Unii factori etiologici despre care se crede a fi asociaÆi cu cancerul esofagian 92 Robert J. Mayer Consumul exagerat de alcool Fumatul CANCERUL TRACTULUI AlÆi carcinogeni ingeraÆi NitraÆi (convertiÆi în nitriÆi) GASTROINTESTINAL Opiacee fumate Toxine fungice în legumele murate Lezarea mucoasei prin agenÆi fizici Dupå prostatå, tractul gastrointestinal este a doua zonå noncu- Ceai fierbinte tanatå, ca frecvenÆå, pentru cancer în Statele Unite. Cancerul Ingestia de leçie tractului alimentar este a doua cauzå majorå de mortalitate Stricturi induse de iradiere cauzatå de cancer în rândul populaÆiei Americii, urmând Acalazie cronicå cancerului tractului respirator. Susceptibilitate gazdei Inel esofagian cu glositå çi deficienÆå de fier (ex.: sindroamele Plummer-Vinson çi Paterson-Kelly) Hiperkeratoza congenitalå a palmelor çi tålpilor (ex.: tylosis CANCERUL ESOFAGIAN palmaris et plantaris) INCIDENæÅ ÇI ETIOLOGIE ïn Statele Unite, cancerul ? DeficienÆele alimentare de molibden, zinc, vitamina A ? Sprue celiacå esofagului este o afecÆiune malignå relativ neobiçnuitå, dar Refluxul gastric cronic (esofagul Barrett) pentru adenocarcinom extrem de letalå. S-a estimat cå diagnosticul a fost stabilit la 12300 americani în 1996, conducând la 11200 decese. ïn lume, incidenÆa cancerului esofagian variazå foarte mult. El apare frecvent în aça numita centurå de cancer esofagian asiatic, numårul cazurilor de carcinoame celulare scuamoase a råmas ce se extinde de la zona sudicå a Mårii Caspice spre vest, în relativ stabil. ïncercårile de screening endoscopic çi citologic China de nord, spre est çi cuprinde pårÆi din Iran, Asia Centralå, pentru descoperirea carcinoamelor la pacienÆii cu esofag Barrett, Afganistan, Siberia çi Mongolia. „Buzunare“ de incidenÆå deçi eficiente ca mijloace de detectare a hiperplaziei de grad crescutå a bolii sunt prezente, de asemenea, în unele localitåÆi înalt, nu au îmbunåtåÆit prognosticul indivizilor gåsiÆi a avea disparate din Finlanda, Islanda, Curaçao, sud-estul Africii un carcinom. Carcinoamele cu celule scuamoase sunt mai çi nord-vestul FranÆei. ïn America de Nord çi Europa de Vest, obiçnuite la negri decât la albi, în timp ce adenocarcinoamele boala este de departe mai obiçnuitå la negri decât la albi, la sunt mai obiçnuite la albi decât la negri. Carcinoamele cu bårbaÆi decât la femei, apare cel mai adesea dupå împlinirea celule scuamoase çi adenocarcinoamele esofagului nu pot fi vârstei de 50 ani çi pare a fi asociatå cu un statut socioeconomic deosebite radiografic sau endoscopic. mai scåzut. Disfagia progresivå çi pierderea în greutate în timp scurt O varietate de factori cauzatori au fost implicaÆi în apariÆia sunt simptomele iniÆiale la marea majoritate a pacienÆilor. bolii (tabelul 92-1). ïn Statele Unite, cele mai multe cazuri Disfagia apare iniÆial la alimentele solide çi progreseazå gradual, de cancer esofagian se crede cå pot fi atribuite consumului pentru a include semisolidele çi lichidele. În momentul apariÆiei în exces de alcool çi/sau unui istoric de lungå duratå privind simptomelor, boala este de obicei incurabilå, din moment fumatul. Riscul relativ creçte cu cantitatea de tutun fumat çi ce dificultåÆile la înghiÆit nu apar pânå ce 60% sau mai mult cantitatea de alcool consumat. Consumul de whisky pare a din circumferinÆa esofagului este infiltratå de cancer. Disfagia fi asociat unei incidenÆe mai înalte decât consumul de vin poate fi asociatå cu dureri la înghiÆire (odinofagia), cu dureri sau bere. ApariÆia cancerului esofagian a fost, de asemenea, iradiate în piept çi/sau spate, regurgitaÆie sau vomå çi pneumonie asociatå ingerårii altor carcinogeni, cum ar fi nitriÆii, opiaceele de aspiraÆie. Boala se råspândeçte în mod obiçnuit spre nodulii fumate çi toxinele fungice din legumele murate, precum çi limfatici adiacenÆi çi supraclaviculari, ficat, plåmâni çi pleurå. altor afecÆiuni ale mucoasei cauzate de unele insulte fizice Fistula traheoesofagianå se poate dezvolta pe måsurå ce boala ca expunerea îndelungatå la ceai extrem de fierbinte, ingerarea avanseazå, conducând la o suferinÆå severå. Ca çi în alte de leçie, leziuni induse prin iradiere çi acalazia cronicå. PrezenÆa carcinoame cu celule scuamoase, hipercalcemia poate apårea unui inel esofagian, asociatå glositelor çi deficienÆei de fier ocazional, în absenÆa metastazelor osoase. Se crede cå este (ex.: sindromul Plummer-Vinson sau Paterson Kelly), çi hiper- rezultatul unui peptid înrudit cu parathormonul, secretat de cheratozele congenitale ale palmelor çi tålpilor (ex.: tylosis palmaris celulele tumorale (vezi capitolul 102). çi plantaris) au fost fiecare legate de cancerul esofagian, la fel DIAGNOSTIC Radiografiile de rutinå cu substanÆå de ca çi deficienÆele alimentare de molibden, zinc çi vitamina A. contrast identificå efectiv leziuni esofagiene destul de mari Riscul de cancer esofagian poate fi uçor mai mare la indivizii pentru a cauza simptome. ïn contrast cu leiomiomul esofagian cu sprue celiacå çi este în mod categoric crescut la cei ce benign, care apare în strâmtoarea esofagianå, cu påstrarea prezintå reflux gastric cronic (esofagul Barrett). ïn contrast unui pattern normal al mucoasei, carcinomul esofagian cauzeazå cu alte cancere esofagiene, neoplasmele ce apar pe esofagul în mod caracteristic leziuni neregulate ulcerative în mucoaså, Barrett afecteazå de departe mai mult albii decât negrii. asociate cu infiltraÆii mai adânci, producând o imagine asemånå- MANIFESTÅRI CLINICE Aproximativ 15% din cance- toare acalaziei. Mai mici, tumorile potenÆial rezecabile sunt rele esofagiene apar în treimea superioarå a esofagului (esofagul adesea vizualizate slab calitativ, în ciuda esofagogramelor cervical), 45% în treimea medie çi 40% în treimea inferioarå. adecvate tehnic. Din acest motiv, endoscopia esofagianå trebuie ïn trecut, mai mult de 75% dintre tumorile esofagiene erau realizatå la toÆi pacienÆii suspectaÆi ca având o anomalie carcinoame cu celule scuamoase, apårând din epiteliul scuamos esofagianå, pentru a vizualiza tumora çi pentru a obÆine care delimiteazå lumenul esofagului. Fiind mai puÆin obiçnuite, confirmarea histopatologicå a diagnosticului. Deoarece populaÆia adenocarcinoamele se dezvoltå mai des din epiteliul columnar, ce include persoane supuse riscului de carcinoame cu celule care poate apårea displazic în esofagul distal în asociere cu scuamoase ale esofagului (ex.: fumåtorii çi consumatori de refluxul gastric cronic (esofagul lui Barrett). Asemenea epiteliu alcool) are çi o ratå ridicatå de cancer pulmonar çi al regiunilor displazic are în mod frecvent celule cu un conÆinut anormal capului çi gâtului, ar trebui efectuatå çi o inspectare endoscopicå de ADN (aneuploidie) çi mutaÆii în gena de supresie tumoralå a laringelui, traheei çi a bronhiilor. O examinare completå a p 53. Aceste adenocarcinoame au comportamentul biologic fundului stomacului (prin retroflexarea endoscopului) este, mai degrabå al cancerelor gastrice decât al celor esofagiene. de asemenea, imperativå. Biopsiile endoscopice ale tumorilor IncidenÆa adenocarcinomului a crescut constant, în timp ce esofagiene eçueazå în recoltarea de Æesut malign la o treime din cazuri, datoritå faptului cå forcepsul pentru biopsie nu CAPITOLUL 92 Cancerul tractului gastrointestinal 621 poate penetra destul de adânc prin mucoasa normalå, împinså în faÆå de cåtre carcinom. Examinarea citologicå prin periaj a tumorii este complementarå deseori biopsiilor standard çi s-a estimat cå 22800 de noi cazuri de cancer la stomac au ar trebui realizatå în mod curent. ïntinderea diseminårii tumorale fost diagnosticate în Statele Unite çi cå 14000 de americani cåtre nodulii limfatici mediastinali çi paraaortici ar trebui au murit datoritå bolii. IncidenÆa scåzutå a cancerului gastric evaluatå prin scanare computer-tomograficå a toracelui çi din Statele Unite a fost, de asemenea, reflectatå la nivel mondial. abdomenului. IncidenÆa cancerului gastric variazå în mare måsurå la nivelul diferitelor Æåri, fiind comparativ mai înaltå în Japonia, China, Chile çi Irlanda; în orice caz, çi în aceste Æåri a apårut o scådere TRATAMENT atât a incidenÆei, cât çi a mortalitåÆii. Prognosticul pacienÆilor cu carcinom esofagian este prost. ObservaÆiile epidemiologice au sugerat cå riscul de cancer Mai puÆin de 5% dintre pacienÆi sunt în viaÆå la 5 ani dupå gastric este mai mare în rândul claselor socioeconomice de diagnosticarea iniÆialå, ceea ce determinå mulÆi medici så-çi jos. Mai mult, cei ce migreazå din Æåri cu incidenÆå crescutå focalizeze eforturile doar spre controlul simptomelor. RezecÆia în Æåri cu incidenÆå scåzutå par a-çi påstra susceptibilitatea chirurgicalå a tuturor tumorilor macroscopice (ex.: rezecÆia la cancer gastric, în timp ce riscul la copiii lor se aproximeazå totalå) este realizabilå în doar 40% din cazuri, cu celule a fi mult mai apropiat de cel din noua Æarå. Aceste descoperiri tumorale reziduale prezente frecvent în marginile rezecÆiei. sugereazå cå o expunere la mediu, începând probabil timpuriu Asemenea esofagectomii au fost asociate în trecut cu o ratå în viaÆå, este legatå de apariÆia cancerului gastric, carcinogenii a mortalitåÆi postoperatorii depåçind 20%, datoratå fistulelor din alimentaÆie fiind consideraÆi factorul cel mai probabil. anastomotice, abceselor subfrenice çi complicaÆiilor respira- Histopatologie Aproximativ 85% dintre cancerele stoma- torii; rapoarte mult mai recente sugereazå o toleranÆå de cului sunt adenocarcinoame, cu 15 procente datorate limfomelor departe mai bunå çi o morbiditate diminuatå la aceste proceduri non-Hodgkin çi leiomiosarcomelor. Adenocarcinoamele gastrice chirurgicale. Mai puÆin de 20% dintre pacienÆii care au pot fi subdivizate în douå categorii: un tip difuz, în care coeziunea supravieÆuit unei rezecÆii totale se açteaptå så mai tråiascå celularå este absentå, astfel încât celulele individuale infiltreazå dupå 5 ani. Rezultatul terapeutic ce urmeazå administrårii çi îngroaçå peretele stomacal fårå a forma o maså distinctå; terapiei primare cu radiaÆii (5500 la 6000 cGy) nu este diferit çi un tip intestinal, caracterizat de celule neoplazice coezive, de cel al chirurgiei radicale, scutind pacienÆii de morbiditatea care formeazå structuri tubulare asemånåtoare glandelor. perioperatorie, dar, adesea, rezultând într-o ameliorare mai Carcinoamele difuze apar mai des la pacienÆii mai tineri, se puÆin satisfåcåtoare a simptomelor obstructive. Evaluarea dezvoltå în tot stomacul, incluzând cardia, duc la o pierdere agenÆilor chimioterapici la pacienÆii cu carcinom esofagian a extensibilitåÆii peretelui gastric (aça numita linitå plasticå a fost împiedicatå de ambiguitåÆi în definirea „råspunsului“ sau aparentå „sticlå de piele“) çi au un prognostic de departe (beneficiului) çi de degradarea condiÆiei fizice a multor mai îngrijoråtor. Leziunile de tip intestinal sunt frecvent indivizi trataÆi. Cu toate acestea, reduceri semnificative în ulcerative, cel mai obiçnuit apar în antrum çi pe curbura micå mårimea tumorilor måsurabile au fost raportate la 15-25% a stomacului çi sunt adesea precedate de un proces precanceros dintre pacienÆii cårora li s-a administrat un tratament bazat prelungit. ïn timp ce incidenÆa carcinoamelor difuze este similarå pe un singur agent çi la 30 pânå la 60% dintre aceia trataÆi la cei mai mulÆi oameni, cele de tip intestinal tind så predomine cu combinaÆii medicamentoase care includeau cisplatinå. în regiunile geografice cu risc înalt, menÆionate mai devreme Combinarea chimioterapiei cu radioterapia, ca procedeu çi este mai puÆin probabil så fie descoperite în zonele unde terapeutic iniÆial, fie singurå, fie urmatå de încercarea rezecÆiei frecvenÆa cancerului gastric este în declin. Astfel, factori prin operare, poate fi folositoare. Când este administratå etiologici diferiÆi pot fi implicaÆi în aceste douå subtipuri. împreunå cu radioterapia, chimioterapia då rezultate în ïn Statele Unite, stomacul distal este locul de origine a aproape supravieÆuire mai bune decât radioterapia singurå. Utilizarea 30% dintre cancerele gastrice. Aproximativ 20% dintre aceste preoperatorie a chimioterapiei çi a radioterapiei, urmatå tumori apar în porÆiunea mijlocie a stomacului, în timp ce de rezecÆie esofagianå, pare a prelungi supravieÆuirea, în mai mult de 37% dintre tumorile gastrice îçi au originea acum comparaÆie cu studiile control istorice çi s-a dovedit a fi în treimea proximalå a stomacului. Cele 13 procente de superioarå chirurgiei singure în cel puÆin un studiu clinic carcinoame gastrice råmase implicå întregul stomac. mic, randomizat. Etiologie RelaÆia dintre patternul alimentar çi dezvoltarea Pentru pacienÆii cu cancer esofagian incurabil, nerezecabil carcinomului gastric a fost extensiv investigatå. Ingerarea chirurgical, apar ca probleme majore disfagia, malnutriÆia îndelungatå a unei concentraÆii ridicate de nitraÆi în alimentele çi fistulele traheoesofagiene. ïncercårile de atenuare a acestor uscate, afumate çi sårate pare a fi asociatå unui risc mai ridicat. complicaÆii legate de cancer includ dilatarea endoscopicå Se presupune cå nitraÆii sunt convertiÆi de cåtre o bacterie în repetatå, realizarea chirurgicalå a gastrostomei sau jejunos- nitriÆi carcinogeni (tabelul 92-2). O asemenea bacterie poate tomei, pentru hidratare sau hrånire, çi plasarea endoscopicå fi introduså exogen, prin aportul de alimente parÆial alterate, a unui stent metalic expansiv pentru bypass-ul tumorii. care la nivel mondial sunt consumate din abundenÆå de cåtre Fulgurarea endoscopicå cu laser a tumorii obstructive pare clasele socioeconomice de jos. a fi cea mai promiÆåtoare dintre aceste tehnici. Bacterii precum Helicobacter pylori pot contribui, de asemenea, la producerea acestui efect. Pierderea aciditåÆii gastrice poate permite dezvoltarea bacteriilor în stomac. TUMORILE STOMACULUI Pierderea aciditåÆii poate apårea când celulele producåtoare ADENOCARCINOMUL GASTRIC IncidenÆå çi epide- de acid din atrumul gastric au fost îndepårtate chirurgical miologie Din motive necunoscute, rata incidenÆei çi mortalitåÆii cu 15 pânå la 20 de ani în urmå printr-o gastrectomie parÆialå, prin cancer gastric au scåzut marcant în ultimii 60 de ani. ïn realizatå pentru a controla un ulcer peptic benign sau când 1930, cancerul gastric era cauza deceselor datorate cancerului aclorhidria, gastrita atroficå çi chiar anemia pernicioaså apar în rândul bårbaÆilor americani printr-un factor din doi, în la oameni mai în vârstå. Examinårile endoscopice în serie timp ce la femei, boala se plasa doar în urma tumorilor colului ale stomacului pacienÆilor cu gastrite atrofice au atestat înlocuirea uterin çi ale sânilor. Pe parcursul anilor, rata mortalitåÆii datoratå mucoasei gastrice obiçnuite de cåtre celule de tip intestinal. cancerului gastric în Statele Unite a scåzut la bårbaÆi de la Acest proces al metaplaziei intestinale poate conduce la atipii 28 la 5/100000 de persoane, în timp ce la femei a scåzut de celulare çi eventual neoplazii. De când se înregistreazå declinul la 27 la 2,3/100000 de persoane. Cu toate acestea, în 1996 incidenÆei cancerului gastric în Statele Unite, care se reflectå PARTEA A ÇASEA PrezenÆa unei anemii datorate deficienÆei de fier la bårbaÆi 622 Oncologie çi hematologie çi sângerårii oculte în scaun la ambele sexe, trebuie så determine o cåutare a unor leziuni ascunse în tractul gastrointestinal. Tabelul 92-2 O asemenea evaluare atentå este de o importanÆå deosebitå Bacteriile ce convertesc nitraÆii, ca factori în determinarea la pacienÆii cu gastrite atrofice sau cu anemii pernicioase. carcinomului gastric* Tråsåturile clinice neobiçnuite asociate adenocarcinoamelor Surse exogene de bacterii ce convertesc nitraÆi gastrice includ tromboflebite migratorii, anemie hemoliticå Alimente contaminate cu bacterii (obiçnuite la clasele microangiopaticå çi acanthosis nigricans. socioeconomice de jos, care au o incidenÆå mai mare a bolii; Diagnostic O examinare radiograficå cu dublu contrast diminuate prin îmbunåtåÆirea condiÆiilor de prezervare çi este cea mai simplå procedurå de diagnosticare pentru evaluarea refrigerare a alimentelor) unui pacient cu acuze epigastrice. Folosirea tehnicii dublului ? InfecÆia cu Heliobacter pylori Factori endogeni ce favorizeazå dezvoltarea bacteriilor ce contrast ajutå la detectarea leziunilor mici prin îmbunåtåÆirea convertesc nitraÆi în stomac: detaliilor mucoasei. Stomacul trebuie dilatat la un moment Aciditatea gastricå scåzutå dat în timpul fiecårei examinåri radiografice, deoarece distensi- IntervenÆii chirurgicale gastrice anterioare (antrectomie) bilitatea scåzutå poate fi singurul indiciu al unui carcinom (perioadå de latenÆå de 15-20 ani) difuz infiltrant. Deçi ulcerele gastrice pot fi detectate destul Gastrita atroficå çi / sau anemia pernicioaså ? Expunerea prelungitå la antagoniçti ai receptorilor H2 de timpuriu, poate fi imposibilå deosebirea leziunilor benigne histaminici de cele maligne. Localizarea anatomicå a ulcerului nu este ea însåçi un indiciu al prezenÆei sau absenÆei cancerului. * Ipotezå: NitraÆii alimentari sunt convertiÆi în nitriÆi carcinogeni de cåtre bacterii. Ulcerele gastrice ce par a fi benigne în radiografie prezintå probleme speciale. Unii medici cred cå gastroscopia nu este obligatorie dacå rezultatul radiografiei este tipic benign, dacå în primul rând în scåderea leziunilor distale, ulcerante, de o vindecare completå poate fi vizualizatå cu ajutorul razelor tip intestinal, este de presupus cå o påstrare mai bunå çi X într-un interval de 6 såptåmâni çi dacå o radiografie cu posibilitatea refrigerårii alimentelor la toate clasele socioeco- contrast de urmårire obÆinutå câteva luni mai târziu indicå o nomice au scåzut ingerarea bacteriilor exogene. Råmâne incert imagine normalå. ïn orice caz, recomandåm biopsia gastro- dacå aclorhidria iatrogenå induså prin folosirea råspânditå scopicå çi citologie prin periaj pentru e exclude o malignitate. çi prelungitå a antagoniçtilor histaminici va genera o creçtere Este crucialå identificarea ulcerelor gastrice maligne înainte a consumului gastric de tip intestinal. de a penetra în Æesuturile înconjuråtoare, datoritå ratei de CâÆiva factori etiologici adiÆionali au fost asociaÆi carci- curabilitate a leziunilor timpurii limitate la mucoaså sau nomului gastric. Ulcerul gastric çi polipii adenomatoçi au submucoaså, care este mai mare de 80%. Deoarece carcinomul fost ocazional implicaÆi, dar datele care så arate o relaÆie gastric este dificil a fi deosebit clinic sau radiografic de cauzå-efect sunt neconvingåtoare. O diferenÆiere clinicå inadec- limfoamele gastrice, biopsiile endoscopice ar trebui fåcute vatå între ulcerele gastrice benigne çi carcinoamele ulcerante cât mai adânc posibil, datoritå localizårii submucoase a tumorilor mici poate conta, în parte, pentru aceastå prezumtivå asociere. limfoide. PrezenÆa unei hipertrofii extreme a pliurilor gastrice (ex.: Sistemul de stadializare a carcinomului gastric este prezentat boala Menetrier), dând impresia unei leziuni polipoide, a în tabelul 92-3. fost asociatå cu o frecvenÆå izbitoare a transformårilor maligne; în orice caz, asemenea hipertrofii nu reprezintå prezenÆa unor polipi adenomatoçi adevåraÆi. S-a observat cå indivizii cu TRATAMENT grupa sanguinå A au o incidenÆå mai ridicatå de cancer gastric ïndepårtarea chirurgicalå completå a tumorii, cu rezecÆia decât cei cu grupa sanguinå O; este posibil ca aceastå observaÆie ganglionilor limfatici adiacenÆi oferå singura çanså de så fie legatå de diferenÆele dintre secreÆiile mucoasei diferitelor vindecare. ïn orice caz, aceasta este posibilå la mai puÆin grupe sanguine ABO, ducând la o protecÆie a mucoasei la de o treime dintre pacienÆi. ïn general, o gastrectomie subtotalå carcinogeni mai mare sau mai micå. Nu au fost identificate este tratamentul optim pentru pacienÆii cu carcinom distal, asocieri între ulcerele duodenale çi cancerul gastric. în timp ce o gastrectomie totalå sau aproape totalå este Tråsåturi clinice Cancerele gastrice, când sunt superficiale recomandatå pentru tumorile mai proximale. Prognosticul çi curabile chirurgical, nu produc de obicei simptome. Pe dupå rezecÆia chirurgicalå completå depinde de gradul de måsurå ce tumorile devin mai extinse, pacienÆii pot acuza penetrare a tumorii în peretele stomacului çi este, de asemenea, un disconfort insidios în abdomenul superior, variind în influenÆat advers de implicarea nodulilor limfatici regionali, intensitate de la o saÆietate postprandialå vagå spre o durere invazia vascularå çi conÆinutul anormal de ADN (aneuploidie), continuå severå. Anorexia, adesea cu o uçoarå greaÆå, este caracteristic observate la marea majoritate a pacienÆilor foarte obiçnuitå, dar nu este o acuzå de început. Pot fi observate americani. Ca rezultat, probabilitatea supravieÆuirii dupå eventuale pierderi în greutate, iar greaÆa çi voma sunt deosebit 5 ani pentru 25-30% dintre pacienÆii în Statele Unite care de proeminente în tumorile pilorului; disfagia poate fi un suferå rezecÆii complete ale cancerului gastric este de aproxi- simptom major cauzat de leziuni ale cardiei. Nu existå semne mativ 20% pentru tumorile distale çi mai micå de 10% pentru fizice timpurii ale bolii çi descoperirea unei mase palpabile tumorile proximale, cu recurenÆe continuând så aparå cel abdominale indicå în general o creçtere îndelungatå çi o extensie puÆin 8 ani dupå operaÆie. ïn orice caz, în absenÆa ascitelor regionalå. çi metastazelor extensive hepatice sau peritoneale, chiar çi Carcinoamele gastrice se råspândesc prin extensie directå pacienÆilor ale cåror boli se crede a fi incurabile prin operaÆie din peretele gastric cåtre Æesuturile perigastrice, aderând uneori trebuie så li se ofere o încercare de rezecÆie a leziunii primare, la organele adiacente, ca pancreasul, colonul sau ficatul. Boala din moment ce reducerea masei tumorii este cea mai bunå se råspândeçte çi prin limfatice sau prin însåmânÆarea suprafeÆei formå de intervenÆie paliativå çi poate creçte probabilitatea peritoneale. Metastazele în nodulii limfatici intraabdominabili beneficiului, dacå se administreazå chimioterapie çi/sau sau supraclaviculari apar frecvent, la fel ca çi nodulii metastatici radioterapie. din ovare (tumora Krukenberg), în regiunea periombilicalå Adenocarcinomul gastric este o tumorå relativ radiore- („nodulul Sorei Mary Joseph“) sau în fundul de sac peritoneal zistentå, iar controlul adecvat al tumorii primare necesitå (întåritura Blumer palpabilå la tuçeul rectal sau vaginal); pot o iradiere externå ce depåçeçte toleranÆa structurilor înconju- apårea çi ascite maligne. Ficatul este cea mai obiçnuitå zonå råtoare, precum mucoasa intestinalå çi måduva spinårii. pentru råspândirea hematogenå a tumorei. Ca urmare, rolul major al radioterapiei la pacienÆii cu cancer gastric a fost limitat la uçurarea durerii. Radioterapia singurå CAPITOLUL 92 Cancerul tractului gastrointestinal 623 dupå o rezecÆie completå nu prelungeçte supravieÆuirea. ïn cazul unei boli nerezecabile chirurgical, limitatå la epigastru, pacienÆii trataÆi cu 3500-4000 cGy nu tråiesc mai mult decât avut în vedere înainte de efectuarea intervenÆiei chirurgicale, pacienÆii similari care nu primesc radioterapie; oricum, radioterapiei sau chimioterapiei la pacienÆii având astfel supravieÆuirea a fost uçor prelungitå când s-a administrat de tumori. Gastrectomia subtotalå, urmatå, de obicei, de 5-fluorouracil (5-FU) în combinaÆie cu radioterapie. ïn aceastå chimioterapie combinatå, a dus la rate de supravieÆuire la situaÆie clinicå, 5-FU poate funcÆiona ca radiosensibilizator. 