11/15/2019

FIZIOPATOLOGIA
SERIEI ERITROCIARE

Patologia seriei eritrocitare

1
 11/15/2019

SANGELE
 Plasma
– 55%
 Elementele sanguine
– 45%
– Trei tipuri
• Eritrocite/RBCs
• Leucocite/WBCs
• Trombocite/Plachete
 Eritrocitele iau nastere in
maduva osoasa ca rezultat
al proliferarii si maturarii
eritroblastilor.
 Au incarcare maxima cu
Hb, forma de disc
biconcav, fara nucleu
 Cu citoplasma oxifila,
datorita incarcarii cu
hemoglobina
 ROL – transportul gazelor
sanguine (oxigen si CO2)

2
 11/15/2019

Productia
 Factorul principal de
care depinde reglarea
productiei medulare de
E. este presiunea
partiala a oxigenului
tisular.
 Hipoxia tisulara
stimuleaza sinteza de
ERITROPOETINA, o
glicoproteina cu actiune
dubla:
- Stimularea diferentierii celulelor suse, cu hiperplazia
compartimentului eritroblastic;
- Accelerarea vitezei de maturare, prin favorizarea
expulziei nucleului eritroblastilor si eliberarea in
circulatie a eritrocitelor in stadii mai tinere –
RETICULOCITE – care devin adulte in 1-2 zile

3
 11/15/2019

ERITROPOIEZA
Maturarea eritrocitelor:
reducerea dimensiunii
 creşterea volumului citoplasmatic + mai puţin bazofilă,
 reducerea dimensiunii nucleului  expulzia lui.

Durata de evoluţie CSP - reticulocit = 5 - 7 zile.

Producţia eritrocite/zi = Distrugere eritrocite/zi = 25 ml
= 50 ml
sânge.

CINETICA ERITROCITELOR
1. Perioada de eritrocit circulant funcţional
= 100-120 zile, perioadă în care sunt îşi realizează
funcţiile şi sunt supuse la numeroase solicitări
funcţionale:
 străbat zilnic 1-1,5 km
 îşi modifică forma la trecerea prin capilare
(fusiforme) şi se deplasează în fişicuri
 stagnează în vasele sanguine sinuoase (ex. circ.
splenică)
 transportă gazele respiratorii O2 şi CO2
 participă la menţinerea constantă a pH-ului
sanguin (prin sistemul tampon al
hemoglobinaţilor)
 sunt influenţate de factori extraeritrocitari (pH,
substanţe toxice), care le pot modifica morfo-
funcţional (ex. acidoza/alcaloza determină /
volumului eritrocitar).

4
 11/15/2019

Patologia seriei eritrocitare –

imbraca doua aspecte cantitative
distincte

1. Scaderea cantitatii de Hg si a numarului de

eritrocite sub valorile normale: ANEMIA

2. Cresterea acestor constante peste valorile

normale: POLIGLOBULIILE.

SINDROMUL ANEMIC
 Conditiile care duc la aparitia unui sindrom anemic
rezulta din:

1. Afectarea productiei de
eritrocite;
2. Pierderea de sange
total;
3. Cresterea distrugerii
eritrocitare;
4. O combinare a celor
trei mecanisme

5
 11/15/2019

Diagnosticul sindromului anemic

A. Sindrom anemic – scaderea Hg, Ht, E

B. In functie de cresterea sau nu a reticulocitelor
• VN - Reticulocite: 0.2-2.5%;
5 -18%o;
25.000 – 75.000/mm3
anemiile sunt:
- regenerative – cresterea reticulocitelor
- aregenerative – scaderea nr. Rt
C. In functie de modificarea indicilor eritrocitari:
• VEM :76-94fl
• HEM :27-32pg
• CHEM :32-36g/dL

