CAILE ANATOMICE DE ACCES SI ANESTEZIE ALE NERVULUI

TRIGEMEN

GANGLIONUL SEMILUNAR AL LUI GASSER

Calea de acces spre ganglionul semilunar al lui Gasser este prin
gaura ovala de la baza craniului, care se proiecteaza la intretaierea
urmatoarelor planuri : unul orizontal, ce trece prin marginea inferioara a
orbitei, tuberculul zigomatic si conductul auditiv extern ; altul transversal,
ce trece prin tuberculul zigomatic anterior si unul sagital, ce trece prin
mijlocul suprafetelor ocluzale ale molarilor.
Accesul la ganglionul semilunar al lui Gasser prin gaura ovala se face pe
doua cai : una laterala subzigomatica si alta anterioara.
Calea laterala subzigomatica se realizeaza prin incizura
sigmoida, sub marginea inferioara a arcadei zigomatice, imediat inaintea
tuberculului zigomatic anterior, la mijlocul unei linii ce uneste tragusul cu
marginea externa a orbitei. Directia acului este perpendiculara, acul
folosit fiind curb pentru a patrunde in gaura ovala.
Calea anterioara isi are punctul de patrundere situat inaintea
marginii anterioare a ramurii mandibulei, sub unghiul inferior al osului
zigomatic, deasupra comisurii labiale, in dreptul celui de al doilea molar
superior. De la locul de patrundere, acul se indreapta oblic in sus, inapoi
si inauntru si, dupa un parcurs de 6 cm, ajunge la gaura ovala. La 7,5 cm
adancime, acul ajunge la ganglionul semilunar al lui Gasser.

NERVUL OFTALMIC
Anestezia nervului oftalmic (este practicata mai ales in
oftalmologie si oto-rino-laringologie). Accesul spre nervul oftalmic se
realizeaza pe doua cai : una orbitara mediala si alta orbitara laterala.
 Calea orbitara mediala incepe in unghiul supero-medial al orbitei.
Acul patrunde orizontal pe o adancime de cel mult 4,5 cm urmarand
peretele osos. De la locul de patrundere, la 2 cm se afla orificiul canalului
etmoido-frontal anterior cu nervul nazal intern si la 3,5 cm orificiul
canalului etmoido-frontal posterior cu nervul sfeno-etmoidal.
Calea orbitara laterala porneste de la unghiul lateral al orbitei,
prin pleoapa superioara. Acul, urmarind planul osos, patrunde pe o
adancime de 4—4,5 cm, pana la nivelul portiunii laterale a fisurii orbitare
superioare.
Nervul frontal extern sau supraorbitar se gaseste la nivelul scobiturii sau
gaurii supraorbitare, la 1 cm lateral de unghiul medial al orbitei. Acul
patrunde la cativa milimetri deasupra arcadei orbitare si se indreapta
usor in jos si lateral catre scobitura supraorbitara.

NERVUL MAXILAR
Nervul maxilar strabate baza craniului prin gaura rotunda situata la
5 cm adancime de tegumentul regiunii zigomatice, la 2 cm deasupra
planului orizontal ce trece prin marginea superioara a arcadei
zigomatice, in dreptul suturii temporo-zigomatice.
Accesul pentru anestezia trunchiului nervului maxilar se poate
obtine prin patru cai: laterala externa, orbitara, bucala si nazala.
Calea laterala externa permite accesul asupra trunchiului nervului
maxilar in fosa pterigo-maxilara pe doua cai : una subzigomatica si alta
suprazigomatica.
Calea subzigomatica (Matas, Munch, Smith, Braun, Sicher,
Hartel, Cieszynski) isi are ca loc de patrundere un punct situat sub
marginea postero-inferioara a osului zigomatic, la intretaierea ei cu
verticala ce trece prin unghiul extern al orbitei. Acul patrunde la inceput
perpendicular pana pe planul osos si apoi, pastrand contactul cu osul, se
orienteaza oblic in sus, inapoi si medial pana la o adancime de 5—5,5
cm in fundul fosei pterigomaxilare. Calea subzigomatica este mai putin
folosita, deoarece prezinta riscul lezarii arterei maxilare interne si a
plexului venos pterigoidian.
Calea suprazigomatică (Offerhaus, Payr, Lindemann,
Kantorowicz, Fischer, Rattel, Immenkamp) este preferata in practica
stomatologica, deoarece este mai putin riscanta. In cadrul ei se folosesc
doua procedee: Payr si Lindemann.