5 ani de 40-60% la pacienÆii cu limfoame localizate cu Administrarea de combinaÆii de agenÆi citoxici la pacienÆii grad mare de diferenÆiere. Necesitatea acestei intervenÆii cu carcinom gastric avansat a fost asociatå cu reduceri de chirurgicale a fost puså sub semnul întrebårii, mai ales la peste 50% a masei tumorale måsurabile („råspuns parÆial“) pacienÆii cu semne radiologice preoperatorii de afectare la 30-50% din cazuri, oferind un beneficiu semnificativ ganglionarå, pentru care a fost propuså chimioterapia singurå, indivizilor care råspund la tratament. Aceste combinaÆii ca modalitate de înlocuire a rezecÆiei. ïngrijorårile anterioare, medicamentoase au inclus, în general 5-FU, çi doxorubicinå legate de faptul cå distrucÆia rapidå a masei limfomului împreunå cu mitomycinå-C, cisplatin sau doze mari de prin chimioterapie ar putea duce la hemoragii ce ameninÆå methotrexat. ïn ciuda acestei rate încurajatoare a råspunsurilor viaÆa, pare så fi fost domolite de rezultatele studiilor clinice. pentru o afecÆiune malignå consideratå odatå netratabilå, Deçi în trecut a fost folositå radioterapia abdominalå dupå dispariÆia completå a masei tumorale råmâne rarå; råspunsurile rezecÆia chirurgicalå, aceastå practicå a fost çi ea puså sub parÆiale sunt tranzitorii, impactul general al unei astfel de semnul întrebårii, deoarece majoritatea recurenÆelor se dezvoltå terapii multidrog asupra supravieÆuirii a fost o surså de în locuri situate la distanÆå de epigastru çi, în consecinÆå, controverse. Folosirea profilacticå (adjuvantå) a chimioterapiei în afara câmpurilor de radioterapie. Dacå în momentul dupå rezecÆia completå a unui cancer gastric, ca mijloc de laparatomiei se descoperå o boalå larg råspânditå, trebuie eradicare a micrometastazelor nedetectabile clinic çi pentru folositå chimioterapia combinatå. îmbunåtåÆirea potenÆialului de vindecare, s-a dovedit a nu avea succes în general. Rolul unui astfel de tratament adjuvant, SARCOMUL GASTRIC (NELIMFOID) Leiomiosar- precum çi al chimioterapiei preoperatorii („neoadjuvantå“), coamele sunt cele mai frecvente în acest grup de malignitåÆi trebuie considerat ca fiind investigaÆional. gastrice çi alcåtuiesc aproximativ 1-3% din totalul neoplasmelor gastrice. Ele implicå cel mai frecvent pereÆii anterior çi posterior LIMFOMUL GASTRIC PRIMAR Limfomul primar ai fornixului gastric çi deseori ulcereazå çi sângereazå. Chiar al stomacului este relativ rar, fiind responsabil de mai puÆin acele leziuni care apar benigne la examenul histologic se de 15% din afecÆiunile maligne gastrice çi de aproximativ pot comporta într-o manierå malignå. Leiomiosarcoamele 2% din toate limfoamele. Oricum, stomacul este cea mai invadeazå rareori viscerele adiacente çi, în mod caracteristic, frecventå localizare extraganglionarå a limfoamelor, iar limfomul nu metastazeazå în ganglionii limfatici, dar se pot însåmânÆa gastric a apårut cu o frecvenÆå crescutå în ultimii 20 de ani. în ficat çi plåmâni. Tratamentul de elecÆie este rezecÆia chirur- Boala este dificil de deosebit clinic de adenocarcinomul gastric; gicalå. Chimioterapia combinatå trebuie rezervatå pacienÆilor ambele tumori sunt cel mai des detectate în a çasea decadå cu boalå metastaticå. de viaÆå; încep cu dureri epigastrice, saÆietate precoce çi fatigabilitate generalizatå; sunt caracterizate, de obicei, de CANCERUL COLORECTAL ulceraÆii pe mucoaså îngroçatå, neregulatå, demonstrate prin radiografia cu dublu contrast. Diagnosticul de limfom gastric INCIDENæÅ Cancerul intestinului gros este secundar poate fi pus ocazional prin periaj citologic al mucoasei gastrice, numai cancerului pulmonar ca çi cauzå de deces prin cancer dar necesitå de obicei o biopsie în momentul efectuårii endo- în Statele Unite. ïn 1996, au apårut aproximativ 133500 de scopiei gastrice sau laparotomiei. Eçecul biopsiei gastroscopice noi cazuri, ce au avut ca rezultat 54900 de decese. Rata incidenÆei de a detecta limfomul într-un caz dat nu trebuie interpretat acestei afecÆiuni maligne deosebit de frecvente nu s-a modificat ca fiind concluziv, din moment ce biopsiile superficiale pot substanÆial în ultimii 40 de ani, deçi, dintr-un motiv oarecare, rata infiltratul limfoid mai profund. Aspectul patologic macro- rata mortalitåÆii a scåzut în ultimii ani, mai ales în rândul scopic al limfomului gastric poate mima pe cel al adenocar- femeilor. Cancerul colorectal apare în general la indivizii cinomului, constând fie într-o leziune voluminoaså ulceratå de 50 de ani sau mai båtrâni. localizatå în corpul sau antrul stomacului, fie într-un proces POLIPII ÇI PATOGENEZA MOLECULARÅ Majori- difuz ce se întinde în toatå submucoasa gastricå çi se extinde tatea cancerelor colorectale, indiferent de etiologie, se crede chiar în duoden. Microscopic, marea majoritate a tumorilor cå provin din polipi adenomatoçi. Un polip este o protruziune limfoide gastrice sunt limfoame non-Hodgkin cu origine în a mucoasei, vizibilå macroscopic, çi poate fi clasificat histologic celulele B; boala Hodgkin ce implicå stomacul este extrem ca hamartom nonneoplazic (polip juvenil), proliferare mucoaså de rarå. Histologic, aceste tumori pot fi de la procese superficiale hiperplazicå (polip hiperplazic) sau ca polip adenomatos. bine diferenÆiate [Æesut limfoid asociat mucoasei (TLAM)] Numai adenoamele sunt clar premaligne çi numai o minoritate pânå la limfoame cu celule mari. InfecÆia cu H. pylori, aceeaçi din aceste leziuni vor evolua vreodatå spre cancer. bacterie asociatå cu dezvoltarea de adenocarcinom gastric, Studiile populaÆionale de screening çi examinårile autopsice pare så creascå riscul de limfom gastric, în general, çi de au aråtat cå polipii adenomatoçi pot fi gåsiÆi în colon la limfom TLAM în particular. Limfoamele gastrice se råspândesc aproxiamtiv 30% din persoanele de vârstå mijlocie sau båtrâni. iniÆial în ganglionii limfatici regionali (deseori în inelul Pe baza acestei prevalenÆe çi a incidenÆei cunoscute a cancerelor Waldeyer), iar apoi pot disemina. Limfoamele gastrice sunt colorectale, pare cå mai puÆin de 1 procent din polipi devin stadializate ca çi celelalte limfoame (capitolul 113). vreodatå maligni. Majoritatea polipilor nu produc simptome çi råmân nedetectaÆi clinic. Se poate gåsi sânge ocult în scaun la mai puÆin de 5 la sutå din pacienÆii cu astfel de leziuni. TRATAMENT Au fost descrise un numår de modificåri moleculare în Limfomul gastric primar este o boalå mult mai tratabilå ADN-ul obÆinut din polipii adenomatoçi, leziunile displazice decât adenocarcinomul stomacului, fapt ce subliniazå nece- çi polipii ce conÆin focare microscopice de celule tumorale sitatea punerii diagnosticului corect. Tratamentul antibiotic (carcinoame in situ), care se crede cå reprezintå un proces pentru eradicarea infecÆiei cu H. pylori a dus la scåderea cu multe etape în evoluÆia mucoasei colonice normale spre la aproximativ jumåtate a limfoamelor TLAM çi trebuie carcinomul invaziv ce ameninÆå viaÆa. Aceste etape de dezvoltare PARTEA A ÇASEA ETIOLOGIE ÇI FACTORI DE RISC Factorii de risc 624 Oncologie çi hematologie pentru dezvoltarea cancerului colorectal sunt cuprinçi în tabelul 92-4. spre carcinogenezå includ mutaÆii punctiforme în protooncogena Dieta Etiologia majoritåÆii cazurilor de cancer al intestinului K-ras; hipometilarea ADN-ului, ce duce la activarea genelor; gros pare a fi legatå de factorii de mediu. Boala apare mai pierderea de ADN („pierdere alelicå“) la situsul unei gene des la populaÆiile cu nivel socioeconomic ridicat, care tråiesc de supresie tumoralå [gena polipozei adenomatoase a colonului în zonele urbane. Studii epidemiologice în variate Æåri au (PAC)] localizatå pe braÆul lung al cromozomului 5 (5q21); documentat o corelare directå între mortalitatea prin cancer pierderea alelicå la situsul unei gene supresor tumoral localizatå colorectal çi consumul per capita de calorii, proteine din carne pe cromozomul 18q [aça numita genå deletatå în cancerul çi gråsimi çi ulei alimentar, precum çi cu creçteri ale concentraÆiei colorectal (DCC)]; çi pierderea alelicå la nivelul cromozomului colesterolului çi cu mortalitatea prin boli ale arterelor coronare. 17p, asociatå cu mutaÆii în gena de supresie tumoralå p53 Orice variaÆie geograficå a incidenÆei nu pare a fi legatå de (vezi capitolul 84). Astfel, patternul proliferativ alterat al diferenÆele genetice, din moment ce grupurile de emigranÆi mucoasei colonice, care are ca rezultat progresia spre polip tind så-çi asume ratele de incidenÆå a cancerului intestinului çi apoi spre carcinom, poate implica activarea mutaÆionalå a gros din Æårile de adopÆie. Mai mult chiar, grupuri populaÆionale unei oncogene, urmatå de çi cuplatå cu pierderea de gene precum mormonii çi adventiçtii de ziua a çaptea, al cåror stil care în mod normal supreseazå tumorogeneza. ïn timp ce de viaÆå çi obiceiuri alimentare diferå oarecum de cele ale modelul prezent include cinci astfel de alteråri moleculare, vecinilor lor, au rate ale incidenÆei çi mortalitåÆii prin cancer altele sunt probabil implicate în procesul carcinogenic. Råmâne colorectal care sunt semnificativ mai mici decât cele açteptate, incert dacå aberaÆiile genetice apar totdeauna într-o ordine în timp ce apariÆia cancerului colorectal a crescut în Japonia, definitå. Oricum, pe baza acestui model se crede cå neoplazia deoarece naÆiunea a adoptat o dietå mai „vesticå“. De aceea, se dezvoltå numai în acei polipi în care au loc toate aceste se admite cå patternurile alimentare influenÆeazå dezvoltarea evenimente mutaÆionale. cancerului colorectal. Cel puÆin douå ipoteze au fost propuse Clinic, probabilitatea ca un polip adenomatos så devinå pentru a explica aceastå relaÆie, nici una din ele nefiind deplin cancer depinde de aspectul macroscopic al leziunii, de caracterele satisfåcåtoare. histologice çi de mårimea sa. Polipii adenomatoçi pot fi pediculaÆi Gråsimile animale Pe baza asocierii cancerului colorectal (ca o tulpinå) sau sesili (cu baza groaså). Cancerele se dezvoltå cu hipercolesterolemia çi bolile arterelor coronare, precum mai frecvent la polipii sesili. Histologic, polipii adenomatoçi çi pe baza incidenÆei crescute a tumorilor intestinului gros pot fi tubulari, viloçi (ex.: papilari) sau tubuloviloçi. Adenoamele în zonele geografice unde carnea este un produs principal în viloase, care în majoritate sunt sesile, se malignizeazå de trei alimentaÆie, s-a sugerat cå ingestia de gråsimi animale duce ori mai des decât adenoamele tubulare. Probabilitatea ca orice la o proporÆie crescutå a anaerobilor în microflora intestinalå, leziune polipoidå din intestinul gros så conÆinå un cancer invaziv având ca rezultat conversia acizilor biliari normali în carcinogeni. este legatå de mårimea polipului, fiind neglijabilå (< 2%) pentru Aceastå ipotezå provocatoare este susÆinutå de mai multe leziunile mai mici de 1,5 cm, intermediarå (2 pânå la 10%) raportåri de cantitåÆi crescute de anaerobi fecali în scaunele pentru leziunile cu dimensiuni de 1,5 pânå la 2,5 cm çi substanÆialå pacienÆilor cu cancer colorectal. Mai mult, studii prospective (10%) pentru leziunile mai mari de 2,5 cm. de cohortå çi studii caz control asupra unui mare numår de Dupå detectarea unui polip adenomatos, întreg intestinul oameni au aråtat un risc considerabil crescut de a dezvolta gros ar trebui vizualizat endoscopic sau radiologic, deoarece adenoame çi carcinoame colorectale asociat cu nivele de leziunile sincrone sunt prezente în aproximativ o treime colesterol seric crescute çi cu diete bogate în gråsimi animale din cazuri. Colonoscopia trebuie apoi repetatå periodic, chiar (dar nu çi vegetale). în absenÆa unei malignitåÆi anterioare dovedite, deoarece Fibrele ObservaÆia cå negrii Bantu din Africa de Sud aceçti pacienÆi au o probabilitate de 30 pânå la 50% de a ingerå o dietå mult mai bogatå în fibre nedigerabile, produc dezvolta un alt adenom çi au un risc mai mare decât media mult mai frecvent scaune voluminoase çi au o incidenÆå mai de a dezvolta un carcinom colorectal. Se crede cå polipii scåzutå a cancerelor intestinului gros decât similarii lor din adenomatoçi necesitå mai mult de 5 ani de creçtere înainte America çi Europa a dus la supoziÆia cå rata mai mare a cancerelor de a deveni semnificativi clinic; rezultatele unui studiu colorectale în societatea vesticå este în mare parte rezultatul randomizat condus de Grupul NaÆional de Studiu al Polipilor unei ingestii scåzute de fibre alimentare. Aceastå teorie sugereazå a indicat cå nu e necesarå colonoscopia mai des decât o cå fibrele din dietå accelereazå timpul tranzitului intestinal, datå la 3 ani. reducând astfel expunerea mucoasei colonice la carcinogenii
Tabelul 92-3
Sistemul de stadializare pentru carcinomul gastric
Date de la Colegiul American al Chirurgilor Stadiul TNM Caracteristici Nr. de cazuri, % SupravieÆuire la 5 ani, % O Tis N0 N0 Ganglionar negativ; limitat la mucoaså 1 90 IA T1 N0 M0 Ganglionar negativ; invazia laminei proprii sau a 7 59 submucoasei IB T2 N0 M0 Ganglionar negativ; invazia muscularei proprii 10 44 II T1 N2 M0 Ganglionar pozitiv; invazie dincolo de mucoaså dar T2 N1 M0 limitatå la perete sau T3 N0 M0 Ganglionar negativ; extindere prin perete 17 29 III A T2 N2 M0 Ganglionar pozitiv; invazia muscularei proprii sau prin 21 15 T3 N2 M0 perete III B T4 N0-1 M0 Ganglionar negativ, aderenÆa la Æesuturile înconjuråtoare 14 9 IV T4 N2 MO Ganglionar pozitiv; aderenÆa la Æesuturile înconjuråtoare sau T1-4 N0-2 M1 Metastaze la distanÆå 30 3 Tabelul 92-4 CAPITOLUL 92 Cancerul tractului gastrointestinal 625 Factori de risc pentru dezvoltarea cancerului colorectal AlimentaÆia cunoscute drept sindrom Gardner, în timp ce apariÆia de tumori Gråsimile animale maligne ale sistemului nervos central, acompaniind polipoza ? Fibrele Sindroame ereditare (transmitere autozomal dominantå) colonicå, definesc sindromul Turcot. Polipii colonici din toate Polipozele colonice aceste afecÆiuni sunt rareori prezenÆi înainte de pubertate çi Sindroamele nonpolipozice (sindromul Lynch) sunt evidenÆi în general la indivizii afectaÆi pânå la vârsta de Boala intestinalå inflamatorie 25 de ani. Dacå polipoza nu este tratatå chirurgical, cancerul Bacteriemia cu Streptococcus bovis colorectal se va dezvolta la aproape toÆi pacienÆii, înainte de Ureterosigmoidostomia ? Folosirea tutunului vârsta de 40 de ani. Polipoza colonicå a fost studiatå intensiv çi pare a rezulta dintr-un defect al mucoasei colonice ce duce la un pattern proliferativ anormal çi la o capacitate alteratå potenÆiali çi diluând aceçti carcinogeni prin volumul fecal de reparare celularå dupå expunerea la radiaÆii sau luminå mårit. O astfel de supoziÆie pare oarecum simplistå când este ultravioletå. Odatå ce sunt detectaÆi polipii multipli ce constituie supuså unui control minuÆios. Deçi o ingestie crescutå de polipoza colonicå, pacienÆii trebuiesc supuçi unei colectomii fibre creçte volumul fecalelor, nu existå o dovadå mai clarå totale. ïn trecut, era neclar dacå abordarea operatorie optimå cå o ingestie mai mare de fibre scurteazå consistent timpul în astfel de situaÆii clinice era rezecÆia întregului colon çi a de tranzit al scaunului. ïn plus, în ciuda ingestiei în general rectului, låsând un pacient tânår cu ileostomå permanentå, mai mare de fibre din Æårile cu incindenÆå micå, diferenÆele sau era realizarea unei ileoproctostome. Din moment ce ultima de mediu între Æårile în curs de dezvoltare çi cele industrializate procedurå reÆine rectul distal çi sfincterul anal, ea îl plasa pe sunt nenumårate çi includ çi alte variabile alimentare, precum pacient într-un risc continuu de a dezvolta cancer în rectul consumul de carne çi gråsimi. ïn final, o dietå såracå în fibre restant çi necesita supraveghere rectoscopicå anualå sau poate duce la constipaÆie çi condiÆii asociate, precum diverticu- semianualå. Dezvoltarea tehnicilor anastomotice ileoanale lozele. Dacå dieta såracå în fibre singurå ar fi un factor permite îndepårtarea întregului intestin, cu påstrarea sfincterului semnificativ în cancerul colorectal, indivizii cu diverticulozå anal; acesta pare a fi cel mai bun tratament. Terapia medicalå ar avea un risc mai mare de a dezvolta tumori ale intestinului cu antiinflamatorii nesteroidiene, precum sulindacul, scade gros; nu pare a fi cazul de aça ceva. numårul çi dimensiunile polipilor la pacienÆii cu polipozå Astfel, ponderea dovezilor epidemiologice implicå în mod colonicå; oricum, acest efect asupra polipilor este numai clar dieta ca fiind un factor etiologic major pentru cancerul temporar. Colectomia råmâne terapia primarå pentru pacienÆii colorectal. Datele disponibile asociazå puternic ingestia mare cu polipozå colonicå, care sunt deseori în prepubertate când de gråsimi animale cu cancerul intestinului gros. se pune diagnosticul pårintelui, au un risc de 50% pentru FACTORII ÇI SINDROAMELE EREDITARE Nu mai eventuala dezvoltare a acestei boli premaligne çi trebuie puÆin de 25% din pacienÆii cu cancer colorectal pot avea un investigaÆi atent prin sigmoidoscopie anualå cu tub flexibil istoric familial de boalå, sugerând o predispoziÆie ereditarå. pânå la vârsta de 35 de ani. Aceastå rectosigmoidoscopie Astfel de cancere ale intestinului gros, moçtenite, pot fi împårÆite este o procedurå de screening suficientå, deoarece polipii în douå grupe principale: sindroamele de polipozå, bine studiate, tind så fie distribuiÆi egal de la cec pânå la anus, fåcând dar rare, çi sindroamele nonpolipozå, mai frecvente çi din tehnicile mai invazive çi mai scumpe, precum colonoscopia ce în ce mai bine definite (tabelul 92-5). çi clisma baritatå, nenecesare. Testele pentru sânge ocult Polipoza colonicå Polipoza colonicå (polipoza familialå în scaun sunt o manevrå de screening inadecvatå. O metodå a colonului) este o afecÆiune rarå, caracterizatå prin apariÆia alternativå çi încå experimentalå de identificare a purtåtorilor a mii de polipi adenomatoçi pe tot intestinul gros. Ea se transmite acestei tare moçtenite este testarea ADN-ului celulelor într-o manierå autozomal dominantå; se crede cå pacienÆii mononucleare din sângele periferic pentru a descoperi prezenÆa ocazionali fårå istoric familial au dezvoltat afecÆiunea datoritå genei APC mutante. Detectarea unei astfel de mutaÆii în unei mutaÆii spontane. Studiile moleculare au asociat polipoza linia germinalå poate duce la diagnosticul definitiv înainte colonicå cu o deleÆie pe braÆul lung al cromozomului 5 (incluzând de dezvoltarea polipozei. gena APC), atât în celulele neoplazice (mutaÆie somaticå), Cancerul colonic nonpolipozic ereditar Cancerul colonic cât çi în cele normale (mutaÆie în linia germinalå). S-a stipulat nonpolipozic ereditar (CCNPE), cunoscut çi ca sindromul ipoteza cå pierderea acestui material genetic (pierdere alelicå) Lynch, este o altå afecÆiune moçtenitå într-o manierå autozomal are ca rezultat absenÆa genelor de supresie tumoralå ai cåror dominantå. El are urmåtoarele caracteristici: prezenÆa a trei produçi proteici ar inhiba în mod normal creçterea neoplazicå. sau mai multe rude cu cancer colorectal demonstrat histologic, PrezenÆa de tumori osoase çi ale Æesuturilor moi adåugatå la din care una este rudå gradul întâi cu celelalte douå; unul polipii colonici caracterizeazå un subgrup de polipoze colonice sau mai multe cazuri de cancer colorectal în familie, diagnosticat
Sindromul DistribuÆia polipilor Tipul histologic PotenÆial malign Leziuni asociate Polipoza colonicå Intestinul gros Adenom Obiçnuit Fårå familialå Sindrom Gardner Intestinul gros çi subÆire Adenom Obiçnuit Osteoame, fibroame, lipoame, cihste epidermoide, cancere ampulare Sindrom Turcot Intestin gros Adenom Obiçnuit Tumori cerebrale Sindrom nonpolipoid Intestin gros (deseori Adenom Comun Tumori endometriale çi (sindromul Lynch) proximal) ovariene Sindromul Peutz-Jeghers Intestinul subÆire çi gros, Hamartom Rar Pigmentåri musculocutanate; stomacul tumori de ovar, sân, pancreas, endometru Polipoza juvenilå Intestinul subÆire çi gros, Hamartom, rareori Rar Variate anomalii congenitale stomac progresând spre adenom PARTEA A ÇASEA mult de 35 de ani de fumat. Nu a fost propuså încå nici o 626 Oncologie çi hematologie explicaÆie biologicå pentru aceastå asociere. PREVENIREA PRIMARÅ Au fost stabilite ca posibili înaintea vârstei de 50 de ani; çi cancer colorectal ce implicå inhibitori ai cancerului colorectal mai multe substanÆe sintetice cel puÆin douå generaÆii. ïn contrast cu polipoza colonicå, sau naturale administrate oral. Cea mai eficientå claså de CCNPE este asociat cu o frecvenÆå neobiçnuit de mare a astfel de agenÆi chimiopreventivi este cea a aspirinei çi celorlalte cancerului ce apare în intestinul gros proximal. Vârsta medie antiinflamatoare nesteroidiene, despre care se crede cå ar de apariÆie a unui adenocarcinom este sub 50 de ani, ceea ce supresa proliferarea celularå prin inhibarea sintezei de prostaglan- este cu 10 pânå la 15 ani mai micå decât vârsta medie pentru dine. Studiile caz-control au indicat faptul cå folosirea regulatå populaÆia generalå. Familiile cu CCNPE includ deseori indivizi a aspirinei reduce riscul de adenoame çi carcinoame colonice, cu multiple cancere primare; asocierea cancerului colorectal precum çi riscul de moarte prin cancer al intestinului gros; fie cu carcinoamele ovariene, fie cu carcinoamele endometriale acest efect inhibitor asupra carcinogenezei colonice pare a este deosebit de puternicå la femei. Se recomandå ca membrii creçte cu durata folosirii medicamentului. ïn timp ce vitaminele acestor familii så facå colonoscopie bianualå, începând de antioxidante, precum acidul ascorbic, tocoferolii çi β-carotenii la vârsta de 25 de ani, cu ultrasonografie pelvinå intermitentå prezente în dietele bogate în fructe çi vegetale, care au fost çi biopsie endometrialå pentru femeile potenÆial afectate. CCNPE asociate cu rate mai mici de cancer colorectal, într-un studiu este asociat cu mutaÆii pe linia germinalå ale mai multor gene, prospectiv randomizat ele au fost gåsite a fi ineficiente ca în special hMSH 2 de pe cromozomul 2 çi hMLH 1 de pe mijloace de reducere a incidenÆei adenoamelor ulterioare la cromozomul 3. Aceste mutaÆii duc la erori în replicarea pacienÆii care au suferit extirparea chirurgicalå a unui adenom ADN-ului çi se crede cå ar avea ca rezultat instabilitatea colonic. Terapia de substituÆie cu estrogeni a fost asociatå, ADN-ului, datoritå reparårii defectuoase a erorilor ADN, ce în studiile de cohortå prospective, cu o reducere a riscului are ca efect creçterea celularå anormalå çi dezvoltarea de de cancer colorectal la femei, probabil printr-un efect asupra tumori. sintezei çi compoziÆiei acizilor biliari. Este posibil ca reducerea, BOALA INFLAMATORIE INTESTINALÅ (vezi çi capi- altfel neexplicatå, a mortalitåÆii prin cancer colorectal la femei tolul 286) Cancerul intestinului gros reprezintå o complicaÆie så fie rezultatul folosirii råspândite a substituÆiei estrogenice deloc rarå la pacienÆii cu boalå inflamatorie intestinalå cu la individele în postmenopauzå. De asemenea, s-a observat evoluÆie îndelungatå. Neoplasmele par a se dezvolta mai frecvent cå suplimentele orale de calciu inhibå proliferarea celulelor la pacienÆii cu colitå ulceroaså decât la cei cu colitå granulo- epiteliale colonice, dar eficacitea în prevenirea cancerului matoaså, dar aceastå impresie poate rezulta, în parte, din nu a fost doveditå. dificultåÆile ocazionale în diferenÆierea acestor douå afecÆiuni. SCREENINGUL RaÆiunea de a exista pentru programele Riscul de cancer colorectal la un pacient cu boalå inflamatorie de screening ale cancerelor colorectale este aceea cå detectarea intestinalå este relativ mic în timpul primilor 10 ani de boalå, timpurie a neoplasmelor superficiale, localizate, la indivizii dar apoi pare a creçte la o ratå de aproximativ 0,5 pânå la asimptomatici va creçte rata de vindecare chirurgicalå. Astfel 1% anual. Ratele cumulative, derivate probabilistic, ale cance- de programe de screening par a fi indicate în mod deosebit relor la astfel de pacienÆi simptomatici au luat valori de la 8 indivizilor ce au un istoric familial de boalå la rudele de la 30% dupå 25 de ani. Riscul este considerat, în general, gradul unu. Riscul relativ de a face cancer colorectal creçte mai mare pentru pacienÆii mai tineri cu pancolitå. la 1,75 la astfel de persoane çi poate fi chiar mai mare dacå Supravegherea cancerelor la pacienÆii cu boalå inflamatorie ruda a fost afectatå înainte de 60 de ani. Strategiile de screening intestinalå este nesatisfåcåtoare. Simptomele precum diareea au fost bazate pe presupunerea cå mai mult de 60% din leziunile cu sânge, crampele abdominale çi obstrucÆia, care pot semnala timpurii sunt localizate în rectosigmoid, fåcându-le accesibile apariÆia unei tumori, sunt similare cu acuzele determinate rectosigmoidoscopiei rigide. Oricum, din motive neexplicate, de o acutizare a bolii de bazå. La pacienÆii cu istoric de boalå a fost o scådere considerabilå, în timpul ultimelor câteva intestinalå inflamatorie ce dureazå de 15 ani sau mai mult, decenii, a proporÆiei de cancere ale intestinului gros ce apar care continuå så aibe exacerbåri, îndepårtarea chirurgicalå a în rect, cu o creçtere corespunzåtoare a proporÆiei de cancere colonului poate reduce semnificativ riscul de cancer çi poate în colonul descendent proximal. Astfel, potenÆialul rectosigmoi- elimina organul Æintå al bolii gastrointestinale cronice de bazå. doscopiei rigide de a detecta un numår suficient de neoplasme Valoarea tehnicilor de supraveghere, precum colonoscopia oculte, pentru a face procedura eficientå din punct de vedere cu biopsie de mucoaså çi periaj la indivizii mai puÆin simpto- al costului, a fost pus sub semnul întrebårii. Cu toate acestea, matici cu boalå inflamatorie intestinalå, este incertå. Scopul în sprijinul examinårii periodice cu rectosigmoidoscopul rigid unor astfel de proceduri a fost identificarea displaziilor prema- vine un studiu caz-control ce raporteazå o scådere a mortalitåÆii ligne ale mucoasei, justificând astfel intervenÆia chirurgicalå. prin cancere ale intestinului gros distal la indivizii care au Lipsa de uniformitate în ceea ce priveçte criteriile patologice fost supuçi unui astfel de screening. Disponibilitatea sigmoido- ce caracterizeazå displazia çi absenÆa datelor cå o astfel de scoapelor flexibile cu fibrå opticå care permit operatorilor supraveghere reduce dezvoltarea de cancere letale, au fåcut antrenaÆi så vizualizeze colonul pe mai mult de 60 cm ar din aceastå practicå costisitoare un subiect de controverså. trebui så creascå mai mult detectarea cancerelor çi så rezolve ALTE AFECæIUNI CU RISC ïNALT Bacteriemia cu aceastå problemå. Streptococcus bovis Din motive necunoscute, indivizii care Majoritatea programelor direcÆionate spre detectarea timpurie fac endocardite sau septicemii cu aceastå bacterie fecalå par a cancerelor colorectale s-a focalizat pe examinårile rectale a avea o incidenÆå crescutå a tumorilor colorectale oculte çi, prin tuçeu çi pe testele scaunului pentru prezenÆa sângerårilor posibil, çi a cancerelor gastrointestinale superioare. Screeningul oculte. Tuçeul rectal trebuie så facå parte din orice examen endoscopic sau radiologic pare recomandabil. fizic de rutinå la adulÆii de peste 40 de ani, servind drept test Ureterosigmoidostomia Existå o incidenÆå de 5 pânå screening pentru cancerul de prostatå la bårbaÆi, componentå la 10% a cancerului colonic la un interval de 15-30 de ani a examenului pelvin la femei çi manevrå ieftinå de detectare dupå ureterosigmoidostomiile fåcute pentru a corecta extrofia a maselor rectale. Dezvoltarea testerelor Hemocult a facilitat congenitalå de vezicå urinarå. Neoplasmele se gåsesc în mod mult detectarea sângelui ocult din fecale. Din nefericire, chiar caracteristic într-o zonå distalå faÆå de implantul ureteral, când se efectueazå în mod optim, testul Hemocult are limitåri unde mucoasa colonicå este expuså cronic atât la urinå, cât majore ca tehnicå de screening. Aproximativ 50% din pacienÆii çi la fecale. cu cancere colorectale dovedite au un test Hemocult fecal Fumatul Studii prospective de cohortå au legat fumatul negativ, ce corespunde cu patternul de sângerare intermitentå de dezvoltarea adenoamelor colorectale, în special dupå mai al acestor tumori. Când au fost testate cohorte aleatorii de persoane asimptomatice, 2 pânå la 4% aveau scaune Hemo- CAPITOLUL 92 Cancerul tractului gastrointestinal 627 cult-pozitive. Cancerele colorectale s-au gåsit numai la 5 pânå la 10% din aceste cazuri „test-pozitive“, cu detectarea polipilor benigni la încå 20 pânå la 30%. ïn consecinÆå, un constrictive, anulare, caracteristice („cotor de mår“ sau „inel neoplasm colorectal nu va fi gåsit la majoritatea indivizilor pentru çerveÆele“) (figura 92-2). asimptomatici cu sânge ocult în scaun. Cu toate acestea, Neoplasmele ce apar în rectosigmoid sunt deseori asociate persoanele gåsite a avea scaun Hemocult-pozitiv sunt supuse hematochezie, tenesme çi înguståri ale diametrului scaunului; de rutinå evaluårilor medicale ulterioare, care includ sigmoi- cu toate acestea, anemia este o constatare rarå. Din moment doscopia, clisma cu bariu çi/sau colonoscopia – proceduri ce aceste simptome îi pot face pe pacienÆi çi pe medicii lor care nu numai cå sunt neconfortabile çi scumpe, dar sunt så suspecteze prezenÆa hemoroizilor, apariÆia sângerårilor rectale asociate cu un risc mic, dar definit, de complicaÆii semnificative. çi/sau a obiceiurilor intestinale modificate necesitå un tuçeu Costurile în plus ale acestor studii ar pårea justificate dacå rectal çi o rectosigmoidoscopie prompte. s-ar putea aråta cå micul numår de pacienÆi depistaÆi cu Stadializare, factori de prognostic çi modalitåÆi de neoplasme oculte datoritå screeningului cu Hemocult au un diseminare Prognosticul indivizilor care au cancer colorectal prognostic îmbunåtåÆit çi o viaÆå mai lungå. Studii controlate este strâns legatå de adâncimea penetrårii tumorii în peretele prospective ce se adreseazå acestei probleme sunt în curs de intestinal çi de prezenÆa atât a implicårii nodulilor limfatici desfåçurare. Unul din aceste studii, condus de Universitatea regionali, cât çi a metastazelor la distanÆå. Aceste variabile din Minnesota çi implicând mai mult de 46000 de participanÆi, sunt încorporate într-un sistem de stadializare introdus de a raportat o reducere statistic semnificativå a mortalitåÆii prin Dukes çi aplicat recent la o metodå de clasificare TNM, în cancer