (cefalh) – rezorbtie sang
- Prematuritate
- Hemoliza
- Sepsis
- Hipotiroidie
- Icter BD
- Boli enzimatice hepatice (Crigler Najjar, Lucey Driscoll)
Icter prelungit cu bilirubina directa:
• Cauze
- sepsis - def alfa1 AT
- obstructie CB - FC
- atrezie CB - boala hemolitica
- hepatite virale - galactozemie
- TORCH
• Clinic: scaune acolice + semne boli cauzatoare

Tratamentul bilirubinei crescute

= oprirea cresterii B la niv ce pot provoca icter nuclear (encefalopatie) >360-430
micromoli/l
• Tratament suportiv • Letargie
• Fototerapie • Hipertonie
• Exsanguinotransfuzie • Alimentatie deficitara
• Albumina • Febra
• Trata cauzei • Tipat encefalitic
• Opistotonus
• Convulsii
• Coma

Incidente fiziologice (crize de adaptare)

• Eritemul alergic al nou-nascutului -50% nou-nascuti la termen
- Eruptie maculo-papulo-eritem debut z 3a
- Uneori coriza oculo nazala
- Alergeni placentari in timpul expulziei prin vase placentare rupte
- Contact postnatal cu alergeni
• Descuamarea fiziologica (z 4-5-6-8) furfuracee/lambouri
• Criza genitala
- Fetite - micromenstruatie, tumefactia labiilor mari
- Baieti – hidrocel
• Febra tranzitorie – z3a + SDA

 Particularitati functionale ale nou-nascutului la termen:

• Functia respiratorie
- prima respiratie declansata in primele 10 sec datorita
- acidoza, hipoxie moderata in expulzie
- hipotermie

26
 - hipercapnie
- creste presiunea O2 in circulatia sistemica datorita ligat CO
- Tulburari respiratorii datorita:
- scaderii fortei mm resp
- Plaman rigid (complianta elastica <)
- Elasticitate > cutie toracica
- Lichid in alveole
- imaturitate centri resp
- Cresterea presiunii O2 in circ sist
- Rezistenta pulmonara >
• Consecinte:
- Frecv resp> 30-40/min
- Raport V/P scazut in pr ore
- V rezidual < (tulb ventilatie atelectazii)
Accentuate la prem!

• Functia cardio-vasculara:
• Particularitati ale circulatiei in viata intrauterina
- 2 aa ombilicale transporta sg venos (oxigenare in sp intervilozitare placentare)
- Sange oxigenat la fat prin vv ombilicale
- Scurcircuitare pulmonara si hepatica prin 3 sunturi
- VD dominant -> 66% din DC
• Sunturi venoase intrauterine:
- duct venos Arantius – sunt partial al ficatului cu descgchidere directa in VCI
- foramen ovale – oparte din sg O2 din AD ->As
- canalul arterial – leg dintre Ao si AP – o parte din sangele oxigenat ajunge in circ sist
• Dupa expulzie – circulatia sanguina la nn
- Intreruperea circ. placentare – cresc rapid rezistenta si presiunea sistolica
- Cresterea flux sang pulmonar si inchiderea canalului arterial (dupa z1) – dupa 1 sapt ~ la adult
- Inchidere functionala a duct venos Arantius (incepe din I zi, anatomic in 2-8 sapt)
- Inchiderea foramen ovale – in I sapt

• Functia digestiva:
- ziua 3-4 tub digestiv necolonizat bacterian – steril
- ziua 4 colonizare bacterina Bifidus
- Secretia glandelor gastrice si secretia enzimatica incep din s 20-30 viu
- Ph gastric neutru la nastere (ingestie LA)
- Enzime digestive stimulate de alimentatie
- Adaptare perfecta la alim cu lapte matern (inclusicv colostru)
- Functie motorie imatura (incoordobare faring-esofagiana → tend la vars, regurgitatii,
ameliorat dupa 1-2l)
- Meconiu elim dupa 6-24h, max 48h – brun , verzui, steril cu continut de saruri biliare, pigmenti,
lipide , epitelii

• Functia hepatica:
• Imaturitate functionala si enzimatica → insuficienta
- conjugarea bilirubinei
- excretie BC (BD)
- sinteza proteica (factori de coagulare vit K dependenti → boala hemoragica a nou-
nascutului)

27
• Functia renala
• Imbunatatire postnatala
- cresterea filtrarii glomerulare
- creste capacitatea de concentrare a rinichiului (alim lactata)
- prima mictiune in 6-24h
- diureza 50-100ml/zi -> 300ml/zi
- 10-20 mictiuni/zi