Bazele anatomice ale procedeului Payr. Locul de patrundere se
afla la nivelul unghiului format de marginea superioara a arcadei
zigomatice cu marginea postero-superioara a osului zigomatic. Acul
patrunde la inceput perpendicular si apoi usor inainte pana ajunge pe
tuberozitatea maxilarului superior; dupa contactul cu osul, acul se
orienteaza usor in jos si inapoi pana la o adancime de 5—5,5 cm,
unde se afla trunchiul nervului maxilar.
Bazele anatomice ale procedeului Lindemann. Locul de
patrundere este situat pe mijlocul marginii superioare a arcadei
zigomatice. Acul se orienteaza orizontal, usor inainte si patrunde 5—5,5
cm, pana in fundul fosei pterigo-maxilare sau pterigo-palatine.
Calea orbitala (Chevrier, Payr, Matas) este folosita in mod
exceptional, atunci cand anumite procese patologice nu permit accesul
pe calea laterala. Cand se foloseste aceasta cale, acul patrunde prin
unghiul infero-lateral al orbitei, se indreapta la inceput de sus in jos pana
ajunge la planul osos si urmarind planul osos al planseului orbitei, acul
merge pe o adancime de 4—5 cm, strabatand fisura orbitara inferioara si
ajungand in fosa pterigo-maxilara. Nepastrarea permanenta a contactului
cu osul prezinta riscul lezarii arterei oftalmice, a unor nervi motori ai
globului ocular si a globului ocular in sine, motive pentru care folosirea
caii orbitale este aproape abandonata.
 Calea bucala (Matas, Hoffer, Duchange, Smith, Nivard) prezinta
doua procedee
Bazele anatomice ale procedeului Smith-Nivard.
Locul de patrundere este situat in fornixul superior, inapoia
ultimului molar, de unde acul se indreapta in sus si usor inapoi in contact
permanent cu tuberozitatea maxilarului superior. Acul patrunde pe o
adancime de 3,5 cm, pana in fundul fosei pterigo-maxilare sau pterigo-
palatine.
Bazele anatomice ale procedeului Matas-Hoffer-Duchange.(slide 16)
Nervul maxilar se abordeaza pe calea canalului palatin posterior.
Bolnavul, asezat cu capul in extensie, tine gura larg deschisa. Acul
subtire, flexibil si incasabil, patrunde putin inaintea orificiului canalului
palatin posterior, care este situat in unghiul diedru format de procesul
alveolar şi lama orizontala a osului palatin, la 0,5 cm, inaintea marginii
posterioare a boltii palatine si la 1 cm medial si deasupra ultimului molar
superior. Mucoasa bucala prezinta la acest nivel o depresiune in forma
de palnie vizibila si palpabila. Acul este introdus de jos in sus si usor
inapoi-lateral. Dupa un parcurs de 3,5—5 cm, acul patrunde in fosa
pterigo-maxilara si astfel este posibila anestezia trunchiului nervului
maxilar precum si a ganglionului sfeno-palatin.
Calea nazala (Sluder, Hermann) este folosita in special in oto-rino-
laringologie. Acul patrunde la nivelul polului posterior al cornetului
mijlociu, este impins in sus si usor inapoi si, dupa ce traverseaza canalul
pterigo-palatin, ajunge in profunzimea fosei pterigo-maxilare sau pterigo-
palatine.
Nervii dentari sau alveolari superiori posteriori (slide 11) sunt
abordati pe doua cai: bucala si cutanata. Prima cale este utilizata in
mod curent in practica stomatologica, iar cea de a doua este folosita
numai in cazul in care anumite procese patologice impiedica efectuarea
celei dintai.
In cazul caii bucale, bolnavul este asezat cu capul in usoara extensie si
cu gura intredeschisa. Locul de patrundere este mucoasa mobila a
vestibulului bucal, la 1 cm deasupra marginii gingivale, in dreptul
radacinii meziale a celui de al doilea molar superior, inapoia crestei
zigomato-alveolare. Accesul in vestibul este permis prin indepartarea
partilor moi labio-geniene cu degetele mainii stangi (cu indexul pentru
partea dreapta si cu policele pentru partea stanga). Acul este indreptat
oblic in sus, inapoi si medial, sub un unghi de 45° fata de planul de
ocluzie, pana atinge planul osos. Apoi acul merge de-a lungul
tuberozitatii maxilei si injectarea se face continuu si progresiv, incepand
de la adancimea de 2 cm pana la 3,5 cm. Daca nu se pastreaza
contactul permanent cu peretele osos, exista riscul lezarii plexului venos
pterigoidian.
In cazul in care este folosita calea cutanata, bolnavul tine gura inchisa.