colorectal la indivizii ce fac screening anual. Oricum, care T reprezintå adâncimea penetraÆiei tumorale, N prezenÆa acest beneficiu a apårut numai dupå mai mult de 13 ani de implicårii nodulilor limfatici, iar M prezenÆa sau absenÆa urmårire çi a fost extrem de scump de realizat, din moment metastazelor la distanÆå (tabelul 92-6). PacienÆii cu leziuni ce toate testele pozitive (din care majoritatea erau fals-pozitive) superficiale care nu penetreazå în muscularå çi nu implicå au fost urmate de colonoscopie. Mai mult decât atât, aceste nodulii limfatici regionali sunt desemnaÆi ca având boala în examinåri colonoscopice pot så fi reprezentat „selecÆia prin stadiul A (T1N0M0); pacienÆii cu tumori care au penetrat çanså“ a unui screening endoscopic mai eficient çi pot så fi mai adânc, dar nu s-au råspândit la nodulii limfatici, au boala oferit oportunitatea prevenirii cancerului, prin îndepårtarea în stadiul B [subclasificatå ca stadiul B1 (T2N0M0) dacå polipilor adenomatoçi potenÆial premaligni. leziunile sunt limitate la muscularå çi ca stadiul B2 (T3N0M0) Tehnicile de screening pentru cancerul intestinului gros dacå leziunile implicå sau penetreazå seroasa]; implicarea la indivizii asimptomatici råmân nesatisfåcåtoare. Recomandårile nodulilor limfatici regionali defineçte stadiul C (TxN1M0) agenÆiilor guvernamentale çi private sunt contradictorii. ïn de boalå, iar råspândirea metastaticå în zone precum ficatul, prezent, Societatea Americanå pentru Cancere sugereazå tuçee plåmânii sau oasele indicå stadiul D (TxNxM1) de boalå. rectale anuale începând de la vârsta de 40 de ani, screening Cu excepÆia cazului cå sunt prezente dovezi macroscopice fecal cu Hemocult anual începând de la vârsta de 50 de ani ale bolii diseminate, este imposibil så se determine cu acurateÆe çi sigmoidoscopie (preferabil flexibilå) la fiecare 3 pânå la stadiul de boalå, înainte de rezecÆia chirurgicalå çi analiza 5 ani, începând cu vârsta de 50 de ani pentru indivizii asimpto- anatomopatologicå a mostrelor operatorii. matici care nu au nici unul din factorii de risc înalt pentru Majoritatea recurenÆelor dupå rezecÆia chirurgicalå a cancere- cancerul colorectal. Folosirea colonoscopiei pentru screening lor intestinului gros apar în primii 4 ani postoperator, fåcând nu a fost încå examinatå sistematic. Sunt necesare tehnici hotarul anului 5 un indicator de încredere al vindecårii. de screening mai eficiente, poate tehnici care så profite de Probabilitatea supravieÆuirii la 5 ani pentru pacienÆii cu cancer modificårile moleculare care au fost descrise la aceste tumori. colorectal este strâns asociatå cu stadiul lor (tabelul 92-6). O analizå a ADN-ului obÆinut din scaun pentru descoperirea Aceastå probabilitate a pårut a se îmbunåtåÆi în timpul ultimelor mutaÆiilor specifice în protooncogena ras la pacienÆii cu istoric câtorva decenii, când s-au comparat stadii chirurgicale similare. de cancer colorectal reprezintå un prim pas în aceastå direcÆie. Cea mai plauzibilå explicaÆie pentru aceastå îmbunåtåÆire TRÅSÅTURI CLINICE Simptome la prezentare Simp- pare a fi stadializarea intraoperatorie çi anatomopatologicå tomele variazå cu localizarea anatomicå a tumorii. mai minuÆioaså. ïn particular, acordarea unei atenÆii mai mari Din moment ce scaunul este relativ lichid çi trece prin a detaliilor anatomopatologice a aråtat cå prognosticul dupå valva ilieocecalå în colonul drept, neoplasmele ce apar în rezecÆia unui cancer colorectal nu este legat numai de prezenÆa cec çi colonul ascendent pot deveni destul de mari, îngustând sau absenÆa implicårii ganglionilor limfatici regionali, dar semnificativ lumenul intestinal, fårå a avea ca rezultat nici un simptom obstructiv sau modificåri notabile ale însuçirilor colonului. Leziunile colonului drept ulcereazå frecvent, ducând Tabelul 92-6 la pierderi de sânge cronice insidioase, fårå o modificarea a Stadializarea çi prognosticul pentru cancerul colorectal aspectului scaunului. ïn consecinÆå, pacienÆii cu tumori ale colonului ascendent se prezintå deseori cu simptome precum Stadiul Supravie- Æuire aproxi- fatigabilitate, palpitaÆii çi chiar anginå pectoralå çi se descoperå Nume- Descriere mativå la 5 cå au o anemie hipocromå microcitarå, ce indicå o deficienÆå Dukes TNM ric histologicå ani,% de fier. Oricum, din moment ce cancerul poate sângera intermi- A T1N0M0 I Cancer limitat la > 90 tent, un test întâmplåtor pentru prezenÆa de sânge ocult în mucoaså çi scaun poate fi negativ ca rezultat, prezenÆa neexplicatå a unei submucoaså anemii cu deficit de fier la orice adult (cu excepÆia posibilå B1 T2N0M0 II Cancer extins în 85 de femei multipare, în premenopauzå) mandateazå o vizualizare muscularå endoscopicå çi/sau radiograficå a întregului intestin gros (figura B2 T3N0M0 II Cancer extins în 70 – 80 92-1). Din motive necunoscute, negrii au o incidenÆå mai sau dincolo de mare a leziunilor colonului drept decât albii. seroaså Din moment ce scaunul devine mai concentrat pe måsurå C TxN1M0 III Cancerul implicå 35 – 65 ganglionii lim- ce trece în colonul transvers çi descendent, tumorile ce apar fatici regionali acolo tind så ameninÆe trecerea scaunului, având ca rezultat D TxNxM1 IV Metastaze la dis- 5 dezvoltarea de crampe abdominale, obstrucÆia ocazionalå çi tanÆå (ex.: ficat, chiar perforaÆia. Radiografiile abdominale relevå deseori leziuni plåmâni, etc.) PARTEA A ÇASEA a titrului plasmatic de antigen carcinoembrionic (ACE) este 628 Oncologie çi hematologie sugestivå pentru eventuale recurenÆe tumorale. PrezenÆa unui conÆinut anormal de ADN (aneuploidie) çi deleÆiile cromo- zomiale specifice, cum ar fi pierderea alelicå în cromozomul 18q (care implicå gena DCC) în celulele tumorale, par så prezicå un risc mai mare de diseminare metastaticå, mai ales la pacienÆii cu boalå în stadiul B2 (T3N0M0). ïn contrast cu celelalte carcinoame çi sarcoame, prognosticul la indivizii cu cancer colorectal nu este influenÆat de dimensiunile leziunii primare când este adaptat la implicarea ganglionarå çi diferen- Æierea histologicå. Cancerele intestinului gros disemineazå în general în ganglionii limfatici sau în ficat, pe calea circulaÆiei venoase portale. Ficatul reprezintå cea mai frecventå localizare visceralå a diseminårilor metastatice; el este locul iniÆial al råspândirii la distanÆå în o treime din cancerele colorectale recurente çi a fost implicat la mai mult de douå treimi din astfel de pacienÆi în momentul decesului. ïn general, cancerul colorectal metasta- zeazå rareori în plåmâni, ganglionii limfatici supraclaviculari, oase sau creier, fårå o råspândire anterioarå în ficat. O excepÆie majorå de la aceastå regulå apare la pacienÆii care au tumori primare în rectul distal, de unde celulele tumorale se pot råspândi prin plexul venos paravertebral, scåpând de sistemul venos port çi ajungând astfel în plåmâni sau ganglionii limfatici FIGURA 92-1 Radiografie cu dublu contrast aer - bariu care relevå supraclaviculari, fårå implicare hepaticå. SupravieÆuirea medie o tumorå sesilå a cecului la un pacient cu anemie feriprivå çi scaun dupå detectarea metastazelor la distanÆå poate fi cuprinså guaiac - pozitiv. La excizia chirurgicalå, leziunea a fost un adeno- carcinom în stadiul B. între 6-9 luni (hepatomegalie, anomalii hepatice) çi 24-30 de luni (nodul hepatic mic identificat iniÆial prin nivelurile poate fi mai precis evaluatå prin numårul de noduli limfatici crescute ale ACE çi TC ulterioarå). implicaÆi (unul pânå la patru noduli limfatici, faÆå de cinci sau mai mulÆi noduli limfatici). AlÆi predictori de prognostic prost dupå rezecÆia chirurgicalå totalå includ penetrare tumorii TRATAMENT prin peretele intestinal în gråsimea pericolicå, gradul scåzut RezecÆia totalå a tumorii este tratamentul optim când se de diferenÆiere histologicå, perforaÆia çi/sau aderenÆa tumorii detecteazå endoscopic sau radiologic o leziune malignå în la organele adiacente (crescând riscul de recurenÆå adiacentå intestinul gros. ïnainte de intervenÆia chirurgicalå, trebuie anatomic) çi invazia venoaså de cåtre tumorå (tabelul 92-7). fåcutå o evaluare a prezenÆei bolii metastatice, care så includå ïn ciuda stadiului clinicopatologic, creçterea preoperatorie un examen fizic complet, o radiografie toracicå, evaluarea biochimicå a funcÆiilor ficatului çi måsurarea nivelului plasmatic al ACE. Când este posibil, trebuie fåcutå o colono- scopie a întregului intestin gros, pentru a identifica neoplasmele sincrone çi/sau polipii. Detectarea de metastaze nu ar trebui så excludå intervenÆia chirurgicalå la pacienÆii cu simptome legate de tumorå, cum ar fi sângerårile sau obstrucÆia gastroin- testinalå, dar deseori împinge spre folosirea unei proceduri operatorii mai puÆin radicalå. ïn momentul laparatomiei, întreaga cavitate peritonealå trebuie examinatå, cu inspecÆia minuÆioaså a ficatului, pelvisului çi hemidiafragmelor çi palparea cu grijå a întregii lungimi a intestinului gros. Ulterior recuperårii dupå o rezecÆie completå, pacienÆii ar trebui observaÆi atent timp de 5 ani prin examene fizice semianuale çi måsuråtori anuale ale constantelor chimice sanguine. Dacå nu s-a fåcut o colonoscopie preoperator, aceasta ar trebui fåcutå în primele câteva luni postoperator. Unele autoritåÆi preferå måsurarea nivelelor ACE plasmatic la intervale de 3 luni, datoritå sensibilitåÆii acestui test ca marker al recuren- Æelor tumorale nedetectabile altfel. Este indicatå supravegherea ulterioarå endoscopicå sau radiologicå a intestinului gros, probabil bianual, din moment ce pacienÆii care au fost vindecaÆi de un cancer colorectal au o probabilitate de 3-5% de a dezvolta încå un cancer intestinal în timpul vieÆii çi un risc mai mare de 15% de a dezvolta polipi adenomatoçi. RecurenÆele anastomotice („pe linia de suturå“) sunt rare la pacienÆii la care s-au låsat margini ale rezecÆiei chirurgicale adecvate çi libere de tumorå. Radioterapia pelvisului este în general recomandatå pacien- Æilor cu cancer rectal, datoritå probabilitåÆii de 30-40% de a face recurenÆe regionale dupå rezecÆia chirurgicalå completå a tumorilor în stadiul B sau C, mai ales dacå acestea au FIGURA 92-2 Adenocarcinom anular, constrictiv al colonului descen- dent. Imaginea radiograficå a leziunii este denumitå „cotor de mår“ penetrat seroasa. Se crede cå aceastå ratå alarmant de mare çi este întotdeauna înalt sugestivå de malignitate. a recurenÆelor locale se datoreazå faptului cå spaÆiul anatomic Tabelul 92-7 CAPITOLUL 92 Cancerul tractului gastrointestinal 629 Factori de prognostic prost dupå rezecÆia chirurgicalå totalå a cancerului colorectal regionale çi a creçte çansele de vindecare. Chimioterapia Tumorå råspânditå în ganglionii limfatici regionali acÆioneazå ca un sensibilizator la radiaÆii când se administreazå Numårul de ganglioni limfatici regionali implicaÆi Penetrare tumoralå prin tot peretele intestinal indivizilor care au fost operaÆi de cancer rectal, crescând Aspect histologic de diferenÆiere slabå efectul biologic al radioterapiei. PerforaÆie AderenÆå tumoralå la organele adiacente Invazie venoaså TUMORI ALE INTESTINULUI SUBæIRE Creçterea preoperatorie a titrului de ACE (> 5 ng/mL) Aneuploidie Tumorile intestinului subÆire formeazå doar 3-6% din neoplasmele DeleÆie cromozomialå specificå (pierdere alelicå pe cromozomul gastrointestinale. Datoritå raritåÆii lor, un diagnostic corect 18q) este deseori întârziat. Simptomele abdominale sunt de obicei vagi çi prost definite, iar investigaÆiile radiologice convenÆionale ale tractului intestinal superior çi inferior apar deseori normale. conÆinut în pelvis limiteazå extinderea rezecÆiei çi faptului Tumorile intestinului subÆire ar trebui luate în consideraÆie cå reÆeaua limfaticå bogatå a peretelui lateral al pelvisului, pentru diagnostic diferenÆial în urmåtoarele situaÆii: (1) episoade imediat adiacent la rect, faciliteazå råspândirea timpurie a recurente, neexplicate de crampe abdominale; (2) accese inter- celulelor maligne în Æesuturi inaccesibile chirurgical. Folosirea mitente de obstrucÆie intestinalå, mai ales în absenÆa unei boli profilacticå a radioterapiei, fie pre-, fie postoperator, reduce inflamatorii intestinale sau a unor intervenÆii chirurgicale probabilitatea recurenÆelor pelvine, dar nu pare så prelungeascå anterioare; (3) invaginaÆie la adulÆi; çi (4) semne de sângerare supravieÆuirea. Radioterapia preoperatorie este în mod clar intestinalå cronicå, în prezenÆa unor radiografii convenÆionale indicatå la pacienÆii cu cancere rectale mari, potenÆial cu contrast negative. Procedura diagnosticå de elecÆie este un nerezecabile, din moment ce astfel de leziuni fixate anatomic studiu atent cu bariu al intestinului subÆire; acurateÆea diag- se pot micçora suficient pentru a permite îndepårtarea nosticului poate fi îmbunåtåÆitå prin infuzarea bariului printr-un chirurgicalå ulterioarå. Radioterapia nu este eficientå în tub nazogastric plasat în duoden (enterocliså). tratamentul primar al cancerelor colonice. TUMORILE BENIGNE ïn general, este dificil de pre- Chimioterapia la pacienÆii cu cancere colorectale avansate våzut aspectul histologic al tumorilor benigne de intestin s-a dovedit a avea numai beneficii marginale. De la introdu- subÆire numai pe baze clinice çi radiologice. Simptomatologia cerea ei în studiile clinice, acum mai bine de 30 de ani, tumorilor benigne nu este distinctivå, durerea, obstrucÆia çi 5 FU a råmas cel mai eficient agent pentru aceastå boalå. hemoragia fiind cele mai frecvente simptome. Aceste tumori Este la fel de folositor când se administreazå singur, ca çi sunt descoperite, de obicei, în a cincea çi a çasea decadå de atunci când se då în combinaÆie cu alte substanÆe, dar folosirea viaÆå, mai frecvent în intestinul subÆire distal decât în cel lui are o probabilitate de numai 15-20% de a reduce masele proximal. Cele mai obiçnuite tumori benigne sunt adenoamele, tumorale måsurabile cu 50% sau mai mult (un råspuns parÆial). leiomioamele, lipoamele çi angioamele. ïn timp ce probabilitatea råspunsului tumoral pare a fi oarecum Adenoamele Aceste tumori includ tumorile celulelor mai mare la pacienÆii cu metastaze hepatice atunci când o insulare çi ale glandelor Brunner, precum çi adenoamele poli- astfel de chimioterapie este injectatå direct în artera hepaticå poide. Adenoamele celulelor insulare sunt localizate ocazional comparativ cu o venå perifericå, tratamentul intraarterial în afara pancreasului; simptomele asociate sunt discutate în este costisitor çi toxic çi nu pare så prelungeascå supravieÆuirea. capitolul 95. Adenoamele glandelor Brunner nu sunt cu adevårat Administrarea concomitentå de acid folinic (cunoscut çi neoplazice, dar reprezintå o hipertrofie sau o hiperplazie a ca leucovorin sau factorul citrovorum) îmbunåtåÆeçte eficienÆa glandelor duodenale submucoase. Acestea apar ca noduli mici 5-FU-ului la pacienÆii cu cancer colorectal avansat, probabil în mucoasa duodenalå, care secretå un mucus alcalin foarte prin amplificarea legåturii 5-FU la enzima sa Æintå, timidilat vâscos. Mai des, acestea sunt o descoperire radiologicå acciden- sintetaza, crescând astfel supresia sintezei ADN-ului çi talå care nu este asociatå cu nici o boalå clinicå specificå. citotoxicitatea însoÆitoare. O îmbunåtåÆire de trei ori a Adenoamele polipoide Aproximativ 25% din tumorile probabilitåÆii unui råspuns parÆial se observå atunci când benigne ale intestinului subÆire sunt adenoame polipoide (vezi acidul folinic este combinat cu 5-FU; oricum, efectul asupra tabelul 92-5). Ele pot apårea ca leziune polipoidå unicå sau, supravieÆuirii pare a fi marginal, iar planul dozelor optime mai rar, ca adenoame papilare viloase. La fel ca çi în colon, råmâne a fi definit. formele de tumori sesile sau papilare sunt uneori asociate PacienÆii cu metastaze hepatice unice, fårå semne clinice cu un carcinom coexistent. Ocazional, pacienÆii cu sindrom sau radiologice ale unei implicåri tumorale adiÆionale, trebuie Gardner (o variantå a polipozei colonice) dezvoltå adenoame avuÆi în vedere pentru rezecÆie parÆialå de ficat, deoarece premaligne în intestinul subÆire; astfel de leziuni sunt în general astfel de proceduri sunt asociate cu o ratå de supravieÆuire în duoden. Tumorile polipoide multiple pot så aparå pe tot la 5 ani de 25-30%, atunci când sunt efectuate la pacienÆi intestinul subÆire (çi ocazional în stomac çi colorect) în sindromul selecÆionaÆi çi de cåtre chirurgi experimentaÆi. Peutz-Jeghers. Polipii sunt de obicei hamartoame (polipi juve- Valoarea chimioterapiei çi/sau radioterapiei postoperatorii nili), având un potenÆial scåzut de degenerare malignå. Cu a fost evaluatå la pacienÆii cu cancere în stadiul B sau C ca aceastå afecÆiune autozomal dominantå sunt asociate depozite mijloc de eradicare a micrometastazelor nedetectabile clinic musculocutanate de melaninå, precum çi tumori de ovar, sân, çi de creçtere, în acest mod, a probabilitåÆii de vindecare. pancreas çi endometru. Administrarea de 5-FU adjuvant împreunå cu agentul antihel- Leiomioamele Aceste neoplasme se formeazå din compo- mintic levamisol la pacienÆii cu cancere în stadiul C duce nentele de muçchi neted ale intestinului çi sunt, de obicei, la o scådere de 40% a probabilitåÆii recurenÆelor çi la o intramurale, afectând mucoasa de deasupra. UlceraÆiile mucoasei îmbunåtåÆire modestå a supravieÆuirii. Nu s-a observat nici pot determina hemoragii gastrointestinale de gravitate variatå. un beneficiu statistic la pacienÆii cu tumori în stadiul B2. Sunt frecvent întâlnite durerile abdominale intermitente, cu Se crede cå levamisolul acÆioneazå ca imunomodulator caracter de crampå. nespecific. Sunt în curs cercetåri comparative ale 5-FU çi Lipoamele Aceste tumori apar cu cea mai mare frecvenÆå levamisolului faÆå de 5-FU çi acid folinic. ïn cancerul rectal, în ileonul distal çi la valva ileocecalå. Ele dau o imagine radioterapia postoperatorie, atunci când este combinatå cu caracteristicå radiolucentå, sunt de obicei intramurale çi chimioterapia, pare a reduce probabilitate recurenÆelor asimptomatice, dar ocazional sunt asociate cu sângeråri. PARTEA A ÇASEA ce boala implicå în principal lamina propria, sunt necesare, 630 Oncologie çi hematologie de obicei, biopsii chirurgicale pe grosimea completå. RezecÆia tumorii constituie modalitatea iniÆialå de tratament. Angioamele Cu toate cå nu sunt adevårate neoplasme, Deçi unor pacienÆi li s-a aplicat radioterapia postoperatorie aceste leziuni sunt importante, deoarece determinå frecvent dupå rezecÆia totalå, majoritatea autorilor susÆin tratamentul sângeråri intestinale. Ele pot lua forma unei telangiectazii sistemic pe termen scurt cu chimioterapie combinatå. PrezenÆa sau a unui hemangiom. Telangiectaziile multiple apar într-o frecventå a bolii diseminate intraabdominal în momentul formå neereditarå, limitatå la tractul gastrointestinal, sau ca diagnosticului çi multicentricitatea ocazionalå a tumorii fac parte a sindromului Osler-Rendu-Weber ereditar. Tumorile deseori imposibilå o rezecÆie totalå. Probabilitatea de remisiune vasculare pot så ia forma hemangioamelor izolate, mai frecvent susÆinutå sau de vindecare este de aproximativ 75% la pacienÆii în jejun. Angiografia, mai ales în timpul sângerårilor, este cu boalå localizatå, dar este de 25% sau mai puÆin la indivizii procedeul de elecÆie în evaluarea acestor leziuni. cu limfoame nerezecabile. La pacienÆii ale cåror tumori nu TUMORILE MALIGNE Deçi rare, tumorile maligne sunt rezecate, chimioterapia poate duce la perforaÆie intestinalå. ale intestinului subÆire apar la pacienÆii cu enteritå regionalå O formå unicå de afectare a intestinului subÆire, care implicå çi sprue celiac care evolueazå de mult timp, precum çi la difuz întregul intestin, a fost descriså pentru prima datå la indivizii cu SIDA. ïn contrast cu tumorile benigne, tumorile evreii çi arabii din Orient çi este cunoscutå drept boala imuno- maligne ale intestinului subÆire sunt frecvent asociate cu febrå, proliferativå a intestinului subÆire (BIPIS), limfomul medite- pierdere în greutate, sângerare çi maså abdominalå palpabilå. ranean sau boala lanÆurilor α grele. Aceasta este o tumorå Dupå carcinoamele ampulare (dintre care multe se formeazå cu celule B. Aspectul tipic include diareea cronicå çi steatoreea, din ductele biliare sau pancreatice), cele mai frecvente tumori asociate cu vomå çi crampe abdominale; pot fi observate çi maligne care apar pe intestinul subÆire sunt adenocarcinoamele, degetele în båÆ de tobå. O tråsåturå curioaså la mulÆi pacienÆi limfoamele, tumorile carcinoide çi leiomiosarcoamele. cu BIPIS este prezenÆa în sânge çi secreÆiile intestinale a unei Adenocarcinoamele Cele mai frecvente cancere primare Ig A anormale, care conÆine un lanÆ greu α mai scurt çi este ale intestinului subÆire sunt adenocarcinoamele, care sunt lipsitå de lanÆuri uçoare. Se suspecteazå cå lanÆurile α anormale responsabile de aproximativ 50% din tumorile maligne. Aceste sunt produse de plasmocitele care infiltrazå intestinul subÆire. neoplasme apar cel mai des în duodenul distal çi jejunul proximal, EvoluÆia clinicå a pacienÆilor cu BIPIS este în general una cu unde tind så ulcereze çi så determine hemoragie çi obstrucÆie. exacerbåri çi remisiuni, cu decesul rezultând frecvent fie dintr-o Radiologic ele pot fi confundate cu boala ulceroaså duodenalå malnutriÆie progresivå çi epuizare, fie din apariÆia unui limfom cronicå sau cu boala Crohn, dacå pacientul are o enteritå agresiv. Folosirea antibioticelor orale, precum tetraciclina, pare regionalå ce evolueazå de mai mult timp. Diagnosticul se a fi beneficå în fazele iniÆiale ale bolii, sugerând o posibilå pune cel mai bine prin endoscopie çi biopsie sub vizualizare etiologie infecÆioaså. Chimioterapia combinatå a fost administratå directå. Tratamentul de elecÆie este rezecÆie chirurgicalå. în timpul stadiilor târzii de boalå, cu rezultate variabile. Rezultatele Limfoamele Implicarea limfomatoaså a intestinului subÆire sunt mai bune când antibioticele çi chimioterapia sunt combinate. poate fi primarå sau secundarå. Un diagnostic de limfom Tumorile carcinoide Tumorile carcinoide fac parte din intestinal primar necesitå confirmare histologicå într-un context mai frecventele tumori epiteliale ale intestinului subÆire. Ele clinic în care adenopatiile palpabile çi hepatosplenomegalia se formeazå din celulele argentafine ale criptelor Lieberkühn sunt absente çi nu existå nici un semn de limfom pe radiografia çi se gåsesc de la duodenul distal pânå la colonul ascendent, toracicå, TC, sau frotiul de sânge periferic sau la aspiraÆia zone derivate embriologic din mezenteron. Mai mult de 50% cu biopsie din måduva osoaså. ïn general, sunt prezente din tumorile carcinoide intestinale se gåsesc în ileonul distal, simptomele referitoare la intestinul subÆire, acompaniate, de majoritatea adunate aproape de valva ileocecalå. Majorita- obicei, de o leziune evidentå anatomic. Limfoamele secundare tea tumorilor carcinoide intestinale sunt asimptomatice çi constau într-o implicare a intestinului de cåtre o malignitate au un potenÆial malign scåzut, dar invazia çi metastazele pot limfaticå ce se extinde de la ganglionii limfatici retroperitoneali så aparå, ducând la sindromul carcinoid (capitolul 95). sau mezenterici implicaÆi çi prin urmare este o manifestare a Leiomiosarcoamele Tumori mari, voluminoase, leiomio- unui neoplasm sistemic generalizat. (vezi capitolul 113). sarcoamele au deseori mai mult de 5 cm în diametru çi pot fi Limfoamele intestinale primare sunt responsabile de aproxi- palpate la examinarea abdomenului. Sângerarea, obstrucÆia mativ 20% din malignitåÆile intestinului subÆire. ïn esenÆå, çi perforaÆia sunt frecvente. toate aceste neoplasme sunt limfoame non-Hodgkin; ele au de obicei, o structurå histologicå difuzå, cu celule mari çi, de obicei cu originea în celulele T. Limfoamele intestinale CANCERELE ANUSULUI implicå mai frecvent ileonul decât jejunul, care în schimb e Cancerele anusului sunt råspunzåtoare de 1-2% din tumorile mai frecvent afectat decât duodenul, un pattern ce oglindeçte maligne ale intestinului gros. Majoritatea acestor leziuni apar cantitatea relativå de celule limfoide normale din aceste zone în canalul anal, care este definit ca zona anatomicå ce se anatomice. Riscul de a face limfoame ale intestinului subÆire întinde de la inelul anorectal pânå într-o zonå situatå aproximativ este crescut la pacienÆii cu un istoric anterior de afecÆiune la jumåtatea distanÆei între linia pectinee (dinÆatå) çi marginea malabsorbtivå (ex.: sprue celiac), enteritå regionalå çi funcÆie analå. Carcinoamele ce apar proximal de linia pectinee (în imunå scåzutå, datoritå sindroamelor de imunodeficienÆå zona tranziÆionalå dintre mucoasa glandularå a rectului çi congenitale, transplantului de organe anterior, bolilor autoimune epiteliul scuamos al anusului distal) sunt cunoscute ca tumori sau SIDA. bazaloide, cuboidale sau cloacogene; aproximativ o treime Dezvoltarea de mase nodulare localizate care îngusteazå din cancerele anale au acest pattern histologic. Tumorile maligne lumenul are ca rezultate dureri periombilicale (înråutåÆite ce apar distal de linia pectinee au un aspect histologic de de alimentaÆie), precum çi scåderea în greutate, vomå çi obstrucÆii celule scuamoase, ulcereazå mai frecvent çi constituie aproxi- intestinale ocazionale. Diagnosticul de limfom al intestinului mativ 55% din cancerele anale. Prognosticul pentru pacienÆii subÆire poate fi suspectat prin apariÆia pe radiografiile cu cu cancere anale bazaloide sau cu celule scuamoase este identic contrast a unor patternuri precum infiltrarea çi îngroçarea atunci când este corelat cu dimensiunile tumorii çi cu prezenÆa pliurilor mucoasei, noduli ai mucoasei, zone de ulceraÆii sau absenÆa diseminårii ganglionare. neregulate sau staza substanÆei de contrast. Diagnosticul poate Cancerele anale apar mai frecvent la indivizii cu un istoric fi confirmat prin explorarea chirurgicalå çi rezecÆia segmentului anterior de iritaÆie analå cronicå. Astfel de iritaÆii pot fi rezultatul implicat. Ocazional, limfomul intestinal poate fi diagnosticat condilomatozei acuminate (leziuni virale despre care se crede prin biopsia peroralå a mucoasei intestinale, dar din moment cå ar fi cauzate de infecÆia cu papillomavirus), al fisurilor perianale çi/sau fistulelor, hemoroizilor cronici çi leucoplakiei. Riscul CAPITOLUL 93 Tumorile ficatului çi ale tractului biliar 631 de cancer anal pare a fi crescut în rândul bårbaÆilor homosexuali, probabil legat de traumele din timpul penetraÆiei anale. Probabi- litatea de a face cancere anale este crescutå atât la bårbaÆii, când au fost introduse anticoncepÆionalele orale, iar majoritatea cât çi la femeile cu SIDA, posibil datoritå stårii lor de imuno- pacienÆilor cu astfel de tumori au folosit aceçti agenÆi hormonali. compromitere, care îi face mai susceptibili la infecÆia cu papillo- Adenoamele hepatice multiple au fost asociate cu boala de mavirus. Cancerele anale apar mai obiçnuit la indivizi de vârstå tezaurizare a glicogenului tip I. medie, se dezvoltå