• Sistemul hematologic:
- Volumul sang total scade dupa pr 3 zile (85->75 ml/kg)
- Poliglobulie, Hb > 16-18g% -> 14 g (hemoliza)
- Macrocitoza, normocromie, fragilitate crescuta
- Reticulocitoza 3-5% -> 1% la 7 zile
- Leucocitoza 15-30 000/mmc neutrofilie 70% (pr 7zile)
- Hb fetala 80-90% la nastere, 1-2% la 1 an
- Deficit factori coagulare

• Sistemul imun:
- reactie inflamatorie, fagocitoza scazute
- Sinteza cantitate mica de Ig G, IgM (majoritatea provenienta materna, transplacentara)
- Prezenta Ig M in sange + infectie (MM mare, nu trec placenta)
- Sinteza IgA absenta -> IgA secretor dupa nastere
- Opsonizare deficitara
• Termoreglarea
- Tendinta la poikilotermie
- Confort termic la 23 gr Celsius
- Termoliza accentuata (x4)
- rap G/S corporala – pierderede caldura
- tesut adipos scazut
- Termogeneza scazuta
- grasime bruna – activa metabolic, sursa principala
- metabolism hepatic scazut

Scorul APGAR de evaluare la 1,2,10 min

28
Ingrijirea nn in maternitate
• Baie: - apa sterila
- dupa cateva ore
- nu se indeparteaza vernix
• CO: - pensat, ligaturat, sectionat 1.5-2 cm de insertie
- pansament cu alcool 70% 2 zile
- baie partiala pana la cicatrizare
• Profilaxia bolii hemoragice vit K 1mg im
• Profilaxia oftalmiei gonococice nitrat Ag 1%
• Screening neonatal (hipotir, fenilceton, galactozemie, alte)
• Profilaxia rahitism
• BCG z4, G>25000g
• Vacc hep B z1

CURS VII Imunoprofilaxia bolilor transmisibile

Academia Americana de Pediatrie

 3 scheme de vaccinare
- 0-6 ani
- 7-18 ani
- recuperare a vaccinarilor pt cei care au inceput mai tarziu/>1 luna
 Schema pt adulti

Clarificari
 Imunoglobuline hep B sugari < 2000g/ >2000g cu mame Ag HBs +
 Vaccinarea hep B
 DTP 7-10 ani incomplet vaccinati
 Haemophilus infl >5 ani
 Influenza 6l-8ani
 Pojar, oreion, rubeola 6l-11l ce calatoresc
 Hepatia A doza II dupa 6-18l
 Meningococ (MCV4) pt cei cu risc de boala
 HPV la baieti
 Antipolio (vacc inactivat) nu > 18 ani

De ce imunoprofilaxia bolilor transmisibile?

 Vrem ce e mai bun pt copil
 Vaccinurile pot salva viata copilului
- boli care ucideau sunt eradicate sau in curs
- eradicarea polio in SUA definitiva
 Vaccinurile sunt sigure si eficiente
- testate, evaluate stiintific
- duc la incomfort minim (durere, tumefactie)
- nu exista legatura intre autism si vaccinare
 Imunizarea protejeaza si pe cei din jur care au
- deficite imune, alergii, boli cr
 Vaccinarile pot duce la economie de timp si bani
 Vaccinarile pot proteja generatiile viitoare
Valoarea vaccinarilor
29
  Edward Jenner demonstreaza valoarea imunizarii imp variolei in 1792
 Eradicarea variolei s-a produs in 1977!
 1974 OMS Expanded Programme on Immunization (EPI)
 1980 OMS+ Unicef stabilesc EPI pt 6 vaccinuri :(BCG, OPV, difterie, tetanos, pertusis, rujeola)
cu target de imunizare 80% din copii pana in 1990
 Rata globala a vaccinarilor in 2010: 109 mil copii (85%)
 Decesesle rezultate din pojar reduse pana la 78% in per 2000-2008
 Tetanosul matern si neonatala a fost eliminat ca problema de sanatate publica
 Poliomielita aproape eradicata (tari Africa)
 Fiecare al 5 lea copil nevaccinat este vulnerabil, sarac
 Poliomielita din Congo datorita igienei precare revine dat v salbatic
 Scheme si vaccinuri noi pt pneumonie si diaree :cauza principala de deces in tarile sarace,
nivel scazut de igiena