Punctul unde se patrunde cu acul este situat inaintea marginii anterioare
a muschiului maseter, sub unghiul inferior al osului zigomatic, imediat
inapoia crestei zigomatoalveolare. Acul este împins in sus si usor inapoi,
de-a lungul crestei zigomatoalveolare, in contact permanent cu osul,
pana la o profunzime de 3,5—4 cm. Injectarea se face progresiv, pe
masura ce acul patrunde pe versantul postero-lateral al tuberozitatii
maxilei.
Nervul infraorbital (slide 15) reprezinta portiunea terminala a
nervului maxilar care strabate canalul suborbital si iese prin gaura
suborbitala. Reperul pentru anestezie il constitute gaura suborbitala care
este situata la 8 mm sub marginea inferioara a orbitei, pe linia verticala
ce uneste, in ordine, scobitura sau gaura supraorbitala, marginea
mediala a corneei, gaura suborbitala, comisura buzelor si gaura
mentoniera. Daca anestezia vizeaza buchetul nervos suborbital, se
injecteaza la nivelul gaurii suborbitale, iar daca este necesara anestezia
nervilor dentari sau alveolari superiori anteriori, acul trebuie sa patrunda
in canalul suborbital pe o adancime de minimum 0,5 cm si maximum 1
cm.
Gaura suborbitala poate fi abordata pe doua cai : bucala, utilizata
in mod frecvent in practica stomatologica si cutanata, folosita numai in
anumite cazuri.
Calea bucala (slide 15) necesita asezarea bolnavului cu capul in
usoara extensie si cu arcadele dentare apropiate sau usor intredeschise.
Accesul in vestibulul superior al cavitatii bucale este facilitat de policele
mainii stangi, care ridica partile moi labio-geniene. Concomitent, indexul
mainii stangi este aplicat pe punctul ce reprezinta proiectia cutanata a
gaurii suborbitale. Acul patrunde in mucoasa mobila de la nivelul fosei
canine imediat deasupra si lateral de varful radacinii caninului. De la
locul de patrundere, acul este orientat oblic in sus, inapoi si lateral,
pentru a ajunge la gaura suborbitala si, prin ea, in canalul suborbital a
carui ax oblic este indreptat in jos, inainte si medial.
Calea cutanata isi are ca loc de patrundere un punct situat in
dreptul aripii nasului, la 0,5 cm lateral de santul nazo-genian. In timp ce
policele mainii stangi repereaza gaura suborbitala, acul se indreapta
oblic in sus si usor lateral, pentru a patrunde in canalul suborbital.
Nervul palatin anterior (slide 13) se abordeaza la nivelul orificiului
inferior al canalului palatin posterior, care este situat in unghiul diedru
format de procesul alveolar cu lama orizontala a osului palatin, la 0,5 cm
inaintea marginii posterioare a boltii palatine si la 1 cm medial si
deasupra ultimului molar superior. Bolnavul este asezat cu capul in
extensie si tine gura larg dechisa. Acul patrunde pe o adancime de 1 cm
la nivelul orificiului inferior al canalului palatin posterior, care este marcat
pe mucoasa bucala de o depresiune in forma de palnie, vizibila si usor
accesibila la palpare.
Nervul nazo-palatin (slide 12) se anesteziaza la nivelul canalului
palatin anterior, care are o forma de V sau de Y, cu un orificiu inferior
reprezentat de gaura palatina anterioara din foseta incisiva a boltii
palatine si doua orificii superioare situate in portiunea anterioara a
planseului cavitatilor nazale, de o parte si de alta a septului, la 1,5 cm
inapoia pragului narinar.
Abordarea nervului nazo-palatin se realizeaza pe doua cai : bucala si
nazala.
Calea bucala, folosita in mod frecvent in practica, are ca reper
foseta incisiva, la 0,5 cm inapoia si deasupra marginii gingivale, bolnavul
fiind cu capul in extensie si cu gura larg deschisa.
Calea nazala prezinta ca reper un punct situat pe planseul foselor
nazale, langa septul nazal, la 1,5—2 cm inapoia pragului narinar.

NERVUL MANDIBULAR
Nervul mandibular paraseste baza craniului prin gaura ovala, care
este localizata la intretaierea a trei planuri; unul orizontal ce trece prin
conductele auditive externe; altul frontal ce merge prin tuberculii
zigomatici anteriori; al treilea sagital, tangent la portiunea laterala a
arcadei dentare superioare. Gaura ovala se afla la 4,5—5 cm sub
tegument si se proiecteaza in centrul unei zone situate sub marginea
inferioara a arcadei zigomatice si deasupra incizurii mandibulei.In
vederea anesteziei trunchiului nervului mandibular pot fi utilizate doua
cai: cutanata si bucala.