mai frecvent la femei decât la bårbaÆi çi, la Adenoamele hepatice apar predominant în lobul drept al momentul diagnosticului, sunt cel mai des asociate cu sângeråri, ficatului, pot fi multiple çi sunt deseori mari (> 10 cm). Micro- dureri, senzaÆia de maså perianalå çi prurit perianal. scopic, ele sunt constituite din hepatocite normale sau uçor Pânå recent, chirurgia radicalå (rezecÆie abdomino-perinealå, atipice. Aceste celule au o cantitate crescutå de glicogen, cu luarea de mostre din ganglionii limfatici çi o colostomå care le face så aparå mai pale çi mai mari decât normal. Semnele permanentå) a fost tratamentul de elecÆie al acestui tip de tumorå. clinice includ dureri çi prezenÆa unei mase palpabile sau semne Rata de supravieÆuire la 5 ani dupå o astfel de procedurå se de hemoragie intratumoralå (durere çi colaps circulator). întindea de la 55 la 70%, în absenÆa diseminårii în ganglionii Diagnosticul se pune de obicei printr-o combinaÆie de tehnici: limfatici regionali, çi era sub 20% dacå era prezentå implicarea echografie, tomografie computerizatå (TC), rezonanÆå magneticå ganglionarå. Totuçi, o abordare terapeuticå alternativå, ce combinå nuclearå (RMN), arteriografie hepaticå selectivå çi investigaÆii radioterapia externå cu chimioterapia concomitentå, a avut cu radionuclizi. Imaginea angiograficå este tipic hipervascularå, ca rezultat dispariÆia doveditå prin biopsie a întregii tumori la dar include deseori regiuni hipovasculare. Analiza cu techneÆiu mai puÆin de 80% din pacienÆii a cåror leziune iniÆialå era mai 99m aratå, de obicei, un defect de încårcare, deoarece celulele micå de 3 cm. Au fost recurenÆe tumorale la mai puÆin de Kupffer fagocitare sunt absente. Existå un risc de transformare 10% din aceçti pacienÆi. Astfel, se pare cå aproximativ 70% malignå în jurul a 10%; riscul este mai mare pentru adenoamele din pacienÆii cu cancere anale pot fi vindecaÆi cu tratament mari (> 10 cm) çi multiple. nonoperator çi cå intervenÆia chirurgicalå desfigurantå trebuie ïn ceea ce priveçte tratamentul, o pacientå care ia contracep- rezervatå minoritåÆii de indivizi care au tumorå rezidualå dupå tive orale trebuie så înceteze acest lucru. Dacå leziunea este ce au fost trataÆi iniÆial cu radioterapie combinatå cu chimioterapie. mare (8 pânå la 10 cm), aproape de suprafaÆå çi rezecabilå, intervenÆia chirurgicalå este adecvatå. Datoritå riscului de BIBLIOGRAFIE rupere, sarcina trebuie evitatå. BLOT WJ: Esophageal cancer trends and risk factors. Semin Oncol HIPERPLAZIA FOCALÅ NODULARÅ Hiperplazia 21:403, 1994 focala nodularå este o tumorå benignå identificatå deseori FLAM M et al: Role of mitomycin in combination with fluorouracil accidental prin studiile imagistice sau laparoscopiile fåcute and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive pentru alte motive. La fel ca adenoamele hepatice, ele apar nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: predominant la femei; oricum, anticoncepÆionalele orale nu Results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 14:2527, 1996 par a fi implicate, iar hemoragia çi necroza sunt rare. Oricum, FUCHS CS et al: A prospective study of family history and the risk riscul de hemoragie pare a fi mai mare la femeile care iau of colorectal cancer. N Engl J Med 331:1669, 1994 anticoncepÆionale orale. Tipic, leziunea este o tumorå solidå, FUCHS CS, MAYER RJ: Gastric carcinoma. N Engl J Med 333:32, 1995 deseori în lobul drept, cu un miez fibros çi proiecÆii stelate HAMILTON SR: The molecular genetics of colorectal neoplasia. Gastroen- fibroase. ProiecÆiile fibroase conÆin hepatocite atipice, epiteliu terology 105:3, 1993 HANSSON LE et al: The risk of stomach cancer in patients with gastric biliar, celule Kupffer çi celule inflamatorii. O scintigramå or duodenal ulcer disease. N Engl J Med 335:242, 1996 cu techneÆiu va aråta în mod obiçnuit o patå fierbinte, din LYNCH HT, SMYRK T: Hereditary nonpolyposis colorectal cancer cauza prezenÆei celulelor Kupffer. Leziunea apare vascularå (Lynch syndrome). An updated review. Cancer 78:1149, 1996 pe angiografie, iar septaÆiile pot fi detectabile. Dacå leziunea MELBYE M et al: High incidence of anal cancer among AIDS patients. este asimptomaticå, intervenÆia chirurgicalå nu este indicatå. Lancet 343:636, 1994 MOERTEL CG et al: Fluorouracil plus levamisole as effective adjuvant HEMANGIOAMELE ÇI ALTE TUMORI BENIGNE therapy after resection of stage III colon carcinoma: A final report. Hemangioamele sunt probabil cele mai obiçnuite tumori hepatice Ann Intern Med 122:321, 1995 benigne, apårând predominant la femei çi fiind detectate, de TORIBARA NW, S LEISENGER MH: Screening for colorectal cancer. N obicei, când se face o analizå imagisticå abdominalå pentru Engl J Med 332:861, 1995 WALSH TN et al: A comparison of multimodal therapy and surgery simptome fårå legåturå sau pe neaçteptate într-o intervenÆie for esophageal carcinoma. N Engl J Med 335:462, 1996 chirurgicalå. PrevalenÆa în populaÆia generalå este cuprinså WOTHERSPOON AC et al: Regression of primary low-grade B-cell între 0,5 çi 0,7%. Aceste leziuni vasculare sunt, de obicei, gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue after asimptomatice çi pot fi identificate prin RMN, TC amplificatå eradication of Helicobacter pylori. Lancet 342:575, 1993 cu contrast, scintigrafie cu hematii marcate sau angiografie hepaticå. Ele trebuie îndepårtate numai dacå sunt mari çi produc un efect de maså. Hemoragia este rarå, iar transformarea malignå nu apare. Hiperplazia nodularå regenerativå constå în noduli hepatici multipli ce rezultå din regenerarea hepatocitarå periportalå, 93 Kurt J. Isselbacher, Jules L. Dienstag cu atrofie înconjuråtoare. Ea poate fi asociatå cu o afecÆiune de bazå, cum ar fi o boalå malignå sau o boalå a Æesutului TUMORILE FICATULUI ÇI ALE conjunctiv. Hipertensiunea portalå (în absenÆa cirozei) este TRACTULUI BILIAR cea mai obiçnuitå manifestare clinicå. Alte leziuni hepatice benigne mai puÆin obiçnuite includ adenoamele ductului biliar TUMORILE HEPATICE BENIGNE çi chistadenoamele. Hemangioendotelioamele juvenile apar la copii, în asociaÆie cu insuficienÆa cardiacå congestivå çi ADENOAMELE HEPATOCELULARE Adenoamele hemangioamele cutanate. hepatocelulare sunt tumori benigne ale ficatului întâlnite predominant la femeile aflate în a treia çi a patra decadå a vieÆii. PreponderenÆa la femei sugereazå o influenÆå hormonalå CARCINOAMELE HEPATICE în patogeneza lor, iar anticoncepÆionalele orale au fost implicate. CARCINOMUL HEPATOCELULAR Epidemiologie A existat o creçtere impresionantå a acestor adenoame de çi etiologie Carcinomul hepatocelular este una din cele mai PARTEA A ÇASEA în regiuni din Africa çi sudul Chinei, unde ambii agenÆi sunt 632 Oncologie çi hematologie prevalenÆi. ïn ceea ce priveçte predominanÆa masculinå a cancerului obiçnuite tumori în lume. El este deosebit de frecvent în regiuni hepatic, factorii hormonali pot så joace çi ei un rol. Tumorile din Asia çi Africa subsaharianå, unde incidenÆa anualå este hepatocelulare pot apårea dupå administrarea îndelungatå a de pânå la 500 de cazuri la 100000 de locuitori. ïn Statele steroizilor androgeni, dupå expunerea la dioxid de toriu sau Unite çi Europa de vest este mult mai rar, fiind råspunzåtor clorurå de vinil (vezi mai jos) çi, posibil, dupå expunerea la de numai 1-2% din tumorile maligne la autopsie. Carcinomul estrogeni, sub formå de contraceptive orale. hepatocelular este de pânå la patru ori mai frecvent la bårbaÆi Semne clinice çi de laborator Cancerele ficatului pot decât la femei çi apare, de obicei, într-un ficat cirotic. IncidenÆa scåpa iniÆial recunoaçterii clinice, deoarece ele apar deseori atinge un vârf în decadele a cincea, a çasea de viaÆå în Æårile la pacienÆi cu cirozå, iar semnele çi simptomele pot sugera vestice, dar cu una-douå decade mai devreme în regiuni cu progresia bolii de bazå. Cele mai frecvente semne la prezentare prevalenÆå înaltå a carcinomului hepatic din Asia çi Africa. sunt durerile abdominale, cu detectarea unei mase abdominale Motivul principal al incidenÆei ridicate a carcinomului în cadranul drept superior. Poate exista o frecåturå sau un hepatocelular în zone din Asia çi Africa este frecvenÆa infecÆiei suflu deasupra ficatului. Ascita hemoragicå apare la aproximativ cronice cu virusul hepatitei B (VHB) çi virusul hepatitei C 20% din cazuri. Icterul este rar, cu excepÆia cazului în care (VHC). Aceste infecÆii cronice duc frecvent la cirozå, care existå o deteriorare semnificativå a funcÆiilor ficatului sau o ea însåçi este un factor important de risc pentru carcinomul obstrucÆie mecanicå a ductului biliar. Creçterile serice ale hepatocelular (riscul de cancer hepatic într-un ficat cirotic fosfatazei alcaline çi alfa fetoproteinei (AFP) sunt obiçnuite este de 3% pe an); 60-90% din aceste tumori apar la pacienÆii (vezi mai jos). Un tip anormal de protrombinå, des-γ-carboxi- cu cirozå macronodularå. Rolul VHB ca factor etiologic a protrombina, este detectabil çi, în general, se coreleazå cu fost demonstrat destul de convingåtor. Studiile din regiunile creçterile de AFP. Asiei, unde carcinomul hepatocelular çi infecÆia cu VHB sunt Un mic procent din pacienÆii cu carcinom hepatocelular prevalente, au aråtat cå incidenÆa în timp a acestui cancer au semne de sindrom paraneoplazic; eritrocitoza poate fi este de aproximativ 100 de ori mai mare la indivizii cu dovezi rezultatul activitåÆii eritropoetin-like a tumorii; hipercalcemia ale infecÆiei cu VHB decât la cei neinfectaÆi. ïn China, riscul poate rezulta dintr-o secreÆie a unui hormon paratiroid-like. de a dezvolta carcinom hepatocelular în cursul vieÆii la pacienÆii Alte manifeståri pot include hipercolesterolemia, hipoglicemia, cu hepatitå B cronicå se apropie de 40%. La pacienÆii cu porfiria dobânditå, disfibrinogenemia çi criofibrinogenemia. infecÆie VHB çi carcinom hepatocelular, ADN-ul VHB poate Procedurile imagistice folosite pentru a detecta tumorile fi integrat în ADN-ul genomic al gazdei, atât în celulele tumorale, hepatice includ echografia, TC, RMN, angiografia arterei cât çi în hepatocitele adiacente neimplicate. ïn plus, pot exista hepatice (vezi capitolul 281) çi scintigrafia cu techneÆiu 99 m. modificåri ale expresiei genelor, prin rearanjamente cromo- Echografia este folositå frecvent în screeningul populaÆiilor zomiale, mutaÆii inserÆionale sau prin activitatea transactivatorie cu risc mare çi ar trebui så fie prima procedurå dacå se transcripÆionalå a regiunilor X çi pre-S2 ale genomului VHB. suspecteazå carcinomul hepatocelular; este mai ieftinå decât Aceste alteråri apar, probabil, în timpul proceselor de lezare tomografia, este relativ sensibilå çi poate detecta majoritatea çi reparare celularå hepaticå. tumorilor mai mari de 3 cm. Totuçi, RMN-ul este folosit cu De la descoperirea virusului hepatitei C ca agent responsabil o frecvenÆå din ce în ce mai mare. pentru majoritatea cazurilor de hepatitå non-A, non-B, din Nivele de AFP mai mari de 500 µg/L sunt gåsite la aproxi- ce în ce mai multe dovezi au implicat VHC în apariÆia carcino- mativ 70-80% din pacienÆii cu carcinom hepatocelular. Nivele mului hepatocelular. La unii pacienÆi, poate fi demonstratå mai mici pot fi gåsite la pacienÆi cu hepatitå acutå sau cronicå. prezenÆa atât a VHB, cât çi a VHC, dar evoluÆia clinicå a PrezenÆa çi persistenÆa nivelelor serice mari de AFP (peste malignitåÆii hepatice la aceçti pacienÆi nu pare så difere de 500-1000 µg/L) la un adult cu boalå hepaticå çi fårå o tumorå cea în care e implicat un singur virus. ïn zonele cu prevalenÆå gastrointestinalå evidentå sugereazå carcinomul hepatocelular. înaltå existå o deosebire, în ceea ce priveçte momentul debutului, Un nivel în creçtere sugereazå progresia tumorii sau recurenÆa între carcinomul hepatocelular asociat cu infecÆia VHB çi dupå rezecÆie hepaticå sau modalitåÆi terapeutice, precum cel asociat cu infecÆia HVC. ïn Asia, VHB este dobândit la chimioterapia sau chimioembolizarea (vezi mai jos). naçtere prin transmitere perinatalå, în timp ce infecÆia cu Biopsia hepaticå percutanå poate fi diagnosticå dacå frag- VHC este dobânditå în principal la maturitate, prin transfuzii mentul se recolteazå dintr-o zonå localizatå prin echografie de sânge. ïn mod corespunzåtor, carcinomul hepatic apare sau TC. Deoarece aceste tumori tind så fie vascularizate, cu 10-20 de ani mai devreme la cei care au hepatitå B toatå biopsia percutanå trebuie fåcutå cu precauÆie. Examenul citologic viaÆa decât la persoanele cu hepatitå C dobânditå la maturitate. al lichidului de ascitå este invariabil negativ pentru celulele Analizele retrospective indicå faptul cå apariÆia carcinomului tumorale. Ocazional, pot fi folosite laparoscopia sau minilapa- hepatocelular este situatå în timp la aproximativ 30 de ani rotomia, pentru a permite biopsia hepaticå cu vizualizare de la infecÆia cu VHC çi aproape exclusiv la pacienÆii cu directå. Aceastå abordare are avantajul suplimentar cå identificå cirozå. uneori pacienÆii care au o tumorå localizatå, rezecabilå, ce Orice agent sau factor care contribuie la leziuni cronice, se preteazå la hepatectomie parÆialå. uçoare ale celulelor hepatice çi la mitoze, face ADN-ul hepato- citar mai susceptibil la alteråri genetice. Astfel, aça cum s-a aråtat mai sus, boala hepaticå cronicå de orice tip este un TRATAMENT factor de risc çi predispune la dezvoltarea carcinomului celulelor EvoluÆia bolii evidente clinic este rapidå; dacå nu sunt trataÆi, hepatice. Aceste afecÆiuni includ boala hepaticå alcoolicå, majoritatea pacienÆilor mor în 3-6 luni de la diagnostic. deficienÆa de α1-antitripsinå, hemocromatoza çi tirozinemia. Când carcinomul hepatocelular este detectat foarte timpuriu ïn Africa çi China de sud, B1 aflatoxina este un risc important prin screening seriat cu AFP çi echografii, este posibilå pentru sånåtatea publicå. Aceastå micotoxinå pare så inducå supravieÆuirea de 1-2 ani, precum çi rezecÆia. ïn anumite o mutaÆie foarte specificå în codonul 249 din gena de supresie cazuri selecÆionate, terapia poate prelungi durata de viaÆå. tumoralå p53. RezecÆia chirurgicalå oferå singura çanså de vindecare; oricum, Pierderea, inactivarea sau mutaÆia genei p53 au fost implicate puÆini pacienÆi au o tumorå rezecabilå în momentul prezentårii, în tumorogenezå çi este una dintre cele mai obiçnuite alteråri datoritå cirozei ca boalå de bazå, implicårii ambilor lobi genetice prezente în cancerele umane. Astfel, VHB çi aflatoxina hepatici sau metastazelor la distanÆå (localizårile frecvente B1 au fost implicate în patogeneza carcinomului hepatocelular sunt plåmânul, creierul, oasele çi glandele suprarenale), iar supravieÆuirea la 5 ani este micå. Pentru pacienÆii cu CAPITOLUL 93 Tumorile ficatului çi ale tractului biliar 633 risc mare de a face carcinom hepatocelular, cum sunt pacienÆii pozitivi pentru antigenul de suprafaÆå al hepatitei B (HBs Ag) çi pacienÆii cu ciroze (inclusiv cele determinate de hepatita este de cel puÆin 20 de ori mai mare decât cea a carcinoamelor cronicå C), au fost iniÆiate programe de screening pentru a primare. La autopsie, metastazele hepatice apar la 30-50% identifica tumorile mici, atunci când sunt încå rezecabile. din pacienÆii care mor din cauza unei boli maligne. Deoarece 20-30% din pacienÆii cu carcinom hepatocelular Patogenezå Ficatul este cel mai vulnerabil organ la invazia precoce nu au niveluri crescute de AFP circulantå, se reco- de cåtre celulele tumorale. Dimensiunile sale, fluxul sanguin mandå screeningul ultrasonografic, precum çi determinarea mare, dubla sa perfuzie prin artera hepaticå çi vena portå çi AFP. ïntr-un studiu din Orientul Îndepårtat, persoanele HBs funcÆia de filtrare a celulelor Kupffer se combinå pentru a Ag-pozitive, cu sau fårå boalå hepaticå, au fost supuse unui face din el al doilea loc ca frecvenÆå a metastazelor, imediat screening seriat; a fost identificat un numår de pacienÆi cu dupå nodulii limfatici. ïn plus, factorii tisulari locali sau tumori mici, subclinice çi s-a fåcut rezecÆie chirurgicalå. caracteristicile membranei endoteliale par så creascå diseminårile ObservaÆiile de urmårire au aråtat o ratå de supravieÆuire metastatice. Virtual, toate tipurile de neoplasme, cu excepÆia la 5 ani, în acest grup, de 70% çi o ratå de supravieÆuire la celor primare ale creierului, pot metastaza în ficat. Cele mai 10 ani de 50%. Oricum, aceçti pacienÆi asiatici erau neobiçnuiÆi obiçnuite tumori primare sunt cele ale tractului gastrointestinal, prin aceea cå ei nu aveau o boalå hepaticå sau aveau una plåmânului çi sânilor, precum çi melanoamele. Mai puÆin obiçnuite minimå, iar tumorile lor aveau tendinÆå de a fi unifocale sunt metastazele de la tumori ale tiroidei, prostatei çi pielii. sau încapsulate. ObservaÆiile contrasteazå cu un studiu pe Semne clinice Majoritatea pacienÆilor cu metastaze în ficat o populaÆie numeroaså de pacienÆi italieni cu cirozå, asociatå se prezintå cu simptome ce se referå numai la tumora primarå, în majoritate cazurilor cu infecÆiile cronice cu VHB çi/sau iar implicarea hepaticå asimptomaticå este descoperitå în cursul HVC; screeningul la fiecare 3-12 luni a permis detectarea evaluårii clinice. Uneori, implicarea hepaticå este reflectatå unei incidenÆe anuale a cancerului de 3% în aceastå cohortå, de simptome nespecifice ca slåbiciune, pierdere în greutate, dar în majoritatea cazurilor nu s-a reuçit atingerea scopului febrå, transpiraÆii çi pierderea apetitului. Rareori sunt prezente de detectare timpurie a bolii tratabile chirurgical. semne ce indicå o boalå hepaticå activå, în special dureri Transplantul hepatic poate fi considerat o opÆiune terapeuticå, abdominale, hepatomegalie sau ascitå. PacienÆii cu implicare dar recurenÆa tumorii sau metastazele dupå transplantare metastaticå hepaticå råspânditå au, de obicei, semne clinice i-au limitat utilitatea (vezi capitolul 301). Alte abordåri sugestive de cancer çi mårirea ficatului. Unii prezintå induraÆie includ (1) embolizarea arterei hepatice cu chimioterapie localizatå çi sensibilitate la palpare çi, ocazional, poate fi detectatå (chimioembolizare), (2) ablaÆie prin injectare percutanå de o frecåturå la nivelul ariilor sensibile ale ficatului. alcool ghidatå echografic, (3) crioablaÆie ghidatå echografic, Rezultatele testelor biochimice hepatice sunt deseori anor- (4) imunoterapie cu anticorpi monoclonali marcaÆi cu agenÆi male, dar creçterile nivelelor markerilor sunt deseori doar citotoxici çi (5) terapie geneticå cu vectori retrovirali conÆinând modeste çi nespecifice. Aceste semne reflectå efectele febrei gene ce exprimå agenÆi citotoxici. çi pe cele ale procesului neoplazic însuçi. O creçtere a fosfatazei Prevenirea este strategia preferatå. Vaccinul antihepatitå B alcaline serice este cea mai obiçnuitå çi, frecvent, singura poate preveni infecÆia çi sechelele ei. Tratamentul cu α interferon anomalie. ïntr-o boalå mai diseminatå se pot gåsi hipoalbu- scade riscul de apariÆie a cancerului hepatic la pacienÆii cu minemie, anemie çi, ocazional, o creçtere uçoarå a nivelurilor cirozå çi hepatitå cronicå activå tip C (vezi capitolul 297). aminotransferazelor. Niveluri serice substanÆial crescute ale antigenului carcinoembrionic se gåsesc, de obicei, atunci când metastazele provin de la malignitåÆi primare din tractul gastroin- ALTE TUMORI MALIGNE HEPATICE testinal, sâni sau plåmâni. Carcinomul fibrolamelar diferå de carcinomul hepatocelular Diagnostic Dovada invaziei metastatice a ficatului trebuie tipic prin aceea cå tinde så aparå la adulÆii tineri fårå cirozå, cåutatå activ, înainte de rezecÆia leziunii primare, la orice ca boalå de bazå. Aceastå tumorå este necapsulatå, dar bine pacient cu o malignitate primarå, mai ales în plåmân, tractul circumscriså, çi conÆine lamele fibroase; ea creçte încet çi gastrointestinal sau sâni. Un nivel crescut al fosfatazei alcaline este asociatå cu o supravieÆuire mai lungå dacå este tratatå. sau o maså ce apare la examinarea echograficå, TC sau RMN RezecÆia chirurgicalå a avut ca rezultat supravieÆuiri la 5 ani a ficatului poate oferi un diagnostic pozitiv de boalå metastaticå de peste 50%; dacå leziunea este nerezecabilå, transplantul la numai 60-80% din cazurile cu hepatosplenomegalie çi nive- hepatic este o opÆiune, iar rezultatele depåçesc de departe pe lurile ridicate de fosfatazå alcalinå. SecÆiunile seriate ale cele observate în cancerele hepatice nonfibrolamelare. Hepato- mostrelor recoltate, douå sau trei biopsii repetate sau examenul blastomul este o tumorå a copilåriei, asociatå în mod tipic citologic al frotiurilor biopsice pot creçte rezultatele diagnos- cu nivele serice foarte ridicate de AFP. Leziunile sunt de ticului cu 10-15%. Rezultatele sunt mult mai bune când biopsiile obicei solitare, pot fi rezecabile çi au o supravieÆuire la 5 ani sunt ghidate prin echografie sau TC sau obÆinute în timpul mai bunå decât carcinoamele hepatocelulare. Angiosarcomul laparoscopiei. constå în spaÆii vasculare cåptuçite de celule endoteliale marginale. Factorii etiologici includ expunerea anterioarå la dioxid de toriu (Torotrast), policlorurå de vinil, arsenic çi TRATAMENT steroizi androgeni anabolizanÆi. Hemangioendoteliomul epiteloid Majoritatea carcinoamelor metastatice råspund prost la toate este o malignitate de graniÆå; majoritatea cazurilor sunt benigne, formele de tratament, care este de obicei paleativ. ïn rare dar apar metastaze. Aceastå tumorå apare la începutul vârstei ocazii, o metastazå unicå, mare poate fi îndepårtatå chirurgical. adulte, se prezintå cu durere în cadranul superior drept, este Chimioterapia sistemicå poate încetini creçterea tumorii heterogenå la echografie, hipodenså la TC çi fårå neovascula- pentru scurt timp çi poate reduce simptomele, dar ea nu rizaÆie la angiografie. ColoraÆia imunohistochimicå aratå expresia modificå semnificativ prognosticul. Chimioembolizarea, antigenului factorului VIII. ïn absenÆa metastazelor extrahe- chimioterapia intrahepaticå çi ablaÆia cu alcool pot oferi o patice, aceste leziuni pot fi tratate prin rezecÆie chirurgicalå alinare. Råmâne de determinat dacå medicamentele mai sau transplant hepatic. noi, chimioterapia combinatå sau strategiile inedite (inclusiv TUMORI METASTATICE Tumorile metastatice ale targeting-ul imunologic) se vor dovedi mai eficiente. ficatului sunt obiçnuite, fiind pe locul doi numai dupå ciroze COLANGIOCARCINOMUL Tumorile benigne ale duc- în ceea ce priveçte cauzele de boli hepatice fatale. ïn Statele telor biliare extrahepatice sunt extrem de rar cauze de obstrucÆie Unite, incidenÆa carcinoamelor metastatice semnificative clinic PARTEA A ÇASEA cadranul drept superior. Se poate supraadåuga colangita. 634 Oncologie çi hematologie Diagnosticul preoperator al afecÆiunii a fost facilitat de echografie çi TC. TC este folositoare çi în ghidarea aspiraÆiei prin ac biliarå mecanicå. Majoritatea dintre acestea sunt papiloame, fin, cu biopsie. adenoame sau chistadenoame çi se prezintå cu icter obstructiv Odatå ce simptomele au apårut, diseminarea tumorii în sau hemobilie. Adenocarcinomul ductelor extrahepatice este afara vezicii biliare, prin extensie directå sau pe cale limfaticå mult mai frecvent. Existå o uçoarå preponderenÆå a bårbaÆilor sau hematogenå, este aproape invariabilå. Peste 75% din (60%), iar incidenÆa atinge un vârf în decadele a cincea pânå carcinoamele vezicii biliare sunt nerezecabile la momentul în a çaptea. Factorii predispozanÆi aparenÆi includ (1) unele intervenÆiei chirurgicale, excepÆii fiind tumorile descoperite manifeståri hepatobiliare parazitare cronice, (2) anomalii accidental la laparotomie. Rata de mortalitate la 1 an pentru congenitale cu ducte ectatice, (3) colangita sclerozantå çi tumorile nerezecabile este de aproximativ 95%, çi numai 5% colita ulceroaså cronicå çi (4) expunerea profesionalå la posibili din pacienÆi supravieÆuiesc 5 ani sau mai mult de la momentul carcinogeni ai tractului biliar (angajarea la fabrici de cauciuc diagnosticului. RezecÆia chirurgicalå radicalå nu pare så sau automobile). Colelitiaza nu este în mod clar un factor îmbunåtåÆeascå supravieÆuirea. ExperienÆele cu radioterapie predispozant pentru colangiocarcinom. Leziunile din colangio- çi chimioterapie la pacienÆii cu cancer primar al vezicii biliare carcinom pot fi difuze sau nodulare; leziunile de acest ultim au fost çi ele dezamågitoare. tip apar deseori la bifurcaÆia ductului biliar comun (tumorile Klatskin). Aceastå tumorå este asociatå, de obicei, cu o vezicå BIBLIOGRAFIE biliarå colabatå çi aceastå descoperire obligå la vizualizarea D E BAC C et al: Pathogenic factors in cirrhosis with and without canalului hepatic proximal prin colangiografie. hepatocellular carcinoma: A multicenter Italian study. Hepatology PacienÆii cu colangiocarcinom se prezintå, de obicei, cu 20:1225, 1994 obstrucÆie biliarå, icter nedureros, prurit, pierdere în greutate F ATTOVICH G et al: Occurrence of hepatocellular carcinoma and çi scaune acolice. O durere profundå, vag localizatå în cadranul decompensation in western European patients with cirrhosis type B. Hepatology 21:77, 1995 drept superior, poate fi o acuzå asociatå. Hepatomegalia çi o GROUPE D’ETUDE ET DE TRAITMENT DU CARCINOMA HEPATOCELLULAIRE: vezicå biliarå palpabilå, destinså (dacå leziunea nu este sus A comparison of lipiodol chemoembolization and conservative în duct) sunt semne de acompaniament frecvente. Febra este treatment for unresectable hepatocellular carcinoma. N Engl J neobiçnuitå dacå nu este asociatå cu o colangitå ascendentå. Med 332:1256, 1995 Deoarece procesul obstructiv este gradual, colangiocarcinomul L IANG TJ et al: Viral pathogenesis of hepatocellular carcinoma in the United States. Hepatology 18:1326, 1993 este deseori mult avansat în momentul apariÆiei semnelor O KA H et al: Prospective study of α -fetoprotein in cirrhotic patients clinice. Diagnosticul este cel mai frecvent pus prin colangio- monitored for development of hepatocellular carcinoma. Hepatology grafie, dupå demonstrarea echograficå a dilatårii canalelor 19:61, 1994 biliare intrahepatice. Orice structurå focalå a ductelor biliare O KUDA K: Hepatocellular carcinoma: Recent progress. Hepatology 15:948, 1992 ar trebui probabil så fie consideratå malignå pânå la dovedirea S HEINER PA et al: Treatment of metastatic cancer to the liver. Semin contrariului. SupravieÆuirea de 1-2 ani este posibilå în unele Liver Dis 14:169, 1994 cazuri, cu drenajul paliativ (stenting) al arborelui biliar. T AKANO S et al: Incidence of hepatocellular carcinoma in chronic CARCINOMUL PAPILEI VATER Ampula lui Vater hepatitis B and C: Prospective study of 251 patients. Hepatology poate fi implicatå prin extinderea tumorilor ce apar oriunde 21:650, 1995 T AO LC: Oral contraceptive-associated liver cell adenoma and în altå parte în duoden sau poate fi ea însåçi locul de origine hepatocellular carcinoma: Cytomorphology and malignant transfor- al unui sarcom, tumori carcinoide sau adenocarcinom. Adenocar- mation. Cancer 68:341, 1991 cinoamele papilare sunt asociate