Episcopia Ortodoxă Română a Maramureşului şi Sătmarului

Asociația
Filantropia Maramureşeană
Baia Mare, Str. Avram Iancu, Nr. 5, Maramureş
C.I.F. 39351031 Cont: RO27BTRLRONCRT0441357901

FIŞA DE EVALUARE INDIVIDUALĂ

I. Date personale
Nume și prenume

Data și locul nașterii

CNP ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

Stare civilă/Statut juridic ___________________________________________

Studii_________________________Ocupaţia__________________________

Etnia ______________________ Religia ______________________________

Domiciliul _______________________________________________________
_______________________________________________________________

II. Starea de sănătate psiho-fizică

Istoric medical ___________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Starea de sănătate prezentă________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Profilul psihologic_________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
 Episcopia Ortodoxă Română a Maramureşului şi Sătmarului
Asociația
Filantropia Maramureşeană
Baia Mare, Str. Avram Iancu, Nr. 5, Maramureş
C.I.F. 39351031 Cont: RO27BTRLRONCRT0441357901

III. Istoric social

IV. Aspecte privind mediul de viață

V. Concluzii și recomandări_______________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________
Data Asistent Social