I. Anemii hipocrome microcitare

1. Anemia feripriva
2. A. sideroblastica
3. Talasemiile

6
 11/15/2019

II. Anemii normocrome macrocitare

1. anemia pernicioasa
– deficit B12;
2. Anemia prin deficit
de folat

III. Anemii normocrome normocitare

1. Anemia aplastica;
2. A. hemolitica
3. A. posthemoragica
4. Drepanocitoza
5. A. din bolile cronice

7
 11/15/2019

I. Anemii hipocrome microcitare

1. Anemia feripriva
CAUZE

- Sangerari de la nivelul tractului g-i: ulcer

gastric/duodenal, hernia hiatala, varice esofagiene, ciroza,
hemoroizi, neoplasm. La femei – menoragia si sarcina;
- Medicamente ce produc sangerari g-I;
- Interventii ck care duc la scaderea aciditatii gastrice,
accelerarea tranzitului intestinal, tulb. de absorbtie;
- dieta deficitara in Fe;
- Dieta deficitara in Fe – mai frecventa la copii sub 2 ani
asociata cu nevoi crescute induse de crestere;
- Sdr. Pica (geofagie, pagofagie) – ingestia de amidon sau
lut cu efect de rasina ce interfera si blocheaza absorbtia
Fe

1. Anemia
feripriva

Fe3+ fixat de
transferină
(GP cu origine
hepatică) 
transportat la
nivelul MH 
depozitat

8
 11/15/2019

Fierul
Necesarul de fier
= 1 mg/zi, asigurat de aportul alimetar
uzual;
- necesar  în stări fiziologice (sarcină,
cicluri menstruale )

Aportul de fier
- dietă normală = 10 mg/zi (se abs. 5 -
10%)
- fierul rezultat din hemoliza normală.

Pierderile fier
(prin păr, piele, urină, scaun) = 1 mg/zi

Fierul
Fierul din organism = 4 g  3
compartimente:
1. Compartimentul sanguin (65%):
- în eritrocite, sub formă de Hb
- în plasmă (legat de transferină; = 60-150
microg/dl)

2. Compartiment de depozit (30%)

- în splină, ficat, măduvă hematogenă - 2 forme:
- feritina, compus hidrosolubil, eliberează uşor Fe
3+;

- hemosiderina = feritină parţial degradată;

conţine fier greu mobilizabil.

3. Compartimentul tisular (5%)

- în muşchi, sub formă de mioglobină (4%)
- în structura enzime (citocromi, peroxidaze
etc.)(1%)

9
 11/15/2019

1. Anemia feripriva Stadiile A. feriprive – 3 faze

 STADIUL I
• Precede anemia
• Incep sa fie golite depozitele de fier;
• Creste rata de absorbtie a fierului – Fe seric si Hb sunt normale;
• Eritropoeza este inca normala – datorita faptului ca Fe absorbit este in cantitate mai
mare si exista inca suficient Fe in depozite Fe liber prin liza fiziologica a
eritrocitelor
 STADIUL II
• Apare epuizarea depozitelor de fier desi absorbtia intestinala a Fe este crescuta;
• Scade concentratia Fe seric;
• Scade saturatia transferinei in Fe;
• Scade cantitatea de Fe transportata la maduva;
• Incepe sa apara o alterare a eritropoezei – apar blasti cu incarcare scazuta cu Hb;
• Periferia este inca normala;
 STADIUL III
• Stadiul cel mai avansat al deficitului de Fe;
• Toti precursorii sunt trimisi in periferie si anemia incepe sa devina manifesta;
• MO – eritroblasti mici, bazofili, cu citoplasma “zdrentuita” – eritroblast feripriv -
caracteristic
• Absenta depozitelor de Fe – hemosiderina si feritina din MO scazute pana la
disparitie;
• Scaderea marcata a feritinei serice;
• Scaderea Fe seric;
• Scaderea saturatiei transferinei;
• In periferie eritrocite mici cu incarcare slaba cu Hb.

2. Sdr. talasemice Hemoglobinele fiziologice

Hb embrionare
- sintetizate din săptămâna a 3-a de viaţă embrionară
- există 3 Hb embrionare (Hb Gower 1, 2 şi Hb Portland)
Hb fetală (HbF)
- înlocuieşte Hb embrionare  din luna a 3-a de gestaţie
= principala Hb din cursul dezvoltării fetale (22)
- la naştere = 70-80% din totalul Hb, apoi sinteza  rapid
Hb de tip adult
- sinteza începe din perioada fetală, după naştere înlocuiesc
rapid HbF
- la adultul normal există: 97-98% HbA1 (22)
2-3% HbA2 (22)
sub 1% HbF (22)