cu o creçtere lentå çi au un T SUKUMA H et al: Risk factors for hepatocellular carcinoma among prognostic clinic mai favorabil decât cancerele difuze infiltrative patients with chronic liver disease. N Engl J Med 328:1797, ale ampulei, care sunt mai frecvent larg invazive. Manifestarea 1993 V AUTHEY J-N et al: Recent advances in management of cholan- clinicå cu care se prezintå este, de obicei, icterul obstructiv. giocarcinomas. Semin Liver Dis 14:109, 1994 Când se suspecteazå un carcinom ampular, tehnica diagnosticå WEITZ IC et al: Des-γ-carboxy (abnormal) prothrombin and hepato- preferatå este probabil colangioretropancreatografia endoscopicå cellular carcinoma: A critical review. Hepatology 18:990, 1993 (CRPE), deoarece ea permite inspectarea endoscopicå directå çi biopsia ampulei, precum çi efectuarea unei pancreatografii, pentru a exclude un diagnostic de proces malign pancreatic. Cancerul papilei este tratat prin excizie chirurgicalå largå, deseori radicalå. Metastazele în ganglionii limfatici sau alte metastaze sunt prezente în momentul intervenÆiei chirurgicale 94 Robert J. Mayer la aproximativ 20% din cazuri, iar rata de supravieÆuire la 5 ani dupå terapia chirurgicalå la acest grup este de numai 5-10%. CANCERUL PANCREATIC Oricum, în absenÆa metastazelor, pancreatoduodenectomia radicalå (procedura Whipple) este asociatå cu o ratå de supravie- INCIDENæÅ ÇI ETIOLOGIE IncidenÆa carcinomului Æuire la 5 ani de pânå la 40%, çi au fost raportate câteva pancreatic în Statele Unite a crescut în mod semnificativ, pe cazuri de supravieÆuitori pe termen lung. måsurå ce durata medie de viaÆå a populaÆiei americane s-a CANCERUL VEZICII BILIARE Majoritatea cancerelor prelungit. Aceastå tumorå determinå decesul a peste 98% vezicii biliare apar mai degrabå asociate cu calculii decât cu din pacienÆii afectaÆi. În 1996, aproximativ 27.800 indivizi polipii. La pacienÆii cu calculi în vezicå, riscul de a face au murit în urma cancerului pancreatic, constituind, ca frecvenÆå, cancer de vezicå, deçi mai mare, este totuçi destul de redus. a cincea cauzå de mortalitate prin cancer. Boala apare ceva ïntr-un studiu, cancerul de vezicå biliarå a apårut la numai 5 mai frecvent la bårbaÆi decât la femei çi la rasa neagrå decât din 2583 de pacienÆi cu calculi vezicali, urmåriÆi pe o perioadå la cea albå. Se dezvoltå rareori înainte de vârsta de 50 de ani. medie de 13 ani. ïn Statele Unite, adenocarcinoamele formeazå Se cunoaçte puÆin despre cauzele cancerului pancreatic. marea majoritate din cele 6500 noi cazuri estimate de cancer Fumatul reprezintå factorul de risc cel mai frecvent observat al vezicii biliare diagnosticate anual. Raportul femei/bårbaÆi pentru dezvoltarea tumorii, boala fiind de douå sau trei ori este de 4/1, iar vârsta medie în momentul diagnosticului este mai frecventå la marii fumåtori decât la nefumåtori. Nu s-a de aproximativ 70 de ani. Aspectul clinic este cel mai des stabilit exact dacå aceastå aparentå asociere reflectå un efect unul de durere în cadranul superior drept, ce nu se remite, carcinogen direct al metaboliÆilor fumului de Æigarå asupra asociatå cu scådere în greutate, icter çi o maså palpabilå în pancreasului, sau dacå o expunere la alt factor de risc, care este mai frecvent la fumåtori, este responsabilå pentru acest CAPITOLUL 94 635 risc crescut. Un studiu de control pe un eçantion larg a corelat, Cancerul pancreatic de asemenea, pancreatita cronicå cu un risc crescut de dezvoltare a cancerului pancreatic. Nu existå date suficiente pentru a Tabelul 94-1 corela alÆi factori epidemiologici, cum ar fi consumul de alcool, Semnele çi simptomele iniÆiale ale cancerului pancreatic litiaza coledocianå sau diabetul zaharat preexistent cu apariÆia cancerului pancreatic. Mai mult, importanÆa datelor clinice Frecvente Durerea abdominalå a eçuat în susÆinerea dezvoltårii cancerului pancreatic secundar Scåderea ponderalå consumului de cafea. MutaÆiile genelor K-ras au fost detectate Icterul (numai în leziunile de cap pancreatic) la 85% din probele de cancer de pancreas la om. În plus, PuÆin frecvente dezvoltarea cancerului pancreatic a fost asociatå cu o mutaÆie IntoleranÆå la glucozå Veziculå biliarå palpabilå a genei p16 localizatå pe cromozomul 9p21, genå implicatå INK4 Tromboflebitå migratorie çi în patogenia melanomului cutanat malign. Hemoragie gastrointestinalå MANIFESTÅRI CLINICE Peste 90% din carcinoamele Splenomegalie pancreatice sunt adenocarcinoame ductale, tumorile celulelor insulare constituind restul de 5-10%. Cancerele pancreatice tromboflebita migratorie, hemoragia gastrointestinalå secun- sunt localizate de douå ori mai frecvent la nivelul capului darå varicelor rezultate din compresia tumoralå a sistemului pancreatic (circa 70% din cazuri) decât la nivelul corpului venos al venei porte çi splenomegalia determinatå de invazia (circa 20% din cazuri) sau al cozii (circa 10% din cazuri). tumoralå a venei splenice. Cu excepÆia icterului, simptomele iniÆiale asociate cancerului METODE DIAGNOSTICE (figura 94-1) În ciuda accesi- pancreatic sunt frecvent insidioase çi sunt prezente, de regulå, bilitåÆii unor teste serologice pentru determinarea unor antigene cu peste douå luni înainte de diagnosticarea cancerului (tabelul tumorale, cum sunt cele pentru antigenul carcinoembrionar 94-1). Durerea çi scåderea ponderalå sunt prezente la peste (ACE) çi a CA 19-9, çi a unor teste imagistice ca TC çi ecografia, 75% dintre pacienÆi. Tipic, durerea are un caracter chinuitor, diagnosticul precoce al cancerelor pancreatice potenÆial rezeca- visceral, iradiind din epigastru în spate çi constituie, de regulå, bile råmâne încå foarte dificil. Specificitatea reduså a simpto- o problemå mult mai serioaså atunci când leziunea este localizatå melor iniÆiale çi sensibilitatea reduså atât a determinårilor la nivelul corpului sau cozii pancreatice, deoarece aceste tumori imunologice, cât çi a tehnicilor neinvazive a frustrat dezvoltarea devin foarte mari înainte de a fi detectate. Caracteristic, durerea unor procedee de screening eficiente. Atunci când boala este se amelioreazå într-o oarecare måsurå prin aplecarea înainte. suspectatå la un pacient cu durere abdominalå vagå, persistentå, ApariÆia unei dureri insuportabile este sugestivå pentru invazia trebuie efectuatå ecografia, pentru viziualizarea vezicii biliare çi infiltrarea retroperitonealå a nervilor splanhnici, indicând çi a pancreasului, ca çi examenul radiologic cu substanÆå de o leziune primarå foarte avansatå çi nerezecabilå. Rareori contrast al tractului digestiv superior, pentru excluderea unei aceastå durere poate fi pasagerå, fiind asociatå hiperamilazemiei, hernii hiatale sau a unui ulcer peptic. Dacå aceste tehnici indicând o pancreatitå secundarå obstrucÆiei ductale de cåtre eçueazå în încercarea de a stabili cauza acestor simptome, tumorå. Scåderea ponderalå observatå la marea majoritate a se va efectua TC. Va trebui investigat nu numai pancreasul, pacienÆilor este rezultatul primar al anorexiei, cu toate cå în pe- rioada iniÆialå a bolii la aceasta poate contribui malabsorbÆia sub- clinicå. Icterul secundar obstrucÆiei biliare apare la peste 80% dintre persoanele cu tumori de cap pan- creatic çi este însoÆit caracteristic de urinå închiså la culoare, un scaun cu aspect de chit çi prurit. Spre deosebire de „icterul nedu- reros“, observat uneori la pa- A B cienÆii cu carcinom de cåi biliare, duoden sau al regiunii periam- pulare, majoritatea indivizilor cu icter secundar carcinomului pancreatic acuzå un disconfort abdominal semnificativ. Cu toate cå vezicula biliarå este, de regulå, måritå de volum, la pacienÆii cu cancer de cap de pancreas aceasta este palpabilå la mai puÆin de 50% dintre pacienÆi (semnul Courvoisier). Totuçi, prezenÆa unei vezicule biliare dilatate la un pacient icteric fårå colicå biliarå trebuie så sugereze o ob- strucÆie malignå a tractului biliar extrahepatic. Marea majoritate a pacien- C D Æilor cu cancer pancreatic nu FIGURA 94-1 Carcinom pancreatic. A. Ecografie evidenÆiind un carcinom pancreatic (P), ducte dezvoltå diabet zaharat clinic. biliare intrahepatice dilatate (d), venå portå dilatatå (vp) çi venå cavå inferioarå (VCI). B. TC evidenÆiind Alte manifeståri rare de debut un carcinom pancreatic (sågeatå). C. CPER aråtând o întrerupere bruscå a canalului Wirsung (sågeatå). cuprind tromboza venoaså çi D. Arteriografie aråtând invazia tumoralå a arterei splenice (sågeatå). PARTEA A ÇASEA trebuie så efectueze o angiografie celiacå preoperatorie (pentru 636 Oncologie çi hematologie excluderea nerezecabilitåÆii chirurgicale prin invazia vascularå a tumorii) çi trebuie operaÆi de un chirurg experimentat, deoarece ci çi ficatul, ganglionii limfatici retroperitoneali çi pelvisul, la aceastå intervenÆie rata mortalitåÆii este mai mare de 15%. deoarece cancerul pancreatic invadeazå deseori organele Cu toate cå potenÆialul de curabilitate al pacienÆilor cu cancer abdominale. Deçi este mult mai scumpå decât ecografia, TC pancreatic este restrâns la cei care pot fi supuçi unei rezecÆii este o investigaÆie mult mai simplå din punct de vedere tehnic, chirurgicale complete, durata de viaÆå dupå o astfel de operaÆie reproductibilå, permite o vizualizare mai bunå a corpului çi nu atinge 5 ani decât în 10% din cazuri. Totuçi, încercarea cozii pancreasului çi necesitå o experienÆå interpretativå mai unei asemenea intervenÆii trebuie luatå în considerare în mod micå. TC detecteazå, în general, o leziune pancreaticå malignå serios, mai ales în leziunile capului pancreatic, deoarece în peste 80% din cazuri; la 5-15% dintre pacienÆii cu cancer carcinoamele ductale nu pot fi frecvent diferenÆiate preoperator pancreatic dovedit, TC aratå o mårire de volum a pancreasului, de tumori ampulare, duodenale çi ale cåilor biliare distale care sugereazå mai mult o pancreatitå decât o tumorå malignå. sau de chisturi pancreatice adenocarcinomatoase, toate acestea Rezultate fals pozitive au fost raportate în 5-10% din cazurile având o rezecabilitate çi o ratå de curabilitate mult mai mare. în care nu s-a descoperit nici o tumorå la laparotomie. În În plus, durata de supravieÆuire este prelungitå la pacienÆii prezent, rezonanÆa magneticå nuclearå (RMN) nu s-a demonstrat care au în final o recådere postoperatorie faÆå de cei a cåror a fi superioarå TC în evaluarea leziunilor pancreatice. tumorå nu a fost excizatå, indicând faptul cå aceste operaÆii În anumite situaÆii în care circumstanÆele clinice dicteazå au un potenÆial atât paliativ, cât çi curativ. Riscul recidivei investigaÆii diagnostice adiÆionale, colangiopancreatografia tumorii nu este influenÆat de tipul intervenÆiei chirurgicale endoscopicå retrogradå (CPER) poate låmuri cauza unor aspecte – de exemplu, pancreatectomia totalå faÆå de pancreaticoduo- ambigue la TC sau examenul ecografic. Aspectele cele mai denectomie („rezecÆia Whipple“) – dar este crescut de prezenÆa frecvente sunt stenoza sau obstrucÆia fie a canalului pancreatic, metastazelor ganglionare sau de invazia tumoralå în viscerele fie a celui biliar comun; ambele sisteme canaliculare sunt adiacente. Ca o regulå, pancreaticoduodenectomia sau pancrea- anormale în peste jumåtate din cazuri. DiferenÆierea între tectomia distalå par preferabile pancreatectomiei totale, datoritå carcinom çi pancreatitå la CPER poate fi dificilå, mai ales menÆinerii funcÆiei exocrine çi evitårii unui diabet zaharat atunci când sunt prezente ambele boli. Rezultatele fals negative sever. sunt foarte rare la CPER (sub 5%) çi apar, de regulå, mai SupravieÆuirea medie la pacienÆii cu cancer pancreatic ales în cazul carcinoamelor celulelor insulare, decât în cele nerezecabil este de circa 6 luni. Abordarea acestor pacienÆi ductale. Angiografia selectivå çi cea supraselectivå pot fi se va face Æintind ameliorarea paliativå a simptomatologiei. valoroase la anumiÆi pacienÆi. Angiografia constituie un mijloc La pacienÆii ambulatori cu cancer de cap de pancreas trebuie eficient pentru evidenÆierea stenozelor, deplasårii çi ocluziei luatå în considerare efectuarea unor derivaÆii chirurgicale vasculare printr-o tumorå. Angiografia este, de asemenea, de cåi biliare. Dacå a apårut deja icterul, opÆiunile terapeutice utilå pentru aprecierea prezenÆei invaziei vaselor peripancreatice cuprind fie decompresia biliarå neoperatorie prin drenaj de cåtre tumorå; acest lucru este important în ceea ce priveçte pe cale endoscopicå, percutan sau transhepaticå, fie bypass-ul determinarea potenÆialului de rezecÆie chirurgicalå. chirurgical. Radioterapia externå la pacienÆii cu tumori nere- Pe lângå rezultatele studiilor diagnostice anterioare, este zecabile care nu s-au extins dincolo de pancreas nu pare necesarå confirmarea histologicå a unui cancer pancreatic så prelungeascå supravieÆuirea acestora, cu toate cå reducerea suspicionat, pentru clarificarea existenÆei malignitåÆii çi pentru suficientå a masei tumorale poate conduce la ameliorarea excluderea prezenÆei altor neoplasme, cum sunt tumorile de durerii. Totuçi, asocierea de 5-fluorouracil (5-FU) la radiote- celule insulare çi limfoamele, pentru care tratamentul çi rapia externå a crescut durata de supravieÆuire la aceçti pacienÆi, prognosticul diferå semnificativ faÆå de cele din carcinoamele probabil acÆionând ca un agent radiosensibilizant. O combinaÆie ductale. Aceastå confirmare histologicå poate fi obÆinutå deseori similarå între radioterapie çi 5-FU pare så prelungeascå prin biopsia-aspiraÆie percutanå cu ac a pancreasului sub ghidaj supravieÆuirea çi rata de curabilitate, în comparaÆie cu un TC sau ecografic, evitând astfel explorarea chirurgicalå. grup de control prospectiv randomizat format din pacienÆi Trebuie subliniat faptul cå pacienÆii cu carcinom pancreatic cu rezecÆia chirurgicalå completå a cancerului pancreatic. pot fi investigaÆi câteva luni pânå la stabilirea diagnosticului. Aceastå observaÆie s-a fåcut pe o populaÆie puÆin numeroaså În trecut, aceastå perioadå de diagnostic conducea la impresia çi necesitå, de aceea, o confirmare prealabilå înainte de cå durerea çi scåderea în greutate ar putea så nu fi avut o acceptarea eficacitåÆii tratamentului postoperator („adju- cauzå organicå, ducând la o asociere de cancer pancreatic çi vant“). Actualmente, se investigheazå aplicarea acestei depresie. Accesul la tomografia computerizatå a condus la radiochimioterapii încå de la diagnostic, înainte de intervenÆia un diagnostic mai prompt, eliminând aceastå noÆiune incorectå. chirurgicalå („tratament neoadjuvant“), în vederea creçterii Din påcate, nici laparotomia nu permite un diagnostic definitiv, potenÆialului de rezecabilitate. Radioterapia intraoperatorie deoarece çi pancreatita cronicå poate conduce la o maså solidå permite iradierea cu doze mari a tumorii, fårå afectarea la nivelul capului pancreasului, nediferenÆiabilå la palpare Æesuturilor înconjuråtoare; aceastå terapie, înså, nu a dat de un cancer pancreatic. În plus, biopsia superficialå a unei rezultate mai bune ca iradierea externå. astfel de mase poate så nu evidenÆieze Æesut neoplazic, evidenÆiind ExperienÆa utilizårii chimioterapiei în tratamentul pacienÆilor numai pancreatita, cancerul fiind frecvent înconjurat de Æesut cu cancer pancreatic larg metastazat a fost dezamågitoare. inflamat, edemaÆiat çi fibrozat (modificåri asociate pancreatitei Gemcitabin, un analog deoxicitidinic, pare a produce amelio- cronice). rare la pacienÆii cu cancer pancreatic avansat, durata de viaÆå fiind moderat îmbunåtåÆitå. În prezent, nu existå nici un tratament medicamentos care så poatå fi considerat TRATAMENT „standard“. Trebuie obÆinute noi forme terapeutice, care RezecÆia chirurgicalå completå a tumorilor pancreatice oferå så includå terapia faÆå de Æintele moleculare ale bolii (cum singurul tratament eficient al acestei boli. Din påcate, asemenea ar fi gena K-ras) çi så constituie tratamentul iniÆial al pacienÆilor operaÆii „curative“ sunt posibile numai în 10-15% din cazurile ambulatori, cu consimÆåmântul acestora. → Tumorile pan- de cancer pancreatic, fiind limitate din punct de vedere practic creatice endocrine sunt discutate în capitolul 95. la pacienÆii care au cancere de cap de pancreas çi la care primul simptom a fost icterul. PacienÆii luaÆi în considerare BIBLIOGRAFIE pentru acest procedeu nu trebuie så prezinte metastaze la C ANCER OF THE PANCREAS TASK FORCE: Staging of cancer of the examenul radiologic toracic çi la TC abdomino-pelvinå çi pancreas. Cancer 47:1631, 1981 CONNOLLY MM et al: Survival in 1001 patients with carcinoma of CAPITOLUL 95 the pancreas. Ann Surg 206:366, 1987 Tumori endocrine ale tractului gastrointestinal çi ale pancreasului 637 EVERHART J, WRIGHT D: Diabetes mellitus as a risk factor for pancreatic cancer. A meta-analysis. JAMA 273:1605, 1995 GASTROINTESTINAL TUMOR STUDY GROUP: Pancreatic cancer. Adjuvant xilation – APUD), un proces esenÆial pentru producerea combined radiation and chemotherapy following curative resection. neurotransmiÆåtorilor monoaminici, cum sunt serotonina, Arch Surg 120:899, 1985 dopamina çi histamina. Aceastå caracteristicå a condus la GOLDSTEIN AM et al: Increased risk of pancreatic cancer in melanoma- denumirea de APUDoame pentru neoplasmele derivate din prone kindreds with p16INK4 mutations. N Engl J Med 333:970, aceste celule, care pot fi localizate în tiroidå (celulele C), 1995 GULLO L et al: Diabetes and the risk of pancreatic cancer. N Engl J medulosuprarenalå, plåmâni (celulele neuroendocrine), piele Med 331:81, 1994 (melanocite) çi în sistemul nervos central (celulele gliale çi JANES RH JR et al: National patterns of care for pancreatic cancer: neuroblaçtii), ca çi la nivelul tractului gastrointestinal çi Results of a survey by the Commission on Cancer. Ann Surg pancreatic. De asemenea, aceste celule sintetizeazå çi secretå 223:261, 1996 LIN A, Feller ER: Pancreatic carcinoma as a cause of unexplained hormoni peptidici, printr-un mecanism separat. O parte din pancreatitis: Report of ten cases. Ann Intern Med 113:166, 1990 APUDoamele cunoscute sunt prezentate în tabelul 95-1. S-a LOWENFELS AB et al: Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. afirmat faptul cå aceastå capacitate specializatå implicå o N Engl J Med 328:1433, 1993 origine embriologicå comunå pentru aceste celule diverse, MOERTEL CT et al: Therapy of locally unresectable pancreatic adenocar- dar, de fapt, çi alte celule, de origine diferitå, pot achiziÆiona cinoma: A randomized comparison of high dose (6,000 rads) radiation alone, moderate dose radiation (4,000 rads) + 5-fluo- fenotipul APUD pe parcursul diferenÆierii. rouracil, and high dose radiation + 5-fluorouracil. The Gas- Studiile asupra fiziologiei celulelor neuroendocrine au trointestinal Tumor Study Group. Cancer 48:1705, 1981 identificat câteva caracteristici importante ale celulelor secretorii MOORE M et al: A randomized trial of gemcitabine (GEM) versus çi ale sindroamelor cauzate de produsele lor umorale: 5-FU as first-line therapy in advanced pancreatic cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 14:199, 1995 1. Fenotipul celular nu prezice natura produsului de secreÆie. MOOSSA AR, L EVIN B: The diagnosis of “early” pancreatic cancer: Astfel, neuronii pot secreta „hormoni“ peptidici în fanta The University of Chicago experience. Cancer 47:1688, 1981 sinapticå, iar celulele endocrine pot secreta monoamine, SCHNALL S, MACDONALD JS: Chemotherapy of adenocarcinoma of the pancreas. Semin Oncol 23:220, 1996 clasificate anterior ca „neurotransmiÆåtori“. Celule individuale SILVERMAN DT et al: Cigarette smoking and pancreas cancer: A posedå ambele capacitåÆi, de a sintetiza çi a secreta atât case-control study based on direct interview. J Natl Cancer Inst transmiÆåtori peptidici, cât çi monoaminici, care pot coexista 86:1510, 1994 în granule secretorii individuale. Multe simptome ale tumo- SPEER AG et al: Randomized trial of endoscopic versus percutaneous rilor cu celule enterocromafine (tumori carcinoide) par a stent insertion in malignant obstructive jaundice. Lancet 2:57, 1987 fi determinate de acÆiunea combinatå a produçilor mono- STEINBERG WM et al: Comparison of the sensitivity and specificity aminici çi peptidici. of the CA 19-9 and carcinoembryonic antigen assays in detecting 2. SecreÆia de transmiÆåtori a celulelor neuroendocrine este cancer of the pancreas. Gastroenterology 90:343, 1986 frecvent episodicå sau pulsatilå. Deçi reglarea secreÆiei WADE TP et al: The Whipple resection for cancer in U.S. Department este incomplet cunoscutå, variaÆia temporalå a eliberårii of Veterans Affairs hospitals. Ann Surg 221:241, 1995 WARSHAW AL, F ERNANDO-DEL CASTILLO C: Pancreatic carcinoma. de hormoni poate varia în funcÆie de mediul hormonal, N Engl J Med 326:455, 1992 starea fiziologicå, stadiul evolutiv. Astfel, simptomele determinate de secreÆia anormalå de hormoni din tumori neuroendocrine pot fi intermitente, mai ales în stadiile timpurii, atunci când celulele tumorale se pot comporta aproape ca omologii lor normali. 3. Celule individuale au potenÆialul de a secreta o mare varietate 95 Lee M. Kaplan de transmiÆåtori. Aceastå proprietate este evidentå în special pentru hormonii peptidici. În funcÆie de stadiul evolutiv, TUMORI ENDOCRINE ALE mediul celular çi alÆi factori încå neidentificaÆi, celulele TRACTULUI GASTROINTESTINAL neuroendocrine îçi pot schimba dramatic profilul secretor. De exemplu, în culturile de celule, populaÆiile clonate pot ÇI ALE PANCREASULUI trece brusc de la secreÆia de insulinå la cea de colecistokininå, gastrinå sau chiar glucagon. Tumorile endocrine pot conÆine Tumorile dezvoltate din celulele neuroendocrine ale tractului populaÆii heterogene de celule, astfel încât într-o tumorå gastrointestinal çi pancreasului ridicå probleme speciale de poate predomina un singur tip de celule sau pot exista diagnostic çi tratament. Spre deosebire de alte neoplasme tipuri variate, în proporÆii diferite. În plus, profilul secretor gastrointestinale, aceste tumori determinå frecvent simptome al unei tumori poate varia în timp, producând o alterare legate mai ales de excesul de hormoni decât de creçterea, dramaticå a simptomatologiei. Unele implanturi metastatice invazia sau efectele anatomice locale ale acestora. Deçi frecvent pot dezvolta fenotipuri diferite faÆå de tumora primarå çi cresc lent în dimensiune, tumorile pot periclita viaÆa pacientului, unul faÆå de celålalt. prin eliberarea necontrolatå a unor hormoni sau neurotrans- 4. Unii dintre hormonii çi neurotransmiÆåtorii secretaÆi de miÆåtori specifici. Aceste neoplasme se dezvoltå din mucoasa celulele neuroendocrine pot regla activitåÆi fiziologice (de gastrointestinalå çi insulele pancreatice, din celule care secretå în mod normal monoamine reglatoare çi hormoni peptidici. Tabelul 95-1 De exemplu, celulele G secretante de gastrinå din mucoasa gastricå çi duodenalå regleazå secreÆia acidå gastricå, iar celulele DistribuÆia tumorilor APUD beta secretante de insulinå din insulele pancreatice au un rol Origine Tumori crucial în controlul homeostaziei metabolismului glucidic. Tract gastrointestinal Tumorå carcinoidå În total, s-au identificat peste 30 de produse de secreÆie distincte Pancreas Carcinom de celule insulare ale celulelor neuroendocrine ale intestinului. Sistem nervos central Ganglioneuroblastom, neuroblastom, chemodactom, paraganglionom CONSIDERAæII BIOLOGICE O caracteristicå marcatå Tiroidå Carcinom tiroidian medular a tumorilor neuroendocrine o constituie påstrarea funcÆiilor Piele Melanom celulare înalt diferenÆiate. Celulele tumorale conÆin granule Medulosuprarenalå Feocromocitom secretorii çi îçi menÆin capacitatea de captare çi decarboxilare Plåmâni Tumorå carcinoidå, carcinom cu celule a precursorilor aminici (amine precursor uptake and decarbo- mici PARTEA A ÇASEA torilor monoaminici. Confirmarea ulterioarå a prezenÆei tumo- 638 Oncologie çi hematologie rilor secretoare de hormoni se realizeazå prin teste de provocare, care demonstreazå anomalii ale reglårii secreÆiei hormonale. exemplu, secreÆia, absorbÆia sau contractilitatea), pot stimula De exemplu, tolbutamida poate stimula secreÆia de somatostatinå sau inhiba creçterea sau pot afecta dezvoltarea celulelor din celulele unui somatostatinom. Celulele normale D secretoare Æintå. Astfel, activitatea umoralå a tumorilor intestinale de somatostatinå nu prezintå acest efect. Alte exemple de neuroendocrine poate determina o mare varietate de efecte, reglare anormalå a celulelor tumorale cuprind stimularea printre care hipersecreÆia gastricå acidå, o motilitate intestinalå secreÆiei de gastrinå de cåtre secretinå în gastrinoame çi pe anormalå, o hiperplazie epitelialå gastricå, formarea de cea de calcitoninå de cåtre pentagastrinå în tumorile cu celule calculi biliari, fibroza mezentericå çi cardiacå çi necroza tiroidiene C (medulare). tegumentarå. Definirea anatomicå a tumorilor pancreatice trebuie încercatå 5. ProducÆia de hormoni a celulelor neuroendocrine este riguros utilizându-se tomografia computerizatå (TC) çi examenul reglatå la diferite niveluri, incluzând transcripÆia ARN, ecografic, iar în cazul în care existå suspiciunea de tumori prelucrarea precursorilor peptidici çi secreÆia. Aceste celule mucoase sau submucoase se vor efectua examene în dublu pot fi controlate, în plus, de cåtre celule vecine secretoare contrast. În cazul în care tumorile sunt prea mici pentru a fi (reglare paracrinå). Astfel, tipuri multiple de celule pot vizualizate prin aceste metode neinvazive, localizarea anatomicå acÆiona concertat pentru controlul creçterii, al caracteristicilor a tumorii ar putea fi obÆinutå prin angiografie sau prin prelevarea secretorii çi, astfel, al manifestårilor clinice ale tumorilor de sânge venos pentru determinåri hormonale. TC çi rezonanÆa individuale. SecreÆia anormalå a celulelor tumorale poate magneticå nuclearå (RMN) constituie mijloacele cele mai afecta funcÆia reglatorie normalå a celulelor neuroendocrine importante pentru detectarea însåmânÆårilor metastatice, vecine, iar transformarea neoplazicå poate perturba secreÆia deoarece sediile iniÆiale ale metastazelor tumorale sunt ficatul hormonalå a acestor celule. Celulele pot secreta precursori çi ganglionii limfatici. hormonali parÆial prelucraÆi, generând efecte imprevizibile CONSIDERAæII TERAPEUTICE Tratamentul tumo- sau prezentând o susceptibilitate alteratå la reglarea prin rilor endocrine urmåreçte douå scopuri: (1) de a scådea sau stimuli exogeni. Ocazional, astfel de caracteristici pot fi a stagna creçterea çi extinderea tumorii çi (2) de a ameliora exploatate pentru a permite un diagnostic specific pentru simptomele secundare supraproducÆiei hormonale. Atunci când anumite tumori. tumora este localizatå, ambele scopuri pot fi atinse prin excizia Tumorile neuroendocrine ale tractului gastrointestinal pot chirurgicalå. Totuçi, majoritatea acestor tumori sunt maligne fi clasificate în funcÆie de tipul celular, de principalii hormoni çi deja metastazate la momentul diagnosticului, iar controlul secretaÆi çi de originea lor. Aceste caracteristici, izolate sau creçterii lor s-a aråtat deseori a fi dificil. Pânå la momentul asociate, se coreleazå bine cu sindroamele clinice observate. actual, beneficiul maxim a fost obÆinut prin regimuri de Tabelul 95-2 prezintå tumorile importante din aceastå categorie, chimioterapie care includ streptozocina, singurå sau în asociere alåturi de prezentarea clinicå, produçii principali de secreÆie, cu fluorouracil sau doxorubicinå. Interferonul α în doze mari celulele de origine çi comportamentul biologic. poate, de asemenea, limita creçterea tumoralå. Controlul CONSIDERAæII DIAGNOSTICE Au fost descrise metastazelor hepatice a fost obÆinut prin rezecÆia chirurgicalå diferite sindroame caracterizate prin exces de hormoni, în a leziunilor izolate, embolizarea arterialå sau injectarea unor care simptomatologia sugereazå prezenÆa unei tumori endocrine agenÆi citotoxici (de exemplu, etanol), cu toate cå aceste metode gastrointestinale sau pancreatice. Mai mult, aceste tumori sunt mai mult paliative decât curative. se pot prezenta sub forma sindromului de neoplazie endocrinå Pentru controlul efectelor excesului de hormoni produçi multiplå tipul 1 (vezi capitolul 340). PacienÆii cu MEN 1 de aceste tumori se utilizeazå mai multe metode. Cea mai dezvoltå frecvent adenoame paratiroidiene çi pituitare, care frecventå constå în blocarea funcÆiei Æesutului Æintå. De exemplu, pot genera simptome legate de hipercalcemie, hiperprolac- hipersecreÆia acidå gastricå induså de tumori producåtoare tinemie, hipertiroidism sau secundare excesului de hormon de gastrinå poate fi opritå prin medicamente care inhibå secreÆia de creçtere. Diagnosticul este sugerat de anamnezå, examenul acidå (de exemplu, blocantele receptorilor H-2 sau inhibitori fizic, titruri serice crescute ale hormonilor peptidici sau de ai pompei protonice) sau prin rezecÆia chirurgicalå a stomacului. niveluri urinare ridicate ale metaboliÆilor principali ai transmiÆå- Diazoxidul este utilizat pentru cå ajutå la anularea efectelor