Principii generale de programare ale vaccinarilor

 Raspunsul optim la un vaccin depinde de:
- tipul vaccinului
- varsta recipientului
- statusul imun al recipientului
 Recomandarile de varsta pt adm vacc sunt influentate de:
- FR specifici de varsta pt boala
- FR specifici de varsta pt complicatii
- raspuns varsta- specific la vaccin
- interferente potentiale cu raspunsul imun prin transfer de imunitate cu Ac materni
 Anumite vaccinuri necesita 2 sau mai multe doze pt raspuns Ac eficient:
- vaccinuri inactivate
- toxoizi
- vaccinuri recombinate
- vaccinuri conjugate polizaharidice
- vaccinuri vii
 Vaccinurile polizah neconjugate nu produc memorie T cel (dozele suplimentare vor creste
titrul de Ac)
 Vaccinurile ce stimuleaza imunitatea celulara + Ac neutralizanti (vir vii aten) induc
imunitate indelungata chiar daca titrul de Ac scade in timp
- expunerea la Ag duce la raspuns Ac rapid, fara viremie
 90-95% din cei vacc cu v viu au nevoie de 1 doza vaccinala cu raspuns de Ac dupa 14 zile

Intrebari frecvente ale parintilor

- Poate merge la inot dupa vaccinare?
- Cand stii ca trebuie vaccinat?
- Pot refuza vaccinul? Riscuri, beneficii
- Ce se intampla daca pierd un vaccin?
- Efecte secundare?
- Durere mare?
- Alergie de la vaccin sau copil alergic?
- Copilu bolnav la momentul vaccinarii – ce se intampla?

Mituri si adevaruri
Adevaruri
 Copilul bolnav nu face vacc daca:
- febril pt a putea evita febra datorate vaccinului sau inrautatirea ei
30
 - reactie proasta la doza anterioara
- nu va face doza daca a avut soc anafilactic
 Nu va face BCG, MMR (vacc vii) daca:
- ia doze mari de steroizi, doze mici perioade lungi
- chemoterapie, radioterapie in curs, sau cu 6 luni in urma
- transplant de organ/terapie imunosupresoare
- transplant de MO si a terminat terapia imunosupresoare in ultimele 12 luni
- sistem imun deficitar

Mituri (neadevaruri)
Nu se amana/evita vacc daca:
- infectie minora fara febra (tuse, raceala)
- istoric familial de reactie la vaccinare
- a avut deja tuse conv, pojar, rubeola, oreion
- a fost prematur
- are istoric de convulsii febrile/epi/istoric familial
- contact apropiat cu o persoana imunodeprimata
- are istoric fam de boala intestinala inflamatorie
- are autism/istoric familial
- a avut o interventie chirurgicla sau va avea in curand
- are o boala neurologica stabila
- a fost in contact cu o boala infectioasa
- are astm, eczema, rinita
- ia antibiotic, steroizi topici
- suge la san
- traieste cu o persoana insarcinata
- a avut icter dupa nastere
- are greutate mica
- are varsta mai mare decat cea recomandata pt vaccinare
- are istoric de alergie

Reactie adversa la vaccinare= efect indezirabil dupa vaccinare

 Reactii:
- locale: inrosire, durere, edem
- sistemice
- alergie
 Sincopa vasovagala – adolescent, adult tanar
- observare si dupa 15 min de la vaccinare
- sta in sezut/culcat
 Aanfilaxia – minute dupa vaccinare
- roseata, edem facial, urticarie
- prurit, edem al buzelor si laringian
- wheezing, dispnee
- pozitie clinostatism cu picioare in sus
- Epinefrina + alte medicatii la nevoie

Scheme de vaccinare 0-6 ani

Hepatita B – 3 doze
- la nastere
- intre 1-2 luni
-intre 6 si 18 luni ( la 6 luni de la prima doza)
31
Rotavirus Polio inactivat
- la 2 luni - la 2 luni
- la 4 luni - la 4 luni
- la 6 luni - intre 6-18 luni
DTP - intre 4-6ani
- la 2 luni ROR
- la 4 luni - intre 12-18 luni
- la 6 luni - intre 4-6 ani
- rapel intre 15-18 luni Varicela
- rapel intre 4-6 ani - intre 12-15 luni
Pneumococ - intre 4-6 ani
- la 2 luni Hepatita A
- la 4 luni - intre 12-23 luni
- la 6 luni Haemophilus infl tip B
- intre 12-15 luni - la 2 luni
- la 4 luni
- la 6 luni
- intre 12-15 luni

Scheme de vaccinare 7-18 ani

 DTP – 3 doze la 7-10; 11-12; 13-18
 HPV – 3 doze la 11-12 ani
 Meningococ – 1 doza 11-12 ani
 Influenza – anuala
 Scheme de recuperare la cei care au inceput tarziu sau nu au facut
 Hep B, AP, ROR, varicela – 3 doze (schema completa)

32