10
 11/15/2019

2. Sdr. talasemice

 Deoarece acest tip de anemie se clasifica in alfa si beta – talasemie,

in functie de lantul globulinic afectat din cadrul HgA;
 Alfa si beta - talasemiile pot fi majore si minore in functie de:
• Nr de gene afectate care controleaza sinteza lanturilor alfa si beta
• Daca transmiterea este homozigota - talasemie majora sau heterozigota -
talasemie minora
 Numele deriva din gr. THALASA – mare- descrisa initial la
popoarele din jurul bazinului mediteranean;
 Boli congenitale cu transmitere autosomal recesiva;
 Se manifesta ca o anemie hipocroma microcitara HEMOLITICA

Boli congenitale
cu transmitere
autosomal
recesiva;

11
 11/15/2019

2. Sdr. talasemice
a. Beta talasemia – se caracterizeaza prin:
- deficienta cantitativa in sinteza lanturilor beta ale HgA1 si
producerea in exces a HgA2 ce atinge 5-7% din Hg totala –
FORMA MINORA;
- producerea in exces a HgF, care atinge 20 – 100% din Hg
totala – FORMA MAJORA (A. COOLEY) cea mai severa
forma de anemie hemolitica, manifestata inca din primul an
de viata, in momentul in care HgF ar trebui inlocuita cu HgA
b. Alfa talasemia – se caracterizeaza prin deficienta
cantitativa in sinteza lanturilor alfa ale Hg.
- Forma homozigota (majora) determina moartea fatului in
uter;
- La nou-nascutul fara lanturi alfa se pot intalni:
 Hg BART’S – tetramer gama
 Hg H – tetramer beta, o forma instabila ce formeaza precipitate
intracelulare cu distrugerea precoce a eritrocitelor

II. Anemii normocrome macrocitare

- Sunt cunoscute sub numele de anemii megaloblastice;
- Se caracterizeaza prin aparitia precursorilor de dimensiuni mari –
MEGALOBLASTI – in MO si a formelor mature – MACROCITE –
in circulatie;
- Toata linia precursorilor medulari prezinta forme neobisnuit de mari iar
nucleul este disproportionat de mic in raport cu marimea celulelor;
- Continutul in Hg este normal, fapt ptr. care A. macrocitare sunt
normocrome;
- Sunt cauzate de deficitul de catalizatori – vitam B12 si acid folic – si se
asociaza cu hemoliza;
- Vitam B12 si acidul folic au rol esential de coenzima, in sinteza AND,
factor al multiplicarii celulare;
- Carenta acestor coenz. perturba diviziunea celulara la nivelul MO,
datorita inhibitiei sintezei AND, ceea ce determ. “blocarea mitozelor”
- Sinteza de ARN – factor de maturare al metabolismului
citoplasmatic – NU este afectat, ceea ce determina un dezechilibru
AND/ARN ce duce in final la un asincronism intre maturarea nucleara
deficitara si citoplasma normala;
- Diviunea celulara este intarziata in timp ce sinteza de Hg este normala –
produs final = celula mare, tanara – megaloblast a carui forma matura -
MACROCIT

12
 11/15/2019

II. Anemii normocrome macrocitare

 Clasificare – 2 forme:
1. Prin carenta de B12;
a. A. megaloblastica primara – B. Addison-Biermer
b. A. megaloblastice secundare – parabirmeriene:
- Tulburari de absorbtie: gastrectomie totala sau
partiala; pancreatite cronice, ileita terminala;
- Consum crescut – parazitoze (botriocefaloza);
- Pierderi – fistule intestinale
2. Prin carenta de acid folic
a. aport insuficient – alcoolici, cirotici, alimente
fierte sau conservate;
b. tulb. De absorbtie;
c. consum crescut – sarcina, perioada de crestere;
d. Medicamente – antagonisti ai acidului folic,
anticonvulsivante

• STOMAC:
fixare vitamina B12 de FI 
complex
• INTESTIN (ileon terminal):
Complexul vit. B12 - FI se
fixează pe receptori specifici 
absorbţie
- FI este reciclat
- Vitamina B12 se leagă de
transcobalamina II 
trece în circulaţie 
transport în MH şi ficat

Concentraţia serică normală

= 200-900 pg/ml.
Factor intrinsec CASTLE –glicoproteina produsa de celulele parietale ale mucoasei gastrice, in prezenta
HCl