Tabelul 95-2
Sindroame determinate de tumorile endocrine gastrointestinale
Sindromul Tipul celular Manifeståri clinice Procent de malignitate Produse majore Sindromul carcinoid Celule enterocromafine, RoçeaÆå, diaree, wheezing, ~ 100 Serotoninå, histaminå, enterocromafin-like hipotensiune peptide diferite Zollinger-Ellison, Celule insulare non-beta, Ulcer peptic, diaree ~ 70 Gastrinå gastrinomul celule duodenale G Insulinomul Celule insulare beta Hipoglicemie ~ 10 Insulinå VIPomul (Verner- Celule insulare D1 Diaree, hipopotasemie, ~ 60 Peptid vasoactiv intestinal Morrison, DAHA) hipoclorhidrie Glucagonomul Celule insulare A Diabet zaharat moderat, eritem > 75 Glucagon necrolitic migrator, glositå Somatostatinomul Celule insulare D Diabet zaharat, diaree, ~ 70 Somatostatinå steatoree, calculi biliari GRFomul Celule insulare non-beta Acromegalie – Hormon de eliberare a hor- monului de creçtere (GRF) CRFomul Celule insulare non-beta Sindrom Cushing – Hormonul eliberator de corticotropinå (CRF) PPomul Celule insulare PP Rar eritem necrolitic – Polipeptid pancreatic (PP) Neurotensinomul Celule insulare non-beta Diaree uçoarå – Neurotensinå Tumori mixte Celule insulare non-beta Hipercalcemie, secreÆie – Parathormon, vasopresinå, inadecvatå de ADH, hormonul stimulator al hiperpigmentare melanocitelor hiperinsulinemiei, iar agenÆii care induc hipomotilitate pot CAPITOLUL 95 Tumori endocrine ale tractului gastrointestinal çi ale pancreasului 639 ameliora diareea generatå de hipersecreÆia peptidului intestinal vasoactiv (VIP), gastrinå, somatostatinå, neurotensinå sau serotoninå. Tabelul 95-3 O altå metodå este blocarea eliberårii transmiÆåtorului din Utilizarea clinicå a octreotidului în afecÆiunile gastrointestinale celulele tumorale. Succesul acestei metode depinde de afinitatea Boala Efecte celulelor tumorale de a råspunde la astfel de stimuli fiziologici sau farmacologici. Încercårile iniÆiale au utilizat somatostatina, Tumori secretante de hormoni un hormon peptidic care inhibå eliberarea a numeroçi transmi- Tumora carcinoidå Inhibå eritemul cutanat, contro- leazå diareea, modificå hipoten- Æåtori hormonali sau aminici. Deçi somatostatina amelioreazå siunea, ajutå tratamentul simptomele multora din aceste tumori, are o duratå de viaÆå perioperator, ? inhibå creçterea scurtå çi trebuie administratå intravenos. Aceste limitåri au VIPomul Controleazå diareea fost depåçite cu succes prin utilizarea octreotidului, un analog Insulinomul Controleazå hipoglicemia acutå, ajutå pregåtirea perioperatorie cu acÆiune prelungitå al somatostatinei, cu acÆiuni similare, Gastrinomul Tratament perioperator, ? con- çi care poate fi administrat subcutanat. Structurile chimice troleazå diareea ale octreotidului çi somatostatinei sunt prezentate în figura Glucagonomul Controleazå eritemul necrolitic 95-1 (vezi çi capitolul 328). Octreotidul amelioreazå frecvent Sindromul dumping Controleazå diareea, simpto- simptomele tumorilor endocrine care nu sunt controlate adecvat mele vasomotorii Diareea Inhibå secreÆia, motilitatea prin rezecÆie sau ablaÆie tumoralå. În plus, anumiÆi pacienÆi Sindromul de intestin scurt intestinalå au prezentat o regresie a tumorii, sugerând faptul cå acest Ileostomie agonist hormonal poate avea çi o acÆiune de inhibiÆie a creçterii. Neuropatia diabeticå ReacÆiile adverse cele mai cunoscute ale octreotidului sunt SIDA similare cu cele ale excesului de somatostatinå, cuprinzând Fistule Inhibå secreÆia enzimaticå çi li- Pancreatice chidå, promoveazå vindecarea steatoree, hiperglicemie uçoarå, greaÆå çi durere abdominalå. Intestinale PacienÆii în tratament cu octreotid pe termen lung au un risc Boala Crohn crescut de a dezvolta calculi biliari. Bolile clinice care råspund Hemoragie gastrointestinalå la tratamentul cu octreotid sunt menÆionate în tabelul 95-3. Gastropatia portalå hipertensivå Reduce presiunea portalå, fluxul sanguin splanhnic Varice gastrice çi esofagiene Reduce presiunea portalå, TUMORI CARCINOIDE fluxul sanguin splanhnic
Tumorile carcinoide constituie tumori endocrine gastro-
intestinale, cele mai variate çi mai frecvente, reprezentând nizare. Carcinoidele gastrointestinale determinå frecvent durere circa 75% dintre aceste neoplasme. IncidenÆa tumorilor carci- abdominalå, hemoragie sau obstrucÆie intestinalå. Cu toate noide în Statele Unite este de aproximativ 15 la 1 milion cå rareori sunt mari, tumorile pot deveni punctul care så conducå locuitori, pe an. Acestea se pot manifesta prin hemoragii la invaginaÆie. În plus, diseminarea mezentericå çi peritonealå gastrointestinale, durere abdominalå, obstrucÆie secundarå stimuleazå o reacÆie localå de fibrozå, determinând torsiune, creçterii tumorale sau a fibrozei mezenterice induse tumoral, obstrucÆie intestinalå çi compromiterea vascularizaÆiei. Alte sau simptome determinate de hormonii secretaÆi de tumorå. localizåri rare ale tumorilor carcinoide sunt timusul, esofagul, Denumirea de carcinoid datå acestor tumori datoritå creçterii canalul biliar, diverticulul Meckel, sânul çi ovarele. Nu au lente çi aspectului omogen al celulelor tumorale a determinat fost identificaÆi cu certitudine factorii de risc pentru aceste ca investigatorii iniÆiali så subestimeze potenÆialul lor malign. tumori, cu toate cå incidenÆa carcinoidelor gastrice se pare Aceste tumori urmeazå o evoluÆie asimptomaticå, iar intervalul cå este crescutå la pacienÆii cu anemie pernicioaså, aclorhidrie dintre debutul simptomatologiei clinice çi diagnostic este în sau tiroiditå Hashimoto. Carcinoidele bronçice, gastrice çi medie de 4,5 ani. Tumorile carcinoide derivå din celule neuro- duodenale pot apårea în asociere cu MEN 1. Carcinoidele endocrine din întreg organismul, dar au prevalenÆa cea mai timice pot fi asociate cu hiperparatiroidism sau sindrom Cushing. mare la nivel gastrointestinal, pancreatic çi bronçic pulmonar. Tumorile carcinoide gastrice se pot dezvolta din celule entero- 90% din aceste tumori provin din celulele gastrointestinale cromafine sau din celule secretoare de histaminå de tip enterocro- enterocromafine Kulchitsky. Tumorile pot fi localizate oriunde, mafinic (ECL). IncidenÆa tumorilor derivate din ECL este de la stomac la rect, çi sunt foarte frecvente la nivelul apendicelui, crescutå la pacienÆii cu gastritå atroficå cronicå çi aclorhidrie ileonului çi rectului. La nivel intestinal, adenocarcinoamele asociate cu anemie pernicioaså sau în infecÆia cu Helicobacter çi tumorile carcinoide sunt primele douå din cauzele de malig- pylori. Gastrina este un factor de creçtere pentru ECL gastrice, iar tumorogeneza pare a fi rezultatul asocierii inflamaÆiei cronice çi a hipergastrinemiei profunde cu gastritele atrofice. Tumorile apendiculare constituie aproape 50% din tumorile carcinoide çi reprezintå o descoperire întâmplåtoare în 0,3-0,7% din piesele de apendicectomie. Sunt, de regulå, mici, solitare çi benigne. Invazia localå este frecventå, dar metastazarea sistemicå este rarå, iar apariÆia tumorii pare så nu genereze o morbiditate sau mortalitate apreciabilå. Carcinoidele colo- rectale au, de asemenea, o evoluÆie benignå çi sunt, de regulå, asimptomatice. În schimb, carcinoidele intestinului subÆire çi cele bronçice au o evoluÆie mult mai malignå. Acestea prezintå frecvent invazie transmuralå, metastaze precoce în ficat çi ganglionii limfatici çi simptomatologie secundarå excesului hormonal. Alte sedii ale diseminårii metastatice cuprind oasele çi, mai puÆin frecvent, inima, sânul çi ochiul. FIGURA 95-1 Structurile somatostatinei-14 çi octreotidului. Cercul dublu marcheazå substituÆia D-triptofanului cu naturalul-triptofan. Riscul de diseminare metastaticå este proporÆional cu dimen- SubstituÆia inhibå degradarea peptidului çi prelungeçte timpul de siunea tumorii. Metastazele sunt descoperite la mai puÆin de înjumåtåÆire seric. 2% dintre pacienÆii cu tumori sub 1 cm diametru, dar la aproape PARTEA A ÇASEA çi de comportamentul tumorii. În timp ce 30-60% dintre tumorile 640 Oncologie çi hematologie carcinoide ale intestinului subÆire asociazå manifeståri sistemice, doar 3,5% din cele pulmonare, 1% din cele apendiculare çi 100% dintre pacienÆii cu tumori peste 2 cm diametru. Implante virtual nici una din cele rectale produc acest sindrom. La tumorale sincrone la nivelul tractului gastrointestinal sunt pacienÆii cu tumori carcinoide intestinale, simptomele umorale prezente la 40% dintre pacienÆi. nu apar decât în cazul metastazårii hepatice. Tumorile carcinoide SINDROMUL CARCINOID Celulele enterocromafine bronçice çi cu alte localizåri extraintestinale, ale cåror produse secretå o varietate de hormoni çi sunt înrudite din punct de hormonale nu sunt distruse imediat la nivel hepatic, pot genera vedere embriologic cu celule C tiroidiene, celulele medulo- sindromul carcinoid çi în absenÆa metastazelor. suprarenale çi melanocitele. Tumorile cu originea în toate Tumorile carcinoide pot fi clasificate pe baza originii aceste tipuri celulare pot produce sindroame prin exces hormonal. embriologice (tabelul 95-4). Manifestårile clinice, hormonii Hormonii secretaÆi de celulele carcinoide pot genera efecte secretaÆi, investigaÆiile diagnostice çi prognosticul variazå distincte çi debilitante (sindromul carcinoid) cu mult timp în funcÆie de provenienÆå – din intestinul proximal, din cel înainte ca diseminarea metastaticå sau creçterea localå så mijlociu sau din cel distal al carcinoidului. Astfel, sindromul devinå evidente în alt mod. Manifestårile sindromului carcinoid carcinoid este mai puÆin frecvent la pacienÆii cu carcinoid includ „clasica“ triadå alcåtuitå din eritem cutanat, diaree çi intestinal proximal decât la cei cu carcinoid intestinal mijlociu, boalå valvularå cardiacå çi, mai rar, telangiectazii, wheezing dar, atunci când apare, este probabil så includå wheezing. çi hipotensiune paroxisticå. Eritemul cutanat, care este prezent PacienÆii cu sindrom carcinoid intestinal proximal prezintå la circa 85% dintre pacienÆii cu sindrom carcinoid, poate fi mult mai frecvent eritem cutanat, care afecteazå întreg corpul, întâlnit çi în alte condiÆii, cum ar fi menopauza, disfuncÆia decât cei cu tumori ale organelor mijlocii sau distale. Eritemul sistemului nervos autonom, ingestia de etanol, tratamentul carcinoidelor bronçice poate fi mai prelungit (durând ore sau cu disulfiram, abstinenÆa de la droguri çi într-o varietate de zile), poate asocia låcrimare, salivaÆie çi edem facial çi poate tumori secretante de hormoni, printre care feocromocitomul, produce ocazional hipotensiune semnificativå. Manifestårile carcinomul tiroidian cu celule C, VIPomul çi mastocitoza. cutanate ale carcinoidelor enterocromafine gastrice, având Se estimeazå cå circa 5% dintre indivizii care manifestå pentru o duratå de câteva minute, sunt frecvent bine circumscrise prima oarå eritem cutanat vor fi diagnosticaÆi ulterior cu sindrom çi asociate cu tumefacÆie, prurit çi titruri crescute de histaminå. carcinoid. La începutul evoluÆiei, simptomele sunt, de regulå, Spre deosebire de acestea, tumorile carcinoide gastrice cu episodice çi pot fi provocate de stress, catecolamine sau ingestia ECL sunt rareori asociate cu sindrom carcinoid. de alimente sau alcool. În timpul acceselor paroxistice acute, Carcinoidele intestinale mijlocii determinå frecvent sindromul tensiunea arterialå sistolicå scade tipic cu 20-30 mmHg. Diareea carcinoid. Episoadele acute de eritem cutanat tind så fie mai poate rezulta prin diferite mecanisme. Cel mai frecvent mecanism puÆin severe decât cele asociate cu tumorile intestinale proximale, este de tip mixt, implicând atât secreÆia, cât çi hipermotilitatea, dar în evoluÆia târzie pot dezvolta telangiectazii faciale. Tumorile producând scaune apoase care nu råspund la post. Alte cauze intestinale mijlocii sunt mai frecvent asociate cu manifeståri cuprind obstrucÆia mecanicå digestivå incompletå, produså cardiace çi fibrozå peritonealå. Carcinoidele intestinale distale de tumorå sau de fibrozå, çi insuficienÆa vascularå localå determinå rareori sindrom carcinoid. O variantå rarå de tumorå produså de fibroza localå. Fibroza endocardicå poate produce carcinoidå ovarianå poate determina fibrozå peritonealå severå. valvulopatie, care afecteazå, de regulå, partea proximalå a Serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) este cel mai important valvelor tricuspidå çi pulmonarå çi care determinå insuficienÆå produs de secreÆie al tumorilor carcinoide. Cum se aratå în tricuspidianå, stenozå pulmonarå çi insuficienÆå cardiacå dreaptå figura 95-2, tumorile carcinoide secretå serotoninå prin modifi- secundarå. Valvulopatiile cordului stâng pot apårea în asociere carea enzimaticå a triptofanului circulant. Aceste celule pot cu carcinoidele bronçice, probabil pentru cå drenajul venos transforma peste 50% din triptofanul adus prin aport alimentar al acestor tumori ajunge direct în venele pulmonare, evitând în serotoninå, putându-se crea astfel un deficit în ceea ce astfel inactivarea mediatorilor hormonali la nivel pulmonar. priveçte încorporarea în proteine çi conversia în niacinå. Ca Aproximativ 5% dintre pacienÆii cu tumori carcinoide prezintå rezultat, pacienÆii cu tumori carcinoide diseminate difuz pot unul sau mai multe din simptomele sindromului carcinoid. prezenta simptome de malnutriÆie proteicå (vezi capitolul Probabilitatea apariÆiei simptomatologiei depinde de originea 74) sau o uçoarå pelagrå (vezi capitolul 79). Serotonina induce
Tabelul 95-4
Caracteristicile tumorilor carcinoide
Sindrom carcinoid Origine embriologicå Sediul tumorii primare FrecvenÆå, % Caracteristici Monoamine Intestin proximal Bronhii 3,5 Eritem intens, cu duratå de câteva ore; 5-HT, histaminå hiperlåcrimare asociatå, edem facial, hipersalivaÆie; wheezing; diaree; leziuni ale cordului drept çi stâng Stomac ~5 Eritem intens, påtat, al întregului corp, cu 5-HTP, histaminå, margini delimitate, papule, durând, de 5-HT regulå, câteva minute; prurit, wheezing, diaree Duoden, jejun ~ 40 Diaree 5-HT Pancreas, vezicå biliarå Rarå Ocazional eritem necrolitic 5-HT histaminå ~ 40 Eritem facial, cu duratå, de regulå, de secunde sau minute; telangiectazii, leziu- ni cardiace; fibrozå peritonealå; diaree Ileon ~1 Intestin mijlociu Apendice Colon Rarå Eritem facial moderat 5-HT Intestin distal Rect 0 Diaree NOTÅ: 5-HT = 5-hidroxitriptaminå (serotoninå); 5-HTP = 5-hidroxitriptofan. CAPITOLUL 95 Tumori endocrine ale tractului gastrointestinal çi ale pancreasului 641
Evaluarea pacienÆilor cu manifeståri clinice de sindrom
carcinoid este bazatå pe observaÆia cå serotonina este sintetizatå çi secretatå de cåtre majoritatea tumorilor carcinoide funcÆionale. Aça cum se aratå în figura 95-2, serotonina este metabolizatå în sânge în acid 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA) care este eliminat prin rinichi. Serotonina plasmaticå çi trombocitarå çi 5-HIAA urinar sunt crescute, de regulå, în sindromul carcinoid. Måsurarea excreÆiei urinare de 5-HIAA constituie testul diagnostic cel mai util, aproximativ 75% dintre pacienÆi excretând mai mult de 80 µmol/zi (15 mg/zi). Specificitatea acestui test se apropie de 100% atunci când a fost excluså ingestia unor substanÆe care cresc nivelul 5-HIAA; acestea sunt bananele, påtlagina, ananasul, fructele kiwi, nucile, prunele, pecanul, avocado, guaifenezina çi acetaminofenul. Invers, ingestia de aspirinå çi levodopa poate determina un titru fals scåzut de 5-HIAA. La unii dintre pacienÆii cu sindrom carcinoid çi excreÆie normalå de 5-HIAA, determinarea unor concentraÆii plasmatice sau trombocitare crescute ale serotoninei poate stabili diagnosticul. Totuçi, multe dintre tumorile carcinoide gastrice nu posedå L-aminoacid-decarboxilaza aromaticå çi transformarea 5-hidro- xitriptofanului (5-HTP) în serotoninå se face cu o eficienÆå reduså. Deoarece 5-HTP nu se metabolizeazå în 5-HIAA, determinårile urinare pot induce în eroare. Aceçti pacienÆi pot avea titruri urinare crescute de serotoninå, deoarece celulele renale conÆin L-aminoacid-decarboxilazå aromaticå. Confir- marea diagnosticului se poate obÆine în aceste cazuri prin demonstrarea unor titruri plasmatice crescute de 5-HTP, histaminå sau hormoni peptidici, cu toate cå acesta se bazeazå FIGURA 95-2 Cåi metabolice ale serotoninei în sindromul car- în principal pe detectarea tumorii. Încercårile de provocare cinoid. a eritemului cutanat sunt utile pentru identificarea acestuia în cazurile cu anamnezå echivocå. Pentru aceasta se pot utiliza etanolul, pentagastrina sau cantitåÆi de epinefrinå de ordinul secreÆie intestinalå, inhibå absorbÆia intestinalå çi stimuleazå microgramelor. Ecografia abdominalå, TC çi angiografia motilitatea. Nivelurile foarte crescute ale serotoninei constituie, selectivå constituie cele mai sensibile teste diagnostice pentru probabil, cauza principalå a diareei din sindromul carcinoid. detectarea metastazelor hepatice. Deoarece majoritatea pacien- Serotonina stimuleazå, de asemenea, creçterea fibroblaçtilor Æilor cu sindrom umoral au çi metastaze, biopsia hepaticå çi fibrogeneza çi mediazå sau accelereazå astfel fibroza perito- permite accesul cel mai eficient la diagnosticul histologic. nealå çi a valvelor cardiace din cadrul acestei boli. Singurå, InformaÆii suplimentare cu privire la metastazele osoase çi secreÆia crescutå de serotoninå nu conduce la apariÆia eritemului sechelele cardiace pot fi obÆinute cu ajutorul examenului cutanat. La modificårile vasomotorii contribuie numeroçi factori radiologic osos çi, respectiv, al ecocardiografiei. La pacienÆii monoaminici sau peptidici; distribuÆia relativå a fiecårui mediator la care nu se poate detecta tumora, pot fi utile examenele poate varia de la un pacient la altul. scintigrafice cu octreotid marcat radioactiv. Octreotidul se Tumorile carcinoide sintetizeazå multiple monoamine sau leagå de receptorii somatostatinici de tip 2, care sunt exprimaÆi hormoni peptidici, ca de exemplu, histaminå, catecolamine, în numår foarte mare de foarte multe tumori carcinoide. bradikinine, tahikinine, enkefaline çi endorfine, vasopresinå, Scintigrafia cu octreotid identificå localizarea tumorilor primare gastrinå, adrenocorticotropinå çi prostaglandine (tabelul 95-5). Multe secretå somatostatinå, neurotensinå, substanÆå P, neuro- Tabelul 95-5 kininå A çi motilinå. Nivelurile circulante crescute ale acestor Mediatorii hormonali ai sindromului carcinoid substanÆe mediazå multe dintre modificårile fiziopatologice ale sindromului carcinoid, cu toate cå mai råmâne de precizat FrecvenÆå, contribuÆia relativå a fiecårui mediator în parte. Manifeståri clinice % Mediatori posibili DIAGNOSTIC Diagnosticul tumorilor carcinoide este Diaree 78 5-HT, histamina, prosta- influenÆat de manifestårile clinice iniÆiale ale tumorii. PacienÆii glandine, VIP, glucagon, cu tumori nefuncÆionale (fårå sindrom carcinoid) se prezintå, gastrinå, calcitoninå Eritem cutanat 94 5-HT, 5-HTP, kalikreinå, de regulå, cu simptome determinate de efectele directe ale NKA, histaminå, SK, SP, tumorii asupra tractului gastrointestinal, incluzând durere prostaglandine sau sensibilitate abdominalå, greaÆå, indispoziÆie, scådere Telangiectazii 25 NecunoscuÆi ponderalå, obstrucÆie intestinalå sau biliarå sau hemoragie Wheezing 18 5-HT, histaminå gastrointestinalå. În funcÆie de localizarea tumorii çi de prezenÆa Durere abdominalå 51 Mårirea tumorii çi ficatului, ischemia intestinalå (fibrozå) sau absenÆa metastazelor, localizarea anatomicå poate fi obÆinutå Afectare cardiacå 5-HT prin examen endoscopic, examen radiologic baritat sau TC. Dreaptå 40 Examenul radiologic baritat trebuie så cuprindå administrarea Stângå 13 oralå sau instilarea directå (clismå intestinalå) a substanÆei Pelagrå 7 DepleÆia de triptofan (sinteza 5-HT) de contrast în intestinul subÆire, pentru a se putea identifica NOTÅ: 5-HT = 5-hidroxitriptaminå (serotoninå); 5-HTP = 5-hidroxi- tumorile jejunale çi ileale. În ciuda tehnicilor înalte de detecÆie triptofan; NKA = neurokinina A; SK = substanÆa K; tumoralå, identitatea patologicå a tumorilor nu este suspectatå, SP = substanÆa P; VIP = peptidul intestinal vasoactiv. de regulå, înainte de rezecÆie sau de biopsia hepaticå. SURSÅ: Dupå W. Creutzfeld çi F Stockmann, Am J Med 82:4, 1987. PARTEA A ÇASEA TC în metastaze, crioablaÆie sub ghidaj TC çi chimioem- 642 Oncologie çi hematologie bolizarea arterialå hepaticå. Din nefericire, tumorile carcinoide sunt, de regulå, radiorezistente çi råspund slab la chimioterapie. la circa douå treimi din pacienÆii cu sindrom carcinoid. Ocluzia arterialå prin embolizarea Gelfoam permite amelio- Sensibilitatea metodei este måritå la doze înalte de radionuclid rarea simptomatologiei la aproximativ 90% dintre pacienÆi. (≥200 MBq) çi de emisie a unui singur foton (SPECT). Este Succesul se datoreazå parÆial faptului cå artera hepaticå de departe mai sensibilå decât scintigrafia cu metaiodoben- asigurå mai puÆin de jumåtate din irigaÆia Æesutului pancreatic zilguanidinå (MIBG), folositå anterior în acest scop. normal, dar totodatå aproape întreaga irigaÆie a Æesutului tumoral. Efectele adverse ale acestei modalitåÆi terapeutice cuprind durerea, febra çi, ocazional, alterarea sintezei hepatice. TRATAMENT Eficacitatea tratamentului poate fi monitorizatå prin deter- Tratamentul eficient al sindromului carcinoid poate necesita minarea nivelurilor transaminazelor serice, care ar trebui mai mult decât o singurå metodå terapeuticå. Terapia trebuie så creascå substanÆial în primele 24-48 de ore dupå embolizare. så fie adecvatå severitåÆii simptomatologiei. Deoarece aproape PacienÆii supuçi embolizårii hepatice pot prezenta exacerbarea toÆi pacienÆii cu sindrom carcinoid au metastaze, rezecÆia acutå a simptomatologiei carcinoide provocatå de eliberarea are rareori un scop curativ. Diareea uçoarå poate fi corectatå bruscå a hormonilor de cåtre tumorå. Cu toate cå aceste prin agenÆi inhibitori ai motilitåÆii, ca de exemplu, loperamida efecte secundare sunt rareori ameninÆåtoare pentru viaÆå, sau difenoxilat/atropinå. PacienÆii cårora li s-a efectuat rezecÆia se recomandå totuçi un tratament profilactic cu blocante ilealå pot prezenta o diaree exacerbatå, datoritå malabsorbÆiei ale receptorilor histaminici çi octreotid. Instilarea arterialå sårurilor biliare, care råspunde bine la colestiraminå. Eritemul hepaticå de agenÆi citotoxici (în general 5-fluorouracil cu cutanat, dacå este rar çi uçor, poate så nu necesite tratament. streptozocin sau doxorubicin), urmatå de embolizarea arterialå, Tratamentul asociat cu antagoniçti ai receptorilor histaminici nu aduce beneficii faÆå de simpla embolizare. H-1 çi H-2 (de exemplu, difenhidramina çi ranitidina) poate Au fost evaluate diverse protocoale chimioterapeutice inhiba eritemul cutanat asociat carcinoamelor intestinului sistemice. CombinaÆii variate utilizând streptozocinå, fluorou- proximal. Fenoxibenzamina poate aduce beneficii supli- racil, ciclofosfamidå, dacarbazinå çi doxorubicinå induc mentare, prin inhibarea eliberårii de bradikininå. Bronhodila- un råspuns obiectiv la aproximativ o treime din pacienÆii tatoarele metilxantinice çi glucocorticoizii pot ameliora cu boalå metastaticå. Terapia combinatå cu streptozocinå dispneea çi wheezing-ul asociate carcinoidelor bronçice. çi doxorubicinå pare a furniza cele mai bune rezultate, inducând Agoniçtii beta-adrenergici trebuie evitaÆi, deoarece pot provoca regresia tumorii la aproximativ 40% din pacienÆi çi o creçtere exacerbåri acute. Antagoniçtii serotoninici, de tipul ciprohep- micå, dar semnificativå, a duratei de supravieÆuire. Chimio- tadinei çi metisergidului, au fost utilizaÆi pentru ameliorarea terapia este în general rezervatå pacienÆilor cu simptomatologie diareei. Din nefericire, aceçti agenÆi au un efect redus asupra comsumptivå insuficient controlatå cu octreotid sau celor eritemului cutanat çi simptomelor vasomotorii, iar metisergidul cu afecÆiuni cardiace carcinoide sau disfuncÆii hepatice. poate induce fibrozå, la fel ca çi carcinoidul însuçi. Interferonul leucocitar reduce masa tumoralå în circa 20% Octreotidul este un inhibitor eficient al secreÆiei hormonale din cazuri çi reduce excreÆia urinarå de 5-HIAA la aproximativ a celulelor carcinoide. În doze de 150-1500 µ g/zi, acest 2/3 dintre pacienÆi. Totuçi, acest imunomodulator nu îmbunå- agent realizeazå controlul eficient al diareei, eritemului cutanat tåÆeçte semnificativ durata de supravieÆuire çi nu potenÆeazå çi al wheezing-ului la peste 75% din pacienÆi. Octreotidul efectul celor mai multe chimioterapice standard. Cu toate este eficient în ameliorarea simptomelor acute ale sindromului cå octreotidul induce råspunsuri obiective în unele cazuri, carcinoid, cum sunt hipotensiunea çi angina secundarå, ca studiile controlate nu au demonstat încå un efect semnificativ. çi a exacerbårilor tranzitorii determinate de embolizarea Prognosticul este strâns dependent de sediul çi de stadiul arterelor hepatice sau de inducerea anesteziei generale. dezvoltårii tumorii la momentul diagnosticului. Cum s-a Octreotidul