Calea cutanata cuprinde la randul ei doua procedee: unul
suprazigomatic, folosit mai rar si, altul, infrazigomatic, folosit in mod
obisnuit.
Procedeul infrazigomatic (Braun, Nivard, Cieszynski) are ca loc de
patrundere al acului un punct situat sub arcada zigomatica, imediat
inaintea tuberculului zigomatic anterior, intre colul procesului condilian al
mandibulei si procesul coronoidian. Acul patrunde perpendicular pe
planul cutanat, tangent la marginea inferioara a arcadei zigomatice si
strabate, in ordine, maseterul, incizura mandibulei si muschiul
pterigoidian lateral. Ajuns la fata infratemporala a aripii mari a
sfenoidului, aluneca de-a lungul ei pana la gaura ovala. De la planul
cutanat pana la gaura ovala, unde apare nervul mandibular, acul
parcurge o distanta de 4,5—5 cm.
Calea bucala, ca si precedenta, cuprinde doua procedee:
Duchange si Barri.
In procedeul Duchange, acul patrunde intr-un punct situat pe
mucoasa valului palatin, la 1 cm medial si distal de ultimul molar
superior. Acul trece la 0,5 cm posterior de marginea osoasa palatina,
imediat medial de carligul procesului pterigoidian al sfenoidului. Dupa
patrundere, acului i se da o directie oblica in sus si usor posterior pentru
a strabate fosa pterigoida pe o adancime de aproximativ 3,5 cm.
In procedeul Barri, acul patrunde prin vestibulul superior al
cavitatii bucale, la nivelul celui de al doilea molar superior. Dupa
patrundere, acul este orientat oblic in sus, medial si posterior, mergand
in contact permanent cu fata laterala a tuberozitatii maxilei, pana la o
profunzime de 4,5 cm.
Ramurile nervului mandibular la nivelul carora se practica in mod obisnuit
anestezia sunt: dentarul sau alveolarul inferior cu mentonierul sau
mentalul si incisivul, maseterinul, bucalul si lingualul.
Nervul dentar sau alveolar inferior se anesteziaza inainte de
patrunderea sa in canalul dentar sau alveolar inferior, la nivelul spatiului
pterigomandibular, care este delimitat medial de muschiul pterigoidian
medial si lateral de fata mediala a ramurii mandibulei si este inchis
anterior de mucoasa bucala si de muschiul buccinator. Nervul dentar sau
alveolar inferior patrunde in canalul mandibular sub un unghi de 45° fata
de ramura mandibulei. Trebuie mentionat faptul ca la 1 cm deasupra
orificiului canalului dentar sau alveolar inferior, sau canalul mandibulei,
nervul se afla la o distanta de 1 cm fata de planul osos.
Orificiul de patrundere al nervului dentar sau alveolar inferior se
afla in centrul fetei mediale a ramurii mandibulei, la mijlocul distantei
dintre incizura mandibulei si marginea inferioara a mandibulei, precum si
la miilocul distantei dintre marginile anterioara si posterioara ale ramurii
mandibulei, fiind marginit anterior de spina lui Spix sau ligula.
In abordarea nervului dentar sau alveolar inferior trebuie sa se tina cont
de mai multe date anatomice. In primul rand este necesar sa se
reaminteasca faptul ca planul ramurii mandibulei nu este orientat sagital,
ci usor oblic posterior si lateral, formand cu planul sagital un unghi diedru
orientat posterior. Planul oblic al ramurii mandibulei trece prin regiunea
canin-premolar de partea opusa. Ligamentul pterigo-mandibular, intins
intre carligul aripii mediale a procesuiui pterigoidian si marginea mediala
a trigonului retromolar, apare endobucal ca si o plica situata medial de
ramura mandibulei. Plica ligamentului pterigo-mandibular intra in
tensiune si proemina prin deschiderea gurii. Unul din cele mai importante
repere anatomice folosite in anestezia nervului dentar inferior este
creasta temporala de pe fata mediala a procesului coronoidian al
mandibulei. Aceasta creasta descinde de la varful procesului
coronoidian, merge pe fata mediala a ramurii mandibulei si, pe masura
ce coboara, se distanteaza de marginea anterioara a ramurii mandibulei.
Intre creasta temporala si marginea anterioara a ramurii mandibulei se
delimiteaza trigonul retromolar.
 Anestezia nervului dentar sau alveolar inferior se realizeaza pe
doua cai : endobucala si exobucala, cea din urma fiind folosita numai in
cazurile in care prima nu poate fi practicata.