13
 11/15/2019

II. Anemii normocrome macrocitare

 A. PERNICIOASA – a. megaloblastica
cauzata de lipsa factorului intrinsec, cauza
primara fiind atrofia mucoasei gastrice;
 Este considerata o boala autoimuna
datorita evidentierii la acesti pacienti:
• autoAc anticelule parietale ale mucoasei gastrice –
la peste 90%;
• Ac anti FI prezenti inser la peste 50% din pacienti,
mult mai specifici – sunt Ac de tip IgA si IgG ce
impiedica absorbtia B12 prin impiedicarea legarii
ei de factorul intrinsec = “ANTICORPI
BLOCANTI”

Diagnosis
 Diagnosis- from detailed history,
etiology, & investigations.
 Investigations:
 1. hemoglobinometry &blood counts.
 2. Examination of blood smear.
 3. RDW(>17-Fe deficiency
A,<17,thalassemia &ACD)
 4. Examination of BM.
Neutrofilele hipersegmentate care sunt prezente in A. megaloblastica

14
 11/15/2019

III. Anemii normocrome normocitare

1. A. posthemoragica acuta
 Apare prin pierderea brusca, a unei cantitati mari de sange, in timp relativ scurt, la un individ
cu depozit normal de fier;
 Cauza majora – hemoragiile de diverse etiologii;
• Hemoragiile oculte, CRONICE nu se insotesc de anemie normocroma normocitara ci
de anemie hipocroma microcitara (A. feripriva)
 Mecanismele de compensare sunt declansate de scaderea brusca a volumului circulant si a
tensiunii O2 circulant:
• Pierderile de pana la 20-30% din volumul circulant sunt compensate, INITIAL prin
vasoconstrictia venelor profunde si cutanate si ulterior prin tahicardie si redistributia
sangelui din teritoriile splahnice catre miocard si creier;
• In 24 de ore de la perderea de sange, organismul incepe sa-si inlocuiasca volumul
plasmatic si elementele figurate pierdute;
• Pierderi de peste 40-50% din volumul plasmatic se insotesc de instalarea socului
hemoragic, acidozei lactice si chiar poate surveni decesul
 In raport cu scaderea liniara a hematocritului, se produce cresterea logaritmica a eritropoetinei
cu efectele:
• Eliberarea mai rapida a O2 din eritrocite;
• Diabaza mai precoce Rt;
• Marirea eritropoiezei medulare;
– Raspunsul MO este dependent de:
- intensitatea anemiei;
- Integritatea structurala a MO;
- Starea rezervelor de Fe si catalizatori ai organismului

III. Anemii normocrome normocitare

2. A. hemolitice
 Durata medie de viata a E. 120 zile, apoi sunt distruse de sistemul Mf sistemului
reticulo-histiocitar;
 In conditii patologice, distrugerea prematura a E, datorita unor cauze
corpusculare sau extracorpusculare face ca durata medie de viata a eritrocitelor
sa scada f. mult;
 Daca scade sub 20 de zile reactia medulara compensatorie devine insuficienta –
SDR. ANEMIC

Distrugerea eritrocitelor (hemoliza fiziologică)

 Solicitările mecanice şi chimice

– epuizare energetică şi enzimatică a E
– E senescent, rigid, lipsit de plasticitate
–  E este îndepărtat din circulaţie, prin eritrofagocitoză.

 Normal, sediile principale ale hemolizei sunt:

• Splina - cu caracteristici funcţionale care accentuează sechestrarea
eritrocitelor (sinusoide mai înguste decât în alte zone).
• Ficatul (debitul sanguin - de 6 ori mai  decât la nivelul splinei).

15
 11/15/2019

Catabolismul hemoglobinei
La adult: degradare Hb = 6-7 g/zi 
 Globina - reutilizată ca sursă de AA în proc. metabolice
 Hemul - degradat  Fe + biliverdina

1. Reducerea biliverdinei  B indirectă/neconjugată (BI) - transportată

în sânge legată de albumine

2. BI este conjugată la nivel HEPATIC cu acid glicuronic

 B directă/conjugată (BD)
3. BD este eliminată prin bilă în căile biliare

4. INTESTIN GROS: sub acţ. enzimelor reducătoare

ale florei microbiene: BD  urobilinogen(Ubg)

5. Majoritatea Ubg este oxidat  stercobilinogen şi stercobilină  se

elimină prin materiile fecale.