trebuie administrat subcutanat de douå sau trei menÆionat mai sus, carcinoidele apendiculare çi rectale ori pe zi. ObÆinerea unor analogi de somatostatinå cu acÆiune afecteazå rareori durata de supravieÆuire. Pentru alte tumori îndelungatå, cum ar fi lanreotid, poate constitui o terapie carcinoide extraintestinale, speranÆa de viaÆå la 5 ani este mai adecvatå. Nu se cunoaçte deocamdatå dacå octreotidul de aproximativ 95% în tumorile localizate, de 65% în cele poate preveni fibroza cardiacå (sau mezentericå). Valvulopatiile cu atingere ganglionarå limfaticå çi de numai 20% în cele deja instalate nu pot fi tratate prin nici unul din medicamentele cu metastaze hepatice. Dupå primul episod de eritem cutanat, cunoscute. speranÆa medie de viaÆå este de 2,5 ani. Prognosticul este Chirurgia, embolizarea arterelor hepatice çi chimioterapia invers proporÆional cu gradul creçterii 5-HIAA urinar. Cu au fost utilizate pentru reducerea manifestårilor produse toate eforturile terapeutice, pacienÆii care excretå > 800 de Æesutul tumoral. Chirurgia constituie tratamentul de elecÆie µmol/zi (> 150 mg/zi) au o duratå medie de supravieÆuire pentru tumorile carcinoide mici (< 2 cm în diametru) ale de numai 1 an. apendicelui sau colonului, ca çi pentru efectele anatomice ale acestor tumori (obstrucÆia intestinalå, ischemia sau sângerarea). PacienÆii cu sindrom carcinoid determinat de TUMORILE CELULELOR PANCREATICE carcinoide bronçice sau alte carcinoide extraintestinale sunt, INSULARE de asemenea, candidaÆi pentru rezecÆia curativå. Majoritatea pacienÆilor cu sindrom carcinoid au totuçi o diseminare FuncÆiile endocrine ale pancresului sunt mediate de cåtre insulele Langerhans, distribuite în parenchimul pancreatic. metastaticå avansatå. RezecÆia hepaticå nu aduce în general decât o ameliorare tranzitorie a simptomatologiei çi nu Fiecare insulå maturå este formatå din patru clase majore de celule secretoare: celulele A, al cåror produs major de secreÆie amelioreazå supravieÆuirea. Totuçi, în cazuri izolate, o ameliorare paliativå pe termen lung a fost obÆinutå prin este glucagonul; celulele B (sau β ), care secretå insulinå; rezecÆia unei metastaze hepatice unice, dupå excizia tumorii celule D, care secretå somatostatinå çi celule PP, al cåror produs de secreÆie este un polipeptid pancreatic. Fiecare dintre primitive. Transplantul hepatic, în cazul metastazelor, nu då rezultate pe termen lung. Pentru ameliorarea durerii hepatice acest tip de celule secretå concentraÆii scåzute de peptide cu rol reglator. În cursul dezvoltårii insulelor, se formeazå precursori secundare tumorii metastatice çi controlul simptomatologiei umorale au fost încercate diferite metode mai puÆin invazive, tranzitorii care secretå câteva peptide reglatoare adiÆionale, cum ar fi iradierea localå, instilarea selectivå arterialå de cum ar fi: gastrina, VIP, ACTH, etc. Tumorile celulelor insulare pancreatice pot proveni de la oricare din populaÆiile celulare agenÆi chimioterapici, administrarea de etanol sub ghidaj de mai sus. Aceste tumori pot secreta una sau mai multe peptide biologic active, dând naçtere unor sindroame umorale CAPITOLUL 95 Tumori endocrine ale tractului gastrointestinal çi ale pancreasului 643 (vezi tabelul 95-2). GASTRINOMUL (SINDROMUL ZOLLINGER-ELLI- SON) (vezi çi capitolul 284) În 1955, Zollinger çi Ellison Datoritå necesitåÆii controlului simptomatologiei mediate au evidenÆiat asocierea între boala pepticå ulceroaså severå hormonal, morbiditatea çi mortalitatea variazå proporÆional çi tumorile pancreatice secretante de gastrinå. Gastrinoamele cu mårimea çi diseminarea tumorii. RezecÆia curativå a genereazå niveluri serice înalte de gastrinå, determinând gastrinomului este posibilå la 15-20% dintre pacienÆi çi hipersecreÆie de acid gastric çi, consecutiv, ulcer duodenal este favorizatå de localizarea extrapancreaticå çi de imposi- çi jejunal. Gastrinoamele sunt cele mai frecvente tumori bilitatea evidenÆierii preoperatorie a tumorii. Gastrinoamele secretante de hormoni ale insulelor pancreatice çi apar cu o asociate cu MEN 1 nu se preteazå la chirurgie curativå, cu frecvenÆå de aproximativ 4 x 10-7 într-o populaÆie neselecÆionatå toate cå aceste tumori au deseori o evoluÆie benignå. Evaluarea din Irlanda. Sindromul Zollinger-Ellison poate fi råspunzåtor preoperatorie cu TC çi angiografie selectivå este utilizatå pentru 0,1% din ulcerele duodenale din Statele Unite. Boala pentru excluderea tumorilor primare multiple çi metastazelor. ulceroaså apare la aproape toÆi pacienÆii cu gastrinoame çi Mai mult de 90% dintre gastrinoame pot fi identificate folosind constituie modalitatea de debut în aproximativ 70% din cazuri. TC, ultrasonografie endoscopicå çi scintigrafie cu octreotid. Peste jumåtate din pacienÆi prezintå diaree (scaune apoase Fiecare dintre aceste teste, în parte, are o sensibilitate de sau steatoree), iar 30% prezintå numai diaree. Examenele 38-70% în detectarea gastrinoamelor primare (ultrasonografia radiologice çi endoscopice aratå frecvent hipersecreÆie gastricå transabdominalå detecteazå numai 10-20% dintre tumorile çi pliuri îngroçate ale mucoasei gastrice. DistribuÆia pe grupe primare, dar poate identifica pânå la 50% din metastazele de vârstå a frecvenÆei gastrinomului este similarå cu cea a hepatice). În cazurile în care aceastå abordare eçueazå în ulcerului peptic, cu un maxim între decadele a cincea çi a identificarea tumorilor, alte investigaÆii, cum ar fi: angiografia, opta. Gastrinomul trebuie luat în consideraÆie la toÆi pacienÆii palparea çi ultrasonografia intraoperatorii, dozarea hormonalå, cu ulcer peptic recurent çi refractar, cu ulcer asociat cu hipertrofie pot fi eficiente. Scintigrafia intraoperatorie cu octreotid gastricå, ulcere la nivelul duodenului distal sau jejunului, nu aduce avantaje din punct de vedere al diagnosticului. ulcer la pacienÆi cu diaree, calculi renali, hipercalcemie sau Tratamentul gastrinoamelor nerezecabile include chimio- boalå pituitarå, sau o anamnezå familialå de ulcer duodenal terapie, tratament hormonal çi embolizarea arterei hepatice. sau tumori endocrine. Regimurile chimioterapice, cuprinzând streptozocina çi Un sfert pânå la o jumåtate din gastrinoame apar în asociere fluorouracilul, cu sau fårå doxorubicinå, induc, de regulå, cu sindromul MEN 1 (vezi capitolul 340). Hiperparatiroidismul råspunsuri parÆiale. Interferonul leucocitar poate determina, constituie componenta cea mai importantå a sindromului MEN 1 de asemenea, un råspuns obiectiv, în schimb octreotidul çi apare la circa 80% din pacienÆii cu aceastå formå de sindrom pare så nu fie eficient. Embolizarea arterialå hepaticå poate Zollinger-Ellison. ToÆi pacienÆii cu gastrinom trebuie investigaÆi ameliora simptomele çi durerea secundare unei tumori în vederea unui posibil sindrom MEN 1 prin måsurarea calce- hepatice. Din nefericire, nici una din aceste metode nu miei, fosfatemiei, cortizolemiei çi prolactinemiei çi prin prelungeçte durata de supravieÆuire a pacienÆilor cu boalå vizualizarea çeii turceçti. De asemenea, trebuie investigate metastaticå, care este de aproximativ 25% la 10 ani. rudele de gradul întâi ale pacienÆilor cu MEN 1. Aproximativ 80% din tumorile secretante de gastrinå se INSULINOMUL (TUMORA CELULELOR BETA) Ca- dezvoltå din insulele pancreatice, incluzând aproape toate racteristica tumorilor celulelor beta pancreatice este dezvoltarea tumorile asociate cu MEN 1 çi majoritatea sunt localizate la hipoglicemiei simptomatice, datoritå secreÆiei necontrolate nivelul capului pancreatic. Alte 10-15% din tumori au originea de insulinå (vezi capitolul 335). Insulinoamele se aflå pe în celulele G duodenale, iar restul sunt distribuite în intestinul locul doi ca frecvenÆå printre tumorile celulelor insulelor pancreatice, având o prevalenÆå raportatå de 8 x 10-7 într-o subÆire distal, stomac, splinå, ficat, ganglioni limfatici çi ovare populaÆie irlandezå neselectatå. Ele apar cel mai frecvent (chistadenom mucinos). Tumorile sunt, de regulå, mici çi între decadele a cincea çi a çaptea, deçi s-au descris cazuri la frecvent multifocale, în special atunci când sunt asociate cu toate vârstele. La copiii mici, insulinomul trebuie deosebit MEN 1. Comportamentul biologic poate fi variabil. În majori- de adenomatoza difuzå a celulelor beta çi de nesidioblastozå. tatea seriilor studiate, jumåtate pânå la douå treimi dintre Triada Whipple descrie prezentarea clasicå a insulinomului aceste tumori sunt maligne, cu metastaze în ganglionii limfatici çi cuprinde hipoglicemie à jeune, simptome de hipoglicemie çi în ficat çi, mai rar, la nivel osos. Totuçi, prevalenÆa diseminårii çi ameliorarea imediatå dupå administrarea intravenoaså de metastatice la momentul diagnosticului pare så fi scåzut, probabil glucozå. Poate fi observatå creçtere ponderalå, secundarå datoritå identificårii mai precoce a acestor tumori. Aceste probabil excesului alimentar pentru combaterea simptomelor observaÆii au implicaÆii terapeutice importante, deoarece tumorile hipoglicemiei. Actualmente, diagnosticul de insulinom se izolate au o probabilitate mai mare de curabilitate prin rezecÆie. stabileçte pe demonstrarea hipoglicemiei dupå post, în prezenÆa Gastrinoamele, ca çi celelalte tumori ale celulelor insulare unor niveluri serice normale sau crescute ale insulinei. Simpto- pancreatice, au în general o creçtere lentå, dar modul de creçtere mele secundare hipoglicemiei sunt cefaleea, vorbirea incoerentå, variazå larg, iar metastazele pot fi mult mai agresive decât tulburårile psihice, tulburårile vizuale, confuzia çi, în ultimul tumora primarå. rând, coma çi moartea. Hipoglicemia induce, de asemenea, eliberarea secundarå de catecolamine, determinând tremu- råturi, diaforezå, paloare, palpitaÆii, aritmii cardiace çi iritabilitate TRATAMENT psihicå. Datoritå eliberårii episodice a insulinei, simptomele Tratamentul sindromului Zollinger-Ellison este direcÆionat precoce sunt, de regulå, intermitente sau apar numai dupå o asupra efectelor excesului de gastrinå çi asupra tumorii primare. perioadå prelungitå de foame. Totuçi, simptomatologia se ObÆinerea unor agenÆi puternic inhibitori ai secreÆiei acide dezvoltå precoce, astfel încât tumorile sunt de obicei mici çi gastrice, cum sunt blocantele receptorilor H-2 çi omeprazolul izolate la momentul diagnosticului. În circa 10% din cazuri çi lansoprazol, inhibitori ai H +, K +-ATP-azei, au redus se întâlnesc tumori primare multiple. Alte 10% din tumori necesitatea chirurgiei gastrice la aceçti pacienÆi. PuÆinii pacienÆi sunt maligne, cu diseminare la nivelul ganglionilor limfatici care nu råspund la tratamentul medicamentos vor fi trataÆi locali çi ficatului. Ca çi gastrinoamele, insulinoamele sunt chirurgical. Totuçi, pacienÆii cu hiperparatiroidism concomitent frecvent asociate cu MEN 1 (vezi capitolele 335 çi 340), aceste trebuie supuçi unei rezecÆii paratiroidiene, înainte de a se tumori fiind mult mai probabil maligne. Tumorile extrapan- decide asupra chirurgiei gastrice, deoarece tratarea hipercalce- creatice secretante de insulinå sunt rare çi apar, de regulå, în miei permite un control mai bun al secreÆiei acide gastrice. Æesuturi pancreatice ectopice. PARTEA A ÇASEA gradul råspunsului a fost variabil.Totuçi, hipoglicemia poate 644 Oncologie çi hematologie fi agravatå prin administrare de octreotid, poate datoritå inhibiÆiei glucagonului sau a hormonului de creçtere de Diagnosticul se stabileçte prin demonstrarea hipoglicemiei cåtre acest agent. Diazoxidul, deçi frecvent eficient, poate de post çi a råspunsului neadecvat al secreÆiei de insulinå la genera reacÆii adverse, incluzând retenÆia hidrosalinå, hiper- hipoglicemie (pentru detalii vezi capitolul 335). PacienÆii tricoza çi tulburårile gastrointestinale. CombinaÆia dintre sunt supuçi postului, sub supraveghere de pânå la 72 ore, streptozocinå çi doxorubicinå constituie tratamentul chimio- urmatå, dacå este necesar, de un test de toleranÆå la efort. terapeutic de bazå în tumorile metastazate; este superioarå Majoritatea pacienÆilor cu insulinom dezvoltå hipoglicemie combinaÆiei streptozocinå-fluorouracil. Aceçti agenÆi induc în primele 24 ore, evidenÆiatå printr-un nivel seric al glucozei o remisiune obiectivå la aproximativ o jumåtate din pacienÆi sub 2,8 mmol/l (50 mg/dl) la bårbaÆi sau sub 2,5 mmol/l çi asociazå o prelungire modestå, dar semnificativå, a supra- (45 mg/dl) la femei. Totuçi, nu existå un prag precis al glicemiei vieÆuirii. PacienÆii cu tumorå rezidualå trebuie controlaÆi care så defineascå hipoglicemia, astfel încât diagnosticul de cu atenÆie, pentru surprinderea unei schimbåri a profilului insulinom va consta în demonstrarea supresiei inadecvate a hormonal, care poate afecta tratamentul. Astfel de modificåri insulinei la scåderea nivelului glicemiei. EvidenÆierea unor includ dezvoltarea unei hiperglicemii secundare unor metastaze niveluri serice crescute ale cortizolului exclude hipoglicemia secretoare de glucagon. secundarå disfuncÆei hipotalamo-hipofizo-suprarenale. Trebuie excluse, de asemenea, alte cauze de hipoglicemie de post, VIPOMUL – SINDROMUL VERNER-MORRISON; ca de exemplu, administrarea de insulinå exogenå, ingestia SINDROMUL DE DIAREE APOASÅ, HIPOPOTASEMIE, de sulfoniluree, insuficienÆa hepaticå severå çi tumorile care ACLORHIDRIE (DAHA) Verner çi Morrison au descris secretå factori de creçtere insulin-like (de exemplu, fibrosar- un sindrom constând în diaree apoaså, hipopotasemie çi coame, mezotelioame çi hemangiopericitoame). Administrarea insuficienÆå renalå, asociat cu tumori ale celulelor insulare de insulinå exogenå poate fi excluså prin determinarea titrului pancreatice non-beta. Manifestårile clinice ale acestui sindrom peptidului C al proinsulinei, care variazå, în mod normal, sunt determinate de nivelurile crescute ale peptidului vasoactiv paralel cu concentraÆia plasmaticå a insulinei. Deoarece intestinal (VIP) secretat de aceste tumori. VIPoamele constituie administrarea de insulinå suprimå secreÆia endogenå de insulinå, aproximativ 2% dintre tumorile gastroenteropancreatice çi determinarea unor titruri normale sau crescute ale peptidului au o prevalenÆå de aproximativ 1 x 10-7 în populaÆia irlandezå C infirmå posibilitatea administrårii exogene de insulinå. În studiatå. Manifestårile VIPoamelor constau în diaree secretorie, plus, serul prezintå deseori un raport crescut între proinsulinå astenie profundå, hipopotasemie çi hipoclorhidrie. Volumul çi insulinå. O valoare peste 20 a acestui raport constituie un scaunelor este mai mare de 3 l/zi la majoritatea pacienÆilor, indiciu important de insulinom. Nivelurile serice ale sulfonilureei iar, de regulå, apare o acidozå fårå deficit anionic, ca rezultat trebuie så fie crescute dacå hipoglicemia hiperinsulinemicå al pierderii fecale de ioni. Alte anomalii electrolitice sunt a fost provocatå prin consumul acestui tip de agenÆi. Un raport hipercalcemia, la aproximativ douå treimi dintre pacienÆi, çi normal glicemie/insulinemie exclude insuficienÆa hepaticå hipofosfatemia. Aproximativ o jumåtate din pacienÆi dezvoltå çi tumorile care secretå factori de creçtere insulin-like. hiperglicemie, rezultatå prin glicogenoliza hepaticå induså de hipopotasemie çi de VIP, iar o cincime din pacienÆi prezintå eritem cutanat. Cu toate cå majoritatea simptomelor pot fi TRATAMENT reproduse prin perfuzie intravenoaså de VIP exogen, aceste Odatå diagnosticul de hiperinsulinemie stabilit, pentru tumori conÆin çi alÆi hormoni peptidici, cum sunt peptidul menÆinerea glicemiei la un nivel normal este necesar un histidinå-metioninå (PHM) înrudit cu VIP, somatostatinå, tratament acut, prin perfuzarea intravenoaså de glucozå. heloderminå çi neurotensinå, fiecare dintre acestea contribuind AgenÆii hiperglicemianÆi ca diazoxidul, blocanÆii receptorilor la manifestårile clinice prezentate de fiecare pacient în parte. beta-adrenergici çi fenitoina pot fi utilizaÆi pentru menÆinerea Diagnosticul se bazeazå pe demonstrarea unor niveluri plasma- glicemiei, dar efectele acestora sunt variabile çi se pot menÆine tice mari ale VIP, în condiÆiile unui volum al scaunului de numai pe perioade scurte. Octreotidul inhibå frecvent secreÆia peste 1 l/zi. Creçteri mai mici ale nivelurilor VIP apar la de insulinå a acestor tumori çi poate fi un agent eficient în pacienÆii cu insuficienÆå hepaticå çi ischemie intestinalå. tratamentul acut. Tratamentul definitiv se realizeazå prin VIPoamele sunt cele mai frecvente tumori pancreatice. rezecÆie chirurgicalå. Deoarece insulinoamele sunt, de regulå, Spre deosebire de gastrinoame çi insulinoame, VIPoamele mici (majoritatea au diametrul < 2 cm), doar o jumåtate cresc frecvent la dimensiuni mari înainte de a deveni manifeste dintre acestea sunt detectate la TC. Tehnicile de contrast clinic. În medie, dimensiunea acestor tumori la momentul bifazic (arterial çi parenchimal) måresc întrucâtva sensibilitatea diagnosticului depinde numai de masa celulelor tumorale TC. Ultrasonografia endoscopicå detecteazå 80-90% dintre pancreatice nefuncÆionale. Cu toate cå prezintå o creçtere tumori. Angiografia cu recoltare selectivå de sânge venos lentå, VIPoamele sunt, de regulå, maligne. Aproximativ trei pentru determinarea insulinei are o sensibilitate de 80%, cincimi sunt metastazate în momentul diagnosticului. Majoritatea iar palparea în cursul laparotomiei detecteazå 80-90% din VIPoamelor sunt localizate la nivelul corpului sau al cozii tumori. Tumorile detectate la intervenÆia chirurgicalå trebuie pancreasului. PuÆine cazuri observate au fost asociate cu MEN 1. rezecate. EficienÆa intervenÆiei se monitorizeazå prin deter- Totuçi, nu existå o relaÆie constantå între cele douå sindroame. minarea intraoperatorie a nivelului glucozei serice. Dacå Între 10-15% dintre tumorile secretante de VIP au originea nu sunt tumori detectabile, se efectueazå pancreatectomia în celulele neurosecretoare ale mucoasei intestinale, iar puÆine distalå în trepte, pânå când secÆiunile congelate ale Æesuturilor sunt ganglioneuroblastoame, mastocitoame, feocromocitoame obÆinute çi/sau determinårile sanguine au aråtat cå întreaga sau carcinoame pulmonare cu celule mici. tumorå a fost eliminatå. Dacå nu se gåseçte nici o tumorå sau dacå sunt prezente tumori multiple, pancreatectomia se limiteazå la 70-80%, pentru a se påstra funcÆiile pancreatice TRATAMENT digestive çi endocrine. Tratamentul constå în extirparea chirurgicalå, atunci când PacienÆii cu boalå metastaticå çi cei la care insulinomul este posibilå. Totuçi, metastazele pot împiedica aceastå metodå. nu a putut fi îndepårtat prin pancreatectomie, pot fi trataÆi Evaluarea preoperatorie trebuie så cuprindå TC, pentru frecvent cu agenÆi hiperglicemianÆi de tipul octreotidului localizarea tumorilor çi a posibilelor metastaze. Pe lângå sau diazoxidului. Într-un studiu, toÆi cei çapte pacienÆi cu tratamentul de susÆinere cu lichide çi electroliÆi, prednisonul insulinom au råspuns la terapia cu octreotid, cu toate cå este deseori eficient în reducerea volumului diareei, în ciuda lipsei influenÆårii nivelului seric al VIP. Octreotidul inhibå CAPITOLUL 95 Tumori endocrine ale tractului gastrointestinal çi ale pancreasului 645 secreÆia VIP çi amelioreazå simptomatologia la majoritatea pacienÆilor. VIPoamele produc deseori simptome secundare dimensiunii tumorii înseçi. IntervenÆia chirurgicalå poate permite supravieÆuiri prelungite, chiar în multe cazuri de tumori fi indicatå pentru a ameliora simptomele locale sau pentru diseminate. a extirpa o tumorå unicå, iniÆial, mare. La pacienÆii cu boalå SOMATOSTATINOMUL Tumorile secretante de soma- metastaticå, chimioterapia çi embolizarea arterialå hepaticå tostatinå sunt cel mai recent grup identificat, asociind un aduc beneficiul cel mai mare în ceea ce priveçte suferinÆa sindrom clinic bine definit. Triada clasicå a somatostatinomului tumoralå. Regimurile combinate conÆinând streptozocinå cuprinde diabet zaharat, steatoree çi litiazå coledocianå. Aceste çi doxorubicinå sau streptozocinå çi fluorouracil constituie simptome derivå din acÆiunile inhibitorii generale ale soma- chimioterapia cea mai eficientå, inducând remisiuni obiective tostatinei, cuprinzând inhibarea eliberårii de insulinå, a secreÆiei parÆiale la aproximativ 90% din cazuri. pancreatice enzimatice çi de bicarbonat çi, respectiv, a motilitåÆii veziculei biliare. Diabetul este, de regulå, moderat, iar în GLUCAGONOMUL În 1996, McGovern a descris un câteva cazuri s-a observat chiar hipoglicemie, probabil datoratå sindrom rar, cu diabet zaharat çi eritem necrolitic migrator, secreÆiei concomitente çi a altor peptide. Somatostatinoame asociat cu o tumorå de celule insulare pancreatice. ObservaÆia individuale pot så secrete insulinå, calcitoninå, gastrinå, VIP, cå aceste tumori secretå cantitåÆi mari de glucagon sugereazå ACTH, prostaglandine, substanÆå P, motilinå çi glucagon. cauza diabetului çi faptul cå acest peptid este råspunzåtor PacienÆii cu somatostatinoame pot dezvolta, de asemenea, çi de alte manifeståri ale bolii. Cu toate cå aceste tumori hipoclorhidrie, scådere ponderalå çi hipertensiune paroxisticå. sintetizeazå çi secretå mai multe tipuri de peptide suplimentare, Aproximativ 60% din somatostatinoamele descrise sunt ca de exemplu, polipeptidul pancreatic, somatostatina, gastrina localizate la nivelul pancreasului. Cel de-al doilea sediu ca çi insulina, principala caracteristicå este hiperglucagonemia. frecvenÆå este intestinul subÆire, cu toate cå tumorile intestinale Glucagonoamele sunt caracteristic tumori unice, mari çi cu prezintå titruri serice de somatostatinå mai reduse çi sunt, creçtere lentå. Peste 75% dintre acestea au metastazat deja de regulå, asimptomatice. Ca çi glucagonoamele çi VIPoamele, în momentul diagnosticului, cel mai frecvent la nivel hepatic aceste tumori sunt de obicei unice, mari çi metastazate deja çi osos. S-au raportat asocieri ale glucagonoamelor cu MEN 1 în momentul diagnosticului. Nu s-a raportat asocierea soma- (vezi capitolul 340). Un nivel plasmatic al glucagonului tostatinoamelor cu MEN 1. În mod curios, asocierea ocazionalå > 1000 ng/l (> 1000 pg/ml) în perioadå de repaus alimentar cu feocromocitomul, cu pete tegumentare „café au lait“ çi stabileçte diagnosticul. Creçteri mai modeste ale glucagonului neurofibromatoza sugereazå o posibilå asociere cu MEN tipul plasmatic pot apårea în cetoacidoza diabeticå, insuficienÆa 2b (vezi capitolul 340). Au fost descrise carcinoame bronho- renalå, insuficienÆa hepaticå, septicemie, postul prelungit pulmonare cu celule mici, carcinoame tiroidiene medulare, çi în enteropatia prin sensibilitate la gluten. Sunt frecvente feocromocitoame çi paraganglioame secretante de somatostatinå. hipocolesterolemia çi hipoaminoacidemia, cu valori serice TUMORI FUNCæIONALE MIXTE ALE CELULELOR ale alaninei, glicinei çi serinei, de regulå, sub 25% faÆå de INSULARE PANCREATICE Pe lângå bolile descrise normal. Glucagonomul poate fi diferenÆiat de alte sindroame anterior, tumorile celulelor insulare au fost asociate cu numeroase hiperglucagonemice prin absenÆa scåderii concentraÆiei de alte simptome secundare excesului hormonal, incluzând acrome- glucagon de cåtre glucozå çi absenÆa creçterii concentraÆiei galie (hormon de creçtere sau hormon eliberator al hormonului de glucagon de cåtre argininå. de creçtere), hipercalcemie (peptid parathormon-like), diaree ErupÆia tegumentarå caracteristicå glucagonomului este çi diabet zaharat (neurotensinå) çi sindrom Cushing (factor eritematoaså, extensivå, reliefatå, uneori buloaså, uneori eliberator al corticotropinei sau corticotropina hipofizarå). psoriaziformå sau alteori acoperitå de cruste. Este localizatå SecreÆia de ACTH, singur sau alåturi de alte peptide, de cåtre în principal pe faÆå, abdomen, perineu çi extremitåÆile distale. tumorile celulelor insulare, pare a fi un marker al agresivitåÆii Dupå rezoluÆie, regiunile erupÆiei acute råmân, de regulå, bolii. indurate çi hiperpigmentate. PacienÆii pot prezenta, de asemenea, TUMORI NEFUNCæIONALE ALE CELULELOR IN- glositå, stomatitå, cheilitå angularå, unghii distrofice çi subÆierea SULARE PANCREATICE (Vezi çi capitolul 94) Peste 15% pårului. Diabetul este, de regulå, uçor sau asimptomatic çi din tumorile celulelor insulare pancreatice nu sunt asociate se poate manifesta numai ca o anomalie a testului de toleranÆå unui sindrom secundar excesului hormonal definit. Cu toate la glucozå oralå. Nu a fost descriså cetoacidoza. Scåderea acestea, multe dintre aceste tumori nefuncÆioale ale celulelor ponderalå, hipoaminoacidemia, anemia çi boala tromboflebiticå insulare sintetizeazå çi secretå unul sau mai multe peptide pot apårea în asociere cu acest sindrom. Asocierea cauzalå reglatoare, incluzând polipeptidul pancreatic, substanÆa P çi între hiperglucagonemie çi boala cutanatå a fost greu de motilina. Odatå cu obÆinerea unor reactanÆi din ce în ce mai demonstrat, ducând la speculaÆia cå erupÆia cutanatå ar fi buni pentru testele radioimunoenzimatice çi cele imuno- rezultatul unor deficite nutriÆionale. La unii pacienÆii, erupÆia histochimice, produsele proteice vor putea fi precizate pentru råspunde la administrarea oralå de zinc sau la cea intravenoaså din ce în ce mai multe dintre aceste tumori. Multe tumori se de soluÆii de aminoacizi sau acizi graçi esenÆiali. Terapia cu comportå într-un mod similar. Ele au originea, de cele mai octreotid a condus, de asemenea, la rezultate bune. Totuçi, multe ori, la nivelul capului çi cozii pancreatice çi sunt frecvent simptomatologia dermatologicå revine frecvent dupå fiecare mari (5-10 cm în diametru) la momentul diagnosticului. dintre aceste abordåri terapeutice. Manifestårile clinice cele mai frecvente sunt durerea abdominalå, Deoarece tumora este, de regulå, mare çi este localizatå icterul, o maså tumoralå palpabilå, indispoziÆie digestivå çi numai la nivel pancreatic, este uçor de evidenÆiat prin TC, hemoragia din varice esofagiene sau gastrice (secundarå ecografie sau arteriografie. Tratamentul chirurgical este curativ compresiei venei splenice). Deçi au o creçtere lentå, cel puÆin pentru aproximativ 30% dintre pacienÆi. RezecÆia este aplicatå jumåtate dintre aceste tumori prezintå metastaze ganglionare tot mai frecvent pentru ameliorarea simptomatologiei tumorale. limfatice sau hepatice. IntervenÆia chirurgicalå cu scop curativ În ciuda unor råspunsuri obiective ocazionale, încercårile poate fi realizatå în 20% din cazuri. Restul cazurilor råspund chimioterapice cu asocieri între streptozocinå, fluorouracil, slab la chimioterapie. Streptozocina, asociatå sau nu cu doxorubicinå çi dacarbazinå, octreotid çi interferon alfa (leuco- fluorouracil, induce råspunsuri obiective la aproximativ 60% citar) au demonstrat un impact redus. Ca çi pentru celelalte dintre pacienÆi. SupravieÆuirea la 5 ani este de aproximativ tumori descrise în acest capitol, embolizarea arterei hepatice, 40% la pacienÆii cu acest tip de tumori, prezentând multe chimioembolizarea, crioterapia çi instilarea directå de etanol cazuri cu duratå de supravieÆuire