Calea endobucala sau anestezia la spina lui Spix are ca repere
anatomice creasta temporala, plica pterigo-mandibulara si fetele ocluzale
ale molarilor inferiori. Acul patrunde intre creasta temporala si plica
pterigo-mandibulara, la 1 cm deasupra fetelor ocluzale ale molarilor
inferiori. La inceput, acul patrunde in sens antero-posterior si apoi este
orientat oblic posterior si lateral, pastrandu-se in permanenta contactul
cu osul. In cadrul anesteziei nervului dentar inferior la spina lui Spix sunt
folosite mai multe variante de tehnica (Dieulafe, Bercher, Maccary,
Sargenti, Verlotchi, Ginestet, Frezier etc.).
Calea exobucala prezinta trei posibilitati de acces: inferioara,
posterioara si superioara.
Calea inferioara sau submandibulara (Cieszynski-Nivard) are ca
loc de patrundere un punct situat sub marginea inferioara a mandibulei,
la 1,5 cm anterior de marginea posterioara. Acul merge paralel cu
marginea posterioara a mandibulei si urca in permanent contact cu osul
pe o adancime de 4—4,5 cm.
Calea posterioara sau retromandibulara(Sicher) are ca loc de
patrundere un punct situat sub lobul urechii, la mijlocul distantei dintre
arcada zigomatica si gonion, medial de marginea posterioara a ramurii
mandibulei. Acul merge anterior, in permanent contact cu osul, pe o
adancime de aproximativ 3 cm.
Calea superioara abordeaza nervul dentar sau alveolar inferior,
prin incizura mandibulei, imediat sub marginea inferioara a arcadei
zigomatice. Este folosit un ac curb care, dupa patrundere, descinde, in
contact permanent cu osul, pana la o adancime de 4 cm.
Nervul mentonier si incisiv poate fi abordat la nivelul gaurii mentoniere
de pe fata anterioara a corpului mandibulei. Gaura mentoniera este
situata pe linia verticala ce uneste scobitura supraorbitala, marginea
mediala a corneei, gaura suborbitala, comisura buzelor si gaura
mentoniera. Ea corespunde mijlocului distantei dintre marginea
superioara §i marginea inferioara a corpului mandibulei. La edentati,
gaura mentoniera poate ajunge la marginea superioara a corpului
mandibulei datorita resorbtiei alveolelor.
Anestezia nervului mentonier si incisiv este practicata pe doua cai:
endobucala si exobucala.
Calea endobucala (slide 4) este folosita cel mai frecvent. Acul
patrunde prin vestibulul inferior al cavitatii bucale, in dreptul radacinii
meziale a primului molar. Directia acului este oblica in jos, medial si
anterior. Prin tatonarea planului osos se patrunde in canalul mentonier,
care este orientat oblic in sus, lateral si posterior. Pentru a se prinde si
nervul incisiv, acul trebuie sa patrunda in canal 0,4—0,5 cm.
Calea exobucala are ca loc de patrundere un punct situat la
aproximativ 2 cm lateral de comisura buzelor. De la patrundere acul este
orientat oblic in jos, medial si anterior si, prin tatonare, se ajunge la gaura
mentoniera, in care se patrunde pe o adancime de 0,5 cm.
Nervul maseterin este anesteziat la nivelul incizurii mandibulei
inaintea tragusului si sub marginea inferioara a arcadei zigomatice. Acul
patrunde intr-un punct situat imediat anterior de tuberculul zigomatic an-
terior, fiind orientat transversal si injectarea incepe de la o adancime de
0,5 cm si continua pana la profunzimea de 2,5 cm.
Nervul bucal (slide 2, 3) este abordat patrunzand cu acul printr-un
punct situat la locul unde marginea anterioara a ramurii mandibulei
intalneste planul de ocluzie al molarilor superiori, la 1 cm posterior si
inferior de orificiul canalului lui Stenon, in dreptul bazei procesului
coronoidian al mandibulei. Pe langa aceasta cale endobucala, nervul
bucal poate fi abordat pentru anestezie si pe o cale exobucala, in care
acul patrunde la 2 cm sub arcada zigomatica si merge transversal pana
la marginea anterioara a ramurii mandibulei.
Nervul lingual poate fi abordat patrunzand cu acul in santul
mandibulo-lingual, in dreptul ultimului molar, la jumatatea distantei dintre
gingie si baza limbii. Acul patrunde pe o distanta de maximum 1 cm.
In mod obisnuit, anestezia nervului lingual se face o data cu
anestezia nervului dentar sau alveolar inferior, prin procedeele descrise
la acesta din urma.