6. O fracţiune  din Ubg se abs.la nivel intestinal  v. portă - ficat 

reexcretat în bilă (ciclul entero-hepatic).

7. O cant.  de Ubg din sânge este excretat de rinichi ca urobilină (1%).

2. A. hemolitice
CLASIFICARE:
a. A. hemolitice ereditare:
i. A. hemolitice prin deficit de membrana – Boala
Minkowski-Chauffard/sferocitoza ereditara;
ii. A. hemolitice prin anomalii enzimatice – G6PDH
iii. A. hemolitice prin hemoglobinopatii
- Cantitative = sdr. Talasemice
- Calitative, structurale – drepanocitoza/siclemia/a
falciforma
b. A. hemolitice dobandite:
i. A. hemolitice imunologice:
- A. hemolitice izoimune posttransfuzionale;
- A. hemolitice autoimune
ii. A. hemolitice neimunologice:
- foarte rare, datorita unor agenti hemolizanti care
actioneaza direct asupra hematiei: chimici, bacterieni,
paraziti, intepaturi de paienjeni, serpi, vipere veninoase
- CEL MAI GRAV TABLOU AL HEMOLIZEI ACUTE

16
 11/15/2019

Sferocitoza ereditara
 Transmitere autosomal dominanta;
 Cauzata de un defect genetic membranar, la nivelul proteinelor
membranare – MUTATII la nivelul lanturilor alfa si beta ale spectrinei
(proteina structurala membranara) – pacientii au deficit de spectrina
 defectul permite patrunderea masiva a ionului de Na in eritrocit si
acumularea sa aici;
 Patrunderea Na duce la fixarea Cl si atragerea in interiorul celulei a unor
mari cantitati de apa;
 Consecinta – hiperinflatia eritrocitului cu transformarea sa in sferocit;
 De asemenea, are loc si o crestere a consumului de glucoza, datorita
faptului ca pentru a elimina Na aflat in exces, celula necesita energie –
produsa prin cresterea glicolizei;
 La un moment dat se produce si o pierdere a materialului lipidic
membranar cu reducerea suprafetei celulei;
 Reducerea suprafetei cu pastrarea constanta a volumului face ca
eritrocitul sa devina din biconcav – sferic;
 Hemoliza apare in prima copilarie si evolueaza ulterior in repetate pusee;
 Crizele hemolitice se insotesc de:
• Scaderea Hg la 3-4 g%;
• Cresterea Rt 5-10%;
• Cresterea Br indirecte (icter);
• Cresterea urobilinogenului fecal

Sferocitoza ereditara

17
 11/15/2019

A. hemolitice imunologice

a. A. hemolitice izoimune posttransfuzionale

– prin incompatibilitate in sistemul ABO
sau hemoliza izoimuna a nou-nascutului
prin incompatibilitate in sistemul Rh
(eritroblastoza fetala)

18
 11/15/2019

A. hemolitice imunologice
b. A. hemolitice autoimune
 Se caracterizeaza prin sinteza de autoanticorpi care
reactioneaza specific cu anumiti constituienti eritrocitari cu
sau fara fixarea complementului ce provoaca liza sau
aglutinarea hematiilor;
 Clasificarea autoAc:
• In functie de efectele asupra eritrocitelor autoAc se impart in:
• Aglutinine
• Hemolizine
• In functie de metodele utilizate pentru a-i identifica:
• Ac completi – sunt evidentiat prin efectele lor aglutinante sau
hemolizante in prezenta complementului;
• Anticorpi incompleti – evidentiati prin testul COOMBS
• In functie de temperatura optima la care sensibilizeaza eritrocitele:
• Ac la cald – activitate maxima la temp. corpului;
• Ac la rece – activitate maxima la +4;
• Ac bitermici – activi si la 37 si la 4 grade
• In functie de baza naturii lor imunologice autoAc pot fi:
• Tip IgG – sunt in cea mai mare parte indreptati contra antigenelor
apartinand sistemelor Rh;
• Tip IgM – reprez. Cea mai mare a aglutininelor la rece

19