lungå, în ciuda prezenÆei pot ameliora simptomele. Din fericire, creçterea lentå a tumorii unor metastaze cunoscute. PARTEA A ÇASEA renal çi 2% în ureter sau uretrå. Datoritå tendinÆei mari de 646 Oncologie çi hematologie recidivå, aceste tumori necesitå monitorizare prin cistoscopie çi/sau biopsie. Cancerul de vezicå urinarå este a patra cauzå BIBLIOGRAFIE de mortalitate prin neoplazie la bårbat çi a noua la femei, TUMORILE ÇI SINDROMUL CARCINOID estimându-se cå în 1996 vor fi 52900 de noi cazuri (38300 E RICKSSON B, O BERG K: Peptide hormones as tumor markers in la bårbaÆi çi 14600 la femei), precum çi 11700 decese (7800 neuroendocrine gastrointestinal tumors. Acta Oncol 30:477, 1991 la bårbaÆi çi 3900 la femei). Vârsta medie de diagnosticare GODWIN JD: Carcinoid tumors: An analysis of 2837 cases. Cancer 36:560, 1975 este 65 de ani. J OENSUU H et al: Treatment of metastatic carcinoid tumor with EPIDEMIOLOGIE Perioada lungå de latenÆå între expu- recombinant interferon-alpha. Eur J Cancer 28A:1650, 1992 nerea la un agent carcinogen çi debutul clinic al afecÆiunii KVOLS LK et al: Treatment of the malignant carcinoid syndrome: îngreuneazå mult stabilirea etiologiei. Se estimeazå cå 25% Evaluation of a long-acting somatostatin analogue. N Engl J din cancerele manifestate la bårbaÆi sunt legate de expunerea Med 315:663, 1986 MOERTEL CG et al: Carcinoid tumor of the appendix: Treatment profesionalå la agenÆi carcinogeni çi 50% sunt cauzate de and prognosis. N Engl J Med 317:1699, 1987 fumat. Perioada în care pacientul a fumat este elementul cheie NORHEIM I et al: Malignant carcinoid tumors: An analysis of 103 în determinarea riscului de neoplazie, risc ce persistå pânå patients with regard to tumor localization, hormone production, la 10 ani de la întrereuperea fumatului. Principalii compuçi and survival. Ann Surg 206:115, 1987 chimici ce cresc riscul neoplaziei sunt hidrocarburile aromatice P ERRY RR, VINIK AI: Endocrine tumors of the gastrointestinal tract. Annu Rev Med 47:57, 1996 policiclice de tipul 2-naftilaminei, 4-aminodifenil çi benzidina. RUSNIEWSKI P et al: Treatment of the carcinoid syndrome with the Detoxifierea lor se face prin acetilare, iar acetilatorii lenÆi long-acting somatostatin analogue lanreotide. Gut 39:279, 1996 cresc riscul cancerului de vezicå urinarå. Persoanele ce lucreazå S AINI A, W AXMAN J: Management of carcinoid syndrome. Postgrad în prelucrarea aluminiului çi a difenilpoliclorinaÆilor precum Med 67:506, 1991 çi coçarii çi cei ce lucreazå în curåÆåtoriile uscate sunt supuçi THORSON A et al: Malignant carcinoid of the small intestine with metastases to the liver, valvular disease of the right side of the riscului de neoplazie. Factorii din dietå implicaÆi sunt consumul heart, peripheral vasomotor symptoms, bronchoconstriction, and crescut de carne pråjitå çi gråsimi, vitamina A, din contrå, an unusual type of cyanosis: A clinical and pathologic syndrome. având efect protector. Administrarea prelungitå a ciclofosfamidei Am Heart J 47:795, 1954 creçte de nouå ori riscul de îmbolnåvire, în timp ce infecÆia TUMORILE CELULELOR INSULARE cu Schistostoma haematobium este asociatå cu creçterea riscului BIESMA B et al: Recombinant interferon alpha-2b in patients with de carcinom cu celule scuamoase (70%) çi cu celule tranziÆionale metastatic apudomas: Effect on tumors and tumor markers. Br J (30%). Cancer 66:850, 1992 BLOOM SR, P OLAK JM: Glucagonoma syndrome. Am J Med 82(Suppl ASPECTE CHIMICE, DIAGNOSTIC ÇI STADIALI- 5B):25, 1987 ZARE Hematuria este primul semn în cancerul de vezicå BOSTWICK DG et al: Expression of opioid peptides in tumors. N urinarå, fiind prezent la 80-90% din pacienÆi, çi e urmatå de Engl J Med 317:1439, 1987 polakiurie çi disurie. În funcÆie de localizarea tumorii, obstrucÆia GIBRIL F et al: Somatostatin receptor scintigraphy¾its sensitivity ureteralå poate determina dureri în flancuri sau disconfort. compared with that of other imaging methods in detecting primary and metastatic gastrinomas. A prospective study. Ann Intern Med Mai rar, pot apare simptome legate de metastaze. Screeningul 125:26, 1996 pacienÆior cu hematurie, asimptomatici creçte probabilitatea GORDEN P et al: Somatostatin and somatostatin analogue (SMS 201-995) diagnosticului precoce al neoplaziei, dar nu influenÆeazå supra- in treatment of hormone-secreting tumors of the pituitary and vieÆuirea. Vezica urinarå este cea mai frecventå surså de gastrointestinal tract and nonneoplastic diseases of the gut. Ann hematurie macroscopicå (~40%), dar cistitele benigne (22%) Intern Med 110:35, 1989 KLEIN S et al: In vivo assessment of the metabolic alterations in sunt ceva mai frecvente decât cancerul de vezicå (15%) (vezi glucagonoma syndrome. Metabolism 41:1171, 1992 capitolul 48). Hematuria microscopicå este cel mai des de KREIS GJ: VIPoma syndrome. Am J Med 82(Suppl 5B):37, 1987 cauzå prostaticå (25%); în cancerul de vezicå acest semn KVOLS LK et al: Treatment of metastatic islet cell carcinomas with apare doar la 2% din pacienÆi. Evaluarea hematuriei sau a a somatostatin analogue (SMS 201-995). Ann Intern Med 107:162, 1987 unei posibile tumori de vezicå urinarå necesitå examen citologic, MOERTEL CG et al: Streptozocin-doxorubicin, streptozocin-fluorouracil vizualizarea tractului urotelial prin sonografie sau pielogramå or chlorozocin in the treatment of advanced islet cell carcinoma. intravenoaså, precum çi cistostopic. Evaluarea endoscopicå N Engl J Med 326:519, 1992 presupune examinarea sub anestezie pentru localizarea unei OBERG K: Neuroendocrine gastrointestinal tumours. Ann Oncol 7:453, tumori eventual palpabile. Prin inserÆia unui endoscop flexibil 1996 VINIK AI et al: Somatostatinomas, PPomas, neurotensinomas. Semin în vezicå çi irigarea acesteia se pot decela celule maligne. Oncol 14:263, 1987 Se va efectua examenul bioptic al suprafeÆelor, zonelor anormale, WYNICK D et al: Symptomatic secondary hormone syndromes in încercându-se rezecÆia tuturor tumorilor vizibile. Îndepårtarea patients with established malignant pancreatic endocrine tumors. tumorilor este esenÆialå atât în scop diagnostic, cât çi terapeutic, N Engl J Med 319:605, 1988 ea cuprinzând çi o porÆiune din stratul muscular, pentru a aprecia gradul de invazie. Odatå cu retragerea endoscopului se examineazå çi uretra. Pentru evaluarea afecÆiunilor de tract superior se foloseçte cateterizarea selectivå a ureterelor cu examinare retrogradå. Tomografia computerizatå (TC) çi RMN pot fi utilizate 96 Howard I. Scher, Robert J. Motzer pentru diferenÆierea tumorilor extinse în Æesutul adipos perive- zical (T3b) sau în structurile adiacente precum prostata çi CANCERUL DE VEZICÅ vaginul (T4), de tumorile care nu se extind (T3a), ca çi stabilirea URINARÅ ÇI RENAL gradului de invazie ganglionarå regionalå (N+). Nici o tehnicå nu poate stabili cu precizie gradul de invazie în peretele vezical. CANCERUL DE VEZICÅ URINARÅ PrezenÆa metastazelor la distanÆå e confirmatå de CT abdominal, radiografia toracicå sau scintigrama osoaså. Necesitatea acestor Epiteliul de tranziÆie delimiteazå tractul urinar, începând cu investigaÆii se bazeazå în parte pe aprecierea gradului de invazie pelvisul renal, cuprinzând ureterul, vezica urinarå çi 2/3 localå a tumorii. proximale ale uretrei. În treimea distalå a uretrei predominå Stadializarea se face prin sistemul TNM (tumorå, adenopatie, epiteliul scuamos. Carcinoamele pot apare în toate cele 4 metastazå), Æinând cont de aspectele clinice (figura 96-1). În localizåri, 90% dezvoltându-se în vezica urinarå, 8% în pelvisul general, tumorile în stadiul T1 sau mai mic se rezolvå endoscopic, în timp ce cele ce invadeazå în stratul muscular presupun ca intervenÆie standard îndepårtarea chirurgicalå a vezicii urinare. PATOLOGIE În America de Nord, 90-95% din tumorile de vezicå urinarå sunt ale epiteliului de tranziÆie; tumorile scuamose pure (cu cheratinizare) reprezintå 3%; adenocarcinoamele 2% çi tumorile cu celule mici (cu sindroame paraneo- plazice) mai puÆin de 1%. Adenocarci- noamele se dezvoltå din domul vezical în ligamentul uraca sau în Æesuturile periu- retrale. Unele au aspecte histologice patog- nomonice. Limfoamele çi melanoamele sunt rare. 75% din tumori sunt superficiale, 20% au invazie muscularå çi 5% sunt deja metastaze. Dintre leziunile superficiale, cel mai frecvent subtip histologic este cel cu celule de tranziÆie cu aspect papilar. Aceastå leziune este foarte friabilå, are tendinÆå de sângerare çi risc mare de recu- renÆå. Progreseazå rar spre forme invazive çi rapid letale. Prin contrast, carcinomul in situ (CIS) este o tumorå cu grad crescut ce se crede a fi precursor al formelor cu invazie muscularå. Aspectul histologic furnizeazå infor- maÆii asupra prognosticului. Leziunile de gradul I (tumorile înalt diferenÆiate) progre- seazå rar spre un stadiu mai avansat. Prin contrast, tumora T3 gradul III are risc mare de progresie. Riscul de recurenÆå al tumo- rilor în localizårile primare sau la distanÆå se coreleazå cu numårul çi dimensiunea leziunilor, aspectul creçterii, afectarea uretei prostatice, carcinomul in situ, ca çi prezenÆa hidronefrozei. FIGURA 96-1 Clasificarea clinicå a neoplasmelor de vezicå urinarå. [Adaptat dupå W.R. PATOGENIA Analizele de geneticå Fair et al, Cancer of the bladder, în Cancer: Principles and Practice of Oncology, ed. a 4-a, VT De Vita, Jr., et al (eds) Philadelphia, Lippicott, 1993] molecularå a tumorilor de diferite grade çi stadii aratå prezenÆa de aberaÆii cromo- zomiale primare, asociate cu dezvoltarea tumorii çi anomalii factorul de creçtere epidermicå çi tirozin-kinazei corespunzåtoare secundare legate de progresia bolii spre un stadiu mai avansat. HER-2 /neu. Activårile mutaÆiilor oncogenelor (ex.: ras) sunt Date recente sugereazå cå tumorile superficiale care tind så rare. recidiveze fårå invazie, ca çi cele care tind så invadeze çi så metastazeze, sunt determinate de modificåri genetice distincte (tabel 96-1). TRATAMENT Afectarea braÆului lung al cromozomului 13, inclusiv a Alegerea tratamentului se bazeazå pe gradul de extindere genei retinoblastonului 13q14, este mai frecventå în tumorile al bolii: superficialå, invazivå, metastaticå. Tumorile super- ce invadeazå musculara. DeleÆii ale 17p (locusul p 53), 18q ficiale se trateazå prin rezecÆie endoscopicå, cu sau fårå (locusul DCC) çi gena RB sunt mai frecvente în leziunile tratament intravezical. Odatå fåcutå dovada formei invazive, invazive, în timp ce deleÆiile 9q apar precoce çi frecvent în tratamentul standard este îndepårtarea chirurgicalå a vezicii. leziunile recurente Ta çi T1. DeleÆiile 3p çi 5q prevaleazå în Chimioterapia sistemicå se face în funcÆie de aspectele tumorile invazive, lipsind în cele superficiale. Rata de supravie- patologice descoperite chirurgical. În tratarea formelor cu Æuire a pacienÆilor cu forme invazive, cårora le lipseçte gena metastaze se aplicå chimioterapie combinatå. RB, este mai scåzutå decât la cei cu leziuni RB pozitive. În Tumorile superficiale Terapia intravezicalå se aplicå mod similar, hiperexprimarea p 53 este asociatå cu o creçtere pentru eradicarea tumorii sau, mai frecvent, ca adjuvant a riscului de progresie çi de deces la pacienÆii în stadiul Ta, sau în profilaxia recurenÆei postrezecÆie endoscopicå. Deçi T1, CIS. În plus, prin pierderea genelor de supresie tumoralå, rezecÆia transuretralå este eficientå în eradicarea tumorii cancerele de vezicå urinarå hiperexprimå receptorii pentru la 80% din pacienÆi, 30-80% din pacienÆi fac recurenÆå, progresia çi invazia apårând la peste 30% dintre ei. IndicaÆiile pentru terapia intravezicalå variazå, dar tratamentul este, Tabelul 96-1 în general, acceptat la pacienÆii cu patru sau mai multe AberaÆii cromozomiale în cancerul de vezicå urinarå recidive într-un an, implicarea a mai mult de 40% din suprafaÆa AberaÆia cromozomialå FrecvenÆa, % Fenotip vezicii, CIS difuz sau tumorå în stadiul T1. Administrarea de BCG (Calmette-Guérin) este consideratå tratament standard, Pierderea unui fragment sau 55 Recådere a întregului cromozom 9 superficialå dar çi unii agenÆi chimioterapici, precum doxorubicina çi DeleÆie 17p (±mutaÆie în p53) 40 Invaziv mitomicina C, pot fi eficace. BCG reduce rata de recurenÆå DeleÆie 11p 40 Invaziv cu 40-45% comparativ cu administrarea prin instilaÆie a DeleÆie 13q 20 Invaziv drogurilor (8-18%). Semnele de toxicitate asociate terapiei SURSA: Gordon-Cardo et al, cu permisiune. intravezicale includ: iritaÆii locale, disurie, dermatitå de PARTEA A ÇASEA Tabelul 96-3 648 Oncologie çi hematologie Chimioterapice cu acÆiune asupra cancerelor tractului urotelial contact (la mitomicina C), relativ frecvent. Rar, tratamentul Nr. råspun- Procent de 95% interval cu BCG poate cauza infecÆii sistemice ce necesitå tratament suri/ responsi- de siguranÆå, Agentul Nr. trataÆi vitate % antituberculos. Toxicitatea evidentå a BCG apare la mai puÆin de 6% din pacienÆi. Cisplatin 200/706 28 26-32 Metotrxat 8/236 45 37-50 Dupå tratamentul iniÆial, pacientul este reexaminat la interval Doxorubicin 47/274 17 13-22 de 3 luni. Cei cu tumori persistente sau recidive pot fi supuçi Vinblastin 6/38 16 4-28 unei terapii mai agresive, ce include çi cistectomia. RecurenÆa Ifosfamid 28/101 28 19-37 se poate manifesta extravezical, de-a lungul tractului urotelial, Nitrat de galiu 9/29 29 13-45 incluzând ureterul distal çi/sau uretra, conform unui concept Paclitaxel 11/26 42 23-61 de „modificare a câmpului“ în carcinogeneza vezicii urinare. Tumorile infiltrate muscular Dacå tumora invadeazå stratul muscular, procedura terapeuticå standard este îndepår- Utilizarea unor combinaÆii de droguri, în special cele bazate tarea chirurgicalå a întregului organ – cistectomie totalå. pe cisplatin, a dat rezultate bune în 70% din cazuri, la 20% În 5-10% din cazuri e posibilå doar cistectomie parÆialå. din aceçtia remisia fiind completå. Terapia standard stabilitå Rar se practicå numai rezecÆia transuretralå. La bårbaÆi prin trialuri terapeutice constå în regimul M-VAC [methotrexat, cistectomia radicalå implicå îndepårtarea vezicii urinare, vinblastin, doxorubicin (Adriamicinå) çi cisplatin]. Alternativ a prostatei, veziculelor seminale, ductului deferent proximal se poate folosi regimul CMV (cisplatin, metotrexat, vin- çi a uretrei proximale, cu o porÆiune de Æesut adipos çi peritoneu. blastin). În general, pacienÆii cu o singurå staÆie ganglionarå Dacå se conservå nervii erectori, responsabili de capacitatea implicatå au o evoluÆie favorabilå faÆå de cei cu metastaze erectilå, aceastå funcÆie se påstreazå. La femei, rezecÆia viscerale sau osoase. PacienÆii cu reacÆii adverse, cu stare include îndepårtarea vezicii, uretrei, trompelor, ovarelor, generalå alteratå, cu metastaze viscerale sau osoase se vindecå peretelui anterior al vaginului çi fasciei înconjuråtoare. rar doar cu chimioterapie. În aceste cazuri, media de supra- Adenopatiile se examineazå pe secÆiuni conservate la gheaÆå. vieÆuire este de 6 luni, cu o toxicitate terapeuticå excesivå. Dacå se confirmå diseminarea se renunÆå la cistectomie, O supravieÆuire pe termen mai lung s-a raportat la 10-15% cu excepÆia situaÆiei în care este necesarå o intervenÆie pentru dintre pacienÆii cu metastaze çi la 20-25% din pacienÆii cu ameliorarea simptomelor. Aceastå operaÆie constituie o adenopatie unicå nerezecabilå. Aproximativ 20-40% dintre intervenÆie chirurgicalå majorå, fiind necesarå o verificare pacienÆi fac neutropenie febrilå, datoratå efectului toxic medicalå potrivitå. hematologic. Afectåri ale mucoaselor s-au descris la 10-20% Jetul urinar se direcÆioneazå printr-o deschidere la piele din pacienÆi, precum çi afectare renalå çi auditivå, însoÆitå (procedura Bricker) sau se creazå un rezervor de joaså presiune, de neuropatie perifericå. Alopecia este constantå; astenia folosind un segment de anså intestinalå detubularizatå, necesitå uneori reevaluarea dozelor. La pacienÆii cu recådere anastomozat fie cu pielea (Koch), fie cu uretra (Mainz sau dupå chimioterapia de primå linie, s-a observat eficienÆa Indiana). Dacå se practicå anastomoza cu uretra, pacientul la galium-nitrat, ifosfamidå, gemcitabinå, 5-fluorouracil, urineazå normal. Rezervoarele ataçate la tegumente necesitå în diferite combinaÆii, çi taxan. Sunt grupuri de cercetåtori cateterizare intermitentå. ContraindicaÆiile pentru rezervor ce studiazå combinaÆii ale acestor agenÆi (VIG – vinblastin, ataçat la piele includ carcinomul de uretrå prostaticå. Metoda ifosfamidå çi galium-nitrat sau ITP – ifosfamidå, paclitaxel cu ansa ilealå este cea mai eficientå. Dacå s-a utilizat segment çi cisplatin) ca terapii iniÆiale. de anså jejunalå, s-a constatat prezenÆa unui sindrom carac- Chimioterapia în boala invazivå Chimioterapia a fost terizat prin acidozå hipocloremicå, hiperpotasemie çi uremie. incluså, de asemenea, în tratamentul cancerului de vezicå AfecÆiunile intestinale asociate, precum boala Crohn çi colitele urinarå fie înaintea (neoadjuvant), fie dupå (adjuvant) iniÆierea ulceroase, exclud utilizarea intestinului. terapiei locale la pacienÆii cu risc mare de metastaze. Ea Rata de supravieÆuire la 5 ani variazå invers proporÆional s-a utilizat fie singurå, fie asociatå iradierii în scopul conservårii cu profunzimea invaziei çi statusul adenopatiilor. Rata de vezicii urinare. Studii nerandomizate pentru faza a doua supravieÆuire la 5 ani este de 70% pentru cei cu boalå în au aråtat cå proporÆia remisiei variazå invers proporÆional stadiul II (T2/3a) çi de 50% pentru cei în stadiul T3b fårå cu stadiul tumoral-T, într-o proporÆie cumulativå de 20-25%, adenopatii, de pânå la 35% pentru cei cu o adenopatie çi atunci când vezica se îndepårteazå çi se examineazå anatomo- de 10% pentru cei cu çase sau mai multe adenopatii. Tabelul patologic. Nu s-a semnalat încå un beneficiu prin utilizarea 96-2 ilustreazå care este rata de supravieÆuire dupå intervenÆia neoadjuvantelor. chirurgicalå çi în funcÆie de gradul invaziei. În unele Æåri, O alternativå constå în cistectomie çi, în funcÆie de aspectele terapia standard constå în iradierea externå; în Statele Unite, intraoperatorii, se aplicå sau nu chimioterapia. IndicaÆiile aceastå terapie este rezervatå pacienÆilor cårora nu li se pentru chimioterapie includ prinderea ganglionarå, extensia practicå cistectomia. La 5 ani de la tratamentul cu 5000-7000 extravezicalå a tumorii sau invazia vascularå pe piesa opera- Gy, rata de supravieÆuire este de 30-45%. torie. Adoptarea acestei conduite pare a fi beneficå, prin Determinårile metastatice În aceastå categorie se includ creçterea ratei de supravieÆuire. MulÆi comparå strategiile pacienÆii ce au metastaze în momentul diagnosticului, precum terapeutice în care chimioterapia precede sau succede trata- çi cei ce fac metastaze dupå terapie localå. Tumorile uroteliului mentului chirurgical în momentul recurenÆei. Nici una din sunt chimiosensibile çi existå o serie de agenÆi care determinå aceste conduite nu este definitivå çi nu existå un lot suficient regresia lor în 20-30% din cazuri, în scurt timp (tabel 96-3). de studiu. Conservarea vezicii urinare Existå o serie de grupuri Tabelul 96-2 ce studiazå strategiile privind conservarea vezicii urinare SupravieÆuirea în funcÆie de stadiul bolii în formele avansate. Cei mai mulÆi utilizeazå un tratament ce presupune rezecÆie transuretralå agresivå, urmatå de Procentul de supravieÆuire la 5 ani, în funcÆie de stadiu chimioterapie sistemicå, singurå sau în asociere cu iradiere P2 P3a P3b N+ externå. Decizia de a låsa vezica pe loc se bazeazå pe råspunsul 62-83 50-74 15-57 4-35 la tratament. Kaufman çi colaboratorii au întreprins un studiu SURSÅ: H. Scher, modificat; Principle and Practice of Oncology, 5th privind efectul administrårii a 2 cicluri de CMV, 4000 cGy ed. VF DeVita et al(eds.) Philadelphia, Lippincott, 1997. prin iradiere externå çi cisplatin. PacienÆii ce nu råspund la tratament au indicaÆie de cistectomie. La 4 ani, 45% din CAPITOLUL 96 Cancerul de vezicå urinarå çi renal 649 pacienÆi tråiau, fårå semne de recidivå. Chiar dacå påstrarea vezicii este o conduitå posibilå, este importantå monitorizarea continuå a acestor pacienÆi. Aceastå metodå terapeuticå trebuie Tabelul 96-4 abordatå Æinând seama de faptul cå nu s-a demonstrat încå Semne çi simptome la pacienÆii cu cancer renal echivalenÆa ratei de supravieÆuire cu cea a tratamentului standard. Semne çi simptome IncidenÆa % Calitatea vieÆii este mai bunå în condiÆiile prezervårii vezicii. Triada clasicå: hematurie, dureri în flanc, 10-20 maså palpabilå în flanc CARCINOMUL RENAL Hematurie 40 Dureri în flanc 40 Carcinomul renal reprezintå 90-95% din neoplaziile renale Maså palpabilå 25 cu origine în rinichi. Tråsåturile sale caracteristice sunt Scådere ponderalå 33 refractaritatea la agenÆii citotoxici, råspunsul rar, dar reproduc- Anemie 33 Febrå 20 tibil, la α interferon çi interleukinå (IL2), ca çi evoluÆia clinicå Hipertensiune 20 variabilå pentru bolnavii cu metastaze, comentându-se chiar Anomalii funcÆionale hepatice 15 anecdotic regresia spontanå. Hipercalcemie 5 EPIDEMIOLOGIE ÇI ETIOLOGIE În 1996, în SUA, Eritrocitozå 3 incidenÆa carcinomului renal a fost de 30600 cazuri (18599 Neuromiopatie 3 Amiloidozå 2 bårbaÆi çi 12100 femei); s-au consemnat 12000 de decese. VSH mare 55 IncidenÆa maximå este între 50-70 de ani, deçi boala se întâlneçte la orice vârstå. S-au investigat numeroçi factori de mediu, ca factori cauzali posibili. Cea mai frecventå asociere este çi disfibrinogenemia dobânditå. Eritrocitoza este prezentå cu fumatul (20-30% din cazuri) çi obezitatea. Riscul de carcinom doar la 3% din bolnavi în momentul prezentårii. Mai des se renal este mai mare la bolnavii cu boalå chisticå renalå dobânditå, diagnosticheazå înså anemia, ca semn de boalå avansatå (tabel asociatå cu insuficienÆå renalå. 96-4). Cele mai multe cazuri sunt sporadice, deçi s-au raportat Evaluarea standard a pacienÆilor cu tumori renale include çi douå forme familiale: o formå cu transmitere autozomal pielograma intravenoaså (IVP), ultrasonografia, TC abdominal dominantå çi o alta asociatå sindromului Hippel-Lindau. çi pelvin, radiografia toracicå, analize de urinå çi citologie Aproximativ 35% din pacienÆii cu acest sindrom fac neoplasm urinarå (figura 96-2). Examenul tomografic de torace este renal. S-a remarcat o creçtere a incidenÆei bolii çi la pacienÆii justificat dacå radiografia toracicå simplå indicå posibile cu sclerozå tuberoaså. Cele mai multe cancere provin din metastaze, deoarece ea poate identifica leziuni mici, ce ajutå epiteliul tubilor proximali. S-au descris çi unele aberaÆii genetice, în abordarea tumorii primare. RMN este util în evaluarea dintre care cea mai frecventå este pe cromozomul 3. La un venei cave inferioare, când se suspicioneazå trombozå la acest bolnav cu formå familialå s-a descris o translocaÆie 3;8, în nivel, în special la bolnavii la care nu se poate face probå de timp ce deleÆiile 3p 21-26 s-au identificat atât în formele contrast cu substanÆele iodate, datoritå alergiei sau disfuncÆiei familiale, cât çi sporadice de boalå. Mai recent, s-a clonat renale. În practica clinicå, orice proces tumoral renal poate gena pentru sindromul Hippel-Lindau, localizatå pe cromozomul fi considerat malign înainte de a dovedi contrariul çi este 3p, iar mutaÆiile caracteristice acestui sindrom s-au identificat necesarå stabilirea unui diagnostic definitiv. Dacå nu se identificå la 60% din cancerele renale sporadice, nonpapilare sau cu metastaze, se recomandå intervenÆia chirurgicalå, chiar dacå linii celulare asociate. vena renalå este invadatå. Diagnosticul diferenÆial al tumorilor PATOLOGIE ÇI GENETICÅ În trecut, cancerele renale renale include chistele, tumorile benigne (adenoame, angiomio- se grupau dupå tipul celular (clare, granulare, oncocitic çi lipoame, oncocitoame), procese inflamatorii (pielonefrite sau fuziform) sau dupå aspectul creçterii (acinar, sarcomatoid çi abcese), precum çi alte neoplasme primare sau metastatice. tubulopapilar). Aceastå schemå a fost abandonatå, dovedindu-se Alte neoplazii ce pot afecta rinichiul sunt carcinoamele cu cå cele mai multe tumori conÆin un amestec de tipuri celulare celule tranziÆionale ale pelvisului renal, sarcoame, limfoame, çi profiluri de creçtere. Actuala schemå de clasificare, bazatå tumora Wilms çi metastaze, în special de la melanoame primare. pe rezultatul studiilor imunohistochimice çi genetice, conÆine Toate acestea sunt neoplazii mult mai rare decât carcinomul 5 variante: tumorile cu celule clare (75%), tumorile cromafine renal. (15%), tumorile cromofobe (5%), tumorile oncocitice (3%) STADIALIZARE ÇI PROGNOZÅ Sistemul de stadia- çi tumorile ductului colector sau ductului Bellini (2%). Tumorile lizare cel mai råspândit în Statele Unite este cel propus de cu celule clare se caracterizeazå prin celule cu citoplasmå Robson. În aceastå schemå, tumorile în stadiul I se limiteazå clarå çi prezenÆa deleÆiei 3p. Tumorile cromafine, denumite la nivelul rinichiului; cele în stadiul II se extind la capsula anterior tubulopapilare, tind så fie bilaterale çi multifocale. renalå, dar sunt limitate de fascia Gerota; stadiul III tumoral Anomaliile genetice cele mai frecvente sunt trisomia 7 çi/ implicå afectarea venei renale sau venei cave (stadiul III A) sau trisomia 17. Tumorile cromofobe prezintå pierderi cromo- sau adenopatie hilarå (stadiul III B); boala în stadiul IV include zomale multiple, fårå deleÆii 3p, çi au o evoluÆie lentå. Oncoci- tumorile cu invazie localå sau în organele adiacente (excluzând toamele au o morfologie caracteristicå, cu o citoplasmå intens suprarenala) sau metastaze la distanÆå. SupravieÆuirea la 5 ani eozinofilicå, nu prezintå deleÆii 3p sau trisomii 7 sau 17 çi variazå în funcÆie de stadiul bolii: 66% pentru stadiul I, 64% metastazeazå rar. Prin contrast, carcinoamele ductului Bellini pentru stadiul II, 42% pentru stadiul III çi 11% pentru stadiul sunt foarte rare çi se pare cå se dezvoltå din canalele colectoare IV. Prognoza pentru stadiul III A este similarå stadiilor I çi II, din medulara renalå. Ele par så afecteze pacienÆii tineri çi au în timp ce pentru stadiul III B supravieÆuirea la 5 ani este de o evoluÆie severå. numai 20%, mai micå decât pentru tumorile din stadiul IV. MANIFESTÅRILE CLINICE Semnele çi simptomele clinice includ hematuria, durerea abdominalå çi o maså tumoralå palpabilå în flanc sau abdominal. Aceastå triadå clasicå apare TRATAMENT la 10-20% din pacienÆi. Alte simptome sunt: febra, scåderea Boala localizatå Conduita standard pentru tumorile în ponderalå, anemia çi varicocel; tumora poate fi depistatå stadiile I çi II sau cazuri selectate în stadiul III constå în întâmplåtor radiologic. Cu aceastå neoplazie se pot asocia o nefrectomie totalå. Procedeul constå în îndepårtarea în bloc serie de sindroame paraneoplazice: eritrocitoza, hipercalcemie, a fasciei Gerota çi a conÆinutului såu, inclusiv a rinichiului, disfuncÆie hepaticå nonmetastaticå (sindrom Stauffer), precum a suprarenalei ipsilaterale, precum çi a ganglionilor limfatici